Осложнения Осложнения терминальной стадии терминальной стадии хронической почечной хронической почечной

недостаточностинедостаточности

Пушкина А.В.Пушкина А.В.

МоскваМосква

23 октября 201123 октября 2011

Осенние встречи “НЕФРО-ЛИГИ” 2011

Часть Часть IIII

Лечение ВГПТЛечение ВГПТ

Гипофосфатная диета (Гипофосфатная диета (<<1000 мг)1000 мг) Фосфор-связывающие препаратыФосфор-связывающие препараты Увеличение диализного выведения Увеличение диализного выведения

фосфатовфосфатов Активные метаболиты витамина Активные метаболиты витамина DD3 3

(альфакальцидол, кальцитриол)(альфакальцидол, кальцитриол) Селективные активаторы рецепторов к Селективные активаторы рецепторов к

витаминувитамину D D КальцимиметикиКальцимиметики ПаратиреоидэктомияПаратиреоидэктомия

Гипофосфатная диетаГипофосфатная диета

Категорически не рекомендуетсяКатегорически не рекомендуется

Препараты, связывающие Препараты, связывающие фосфорфосфор

Карбонат кальция Карбонат кальция Ацетат кальцияАцетат кальция РенагельРенагель АлмагельАлмагель

ВАЖНО: употреблять не более 2000 мг ВАЖНО: употреблять не более 2000 мг

кальция в суткикальция в сутки

Чем опасен избыток кальция?Чем опасен избыток кальция?

Активные метаболитыАктивные метаболиты витамина витамина D3 D3 ((альфакальцидол, кальцитриол)альфакальцидол, кальцитриол)

Снижение уровня ПТГСнижение уровня ПТГ ГиперкальциемияГиперкальциемия ГиперфосфатемияГиперфосфатемия Повышение Повышение CaxPOCaxPO44

Кальциноз мягких тканей и сосудовКальциноз мягких тканей и сосудов КальцифилаксияКальцифилаксия

Активаторы рецепторов к Активаторы рецепторов к витамину витамину DD

Снижение уровня ПТГСнижение уровня ПТГ Гиперкальциемия –меньше, чем Гиперкальциемия –меньше, чем

активные метаболиты вит активные метаболиты вит D3D3 Гиперфосфатемия-меньше, чем Гиперфосфатемия-меньше, чем

активные метаболиты вит активные метаболиты вит D3D3 Кальциноз мягких тканей и сосудов- Кальциноз мягких тканей и сосудов-

меньше (в модели на животных)меньше (в модели на животных)

Положительные и отрицательные Положительные и отрицательные эффекты витаминаэффекты витамина D3 D3 должны быть должны быть

уравновешеныуравновешены

8

Снижение PTH

Гомеостаз Ca Гиперкальциемия

Гиперфосфатемия

Кальцификация

Ограничения терапии Ограничения терапии витамином витамином D3D3

Кальцимиметики Кальцимиметики (аллостерические модуляторы (аллостерические модуляторы

кальциевых рецепторов)кальциевых рецепторов)

Снижение уровня ПТГСнижение уровня ПТГ Снижение уровня кальцияСнижение уровня кальция Не повышают уровень фосфораНе повышают уровень фосфора Замедляют кальцификацию сосудовЗамедляют кальцификацию сосудов Уменьшают размеры Уменьшают размеры

гиперплазированных ПЩЖгиперплазированных ПЩЖ

Кальцимиметики уменьшают секрецию ПТГ и Кальцимиметики уменьшают секрецию ПТГ и пролиферацию клеток паращитовидных железпролиферацию клеток паращитовидных желез

Goodman WG, Turner SA. Adv Ren Replace Ther 2002;9:200–8

VDRVDRCaR

Кальцитриол

Фосфор

Ca2+ ПТГ

Секреции ПТГСекреции ПТГ

Синтеза ПТГСинтеза ПТГ

Клеточной пролиферацииКлеточной пролиферации

Показания к паратиреоидэктомииПоказания к паратиреоидэктомии

ПТГ ПТГ >> 800 пг/мл 800 пг/мл Наличие аденомы ПЩЖНаличие аденомы ПЩЖ Наличие кальцифилаксииНаличие кальцифилаксии Отсутствие эффекта от Отсутствие эффекта от

консервативного леченияконсервативного лечения

Клинический случайКлинический случай

Пациентка К. поступила на лечение Пациентка К. поступила на лечение 06.02.200106.02.2001

Диагноз: Поликистоз печени и почек, Диагноз: Поликистоз печени и почек, хронический пиелонефрит. ХПН хронический пиелонефрит. ХПН терминальная стадия.терминальная стадия.

ЗПТ с 02.12.1999.ЗПТ с 02.12.1999.

Артериальная гипертензия. Анемия. Артериальная гипертензия. Анемия. Вирусный гепатит В.Вирусный гепатит В.

Состояние при поступленииСостояние при поступлении

Рост 165 смРост 165 см Вес 81 кгВес 81 кг ИМТ 29,7 кг/мИМТ 29,7 кг/м22

Hb 90 Hb 90 г/лг/л Са 2,2 ммоль/лСа 2,2 ммоль/л Р 1,8 ммоль/лР 1,8 ммоль/л ПТГ ?ПТГ ? Жалобы- слабость и утомляемостьЖалобы- слабость и утомляемость

Результаты наблюдения Результаты наблюдения (2005-2006гг)(2005-2006гг)

Са 2,6-2,9 ммоль/лСа 2,6-2,9 ммоль/л Р 1,12-2,62 ммоль/лР 1,12-2,62 ммоль/л ПТГ 385-655-894-1222 ПТГ 385-655-894-1222 gu|vkgu|vk Денситометрия Денситометрия (T-Score) Left Neck -2,9 (T-Score) Left Neck -2,9

Left Wards -3,2Left Wards -3,2, , Left Troch -2,2 Total -2,8 Left Troch -2,2 Total -2,8 (65%)(65%)

03.07.2006 03.07.2006 Диагноз: закрытыйДиагноз: закрытый субкапитальный перелом субкапитальный перелом шейки правой бедренной кости со шейки правой бедренной кости со

смещениемсмещением 19.07.0619.07.06Эндопротезирование правого Эндопротезирование правого

тазобедренного сустава протезом тазобедренного сустава протезом Мура-ЦИТОМура-ЦИТО

Данные обследований ноябрь 2007 г.Данные обследований ноябрь 2007 г.

Денситометрия : Денситометрия : Total -Total -33,,44 (65%) (65%) УЗИ ПЩЖ: Эхографические признаки УЗИ ПЩЖ: Эхографические признаки

гиперплазии 4 околощитовидных железгиперплазии 4 околощитовидных желез Са 3,23 ммоль/лСа 3,23 ммоль/л Р 2,21 ммоль/лР 2,21 ммоль/л ПТГ 2020 пг/млПТГ 2020 пг/мл

Сцинтиграфия ПЩЖ от 25.12.2008Сцинтиграфия ПЩЖ от 25.12.2008

Признаки новообразования околощитовидной железы Признаки новообразования околощитовидной железы (аденомы) справа(аденомы) справа

Курс этаноловой деструкции Курс этаноловой деструкции ПЩЖПЩЖ

27.01.200927.01.2009 30.01.200930.01.2009 03.02.200903.02.2009

Данные клинико-лабораторных Данные клинико-лабораторных исследованийисследований

Са Са (ммоль/л)(ммоль/л)

Р Р (ммоль/л)(ммоль/л)

СахРСахР ЩФ (ЕД)ЩФ (ЕД) ПТГ ПТГ (пг/мл)(пг/мл)

αα--D3D3 (мкг/нед)(мкг/нед)

Фев 2009Фев 2009 2,142,14 1,811,81 3,93,9 415415 14851485 6 6

Апр 2009Апр 2009 2,822,82 1,121,12 3,23,2 432432 808808 66

Май 2009Май 2009 2,882,88 1,531,53 4,44,4 287287 790790 66

Сен 2009Сен 2009 2,452,45 2,22,2 5,45,4 118118 10141014 ~~66

Дек 2009Дек 2009 3,083,08 1,721,72 5,35,3 119119 11861186 ??

Февраль 2010 г- Февраль 2010 г- цинакальцет 30 мгцинакальцет 30 мг

Са Са (ммоль/л)(ммоль/л)

Р Р (ммоль/л)(ммоль/л)

СахРСахР ЩФ (ЕД)ЩФ (ЕД) ПТГ ПТГ (пг/мл)(пг/мл)

αα--D3D3 (мкг/нед)(мкг/нед)

Фев 2010Фев 2010 2,542,54 2,262,26 5,65,6 115115 11861186 00

Март Март 20102010

2,22,2 1,791,79 3,93,9 200200 4,54,5

Апр 2010Апр 2010 2,332,33 1,471,47 3,43,4 183183 16391639 4,54,5

Май 2010Май 2010 2,162,16 1,551,55 3,33,3 168168 66

Авг 2010Авг 2010 2,582,58 1,461,46 3,83,8 158158 386386 4,54,5

Настоящее состояниеНастоящее состояние

Рост 153 см (-12 см)Рост 153 см (-12 см) Вес 55 кгВес 55 кг ИМТ 23,5 кг/мИМТ 23,5 кг/м22

Hb Hb 14140 0 г/лг/л Са 2,28 ммоль/лСа 2,28 ммоль/л Р 1,46 ммоль/лР 1,46 ммоль/л ПТГ 386 пг/млПТГ 386 пг/мл Жалобы- не предъявляетЖалобы- не предъявляет