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Azienda USL ViterboDipartimento di Salute Mentale
1/8 Ottobre 2009
ATTUALITA’ SCIENTIFICHE NELL’ESORDIO PSICOTICO
I PRODROMI DELL’ ESORDIO PSICOTICO
I PRODROMI DELL’ ESORDIO PSICOTICO
• Razionale
• Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi
prodromiche
• Strumenti di intervento nelle fasi prodromiche • Conclusioni
11 aprile 2023 2I Prodromi
April 11, 2023 I Prodromi
“(…) la qualità della prevenzione e dell’intervento precoce sono fattori che influenzano in modo determinante la prognosi di una patologia (…)” Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) 1980.
… UN PRINCIPIO FONDAMENTALE
3
Razionale (I)
Razionale (II)
11 aprile 2023 I Prodromi 4
Mrazek P. J. & Haggerty R. J. 1994
…LA PREVENZIONE
Razionale (III)
“L’ attività di prevenzione e di intervento precoce sonodirettamente proporzionali all’ idea che abbiamo della malattia in questione (…)” McGorry et al. 2007. Issues for DSM-V: clinical staging: a heuristic pathway to valid nosology and safer, more effective treatment in psychiatry. Am. J. psychiatry 164 (6).
11 aprile 2023 I Prodromi 5
Razionale (IV)
11 aprile 2023 I Prodromi 6
Il modello Kraepeliniano
Razionale (V)
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Il modello “complesso”- 1
Razionale (VI)
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• Vulnerabilità• Resilienza• Sensitivizzazione
Il modello “complesso” - 2
Razionale (VII)
“ Nelle fasi prodromiche di una malattia le tipologie diintervento e i contesti in cui esse vengono praticatenon possono essere le stesse delle fasi acute ocroniche (…)” Birchwood M. et al., 2009. Early Intervention in psychosis:keeping faith withevidence-based health care. Psychol. Med. 24 (3).
11 aprile 2023 9I Prodromi
Razionale (VIII)
11 aprile 2023 I Prodromi 10
Variabile Campione
tot
Low
stress
Medium
stress
High stress
Esigenza di supporto
SiNo
44.2% 55.8%
39.2%60.8%
66.9%33.1%
68.2%31.8%
Richiesta di supporto
SiNo
43.8% (N=184)
56.2% (N=236)
42.9%57.1%
47.1%52.9%
46.7%53.3%
Domanda inespressa
56.2% 57.1% 52.9% 53.3%
Armando et al. 2009. Mental uneasiness, perceived stress and help-seeking in a non-resident university student sample. Epidemiology and Social Psychiatry, 18 (2).
PAURA COSTO SFIDUCIADISINFORMAZIO
NELOW-
STRESS16,2% 30,0% 33,2% 20,5%
MEDIUM-STRESS
19,8% 43,0% 27,9% 9,3%
HIGH-STRESS
13,5% 43,2% 21,6% 21,6%
TOTALE 17% 33% 31.5% 18.5%
Razionale (IX)
11 aprile 2023 I Prodromi 11
Klosterkotter J., 2008. Basic Symptoms and UHRCriteria: Symptom Development in the Initial Prodromal State.“Schizophrenia Bulletin” 35 (5)
Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (I)
11 aprile 2023 I Prodromi 12
Distribuzione dell’ accesso ai Servizi%
Prevalenza degli esordi (PPV) %
0.1
9.9
90
0.6 (1.4)
20-30 (10-20)
50-80 (30-50)
10 a
nn
i
Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (II)
SINTOMI PRODROMICI
•Sintomi Psicotici Brevi Intermittenti•Sintomi Psicotici Attenuati•Sintomi Di Base•Disturbi Del Sé•Aspecifici
VALUTAZIONE DEI SINTOMI E DEL RISCHIO
•CAARMS •SIPS/SOPS•SPI-A /BSABS-P•EASE•ERIRAOS•UHR•EPOS•COOPER/COGDIS
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Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (III)
TIPOLOGIA DI SINTOMI PRODROMICI
•Sintomi Psicotici Brevi Intermittenti•Sintomi Psicotici Attenuati•Sintomi di Base•Disturbi del Sé•Aspecifici
11 aprile 2023 I Prodromi 14
PR
ED
ITT
IVIT
A’
Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (IV)
11 aprile 2023 I Prodromi 15
•Concentrazione e attenzione ridotte• Ridotta energia e motivazione, anergia• Umore depresso• Disturbi del sonno• Ansia• Ritiro sociale• Sospettosità• Deterioramento nel funzionamento di ruolo• Irritabilità•Riduzione VGF
Variabili e non specifiche
SINTOMI ASPECIFICI
Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (V)
SINTOMI PRESENZA (%)
Ideazioni magiche 51.0
Esperienze percettive insolite 45.6
Isolamento/ritiro sociale 18.4
Funzionamento di ruolo marcatamente deteriorato
41.1
Affettività coartata, appiattita o inappropriata 21.7
Divagazioni e iperelaborazioni dell’eloquio 21.7
Spiccata mancanza di iniziativa o di energia 39.7
Comportamento bizzarro 25.2
Evidente trascuratezza dell’igiene personale 8.1Frequenza dei sintomi prodromici della schizofrenia secondo il DSM-III in sedicenni australiani
11 aprile 2023 16I Prodromi
Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (VI)
April 11, 2023 I Prodromi 17
SINTOMI DI BASE: SENSAZIONI ANOMALE DISTURBANTI AUTOPERCEPITE , PREVALENTEMENTE DI NATURA COGNITIVA, PRESENTI IN MANIERA FLUTTUANTE SOPRATTUTTO NELLE FASI PRODROMICHE DELLA SCHIZOFRENIA
DISTURBI DEL SE’: SOTTILI ANOMALIE ESPERIENZIALI O SOGGETTIVE CONSIDERATE DISTURBI DELLA COSCIENZA DI SÉ ELEMENTARE
APS: PRESENZA ALMENO DI UNO DEI SEGUENTI SINTOMI: IDEE DI RIFERIMENTO, CONVINZIONI ERRATE O PENSIERI MAGICI, DISTURBI DELLA PERCEZIONE, IDEAZIONE PARANOIDE, PENSIERI ED ELOQUIO BIZZARRI, COMPORTAMENTO E ASPETTO BIZZARRO IN PIÙ DI UN OCCASIONE E PER PIÙ DI UNA SETTIMANA
BLIPS: PRESENZA DI ALMENO UNO DEI SINTOMI APS CON INTENSITA’ MAGGIORE E CON UNA DURATA INFERIORE AD UNA SETTIMANA
Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (VII)
STRUMENTI DI VALUTAZIONE
•CAARMS •SIPS/SOPS•SPI-A /BSABS-P•EASE•ERIraos
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Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (VIII)
SINTOMATOLOGIA•POSITIVE SYMPTOMS
•COGNITIVE CHANGE
•ATTENTION/CONCENTRATION
•EMOTIONAL DISTURBANCE
•NEGATIVE SYMPTOMS
•BEHAVIOURAL CHANGE
•MOTOR/PHYSICAL CHANGES
•GENERAL PSYCHOPATHOLOGY
FATTORI DI STATO E TRATTO
•FAMILIARITA’ PER DISTURBO
PSICOTICO
•DISTURBO SCHIZOTIPICO DI
PERSONALITA’
•DETERIORAMENTO
FUNZIONALE
11 aprile 2023 19I Prodromi
Comprehensive Assessment of At Risk Mental State(CAARMS)
Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (IX)
MEASURES•SCALE OF PRODROMAL SYMPTOMS •SCHIZOTYPAL PERSONALITY DISORDER CHECKLIST {DSM-IV)•FAMILY HISTORY QUESTIONNAIRE•GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONING SCALE SCALE OF PRODROMAL SYMPTOMS (SOPS)• POSITIVE SYMPTOMS•NEGATIVE SYMPTOMS•DISORGANIZATION SYMPTOMS•GENERAL SYMPTOMS•SLEEP DISTURBANCE
CRITERIA•PRESENCE OF•PSYCHOTIC SYNDROME •CRITERIA OF PRODROMAL SYNDROMES •BRIEF INTERMITTENT PSYCHOTIC SYMPTOM SYNDROME •ATTENUATED POSITIVE SYMPTOM SYNDROME •GENETIC RISK AND DETERIORATION SYNDROME
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Structured Interview for Prodromal Syndromes(SIPS)
11 aprile 2023 I Prodromi 21
VALUTAZIONE DELLE ANOMALIE DELL’ ESPERIENZA DEL SE’
•Cognitività e flusso di coscienza•Coscienza di Sé e Presenza•Vissuti corporei•Demarcazione Transitivismo•Riorientamento Esistenziale
Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (X)
Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (XI)
CRITERI DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO
•UHR•COOPER/COGDIS•EPOS
11 aprile 2023 I Prodromi 22
Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (XII)
11 aprile 2023 I Prodromi 23
CRITERI “ULTRA HIGH RISK”
Criteri di inclusione UHR
Sintomi psicotici
attenuati (APS)
Presenza almeno di uno dei seguenti sintomi: • idee di riferimento• convinzioni errate o pensieri magici• disturbi della percezione• ideazione paranoide • pensieri ed eloquio bizzarri• comportamento e aspetto bizzarro
•Unusual Thought Content scale (UTC-scale): 2 o 3 • Hallucination scale (H-scale): 1 o 2• Suspiciousness scale (S-scale): 2 o 3• Conceptual Disorganization scale (CD-scale) - del BPRS: 1 o 3• Comprehensive Assessment of Symptoms and History (CASH): M•McGorry et al.,1988•Andreasen et al..,1992
•Cambiamento nello stato mentale è presente per almeno una settimana e non più di 5 anni. •Frequenza dei sintomi: almeno diverse volte alla settimana.
Sintomi psicotici brevi
limitati intermittenti
(“BLIPS”)
presenza di almeno uno dei seguenti sintomi:• idee di riferimento• pensieri magici• disturbi della percezione• ideazione paranoide• pensieri ed eloquio bizzarri
• 4+ nella UTC-scale;• 3+ nella H-scale• 4+ nella S-scale • 3 o più nella scala di valutazione CASH • 4+ nella CD-scale della BPRS
Durata dell’episodio meno di una settimana.I sintomi si risolvono spontaneamente.Il BLIPS deve essere comparso durante l’anno precedente
Tratti e fattori di stato a
rischio
Parente di primo grado con una diagnosi di disturbo psicotico o di personalità schizotipica (secondo il DSM-IV)
Diminuzione significativa nel funzionamento dello stato mentale mantenuta per almeno un mese e non più di cinque anni (GAF-Global Assessment Functional- scale di 30 punti dal livello premorboso)..
La diminuzione della funzionalità deve essere comparsa durante l’anno precedente.Yung AR et al. Psychosis prediction: 12-month follow up of a high-risk (“prodromal” group. Schizophrenia Research 2003; pag.24.11 aprile 2023 24I Prodromi
Sintomi di base Cognitivo-Percettivi (COPER)
High-risk criterion, Disturbi Cognitivi (COGDIS)
≥ 1 sintomo di base 3 negli ultimi tre mesi:• pensieri interferenti• pensieri perseveranti• pressione dei pensieri• blocco del pensiero• disturbo recettivo del linguaggio• ridotta capacità di discriminare tra idee e percezioni e tra fantasie e ricordi• idee di riferimento incostanti• derealizzazione• disturbo della percezione visiva• disturbo della percezione uditiva
≥ 2 sintomi di base negli ultimi tre mesi:• incapacità di suddividere l’attenzione• pensieri interferenti• pressione dei pensieri• blocco dei pensieri• disturbo recettivo del linguaggio• disturbo espressivo del linguaggio• idee di riferimento incostanti• disturbo dell’interpretazione simbolica• tendenza a fissare l’attenzione su piccoli dettagli del campo visivo
Numeri, strumenti e modalità di valutazione delle fasi prodromiche (XIII)
Criteri d’inclusione per il gruppo EPOS
Sintomi positivi
attenuati (APS)
Presenza di almeno uno dei seguenti sintomi SIPS (Structured Interview for Prodromal Syndromes) con un punteggio tra 3 e 5 e una comparsa di diverse volte per settimana per un periodo di almeno una settimana:
•Insoliti contenuti di pensiero/ convinzioni errate (delusional ideas) •Sospettosità/idee persecutorie •Grandiosità •Dispercezioni/allucinazioni •Comunicazione disorganizzata •Comportamento o aspetto bizzarro
Sintomi psicotici brevi
limitati intermittenti
(BLIPS)
Presenza di almeno uno dei seguenti sintomi PANSS (Positive and Negative sindrome Scale) che si risolve spontaneamente in 7 giorni e un intervallo tra episodi con questi sintomi di almeno una settimana (due episodi di BLIPS separati da meno di una settimana sono considerati come un episodio; se la durata totale è più di una settimana il criterio di transizione è soddisfatto)
•Allucinazioni (PANSS P3 punteggio ≥ 4)•Convinzione errata (delusion) (PANSS P1, P5, P6, punteggio ≥ 4)•Disordini formali del pensiero (PANSS P2 punteggio ≥ 4)
Criteri d’inclusione per il gruppo EPOS
Rischio familiare funzionalità
ridotta
Un cambiamento nello stato mentale o nelle funzioni principali a una riduzione del 30% o più della scala di valutazione globale del funzionamento (GAF, Global Assessment of Functioning scale) per almeno un mese nell’ultimo anno comparato al più alto livello di funzionamento precedente, più almeno uno dei seguenti indicatori di rischio:•Storia di un disturbo psicotico da DSM-IV in parenti di I o II grado (non dovuto a fattori medici o indotto da sostanza)•Un disturbo schizotipico di personalità così come è nel DSM-IV
Sintomi di base
Presenza di almeno due dei seguenti sintomi dal
gruppo “disturbi cognitivi” per più di un anno, con un punteggio BSABS-P ≥ 3
(Scala di Bonn per la valutazione dei sintomi di
base, lista predittiva) durante gli ultimi tre mesi:
•Inabilità a dividere (separare, divergere) l’attenzione•Interferenze nel pensiero•Pressione del pensiero•Blocchi del pensiero•Disturbi nel discorso ricettivo•Disturbi nel discorso espressivo•Disturbi nel pensiero astratto (“concretismo”)•Instabili idee di riferimento (“centrismo soggettivo”)•Catturamento dell’attenzione da dettagli del campo visivoCfr. Klösterkötter et al. The European Prediction of Psychosis Study (EPOS): integrating early recognition and intervention in Europe. Research Report. 2005; pag.162.
Strumenti di intervento nelle fasi prodromiche
PAZIENTE•CBT•Problem-solving•Recupero delle funzionalità•Terapie farmacologiche a basso dosaggio sintomo-specifiche•Omega-3
AMBIENTE•Sensibilizzazione•Informazione •Destigmatizzazione •Interventi sulle famiglie •Interventi sul “gruppo dei pari”
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LINEE GUIDA OTTOBRE 2007
11 aprile 2023 29I Prodromi
Conclusioni
POTENZIALI RISCHI•Eterostigmatizzazione•Medicalizzazione•Distrazione di fondi e risorse
POTENZIALI VANTAGGI
•Non traumaticità dell’ intervento•Riduzione della domanda inespressa•Miglioramento della prognosi• Riduzione della stigmatizzazione iatrogena e autostigmatizzazione•Maggiore motivazione degli operatori
11 aprile 2023 I Prodromi 30
LINEE GUIDA OTTOBRE 2007
11 aprile 2023 31I Prodromi
Conclusioni (I)
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