bab ii jkn.docx

18
BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Pengertian Jaminan Kesehatan Nasional Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan. 2.2 Prinsip Jaminan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) berikut: 1. Prinsip kegotongroyongan Gotongroyong sesungguhnya sudah menjadi salah satu prinsip dalam hidup bermasyarakat dan juga merupakan salah satu akar dalam kebudayaan kita. Dalam SJSN, prinsip gotong royong berarti peserta yang mampu membantu peserta yang kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi, dan peserta yang sehat membantu yang sakit. Hal ini terwujud karena kepesertaan SJSN bersifat wajib untuk seluruh penduduk,

Upload: khoirul-mp

Post on 19-Jan-2016

35 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: BAB II JKN.docx

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Jaminan Kesehatan Nasional

Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta

memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan

dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya

dibayar oleh pemerintah.

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS

Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan

Kesehatan.

2.2 Prinsip Jaminan Kesehatan

Jaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip Sistem Jaminan Sosial

Nasional (SJSN) berikut:

1. Prinsip kegotongroyongan

Gotongroyong sesungguhnya sudah menjadi salah satu prinsip dalam hidup

bermasyarakat dan juga merupakan salah satu akar dalam kebudayaan kita. Dalam

SJSN, prinsip gotong royong berarti peserta yang mampu membantu peserta yang

kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi,

dan peserta yang sehat membantu yang sakit. Hal ini terwujud karena kepesertaan

SJSN bersifat wajib untuk seluruh penduduk, tanpa pandang bulu. Dengan demikian,

melalui prinsip gotongroyong jaminan sosial dapat menumbuhkan keadilan sosial

bagi seluruh rakyat Indonesia.

2. Prinsip nirlaba

Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah

nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented). Sebaliknya, tujuan utama

adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya kepentingan peserta. Dana yang

dikumpulkan dari masyarakat adalah dana amanat, sehingga hasil pengembangannya,

akan di manfaatkan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta.

Page 2: BAB II JKN.docx

Prinsip keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi, dan efektivitas.

Prinsip prinsip manajemen ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang

berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya.

3. Prinsip protabilitas.

Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan jaminan yang

berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah pekerjaan atau tempat

tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

4. Prinsip kepesertaan bersifat wajib.

Kepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta sehingga dapat

terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifa twajib bagi seluruh rakyat, penerapannya

tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan pemerintah serta kelayakan

penyelenggaraan program. Tahapan pertama dimulai dari pekerja di sektor formal,

bersamaan dengan itu sektor informal dapat menjadi peserta secara mandiri, sehingga

pada akhirnya Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dapat mencakup seluruh

rakyat.

5. Prinsip dana amanat.

Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada badan-badan

penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka mengoptimalkan dana

tersebut untuk kesejahteraan peserta.

6. Prinsip hasil pengelolaan dana jaminan sosial.

dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar

kepentingan peserta.

2.2 Peserta Jaminan Kesehatan Nasional

Peserta jaminan kesehatan nasional terbagi menjadi dua, yaitu:

1. Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang

tidak mampu.

2. Peserta bukan PBI adalah Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak

mampu yang terdiri atas:

a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu:

Pegawai Negeri Sipil;

Anggota TNI

Anggota polri

Page 3: BAB II JKN.docx

Pejabat Negara;

Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri;

Pegawai Swasta; dan

Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang menerima

Upah.

b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu:

Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri dan

Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah.

Pekerja sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, termasuk warga negara

asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.

c. Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas:

Investor;

Pemberi Kerja;

Penerima Pensiun;

Veteran;

Perintis Kemerdekaan; dan

Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang

mampu membayar Iuran.

d. Penerima pensiun terdiri atas:

Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak

pensiun;

Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti

dengan hak pensiun;

Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;

penerima pensiun selain huruf a, huruf b, dan

huruf c;

Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun sebagaimana

dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf d yang mendapat hak pensiun.

e. Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi:

Istri atau suami yang sah dari Peserta; dan

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta, dengan

kriteria:

Page 4: BAB II JKN.docx

o tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan

sendiri; dan

o belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (duapuluh

lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.

2.3 Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang bekerja

sama dengan BPJS Kesehatan berupa Fasilitas Kesehatan tingkat pertama dan Fasilitas

Kesehatan rujukan tingkat lanjutan.

Fasilitas Kesehatan tingkat pertama, dapat berupa:

a. puskesmas atau yang setara;

b. praktik dokter;

c. praktik dokter gigi;

d. klinik pratama atau yang setara; dan

e. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara.

Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan, antara lain:

a. klinik utama atau yang setara;

b. rumah sakit umum; dan

c. rumah sakit khusus.

Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harus

menyelenggarakan pelayanan kesehatan komprehensif.

Pelayanan kesehatan komprehensif berupa pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif,

rehabilitatif, pelayanan kebidanan, dan Pelayanan Kesehatan Darurat Medis, termasuk

pelayanan penunjang yang meliputi pemeriksaan laboratorium sederhana dan pelayanan

kefarmasian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan komprehensif bagi fasilitas Kesehatan

yang tidak memiliki sarana penunjang wajib membangun jejaring dengan sarana penunjang.

2.4 Kerja Sama Fasilitas Kesehatan Dengan Bpjs Kesehatan

Kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan dilakukan melalui perjanjian

kerjasama. Perjanjian kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan dilakukan

antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yang berwenang dengan BPJS Kesehatan.

Page 5: BAB II JKN.docx

Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku sekurang-kurangnya 1

(satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama. Untuk dapat

melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, fasilitas Kesehatan harus memenuhi

persyaratan. Selain ketentuan harus memenuhi persyaratan, BPJS Kesehatan dalam

melakukan kerja sama dengan Fasilitas Kesehatan juga harus mempertimbangkan kecukupan

antara jumlah Fasilitas Kesehatan dengan jumlah Peserta yang harus dilayani.

Persyaratan yang harus dipenuhi bagi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama terdiri atas:

a. untuk praktik dokter atau dokter gigi harus memiliki:

1. Surat Ijin Praktik;

2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

3. perjanjian kerja sama dengan laboratorium, apotek, dan jejaring lainnya; dan

4. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan

Kesehatan Nasional.

b. untuk Puskesmas atau yang setara harus memiliki:

1. Surat Ijin Operasional;

2. Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi,

3. Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker, dan

4. Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain;

5. perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan; dan

6. 4. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan

Kesehatan Nasional.

c. untuk Klinik Pratama atau yang setara harus memiliki:

1. Surat Ijin Operasional;

2. Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi dan Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin

Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain;

3. Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan

pelayanan kefarmasian;

4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;

5. perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan; dan

6. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan

Kesehatan Nasional.

Page 6: BAB II JKN.docx

d. untuk Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara harus memiliki :

1. Surat Ijin Operasional;

2. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;

3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;

4. perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan; dan

5. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan

Kesehatan Nasional.

Persyaratan yang harus dipenuhi bagi Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan

terdiri atas:

e. untuk klinik utama atau yang setara harus memiliki:

1. Surat Ijin Operasional;

2. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;

3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;

4. perjanjian kerja sama dengan laboratorium, radiologi, dan jejaring lain jika

diperlukan; dan

5. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan

Kesehatan Nasional.

f. untuk rumah sakit harus memiliki:

1. Surat Ijin Operasional;

2. Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit;

3. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;

4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;

5. perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;

6. sertifikat akreditasi; dan

7. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan

Kesehatan Nasional.

Dalam hal di suatu kecamatan tidak terdapat dokter berdasarkan penetapan Kepala

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat, BPJS Kesehatan dapat bekerja sama dengan

praktik bidan dan/atau praktik perawat untuk memberikan Pelayanan Kesehatan Tingkat

Pertama sesuai dengan kewenangan yang ditentukan dalam peraturan perundang-undangan.

Page 7: BAB II JKN.docx

Dalam rangka pemberian pelayanan kebidanan di suatu wilayah tertentu, BPJS Kesehatan

dapat bekerja sama dengan praktik bidan.

1. Persyaratan bagi praktik bidan dan/atau praktik perawat terdiri atas

2. Surat Ijin Praktik (SIP);

3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

4. perjanjian kerja sama dengan dokter atau puskesmas pembinanya; dan

5. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan

Kesehatan Nasional.

Dalam menetapkan pilihan Fasilitas Kesehatan, BPJS Kesehatan melakukan seleksi

dan kredensialing dengan menggunakan kriteria teknis yang meliputi:

1. sumber daya manusia;

2. kelengkapan sarana dan prasarana;

3. lingkup pelayanan; dan

4. komitmen pelayanan.

2.5 Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta

Setiap Peserta berhak memperoleh pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan

promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis

pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan.

Pelayanan kesehatan bagi Peserta yang dijamin oleh BPJS Kesehatan terdiri atas:

1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

2. Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan, yang terdiri atas:

a. pelayanan kesehatan tingkat kedua (spesialistik); dan

b. pelayanan kesehatan tingkat ketiga (subspesialistik);

3. pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri

Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan

medis dimulai dari Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. Pelayanan Kesehatan Tingkat

Pertama bagi Peserta diselenggarakan oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat

Peserta terdaftar.

Dalam hal Peserta memerlukan Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas

indikasi medis, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan

rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan Sistem Rujukan yang diatur dalam ketentuan

peraturan perundang-undangan. Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan

atas rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga

Page 8: BAB II JKN.docx

hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat

pertama. dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan

kesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan ketersediaan fasilitas.

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan kesehatan non spesialistik

yang meliputi:

a. administrasi pelayanan;

b. pelayanan promotif dan preventif;

c. pemeriksaan,

d. pengobatan, dan

e. konsultasi medis;

f. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

h. transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;

i. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan

j. Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 untuk

pelayanan medis mencakup:

kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

a. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan rujukan;

b. kasus medis rujuk balik;

c. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama;

d. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan atau

dokter; dan

e. rehabilitasi medik dasar.

2.7 Pembiayaan Jaminan Kesehatan Nasional.

2.7.1 Iuran

Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh

Peserta, Pemberi Kerja, dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan

2.7.2 Pembayara Iuran

bagi peserta pbi, iuran dibayar oleh pemerintah, bagi peserta pekerja penerima upah,

iurannya dibayar oleh pemberi kerja dan pekerja. bagi peserta pekerja bukan penerima upah

dan peserta bukan pekerja iuran dibayar oleh peserta yang bersangkutan. besarnya iuran

Page 9: BAB II JKN.docx

jaminan kesehatan nasional ditetapkan melalui peraturan presiden dan ditinjau ulang secara

berkala sesuai dengan perkembangan sosial, ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup yang layak.

Setiap Peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan berdasarkan persentase dari

upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah nominal tertentu (bukan penerima

upah dan PBI). Setiap Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan

iuran peserta yang menjadi tanggung jawabnya, dan membayarkan iuran tersebut setiap bulan

kepada BPJS Kesehatan secara berkala (paling lambat tanggal 10 setiap bulan). Apabila

tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya.

Keterlambatan pembayaran iuran JKN dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua

persen) perbulan dari total iuran yang tertunggak dan dibayar oleh Pemberi Kerja. Peserta

Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja wajib membayar iuran JKN pada

setiap bulan yang dibayarkan palinglambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan kepada BPJS

Kesehatan. Pembayaran iuran JKN dapat dilakukan diawal.

BPJS Kesehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran JKN sesuai dengan Gaji atau

Upah Peserta. Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran, BPJS

Kesehatan memberitahukan secara tertulis kepada Pemberi Kerja dan/atau Peserta paling

lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya iuran. Kelebihan atau kekurangan

pembayaran iuran diperhitungkan dengan pembayaran Iuran bulan berikutnya.

2.7.3 Pembayaran Fasilitas Kesehatan.

BPJS Kesehatan akan membayar kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama dengan

Kapitasi. Untuk Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan, BPJS Kesehatan membayar

dengan sistem paket INA CBG’s. Mengingat kondisi geografis Indonesia, tidak semua

Fasilitas Kesehatan dapat dijangkau dengan mudah. Maka, jika di suatu daerah tidak

memungkinkan pembayaran berdasarkan Kapitasi, BPJS Kesehatan diberi wewenang untuk

melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna. Semua Fasilitas

Kesehatan meskipun tidak menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan wajib melayani

pasien dalam keadaan gawat darurat, setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien

dapat dipindahkan, maka fasilitas kesehatan tersebut wajib merujuk ke fasilitas kesehatan

yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan akan membayar kepada fasilitas

kesehatan yang tidak menjalin kerjasama setelah memberikan pelayanan gawat darurat setara

dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut.

Page 10: BAB II JKN.docx

2.7.4 Pertanggung Jawaban BPJS Kesehatan.

BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada

Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap. Besaran

pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan antara BPJS

Kesehatan dan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar

tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran

pembayaran, Menteri Kesehatan memutuskan besaran pembayaran atas program JKN yang

diberikan. Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

Dalam JKN, peserta dapat meminta manfaat tambahan berupa manfaat yang bersifat non

medis berupa akomodasi. Misalnya: Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih

tinggi daripada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan

tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dan

biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan, yang disebut dengan iuran

biaya (additional charge). Ketentuan tersebut tidak berlaku bagi peserta PBI.

Sebagai bentuk pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya, BPJS Kesehatan wajib

menyampaikan pertanggungjawaban dalam bentuk laporan pengelolaan program dan laporan

keuangan tahunan (periode 1 Januari sampai dengan 31 Desember). Laporan yang telah

diaudit oleh akuntan publik dikirimkan kepada Presiden dengan tembusan kepada DJSN

paling lambat tanggal 30 Juni tahun berikutnya.

Laporan tersebut dipublikasikan dalam bentuk ringkasan eksekutif melalui media massa

elektronik dan melalui paling sedikit 2 (dua) media massa cetak yang memiliki peredaran

luas secara nasional, paling lambat tanggal 31 Juli tahun berikutnya.

2.8 Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional

Ada 2 (dua) jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh Peserta JKN, yaitu berupa

pelayanan kesehatan (manfaat medis) serta akomodasi dan ambulans (manfaat non medis).

Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi

tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.

Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama-tama harus memperoleh pelayanan

kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkatpertama. Bila Peserta memerlukan pelayanan

kesehatan tingkat lanjutan, maka hal itu harus dilakukan melalui rujukan oleh Fasilitas

Kesehatan tingkat pertama, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan medis.

Bila di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang memenuhi syarat guna

memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan

Page 11: BAB II JKN.docx

kompensasi, yang dapat berupa: penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau

penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu. Penggantian uang tunai hanya digunakan untuk

biaya pelayanan kesehatan dan transportasi.

Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang menjalin kerja

sama dengan BPJS Kesehatan baik fasilitas kesehatan milik Pemerintah, Pemerintah Daerah,

dan swasta yang memenuhi persyaratan melalui proses kredensialing dan rekredensialing.

2.9 Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional

Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional terdiri atas 2 (dua) jenis, yaitu manfaat medis

berupa pelayanan kesehatan dan manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans.

Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi

tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.

Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional mencakup pelayanan promotif, preventif,

kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan

kebutuhan medis.

Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan:

a. Penyuluhan kesehatan perorangan, meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai

pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.

b. Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan

HepatitisB (DPTHB), Polio, dan Campak.

c. Keluarga berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi, dan tubektomi

bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana. Vaksin untuk

imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau

Pemerintah Daerah.

d. Skrining kesehatan, diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko

penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.

Meskipun manfaat yang dijamin dalam JKN bersifat komprehensif, masih ada manfaat

yang tidak dijamin meliputi: a. Tidak sesuai prosedur; b. Pelayanan di luar Fasilitas

Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS; c. Pelayanan bertujuan kosmetik; d. General

checkup, pengobatan alternatif; e. Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, pengobatan

impotensi; f. Pelayanan kesehatan pada saat bencana ; dan g. Pasien Bunuh Diri /Penyakit

yang timbul akibat kesengajaan untuk menyiksa diri sendiri/ Bunuh Diri/Narkoba.

Page 12: BAB II JKN.docx