Baço e Apêndice Vermiforme

Divisão da Parede Abdominal

Essa divisão está diretamente relacionada às duas vísceras que vão ser estudadas.Existem várias formas de dividirmos, clinicamente, a parede abdominal, a mais

utilizada é uma em que são traçadas quatro linhas imaginárias (duas horizontais e duas verticais – como se fosse um jogo da velha), dividindo a parede abdominal em nove quadrantes.

A linha horizontal superior margeia o rebordo costal e a linha horizontal inferior passa na altura da espinha ilíaca ântero-superior. As duas linhas verticais passam, aproximadamente, no meio da clavícula até o meio do ligamento inguinal.

Atenção: Essa divisão não deve ser confundida com a divisão da aula passada (andar supra-mesocólico e andar infra-mesocólico). A divisão da aula passada é da cavidade abdominal, já a de hoje é a divisão da parede abdominal.

O quadrante onde está localizado o baço é o hipocôndrio esquerdo (ao nos referirmos ao baço, vamos citar que ele fica na região supra-mesocólica da cavidade abdominal e se projeta na região do hipocôndrio esquerdo). Além do baço, no hipocôdrio esquerdo ficam a cauda do pâncreas, parte do estômago, a flexura esplênica do cólon, ...

Do lado direito há o hipocôndrio direito, cujos componentes mais importantes são o fígado e as vias biliares. Mas também há a flexura hepática do cólon.

Entre os dois hipocôndrios fica a região epigástrica. É uma região muito falada no dia-a-dia, no exame físico e na anamnese com o paciente, pois essa região é ocupada, em grande parte, pelo estômago e pelo lobo esquerdo do fígado. O paciente com gastrite ou úlcera péptica vai sentir dor nessa região (epigastralgia).

No andar intermediário:As duas laterais são os flancos (flanco direito e flanco esquerdo).No flanco direito encontramos o cólon ascendete e o rim direito. No flanco esquerdo

há o cólon descendente e o rim esquerdo.Entre os flancos existe a região umbilical, onde está a cicatriz umbilical. Ou se você

preferir esta é a região mesogástrica. E no andar inferior nós temos as duas fossas ilíacas (direita e esquerda) e a região

hipogástrica (no meio), onde está a bexiga e o reto.

Hipocôndrio direito epigástrio hipocôndrio esquerdo

Flanco direito região umbilical flanco esquerdoOu

Mesogástrio

Fossa ilíaca direita hipogástrio fossa ilíaca direita

Baço

O baço fica no andar superior do abdômen, do lado esquerdo (no hipocôndrio esquerdo). Fica totalmente protegido pelo gradil costal.

O baço é um órgão do sistema linfático. É o único órgão do sistema linfático que fica interposto no interior da circulação sangüínea.

Sua função é retirar hemácias velhas ou substâncias que não são mais úteis (como plaquetas ou leucócitos) – isso é a hemocaterese. Quando se retira o baço, quem faz a hemocaterese é o fígado e a medula óssea. Outra função do baço é a produção de linfócitos, imunoglobulinas, enfim é um órgão muito importante para a defesa do organismo.

Quando se retira o baço, outros órgãos suprem sua função, porém há exceções: existem condições em que a ausência do baço é muito deletéria. Por exemplo, nos idosos e nas crianças, pois eles têm uma maior facilidade de adquirirem infecções na falta do baço; na criança, em especial, pelo pneumococo, devido à falta de produção de opsoninas pelos macrófagos do baço.

O baço, assim como fígado e o rim, é uma víscera maciça, ou seja, apresentam uma grande quantidade de sangue no seu interior. E é um órgão muito frágil, qualquer pancada ou trauma pode causar lesões com muita facilidade, o mesmo valendo para o rim e para o fígado. A vantagem em relação ao baço é que ele é todo protegido pelo gradil costal, porém, às vezes, essa proteção não é suficiente, tanto que o baço é a víscera abdominal mais comumente lesada nos traumas oclusos do abdômen.

Obs.: para se lesar o baço não necessariamente precisamos lesar o gradil costal, pois quando há um trauma na parede abdominal ocorre um aumento súbito da pressão intra-abdominal, e esse aumento de pressão pode lesar o baço ou outras vísceras. Mas claro que se você levar uma pancada no flanco e lesar uma costela, tem mais chances de lesar o baço, do que se você levar uma pancada em outra região.

O baço está quase deitado no abdômen. Mede aproximadamente nove a dez centímetros de altura, cinco a seis centímetros de largura e três de espessura. Possui uma borda superior e uma borda inferior.

É um órgão peritonizado (revestido por peritônio) e por isso, muito móvel. Além das duas bordas, o baço apresenta duas faces, a face do baço quase que

totalmente em contato com o diafragma – a face diafragmática (que é convexa), e a face em contato com o estômago, flexura esplênica do cólon e a cauda do pâncreas – a face visceral.

Na face visceral que está o hilo esplênico. O peritônio que reveste o baço apresenta dois ligamentos (expansões) que o unem

ao rim (ligamento lieno-renal) e ao estômago (ligamento gastro-lienal).A flexura esplênica do cólon apresenta um ligamento (expansão) que o une com o

diafragma (ligamento freno-cólico) – esse ligamento também existe do lado direito. O baço, então, repousa sobre o ligamento freno-cólico esquerdo. Essa relação é importante durante as esplenectomias, para se retirar o baço, geralmente é necessária a secção do ligamento freno-cólico esquerdo.

Numa esplenomegalia (aumento do tamanho o baço), o baço pode aumentar de tal forma que fica palpável abaixo do rebordo costal ou ocupar o espaço de ?Traube?. Mais precisamente, o primeiro sinal é a ocupação do espaço de Traube, que fica maciço, com um maior crescimento, o baço fica paupável abaixo do rebordo costal.

Na borda superior do baço existem duas ou três reentrâncias que são as chanfraduras esplênicas, que são resquícios da modulação fetal que o baço apresentava. No indivíduo adulto é mais uma maneira de diferenciar a esplenomegalia de outros tipos de massas abdominais, pois na esplenomegalia, essas chanfraduras geralmente são palpáveis.

Irrigação Do Baço

A artéria que irriga o baço é a artéria esplênica ou lienal (ramo do tronco celíaco). Essa artéria é bastante tortuosa e mantém relação com a borda superior do pâncreas e se dirige ao hilo esplênico. É da artéria esplênica que se originam as aa. gástricas curtas, pancreática magna, pancreática dorsal, pancreática caudal e gastro-epiplóica esquerda (ou gastromental esquerda).

Ao chegar no hilo do baço, que é desprovido de peritônio, como todas as regiões onde chegam vasos, a artéria esplênica se divide. Geralmente ela emite dois ou três ramos, que vão aos segmentos esplênicos. Esses ramos segmentares, que vão para os segmentos esplênicos não possuem comunicações entre si (assim como no rim, que possui cinco artérias segmentares). Ou seja, não existe circulação colateral entre os ramos segmentares da artéria esplênica.

Esse conhecimento dos segmentos esplênicos é importante durante os traumas esplênicos, pois nesses traumas deve-se, sempre que possível, fazer uma preservação do parênquima, numa esplenectomia, por causa das funções do baço. Então, sempre que possível você disseca a artéria esplênica, secciona parte do parênquima esplênico e faz uma sutura desse parênquima, retirando apenas o segmento destruído. Uma outra técnica cirúrgica que permite a preservação do baço, quando este está todo destruído, é a retirada de pedaços dele e implantação desses pedaços no omento maior.

Para se fazer o diagnóstico de lesão do baço deve-se fazer a lavagem peritoneal – você punciona a cavidade abdominal, fazendo uma para-centese e injeta soro nessa cavidade; depois retira esse soro, se ele estiver vermelho é que tem um sangramento atípico, que pode ser do baço lesionado. Isso deve ser feito se você não tem uma ultra-sonografia ou uma tomografia disponível.

Drenagem Do Baço

A veia que drena o baço é a veia esplênica, apesar do baço não ser do sistema digestório, ela drena para a veia porta, inclusive é uma de suas formadoras (junto com a veia mesentérica superior e a veia mesentérica inferior, que seria a terceira veia mais importante na formação da veia porta).

Apologias que levam a uma hipertensão portal, muitas delas, levam a uma esplenomegalia, como a esquistossomose e a própria cirrose.

A linfa proveniente do baço é drenada para linfonodos ao longo da curvatura maior do estômago, ou seja, que acompanham os vasos gastro-epiplóicos e para linfonodos que acompanham gástricos curtos. Em última instância, esses linfonodos todos vão drenar para o ducto torácico.

Apêndice

O apêndice tem de seis a nove centímetros, é uma extensão do ceco e apesar de pequeno e de função pouco conhecida, merece um destaque especial, porque é cede de uma das patologias inflamatórias mais comum do abdômen – a apendicite.

Fica localizado (a implantação da sua base) na região póstero-medial do ceco. A base do apêndice fica na confluência das três tênias (livre, omental e meso-cólica), esse é um detalhe anatômico que ajuda muito o cirurgião nas apendicectomias, principalmente naquelas em que o apêndice está fora de sua posição habitual.

Em mais de 60% das pessoas o apêndice está atrás do ceco, em 30% ele fica inferiormente ao ceco e, raramente, ele está relacionado com o íleo, anterior ou posterior a ele. Porém, o orifício do apêndice no ceco está sempre no mesmo local.

Pode haver anomalias na rotação do intestino grosso durante o desenvolvimento embriológico, onde essa rotação é incompleta, podendo, o ceco, ficar na região do hipocôndrio direito, por exemplo, o que irá alterar a posição do apêndice.

Existe uma grande quantidade de tecido linfático na parede do apêndice, então parece (não tem nada comprovado) que o apêndice exerce uma função de proteção local. Esse tecido linfático, como todos os outros tecidos linfáticos, pode se hipertrofiar e uma das grandes causas de apendicite em jovens é a hipertrofia desse tecido linfático que causa uma obstrução da luz do apêndice, o que leva ao acúmulo de líquido no interior do apêndice, o que favorece a ocorrência do processo infeccioso. No idoso, essa obstrução da luz do apêndice geralmente se dá por impactação fecal – fezes mais espessas que se impactam ali e causam a obstrução da luz.

A luz do apêndice fica localizada de dois a três centímetros abaixo da valva ileocecal e sua luz é bastante estreita, o que favorece a impactação de fezes espessas ali e até algum resíduo alimentar pode se impactar ali a causar essa obstrução da luz do apêndice.

Durante uma apendicite, o apêndice pode apresentar uma distensão. O que favorece ou não a obstrução de estruturas adjacentes pelo apêndice é essa distensão – quanto maior ela for, maior a chance de uma obstrução de uma estrutura adjacente.

Existem alguns mecanismos de defesa que retardam a disseminação infecciosa na cavidade abdominal. O peritônio tem uma grande capacidade de absorção – qualquer líquido injetado no peritônio é rapidamente absorvido pelo organismo e se você tiver uma infecção do peritônio, essa infecção rapidamente se dissemina, causando a chamada peritonite, que é muito grave. Um dos mecanismos que diminuem a chance de disseminação de infecções pela cavidade peritoneal é o bloqueio feito pelo omento maior.

A dor típica da apendicite geralmente começa na região peri-umbilical e se fixa na fossa ilíaca direita. Essa dor se projeta na parede abdominal, no chamado ponto apendicular ou ponto de ?MacBurnen?. Se nós traçarmos uma linha imaginária que vai da espinha ilíaca ântero-superior até a cicatriz umbilical, no meio dessa linha vai estar o ponto de ?MacBurnen? ou ponto apendicular. É justamente nesse ponto que é feita a incisão de ?MacBurnen? numa apendicite. A vantagem dessa incisão é estética, pois ela é muito pequena; a desvantagem é a pouca mobilidade que se tem para o acesso ao apêndice (se o apêndice for retro-cecal você vai se ferrar todo para dissecá-lo).

No caso de um apêndice retro-cecal, se ele for muito longo, a dor da apendicite pode ser atípica, pois a dor pode começar no hipocôndrio direito.

Na apendicite, o indivíduo desenvolve irritação peritoneal com resistência muscular, devido à dor. Quando se faz uma palpação na região da fossa ilíaca direita e a solta subitamente, o indivíduo sente uma dor muito forte – essa é a manobra da descompressão dolorosa ou de ou manobra de ?Blumber?. Essa manobra denota a irritação peritoneal.

Quando o apêndice aumenta de volume, durante um processo infeccioso (apendicite), ele pode obstruir estruturas adjacentes. É relativamente comum, uma apendicite levar à compressão ureteral (hidronefrose), pois o ureter direito passa atrás do apêndice; a apendicite também pode levar a uma obstrução intestinal, quando esta está associada a um tumor de apêndice que comprime o cólon; pode ainda ocorrer compressão do íleo, mas é raro.

A inflamação de um apêndice retro-cecal pode acometer a fáscia do músculo psoas maior e quando se faz um movimento no qual o m. psoas maior se contrai (mobilização da coxa – flexão, principalmente, por exemplo) o paciente tem muita dor – é o sinal do psoas.

O apêndice infectado também pode acometer o m. obturador interno, se o paciente fizer rotação medial da coxa, sente muita dor – sinal do obturador.

O toque retal (no homem) e o toque vaginal (na mulher) também podem trazer informações importantes numa apendicite. Principalmente no toque vaginal, pois a mulher é cede, muito freqüentemente, de doença inflamatória pélvica, que consiste na infecção dos anexos uterinos, que é muito freqüente depois de um corrimento não tratado, paciente que usa um dispositivo intra-uterino, paciente com alguma doença sistêmica; e uma salpingite (inflamação da tuba uterina) é praticamente indistinguível de uma apendicite. Por isso que o toque vaginal muitas vezes ajuda no diagnóstico diferencial, você pode ver um corrimento, uma vulvo-vaginite, alterações trópicas no colo do útero, ajudando no diagnóstico diferencial.

Irrigação Do Apêndice

A irrigação do apêndice é feita pela artéria apendicular, que é ramo da artéria íleo-cólica, que por sua vez é ramo da artéria mesentérica superior.

A artéria íleo-cólica envia vários ramos: as aa. cecal anterior, cecal posterior, apendicular, ilial terminal (ou do íleo terminal) e cólica direita (isso foi o que o Luciano falou, porque, no Netter, a artéria cólica direita é ramo direto da a. mesentéria superior).

A parte terminal do íleo, bem próxima da a. apendicular e da valva íleo-cecal é desprovida de arcadas musculares, ou seja, a vascularização dessa parte final do íleo é mais pobre. Então o cirurgião evita fazer anastomoses nessa área, pois a chance de haver uma necrose é maior, pois não apresenta arcadas vasculares, tem pouca circulação colateral. Essa região é a arcada avascular de ?Travis? ou região avascular de ?Travis?.

Na apendicite é feita a retirada da parte infectada do apêndice: faz-se uma bolsa de tabaco no cólon, dá-se alguns pontos ao redor da base do apêndice, corta-se o apêndice e coloca o corpo do apêndice para dentro do ceco, faz-se uma ligadura de seu corpo, o que evita o contato da parede cecal com a cavidade peritoneal.