lapsus cva

8/13/2019 Lapsus cva

1/20

LAPORAN KASUS

Qowiyyu nurul qomar

08700201


2/20

Nama : Ny. Ratna

Jenis kelamin : perempuan

Umur : 40 tahun

Status marital : menikah

Suku : jawa Agama : islam

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Alamat : asrama kodim 0833

No. RM : 10.94.36 Tanggal MRS : 8 april 2013

Tgl priksaan : 12 april 2013


3/20

A. KELUHAN UTAMA

Nyeri kepala

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Penderita datang dengan keluhan nyeri kepala disebelah kanan, nyeridirasakan sejak 3 hari yang lalu, disertai penurunan kesadaran.Pusingnya terasa seperti berputar-putar ketika duduk maupun berdiri,kalau berdir rasa ingin jatuh, lebih enakan ketika tidur dan tutup mata,dulunya seringkali merasa pusing dan terkadang pingsang.

setahun yang lalu pernah jatuh karena pusing dan 6 bulan yang lalujuga pernah jatuh d kamar mandi dikarenakan pusing.


4/20

tangan dan kaki kanan pasien juga terasa tebal dan

kesemutan, Tadi siang penderita mengendarai sepeda

motor dan mengalami nyeri kepala, kemudian penderita

bermaksud untuk istirahat, saat berdiri penderita jatuh dan

tidak sadarkan diri. Saat bangun penderita sudah di IGD,

tangan dan kaki kanan penderita terasa kesemutan dan

tebal. Kedua telinga berdenging. Tidak ada kejang, ada

mual tidak muntah, tidak panas, BAB terganggu, BAK

normal.

nyeri tekan pada daerah inguinal dextra


5/20

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pernah MRS waktu sekolah karena infeksi usus

Dulu pernah di diagnosa appedicitis tapi blm d operasi

Penderita sejak lama mengidap hypertensi tidakterkontrol

DM disangkal

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ibunya juga ada riwayat hipertensi

E. ALERGI

Tidak punya riwayat alergi


6/20

Keadaan umum : pasien tampak sakit

Kesadaran : compos mentis

Tensi : 160/100 mmHg Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36,5 c

RR : 20 x/menit


7/20

B. KEPALA/LEHER

Bentuk : simetris

a/i/c/d : -/-/-/-

JVP : tidak ada bendungan (DBN)

Tidak di dapakan pembesaran kelenjar


8/20

C. THORAK

Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : tidak teraba thrill

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : s1 s1 tunggal regular, murmur(-),galop(-)

Paru-paru

Inspeksi : bentuk dada simetris Palpasi : gerakan thorax simetris

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Aiskultasi : vesicular, wheezing -/-, ronkhi -/-


9/20

D. ABDOMEN

Hepar : DBN

Limpa : DBN

Lain-lain : meteorismus (-)

BU (+)

Nyeri tekan pada daerah ingualis dextra pada titik mcburney

E. EKSTREMITAS

Akral : + +

+ +

Oedem : - -- -


10/20

Emosi dan afek : DBN

Proses berfikir : rasional

Kecerdasan : DBN Pencerapan : DBN

Kemauan : DBN

Psikomotor : DBN Ingatan : DBN


11/20

A. KEADAAN UMUM

Kesadaran Kwalitatif : compos mentis

Kwantitatif : GCS 4-5-6

Pembicaraan Disatria : TAA

Monoton : TAA

Scanning : TAA

Afasia : DBN Motorik : DBN

Sensorik : DBN

Amnestik/anomik : DBN


12/20

Kaku kuduk : +

Kerning sign : - / -

Laseque : - / - Brudzinski I : -

Brudzinski II : -

Brudzinski III : - Brudzinski IV : TDE


13/20

N I (olfaktorius) : DBN N II (optikus)

lapang pandang : DBN

melihat warna : DBN

N III (oculomotorius) Medial, atas, bawah: DBN

Refleks pupil : (+) isokor 3mm

N IV (trochlearis), Medial bawah : DBN

N VI (abdusen) Lateral: DBN

N V (trigeminus) :DBN

N VII ( facialis) Mengerutkan dahi : + / +

Menutup mata : + / +

Smile line : + / +

N VIII (vestibulochoclearis) : Vestibular

Vertigo : +

Nistagmus ke : TDE

Tinitus aureum : +

Tes kalori : TDE

N IX (glosofaringeus), N X (vagus): DBN

N XI (assesorius) Mengangkat bahu : DBN

Memalingkan kepala : DBN

N XII (hipoglossus) : DBN


14/20

oREFLEK FISIOLOGIS

Biceps reflek : + / +Triceps reflek : + / +Knee reflek : + / +Achiles reflek : + / +

oReflek patologisHoffmann : - / -Tronmer : - / -

Oppenheim : - / -Gordon : - / -Chaddock : - / -Stransky : - / -Babinsky : - / -

oMotorikEkstremitas atas : 3 5Ekstremitas bawah : 3 5oSENSORIKEkstremitas atas : hipoestesi NEkstremitas bawah : hipoestesi NoANS : DBN


15/20

CEK LABORAT LENGKAP

ECG

FOTO THORAX

CT SCAN

EEG


16/20

Darah lengkap

Hemoglobin : 13,9 mg/dl

Lekosit : 9.200 ribu/cmm

Trombosit : 352.000 ribu

PCV : 40,8 %

Diabetes (GOD PAP )Gula darah sesaat/reduksi :130/Tk

Faal ginjal

Ureum : 29 mg/dl

Kreatinin : 0,99 mg/dl

Faal hatiSGOT : 15 U/L

SGPT : 23 U/L

Lemak

Kolesterol : 293 mg/dl

HDL kolesterol : 45 mg/dl

LDL kolesterol : 219 mg/dl

Trigliserid : 147 mg/dl

elektrolit

Natrium : 146,0 mmol/L

Kalium :4,21 mmol/L

Cholrida : 107,3 mmol/L


17/20


18/20

Dx Klinis :Hemipharase dextra suspect CVA

bleeding + vertebro basiler insufisiensi

+Appendixitis akut

Dx Topis : vertigo : brainstem

Hemipharase: korteks

Dx Etiologi : hipertensi, aterosklerosis


19/20

MEDIKA MENTOSA

Bppv : fluranisin

dimenhidrinat

Suspect cva bledding Antifibrinolitik : tranexamic acid

Neuroprotektan : Citicoline

Neurotropik : Neurobion

Stress ulcer : ranitidine

Appendicitis Pengobatan symtompatis

Konsul bedah : tindakan operasi

NON MEDIKA MENTOSA

KIE ( Konfirmasi, Informasi, Edukasi ) Bedrest

Fisioterapi


20/20

Dubia ad bonam

lapsus cva

Documents