8/18/2019 BAB II CVA.

1/21

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Sistem Serebrovaskular

Sistem serebrovaskular memberi otak aliran darah yang banyak 

mengandung zat makanan yang penting bagi fungsional otak. Terhentinya

aliran darah serebrum atau Cerebrum Blood Flow (CBF) selama beberapa

detik saja akan menimbulkan gejala disfungsi serebrum. Apabila berlanjut

selama beberapa detik, defisiensi CBF menyebabkan kehilangan kesadaran

dan akhirnya iskemia serebrum. CBF normal adalah sekitar !ml"#!!gram

 jaringan otak"menit. $ada keadaan istirahat otak menerima seperenam %urah

 jantung& dari aspek aspirasi oksigen, otak menggunakan '!( oksigen tubuh

)*art+ig,'!#'.

-mpat arteri besar menyalurkan darah ke otak dua arteri karotis interna

dan dua arteri vertebralis )yang menyatu dengan arteri basilaris untuk 

membentuk sistem vertebrobasilar . /arah arteri yang menuju ke otak berasal

dari arkus aorta. Se%ara umum, arteri0arteri serebrum bersifat penetrans atau

konduktans.  Arteri-arteri konduktans )karotis, serebri media dan anterior,

vertebralis, basilaris, dan serebri posterior serta %abang0%abangnya

membentuk suatu jaringan yang ekstensif di permukaan otak. Se%ara umum,

arteri karotis dan %abang0%abangnya memperdarahi bagian terbesar 

darihemisfer serebrum, dan arteri vertebralis memperdarahi dasar otak dan

serebelum. Arteri0arteri  penetrans adalah pembuluh yang menyalurkan

makanan dan berasal dari arteri0arteri konduktans. $embuluh0pembuluh ini

masuk ke otak dengan sudut tegak lurus serta menyalurkan darah ke struktur0

struktur yang terletak di ba+ah korteks )talamus, hipotalamus, kapsula interna,

dan ganglia basal )*art+ig, '!#'.

Sirkulasi kolateral dapat terbentuk se%ara perlahan0lahan apabila terjadi

 penurunan aliran darah normal ke suatu bagian. Sebagian besar sirkulasi

kolateral serebrum antara arteri0arteri besar adalah melalui Sirkulus 1ilisi.

-fek sirkulasi kolateral ini adalah menjamin terdistribusinya aliran darah ke

2

8/18/2019 BAB II CVA.

2/21

otak. 3olateral0kolateral ini hanya berfungsi bila rute lain terganggu )*art+ig,

'!#'. Substansia grisea otak memiliki laju metabolisme jauh lebih tinggi

darpada di substansia alba, maka jumlah kapiler dan aliran darah juga empat

kali lebih besar )4uyton dan *all, '!#'.

B. Penyakit Serebrovaskuler

$enyakit serebrovaskular termasuk di dalamnya beberapa kelainan

yang paling sering terjadi dan paling fatal yaitu stroke iskemik, stroke

hemoragik, dan kelainan serebrovaskular seperti aneurisma intrakranial dan

malformasi arteriovenous. $enyakit0penyakit tersebut menyebabkan sekitar 

'!!.!!! kematian setiap tahun di Amerika Serikat dan penyebab utama dari

ke%a%atan. 5nsidensi penyakit serebrovaskular meningkat seiring dengan

 bertambah tua usia, dan jumlah kejadian stroke terpantau meningkat seiring

dengan bertambahnya penduduk usia tua. 3ebanyakan penyakit

serebrovaskular bermanifestasi sebagai defisit neurologi fokal dengan onset

yang sangat %epat )Smith et al., '!#'.

Stroke atau cerebrovascular accident )C6A didefinisikan sebagai

defisit neurologis dengan onset yang %epat yang bisa dihubungkan dengan

 penyebab yang terfokus pada vaskular. /efinisi stroke digunakan se%ara

klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium dan gambaran

 pen%itraan otak untuk penegakan diagnosis. 5skemia serebral disebabkan oleh

 berkurangnya pasokan aliran darah selama lebih dari beberapa detik. Apabila

hal tersebut terus terjadi selama lebih dari beberapa menit, maka dapat terjadi

infark atau kematian jaringan otak. Apabila aliran darah dapat kembali

dengan %epat, jaringan otak dapat kembali pulih sepenuhnya dan gejala yang

dirasakan pasien hanya sementara saja, hal ini disebut Transient Ischemic

 Attack )T5A )Smith et al.,'!#'.

8/18/2019 BAB II CVA.

3/21

C. Definisi Stroke

Stroke adalah kerusakan dari aliran darah " pembuluh darah ke bagian

otak yang terjadi se%ara tiba 7 tiba dan memberikan hasil kerusakan yang

 permanen )1illiams and 1ilkins, '!#8.

Standar rekomendasi dari 1*9 )1orld *ealth 9rganization dari stroke

adalah kerusakan jaringan saraf dari suatu kejadian se%ara tiba 7 tiba dan lebih

dari '2 jam )mengarah ke kematian dan berasal dari kerusakan pembuluh

darah ):erner, '!#.

Stroke merupakan serangan tiba0tiba dari defi%it sistem saraf pada

 pasien dengan ri+ayat hipertensi, diabetes mellitus, mitral atau stenosis aorta

dan sterosklerosis yang menyerang di akhir usia 8! tahun )$apadakis, et.al,

'!#;.

5stilah stroke atau penyakit serebrovaskular menga%u kepada setiap

gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau

terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. 5stilah stroke

 biasanya digunakan spesifik untuk menjelaskan infark serebrum

)*art+ig,'!#'.

D. Klasifikasi Stroke

8/18/2019 BAB II CVA.

4/21

a. 5nfark la%unar 

/isebabkan oleh lipohialinosis dengan fa%tor resiko hipertensi

dan diabeter melitus

 b.9bstruksi sirkulasi %arotid

/isebabkan oleh oklusi arteri serebral anterior dan oklusi arteri

serebral tengah.

%. 9bstruksi vertebrobasilaris

/isebabkan oleh oklusi arteri serebral posterior, oklusi arteri

vertebral, obstruksi arteri serebelar posterion inferior, oklusi kedua

arteri vertebral atau arteri basilaris, and oklusi arteri serebelar mayor 

'.Stroke hemoragik 

a. *emoragik intraserebral*ipertensi. =ontraumarik kelainan darah )leukemia,

trombositopenia, hemophilia, koagulasi intravas%ular, anti%oagulant

therapy, penyakit liver, pengonsumsi al%ohol, tumor otak.

 b.*emoragik subara%hnoid

*ipertensi, injuri kranial, rupture dari aneurisme arteri sa%ular.

%. Aneurisme intra%ranial

Aneurisme sa%%ular, merokok, hipertensi, hiperkolesterolemia.

d.A6

8/18/2019 BAB II CVA.

5/21

:esi ke%il )@ mm yang terjadi di dalam distribusi arteriol pendek

di basal ganglia, pons, otak ke%il, dan kapsul internal thalamus. 5nfark

la%unar biasaya berhubungan dengan hipertensi tak terkontrol, diabetes

dibeberapa sindrom, termasuk kolateral motori%, atau defi%it sensorik,

ataksia, dan disatria.

 b. 9bstruksi sirkulasi %arotid

# Arteri serebral anterior 

3elemahan dan kehilangan sensory %orti%al dan terkadang

kelemahan pada lengan proimal, %ontralateral )sisi kepala yang

 berbeda gasp refle, paratoni% rigidity, dan abulia )tidak ada

inisiatif.

' Arteri serebral tengah

Contalatral hemiplegi, kehilangan hemisensori, kehilangan

dari separuh pandangan )homonymous hemianopia, dan deviasi

 bagian mata

%. 9bstruksi vertebrobasilaris

# Arteri serebral posterior 

Syndrome thalami%, hemiparesis, involuntary movement dan

aleia.

' Arteri serebelar inferior posterior 

3ehilangan sensory ipsilateral spinothalami%, ataksia, mati

rasa, sindrom horner 

8 9klusi kedua arteri vertebral atau arteri basilaris

3oma, uadriplegia, gangguan sensorik, kelainan saraf

%ranial. 9klusi arteri basilar parsial menyebabkan diplopia,

kehilangan pegelihatan, vertigo, disatria, ataksia, kelemahan di

anggota tubuh tertentu.

2 9klusi arteri serebelar mayor 6ertigo, mual, muntah, nystagmus.

'. Stroke hemoragik 

8/18/2019 BAB II CVA.

6/21

%. Aneurisme intra%ranial

$enurunan kemampuan berbi%ara, kebanyakan tidak terdeteksi

hingga terjadi rupture

d. A6

8/18/2019 BAB II CVA.

7/21

menghasilkan sejumlah besar asam laktat, yang menyebabkan perubahan

dalam p*. $roses pergantian ini untuk respirasi anaerob kurang efisien

 juga menjadikan neuron mampu menghasilkan jumlah yang %ukup

adenosin trifosfat )AT$ untuk bahan bakar proses depolarisasi. $ompa

membran yang menjaga keseimbangan elektrolit mulai gagal, dan sel0sel

 berhenti berfungsi. $ada a+al kaskade, daerah aliran darah otak yang

rendah, disebut sebagai +ilayah penumbra, ada di sekitar daerahinfark.

1ilayah penumbra adalah iskemik jaringan otak yang dapat diselamatkan

dengan intervensi yang tepat +aktu. 3askade iskemik mengan%am sel di

 penumbra karena motor, sensorik, saraf kranial, kognitif, dan fungsi

lainnya dapat terganggu.

'. Stroke *emoragik $atofisiologi stroke hemoragik tergantung pada penyebab dan jenis

gangguan serebrovaskular. 4ejala yang dihasilkan ketika pendarahan

 primer, aneurisma, atau A6< menekan saraf di dekatnya tengkorak atau

 jaringan otak atau, lebih dramatis, ketika aneurysm atau ruptur A6

8/18/2019 BAB II CVA.

8/21

otak& atau dengan iskemia sekunder dari otak akibat tekanan perfusi

 berkurang dan vasospasme yang sering menyertai perdarahan

subara%hnoid )Brunner > Suddarth, '!#!.

$. !aktor %isiko Stroke

8/18/2019 BAB II CVA.

9/21

Time )A$TT, $hrotrombin Time )$T, 5=G. $emeriksaan laboratorium

di ruang ga+at antara lain gula darah puasa dan ' jam setelah makan,

 profil lipid, C0Gea%tive $rotein )CG$, laju endap darah, dan

 pemeriksaan atas indikasi seperti enzim jantung )troponin " C3

8/18/2019 BAB II CVA.

10/21

Segera panggil ambulans, bila mendapati seseorang yang di%urigai

terkena serangan stroke. Ambulans sangat berperan penting dalam

 pengiriman pasien ke fasilitas yang tepat untuk penanganan stroke.

Semua tindakan dalam ambulansi pasien hendaknya berpedoman kepada

 protokol.

8. Transportasi"ambulans

Fasilitas ideal yang harus ada dalam ambulans meliputi petugas yang

terlatih, mesin -34, peralatan dan obat0obatan resusitasi dan ga+at

darurat, obat0obat neuroprotektan, telemedisin, pemeriksaan glukosa

)glu%ometer, kadar saturasi !' )pulse oimeter. $etugas ambulans yang

terlatih harus mampu memeriksa dan menilai gejala dan tanda stroke,

memasangan kateter intravena, memantau tanda0tanda vital dan keadaan

 jantung, memberikan oksigen untuk menjamin saturasi H D(,

memeriksa kadar gula darah, menghubungi unit ga+at darurat se%epatnya

) stroke is emer!enc", serta transportasi se%epatnya )time is brain. Selain

itu, petugas ambulans harus memba+a pasien ke rumah sakit tepat +aktu,

memberikan %airan yang sesuai dengan kebutuhannya, tidak memberikan

%airan glukosa"dekstrose ke%uali pada pasien hipoglikemia, tidak 

menurunkan tekanan darah, ke%uali pada kondisi khusus, men%atat +aktu

onset serangan, menghindari kondisi hipotensi, hipoventilasi, atau

anoksia.

8/18/2019 BAB II CVA.

11/21

endela terapi dalam pengobatan stroke sangat pendek, maka

evaluasi dan diagnosis harus dilakukan dengan %epat, sistematik, dan

%ermat. -valuasi gejala dan klinik stroke akut meliputi

# Anamnesis, terutama mengenai gejala a+al, +aktu a+itan,

aktivitas penderita saat serangan, gejala seperti nyeri kepala,

mual, muntah, rasa berputar, kejang, %egukan )hi%%up,

gangguan visual, penurunan kesadaran, serta faktor risiko stroke

)hipertensi, diabetes, dan lain0lain.

' $emeriksaan fisik, meliputi penilaian respirasi, sirkulasi,

oksimetri, dan suhu tubuh. $emeriksaan kepala dan leher 

)misalnya %edera kepala akibat jatuh saat kejang, bruit karotis,

dan tanda0tanda distensi vena jugular pada gagal jantung

kongestif. $emeriksaan torak )jantung dan paru, abdomen,

kulit dan ekstremitas.

8 $emeriksaan neurologis dan skala stroke. $emeriksaan

neurologis terutama pemeriksaan saraf kranialis, rangsang

selaput otak, sistem motorik, sikap dan %ara jalan refleks,

koordinasi, sensorik dan fungsi kognitif. Skala stroke yang

dianjurkan saat ini adalah =5*SS ) #ational Institutes o$ %ealth

troke cale.

 b. Terapi Emum

# Stabilisasi alan =apas dan $ernapasan

a $emantauan se%ara terus menerus terhadap status neurologis,

nadi, tekanan darah, suhu tubuh, dan saturasi oksigen,

dianjurkan dalam ?' jam.

 b $emberian oksigen dianjurkan pada keadaan dengan saturasi

oksigen @ D(.

% $emasangan orofaring pada pasien yang tidak sadar untuk 

memperbaiki jalan nafas. $emberian bantuan ventilasi pada

 pasien yang mengalami penurunan kesadaran atau disfungsi

 bulbar dengan gangguan jalan napas.

#2

8/18/2019 BAB II CVA.

12/21

d Terapi oksigen diberikan pada pasien hipoksia. $asien stroke

iskemik akut yang nonhipoksia tidak mernerlukan terapi

oksigen

e 5ntubasi -TT ) &ndo Tracheal Tube atau :

8/18/2019 BAB II CVA.

13/21

8 $emeriksaan A+al Fisik Emum meliputi tekanan darah,

 pemeriksaan jantung, pemeriksaan neurologi umum berupa

derajat kesadaran, pemeriksaan pupil dan okulomotor, serta

keparahan hemiparesis

2 $engendalian $eninggian Tekanan 5ntrakranial )T53

a $emantauan ketat terhadap penderita dengan risiko edema

serebral harus dilakukan dengan memperhatikan perburukan

gejala dan tanda neurologis pada hari0hari pertama setelah

serangan stroke.

 b

8/18/2019 BAB II CVA.

14/21

) $aralisis neuromuskular yang dikombinasi dengan

sedasi yang adekuat dapat mengurangi naiknya T53 

dengan %ara mengurangi naiknya tekanan intratorakal

dan tekanan vena akibat batuk  , suction, buckin! 

ventilator . Agen nondepolarized seperti ven%uronium

atau pan%uronium yang sedikit berefek pada

histamine dan blok pada ganglion lebih baik 

digunakan. $asien dengan kenaikan krtitis T53 

sebaiknya diberikan relaksan otot sebelum su%tioning

atau lidokain sebagai alternative.

)D 3ortikosteroid tidak direkomendasikan untuk 

mengatasi edema otak dan tekanan tinggi intra%ranial

 pada stroke iskemik, tetapi dapat diberikan kalau

diyakini tidak ada kontraindikasi.

)#! /rainase ventri%ular dianjurkan pada

hidrosefalus akut akibat stroke iskemik serebelar.

)## Tindakan bedah dekompresif pada keadaan

iskemik sereberal yang menimbulkan efek masa,

merupakan tindakan yang dapat menyelamatkan

nya+a dan memberikan hasil yang baik.

d $enanganan transformasi hemoragik melalui terapi

transformasi perdarahan simtomatik sama dengan terapi

stroke perdarahan, antara lain dengan memperbaiki perfusi

serebral dengan mengendalikan tekanan darah arterial se%ara

hati0hati.

e :akukan pengendalian kejang dengan pemberian diazepam

 bolus lambat intravena 0'!mg dan diikuti oleh fenitoin,

loading dose #0'! mg"kg bolus dengan ke%epatan

maksimum ! mg"menit. Bila kejang belum teratasi, maka

 perlu dira+at di 5CE. $emberian antikonvulsan profilaksis

 pada penderita stroke iskemik tanpa kejang tidak dianjurkan.

#?

8/18/2019 BAB II CVA.

15/21

$ada stroke perdarahan intraserebral, obat antikonvulsan

 profilaksis dapat diberikan selama # bulan, kemudian

diturunkan, dan dihentikan bila tidak ada kejang selama

 pengobatan.

f $engendalian suhu tubuh dengan antipiretika dan diatasi

 penyebabnya. Berikan Asetaminofen ;! mg bila suhu lebih

dari 8, oC )A*A"ASA 4uideline atau 8?, oC )-S9

4uideline. $ada pasien febris atau berisiko terjadi infeksi,

harus dilakukan kultur dan hapusan )trakea, darah dan urin

dan diberikan antibiotik. ika memakai kateter ventrikuler,

analisa %airan serebrospinal harus dilakukan untuk 

mendeteksi meningitis. ika didapatkan meningitis, maka

segera diikuti terapi antibioti%.

g $emeriksaan $enunjang meliputi -34, laboratorium )kimia

darah, fungsi ginjal, hematologi, faal hemostasis, kadar gula

darah, analisis urin, analisa gas darah, dan elektrolit, fungsi

lumbal untuk pemeriksaan %airan serebrospinal jika ada

ke%urigaan perdarahan subaraknoid, oemeriksaan radiologi

 berupa foto rontgen dada dan CT S%an.

'. $enatalaksanaan Emum di Guang Ga+at

a. Cairan

Berikan %airan isotonis seperti !,D( salin dengan tujuan menjaga

euvolemi. Tekanan vena sentral dipertahankan antara 0#' mm*g.

$ada umumnya, kebutuhan %airan 8! ml"kgBB"hari )parenteral

maupun enteral. Balans %airan diperhitungkan dengan mengukur 

 produksi urin sehari ditambah dengan pengeluaran %airan yang tidak 

dirasakan )produksi urin sehari ditambah !! ml untuk kehilangan

%airan yang tidak tampak dan ditambah lagi 8!! ml per derajat Cel%ius

 pada penderita panas. -lektrolit )natrium, kalium, kalsium dan

magnesium harus selalu diperiksa dan diganti bila terjadi kekurangan

sampai ter%apai nilai normal. Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi

#

8/18/2019 BAB II CVA.

16/21

sesuai dengan hasil analisa gas darah. Cairan yang hipotonik atau

mengandung glukosa hendaklah dihindari ke%uali pada keadaan

hipoglikemia.

 b. =utrisi

 =utrisi enteral paling lambat sudah harus diberikan dalam 2

 jam, nutrisi oral hanya boleh diberikan setelah hasil tes fungsi menelan

 baik. Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurun

makanan, nutrisi diberikan melalui pipa nasogastrik. $ada keadaan

akut, kebutuhan kalori '08! kkal"kg"hari dengan komposisi

karbohidrat 8!02! ( dari total kalori, lemak '!08 ( )pada gangguan

nafas dapat lebih tinggi 80 (, protein '!08!( )pada keadaan

stress kebutuhan protein #.20'.! g"kgBB"hari )pada gangguan fungsi

ginjal @!. g"kgBB"hari. Apabila kemungkinan pemakaian pipa

nasogastrik diperkirakan H; minggu, pertimbangkan untuk 

gastrostomi. $ada keadaan tertentu yaitu pemberian nutrisi enteral

tidak memungkinkan, dukungan nutrisi boleh diberikan se%ara

 parenteral. $erhatikan diit pasien yang tidak bertentangan dengan obat0

obatan yang diberikan. Contohnya, hindarkan makanan yang banyak 

mengandung vitamin 3 pada pasien yang mendapat +arfarin.

%. $en%egahan dan $enanganan 3omplikasi

8/18/2019 BAB II CVA.

17/21

$ada pasien imobilisasi yang tidak bias menerima antikoagulan,

 penggunaan sto%king eksternal atau aspirin direkomendasikan untuk 

men%egah thrombosis vena dalam.

d. $enatalaksanaan

8/18/2019 BAB II CVA.

18/21

". Pen)ea*an Stroke

Stroke dapat di%egah melalui upaya perbaikan gaya hidup dan

 pengendalian berbagai faktor risiko. Berikut merupakan beberapa upaya

 pen%egahan primer pada stroke untuk kelompok orang sehat dan kelompok 

risiko tinggi yang belum pernah terserang stroke menurut $-G/9SS5 )'!##.

#.

8/18/2019 BAB II CVA.

19/21

 bulgur, jagung dan gandum& oat )beta glu%an akan menurunkan kadar 

kolesterol total dan :/:, menurunkan tekanan darah, dan menekan

nafsu makan bila dimakan dipagi hari )memperlambat pengosongan

usus& ka%ang kedelai beserta produk olahannya dapat menurunkan

lipid serum, menurunkan kolesterol total, kolesterol :/: dan

trigliserida tetapi tidak mempengaruhi kadar kolesterol */:& ka%ang0

ka%angan termasuk biji kenari dan ka%ang mede menurunkan

kolesterol :/: dan men%egah arterrosklerosis.

 b.

8/18/2019 BAB II CVA.

20/21

nitrat, sebaiknya dikurangi.

8/18/2019 BAB II CVA.

21/21

kadar gula darah pada penderita diabetes mellitus dengan target *bA#C

@?(. $engendalian kadar kolesterol pada penderita dislipidemia dengan

diet dan obat penurun lemak. Target kadar kolesterol :/: @#!! mg"/l

 penderita yang bersiko tinggi stroke sebaiknya target kolesterol :/:

sebaiknya @?! mg"/l. Terdapat bukti0bukti tentang faktor resiko yang

 bersifat infeksi"inflamasi misalnya infeksi gigi. 3esehatan gigi dan mulut

sebaiknya diperhatikan se%ara teratur.

'2