BI GI NG TAI BI N M CH MU NO

I. PHN LO I LM SNG TAI BI N M CH MU NO TRONG TH C HNH G m 2 lo i chnh: thi u mu c c b v xu t huy t no. 1, Thi u mu c c b ho c nh i mu no (tr c y g i l nh n no) X y ra khi m t m ch mu b t c, ngh n: khu v c no t i b i m ch mu b thi u mu v ho i t . Thi u mu c c b no chi m kho ng 85% cc tai bi n m ch mu no Nguyn nhn ch y u: + x v a m ch ng i l n tu i (ph bi n nh t) + HA cao: b nh tim lo n nh p, h p hai l, vim n i tm m ch bn c p + cc d d ng m ch mu no: ph ng ng

m ch, ph ng

ng - t nh m ch.

- H i ch ng ng m ch no gi a su: li t nh ho c n ng n a ng i n thu n (khng r i lo n c m gic v th gic), li t ng u m t, tay v chn. C th kh ni v ni ng t l i. - H i ch ng ng m ch no gi a ton b : ph i h p li t n a ng i nh ho c hon ton c a h i ch ng ng m ch no gi a su v i cc r i lo n c m gic, th gic v ngn ng c a h i ch ng ng m ch no gi a nng. - H i ch ng ng m ch no tr c: c i m l li t m t chn v n ng c m gic, ho c li t n a ng i, nh ng chn li t r h n tay v tay, th li t g c chi (vai) r h n ng n chi. Th ng ph i h p i khng t ch v hay c ph n x n m (grasping reflex).

2, Xu t huy t no: X y ra khi mu thot kh i thnh m ch vo nhu m no. T mu no v xu t huy t no khng c g khc nhau v gi i ph u b nh, t mu l thu t ng c a cc nh ngo i khoa mang ngh a c n xem xt i u tr ph u thu t. Xu t huy t no chi m t l 15-20% cc tai bi n m ch mu no. Nguyn nhn ch y u l: huy t p cao, x v a m ch ng i l n tu i: d d ng m ch mu no ng i tr . Xu t huy t d i nh n (xu t huy t mng no) khng x p vo lo i xu t huy t no, v mu ch y trong khoang nh n ngoi no. Tuy nhin, mu c th ph vo m no v t l i trong no g i l xu t huy t no - mng no.

II. LM SNGCc h i ch ng nh i mu a- Nh i mu vng c nh: t t c cc tri u ch ng u khc bn v i bn t n th ng no. N u c r i lo n th c th pht th l do ph no gy hi u ng chon ch . Ty thu c ng m ch t n th ng c cc h i ch ng lm sng khc nhau. - H i ch ng ng m ch no gi a nng g m cc d u hi u v tri u ch ng ring r ho c ph i h p sau: + li t nh n a m t - tay c m gic - v n ng: Chn li t nh h n tay v m t, c th ti n tri n thnh li t hon ton. + th t ngn v n ng (di n t) ho c th t ngn c m gic (hi u bi t) n u t n th ng bn bn c u u th (th ng l bn c u tri ng i thu n tay ph i)

+ quay m t quay u v pha t n th ng no g p khi li t n ng. + l i v n ng n a ng i tri trong m t s tr ng h p t n th bn c u ph i.

ng

b- H i ch ng s ng n n h sau:- H i ch ng nh i mu ti u no v thn no: s ph i h p cc d u hi u ti u no ho c xm ph m cc dy s cng bn t n th ng v cc r i lo n v n ng c m gic pha bn i di n v i bn t n th ng, g i v tr t n th ng no h s ng n n. Cc r i lo n v n nhn x y ra cng lc tai bi n m ch mu no l c hi u c a khu tr s ng n n, tr li t nhn ph i h p li c ngang c th c trong tai bi n m ch mu no h c nh. R i lo n th c c ngay t u l d u hi u t n th ng cu ng no. Nh i mu ti u no: bi u hi n cc d u hi u ti u no km ho c khng c cc d u hi u thn no. C th c r i lo n ti n nh chng m t, nn, v i ng m t r t r, nh ng khng nh c u, khng r i lo n th c, trong nh ng gi u. Cc d u hi u ph no x y ra s m v n ng, d gy bi n ch ng l t h nh nhn ti u no, v v y cc th nh i mu ti u no u c ch nh m v k t qu ph u thu t th ng t t.

- H i ch ng h c no: C nhi u th c i n c m t : + Th li t v n ng n a ng i n thu n: r t gi ng h i ch ng ng m ch no gi a su, nh ng li t r t nh , th ng kh i pht t ng n c ho c n ng d n xm ph m m t, tay, chn ng u. + Th c m gic n a ng i n thu n: bi u hi n c m gic r i lo n ton b n a ng i tho ng qua ho c v nh vi n. B nh nhn th ng phn nn v cc d c m gy kh ch u h n l r i lo n c m gic th c s . +Th th t i u v n ng n a ng i: bi u hi n ph i h p th t i u v i li t nh v n ng cng bn. Hai th th ng c m t ring, "li t nh i c ng thm th t i u cng bn" (li t khng hon ton c ng chn ph i h p th t i u tay) v th "h i ch ng kh ni - tay v ng v " (li t nh mi; l i ph i h p th t i u nh bn tay).

H i ch ng gi hnh t y v tr ng thi h c no sinh ra do tch l y cc h c no trong ch t tr ng v nh t l trong b thp, cc nhn xm, c bi t trong th vn. H i ch ng gi hnh t y g m c i, khc co c ng ("c m xc khng ki m ch "), kh ni, r i lo n nu t km t ng ph n x nn. H i ch ng h c no c dng i t ng b c nh , gi m ng ton thn, m t d n v i khng t ch . Ti n tri n lu di d n n lo i sa st tr tu m ch mu.

- Cc h i ch ng xu t huy t no Th ng khng r cc h i ch ng theo khu v c t i mu c a m ch. Ng i ta ghi nh n n u c thi u st v n ng - c m gic ng u (m t - cnh tay - c ng chn) nhi u kh n ng l xu t huy t su, nh t l n u km r i lo n th c. N u c thm bn m ch, t o thnh h i ch ng "li t n a ng i - m t c m gic n a ng i -bn manh" l xu t huy t su vng l u h i nh - thi d ng - ch m. M t h i ch ng ti u no c p v i nh c u d d i ho c r i lo n th c c thm cc d u hi u chn p thn no, c ng gy ph i ngh n t mu ti u no v ph u thu t c p c u. Nh ng v n gi i ph u, sinh l hi n i lin quan n ch n on, tin l ng v x tr tai bi n m ch mu no.

III. C

CH SINH B NH H C TRONG NH I MU NO DO X V A M CH

- Nhi u pht hi n quan tr ng

c ghi nh n.

- Ngu n g c t c m ch no ph n l n n m cc m ch l n vng c b x v a, quan tr ng v cc m ch ny ngoi no can thi p b ng ph u thu t. - Nh i mu no do x v a m ch x y ra theo 4 b c sau:

M ng x v a th ng ch phn nhnh m ch c nh, l p n i m c m t nh n tr n, t o thu n l i cho cc ti u c u bm vo. Cc c c ti u c u bm trn m ng x v a bong ra theo dng mu i ln no n m l i m t m ch trong no c ng knh nh h n c c t c. V c u trc b i ti u c u, nn d tan i v b nh nhn h i ph c hon ton tr c 24 gi . Tr ng h p ny g i l thi u mu c c b thong qua (transient ischemic attack - T.I.A), c gi tr bo ng, v khng i u tr th n m t th i i m b t k s x y ra tai bi n hnh thnh. Ngy nay, i u tr b ng thu c ch ng dnh ti u c u ho c ph u thu t bc l p o trong.

Ngoi ti u c u, thm h ng c u bm vo. H ng c u c s i t huy t, nn c u trc ch c h n, khi ln no, c c t c khng tan gy thi u mu c c b no hnh thnh. C c t c ngy cng to l p kn m ch. T y c c t c ti n ln trn gy l p c a c a cc cu ng m ch i vo no. C ch ny g i l c ch ng. M ch c nh khi h p 80% ng knh m i gy tri u ch ng lm sng. Do c ch r i lo n huy t ng, tnh hu ng ny hi m g p qua ki m tra gi i ph u b nh.T c m ch no ch y u do c c mu bong ra tri ln no, c ch ny g i l m ch n m ch (from artery to artery) hay "huy t kh i - t c) (thromboembolic).

Tu n hon bng h .Tai bi n c th x y ra khng cn ty thu c vo ho t ng c a h tu n hon bng h (t i b), nh t l bng h a gic Willis cho php mu ch y t chi u ny sang chi u khc. Khi m ch c nh m t bn t c, vng thi u mu s c t i b b i m ch c nh bn i di n (qua ng m ch thng tr c) v h s ng n n (qua ng m ch thng sau). a gic Willis c d ng khc nhau gi a ng i ny v i ng i khc, nh ng khi c n th cc nhnh u gin to t i a mu d l u thng lm nhi m v t i b. Dng mu bn tri thng v i bn ph i, i no (trn l u) thng v i ti u no, thn no (d i l u), m ch c nh trong thng v i m ch c nh ngoi.

Lc th ng tuy m ch thng v i nhau, nh ng mu ch y l n l n sang khu v c khc, khi tai bi n x y ra do chnh l ch p l c, bn lnh p l c cao s y mu t i b sang cho bn t c. L u l ng mu no khng thay i theo l u l ng mu tim v i i u ki n: Huy t p trung bnh > 60mmHg v < 150mmHg, nh ng l u l ng mu no ph thu c vo s c c n thnh m ch.

Huy t p trung bnh (l p l c y mu ln no) v s c c n thnh m ch tnh theo cng th c: - Huy t p trung bnh = (2 x huy t p tm tr ng/3) + (huy t p tm thu/3). - L u l ng mu no = Huy t p trung bnh / S c c n thnh m ch. L u l ng mu no khng tha i nh c ch t i u ha g i l hi u ng Bayliss. Khi tim bp m nh, y nhi u mu ln no th cc m ch nh c a no t co l i, h n ch mu ln no khi tim p y u, mu ln no t, cc m ch nh l i t gin ra ch a nhi u mu h n. Nh v y, ng i huy t p bnh th ng th l u l ng mu lun gi m cc nh, b o m s an ton cung c p mu cho no. L u l ng mu no = 55 ml/100g no/1 pht.

S d nh v y l nh c ch v n m ch. Ng i huy t p cao l x v a m ch, thnh m ch thoi ha, x c ng, t ng s c c n th nguy c x y ra tai bi n t ng t 7-10 l n. Nh v y, tai bi n m ch mu no x y ra ph thu c c ch t i u ha, trn th c t , nhi u ng i c huy t p cao l i khng b tai bi n, trong khi ng i c huy t p th p h n l i b tai bi n. Ti c thay, m t s b nh nhn n khm v nh c u, m t ng huy t p bnh th ng l i c ch n on l thi u n ng tu n hon no, thi u mu no, r i lo n tu n hon no. Nh ng danh t trn sai v i sinh l tu n hon no khng cn dng trong Y h c, h n n a cn gy lo s cho b nh nhn lm b nh n ng ln. Hai h th ng tu n hon no, h ngo i vi v h trung ng.

Cc m ch no u chia lm 2 nhnh - Nhnh nng i ra v no r i chia i, lin t c hnh thnh m t m ng l i m ch, t i cho cc l p o khoc v no g i l h tu n hon ngo i vi. M i l n chia i p l c t i ch c h th p. Nh v y, h th ng tu n hon ngo i bin lun c m t p l c t i mu th p, h u qu l huy t p th p d i ng ng i u ha s gy thi u mu c c b vng ch t tr ng d i v , n i ngho mu, v l vng giao ti p t n cng gi a hai h t i ngo i vi trung tm.

- Nhnh su i vo trung tm no chia ra cc m ch xuyn, t i cho vng nhn xm trung ng g i l h tu n hon trung tm. Cc m ch xuyn l cc m ch t n, v khng phn nhnh v khng c bng h , l i ng h ng mu t tim ln, do , lun c m t ch p huy t cao. N u v l do no huy t p h th ng cao t xu t, cc m ch xuyn v n s n c ch p l c cao thnh m ch khng ch u c v ra gy ch y mu, nh t l b nh nhn c ti n s huy t p cao v x v a m ch. Trong cc m ch xuyn c m t m ch d b thoi ha thnh m ch do cao huy t p x v a v d v , l ng m ch bo vn hay " ng m ch ch y mu no Charcot"..

Khi ni m vng tranh t i tranh sng y l m t khi ni m h t s c quan tr ng v lin quan m t thi t n i u tr . thi u mu c c b g m hai vng. L u l ng mu no bnh th ng 55ml/100g no/pht. Khi tai bi n thi u mu c c b , thi u mu phn bi t r hai vng: - Vng trung tm: l u l ng mu 10-15 ml/100g no/1 pht, cc t bo vng ny ch t, khng c u vn c g i l vng ho i t . - Vng ngo i vi: l u l ng mu 23-30 ml/100g no/1 pht, cc t bo no khng ch t, nh ng khng ho t ng, g i l vng tranh t i tranh sng. N u tu n hon b ng h t t ho c d i tc d ng c a m t lo i thu c gip t bo h p th c xi th vng ny s h i ph c, nn g i l vng i u tr . Tuy nhin, vng ny s ng nh cc ch t dinh d ng th n kinh t i ch , ch t n t i 3-72 gi , g i l "c a s th i gian i u tr ", sau tr thnh ho i t . V v y, m i bi n php i u tr ph i ti n hnh cng s m cng t t "no l th i gian" ("Time is brain", National stroke association 1999). Cc thu c b o v vng tranh t i tranh sng, h n ch loan t a t n th ng t bo, ko di c a s th i gian i u tr g i l cc thu c b o v th n kinh (neuroprotective drugs).

Qu trnh sinh ha gy t n th mu c c b .

ng t bo trong

thi u

Khng c cung c p mu, t bo no m t kh n ng s n sinh n ng l ng ch y u c n cho no ho t ng l adenosin triphotphat (ATP). M t n ng l ng, t n th ng t bo v khi n ng ng t i h n th t bo s ch t. R t nhi u c ch tc ng d n n s ch t c a t bo sau khi m t n ng l ng, m i c ch g i m t ti m n ng i u tr m i. M t trong cc cch t bo no p ng khi m t n ng l ng l t ng n ng canxi trong t bo. Hi n t ng x u ny ngy cng n ng v n ng canxi ln n m c nguy hi m s xu t hi n ng c trong t bo no gi i phng m t l ng qu m c ch t d n truy n th n kinh glutamat. Ch t ny c tc d ng kch thch v m t ha h c v ho t ng i n t i cc th th c a t bo khc, d n n s thoi ha v ch t t bo.

T bo no ch t ch y u do h u qu canxi kch ho t proteaza (calcium activated protease), protease l men tiu h y protein t bo) v kch ho t men lipaza (l men tiu h y mng t bo), s n sinh ra cc g c t do ha l cc ph n ng khng ghp c p c h i cho t bo.

Nh ng hi u bi t nu trn thc y pht tri n m nh m vi c s d ng cc lo i thu c nh m vo c ch sinh l b nh nh cc ch t i khng canxi, i khng glutamat, cc ch t ch ng oxi ha v cc thu c b o v th n kinh, cc ch t dinh d ng th n kinh. i v i sc v t, nhm thu c ny c k t qu kh quan, nh ng i v i ng i, l i khng nh mong mu n. n nay c r t nhi u lo i thu c c th nghi m, nh ng ch a c thu c no c cng nh n l c tr , t t c ang giai o n III cho php dng v khng c tai bi n quan tr ng, t rt-PA c c quan qu n l th c ph m v thu c c a Hoa K cng nh n (Food an rug Administration = FDA).

Cc nh nghin c u cho r ng t qu l m t v n a ngu n g c, a hnh thi, a c ch , khng m t lo i thu c n c no c th b o v hon ton c no khi b t qu , c l ph i c m t lo i c tc d ng b o v t ng h p m i hi v ng gi i quy t c v n , y l hy v ng h n l cam k t.

C ch sinh b nh xu t huy t no Hai thuy t c i n trong ch y mu no do t ng huy t p: - Thuy t Charcot: m ch mu b v l do c cc ti ph ng vi th sinh ra b i thnh m ch b thoi ha m knh (dgnrescence hyaline). V tr v l ng m ch bo vn (m t nhnh su c a ng m ch no gi a t i cho vng nhn xm trung ng), ng m ch ny cn c tn l ng m ch Charcot ng m ch hay ch y mu no.

- Thuy t Rouchou: tr c khi c xu t huy t c nh i mu no. Trong vng nh i mu, thnh m ch c ng b thi u mu nui. giai o n sau, trong m t t huy t p cao, mu ch y vo m ch tr c b t c, thnh m ch ny ch t l ng khng cn t t, v b n thn tr i qua th i k thi u mu, h ng c u thot qua thnh m ch (thuy t thot bo thnh m ch) bi n ch nh i mu thnh nh i mu - xu t huy t ho c v m ch gy xu t huy t no. Hai thuy t c i m th ng nh t v vai tr thnh m ch trong tai bi n m ch mu no. Nh ng n m g n y b nh m ch d ng n i b cc m ch no l nguyn nhn ch y mu thy no, ch y mu a . Nguyn nhn ny ch ch n on c qua m t thi.

IV. PHN LO I CC TH V C I M XU T HUY T NO THEO V TRCc v tr xu t huy t c c i m ring v lm sng, nguyn nhn, i u tr ,tin l ng. Trong th c hnh c 4 lo i: 1. Xu t huy t l n (xu t huy t bao trong i th , xu t huy t xm trung ng). - Nguyn nhn ch y u l huy t p cao. - V tr xu t huy t: vng bao trong, xu t huy t c ng knh l n. - Tin l ng x u: t vong cao, di ch ng n ng. 2. Xu t huy t thy no: - Nguyn nhn khng xc nh r, t pht hay g p ng i tr . - V tr: ch t tr ng d i v , xu t huy t nh hnh b u d c ho c trn. - Lm sng: th bn c p 3 giai o n: n ng i - n ng v ch t. - Tin l ng: t t n u i u tr ng, c nh gic giai o n gi a (g i l giai o n m d u t m th i), giai o n ny d b qua n u khng x l k p th i gy t vong.

3. Xu t huy t thn no: - Nguyn nhn: huy t p cao c tnh. - V tr: c u no hay g p - Tin l ng n ng, t vong cao, tr khi mu r t nh . 4. Xu t huy t ti u no: - Nguyn nhn: d d ng m ch no. - V tr: m t ho c hai bn ti u no. - Tin l ng n ng, d t vong do l t h nh nhn ti u no. - Ch nh ph u thu t r ng ri v k t qu th ng t t.

V. CH N ON TAI BI N M CH MU NO Ti n trnh ch n on: - Ph i ch ng l m t tai bi n m ch mu no? Xc nh d a vo nh ngh a c a T ch c Y t th gi i (li t n a ng i t ng t l b ng ch ng lm sng r t c gi tr , g p 90% s ca, th t ngn, t n a ng i, ng kinh c c b ). - L tai bi n xu t huy t hay thi u mu c c b no? (xem b ng so snh). - D ch no t y c mu khng ng kh ng nh c ch y mu n i s , n u bnh th ng c ng khng cho php lo i ch n on xu t huy t, v c th mu t trong nhu m ch a ng m ra khoang nh n. - Ch p c t l p vi tnh v ch p CHT (m ch c l i th m d c c no v m ch mu trong m t l n ch p) kh ng nh lo i tai bi n (xu t huy t t ng t tr ng, thi u mu c c b no hnh gi m t tr ng), v tr v l n t n th ng. CHT-M mu cn cho th y hnh cc m ch no, pht hi n d d ng m ch y no, b sung cho ch p m ch no. - Nguyn nhn g? ( u tin tm cc nguyn nhn ph bi n v c kh n ng can thi p c huy t p cao, d d ng m ch).

B ng: So snh cc

c i m thi u mu c c b , xu t huy t no, xu t huy t d

i nh n

Lm sngTam ch ng tri u ch ng xu t huy t: Nh c u, m t th c, nn Th i gian ti n t i ton pht D u hi u mng no

TMCBKhng, i khi th c r i lo n nh , nhanh t nh

Xu t huy t noy .N u hn m tr chai tri u ch ng nh c u, nn khng r

Xu t huy t d nh n

i

i n hnh nh t l b nh nhn tr tu i

Nhanh ho c t ng n c, i nhanh Khng

Nhanh, nh ng R t nhanh, n ng ln lin t c trong cc th c t t ln nhanh gi u Hay g p i n hnh: Gy r t c ng, Kerming r, v t v kch ngMu ng cc b y, b quanh c u no. Ch th y n u ch p tr c 48 gi CHT- M ch tm d d ng m ch

Ch p c t l p vi tnh v ch p CHT

gi m t tr ng ch th y n u ch p sau 1 gi u Khng s t

t ng t tr ng bao quanh vi n ph n gi m t tr ng. Mu trong no th t.

D u hi u ton thn

S t trong giai o n ton pht

S t cao, t ng b ch c u ngo i vi do r i lo n trung ng.

VI. I U TR TAI BI N M CH MU NO1. Thi u mu c c b (nh i mu no): * Nguyn t c: - i u tr cng s m cng t t. - Giai o n c p: h i s c ton di n (tim m ch, h h p); t ng c ng ch m sc, n u ng, v sinh c nhn, gi i quy t cc bi n ch ng nhi m trng ph , lot - Giai o n n nh: tch c c ph c h i ch c n ng, i u tr d phng ti pht. * Cc i u c n ch giai o n c p: - Khng cho glucoza truy n ho c tim t nh m ch. Glucoza lm toan ha vng nh i mu (t ng axit lactic) ph mng t bo, lm n ng thm t n th ng no. - Trong mi tr ng i kh, 1mol glucoza s n sinh c 38mol ATP l n ng l ng chnh cho no ho t ng, nh ng trong mi tr ng y m kh thi u mu no 1 mol glucoza ch s n sinh c 2 mol ATP cn l i chuy n ha thnh axit lactic lm toan ha nh i mu, t n th ng t bo n ng thm.

- Huy t p: gi m c huy t p cao giai o n c p gip cho t i mu no thu n l i, duy tr c ch t i u ha l u l ng mu no vng tranh t i tranh sng. - Huy t p 220/120 ho c huy t p trung bnh = 130 mmHg m i dng thu c h huy t p t m c 170-180/100120 mmHg. Khc v i ng i bnh th ng, ng i cao huy t p c ng ng t i u ha l u l ng mu no cao h n, n u cho h nh ng ng ng i bnh th ng s gy m t c ch t i u ha. - Vng tranh t i tranh sng c ng m t c ch t i u ha, huy t p d h t i m c v a c ng c th chuy n thnh vng ho i t . - Ngoi ra, ch c thu c huy t p khi c nguyn nhn ngoi no nh bc tch m ch c nh, suy tim, ph ph i c p - N u c n cho thu c: khng dng nifedipin, v c tc d ng gin m ch, gy hi n t ng n c p mu no vng lnh v tc d ng h p qu nhanh lm ch y mu thm.

Khuy n co dng:- Cc c ch men chuy n: Enalapril (Renitex) 10-40 mg/ngy. Catopril vin 25-50 mg, li u 1-3 vin/ngy, b t u 1/2 vin. Perindopril (coversyl) 4mg/ngy. - Ch n alpha (methyl dopa Aldomet) 250 mg x 2- 3 vin/ngy. - Ch n bta (avlocardine, propranolon) 40-240 mg/ngy. - M t s hi m b nh nhn ph i dng lo i tim labetol (trandate). Thi u mu c c b ti n tri n n ng: khi x y ra tai bi n trong t ngy m t s ti n tri n cn theo di x tr. u,

Huy t p h , c th t i u ch nh c, n u ko di th ng do nui d ng km, m t n c i n gi i: B o m n c 2 lt/ngy (bao g m c d ch truy n, n c u ng, s a). Lactate ringer truy n t nh m ch. Dextran tr ng l ng phn t th p 250-500 ml truy n t nh m ch, c 12 gi l p l i m t l n cho n khi huy t p t m c yu c u.

Cc tr

ng h p ti n tri n n ng ln trong 2 tu n

u:

- C n c bi t ch nhi m trng ng h h p, vim ph i, x p ph i, t c m ch ph i chi m 9% t vong sau t qu , vim t c tnh m ch chi d i g p 13 s b nh nhn d n n nguy c t c m ch ph i, 5% b nh nhn vim ng ti t ni u, c n h n ch t i a thng i. - N u s t cho thu c h nhi t, nhi t tch nh i mu. ng huy t cao th glucoza > 160mg%. th p gip gi m th

ng g p, ph i cho insulin n u

- Nh i mu - xu t huy t

giai o n ti t p tu n hon.

Tho t tin l m t t c m ch gy thi u mu c c b m t vng. Sau t ngy d i tc ng c a dng mu y c c t c tri i, gi i phng cc c a m ch v ti l p tu n hon. Tuy nhin, cc m ch c m t th i gian n m trong vng thi u mu, nn ch t l ng thnh m ch km v c ng b thi u mu, do h ng c u thot ra ngoi, bi n vng nh i mu nh t thnh , l nh i mu - xu t huy t. Giai o n ny ch ng ch nh v i cc thu c ch ng ng, aspirin, rt-PA. V nguyn t c, khi ch nh cc thu c nn b t bu c ph i ch p c t l p vi tnh ho c ch p CHT.

Ph no bao gi c ng trong thi u mu c c b v l ph no do ng c t bo (mng t bo h ng, canxi vo gy ch t ty l p th , d n n ph t bo). Lo i ph no ny lm t ng p l c n i s v khng tc d ng v i mannitol. V v y, nh ng ngy u ch ng ph no b ng cch: b nh nhn n m u cao 300.

T ng thng kh (hyperventilation), gi m pCO2 t 5-10 mmHg c th h p l c n i s 25-30%. Nh ng ngy sau chuy n sang ph no v n m ch (vasogenic) gi ng nh c ch ph no c a t mu, c a u, lc ny mannitol l i c tc d ng. Mannitol 0,25-0,50 g/kg/24 gi trong vng 20 pht, n u c n c 6 gi m t l n, t i a 2 g/kg/24 gi , song song b n c v theo di n u i t th ng ng truy n thu c ch ng suy th n. C th truy n thm furosemid v i li u kh i u 1mg/kg, glycerol 50g u ng 4 l n/ngy.

-

Thi u mu c c b (nh i mu no) i u tr n i khoa:Cc thu c c tr : m c d c r t nhi u th nghi m cc thu c nh ng n nay v n ch a c thu c no g i l c tr v i tai bi n m ch mu no ni chung. Cc thu c th ng dng: - Aspirin 300mg/ngy cho trong 24 gi u, gi m t l ti pht 2,7-3,5%. - Heparin h n ch pht tri n, nh ng khng lm tan c c huy t kh i t c. * Ch nh: t c m ch ngu n g c tim; bc tch ng m ch vng c ; m t s tai bi n h s n n; thi u mu c c b ang pht tri n. * Ch ng ch nh: cc thi u st th n kinh n ng, cc nh i mu no r ng, cc nh i mu - xu t huy t, t ng huy t p dao ng. N u c ch nh heparin li u kh i u 5.000-10.000 v, sau truy n lin t c10-20 v/kg/gi gi PTT (Partial thromboplastine time) 50-60 giy ho c1,5-2 l n so v i PTT tr c i u tr th b t bu c ch p c t l p vi tnh lo i tr xu t huy t.

Heparin tr ng l ng phn t th p (fraxiparine) li u 0,4ml x 2/24 gi ,trong 10 ngy. i u tr s m 48 gi sau t qu fraxiparine tin l ng sau 6 thng t t h n so v i gi d c. - rt-PA (recobinant tissue plasminogen activator), ch t ho t ha t ch c polypasminogen. Truy n t nh m ch 0,9mg/kg (li u t i a 90mg), trong 10% tieme t nh m ch nhanh trn ng p, r i truy n li u cn l i trong 60 pht. Ph ng php ny hi u qu r t cao, nh ng i h i cc tiu chu n kh t khe, nh t l tiu chu n i u tr s m trong vng 3 gi u. T l kh i hon ton ho c g n hon ton t 1,7 l n so v i l ch ng. Bi n ch ng xu t huy t no 6,4%. Cho n nay, y l lo i thu c duy nh t c c quan qu n l th c ph m v thu c c a Hoa K (Food an rug Administration = FDA) cng nh n. Tuy nhin, cc n c chu u l i ch a cng nh n, v khi dng lo i thu c ny cn nhi u bi n ch ng v tc d ng ph .

- Nh ng thu c b o v th n kinh: d tranh sng, trn c s nghin c mu sau khi x y ra thi u mu c th n kinh, ch t Ca++, cc g c t s n xu t c nhi u lo i thu bo ch ng l i s h y ho i.

a vo khi ni m vng tranh t i u v cc ch t chuy n ha nh i c b nh cc ch t c d n truy n do, toan ha axit lactic ng i ta c b o v th n kinh nh m gip t

Trn th tr ng xu t hi n nhi u bi t d c nootropyl (piracetam), cavinton (vinpocetin), duxil (raubasin + almitrin), tanakan (chi t xu t t cy ginkgobiloba), nimotop (nimodipine: ch t ch n canxi), cerebrolyssingliatilline cc thu c ngu n g c ch t t ng tr ng th n kinh (Nerve Growth Factor - NGF). NGF l ch t dinh d ng th n kinh u tin do hai nh bc h c Levi Montalcini v Standlay Cohen tm ra n m 1950 v c t ng gi i th ng dinh d ng t bo th n kinh, bi t ha v b o v t bo th n kinh.

Cerebrolysin l ch t petit chi t xu t t no l n theo cng ngh sinh h c c dng t n m 1950 nh m t lo i thu c b . Nh ng n m g n y cc tc gi Nh t B n ch ng minh cerebrolysin c m t s tc d ng gi ng ch t t ng tr ng th n kinh (NGF like action) v ch nh trong t qu , sang ch n s no, b nh Alzheimer). Trn sc v t th c nghi m, nhm thu c b o v th n kinh t k t qu r t kh quan, nh ng ng ti c khi th c nghi m trn ng i th k t qu l i khng nh mong mu n. nh gi chung, cc thu c ny cn ph i ti p t c nghin c u, nh ng nhi u tr ng h p k t qu t t t xu t c ghi nh n. K t qu ph thu c vo vi c ch n b nh nhn ch nh v i u tr s m k t h p v i h i s c ton di n coi nh i u tr chu n.

Xu h ng ngy nay trong i u tr tai bi n m ch mu no giai o n c p l: - Cho thu c b o v th n kinh ngay t gi , pht u, hy v ng ko di c a s i u tr , coi l i u tr b sung (add on therapy) cho i u tr chu n h i s c ton di n (standard therapy). - N u c i u ki n ti n hnh i u tr ti p thu c rt-PA, l t ng trong 3 gi u. b) i u tr ngo i khoa: Cc ph ng php chnh: - C t b l p o trong b x v a c a ng m ch c nh. Ch nh: cc tr ng h p ti pht nhi u l n thi u mu c c b no ho c vng m c c b ng ch ng h p ng m ch, x v a lot ng m ch c nh. C b t th ng v hnh d ng m ch c nh ngoi s (m ch mu g p khc). - N i b c c u ngoi/trong s : khi c yu c u th t m t m ch no, ch ng h n nh i u tr m t ti ph ng l n. Gi m l u l ng mu ti n tri n trong b nh Moya-Moya. - M s m t bn nh i mu to chn p, h c t l t vong, nh ng khng c i thi n c di ch ng. K thu t ny c t lu, nay c ph c h i Chu u.

2. Xu t huy t no: Trong giai o n c p: s n sc v h i s c ton di n gi i quy t bi n ch ng. Theo di ti n tri n, quy t nh ng lc ph u thu t. a) i u tr n i khoa: - Ch ng ph no: ph no xu t hi n trong 7 ngy u. - Khng dng thu c mannitol v glycerol trong nh ng ngy d u, cc thu c ny tc d ng trn m no lnh thu nh th tch no t o cc khe h thu n l i cho mu lan r ng h n (khuy n co c a T ch c Y t th gi i 1990). T ng thng kh n m c p l c h 25-35 mmHg (bnh th ng 37-43 mmHg) c tc d ng ch ng ph no, h p l c n i s , n u khng c k t qu th m i dng n mannitol. b nh nhn n m u cao 30 c tc d ng h p l c n i s . - Duy tr huy t p cao h p l.

N u huy t p cao th khng c dng thu c h nhanh s o m ph i h huy t p t t , sau gi kho ng 150-170/90-100 mmHg. V no m t c ch t i u ha l u l ng mu, h qu nhanh lm gi m t i mu no ho c ch y mu nhi u h n.Theo di nh ng ngy ti p sau, b nh nhn khng c ti n s t ng huy t p, c th gi huy t p m c bnh th ng. N u b nh nhn c b nh cao huy t p th th n tr ng cho huy t p gi m t t n m c tr c khi ch y mu. Nimodipin c tc d ng ch ng co th t m ch no trong xu t huy t d i nh n, nn c th dng trong xu t huy t no - mng no.

Labetol (bi t d c: Trandate): ch nh trong cc tr ng h p n ng i u tr thu c h huy t p khc khng k t qu . Tim t nh m ch tr c ti p li u 1mg/kg, tim ch m trong 1 pht th ng cho k t qu t t. N u k t qu ch a t trong vng 10 pht, cho thm m t l n n a li u trn. Khi t k t qu chuy n i u tr duy tr ng u ng vin 200mg c 5 gi cho 200-400 mg, i u ch nh li u trong cc ngy sau. Trong cc th qu n ng th dng truy n t nh m ch lin t c. B t u tim dung d ch pha 1mg/1ml (2 ng lo i 100mg ha 160ml huy t thanh ng t glucoza 5%) bi t r ng tc d ng thu c ko di t 8-12 gi . Sau cho li u duy tr 0,1 mg/kg/gi t huy t p m c bnh th ng.

b) i u tr ngo i khoa: - Ch nh: xu t huy t trn l u: ng knh trn 5cm, c di l ch ng gi a trn 1cm. - Xu t huy t d i l u: xu t huy t ti u no c n ph u thu t s m, tr khi xu t huy t nh . G n y, B nh vi n Saint Paul (H N i) dng ph ng php khoan ch c ht qua ng d n l u k t qu , thc y h i ph c, h n ch di ch ng. Th thu t th ng ti n hnh ngy th 10-15 sau tai bi n khi c c mu d ch ha. Ni chung, cc th xu t huy t ph n l n c b nh c nh lm sng r m r , ti n tri n si d c, nhanh chng t vong. Vi c i u tr v ch m sc r t v t v , nh ng n u qua c t vong th h i ph c l i kh quan h n lo i nh i mu no. S d nh v y v mu l ch t l ng, kh t c thnh gy chn p v ph no quanh , nh ng sau khi mu tiu i th m no d tr v tr ng thi c . Ng c l i, nh i mu khng r m r nh ng vng no thi u mu b ho i t l i di ch ng.

Xu t huy t d

i nh n:

Bao gi c ng ph i ngh n v ti ph ng ng m ch v ph i ch p m ch no quy t nh i u tr n i khoa hay ngo i khoa. B nh hay g p b nh nhn tr 20-40 tu i, cc l a tu i khc u c th b xu t huy t d i nh n. * Lm sng: - Kh i pht t ng t v nh hnh v i ba tri u ch ng xu t huy t i n hnh (tam ch ng xu t huy t) - Nh c u d d i, t ng ln t ng giy, nh c ton b ho c khu tr, b nh nhn c m th y nh mu n v tung u ra. - R i lo n th c, sau nh c u t pht, b nh nhn ng t x u, g c t i ch , m t th c, nhanh chng t nh l i d n, c th l l n ho c kch ng v t v la ht. - Nn c nhi u l n ho c bu n nn.

-

Khm th c th th y cc d u hi u mng no r t i n hnh: u khng g p c st ng c, c khi nng ln c

+ Gy c ng r, nh c ng i.

+ D u hi u Kernig (35-45%). T ng m n c m v i cc kch thch ngoida ho c nh sng. ng vo ng i, b nh nhn ph n ng ch ng i, la ht, v ng t c. N m t th c sng, t th n m nghing, cong ng i,hai g i g p ln ng c, u ng a ra sau. S nh sng, n m quay m tvo t ng nh m m t. + D u hi u Banbinski hai bn. Th ng c li t dy VI, lc m t ngoi.

+ Giai o n ton pht, khm nh m pht hi n cc tri u ch ng th n kinh khu tr nh li t n a ng i, gin ng t m t bn l nh ng d u hi u ch i m c a t mu no, co th t m ch, ho c th c suy gi m do ch y mu th pht.

Ngoi cc d u hi u th n kinh c m t s d u hi u ton thn d nh m l n v i cc b nh khc, s t c th ln t i 40C, b ch c u t ng, c tr ng h p n 20.000/mm3, huy t p t ng c hai s . Cc d u hi u trn do ph n ng th n kinh th c v t. * Ch n on xc nh: Ch c d DNT c mu ha u 3 ng long nh n c r a th t, khng ng. Ch p c t l p vi tnh 48 gi u th y mu ng cc b y quanh c u no ho c c nh li m no lin bn c u, ho c th y t mu no n u l xu t huy t no - mng no.

Xu t huy t d

i nh nc

a) i u tr n i khoa: H i s c ton di n gi ng nh xu t huy t no, tuy nhin c nh ng i m ring trong xu t huy t no d i nh n, nn c n theo di x tr:

Hi n t ng co th t m ch no: nguyn nhn gy t vong v di ch ng nh i mu no n u b nh nhn s ng st. Nimodipin l thu c c tr c n cho nh t lo t v s m. Co th t th ng x y ra ngy th 3 n ngy th 21. Theo nghin c u 138 b nh nhn chia hai l. L khng dng nimodipin, t l t vong l 34%, l dng nimodipin, t l t vong l 8%. Theo di 6 thng, l dng nimodipin t l di ch ng h i ph c l 40%, l khng dng nimolipin th t l di ch ng h i ph c l 15%.

Cch dng: truy n t nh m ch t 5-14 ngy lo i 10mg/50ml. - B t u b m tim i n 1mg/gi (=0,25 mg/kg/pht) ho c 5 ml/gi dung d ch, truy n trong 2 gi , n u huy t p khng h th p qu, 2 gi sau t ng 2 mg/gi (= 10ml/gi dung d ch) (= 0,50 mg/kg/pht). B nh nhn n u cn n ng d i 70kg ho c huy t p dao ng nn b t u b ng li u th p 0,50 mg/gi (= 2,5ml dung d ch/gi ). Ty theo k t qu chuy n ng u ng c 4 gi , 6 l n x 60 mg/ngy, trong7ngy.

i v i m c Hunt v Hes 1, 2, 3 cho li u c 4 gi , 6 l n x 60 mg/ngy, trong 21 ngy. Cc nghin c u m i th y h t vong, gi m di ch ng m c Hunt v Hes 4 v 5 (Stroke: the, first hours, Natioanl stroke association 1999).

Ti pht xu t huy t: khi c ti pht t l t vong t ng g p i so v i l n u.Ti pht th ng x y ra cu i tu n u do hi n t ng tan s i huy t. Nhi u y u t thu n l i cho ti pht c n gi i quy t: b nh nhn v t v, kch ng, nh c u, m t ng , cho thu c an th n gi m au: Benzodiazepine: 10 mg tim b p 2-3 ng/ngy (sedusen, valium); thu c gi m au: Paracetamol 1g x l n/ngy. Khng dng Aspirin. N m ngh tuy t i v n m bu ng t i.

B nh nhn th ng to bn, trnh r n i ti n, v m t g ng s c nh c ng c th ti pht xu t huy t. Cho thu c nhu n trng, th t tho phn. T mu n i no: mu ph v v no t vo trong m no. Ty m c chn p no, gy t vong do bi n ch ng t ng p l c n i s . i u tr mannitol ch ng ph no 20%, 250ml x 2 l n/ngy. Theo di st quy t nh ph u thu t ng lc d a vo m c th c, l n c a t mu, nguyn nhn xu t huy t d i nh n. Thi th c hnh xu t huy t d i nh n.

Ty k t qu ch p m ch, c t l p vi tnh, b ng phn lo i Hunt v Hes m quy t nh x tr. * M ch no : - Khng c ti ph ng, khng c mu t = i u tr n i khoa - Khng c ti ph ng, c mu t - i u tr n i khoa, n u khng p ng nhanh, ng knh mu t l n chuy n ph u thu t. - C ti ph ng, c mu t = ph u thu t.

B ng phn lo i Hunt v Hes cng t l t vong t ng ng cc m c. - M c I: khng c tri u ch ng ho c nh c u, gy c ng

nh . T l t vong11%. - M c II: nh c u nhi u, c ng gy, khng li t v n ng ho c ch li t dy s no.T l t vong 26%. - M c III: th c l l n ho c li t v n ng v a.T l t vong 37%. - M c IV: hn m, li t n a ng i n ng ln, co c ng, m t no s m, nhi u r i lo n th n kinh th c v t. T l t vong 71%. - M c V: hn m su, co c ng m t no, h p h i. T l t vong 100%. Ch n m : M c I, II, III nn m s m trong vng 72 gi ; m c IV, V h i s c tch c c sau , cn nh c ph u thu t ty di n bi n lm sng.

Xu t huy t no th t tin pht Th xu t huy t no th t tin pht m i c m t nh ng n m g n y. Mu b t u ch y trong no th t, khc v i xu t huy t no th t th pht l mu t m no th m qua vch vo no th t ho c t khoang nh n r i do t th thu n l i c a u, mu qua cc l Magendie, Luschka vo h th ng no th t. Tr c y ch d a vo m t thi th y c mu no th t, t k t lu n ng c l i cc tr ng h p c mu no th t a s t vong v mu vo no th t l d u hi u tin l ng n ng.

Theo quan ni m m i, d a vo k t qu c t l p vi tnh, quan st c no th t lc b nh nhn cn s ng ch ng minh khc v i quan ni m c i n, mu vo no th t khng ph i l y u t tin l ng n ng, tr khi mu vo no th t IV. Mu vo no th t g p 50% cc tr ng h p xu t huy t no bao trong v t l t vong khng cao h n cc tr ng h p khng c mu no th t. Khi c xu t huy t trong m no, mu khng bao gi ti n ra nng ph v v no vo khoang nh n m lun ti n vo su n vch no th t r i ng m qua vch vo no th t.