TĂNG HUYẾT ÁP

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được phân loại tăng huyết áp

2. Trình bày được các dạng tăng huyết áp thường gặp ở người cao tuổi

3. Trình bày được các điểm cần lưu ý khi điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi

4. Trình bày được sơ đồ các bước điều trị tăng huyết áp

NỘI DUNG

1. Đại cương

Ở các nước phương Tây, bệnh động mạch vành và đột quỵ là những nguyên nhân

gây tử vong hàng đầu ở người trên 65 tuổi với tăng huyết áp (THA) là một yếu tố

nguy cơ lớn nhất nhưng có thể điều trị được. Với tình trạng số lượng người cao tuổi

hiện nay trên toàn thế giới ngày càng tăng, bệnh THA thật sự là một vấn đề sức khỏe

đáng quan ngại.(1) Một số nghiên cứu đã chứng minh lợi ích giảm biến chứng tim

mạch trong việc điều trị THA ở người cao tuổi. Việc giảm huyết áp (HA) tâm thu 10

mmHg và huyết áp tâm trương 5 mmHg ở độ tuổi 65 giúp làm giảm 25% nhồi máu cơ

tim, 40% đột quỵ, 50% suy tim và 10-20% tử vong.(2, 3, 4, 5, 6)

Bài này tập trung nói về những khía cạnh của bệnh THA ở người cao tuổi.

2. Dịch tễ

Huyết áp tâm thu tăng dần cho đến khoảng 80 tuổi thì đạt giá trị tối đa, sau đó giá

trị này có xu hướng ít hoặc không thay đổi. Huyết áp tâm trương cũng tăng theo tuổi

nhưng lại đạt mức tối đa ổn định sớm hơn là khoảng 50-60 tuổi, sau đó lại có xu

hướng giảm dần. Huyết áp tâm trương liên quan đến yếu tố nguy cơ tim mạch hơn

huyết áp tâm thu cho đến năm 50 tuổi. Sau độ tuổi này, huyết áp tâm thu đóng vai trò

quan trọng hơn.

Hình 1: Thay đổi huyết áp tâm thu và tâm trương theo tuổi.(7)

Hình 2: Mối liên quan giữa tuổi và huyết áp với nguy cơ tim mạch được chứng

minh qua hệ số β. Hệ số β < 0,0 cho thấy ảnh hưởng mạnh của huyết áp tâm

trương (DBP) trên yếu tố nguy cơ tim mạch. Hệ số β > 0,0 cho thấy ảnh hưởng

mạnh của huyết áp tâm thu (DBP) trên yếu tố nguy cơ tim mạch.(8)

3. Phân loại tăng huyết áp

3.1. Phân loại

Hiện nay có 2 phân loại THA thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo

JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European

Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007.

Bảng : Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7.(9)

Phân loại HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương

(mmHg)

Bình thường < 120 và < 80

Tiền tăng huyết áp 120-139 hoặc 80-89

Tăng huyết áp độ 1 140-159 hoặc 90-99

Tăng huyết áp độ 2 > 160 hoặc > 100

Bảng : Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC.(10)

Phân loại HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương

(mmHg)

Lý tưởng < 120 và < 80

Bình thường 120-129 và/hoặc 80-84

Bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89

Tăng huyết áp độ 1 140-159 và/hoặc 90-99

Tăng huyết áp độ 2 160-179 và/hoặc 100-109

Tăng huyết áp độ 3 > 180 và/hoặc > 110

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc > 140 và < 90

3.2. Các dạng tăng huyết áp thường gặp ở người cao tuổi

Người cao tuổi thường có xu hướng THA áo choàng trắng, THA tâm thu đơn độc,

THA giả tạo và hạ HA tư thế đứng.

Tăng huyết áp áo choàng trắng: bệnh nhân có HA hằng ngày hoặc HA 24 giờ

trong giới hạn bình thường nhưng lại tăng khi được đo ở bệnh viện hoặc phòng khám

bác sĩ. Tỷ lệ THA áo choàng trắng tăng theo tuổi. Nguyên nhân một phần là do cảm

xúc lo lắng, bất an thường gặp ở người cao tuổi khi đi khám bệnh. Bệnh nhân được

chẩn đoán THA áo choàng trắng khi HA phòng khám, bệnh viện > 140/90 mmHg (với

nhiều lần khám) và huyết áp 24 giờ < 125/80 mmHg. Những bệnh nhân này cần được

theo dõi sát, thay đổi lối sống. Việc sử dụng thuốc chỉ đặt ra khi có bằng chứng tổn

thương cơ quan đích hoặc nguy cơ tim mạch cao.

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc: như đã trình bày phía trên, đối với người cao

tuổi, HA tâm thu có xu hướng tăng và HA tâm trương có xu hướng giảm. Bệnh nhân

được chẩn đoán THA tâm thu đơn độc khi trị số HA tâm thu > 140 mmHg và HA tâm

trương < 90 mmHg. Như vậy, áp lực mạch có xu hướng tăng theo tuổi. Áp lực mạch

tối ưu là 40 mmHg, nếu > 60 mmHg có thể là một tiên lượng nặng cho bệnh nhân.

Tăng huyết áp giả tạo: ở người cao tuổi, thành động mạch ngoại biên trở nên xơ

cứng. Khi đo HA, động mach cánh tay hoặc động mạch quay vẫn bắt được dù băng

quấn đã được bơm căng (dấu Osler dương tính). Nếu nghi ngờ có tình trạng THA giả

tạo, bệnh nhân cần được đo HA nội động mạch để chẩn đoán xác định THA và theo

dõi điều trị.

Hạ huyết áp tư thế đứng: bệnh nhân cần được đo HA ở cả tư thế ngồi và tư thế

đứng. Hạ HA tư thế khi HA tâm thu giảm > 20 mmHg và/hoặc HA tâm trương giảm >

10 mmHg trong vòng 3 phút khi đo ở tư thế đứng. Nguyên nhân của hạ HA tư thế ở

người cao tuổi là do (1) sự nhạy cảm của phản xạ áp suất giảm dần theo tuổi, (2) suy

giảm hệ thần kinh tự động (2) giảm thể tích tuần hoàn do mất nhiều muối từ thận, hậu

quả của giảm renin, aldosterone, tăng ANP, dùng thuốc lợi tiểu, ăn uống kém…

4. Sinh lý bệnh

Việc điều hòa huyết áp trong giới hạn bình thường trong khi vẫn đảm bảo cung cấp

đủ máu tưới não đòi hỏi một quá trình điều hòa và tương tác phức tạp. Khi cơ thể ngày

càng lão hóa, quá trình này cũng càng trở nên suy giảm. Một yếu tố đơn độc không

thể lý giải được hết nguyên nhân của THA vô căn (essential hypertension), bất chấp

THA xuất hiện ở độ tuổi nào. Tuy nhiên, một số thay đổi sinh lý liên quan đến tuổi có

thể góp phần làm THA ở người cao tuổi.

Bảng : Các thay đổi sinh lý liên quan tuổi góp phần làm THA ở người cao tuổi.(3)

1. Thành động mạch xơ cứng

2. Giảm nhạy cảm thụ thể áp suất

3. Tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm

4. Thay đổi đáp ứng của thụ thể alpha và beta adrenergic

5. Rối loạn chức năng nội mạc

6. Giảm thải trừ muối nước tại thận

7. Hoạt tính renin huyết tương thấp

8. Đề kháng insulin trên chuyển hóa đường

9. Béo phì vùng bụng

Khi động mạch có sức đàn hồi bình thường, một phần máu được tim bơm ra được

dự trữ trong động mạch kỳ tâm thu và bật lại kỳ tâm trương. Khi động mạch trở nên

xơ cứng, kháng lực mạch máu ngoại biên tăng dẫn đến tăng HA tâm thu và động mạch

không bật lại kỳ tâm trương dẫn đến giảm HA tâm trương. Ngoài ra, khi động mạch

trở nên xơ cứng, máu qua mao mạch kỳ tâm thu nhưng không qua kỳ tâm trương.

Tình trạng xơ cứng động mạch, đặc biệt xảy ra ở những động mạch lớn, là biến đổi

sinh lý bệnh đặc trưng cho dạng tăng huyết áp do lão hóa (geriatric hypertension):

tăng huyết áp tâm thu đơn độc và áp lực mạch cao.

Ngoài sự thay đổi thành mạch máu, sự điều hòa kháng lực mạch máu cũng bị ảnh

hưởng bởi tuổi già do sự thay đổi của hệ thần kinh tự động và nội mạc mạch máu. Sự

nhạy cảm của các thụ thể áp suất giảm dẫn đến (1) cần phải có sự thay đổi huyết áp

với biên độ lớn mới đủ kích thích thay đổi nhịp tim và (2) tăng hoạt hệ giao cảm để

giữ mức huyết áp động mạch. Sự tăng hoạt giao cảm được chứng minh bởi tăng nồng

độ norepinephrine huyết tương. Tuy nhiên, có hiện tượng giảm số lượng thụ thể giao

cảm khi bị kích thich quá mức. Do đó, có thể lý giải ở những người cao tuổi có HA

bình thường, mặc dù có tăng hoạt hệ giao cảm nhưng không có THA. Ngược lại, ở

những người cao tuổi có THA, có tình trạng tăng đáp ứng của thụ thể alpha adrenergic

với nồng độ norepinephrine cao trong huyết tương.

Sự điều hòa kháng lực mạch máu bởi tế bào nội mạc mạch máu cũng thay đổi theo

tuổi tác. Sự rối loạn chức năng nội mạc được chứng minh qua sự giảm sản xuất NO

(nitric oxide), một chất giãn mạch. NO giảm dẫn đến kháng lực mạch máu ngoại biên

tăng.

Sự thay đổi chức năng thận liên quan đến tuổi và đặc biệt là điều hòa cân bằng

muối nước có thể là nguyên nhân làm THA. Tình trạng giảm máu tưới thận ở người

cao tuổi dẫn đến giảm thải trừ muối nước tại thận.

Điểm cần lưu ý là ở người cao tuổi là hoạt tính renin huyết tương giảm, đặc biệt

giảm ở những người cao tuổi có THA hơn người cao tuổi có HA bình thường. Câu hỏi

đặt ra là liệu có vai trò của aldosterone làm THA do cường aldosterone nguyên phát ở

người cao tuổi? Tuy nhiên, điều này vẫn còn đang được nghiên cứu. Nồng độ

aldosterone cao có thể liên quan đến béo phì vùng bụng, rối loạn chức năng nội mạc,

đề kháng insulin và giảm nhạy cảm với muối… Những điều này góp phần làm THA ở

người cao tuổi.

5. Nguyên nhân

Bảng : Các nguyên nhân gây THA.(9)

Bệnh thận mạn

Hẹp quai động mạch chủ

Hội chứng Cushing

Thuốc

Bệnh lý tắc nghẽn hệ niệu

U tủy thượng thận

Cường aldosterone nguyên phát

Bệnh lý mạch máu thận

Ngưng thở khi ngủ

Bệnh lý tuyến giáp và cận giáp

Mặc dù có quan điểm cho rằng THA ở người cao tuổi thường vô căn. Tuy nhiên,

một số thăm khám chuyên sâu có thể cần thiết để phát hiện nguyên nhân gây THA, đặt

biệt ở nhóm bệnh nhân có (1) THA nặng, (2) HA đáp ứng kém với thuốc điều trị, (3)

HA tăng cao sau một thời gian kiểm soát tốt, (4) THA khởi phát đột ngột và (5) lâm

sàng, cận lâm sàng gợi ý nguyên nhân.

Bệnh thận mạn là nguyên nhân không thể bỏ sót tầm soát trên bệnh nhân cao tuổi

có THA. Độ lọc cầu thận giảm dần theo tuổi bắt đầu từ thập kỷ thứ 3-4 của tuổi đời và

đến thập kỷ thứ 6, độ lọc cầu thận giảm 1-2 mL/phút/năm. Nếu bệnh nhân có HA tâm

thu không được kiểm soát tốt, độ lọc cầu thận có thể giảm 4-8 mL/phút/năm. Bệnh

thận mạn được xác định khi (1) độ lọc cầu thận < 60 mL/phút/1,73 m2 hoặc (2)

albumin niệu > 300 mg/ngày hoặc 200 mg/g creatinine.

THA do bệnh lý mạch máu thận là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây THA thứ

phát. Chỉ có 25% là do bệnh loạn sản sợi cơ (fibromuscular dysplasia) thường gặp ở

người trẻ tuổi, còn lại 75% bệnh nhân hẹp động mạch thận là do xơ vữa động mạch,

đặc biệt gặp ở người cao tuổi. Cần nghĩ đến hẹp động mạch thận gây THA khi (1)

khởi phát THA < 30 tuổi hoặc > 55 tuổi, (2) có âm thổi vùng bụng, đặc biệt là có

thành phần tâm trương, (3) THA tiến triển, (4) THA trước đây dễ kiểm soát nay kháng

trị, (5) có những cơn THA gây phù phổi thoáng qua, (6) suy thận không rõ nguyên

nhân, đặc biệt không có protein niệu và phân tích nước tiểu bất thường, (7) suy thận

cấp khi dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin khi có tình trạng

tắc nghẽn 2 động mạch thận hoặc có giảm thể tích tuần hoàn trung bình-nặng.(9)

Trên 50% những người có ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn có bệnh THA. Béo phì

là một yếu tố để đưa đến ngưng thở khi ngủ. Những bệnh nhân này có triệu chứng

ngáy, ngưng thở ngắn, thở không đều khi ngủ, ngủ không yên giấc và mệt mỏi vào

sáng hôm sau.

Người cao tuổi có thể dùng một số thuốc như: cam thảo, kháng viêm nonsteroid,

corticoids, erythropoietine, cyclosporine… có thể gây THA. Cần hỏi bệnh sử kỹ khi

thăm khám. Nếu việc dùng các thuốc trên là cần thiết thì cần phải theo dõi sát.

6. Chẩn đoán

6.1. Đo huyết áp

Đo huyết áp là phương pháp bắt buộc để chẩn đoán một người có THA. Bệnh nhân

được chẩn đoán THA khi có trị số HA > 140/90 mmHg sau khi được khám ít nhất 2-3

lần khác nhau và mỗi lần đo ít nhất 2 lần. Không điều trị THA khi chỉ dựa vào kết quả

một lần đo HA duy nhất.

HA có thể đo bằng một HA kế thủy ngân, HA kế bằng hơi. Tuy nhiên, cần lưu ý ở

người cao tuổi có hiện tượng xơ cứng thành động mạch làm HA tăng giả tạo. Khi nghi

ngời điều này, cần đo HA động mạch xâm lấn để chẩn đoán chính xác mức THA.

Bệnh nhân cao tuổi có THA cũng cần được đo HA theo tư thế ngổi và đứng để tầm

soát hạ HA tư thế đứng. Ngoài ra, cần loại trừ trường hợp THA áo choàng trắng ở

người cao tuổi khi đo HA ở phòng khám, bệnh viện.

Một điểm mới trong chần đoán và điều trị THA là đánh giá dựa vào HA động mạch

trung tâm. Ngày nay, HA động mạch trung tâm được đo bằng phương pháp không

xâm lấn bằng cách tính toán dựa vào HA động mạch cánh tay và sự thay đổi sóng

mạch. Nghiên cứu The Strong Heart đã chứng minh trị số áp lực mạch trung tâm có

mối liên quan mạnh với sự phì đại tế bào nội mạch mạch máu, xơ vữa động mạch,

biến cố tim mạch hơn trị số áp lực mạch cánh tay. Nghiên cứu này ủng hộ việc sử

dụng HA trung tâm làm mục tiêu điều trị THA ở những nghiên cứu khác trong tương

lai.(23) Nghiên cứu CAFE, một phần trong nghiên cứu ASCOT, đã chứng minh mặc

dù có cùng mức HA tâm thu cánh tay, amlodipine + peridopril hiệu quả hơn atenolol

+ thiazide trong việc giảm HA tâm thu động mạch chủ trung tâm và áp lực mạch động

mạch chủ trung tâm. HA động mạch trung tâm có thể là một yếu tố quyết định độc lập

quan trọng của các kết cục lâm sàng. Ngoài ra, kết quả của nghiên cứu CAFE cũng

gợi ý rằng “giả thuyết HA động mạch trung tâm” là một cơ chế đáng tin cậy giúp giải

thích lý do các kết cục lâm sàng ở nhóm dùng amlodipine + peridopril tốt hơn nhóm

dùng atenolol + thiazide trong nghiên cứu ASCOT.(24)

6.2. Lâm sàng và cận lâm sàng

Hầu hết những bệnh nhân cao tuổi có THA đều không có triệu chứng lâm sàng.

Một số ít có triệu chứng choáng váng, hồi hộp hoặc nhức đầu. Nhức đầu thường ở

vùng chẩm, vào buổi sáng. Đôi khi các biến chứng của tổn thương cơ quan đích như

đột quỵ, suy tim hoặc suy thận là dấu hiệu ban đầu để phát hiện THA.

Hỏi bệnh sử ở người cao tuổi có THA cần lưu ý vấn đề sử dụng thuốc. Người cao

tuổi thường bị bệnh khớp và các thuốc NSAIDs và corticoids có thể góp phần làm

tăng hoặc khó kiểm soát tốt mức HA. Tần suất ngưng thở khi ngủ thì cao ở người cao

tuổi có THA và có thể là một trong những nguyên nhân làm THA. Mặc dù u tủy

thượng thận hiếm gặp, tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy tần suất của bệnh này tăng

theo tuổi.(3)

Bảng : Một số xét nghiệm giúp tìm nguyên nhân gây THA.(9)

Chẩn đoán Xét nghiệm

Bệnh thận mạn Đánh giá độ lọc cầu thận

Hẹp quai động mạch chủ Chụp cắt lớp điện toán mạch máu

Hội chứng Cushing Tiền sử, test ức chế dexamathasone

U tủy thượng thận Metanephrine và normetanephrine niệu 24 giờ

Cường aldosteron Aldosterone niệu 24 giờ

Bệnh mạch máu thận Siêu âm Doppler, cộng hưởng từ mạch máu

Ngưng thở khi ngủ Đo SpO2 khi ngủ

Bệnh lý tuyến giáp, cận giáp Đo nồng độ TSH, PTH huyết tương

6.3. Đánh giá tổn thương cơ quan đích và yếu tố nguy cơ tim mạch

Bảng : Các yếu tố nguy cơ tim mạch chính.(9)

Tăng huyết áp

Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi)

Đái tháo đường

Tăng LDL-c hoặc giảm HDL-c

Độ lọc cầu thận < 60 mL/phút

Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi)

Vi đạm niệu

Béo phì

Giảm hoạt động thể lực

Hút thuốc lá

Bảng : Tổn thương cơ quan đích.(9)

Tim

Lớn thất trái

Đau thắt ngực/tiền sử nhồi máu cơ tim

Có can thiệp mạch vành trước đó

Suy tim

Não

Đột quỵ hoặc cơ thiếu máu não thoáng qua

Sa sút trí tuệ

Bệnh thận mạn

Bệnh mạch máu ngoại biên

Bệnh võng mạc

7. Điều trị

7.1. Một số nghiên cứu điều trị THA ở người cao tuổi

Nghiên cứu SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) bao gồm 4376

bệnh nhân THA > 60 tuổi (trung bình 72 tuổi) với mức HA trung bình khởi đầu là

170/77 mmHg. Các bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm dùng thuốc điều trị

THA hoặc giả dược. Mục tiêu điều trị là giảm tối thiểu HA tâm thu 20 mmHg để đạt <

160 mmHg. Điều trị được bắt đầu với chlorthalidone 12,5 mg/ngày sau đó tăng lên 25

mg/ngày nếu cần thiết. Atenolol hoặc reserpine được thêm vào khi cần. Sau 5 năm,

nghiên cứu ghi nhận:

- HA tâm thu ở nhóm dùng thuốc hạ áp và nhóm dùng giả dược là 143 mmHg và

155 mmHg.

- Tỷ lệ đột quỵ ở nhóm dùng thuốc hạ áp là 5,2% và ở nhóm dùng giả dược là

8,2% (p=0,0003).

- Điều trị THA giúp giảm đột quỵ 36%, suy tim 54%, nhồi máu cơ tim 27% khi

so sánh với giả dược.(13)

Nghiên cứu Syst-EUR (Systolic Hypertension in Europe) bao gồm 4695 bệnh

nhân > 60 tuổi (trung bình 70 tuổi) với chẩn đoán THA tâm thu đơn độc được dùng

ngẫu nhiên nitrendipine hoặc giả dược. Bệnh nhân có thể được dùng thêm enalapril

và hydrochlorothiazide nếu cần thiết. Sau 4 năm, nghiên cứu ghi nhận việc điều trị

THA giúp giảm tỷ lệ đột quỵ 41%, biến cố tim mạch chung 31%.(14)

Một phân tích gộp từ 8 nghiên cứu bao gồm 15693 bệnh nhân cao tuổi THA được

theo dõi trong 4 năm ghi nhận việc điều trị THA giúp giảm tỷ lệ biến cố bệnh mạch

vành 23%, đột quỵ 30%, tử vong do tim mạch 18%, tử vong chung (13%), với lợi ích

đặc biệt đạt được ở nhóm bệnh nhân > 70 tuổi.(15)

Nghiên cứu HYVET bao gồm 3845 bệnh nhân > 80 tuổi (trung bình 84 tuổi) có

THA được dùng ngẫu nghiên indapamide hoặc giả dược. Bệnh nhân có thể được dùng

thêm perindopril nếu cần thiết. Mức HA mục tiêu là 150/80 mmHg. Sau 2 năm nghiên

cứu ghi nhận việc điều trị THA giúp giảm tỷ lệ đột quỵ (12,4% so với 17,7%) và tỷ lệ

tử vong (47,2% so với 59,6%). Như vậy, việc điều trị THA với mục tiêu HA 150/80

mmHg ở nhóm bệnh nhân > 80 tuổi thật sự có lợi. Tuy nhiên, việc hạ HA mục tiêu

liệu có lợi hay không thì cần phải nghiên cứu thêm.(16) Một số nghiên cứu khác cũng

chứng minh lợi ích của việc điều trị THA ở nhóm bệnh nhân > 80 tuổi.(17, 18)

Nghiên cứu STOP-2 bao gồm 6614 bệnh nhân THA, tuổi từ 70-84. Các bệnh nhân

được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên. Nhóm 1 được điều trị bằng các thuốc hạ áp là

atenolol, metoprolol, pindolol, hydrochlorothiazide hoặc amiloride. Nhóm 2 được điều

trị bằng các thuốc hạ áp là enalapril, lisinopril, felodipine hoặc isradipine. Kết quả ghi

nhận mức HA giảm, tỷ lệ đột quỵ, NMCT, biến cố tim mạch tử vong tương đương ở

các 2 nhóm.(19)

Nghiên cứu ALLHAT chứng minh thuốc lợi tiểu, chẹn kênh canxi và ức chế men

chuyển giảm các biến cố tim mạch tương đương nhau ở nhóm bệnh nhân > 65 tuổi.(20).

Tuy nhiên, nghiên cứu LIFE ghi nhận ở những bệnh nhân THA, tuổi từ 55-80 có

dày đồng tâm thất trái. Thuốc chẹn thụ thể angiotensin losartan hiệu quả hơn thuốc

chẹn beta atenolol trong giảm biến cố tim mạch, đặt biệt là đột quỵ.(21) Ngoài ra,

nghiên cứu SCOPE cũng ghi nhận ở những bệnh nhân THA > 70 tuổi, biến cố đột

quỵ giảm rõ rệt hơn ở nhóm có dùng thuốc chẹn thụ thể angiotensin candesartan so

với nhóm không dùng candesartan.(22)

7.2. Các điềm lưu ý khi điều trị THA ở người cao tuổi

Việc điều trị THA ở người cao tuổi đòi hỏi nhiều vấn đề kết hợp để có thể kiểm

soát tốt HA. Tình trạng giảm trí tuệ, dùng thuốc nhiều, có nhiều bệnh phối hợp, sự

thay đổi của chức năng gan thận… ảnh hưởng đến quá trình điều trị THA ở người cao

tuổi. Do đó, chỉ có khoảng 20% bệnh nhân cao tuổi THA có mức HA được kiểm soát

tốt (< 140/90 mmHg).(9)

Ở người cao tuổi, HA tâm thu có giá trị hơn HA tâm trương hay áp lực mạch (HA

tâm thu – HA tâm trương) khi dùng làm mục tiêu tiên phát trong chẩn đoán, phân loại

nguy cơ và điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi.(12)

Người cao tuổi thường có nhiều yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và các

bệnh lý tim mạch hoặc không phải tim mạch đi kèm hơn so với người trẻ. Do đó, việc

lựa chọn thuốc đầu tay điều trị THA ở người cao tuổi phải phù hợp với từng bệnh

nhân cụ thể. Ngoài ra, người cao tuổi thường cần phối hợp từ 2 thuốc hạ áp trở lên

mới có thể kiểm soát được HA.

Bảng : Các điểm cần lưu ý khi điều trị THA ở người cao tuổi.(9, 10)

1. Trước khi bắt đầu dùng thuốc hạ áp, tất cả bệnh nhân cao tuổi có THA cần

được khám tầm soát hạ HA tư thế đứng.

2. Giảm cân, giảm nhập muối và hạn chế uống rượu thật sự có lợi cho bệnh nhân

cao tuổi có THA.

3. Khởi đầu dùng thuốc với liều thấp (khoảng ½ so với liều của người trẻ) nhằm

giảm tối thiểu tác dụng phụ.

4. Người cao tuổi có thể có rối loạn hệ thần kinh giao cảm, thụ thể áp suất, điều

hòa tuần hoàn não… nên việc hạ áp cần từ từ, không nên nóng vội, nhằm giảm

tối thiểu triệu chứng thiếu máu cục bộ các cơ quan, đặc biệt là ở những bệnh

nhân có hạ HA tư thế.

5. Lưu ý chức năng gan thận trong việc lựa chọn thuốc dùng trên người cao tuổi.

6. Mục tiêu điều trị tương tự người trẻ (< 140/90 mmHg, nếu chịu đựng được).

7. Có thể kết hợp thuốc để kiểm soát HA.

8. Lựa chọn thuốc hạ áp phù hợp khi có bệnh lý khác đi kèm.

9. Trong điều trị THA tâm thu đơn độc, các nghiên cứu đặc biệt xác nhận vai trò

của thuốc chẹn kênh canxi, lợi tiểu thiazide và chẹn thụ thể angiotensin.

7.3. Mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi

Tương tự như mục tiêu điều trị THA ở người trẻ, đối với người cao tuổi, mục tiêu

HA cần đạt ở bệnh nhân không có đái tháo đường và bệnh thận mạn là < 140/90

mmHg. Đối với bệnh nhân có đái tháo đường và bệnh thận mạn, HA mục tiêu cần đạt

là < 130/80 mmHg.(3)

Ở người cao tuổi, cần nhắm đến mục tiêu hạ HA tâm thu trước mục tiêu hạ HA tâm

trương. Lưu ý là không nên để hạ HA tâm trương quá mức (ví dụ: < 70 mmHg) vì tâm

trương là thời kỳ để mạch vành tưới máu cơ tim. Cần đánh giá khả năng dung nạp của

từng bệnh nhân và chất lượng cuộc sống có được ở mức HA đạt được.(9)

7.4. Điều trị không dùng thuốc

Bảng : Thay đổi lối sống để phòng ngừa và điều trị THA.(9)

Thay đổi Khuyến cáo HA tâm thu giảm

(mmHg)

Giảm cân Duy trì BMI 18,5-24,9kg/m2 5-20 mmHg/10 Kg

Chế độ ăn DASH Nhiều trái cây, rau,; giảm mỡ bão hòa

và mỡ toàn phần

8-14 mmHg

Giảm muối Hạn chế muối, không quá 100

mmol/ngày (2,4 g Na hoặc 6 g NaCl)

2-8 mmHg

Hoạt động thể lực Hoạt động thể lực điều độ như đi bộ

(ít nhất 30 phút/ngày, hầu hết các ngày

trong tuần)

4-9 mmHg

Tiết chế rượu bia 80 ml rượu mạnh, 600 ml bia, 250 ml

rượu vang

2-4 mmHg

7.5. Điều trị dùng thuốc

Việc lựa chọn thuốc hạ áp trên bệnh nhân cao tuổi cần dựa trên:

1- Các nghiên cứu và các khuyến cáo trên nhóm bệnh nhân cao tuổi

2- Tác dụng phụ và tương tác thuốc có thể ảnh hưởng đến người cao tuổi

3- Các bệnh lý khác đi kèm ở người cao tuổi

Mặc dù các nghiên cứu về điều trị THA ở người cao tuổi không nhiều, nhưng một

số nghiên cứu đã được tiến hành và kết quả ghi nhận hiệu quả tích cực đạt được khi

điều trị THA ở người cao tuổi bằng thuốc lợi tiểu thiazide, chẹn kênh canxi, ức chế

men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin. Thuốc chẹn beta có thể không hiệu quả như

thuốc lợi tiểu thiazide hoặc chẹn thụ thể angiotensin về mặt giảm tử vong do đột quỵ,

biến cố tim mạch và tử chung do mọi nguyên nhân ở người cao tuổi. Do đó, nên hạn

chế dùng thường quy thuốc chẹn beta trong điều trị THA ở người cao tuổi trừ khi có

chỉ định cụ thể (ví dụ: sau nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, suy tim).(13-22)

Để tránh tác dụng phụ hạ HA tư thế ở người cao tuổi, cần tránh dùng các thuốc dãn

mạch trực tiếp (ví dụ: prazosin, hydralazine) và để tránh tác dụng phụ thần kinh tâm

thần ở người cao tuổi, cần tránh dùng các thuốc tác dụng trung ương thần kinh (ví dụ:

clonidine, reserpine).

Người cao tuổi thường có bệnh lý khác kết hợp, do đó việc lựa chọn thuốc hạ áp

cần phù hợp với những bệnh lý đó nhằm đem lại hiệu quả điều trị và lợi ích tốt nhất

cho bệnh nhân.

Sơ đồ : Các bước điều trị tăng huyết áp theo JNC 7.(9)

7.5.1. Lợi tiểu

Lợi tiểu đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị THA ở người cao tuổi. Tuy

nhiên, lợi tiểu liều cao có những tác dụng phụ bất lợi lên chuyển hóa và rối loạn điện

giải. Do đó, chỉ nên dùng lợi tiểu liều thấp.

Lợi tiểu được dùng trong điều trị THA là lợi tiểu thiazide và lợi tiểu giống thiazide.

Một trong những nguyên nhân là do lợi tiểu thiazide thải trừ natri nhiều hơn lợi tiểu

quai (chủ yếu được dùng trong suy tim sung huyết).

Cải thiện lối sống

Không đạt được huyết áp mục tiêu

(< 140/90 mmHg) (< 130/80 mmHg đối với

người đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn

Lựa chọn thuốc khởi đầu

Không có chỉ định bắt buộc Có chỉ định bắt buộc

Tăng huyết áp độ 1

(HA tâm thu 140-159

hay HA tâm trương 90-

99 mmHg)

- Lợi tiểu thiazide

- Có thể xét dùng ức

chế men chuyển, ức

chế thụ thể, chẹn

beta, ức chế kênh

canxi hay kết hợp

thuốc

Tăng huyết áp độ 2

(HA tâm thu > 160 hay

HA tâm trương > 100

mmHg)

- Kết hợp 2 thuốc

(thường lợi tiểu

thiazide)

- Có thể xét dùng ức

chế men chuyển, ức

chế thụ thể, chẹn

beta, ức chế kênh

canxi hay kết hợp

thuốc

Thuốc chỉ định bắt buộc

- Các thuốc hạ áp khác

(lợi tiểu, ức chế men

chuyển, ức chế thụ

thể, chẹn beta, ức chế

kênh canxi) khi cần

Không đạt được huyết áp mục tiêu

Dùng liều tối đa hay thêm thuốc đến khi đạt được huyết áp mục tiêu

Tham khảo ý kiến chuyên gia về tăng huyết áp

Bảng : Các nhóm thuốc lợi tiểu và liều dùng.[11]

Nhóm Thuốc Liều mg/ngày Lần/ngày

Lợi tiểu thiazide và

giống thiazide

Clorothiazide

Clorthalidone

Hydrochlorothiazide

Indapamide

Metolazone

Metolazone

125-500

12.5-25

12.5-50

1,25-2,5

0,5-1,0

2,5-5

1-2

1

1

1

1

1

Lợi tiểu quai Furosemide 20-80 2

Tiết kiệm kali Amiloride

Triamterene

5-10

50-100

1-2

1-2

Chẹn thụ thể aldosteron Eplerenone

Spironolactone

50-100

25-50

1

1

7.5.2. Chẹn beta

Chẹn beta được dùng diều trị THA khi có kèm các bệnh lý suy tim, sau NMCT,

nguy cơ mạch vành cao, đau thắt ngực, loạn nhịp nhanh. Chẹn beta đặc biệt hiệu quả

trong những trường hợp tăng hoạt hệ adrenergic, như nhịp tim nhanh lúc nghỉ ngơi, lo

lắng… Do đó, ở những người trẻ có THA, cung lượng tim cao và kháng lực mạch

máu hệ thống không tăng, việc dùng chẹn beta là hợp lý hơn ở người cao tuổi.

Bảng : Các nhóm thuốc chẹn beta và liều dùng.[11]

Nhóm Thuốc Liều mg/ngày Lần/ngày

Chẹn beta

không có ISA

Atenolol

Bisoprolol

Metoprolol

Metoprolol phóng thích chậm

Propranolol

Propranolol tác dụng kéo dài

25–100

2,5–10

50–100

50–100

40–160

60–180

1

1

1–2

1

2

1

Chẹn beta

có ISA

Acebutolol

Penbutolol

Pindolol

200–800

10–40

10–40

2

1

2

Chẹn beta

+ chẹn alpha

Carvedilol

Labetalol

12,5–50

200–800

2

2

ISA: intrinsic sympathomimetic activity

7.5.3. Chẹn kênh canxi

Chẹn kênh canxi đặc biệt hiệu quả đối với người cao tuổi với THA tâm thu đơn

độc. Chẹn kênh canxi không làm rối loạn chuyển hóa đường, lipid, rối loạn điện giải,

acid uric như lợi tiểu.

Các thuốc thuộc nhóm dihydropyridine (DHPs) tác dụng chậm được chứng minh

hiệu quả trên những bệnh nhân cao tuổi có THA. Cần tránh dùng nifedipin tác dụng

nhanh nhỏ dưới lưỡi để hạ áp trên người cao tuổi vì nguy cơ tụt HA gây bất lợi tưới

máu não và tim.

Bảng : Các nhóm thuốc chẹn kênh canxi và liều dùng.[11]

Nhóm Thuốc Liều mg/ngày Lần/ngày

DPHs

Diltiazem phóng thích chậm

Verapamil phóng thích trung bình

Verapamil hoạt tính kéo dài

Verapamil

180–420

80–320

120–480

120–360

1

2

1–2

1

Non-DPHs Amlodipine

Felodipine

Isradipine

Nicardipine phóng thích chậm

Nifedipine hoạt tính kéo dài

Nisoldipine

2,5–10

2,5–20

2,5–10

60–120

30–60

10–40

1

1

2

2

1

1

7.5.4. Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin

Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin đặt biệt được lựa chọn khi THA có

kèm rối loạn chức năng hoặc suy thất trái, sau NMCT, bệnh thận do đái tháo đường,

proteine niệu.

Bảng : Các thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin và liều dùng.[11]

Nhóm Thuốc Liều

mg/ngày

Lần/ngày

ƯCMC Benazepril

Captopril

Enalapril

Fosinopril

Lisinopril

Moexipril

Perindopril

Quinapril

Ramipril

Trandolapril

10–40

25–100

5–40

10–40

10–40

7,5–30

4–8

10–80

2,5–20

1–4

1

2

1-2

1

1

1

1

1

1

1

Chẹn thụ thể

angiotensin

Candesartan

Eprosartan

Irbesartan

Losartan

Olmesartan

Telmisartan

Valsartan

8–32

400–800

150–300

25–100

20–40

20–80

80–320

1

1-2

1

1-2

1

1

1-2

Bảng : Thuốc điều trị THA theo bệnh lý kết hợp.(9)

Bệnh lý Thuốc Nghiên cứu

Lợ

i ti

ểu

BB

AC

EI

AR

B

CC

B

Ald

o A

NT

Suy tim • • • • • MERIT-HF,

COPERNICUS, CIBIS,

SOLVD, AIRE, TRACE,

ValHEFT, RALES,

CHARM

Sau NMCT • • • BHAT, SAVE, Capricon,

EPHESUS

Nguy cơ tim mạch cao • • • • ALLHAT, HOPE, ANBP2,

LIFE, INVEST,

CONVINCE, EUROPA

Đái tháo đường • • • • • UKPDS, ALLHAT

Bệnh thận mạn • • RENAAL, IDNT, REIN,

AASK

Phòng ngừa tái đột

quỵ

• • PROGRESS

Sơ đồ: Phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp. Đường liền: sự phối hợp đã

được xác định rõ, đường chấm: sự phối hợp có thể có lợi.(10)

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

1. Việc giảm huyết áp tâm thu 10 mmHg và huyết áp tâm trương 5 mmHg ở độ

tuổi 65 giúp làm giảm tỷ lệ đột quỵ

A. 25%

B. 40%

C. 50%

D. 10%

E. 20%

2. Chọn câu đúng nhất

A. Huyết áp tâm thu tăng dần cho đến khoảng 80 tuổi thì đạt giá trị tối đa, sau đó

giá trị này có xu hướng ít hoặc không thay đổi.

B. Huyết áp tâm trương cũng tăng theo tuổi nhưng lại đạt mức tối đa ổn định sớm

hơn là khoảng 50-60 tuổi, sau đó lại có xu hướng giảm dần.

C. Huyết áp tâm trương liên quan đến yếu tố nguy cơ tim mạch hơn huyết áp tâm

thu cho đến năm 50 tuổi.

D. Sau độ tuổi này, huyết áp tâm thu đóng vai trò quan trọng hơn.

E. Tất cả các câu trên đều đúng

3. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII, chọn câu đúng nhất

A. HA bình thường: HA tâm thu < 120 mmHg và HA tâm trương < 80 mmHg

B. Tiền THA: HA tâm thu 120-139 mmHg hoặc HA tâm trương 80-89 mmHg

C. THA độ 1: HA tâm thu 140-159 mmHg hoặc HA tâm trương 90-99 mmHg

D. THA độ 2: HA tâm thu > 160 mmHg hoặc HA tâm trương > 100 mmHg

E. Tất cả các câu trên đều đúng

4. Câu nào sau đây không đúng khi nói về THA tâm thu đơn độc

A. THA tâm thu đơn độc thường gặp ở người cao tuổi

B. HA tâm thu > 140 mmHg hoặc HA tâm trương < 90 mmHg

C. Áp lực mạch có xu hướng tăng theo tuổi

D. Áp lực mạch tối ưu là 40 mmHg

E. Thuốc chẹn kênh canxi hiệu quả trong điều trị THA tâm thu đơn độc

5. Chọn câu không đúng khi nói về THA ở người cao tuổi

A. THA áo choàng trắng khi HA phòng khám, bệnh viện > 140/90 mmHg (với

nhiều lần khám) và huyết áp 24 giờ < 125/80 mmHg.

B. Nguyên nhân THA giả tạo ở người cao tuổi là do thành động mạch ngoại biên

trở nên xơ cứng

C. Dấu Osler dương tính khi động mach cánh tay hoặc động mạch quay vẫn bắt

được dù băng quấn đã được bơm căng

D. Bệnh nhân cao tuổi có THA cần được tầm soát hạ huyết áp tư thế đứng

E. Hạ HA tư thế khi HA tâm thu giảm > 20 mmHg và/hoặc HA tâm trương giảm

> 10 mmHg sau 3 phút khi đo ở tư thế đứng.

6. THA do hẹp động mạch thận, chọn câu đúng nhất

A. 25% hẹp động mạch thận là do xơ vữa động mạch, đặc biệt ở người cao tuổi.

B. THA không tiến triển

C. Có âm thổi vùng bụng, đặc biệt là có thành phần tâm thu

D. THA luôn dễ kiểm soát với thuốc hạ áp

E. Suy thận cấp khi dùng ức chế men chuyển khi có tắc nghẽn 2 động mạch thận

7. Các điểm lưu ý khi điều trị THA ở người cao tuổi, chọn câu không đúng

A. Giảm cân, giảm nhập muối và hạn chế uống rượu

B. Khởi đầu dùng thuốc với liều thấp nhằm giảm tối thiểu tác dụng phụ

C. Người cao tuổi cần hạ áp cần từ từ, không nên nóng vội

D. Mục tiêu điều trị tương tự người trẻ (< 140/90 mmHg, nếu chịu đựng được)

E. Tất cả các câu trên đều sai

8. Dựa trên các nghiên cứu về điều trị THA ở người cao tuổi, chọn câu đúng nhất

A. Điều trị THA giúp giảm đột quỵ, suy tim, NMCT khi so sánh với giả dược.

B. Việc điều trị THA ở nhóm bệnh nhân > 80 tuổi thật sự có lợi.

C. Thuốc chẹn thụ thể angiotensin losartan hiệu quả hơn thuốc chẹn beta atenolol

trong giảm biến cố tim mạch, đặt biệt là đột quỵ

D. Tránh dùng thuốc giãn mạch trực tiếp và thuốc tác dụng trung ương thần kinh

E. Tất cả các câu trên đều đúng

9. Điều trị THA không dùng thuốc, chọn câu không đúng

A. Duy trì BMI bình thường (18,5-24,9kg/m2)

B. Ăn nhiều trái cây, rau, giảm mỡ bão hòa và mỡ toàn phần

C. Hạn chế muối, không quá 100 mmol/ngày (2,4 g NaCl)

D. Hoạt động thể lực điều độ

E. Hạn chế bia, rượu

10. Khi nói về thuốc điều trị THA, chọn câu đúng nhất

A. Chỉ nên dùng thuốc lợi tiểu liều thấp để tránh tác dụng phụ

B. Thuốc chẹn beta đặc biệt hiệu quả khi THA có kèm tăng hoạt hệ giao cảm

C. Tránh dùng nifedipin tác dụng nhanh nhỏ dưới lưỡi để hạ áp

D. Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin đặc biệt được lựa chọn khi

THA có kèm protein niệu, đái tháo đường, suy tim, sau NMCT

E. Tất cả các câu trên đều đúng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. John F.Potter (2010). Hypertension. In: Howard M. Fillit, Kenneth Rockwood,

Kenneth Woodhouse. Brocklehurst’s Textbook of geriatric medicine and

gerontology 7th, 300-311. Saunders Elsevier.

2. Amery A, Birkenhager W, Brixko R et al (1985). Mortality and morbidity

results from the European working party on high blood pressure in the elderly

trial. Lancet. 1:1349-1354.

3. Mark A. Supiano (2009). Hypertension. In: Jeffrey B. Halter, Joseph G.

Ouslander. Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6th, 975-983.

McGraw-Hill.

4. Kostis JB, Davis BR, Cutler J et al (1997). Prevention of heart failure by

antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic

hypertension. JAMA. 278:212-6.

5. SHEP Cooperative Research Group (1991). Prevention of stroke by

antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic

hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program

(SHEP). JAMA. 265:3255-64.

6. Staessen JA, Thijs L, Fagard R et al (1999). Predicting cardiovascular risk

using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic

hypertension. JAMA. 282:539-46.

7. Franklin SS, Gustin W, Wong ND et al (1997). Hemodynamic patterns of age-

related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation.

96:308-15.

8. Franklin SS et al (2001). Does the relation of blood pressure to coronary heart

disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation.

103:1245–9.

9. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al (2003). Seventh report of the Joint

National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of

High Blood Pressure. Hypertension. 42:1206–1252.

10. Giuseppe Mancia, Guy De Backer, Anna Dominiczak et al (2007). Guidelines

for the management of arterial hypertension. European Heart Journal.

28,1462–1536.

11. Norman M. Kaplan, Lionel H. Opie (2009). Antihypertensive drugs. Drugs

for the heart 7th

edition, 198-234. Saunders Elsevier.

12. Izzo JL Jr, Levy D, Black HR (2000). Clinical Advisory Statement.

Importance of systolic blood pressure in older Americans. Hypertension.

35:1021-4.

13. SHEP Cooperative Research Group (1991). Prevention of stroke by

antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic

hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program

(SHEP). JAMA. 265:3255-64.

14. Staessen, JA, Fagard, R, Thijs, L et al (1997). Randomised double-blind

comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated

systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial

Investigators. Lancet. 350:757.

15. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG et al (2000). Risks of untreated and treated

isolated systolic hypertension in the elderly: Meta-analysis of outcome trials.

Lancet. 355:865-72.

16. Beckett, NS, Peters, R, Fletcher, AE et al (2008). Treatment of hypertension in

patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 358:1887.

17. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T et al (1999). Randomised trial of old and

new antihypertensive drugs in elderly patients: Cardiovascular mortality and

morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study.

Lancet. 354:1751-6.

18. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP et al (1999). Antihypertensive drugs in very

old people: A subgroup meta-analysis of randomised controlled trials.

INDANA Group. Lancet. 353:793-6.

19. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T et al (1999). Randomised trial of old and

new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and

morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet.

354:1751-6.

20. The ALLHAT Officers (2002) Major out comes in high-risk hypertensive

patients randomized to angiotensin- converting enzyme inhibitor or calcium

channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid Lowering

treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 288:2981–2997.

21. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al (2002). Cardiovascular morbidity

and mortality in the Losartan Intervention For End point reduction in

hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol.

Lancet.359:995–1003.

22. Papademetriou V, Farsang C, Elmfeldt D et al (2004). Study on Cognition,

Prognosis in the Elderly study group. Stroke prevention with the angiotensin II

type 1- receptor blocker candesartan in elderly patients with isolated systolic

hypertension: the Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). J

Am Coll Cardiol. 44:1175–1180.

23. Mary J. Roman, Richard B. Devereux, Jorge R. Kizer et al (2007). Central

pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than does

brachial pressure: The Strong Heart Study. Hypertension. 50;197-203.

24. Bryan Williams, Peter S. Lacy, Simon McG. Thom et al (2006). The Conduit

Artery Functional Evaluation (CAFE) Study. Circulation. 113:1213-1225.

Đáp án

1. B

2. E

3. E

4. B

5. E

6. E

7. E

8. E

9. C

10. E