BAB ISTATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASINama: Pak SukarminUmur: 53 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Jl. Tanjung Rawono, PalembangAgama: IslamMRS Tanggal: 09 Maret 2015

ANAMNESA Penderita dirawat di bagian neurologi RSMH dikarenakan mengalami kelemahan pada lengan dan tungkai sisi tubuh sebelah kanan yang terjadi secara tiba-tiba.Kurang lebih 2 jam SMRS, saat penderita sedang beristirahat, penderita mengalami kelemahan pada sisi tubuh sebelah kanan yang terjadi secara tiba-tiba. Saat serangan, penderita tidak mengalami sakit kepala, mual dan muntah tidak ada, kejang tidak ada. Gangguan sensibilitas tidak ada. Penderita sehari-hari menggunakan tangan kanan untuk beraktivitas. Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat diminta membuka mulut, mulut penderita mengot ke kekiri dan berbicara pelo. Saat serangan penderita tidak mengalami jantung yang berdebar-debar maupun sesak nafas. Penderita tidak mengeluh sakit kepala bagian belakang yang timbul pada pagi hari. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN

STATUS PRESENSStatus Internus Kesadaran: GCS E:4, M:6, V: 5Gizi: SedangSuhu Badan: 36.7CJantung: HR:76 x/m, murmur (-), gallop (-)Nadi: 76 x/mParu-paru: vesikuler(+), ronkhi(-),wheezing (-)Pernapasan: 20 x/mHepar : tidak terabaTekanan Darah : 150/100 mmHgLien : tidak terabaBerat Badan : 70 cmAnggota Gerak: lihat status neurologikus Tinggi Badan : 170 kgGenitalia: tidak diperiksaStatus PsikiatrikusSikap: wajarEkspresi Muka: wajarPerhatian: adaKontak Psikik: adaStatus NeurologikusKEPALABentuk: NormocephaliDeformitas: (-)Ukuran : normalFraktur: (-)Simetris: simetrisNyeri fraktur: (-)Hematom: (-)Tumor: (-)Pulsasi: (-)Pembuluh darah: tidak ada pelebaran

LEHERSikap: lurusDeformitas: (-)Torticolis: (-)Tumor: (-)Kaku kuduk: (-)Pembuluh darah: tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAKN. OlfaktoriusKananKiriPenciumantidak ada kelainantidak ada kelainanAnosmia(-)(-)Hyposmia(-)(-)Parosmia(-)(-)N.OpticusKananKiriVisus6/66/6Campus visiV.O.DV.O.S

KananKiri Anopsia(-)(-) Hemianopsia(-)(-)Fundus Oculi Papil edema(-)(-) Papil atrofi(-)(-) Perdarahan retina(-)(-)Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan AbducensKananKiriDiplopia(-)(-)Celah mata(-)(-)Ptosis(-)(-)Sikap bola mata Strabismus(-)(-) Exophtalmus(-)(-) Enophtalmus(-)(-) Deviation conjugae(-)(-) Gerakan bola matabaik ke segala arah baik ke segala arahPupil Bentuknyabulatbulat Besarnya 3 mm 3 mm Isokori/anisokor isokor Midriasis/miosis(-)(-) Refleks cahaya(+)(+)- Langsung(+)(+)- Konsensuil(+)(+)- Akomodasi(-)(-) Argyl Robertson(-)(-)N.TrigeminusKananKiriMotorik Menggigittidak ada kelainan Trismustidak ada kelainan Refleks korneatidak ada kelainanSensorik Dahibelum dapat dinilai Pipibelum dapat dinilai Dagubelum dapat dinilaiN.FacialisKananKiriMotorikMengerutkan dahitidak ada kelainantidak ada kelainanMenutup matatidak ada kelainantidak ada kelainan Menunjukkan gigisudut mulut tertinggaltidak ada kelainanLipatan nasolabialisdatartidak ada kelainanBentuk Muka Istirahattidak ada kelainan Berbicara/bersiul sulit dilakukanSensorik 2/3 depan lidahbelum dapat dinilai Otonom Salivasitidak ada kelainan Lakrimasitidak ada kelainan Chvosteks sign (-) (-)N. StatoacusticusN. CochlearisKananKiriSuara bisikanbelum dapat dinilaiDetik arlojibelum dapat dinilai Tes Weber belum dapat dinilaiTes Rinne belum dapat dinilai

N. VestibularisNistagmus (-) (-)Vertigo (-) (-)N. Glossopharingeus dan N. VagusKananKiriArcus pharingeus tidak ada kelainanUvulatidak ada kelainanGangguan menelantidak ada kelainanSuara serak/sengautidak ada kelainanDenyut jantung meningkatRefleks Muntahtidak ada kelainan Batuktidak ada kelainan Okulokardiaktidak ada kelainan Sinus karotikustidak ada kelainanSensorik 1/3 belakang lidahbelum dapat dinilaiN. AccessoriusKananKiriMengangkat bahutidak ada kelainanMemutar kepalatidak ada kelainanN. HypoglossusKananKiriMengulur lidahdeviasi ke kananFasikulasi (-)Atrofi papil(-)Disartria(+)

MOTORIKLENGANKananKiriGerakanKurangCukupKekuatan45TonusMenurunNormalRefleks fisiologis BicepsMenurun Normal TricepsMenurun Normal RadiusMenurunNormal UlnaMenurunNormalRefleks patologis Hoffman Ttromner(-)(-) Leri(-)(-). Meyer(-)(-)Trofik(-)(-)

TUNGKAIKananKiriGerakanKurangCukupKekuatan45TonusMenurunNormalKlonus Paha(-)(-) Kaki(-)(-)Refleks fisiologis K P RMenurun Normal A P RMenurunNormal Refleks patologis Babinsky(-)(-) Chaddock(-)(-) Oppenheim(-)(-) Gordon(-)(-) Schaeffer(-)(-) Rossolimo(-)(-) Mendel Bechterew(-)(-)

Refleks kulit perut Atastidak ada kelainan Tengahtidak ada kelainan Bawahtidak ada kelainanRefleks cremaster tidak ada kelainanTrofik tidak ada kelainan

SENSORIKTidak ada kelainan

GAMBAR

FUNGSI VEGETATIFMiksi: tidak ada kelainanDefekasi: tidak ada kelainanEreksi: tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALISKyphosis: (-)Lordosis: (-)Gibbus: (-)Deformitas: (-)Tumor: (-)Meningocele: (-)Hematoma: (-)Nyeri ketok: (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEALKananKiriKaku kuduk(-)Kerniq(-)Lasseque(-)Brudzinsky Neck(-) Cheek(-) Symphisis(-) Leg I(-) Leg II(-)

GAIT DAN KESEIMBANGANGaitKeseimbangan dan KoordinasiAtaxia: Belum dapat dinilaiRomberg: Belum dapat dinilaiHemiplegic: Belum dapat dinilaiDysmetri: Belum dapat dinilaiScissor: Belum dapat dinilai- jari-jari: Belum dapat dinilaiPropulsion: Belum dapat dinilai- jari hidung: Belum dapat dinilaiHisteric: Belum dapat dinilai- tumit-tumit: Belum dapat dinilaiLimping: Belum dapat dinilaiRebound phenomen: Belum dapat dinilaiSteppage: Belum dapat dinilaiDysdiadochokinesis: Belum dapat dinilaiAstasia-Abasia: Belum dapat dinilaiTrunk Ataxia: Belum dapat dinilaiLimb Ataxia: Belum dapat dinilai

7

GERAKAN ABNORMALTremor: (-)Chorea: (-)Athetosis: (-)Ballismus: (-)Dystoni: (-)Myocloni: (-)FUNGSI LUHURAfasia motorik: (-)Afasia sensorik: (-)Apraksia: (-)Agrafia: (-)Alexia: (-)Afasia nominal: (-)

LABORATORIUMFaal HemostasisPT : 13,5 detik (N)INR : 1,05 (N)Fibrinogen: 326,0 (N)D-dimer: 0,38 (N)Kimia KlinikMetabolisme KarbohidratBSS: 82 mg/dl (N)HematologiHemoglobin: 12,8 g/dl (rendah)Eritrosit: 4,74x 106/mm3 (tinggi)Hematrokit: 37% (N)Leukosit: 6.200/mm3(N)Diff Count: 0(N)/8(tinggi)/-/67(N)/18(rendah)/7(N)Trombosit: 189.000/mm3 (N)ElektrolitNatrium: 144 mEq/l (N)Kalium: 4,0 mEq/l (N)Magnesium: 2,07 mEq/l (N)Kalsium: 9,0 mg/dl (N)Klorida: 119 mmol/l (tinggi)

PEMERIKSAAN KHUSUSRontgen foto cranium: tidak diperiksaRontgen foto thoraks: tidak diperiksaRontgen foto columna vertebralis: tidak diperiksaElectroencephalografi: tidak diperiksaElectroneuromyografi: tidak diperiksaElectrocardiografi: Normal SinusEchocardiografi: -Arteriografi: tidak diperiksaPneumografi: tidak diperiksaCT-Scan: tidak diperiksa

10