bab ii

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS

Identitas Pasien

Nama : By. A

Usia : 7 jam

TTL : Palembang, 24 Agustus 2015

Jam Lahir : 05.00 WIB

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Masuk RS : 24 Agustus 2015 jam 12.00

No. CM : 313721

Identitas Ayah

Nama : Tn. M

Usia : 40 tahun

Alamat : Jl. Riau Opi Jakabaring

Agama : Islam

Pekerjaan : karyawan swasta

No HP : 082178155070

Identitas Ibu

Nama : Ny. VY

Usia : 36 tahun

Alamat : Jl. Riau Opi Jakabaring

Agama : Islam

Pekerjaan : ibu rumah tangga

No HP : 082178155070

2.2 ANAMNESA

Dilakukan alloanamnesa pada tanggal 24 Agustus 2015 dengan orang tua

pasien di ruang perinatologi RS Tk II Dr AK Gani.

4

1. Keluhan Utama

Pasien terlihat kurang aktif dan tangis merintih

2. Keluhan Tambahan

Pasien terlihat sesak, tampak cekung di dada saat bernapas, warna kulit

kebiruan, teraba dingin terutama di kaki dan tangan

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang bayi laki-laki usia 7 jam datang ke IGD RS AK

Gani tanggal 28 Agustus 2015 pukul 12.50 WIB dengan keluhan bayi

terlihat kurang aktif dan tangisnya merintih. Keluhan tersebut dirasakan

terjadi sejak ± 3 jam sebelum MRS.

Bayi lahir tanggal 28 Agustus 2015 pukul 05.50 WIB secara sectio

caesaria atas indikasi fetal distress dari G3P0A2 usia kehamilan 33

minggu. Saat lahir pasien tidak langsung menangis, APGAR 7/8/9,

ketuban jernih (+), tali pusat segar, KPSW 10 jam, meconium (-). Jenis

kelamin laki-laki, berat badan lahir 2350 gram, panjang badan 46 cm,

lingkar kepala 33 cm. Tiga jam setelah operasi, pasien dan ibunya pulang

(one day care / ODC).

Saat datang ke IGD, bayi terlihat sesak, merintih, menangis kurang

kuat, gerakan hipoaktif, warna kulit agak kebiruan, teraba dingin terutama

di ujung kaki dan tangan, serta tidak nampak kuning.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pada pasien ini, riwayat penyakit dahulu belum dapat dievaluasi

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal seperti ini,

riwayat DM dalam keluarga (+) kakek dari ibu pasien, riwayat penyakit

jantung bawaan dalam keluarga (-), riwayat sakit asma (-), riwayat

hipertensi (-)

6. Riwayat Kehamilan

a. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Ini merupakan kehamilan ketiga. Saat hamil, ibu pasien berusia 36

tahun. Selama hamil, Ante Natal Care dilakukan di dokter spesialis

kandungan hanya sampai usia kehamilan 28 minggu. Selama hamil,

5

ibu pasien mengatakan tidak ada masalah dalam kehamilannya

maupun kesehatannya secara umum dan hanya diberikan suplemen

kehamilan. Selama hamil ibu pasien tidak mengonsumsi obat-obatan

dan jamu, mual dan muntah berlebihan saat hamil (-), riwayat trauma

selama hamil (-), riwayat perdarahan melalui jalan lahir (-), demam

saat kehamilan (-), tekanan darah tinggi selama kehamilan (-),

perdarahan saat kehamilan (-), kejang saat kehamilan (-), diabetes

mellitus (-). Selama hamil, ibu makan 3 kali sehari, berupa nasi, lauk-

pauk dengan variasi telur, tahu, tempe, sayuran, susu, tidak merokok,

dan tidak mengonsumsi alkohol. Sejak awal kehamilan sampai usia 33

minggu, berat badan ibu meningkat 8 kg (dari 51 kg menjadi 59 kg,

tinggi badan 156 cm). Kesan: Perawatan antenatal baik, kualitas dan

kuantitas nutrisi selama kehamilan baik.

b. Riwayat Kehamilan Sebelumnya

Pada dua kehamilan sebelumnya, ibu pasien mengalami abortus. Pada

kehamilan pertama, usia ibu pasien 34 tahun, mengalami abortus saat

usia kehamilan 4 minggu. Pada kehamilan kedua, usia ibu pasien 35

tahun, mengalami abortus saat usia kehamilan 8 minggu dan dilakukan

kuretase. Dua bulan setelah kuretase, ibu pasien hamil anak ketiga.

Dokter yang merawat mengatakan abortus terjadi karena kandungan

pasien lemah. Selama dua kehamilan tersebut ibu pasien tidak

mengonsumsi obat-obatan dan jamu, mual dan muntah berlebihan saat

hamil (-), riwayat trauma selama hamil (-), riwayat perdarahan melalui

jalan lahir (-), demam saat kehamilan (-), tekanan darah tinggi selama

kehamilan (-), perdarahan saat kehamilan (-), kejang saat kehamilan

(-), diabetes mellitus (-).

7. Riwayat Persalinan

Sebelum dirujuk ke RS AK Gani, ibu pasien sempat datang ke

bidan karena keluar air ketuban sejak 2 jam sebelumnya, ibu pasien tidak

merasa mules-mules, dan tidak keluar darah pervaginam. Setelah

dilakukan observasi selama 4 jam di bidan, ibu pasien dirujuk ke RS AK

Gani oleh bidan dengan diagnosa KPD (Ketuban Pecah Dini).

6

Tempat kelahiran : RS Tk II Dr AK Gani

Penolong persalinan : Bidan

Cara persalinan : Spontan

HPHT/ TP : Lupa

Masa gestasi : usia kehamilan 33 minggu G3P0A2

Air ketuban : Jernih

Berat badan lahir : 2350 gram

Panjang badan lahir : 46 cm

Lingkar kepala : 33 cm

Langsung menangis : tidak

Nilai APGAR : 7-8-9

Plasenta : Lengkap, tidak ada kelainan

Kelainan bawaan : Tidak ada

Tanda vital : suhu 36,30C, nadi 152 x/menit, napas 32x/menit

Tangis : sedang

Refleks isap : sedang

Sianosis : perifer

Aktifitas : hipoaktif

Kesan: Neonatus preterm, lahir Sc, asfiksia ringan

8. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien mengatakan tidak pernah menggunakan kontrasepsi

9. Riwayat Imunisasi

Belum dilakukan imunisasi pada bayi ini

10. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta, berpenghasilan kurang-lebih

Rp.5.000.000,- per bulan. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan

tidak memiliki penghasilan sendiri. Biaya pengobatan ditanggung secara

umum. Kesan: riwayat sosial ekonomi cukup

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 24 Agustus 2015 di ruang

perinatologi RS Tk II Dr AK Gani.

7

1. Kesan Umum

Menangis : lemah

Merintih : (+)

Gerak : hipoaktif

Refleks isap : Lemah

Kejang : (-)

Sianosis : (+) di tangan dan kaki

Pucat : (-)

Ikterik : (-)

2. Data Antropometri

Berat badan : 2350 gram

Panjang badan : 46 cm

Lingkar Kepala : 33 cm

3. Status Generalis

Kepala : mesocephale, lingkar kepala 33 cm, UUB masih terbuka,

teraba datar, tegang (-), molase (-), caput succadenum (-),

cephalohematom (-), rambut hitam, tipis, terdistribusi merata, tidak

mudah dicabut

Wajah : normal, simetris

Mata : mata cekung (-), edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-),

sklera ikterik (-), ekimosis (-/-)

Telinga : normotia, sekret (-/-), recoil segera

Hidung : bentuk normal, deformitas (-), deviasi (-), napas cuping

hidung (+), sekret (-/-), darah (-/-)

Mulut : kering (-), sianosis (+), pucat (-), trismus (-), stomatitis (-),

bercak putih di lidah dan mukosa (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)

Leher : pendek, pergerakan lemah, tumor (-), tanda trauma (-)

Toraks

Paru

o Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan simetris kanan dan

kiri, retraksi suprasternal (+), retraksi intercostal (+), retraksi

subcostal (+),retraksi epigastrium (+)

8

o Palpasi : fokal fremitus sama kanan dan kiri

o Perkusi : sonor seluruh lapang paru

o Auskultasi : SDV (+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), RR 66

x/menit

Jantung

o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

o Perkusi : redup

o Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-),heart rate :

162 x/menit, reguler

Abdomen

Inspeksi : datar, tali pusat terawat, ikterik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor baik

Perkusi : timpani

Urogenital : laki-laki

Anus dan rectum : Anus (+)

Ekstremitas : keempat ekstremitas lengkap, simetris, tidak ada kelainan

bentuk, suhu : 36.5 C (aksila)

Superior Inferior

Deformitas - /- - /-Akral dingin - /- -/-Akral sianosis + /+ + /+Ikterik - /- - /-CRT < 2 detik <2 detikTonus Normotonus Normotonus

Kulit : warna kulit merah muda, lanugo (+) menghilang, turgor

kembali cepat, sianosis (-), ikterik (-)

9

2.4 PEMERIKSAAN KHUSUS

1. Maturitas Bayi (Lubchenko)

2. New Ballard Score

a. Maturitas fisik

Posture : 3, Square window : 3, Arm recoil : 2, Popliteal angle : 3,

Scarf sign : 2, Heel to ear : 3

b. Maturitas neuromuskular

Skin: 3, Lanugo: 3, Plantar surface: 3, Breast: 2, Eye/ear: 2, Genital: 2

Total skor = Maturitas fisik + Maturitas neuromuskular = 16 + 15

= 31 (usia gestasi ± 36 minggu)

10

Berat badan lahir : 2350 gr

Usia kehamilan : 33 minggu

Kesan : neonatus kurang

bulan, sesuai untuk masa

kehamilan

3. Lingkar Kepala (Kurva Nellhaus)

Kesan: Lingkar kepala 33 cm pada bayi baru lahir, mesosefali

11

4. Kurva Fenton

Berat badan lahir rendah, panjang badan lahir dan lingkar kepala sesuai

kurva Fenton dalam batas normal.

12

5. Downe Score

Kesan : Gangguan pernapasan berat

0 1 2Frekuensi Napas < 60 x/menit 60-80 x/menit > 80 x/menit

RetraksiTidak ada retraksi

Retraksi ringan Retraksi berat

Sianosis Tdk sianosishilang dengan

O2menetap walau

diberi O2

Air Entry Udara masukPenurunan ringan

udara masukTidak ada udara

masuk

Merintih Tdk merintihDapat didengar dg stethoscope

DPt didengar tnp alat bantu

Total 6

6. Bell Squash Score

Partus tindakan (SC, vakum, sungsang)

Ketuban tidak normal

13

Kelainan bawaan

Asfiksia

Preterm

BBLR

Insufisiensi tali pusat

Riwayat penyakit ibu

Riwayat penyakit kehamilan

Bell Squash score 4 neonatal infeksi

7. Gupte Score

Kesan : Neonatal Infeksi

Prematuritas 3

Cairan Amnion berbau busuk 2

Ibu demam 2

Asfiksia 2

Partus lama 1

Vagina tidak bersih 2

KPD 1

Total Score : 6

8. Silverman Score

Total skor Silverman adalah 8 yang berarti pada bayi ini terjadi

ancaman gawat napas.

Grade Gerakan dada atas

Dada bawah

(retraksi ICS)

Retraksi epigastrium

PCH Grunting

0 Sinkron - - - -

1 Tertinggal pada

inspirasi

Ringan Ringan Minimal Terdengar pada

stetoskop2 See-saw Jelas Jelas Jelas Terdengar

tanpa stetoskop

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

14

1. Laboratorium Darah (24 agustus 2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Leukosit 19.200 103/ul 5,0 – 20,0Eritrosit 4000.000 106/ul 3,7 - 6,5Hemoglobin 16,2 g/dl 14,9 - 23,7Hematokrit 42 % 47-75Trombosit 220.000 103/ul 229 – 553Diff Count Eosinofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit

20253403

BSS 141 mg/dl 70 – 160

2. Rontgen Thoraks

Dilakukan pemeriksaan tanggal 25 Agustus 2015

Hasil : tampak gambaran fine granular area dan ABG, cor dan

mediastinum tidak melebar, tulang dan soft tissue normal

Kesan : Hyalin Membran Disease Grade 2

2.6 SARAN PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan Darah Rutin ulang

2. Pemeriksaan BSS ulang

3. Pemeriksaan analisa gas darah

4. Pemeriksaan elektrolit

15

5. Pemeriksaan bilirubin total dan direk

2.7 RESUME

Seorang bayi laki-laki usia 7 jam datang ke IGD RS AK Gani tanggal 28

Agustus 2015 pukul 12.50 WIB dengan keluhan bayi terlihat kurang aktif dan

tangisnya merintih. Keluhan tersebut dirasakan terjadi sejak ± 3 jam sebelum

MRS. Saat datang ke IGD, bayi terlihat sesak, merintih, menangis kurang kuat,

gerakan hipoaktif, warna kulit agak kebiruan, teraba dingin terutama di ujung kaki

dan tangan, serta tidak nampak kuning. Pasien lahir secara Sectio caesaria atas

indikasi fetal distress, usia kehamilan 33 minggu, asfiksia ringan dengan APGAR

skor 7-8-9, ketuban jernih (+), plasenta lengkap dan tidak ada kelainan, tali pusat

segar, KPSW (+) 10 jam, meconium (-). Berat badan lahir 2350 gram, panjang

badan 46 cm, lingkar kepala 33 cm. Tangis sedang, refleks isap sedang, sianosis

(+) perifer, hipoaktif, sesak (-), anemia (-). Tanda vital : suhu 36,30C, nadi 152

x/menit, napas 32x/menit. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal seperti

ini. Terdapat riwayat Diabetes Mellitus dalam keluarga (+) yaitu kakek dari ibu

pasien.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan bayi menangis lemah, merintih,

hipoaktif, refleks isap lemah, sianosis (+) di tangan dan kaki. Tanda Vital : heart

rate 162 x/menit, reguler, laju nafas : 66 x/menit, suhu : 36.5 C (aksila). Data

antropometri : BB 2350 gr, PB 46 cm, lingkar kepala : 33 cm. Status Generalis

ditemukan napas cuping hidung (+), retraksi suprasternal (+), retraksi intercostal

(+), retraksi subcostal (+), retraksi epigastrium (+), sianosis di kedua tangan dan

kaki.

Pada grafik Lubchenko, kesan : neonatus kurang bulan, sesuai untuk masa

kehamilan. Berdasarkan total New Ballard Score : 31 (usia gestasi ± 36 minggu).

Berdasarkan pengukuran LK menggunakan grafik Nellhaus, kepala mesocephal.

Bersarkan kurva pertumbuhan Fenton, berat badan lahir rendah, panjang badan

lahir dan lingkar kepala sesuai, kurva Fenton dalam batas normal. Downe Score

berjumlah 6, yaitu terjadi gangguan pernapasan berat. Bell Squash score 4, yaitu

neonatal infeksi. Gupte Score 6, kesan : neonatal infeksi.

16

Pada pemeriksaan laboratorium, darah rutin dan kadar BSS dalam batas

normal. Pada pemeriksaan rontgen thoraks AP didapatkan kesan : gambaran

HMD Grade 2.

2.8 DAFTAR MASALAH

1. Distress respirasi

2. Asfiksia ringan

3. Prematur

4. BBLR

5. Observasi neonatal infeksi

2.9 DIAGNOSIS BANDING

1. Distress Respirasi

Kelainan sistem respirasi : HMD, TTN, MAS, sindrom aspirasi,

pneumonia, pulmonary air leaks (pneumothoraks,

pneumomediastinum)

Kelainan metabolik : hipoglikemia, hipertermia

Anomali kongenital paru : hernia diafragmatikum, chylothoraks

Congenital Heart Disease

Kelainan hematologi : anemia, polisitemia

2. BBLR

Prematuritas murni

Dismatur

3. Observasi Neonatal Infeksi

Tersangka infeksi

Sepsis neonatorum

2.10 DIAGNOSA KERJA

1. Hyaline Membran Disease grade 2

2. Prematuritas murni

3. Tersangka infeksi

17

2.11 PENATALAKSANAAN

1. Rawat di NICU

2. IVFD D5% 10 tpm (mikro)

3. Aminofusin 30cc/hari

4. O2 5 L/m headbox

5. Inj. Ceftriaxon 2x125 mg (IV)

6. Diet puasa

7. Monitor tanda vital dan saturasi oksigen

2.11 PROGNOSIS

1. Ad vitam : dubia ad bonam

2. Ad fungsionam : dubia ad bonam

3. Ad sanationam : dubia ad bonam

2.12 PERJALANAN PENYAKIT

24 Agustus 2015

Hari Perawatan ke-1

25 Agustus 2015

Hari Perawatan ke-2

S Bayi datang dari IGD dengan

distress respirasi, BBLR, dan

observasi infeksi neonatorum.

Sesak (+), merintih (+), biru (+).

S Demam (-), Sesak (+), kejang (-),

kebiruan (-)

O KU: Menangis kurang kuat, gerak

kurang aktif, retraksi (+) subcostal

TTV: HR 131x/m, RR 66 x/m, S

36.4 C, SpO2 : 99%

BB 2350 gram

Kepala: Mesosefali, UUB datar,

tegang (-), molase (-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh

(-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)

O KU: Menangis kurang kuat, gerak

kurang aktif, retraksi (+) subcostal

TTV: HR 132x/m, RR 70x/m, S

37.3 C, SpO2 96%

BB 2300 gram


molase (-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)


(-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)

18

Abdomen: Supel, BU (+)

Ekstremitas: akral hangat, CRT <

3 dtk

Keb cairan: 2,35x80 = 188 cc/hari


Ekstremitas: akral hangat, CRT <

3 dtk


Rontgen thoraks AP, kesan :

Hyalin Membran Disease Grade 2

A Distress respirasi

Tersangka Infeksi

Prematuritas Murni

A HMD Grade 2

Tersangka Infeksi

Prematuritas Murni

P Rawat di NICU

IVFD D5% 10 tpm (mikro)

Aminofusin 30cc/hari

O2 5 L/m headbox

Inj. Ceftriaxon 2x125 mg (IV)

Diet puasa

Monitor tanda vital dan SpO2

P Rawat di NICU

IVFD KaEN 4A 8 tpm (mikro)


O2 5 L/m headbox


Diet puasa


26 Agustus 2015

Hari Perawatan ke-3

27 Agustus 2015

Hari Perawatan ke-4

S Sesak (+) , demam (-), kejang(-),

kebiruan (-)


kebiruan (-), menangis kurang

kuat., kuning (+)

O KU: Menangis kurang kuat,

gerak kurang aktif, retraksi (+)

subcostal ber


37,8 C, SpO2 : 98% BB 2200

gram



Mata: CA (-/-), SI (-/-)

O KU: Menangis mulai kuat, gerak

aktif, retraksi (-)


36.3 C, BB 2200 gram, SpO2 97%


molase (-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)


(-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)

19


(-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)


Ekstremitas atas: akral hangat,

CRT <3 dtk

Keb cairan: 2,2x120= 264 cc/hari



CRT <3 dtk

Keb cairan: 2,2 x 130 = 286 cc/hari

Lab bilirubin

Bil total : 15 mg/dl

Bil direk : 1,5mg/dl

Bil indirek 13,5

A HMD Grade 2

Tersangka Infeksi

Prematuritas Murni

A HMD Grade 2

Tersangka Infeksi

Prematuritas Murni

Hiperbilirubinemia neonatorum

P Rawat di NICU



O2 5 L/m headbox


Diet puasa


P Rawat di NICU



O2 1 L/m kanul


Diet ASI/PASI 5 cc/2 jam


Fototerapi

28 Agustus 2015

Hari Perawatan ke-5

29 Agustus 2015

Hari perawatan ke-6



kuat., kuning (+)

S Demam (-), Sesak (-), kejang (-),

kebiruan (-), kuning (+)


aktif, retraksi (-)


36,3 C, SpO2 : 98% BB 2150 gr


O KU: Menangis kuat, gerak aktif,

retraksi (-)


36.4 C, BB 2100 gr, SpO2 97%


20


Mata: CA (-/-), SI (-/-)


(-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)



CRT <3 dtk

Keb cairan: 2,15x135= 290

cc/hari

molase (-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)


(-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)



CRT <3 dtk


A HMD Grade 2

Tersangka Infeksi

Prematuritas Murni


A HMD Grade 2

Tersangka Infeksi

Prematuritas Murni


P Rawat di NICU



O2 1 L/m kanul


Diet ASI/PASI 10cc/2 jam


Fototerapi

P Rawat di perinatologi



O2 1 L/m kanul




Fototerapi

30 Agustus 2015

Hari Perawatan ke-7

31 Agustus 2015

Hari perawatan ke-8



kuat., kuning (+) berkurang


kebiruan (-), menangis kuat.,

kuning (-)


aktif, retraksi (-)


36,3 C, SpO2 : 98% BB 2100 gr


O KU: Menangis kuat, gerak aktif,

retraksi (-)


36.4 C, BB 2000 gr, SpO2 97%


21


Mata: CA (-/-), SI (-/-)


(-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)


Ekstremitas atas: hangat, CRT <3

dtk


molase (-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)


(-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)


Ekstremitas atas: hangat, CRT <3

dtk

Keb cairan : 2 x 160 = 320 cc/hari

Lab bilirubin

Bil total : 8,31 mg/dl

Bil direk : 0,25 mg/dl

A HMD Grade 2

Tersangka Infeksi

Prematuritas Murni


A HMD Grade 2

Tersangka Infeksi

Prematuritas Murni





O2 1 L/m kanul


Diet ASI/PASI 15 cc/2 jam


Fototerapi




O2 1 L/m kanul

Inj. Ceftriaxon 2x125 mg stop


Fototerapi stop

1 September 2015Hari Perawatan ke-9

S Tidak ada keluhanO KU: Menangis mulai kuat, gerak aktif, retraksi (-)

TTV: HR 138x/m, RR 37x/m, S 36,3 C, SpO2 : 98% BB 2150 grA HMD Grade 2, Tersangka Infeksi, Prematuritas Murni, Hiperbilirubinemia

neonatorumP Pasien BLPL

22

bab ii

Documents