Habiliteringen Norr Barn- och ungdomshabiliteringen Mariedal, Vänersborg Yvonne Svensson Alli-Marie Tuominen-Eriksson

Barn med

grav språkstörning

Handikappförvaltningen Rapport 2003 : 3 FoU

Handikappförvaltningen Rapport 2003 : 3 FoU

Barn med grav språkstörning

Språkstörd eller gravt språkstörd: Barn med grav språkstörning: Förslag till definition av grav språkstörning En nulägesbeskrivning samt förslag till

modell för omhändertagande Projektansvarig: Projektansvarig: Yvonne Svensson Alli-Marie Tuominen-Eriksson

Habiliteringen Mariedal

Sammanfattning Språkstörd eller gravt språkstörd – förslag till definition av grav språkstörning. Barn med grav språkstörning – en nulägesbeskrivning samt förslag till modell för omhändertagande. Diarienummer: 89-2001 (1 + 8) Bakgrund Del 1. Enligt Policydokumentet från Handikappförvaltningen i Västra Götaland 1999 – 2002 hade barn med grav språkstörning rätt till habiliteringsinsatser. Begreppet grav språkstörning saknar dock entydig definition liksom kännedom om hur avgränsningar görs mellan grav, specifik och generell språkstörning. Del 2. En klar bild saknas av hur barn med grav språkstörning remitteras, utreds och omhändertas vid habiliteringen Mariedal. Syfte Del 1. Att jämföra tolkningar av olika språkstörningsbegrepp och att formulera en definition av grav språkstörning. Del 2. Att sammanställa olika remissvägar till habiliteringen Mariedal för barn med grav språkstörning, att sammanställa och jämföra frågeställning/diagnos på inkommande remiss med habiliteringsläkarens diagnos, att sammanställa insatser barn med språkstörning fått vid habiliteringen Mariedal samt att föreslå en modell för hur barn med grav språkstörning kan remitteras till habiliteringsverksamhet. Metod Del 1. Litteratursökning via databasen PubMed och beställning av artiklar från biblioteket vid NÄL. En enkät utarbetades och skickades till 113 logopeder och 22 talpedagoger. 51 enkätsvar erhölls från Västra Götaland och 45 svar från övriga Sverige. Fem semistrukturerade intervjuer genomfördes. Del 2. Genomgång av 73 journaler på habiliteringen Mariedal vilka under tids-perioden september 1998 – augusti 2001 innehöll frågeställning om språk- och talsvårigheter. Uppgifter inhämtades från journalerna t.o.m. december 2002. Resultat Del 1. Enkätsvar och intervjuer visade att samstämmighet kring tolkningen av de olika språkstörningsbegreppen var låg. Grav språkstörning uppgavs vara, av majoriteten av de svarande, att språket jämfört med jämnåriga skiljer sig både kvantitativt och kvalitativt samt att flera språkliga nivåer måste vara påverkade. Del 2. Journalgenomgången visade att vanligaste remissinstans är barnklinik. Barns genomsnittsålder vid remittering till habilitering är lägst från BUK och högst från BUP. Av remissernas frågeställning/diagnos ändrades 41 % av habiliteringsläkare. Den vanligaste ändringen var från språkstörning till utvecklingsstörning (16 %). Begåvningsnivån hos ca hälften var 70 – 84 IQ. Barn med språkliga störningar fick i genomsnitt vänta sju månader från remissdatum för att träffa habiliteringslogoped. En grav språkstörning innebär ofta problem med motorik och/eller kognition.

Språkstörningsbegreppen Specifik språkstörning: Språkstörning som utesluter andra funktionshinder där språkstörning ingår (t.ex. utvecklingsstörning). Generell språkstörning: Impressiv + expressiv språkstörning. Grav språkstörning: Språkstörningen påverkar språket på flera nivåer (grammatik, språkförståelse, ordförråd, fonologi, pragmatik och/eller prosodi) och blir gravare ju fler nivåer som är drabbade. Konsekvensen blir ett funktionshinder där störningen leder till problem i vardagen. Rekommendation En kunskapshöjning beträffande språkstörningsbegreppens innebörd bedöms som önskvärd. Språkstörningsbegreppens användning bör diskuteras bland logopeder och talpedagoger så att en gemensam terminologi används. Barn med grav språkstörning bör vara berättigade till insatser från habilitering. Om logopeder kan remittera barn med grav språkstörning till habiliteringsverksamhet skulle stödjande insatser i barnets närmiljö kunna påbörjas tidigare. Handledare Lena Hartelius, docent, lektor, leg logoped vid Avd. för logopedi och foniatri, Göteborgs universitet. Projekttid September 2001 – december 2003. Projektansvariga Del 1. Yvonne Svensson, leg. logoped, MSc. Medarbetare Alli-Marie Tuominen-Eriksson. Del 2. Alli-Marie Tuominen-Eriksson, leg. logoped, MSc. Medarbetare Yvonne Svensson. Barn- och Ungdomshabiliteringen Mariedal, Restadvägen 24, 462 54 Vänersborg. Tel: 0521-120 60, fax: 0521-636 37 e-post: yvonne.svensson@vgregion.se alli-marie.t-eriksson@vgregion.se

INNEHÅLLSFÖRTECKNING FÖRORD................................................................................................................................... 2 BAKGRUND............................................................................................................................. 3

Barns språkutveckling ............................................................................................................ 3 Språkliga nivåer/områden ...................................................................................................... 3 Språkstörning ......................................................................................................................... 4 Grav språkstörning ................................................................................................................. 5 Diagnosklassifikation ............................................................................................................. 5 Språkstörning som ingår i annat funktionshinder .................................................................. 6 Barnspråksforskning............................................................................................................... 6 Språkstörningens konsekvenser ............................................................................................. 7

SYFTE ....................................................................................................................................... 7 METOD..................................................................................................................................... 8

Enkät....................................................................................................................................... 8 Intervjuer ................................................................................................................................ 8

RESULTAT: ENKÄT OCH INTERVJU ............................................................................ 10 Enkät..................................................................................................................................... 10 Specifik språkstörning.......................................................................................................... 15 Generell språkstörning ......................................................................................................... 15 Grav språkstörning ............................................................................................................... 15 Intervjuer .............................................................................................................................. 16

RESULTATDISKUSSION: ENKÄT OCH INTERVJU.................................................... 17 RESULTAT: JOURNALGENOMGÅNG ........................................................................... 20

Könsfördelning..................................................................................................................... 20 Remissinstans och remitteringsålder.................................................................................... 20 Väntetid för habiliteringsinsats ............................................................................................ 21 Motorik................................................................................................................................. 21 Begåvningsnivå .................................................................................................................... 21 Resultat från medicinska undersökningar ............................................................................ 22 Språkstörning och andra diagnoser ...................................................................................... 23 Hereditet för språkstörning................................................................................................... 24 Kontakt med habiliteringsteamet ......................................................................................... 24

RESULTATDISKUSSION: JOURNALGENOMGÅNG .................................................. 25 SAMMANFATTNING: ENKÄT OCH INTERVJU .......................................................... 27 SAMMANFATTNING: JOURNALGENOMGÅNG ......................................................... 29 SLUTSATS ............................................................................................................................. 30 REKOMMENDATION ......................................................................................................... 31 LITTERATURLISTA ........................................................................................................... 32

1

FÖRORD Bakgrunden till föreliggande rapport är att de olika språkstörningsbegreppen inte har någon entydig definition utan uppfattas och tolkas olika. Då barn med grav språkstörning hade rätt till habiliteringsinsatser, enligt Policydokumentet från Handikappförvaltningen i Västra Götaland 1999 – 2002, behövdes en definition av begreppet grav språkstörning liksom kännedom om hur avgränsningar görs mellan grav, specifik och generell språkstörning. Projektets mål blev att undersöka hur olika yrkesgrupper, främst logopeder men också talpedagoger, definierar begreppen språkstörning respektive grav språkstörning. Ambitionen var också att få en bild av varifrån barn med språkstörning remitteras till habiliteringen Mariedal samt vilka insatser barnen fått före och efter ankomsten till Mariedal. Från år 2003 har Policydokumentet omformulerats och målgruppen barn med grav språkstörning har tagits bort och ersatts med barn/ungdom med neurologiska, motoriska eller kognitiva funktions-hinder. Enligt information som lämnats till habiliteringens personal innebär inte det omformulerade dokumentet att målgrupperna har förändrats utan att barn som tidigare innefattats i målgrupperna fortfarande har rätt till habiliteringsinsatser. Våren 2001 sökte vi pengar för att genomföra varsitt projekt om barn med grav språkstörning. Vi fick projektmedel under förutsättning att vi genomförde det som ett gemensamt arbete. Projektarbetet, med inhämtande av data från enkätsvar och journaler, har genomförts under tiden september 2001- december 2002 och rapporten har skrivits under 2003. Vi tackar habiliteringschef Yvonne Tellskog och verksamhetschef Anna Kågeson som trodde på vår projektidé och gav oss stöd i genomförandet. Vi tackar också Handikappförvaltningens FoU-råd som gav oss ekonomiska medel så att vi kunde genomföra projektet. Vi tackar vår handledare docent Lena Hartelius som gav oss goda råd och uppmuntran. Vi tackar även våra arbetskamrater vid habiliteringen Mariedal som gett oss stöd under vårt arbete. Slutligen vill vi också tacka alla de personer som tog sig tid att besvara våra enkätfrågor resp. delta i våra intervjuer så vi fick material till projektets första del. Yvonne Svensson och Alli-Marie Tuominen-Eriksson Habiliteringen Mariedal den 7 januari 2004

2

BAKGRUND Barns språkutveckling Förmåga till kommunikation finns redan hos det nyfödda barnet. Med blicken skapar barnet den första kontakten med modern och det nödvändiga samspelet mellan barnet och dess omgivning har etablerats. Barnets första onyanserade skrik utvecklas i samspel med omgivningen till att få olika innebörd. Till skriket, som ett redskap till kommunikation, läggs vokalisering och joller. Efter bara några månader är det späda barnet väl medvetet om att en av de grundläggande reglerna för kommunikation är turtagning. Personer i det späda barnets omgivning lär barnet att orden på ett speciellt sätt hör samman med det barnet upplever och barnet börjar dela sina upplevelser med den vuxne. I samband med att barnet kan styra sina talorgan börjar det åstadkomma ljudsekvenser som liknar modersmålets ord. Barnets väg till att bli en kompetent språkanvändare innebär också fortsättningsvis en komplex process som förutsätter ett samspel mellan barnets inre förutsättningar och yttre faktorer. Språkliga nivåer/områden Hur olika nivåer i det språkliga systemet hör samman och påverkar varandra kan ses beskrivna i olika modeller. Ett sätt att beskriva språkutvecklingen är en modell (Dockrell & Messer, 1999) med utgångspunkt i det auditiva perceptuella systemet. Barnets förmåga att lokalisera talljud och att kunna skilja mellan olika betydelseskiljande ljud (fonem) återfinns inom denna nivå. Trots att ett barn har normal hörsel kan barnet ha svårigheter att tolka och bearbeta auditiva stimuli. Finns problem inom den auditiva perceptionen påverkas språk-tillägnandet på den lexikala nivån. Barnet får svårt att både lära sig och att producera nya ord. Takten i ordtillägnandet blir långsam och leder även till begränsad ordförståelse. Barn med ordfinnarproblem återfinns inom den här gruppen. Begreppssystem, d v s innehållet i det som sägs (semantik) och förmågan att vara medveten om och anpassa sig till de regler som finns för kommunikation i sociala situationer (pragmatik), påverkas av lexikal förmåga och det grammatiska systemet. Dessa i sin tur påverkas i ett inbördes samspel med det fonologiska systemet. Grammatiken kan påverkas genom att barnet får svårigheter med bl.a. ordföljd, användning av böjningsformer och/eller problem med vissa ordklasser såsom prepositioner eller pronomen. Vid grammatiska svårigheter är ofta barnets meningslängd kortare än vad som kan förväntas för åldern. Den fonologiska nivån innebär att barnet inte bara skall kunna behärska de enskilda språkljuden (fonemen) i omgivningens talade språk utan också lära sig reglerna för hur de användes. Från modersmålets begränsade antal fonem måste barnet kunna uttala ett stort antal ljudkombinationer. Till den fonologiska nivån räknas också prosodin, d.v.s. intonation, satsmelodi och ordaccent. På artikulatorisk nivå kan barnet ha svårigheter att hitta rätt artikulationsställe i munnen och också ha svårigheter att använda rätt artikulationssätt. Barnet kan mycket väl höra vilket ljud som används men kan själv inte åstadkomma det. För talproduktion krävs också en välfungerande motorik. Denna kan vara påverkad på olika sätt. Vid dysartri är svårigheterna av neuromuskulärt ursprung och rörligheten i talorganen är påverkad liksom koordinationen och kontrollen av munmotoriken. Vid verbal apraxi har

3

barnet svårigheter att utföra de munmotoriska rörelser som krävs för tal utan att någon skada kan påvisas. En förklaringsmodell är att svårigheten ligger i att överföra tankeinnehållet (den språkliga idén) till det motoriska program som krävs för talproduktionen (Caruso & Strand, 1999) Ett och samma barn kan ha problem på flera nivåer och inom olika områden, t.ex. såväl fonologiska som dysartriska och dyspraktiska svårigheter samt problem med lexikon, grammatik och/eller pragmatik. Språkstörning För att beskriva barns språksvårigheter används ett flertal olika begrepp såsom talförsening, språkförsening, språkstörning och talskada. Tilläggen avvikande, grav, generell eller specifik framför ordet språkstörning underlättar inte kommunikationen mellan olika yrkesföreträdare. Även i forskningssammanhang uppstår svårigheter. För ca fyrtio år sedan användes på engelska termen childhood dysphasia för barn med stora språkliga svårigheter. Motsvarande term på svenska var talskada. Hällsboskolan, med start 1969, var landets enda skola för barn med stora språkproblem och eleverna bedömdes vara talskadade. Idag kallas skolans mål-grupp för elever med grav språkstörning. Under 70-talet användes begreppet talförsening och i början av 80-talet började begreppet språkstörning användas. Beskrivningen avvikande eller störd språkutveckling har använts för att markera att det inte enbart handlar om försening utan att barnets språkutveckling inte följer den vanliga utvecklingen. Man har ansett att språkutvecklingen skiljer sig inte bara kvanti-tativt utan också kvalitativt. Osäkerhet råder numera bland barnspråksforskare om det faktiskt finns en kvalitativ skillnad i språkutvecklingen. En tänkbar möjlighet är att normal utveckling kan ta sig många olika uttryck samt att det som kvalitativt verkar utgöra en skillnad egentligen också förekommer i normal utveckling men att vissa utvecklingssteg förekommer i så liten grad och passerar så snabbt att de inte alltid noteras (Dockrell & Messer, 1999). Inom forskningen är barns språk- och talutveckling väl dokumenterad och detta gäller även avvikelser från den normala utvecklingsgången. Fortfarande fattas dock kunskap om hur språkstörning skall avgränsas mot andra funktionshinder där språksvårigheter ingår som en del. På engelska används termerna Specific Language Impairment (SLI) respektive Developmental Language Disorder (DLD). Den vanligaste definitionen på SLI är formulerad efter Stark och Tallal (1981). SLI utesluter andra funktionshinder. Begreppet SLI förutsätter att barnet har:

• normal hörsel • en begåvningsnivå från performance test på minst 85 IQ (WISC eller WPPSI) • inga tydliga neurologiska fynd och inte skalltrauma eller epilepsi i anamnesen • inga svåra beteende- eller känslomässiga problem • inga tydliga perifera oralmotoriska svårigheter • en språkförsening på minst tolv månader under kronologisk resp. mental ålder

uttryckt i performance IQ • det expressiva språket skall vara minst tolv månader under mental ålder uttryckt i

performance IQ • det impressiva språket skall vara minst sex månader under mental ålder uttryckt i

performance IQ

4

SLI-begreppets definition har ifrågasatts av många forskare då de snäva kriterierna utesluter många barn som kliniskt arbetande logopeder har bedömt ha en språkstörning. (Bishop, 1994; Sahlén, & Nettelbladt, 1995). DLD-begreppet formulerades som en reaktion på SLI-begreppets krav på en lägsta performance IQ (Dunn, Flax, Sliwinski, & Aram, 1996; Rapin, 1996). Enligt DLD-begreppet definieras språkstörning som:

• en skillnad mellan verbal IQ (VIQ) och performance IQ (PIQ) på minst 15 standardpoäng

• en avvikande språkproduktion i form av låg MLU (mean length of utterance) och hög procent grammatiska (syntaktiska och morfologiska) fel i barnets spontantal

McCauley (2001) talar om en förekomst av SLI mellan 1,5 till 7 %. En betydligt lägre förekomst uppger Lahey (1988) som räknar med att SLI endast drabbar 0,5 – 1 ‰. När uppgiven förekomst är så varierad är det uppenbart att avgränsning görs på olika sätt. Grav språkstörning Språkstörning är en diagnos men diagnoskriterier för gränsdragning mellan måttlig och grav saknas. Ors, & Nettelbladt (2001) uppger att grav språkstörning drabbar ca 1 % av alla barn.

1. En grav språkstörning förekommer när resultatet är två standardavvikelser eller mer under medelvärdet på ett standardiserat språktest (Bishop, & Edmundson, 1987).

2. Ju fler språkliga nivåer (uttal, grammatik, ordförråd, språkförståelse) som är drabbade, desto gravare är störningen (Ors, & Nettelbladt, 2001).

3. En grav språkstörning karakteriseras av svåra fonologiska problem och dysgramma-tism. Vissa aspekter av språkförståelsen är drabbad och pragmatiska svårigheter kan ingå. (Sahlén, Reuterskiöld-Wagner, & Wigfors, 1996).

4. En grav språkstörning innebär problem med språkförståelse och/eller språkanvändning (pragmatik) samt problem med fonologi och grammatik (Bruce, & Sahlén, 1996).

5. En grav språkstörning orsakar barnet och dess familj problem i vardagen. Samspel med andra, skolarbete och yrkesliv påverkas (Bishop, 1997).

Diagnosklassifikation Under 70-talet bedömdes och behandlades främst barns talutveckling. Retardatio loquendi, försenad talutveckling, var den benämning som användes. Man talade om en idiopatisk talförsening när man inte kunde hitta någon förklaring till förseningen. Från uppgifter ur anamnesen framgick ibland att släktingar uppvisat samma problem och man antog att det rörde sig om en ärftlig senmognad. (Fritzell, 1973). År 1990 infördes DSM-II (Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders från American Psychiatric Association DSM-II, 1980) som diagnosklassifikationssystem för svenska logopeder (Söderpalm, 1990). Grunddiagnosen Avvikande språkutveckling 315D infördes. Man såg inte längre svårigheterna som enbart en försening av en normal utveckling utan som en avvikelse från det normala. Diagnosen skulle åtföljas av en bokstav resp. två siffror. Bokstaven A skulle ange om det fanns uppgift om hereditet, bokstaven W om annan specificerad orsak fanns till svårigheterna och bokstaven X om orsaken inte var bedömd. Svårighetsgrad skulle anges med en siffra (0 – 5). En andra siffra (0 – 9) angav vilken typ av störning det rörde sig om. I det amerikanska DSM-IV ingår som ett kriterium att svårigheterna

5

leder till problem i vardagen. Barnet kan få diagnosen även om förståndshandikapp föreligger under förutsättning att språk- och/eller talstörningen är större än vad som förväntats utifrån barnets begåvningsnivå. 1997 övergick logopeder till det nuvarande ICD-10 (The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) enligt beslut från Socialstyrelsen (Svensk foniatrisk förenings diagnosklassifikation, 1997). Gradangivelser förekommer inte längre utan man anger att specifik språkstörning kan vara expressiv, impressiv eller generell (impressiv + expressiv). Genom att kalla det specifik språkstörning så utesluts funktions-hinder där språkstörning ingår. För närvarande pågår arbete för att framställa en barnversion av ICF-systemet (International Classification of Functioning, Disability and Health) där funktionsnivåer beskrivs. Språkstörning som ingår i annat funktionshinder Språkproblem ingår i många diagnoser t.ex. vid begåvningshandikapp, DAMP/ADHD, autism samt vid vissa syndrom. Vid begåvningshandikapp påverkas både språkförståelse och språk- användning. Forskare anser att språk och kognition står i ett ömsesidigt beroendeförhållande (Rice, & Kemper, 1984). Lingvistisk och mental utvecklingsålder kan hos ett barn befinna sig i olika utvecklingsskeden. Barnets kognition påverkar dess förmåga att förstå språk och att uttrycka sig och samtidigt så innebär språkförmåga att barnet får redskap för tänkande och begreppsbildning. Två barn kan uppvisa liknande språksvårigheter även om det ena barnet har performance IQ över 85 och det andra barnet har en performance IQ under 70. Resultaten från begåvningstest beskriver inte ett barns språkliga nivå. En undersökning av barn vid Stockholms språkförskolor visade att av 23 barn, med måttlig till grav språkstörning, hade 20 barn (87 %) problem inom motorik, kognition och/eller beteende (Fernell, Norrelgren, Bozkurt, Hellberg, & Löwing, 2002). Barnspråksforskning En tillbakablick visar att barnspråksforskningen tog fart på allvar under 60-talet. Inriktningen var lingvistisk och baserades på Roman Jakobsons utvecklingsteorier om språkljudens framväxt. Lite senare inspirerades man av Noam Chomskys generativa teorier. Huvudsyftet under 60-talet och några decennier framåt var att utveckla metoder för noggranna kart- läggningar av barns språkproduktion. Den första systematiskt upplagda språkforskningen gällde grammatiken, alltså barns morfologiska-syntaktiska utveckling. Under 70- och 80-talet dominerades forskningen av barnens fonologiska utveckling. Småningom kom en motreaktion på forskning med fokus på den språkliga strukturen och tyngdpunkten lades nu på språkets funktion och man studerade barns språkanvändning i olika sociala situationer, d v s språkets pragmatik. Under senare delen av 90-talet har intresset för grammatik och fonologi åter ökat men nu med utgångspunkt i samarbete mellan olika forskningsområden. Ett relativt nytt område inom forskningen är att studera barn som är flerspråkiga och uppvisar språkstörning. Internationellt görs undersökningar med samarbete över språkgränserna för jämförelser om hur språkstörningar yttrar sig hos barn med olika modersmål (Nettelbladt, 1997).

6

Språkstörningens konsekvenser Uppgift om förekomst av språkstörning hos förskolebarn varierar i olika undersökningar. Enighet råder om att det hos en del är av övergående karaktär men hos ca 2 % av barnen kvarstår grava problem i skolåldern (Hansson, 1998). Språkproblemen ser olika ut hos för-skolebarn och hos skolbarn. Om barnet har svårt att förstå talat språk verkar det få problem med läs- och skrivinlärning (Sahlén, Reuterskiöld-Wagner, & Wigfors, 1996). Att grammatisk förmåga och fonologisk medvetenhet har betydelse för barns läs- och skrivinlärning styrks av flera undersökningar (Föhrer, & Anker, 2000; Stothard, Snowling, Bishop, Chipchase, & Kaplan, 1998)). Vid försenad läs- och skrivinlärning finns risk för mer allmänna inlärnings-problem eftersom skolundervisningen efter hand blir allt mer beroende av skriftspråket. Misslyckande i skolan påverkar elevens självbild och kan i sin tur påverka elevens sociala kontakter. I ett längre perspektiv påverkar det möjligheterna till utbildning och framtida försörjning och inkomstnivå (Dockrell, & Messer, 1999). En uppföljning har gjorts av elever från Hällsboskolan (Larsson, 2001). Undersökningen visade att eleverna hade kvarvarande svårigheter efter avslutad skolgång trots anpassad undervisning i små grupper med TSS (teckenspråkstecken som stöd till det talade språket). Uppföljningsstudien av barn som gått i språkförskola i Stockholm (Föhrer, & Ancker, 2000) påvisade kvarstående problem i skolåldern. Uppföljningar har visat att elevernas språk-problem inte är övergående även om problemen ändrar karaktär. Eleverna lär sig många gånger behärska språkets fonologi och talet flyter relativt obehindrat. En noggrann analys av meningsbyggnaden påvisar dock ofta mindre avvikelser och förekomst av problem med läsning och skrivning påverkar inlärningen av de flesta skolämnen (Stothard, Snowling, Bishop, Chipchase, & Kaplan, 1998). SYFTE Begreppet grav språkstörning saknar definition samtidigt som barn med grav språkstörning utgjorde en av målgrupperna för habiliteringsinsatser i Västra Götaland fram till årsskiftet 2002/2003. Språkstörningsbegreppen grav, generell och specifik förefaller tolkas olika inom yrkesgruppen logopeder. En klar bild saknas av hur barn med språkstörning remitteras, utreds och omhändertas vid habiliteringen Mariedal. Syftet för föreliggande studie blir

1. att jämföra tolkningarna av olika språkstörningsbegrepp 2. att formulera en definition av grav språkstörning 3. att sammanställa de olika remissvägarna till habiliteringen Mariedal för barn med

språkstörning. 4. att sammanställa och jämföra inkommande diagnos med habiliteringsläkarens diagnos

för barn med språkstörning vid habiliteringen Mariedal. 5. att sammanställa de insatser som barn med språkstörning erhållit vid habiliteringen

Mariedal. 6. att föreslå en modell för hur barn med grav språkstörning kan remitteras till

habiliteringsverksamhet i Västra Götaland. Metod för syfte 1 och 2 baseras på enkät och intervjuer. Resterande syften baseras på journal-genomgång.

7

METOD Enkät En litteratursökning gjordes via databasen PubMed på begreppen språkstörning, grav språk-störning, SLI (Speech and Language Impairment) och DLD (Developmental Language Impairment). Abstracts lästes och artiklar, som bedömdes som intressanta, beställdes från biblioteket på NÄL (Norra Älvsborgs länssjukhus). En enkät utarbetades för att få information om hur logopeder och talpedagoger ser på begreppet språkstörning och hur avgränsningen görs mellan språkstörning och grav språk-störning. Den första versionen prövades genom att två logopeder, en talpedagog och en specialpedagog fick inkomma med synpunkter på utformningen. Vissa förändringar gjordes för att förtydliga frågorna. Den slutliga utformningen av enkäten skickades våren 2002 till samtliga logopeder och talpedagoger vid Handikappförvaltningen (HKF) i Västra Götaland. Till samtliga talpedagoger i Västra Götaland Norr (= norra Älvsborg och norra Bohuslän) och samtliga logopeder som arbetar med barn i Västra Götaland (ÖVG). Enkät skickades också till ett antal logopeder i övriga delar av landet (ÖL). Urvalet gjordes från Svenska Logoped-förbundets Matrikel 1996 och avsikten var att få en geografisk spridning samt att nå logopeder anställda vid språkförskolor, kommunala resursteam och logopeder med lång klinisk erfarenhet av barnlogopedi. Enkät skickades också till kursansvariga (tre talpedagoger och en logoped) för påbyggnadsutbildningen ”Specialpedagogik med inriktning mot grav språkstörning” 20 poäng. 135 enkäter skickades ut varav 113 till logopeder och 22 till talpedagoger. En påminnelse skickades ut senare under våren. Totalt inkom 96 enkätsvar varav 51 kom från Västra Götaland. Från HKF svarade 17 logopeder och 2 talpedagoger. Från ÖVG svarade 22 logopeder och 10 talpedagoger. 45 enkätsvar erhölls från övriga landet varav 43 logopeder och 2 talpedagoger. 5 svar inkom från logopeder som inte erhållit utskickad enkät utan fått kopior av kollegor. Den sammanlagda svarsfrekvensen uppgick till 67 %. Det totala bortfallet var 32 % för logopeder och 36 % för talpedagoger. Bortfallet fördelades enligt följande: Inom HKF 26 % av logopederna och 71 % av talpedagogerna. Inom ÖVG 35 % av logopederna och 17 % av talpedagogerna. Inom ÖL 32 % av logopederna och 33 % av talpedagogerna. Av intresse var om faktorer kunde urskiljas som påverkade svaren i enkäten. Olika variabler var bl.a. utbildningsort, utbildning, arbetsplats, examensår, arbetsplatsens geografiska läge. Av de olika variablerna valdes för jämförelse arbetsplats (habilitering/icke habilitering), geografisk belägen arbetsplats (Västra Götaland resp. övriga landet) samt utbildning (logoped resp. talpedagog). Arbetsplats valdes då arbetssätt på logopedmottagning och habilitering skiljer sig åt, oftast genom habiliteringslogopedens nära samarbete med andra yrkes-kategorier. Geografisk arbetsort var av intresse då en medveten policy från HKF i Västra Götaland är ett likartat arbetssätt i regionen. Inom HKF arbetar både logopeder och tal-pedagoger och av intresse är om de olika utbildningarna påverkar synen på språkstörnings-begreppen. Intervjuer Fem intervjuer genomfördes våren 2002. Två läkare, en från barnhälsovård och en från habilitering, en talpedagog från kommunalt resursteam samt fyra logopeder anställda på logopedmottagning intervjuades. De fyra logopederna intervjuades två och två. Intervjuerna

8

hade fem förberedda frågor och skedde i samtalsform. Tidsåtgång var beräknad till cirka en timme. Svaren på frågorna antecknades och skrevs ut i efterhand. Samtalen skedde på de intervjuades respektive arbetsplats. Genomgång av journaler aktuella tidsperioden september 1998 – augusti 2001 Undersökningsperioden omfattar en treårsperiod. Att september 1998 valdes som starttid berodde på att från detta datum infördes inte bara barns namn och födelsedata utan också inkommande frågeställning och/eller diagnos i habiliteringens remissbok. En blankett utarbetades för att användas vid journalgenomgången. På blanketten registrerades: Barnets kön, barnets ålder i månader när remissen inkom till habiliteringen Mariedal, remissinstans, frågeställning eller diagnos, vilka insatser barnet tidigare fått av logoped och/eller talpedagog samt om barnet blivit utvecklingsbedömd av psykolog. Tiden mellan remissdatum och kontakt med teammedlem registrerades liksom tiden fram till kontakt med logoped. Medicinska undersökningar registrerades samt bedömningar gjorda av psykolog, sjukgymnast och arbetsterapeut noterades. Hereditet för språkstörning noterades liksom diagnos ställd av habiliteringsläkare resp. logoped. Anteckning gjordes om logopedens kontakter med barnet, beskrivna som direkt kontakt i form av utredning och/eller behandling samt indirekt kontakt i form av insatser i barnets närmiljö. Journaluppgifter inhämtades från 73 journaler t.o.m. december 2002. Barnen delades in i tre grupper för jämförelse av könsfördelning, remitteringsålder, remissinstans och väntetid för habiliteringsinsats samt stödjande insatser. Grupp 1: 43 barn (35 pojkar och 8 flickor) hade remitterats under perioden september 1998 – augusti 2001. Frågeställningen i remissen inkluderade språk- och/eller talproblem. Grupp 2: 20 barn (16 pojkar och 4 flickor) vilka fick insatser av habiliteringslogoped under perioden september 1998 – augusti 2001 men resp. remiss inkommit före september 1998. Grupp 3: 10 barn (7 pojkar och 3 flickor) hade remitterats under perioden september 1998 – augusti 2001. Remissen hade inte innehållit frågeställning om tal-/språkproblem men logoped hade träffat barnet under perioden september 1998 – augusti 2001 för tal- och/eller språk-problem Ytterligare nio remisser hade under tidsperioden september 1998 – augusti 2001 inkommit innehållande frågeställning/diagnos kring språk-/talproblem. Två remitterades vidare till barnklinik och två till NP- (Neuropsykiatriskt) team. Fem av remisserna bedömdes ha otillräckligt underlag och gick i retur till remittent. Av dessa fem remisser var två ”egen-remisser”, vilket betyder att föräldrarna själva hade kontaktat habiliteringen för att få insats. Av de övriga fem remisserna kom två från psykolog och en från en pedagog. En av de returnerade remisserna återkom under projekttiden med mer omfattande underlag och ingår i undersökningsgruppen. Ytterligare två avvisade remisser återkom med mer omfattande underlag efter aug. 2001 och de togs då emot av habiliteringen men ingår inte i denna undersökning.

9

RESULTAT: ENKÄT OCH INTERVJU Enkät Den enkät som utarbetats för att belysa logopeders och talpedagogers syn på begreppen språkstörning och grav språkstörning innehöll tolv frågor. Fem av frågorna behandlade begreppet språkstörning och innehöll alternativfrågor där kryssmarkeringar görs för det valda alternativet. Fyra av frågorna handlade om grav språkstörning. En fråga var en alternativfråga. En fråga en fritextfråga och de två övriga efterfrågade antalet barn med grav språkstörning som den svarande mött under 2001 samt vilka yrkespersoner som bör finnas kring ett barn med grav språkstörning. De tre sista frågorna berörde arbetsplats, utbildning och examensår. Svaren i figurerna nedan redovisas från HKF (Handikappförvaltningen i Västra Götaland), ÖVG (övriga Västra Götaland) och ÖL (övriga landet) och anges i procent. Fråga 1. Olika kriterier används i litteraturen för att definiera en språkstörning. Kryssa i de kriterier Du baserar din bedömning på.

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4

(%)

Figur 1. Kriterier som används för att definiera språkstörning Svart stapel representerar HKF, vit anger ÖVG och grå ÖL. I figuren redovisas de kriterier de svarande baserar sin bedömning på. Alternativen var: 1. Resultat från språkliga test. 2. Skillnad mellan barnets språkliga och icke- språkliga förmåga. 3. Språksvårigheter som inte kan förklaras av annan orsak. 4. Barnets spontantal. Alternativ 1 och 4 hade högst svarsfrekvens. Det fanns här stor överensstämmelse om att resultat från språkliga test och barnets spontantal var två kriterier man baserade sin bedömning på. Även för alternativ 2 och 3 var överensstämmelsen mellan HKF, ÖVG samt ÖL relativt stor men betydligt färre personer använda dessa kriterier för att definiera en språkstörning.

10

Fråga 2: Genom att fylla i måste ingå eller kan ingå visar Du vad Du innefattar i begreppet språkstörning.

0

10

20

30

40

50

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

(%)

Figur 2. Kriterier som måste ingå i en språkstörning Svart stapel representerar HKF, vit anger ÖVG och grå ÖL. Alternativen var: 1. Begränsad förståelse av talat språk. 2. Begränsad ord- och begreppsförståelse. 3. Begränsat expressivt ordförråd. 4. Ordmobiliseringssvårigheter. 5. Morfologiska svårigheter. 6. Syntaktiska svårigheter. 7. Begränsad satslängd. 8. Fonologiska svårigheter. 9. Dyspraktiska svårigheter. 10. Artikulatoriska svårigheter. 11. Avvikande prosodi. 12. Pragmatiska svårigheter. Alternativ 1, 2, 3, 5 och även 6 ansåg en knapp tredjedel måste ingå i språkstörning. För alternativ 6 var det cirka 10 % fler från ÖL jämfört med HKF och ÖVG som ansåg detta var viktigt för språkstörning. Att fonologiska svårigheter måste ingå i en språkstörning ansåg 13 % fler i ÖVG än i de två övriga grupperna. Dyspraktiska svårigheter ingår inte i språk-störning ansåg tillfrågade i ÖL medan 16 % resp. 14 % från HKF och ÖVG ansåg detta ingå. Samtliga tillfrågade hade angett svar på alternativen 4, 5, 6, 7 och 8. Högst bortfall hade alternativ 10, där 10 %, 21 % resp. 13 % (HKF, ÖVG, ÖL) inte angett något svar. Lägst bortfall hade alternativen 1, 2 och 3.

11

Fråga 3: Gör du en avgränsning mellan språkstörning och språkproblem som ingår i annan diagnos?

Figur 3. Avgränsning mellan språkstörning och språkproblem som ingår i annan diagnos.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

avgränsar avgränsar ej inget svar

(%)

Svart stapel representerar HKF, vit anger ÖVG och grå ÖL. Fråga 4 Förutsätter språkstörning en viss begåvningsnivå? Om ja, begåvningsnivå IQ 85 eller högre på performancedelen eller lägst total IQ 70 vid psykologiska test. Jämförelse gjord enbart mellan HKF och ÖVG. Siffrorna anger antalet personer. e.s. = ej svar, d.v.s. antal som inte angivit en IQ-nivå Att språkstörning förutsätter en viss begåvningsnivå ansåg 26 % från HKF och 37 % från ÖVG. Tabell 1. Förutsätter språkstörning en viss begåvningsnivå? Arbetsplats Antal PIQ 85 IQ 70 e.s.HKF ja 5 1 2 2 nej 14 e.s. 0 ÖVG ja 12 8 3 1 nej 20 e.s. 0

12

Fråga 5. Ingår någon/några av nedanstående problem i språkstörning? Fråga 5. Ingår någon/några av nedanstående problem i språkstörning

0

20

40

60

80

1 2 3 4 5 6

(%)

Figur 4. Problem som kan ingå i språkstörning Svart stapel representerar HKF, vit anger ÖVG och grå ÖL. Alternativen var: 1. Nedsatt hörsel 2. Tydliga neurologiska avvikelser 3. Signifikanta beteendeproblem 4. Signifikanta emotionella problem 5. Tydliga perifera oralmotoriska problem. 6. Svårigheter vid två- eller flerspråkighet. Kriterierna 1 - 5 utesluts ur definitionen för SLI. Överensstämmelsen var relativt stor bland de tre grupperna att perifera oralmotoriska problem samt svårigheter vid två- eller flerspråkighet kan ingå i en språkstörning. Svarande från ÖVG var mest benägna för att alla sex alternativen kunde ingå i en språkstörning. Inget av alternativen fick under 40 % från ÖVG. Bortfallet för fråga 5 var för de olika alternativen fem, sex, sex, sex, en respektive två personer.

13

Fråga 6. Vilka av nedanstående påståenden kan eller måste ingå i begreppet grav språkstörning?

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

(%

)

Figur 5. Kriterier som måste ingå i grav språkstörning? Svart stapel representerar HKF, vit anger ÖVG och grå ÖL. Alternativen var: 1. Svårförståelig även för sin närmaste omgivning. 2. Påverkan på en språklig nivå. 3. Påverkan på flera språkliga nivåer. 4. Språkliga skillnader jämfört med jämnåriga barn med normal språkutveckling är inte bara kvantitativ utan också kvalitativ. 5. Förenklingar på språkljudsnivå. 6. Förenklingar på ord- stavelsenivå. 7. Uttalade morfologiska svårigheter. 8. Uttalade syntaktiska svårigheter. 9. Avvikande betoning och intonation. 10. Svårigheter att använda språket i socialt samspel. 11. Problemen kvarstår i någon form vid skolstart. 12. Förekomst av inlärningssvårigheter och/eller läs- och skrivsvårigheter. 13. Trots omfattande språkträning sker framsteg långsamt. En påverkan på flera språkliga nivåer (ex. grammatik, fonologi, förståelse) samt att språkstörningen skilde sig både kvalitativt och kvantitativt från jämnåriga var de påståenden (alternativ 3 och 4) de flesta instämde i. Även alternativ 11 och 13 ansåg många krävdes för att vara en grav språkstörning men svarande från HKF var något mindre benägna att instämma i detta. Att prosodin (alternativ 9) måste vara påverkad i en grav språkstörning ansåg få av de svarande och inte heller ansåg särskilt många att inlärningssvårigheter (alternativ 12) krävdes vid en grav språkstörning. Att pragmatiska svårigheter (alternativ 10) måste ingå i grav språkstörning ansågs inte nödvändig från svarande inom HKF till skillnad från ÖVG och ÖL där omkring 40 % angav detta som ett måste. Bortfallet var ojämförligt störst för alternativ 2 där 24 personer ej besvarat frågan. Störst andel av dessa kom från HKF. I övrigt var svarsfrekvensen hög och bortfallet bestod i att mellan en och sex personer ej valde mellan alternativen måste resp. kan ingå.

14

Fråga 7: Finns det skillnader, och i så fall vilka, mellan grav språkstörning, specifik språkstörning och generell språkstörning ? Tabell 2. Svar som istället för skillnader angav kriterier för grav språkstörning. Antal svar Svar 12 Flera språkliga nivåer påverkade 6 Endast en språklig nivå påverkad 19 Jämställer grav med generell språkstörning 7 Jämställer grav med specifik språkstörning 2 Jämför expressiv språkstörning med grav språkstörning 2 Jämför impressiv språkstörning med grav språkstörning De 48 svaren uppvisar stor variation i definitionen av grav språkstörning. Specifik språkstörning 66 personer besvarade frågan. 52 av svaren passade inte in på vare sig SLI-definitionen, ICD-10 eller definition enl. DLD. Återstående 14 personers svar fördelade sig så att 10 personer anslöt sig till SLI-definitionen, 3 personer till ICD-10 och 1 person till DLD-definitionen. Generell språkstörning 79 personer besvarade frågan. Svaren från 31 personer kunde inte tolkas. Resterande 48 svarade att en generell språkstörning är en kombination av expressiva och impressiva språkproblem. Grav språkstörning Av de 70 personer som besvarade frågan ansåg 44 att störningens svårighetsgrad utgör skillnaden mellan grav språkstörning och de övriga språkstörningsbegreppen. Fråga 8: Vilka personalkategorier bör ingå i ett team/arbetslag kring ett barn med grav språkstörning? 88 personer besvarade frågan. Alla angav logoped som en yrkeskategori och därefter följde specialpedagog, psykolog, barnneurolog, sjukgymnast, kurator, barnläkare och fritidspedagog. 56 personer ansåg att ett team med minst fyra yrkeskategorier krävs och 23 personer ansåg det räcka med tre yrkeskategorier. Fråga 9: Antal barn med grav språkstörning Du haft kontakt med under år 2001. Här varierar svaren mellan 0 – 250 barn. Det mest frekventa svaret varierade mellan ett till tio barn.

15

Intervjuer De fem intervjuerna hade förberetts med följande frågor: 1. Vad är skillnaden mellan språkstörning och grav språkstörning? 2. Finns det någon IQ-gräns där man inte längre betraktar barnet som språkstört? 3. Finns det diagnoser som utesluter respektive inkluderar språkstörning? 4. Vilka yrkeskategorier bör finnas för ett gravt språkstört barn? 5. Vad orsakar språkstörning? (Denna fråga ställdes endast till läkarna). Sammanställning av svaren: 1. Läkarna talade om konsekvenserna av språkstörning. Habiliteringsläkaren uttryckte att en

språkstörning är grav om den leder till att barnet har svårigheter att klara av sin vardag. Två av de övriga intervjuade ansåg att en grav språkstörning gäller störningens svårig-hetsgrad och tre ansåg att störningen måste drabba mer än en språklig nivå för att få kallas grav.

2. En läkare och en logoped menade att det finns en IQ-gräns. Läkaren talade också om

skillnad mellan PIQ och VIQ. En av logopederna angav total IQ 70 som gräns för språkstörning medan de övriga inte förutsatte någon speciell begåvningsnivå eller poängskillnad mellan PIQ och VIQ.

3. Båda läkarna uteslöt autism och emotionella problem som störningar där diagnosen

språkstörning ställs. En av läkarna talade om utvecklingsstörning som ett exklusions-kriterium och den andra läkaren nämnde epilepsi. Båda läkarna inkluderade diagnosen CP, där en av dem ansåg att språkstörningen är beroende av munmotoriska problem och enbart drabbar barnets expressiva förmåga.

4. Av de sju intervjuade ansåg sex personer att fler än tre yrkeskategorier var önskvärt kring

ett barn med grav språkstörning. Exempel på yrkeskategorier var barnläkare, barn-neurolog, logoped, psykolog, specialpedagog, sjukgymnast och kurator. En av logopederna ansåg det viktigt att samarbeta med förskolans personal. En av läkarna uppgav att två yrkeskategorier räcker till en början men att psykolog och kurator krävs i ett senare skede.

5. Båda läkarna angav genetiska faktorer som en trolig orsak. En annan orsak uppgavs vara

en medfödd utvecklingsstörning och en tredje orsak kunde vara ”life motor problem”. Gemensamt för de intervjuade var, med undantag för läkaren från habiliteringen, att det inte var känt att barn med grav språkstörning har rätt till habiliteringsinsatser. Detta trots att alla sju intervjuade tjänstgör i Västra Götaland.

16

RESULTATDISKUSSION: ENKÄT OCH INTERVJU Jämförelse mellan HKF, ÖVG samt ÖL Språkstörning Några stora, avgörande skillnader framkommer inte vid jämförelse av svaren från de tre grupperna vad gäller innebörden i begreppet språkstörning. Störst överensstämmelse fanns för att resultat från språkliga test används för att definiera en språkstörning. Även att barnets spontantal används för att fastställa en språkstörning hade hög överensstämmelse. På frågan om vilka kriterier som måste ingå i en språkstörning ansåg relativt få att fonologiska svårigheter måste ingå. Svarande från ÖVG var dock mer benägna att innefatta problem med fonologi i en språkstörning än de två övriga grupperna. I Bishop och Edmundssons (1987) hierarkiskt uppbyggda modell ”isberget” ingår fonologiska störningar som en del. Lätta fonologiska störningar utesluts dock från SLI-definitionen, där den expressiva språkförmågan ska vara minst 12 månader under performance IQ. Svarande från ÖVG var den grupp som var mest benägen att låta de sex uteslutningskriterierna från SLI-definitionen ingå som en del i en språkstörning (fråga 5). Svarande från HKF skilde sig från ÖVG och ÖL främst vad gällde att emotionella problem kan ingå i en språkstörning, vilket få av svaren från HKF angav. Svarande från ÖL ansåg inte att dyspraktiska svårigheter var ett kriterium som måste ingå i en språkstörning, vilket 16 % respektive 14 % från HKF och ÖVG gjorde. Artikulatoriska svårigheter samt avvikande prosodi ansåg fler från HKF måste ingå i en språkstörning. Att avgränsa mellan språkstörning och språkproblem ingående i annan diagnos gjorde de flesta svarande från de tre grupperna men svarande från HKF avgränsade dock i mindre omfattning. För frågeställningen om språkstörningsdiagnosen fordrar en viss begåvningsnivå har jämförelse gjorts enbart mellan HKF och ÖVG. 11 % fler från ÖVG ansåg att detta krävdes. Något fler från den här gruppen ansåg också att gränsen borde sättas vid PIQ 85 jämfört med total IQ 70. Grav språkstörning Färre svarande från HKF än de övriga grupperna ansåg att påverkan på en språklig nivå räcker för att språkstörningen skall få kallas grav. Även alternativet svårigheter att använda språket i socialt samspel samt långsamma framsteg trots omfattande språkträning var svarande från HKF mindre benägna att instämma i. ÖL skilde sig från de övriga vad gällde svårigheter med språkets syntax, där betydligt fler ansåg att detta måste ingå. De alternativ grupperna var relativt väl överens om måste ingå i en grav språkstörning var: påverkan på flera språkliga nivåer, språkliga skillnader med jämnåriga skall vara både kvalitativa och kvantitativa och att problemen skall kvarstå i någon form vid skolstart. Jämförelse mellan logopeder och talpedagoger i ÖVG Språkstörning När språkliga problem inte kan förklaras av annan orsak, till exempel utvecklingsstörning, definierar 90 % av talpedagogerna jämfört med 40 % av logopederna problemen som en språkstörning. Pragmatiska svårigheter ansåg 40 % av talpedagogerna jämfört med 4 % av

17

logopederna måste ingå i en språkstörning. Gruppen talpedagoger visade betydligt större tolerans för varje alternativ som kan ingå i en språkstörning än vad gruppen logopeder gjorde. Gruppen av talpedagoger avgränsar i något lägre grad än gruppen logopeder mellan språk-störning och språkproblem ingående i annan diagnos. Grav språkstörning. För de olika alternativ som måste ingå i en grav språkstörning var talpedagogerna vidare i sin gränssättning. Enda alternativet där omvänt förhållande rådde var alternativet att fler språkliga nivåer måste ingå där 8 % fler logopeder ansåg detta krävdes. Jämförelse Jämförelse har gjorts mellan åtta svarande verksamma inom utbildning eller barnspråks-forskning samt från Hällsboskolan. Jämförelse visar att svaren här skiljer sig lika mycket åt som inom de tre övriga grupperna. Den fråga där man var helt överens gällde avgränsning mellan språkstörning och språkproblem ingående i annan diagnos där alla svarade att man gör en avgränsning. Hälften av de svarande tolkade specifik och generell språkstörning med de definitioner som detta projektarbete har utgått från. Jämförelse på individnivå Språkstörning Hög överensstämmelse fanns för vilka av alternativen som används i diagnostiskt syfte. Resultat från språkliga test används av i det närmaste 100 % av de svarande och alternativ fyra, barnets spontantal, används av cirka 90 %. För de två övriga alternativen använde sig drygt hälften respektive knappt hälften av dessa kriterier. För alternativ två, skillnad mellan barnets språkliga och icke språkliga förmåga, kan en förklaring vara att många av de svaranden inte har tillgång till psykologens bedömningar, där skillnaden mellan barnets verbala IQ och performance IQ framgår. Alternativ tre, språksvårigheter som inte kan förklaras med att barnet har annat funktionshinder där språkliga svårigheter ingår, delar respektive grupp i två delar. En förklaring kan vara att det bara fanns ja-svarsalternativ för första frågans fyra alternativ i enkäten och att nej-svar respektive eventuellt bortfall inte kan särskiljas. Tolv alternativ angavs som kan ingå eller måste ingå i en språkstörning. För elva alternativ svarade 70 % eller fler att dessa kan ingå. För varje alternativ fanns dock svarande som ansåg att alternativet måste ingå. För alternativen 1, 2, 3, 5 samt 6 ansåg minst 20 % av de svarande att dessa alternativ måste ingå. Alternativet syntaktiska svårigheter var det alternativ som gav lika många svar måste ingå som kan ingå tätt följt av alternativet begränsad förståelse av talat språk. Relativt hög överensstämmelse fanns på individnivå att avgränsa diagnosen språkstörning mot språkproblem ingående i annan diagnos. Ett antal personer avgränsade dock inte och de flesta svarande som inte avgränsade var anställda inom HKF. Man kan anta att logopeder och talpedagoger anställda inom habiliteringsverksamhet främst möter barn med andra funktions-hinder utöver språkliga problem.

18

17 av 51 personer (jämförelse enbart mellan svarande från HKF och ÖVG) ansåg att en viss begåvningsnivå krävs för att diagnosen språkstörning skall kunna sättas. Övriga 34 ansåg inte detta krävdes. Nio personer angav PIQ 85 som gräns, fem svarande angav IQ 70 som gräns och resterande angav ingen specifik IQ nivå. För att få kunskap hur språkstörningsbegreppet avgränsas i jämförelse med SLI–begreppets avgränsning så gavs sex olika alternativ som kan ingå eller ingår ej i en språkstörning. Alternativet signifikanta beteendeproblem var det alternativ som ungefär lika många angav kan ingå som ingår ej. Samstämmigheten var störst för att två- eller flerspråkighet kan ingå, 65 personer ansåg detta kan ingå mot 29 personer som anser att detta ej ingår. För resterande fyra alternativ var skillnaden 53 svar för att tydliga neurologiska avvikelser kan ingå mot 37 svar att detta inte ingår. Perifera oralmotoriska problem 56 svar för kan ingå mot 39 svar kan ej ingå. Emotionella problem 36 svar för kan ingå och 54 svar ingår ej samt att nedsatt hörsel kan ingå 33 svar för och ingår ej 57 svar. Grav språkstörning Det alternativ de flesta var överens om måste ingå i en grav språkstörning var att språkliga skillnader jämfört med jämnåriga skall vara både kvalitativa och kvantitativa. 75 personer ansåg detta jämfört med 14 personer som ansåg att alternativet kan ingå. 70 svarande ansåg att påverkan måste finnas på flera språkliga nivåer och 24 personer svarade att detta kan ingå. 65 personer svarade att de språkliga problemen måste kvarstå i någon form vid skolstart medan 25 personer ansåg att de kan ingå. 63 ansåg att framsteg sker långsamt trots omfattande språkträning medan 25 personer svarade att problemen kan ingå. Förekomst av uttalade syntaktiska svårigheter ansåg 38 måste ingå medan 49 ansåg att det kan ingå. Förekomst av uttalade morfologiska svårigheter ansåg 34 måste ingå medan 57 ansåg att det kan ingå. Svårförståelig för den närmaste omgivningen ansåg 32 personer måste ingå medan 60 angav att det kan ingå. Förenklingar på ord- och stavelsenivå ansåg 32 personer måste ingå medan 61 ansåg att det kan ingå. Svårigheter att använda språket i socialt samspel ansåg 25 personer måste ingå medan 64 ansåg att det kan ingå. 20 svarade att förekomst av inlärningssvårigheter måste ingå medan 70 ansåg att det kan ingå. Avvikande prosodi ansåg endast 5 måste ingå medan 85 att det kan ingå. Stor samstämmighet fanns att minst tre yrkeskategorier bör finnas kring ett barn med grav språkstörning och att dessa yrkeskategorier främst bör vara logoped, specialpedagog och psykolog. När skillnader efterfrågades mellan grav, specifik och generell språkstörning ansåg 44 av 70 svarande att det är svårighetsgraden som avgör om störningen är grav. Svaren visade på stora svårigheter att särskilja de olika begreppen. 66 personer besvarade frågan om hur specifik språkstörning skall tolkas men stor diskrepans rådde mellan svaren. Enbart 14 svar kunde härledas till definition enligt SLI, DLD eller ICD-10. Av 79 svar gällande generell språkstörning svarade 48 personer att generell språkstörning är en kombination av expressiva och impressiva språkproblem. Att spridningen mellan antalet gravt språkstörda barn de svarande haft kontakt med under 2001 varierade mellan 0 – 250 barn visar också på svårigheten med att definiera en grav språkstörning.

19

RESULTAT: JOURNALGENOMGÅNG Könsfördelning Undersökningsgruppens 73 barn har indelats i tre grupper (se sid. 9). Könsfördelningen har kraftig övervikt för pojkar. Förhållandet är 4:1 i Grupp 1 och 2 medan det i Grupp 3 är 2:1. Stödjande insatser före remittering Av 73 barnen har 44 barn haft kontakt med logoped och/eller talpedagog. Sju av dem har fått stödinsats för sina språkproblem först i skolålder. Av övriga barn har tre haft stödkontakt med psykolog från resursteam och fyra från BUP. 22 barn har inte, efter vad som framgår av journalerna, fått några stödjande insatser från landstings- eller kommunpersonal för sina språksvårigheter men av de här barnen har dock 15 bedömts av psykolog. De återstående sju barnen har inte fått någon stödjande insats före remittering. För två av dem finns dock notering i BVC-journal. I det ena fallet att barnet inte uppvisade förväntad språkutveckling vid 2:6 års kontrollen och i det andra att barnet inte medverkade vid 4-års kontrollens talbedömning. Remissinstans och remitteringsålder Tabell 3. Remissinstans Förkortningar: BHV = Barnhälsovård/BVC, BUP = Barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning, SHV = Skolhälsovård, VC = Vårdcentral. Barnklinik BHV Egenremiss BUP SHV VC Annan hab Grupp 1 15 13 7 3 3 1 1 Grupp 2 9 5 1 4 1 Grupp 3 3 2 4 1

Grupp 1 kommer 35 % av barnen från barnklinik, 30 % från BVC och 16 % med egenremiss. Grupp 2 fördelas mellan 45 % från barnklinik, 25 % från BVC och 20 % från vårdcentral. Grupp 3 kommer främst från BUP (40 %) och barnklinik (30 %). Sammantaget är den vanligaste remissinstansen i denna undersökning barnklinik med 37 % och näst vanligast är BVC med 27 %. Tabell 4. Barns ålder vid remittering. Grupp Genomsnittsålder Grupp 1 5:11 år Grupp 2 4:11 år Grupp 3 8:06 år

Åldern vid inremittering visar stor variation i alla grupper. I Grupp 1 och 2 är variationsvidden 9 år och i Grupp 3 är den 14 år.

20

Tabell 5. Barns genomsnittsåldrar från olika remissinstanser Remissinstans Barnantal Ålder i medelvärde Barnklinik 27 4:09 år BHV 20 5:03 år BUP 7 10:04 år Egenremiss 7 7:02 år SHV 5 8:06 år VC 5 5:03 år

Två barn ingår inte i sammanställningen då de remitterats från annan habilitering. Väntetid för habiliteringsinsats Väntetid från remissdatum för en första kontakt med någon i habiliteringsteamet (arbets-terapeut, kurator, logoped, läkare, psykolog, sjukgymnast eller specialpedagog) är i genom-snitt tre månader i alla tre grupperna med en variation från en vecka till tio månader. Vänte-tiden för en första kontakt med logoped är i genomsnitt sju månader med en variation från en vecka till 35 månader. Motorik I remisserna finns uppgift om motoriska svårigheter hos 17 barn. Av hela undersöknings-gruppens 73 barn har 35 barn bedömts av habiliteringens sjukgymnast och/eller arbetsterapeut och av dessa hade endast 2 barn normal motorik. 14 barn uppvisade både grov- och fin-motoriska svårigheter. 12 barn hade problem med grovmotorik där svårigheterna yttrade sig i problem med statisk och dynamisk balans samt med koordination och bollfärdighet. 7 barn hade främst problem med finmotorik. Ytterligare 3 barn hade anamnestiska uppgifter om motoriska svårigheter men de har inte genomgått motorisk bedömning. Begåvningsnivå Nästan alla barn i undersökningen har testats med WISC III eller WPPSI-R men det är inte alltid resultaten redovisas som performance IQ (PIQ) resp. verbal IQ (VIQ) i journalen. Tabell 6. Begåvningsnivå i total IQ Grupp IQ < 70 IQ 70 – 84 IQ 85 – 100 IQ >100 Ej testad Grupp 1 16 18 3 1 5 Grupp 2 9 7 2 2 Grupp 3 1 8 1 Av de testade 65 barnen bedöms 40 % vara utvecklingsstörda. 51 % befinner sig i intervallet 70 – 84 IQ och endast 9 % får ett resultat som bedöms ligga inom normalvariationen (d.v.s. från 85 IQ). Däremot får elva barn ett resultat på över 100 PIQ (d.v.s. IQ-resultat på performance-delen), fyra barn får ett resultat mellan 85 och 100 PIQ och ytterligare åtta får ett resultat mellan 70 och 84 PIQ.

21

Resultat från medicinska undersökningar Antal barn som genomgått följande medicinska undersökningar visas i figur 6. EEG (elektroencefalogram), ABR (hjärnstamsaudiometri), TIB (Tal i brus), SPECT (cerebral blodflödesmätning), CT (datortomografi), MR (magnetröntgen) och K (kromosomundersökning).

Medicinska undersökningar

0

5

10

15

20

25

30

EEG: N

EEG: P

EEG: EP

ABR: N

ABR: ATiB: N

TiB: A

Spect:

N

Spect:

ACT: N

CT: AMR: N

MR: AK.: N K: A

Undersökningar

Ant

al

Figur 6 Förklaringar: N = normalt, P = patologiskt, EP = epileptogent, A = Avvikande resultat. EEG: Fyra barn hade diagnostiserad epilepsi vid remittering till habiliteringen. 11 barn (15 %) får medicin mot EP. ABR: Två barn uppvisade mönster som i remissvaret ansågs tyda på perceptionsstörning. I ytterligare ett fall erhölls avvikande svar vilket berodde på en hörselnedsättning. Tal i brus: Tre barn fick lägre värde än väntat. Barnens tonaudiogram var normala och resultaten uppges i undersökningssvaren tyda på perceptionsstörning. Spect: Tre barn uppvisade avvikelser. I ett fall nedsatt perfusion i vänster frontallob, i ett fall nedsatt perfusion i vänster temporallob och i ett fall i höger temporallob. CT: Två barn uppvisar avvikelser. I ett fall i form av vidgade ventriklar och i ett fall av en lätt prominens av ventrikelsystemet beroende på en lätt hydrocephalus. MR: Tre barn uppvisar avvikelser. I ett fall fokala förändringar och i ett fall små förändringar som representerar en fokal gliosutveckling vilket uppges tyda på perinatal asfyxi. Det tredje barnet hade en defekt corpus callosum och förändringar i hippocampus. Kromosomundersökning: Ett barn hade en avvikande kromosomuppsättning.

22

SLI eller DLD Av undersökningens 73 barn uppfyller endast fem pojkar kriterierna för både SLI och DLD. En pojke uppfyller kriterierna för enbart SLI och en annan för enbart DLD. Pojkarna har inte bedömts av sjukgymnast och/eller arbetsterapeut och två har inte genomgått EEG-undersökning. Språkstörning och andra diagnoser 23 barn (32 %) har språkstörning som huvuddiagnos av hab. läkare. Diagnos som tillkommer är t.ex. strabism och astma. I Grupp 1 är det 18 barn. I Grupp 2 finns fyra barn med språk-störning som enda diagnos och i Grupp 3 ett barn. Det finns sex barn i Grupp 1 och fyra barn i Grupp 2 som inte har träffat hab. läkare. Av dessa har fyra i Grupp 1 och fyra i Grupp 2 fått språkstörningsdiagnos av hab. logoped. I Figur 7 visas habiliteringsläkarens diagnoser för 63 barn. 25 barn har diagnosen språkstörning och av dem har två också epilepsi.

Hab. läkares diagnos

0

5

10

15

20

25

30

Språkst. Uvs. DAMP Aut. + uvs Inl.pr. Förs.m. Syndr.

Diagnos

Ant

al

Figur 7. Hab. läkares huvuddiagnos Språkst. = språkstörning, F80, Uvs = utvecklingsstörning, F70, F79, Aut + uvs = autism + utvecklingsstörning, F84, Inl.pr. = Specifik utvecklingstörning av inlärningsfärdigheter, F81, Förs.m. = Specifik motorisk utvecklingsstörning, F82, Syndr. = syndrom

23

Tabell 7. Jämförelse mellan inkommande diagnos och hab. läkares diagnos Diagnos i remiss Hab. diagnos Grupp 1 Grupp 2 Grupp 3Tal- och språkförsening Utvecklingsstörning (=uvs) 7 3 Tal- och språkförsening Autism + uvs 3 Tal- och språkförsening ADHD/DAMP 1 4 Tal- och språkförsening ADHD/DAMP + uvs 1 Tal- och språkförsening DAMP med autistiska drag 1 Talförs + uvs? + autism? Språkstörning 1 Autistiska drag Språkstörning 1 Autistiska drag Uvs. + DAMP 1 Autistiska drag Uvs. + språkstörning 1 Autism? Hjärnmissbildning + F81 1 DAMP Språkstörning 1 I 26 fall skiljer sig remissens frågeställning från den diagnos som senare ställs av hab. läkare. I sju fall tillkommer till inkommande diagnos dessutom att hab. läkare diagnostiserar epilepsi. I 30 fall är inkommande diagnos och diagnos som hab. läkare ställer densamma. Hereditet för språkstörning I 29 journaler framkommer uppgift om någon form av hereditet. Herediteten gäller föräldrar, syskon eller annan nära släkting som uppges ha problem med språkinlärning inkl. problem med läs- och skrivinlärning. I 16 journaler finns uppgift om att språksvårigheter inte före-kommer i familjen eller bland nära släktingar. I 28 journaler där anamnestisk uppgift saknas om hereditet ingår fyra barn som är adopterade från annat land och två barn som är fosterhemsplacerade. Kontakt med habiliteringsteamet Habiliteringsarbetet bygger på det tvärprofessionella teamet där regelbundna möten mellan teamets personal och föräldrar ska säkerställa att samarbete sker för att ge barnet och dess familj ett gott stöd. Antal teammedlemmar som en familj har kontakt med varierar från en till sju. Genomsnittet för Grupp 2 är kontakt med fem teammedlemmar, i Grupp 1 är genom-snittet fyra och i Grupp 3 är det tre teammedlemmar. I habiliteringens verksamhet läggs vikt vid det utåtriktade arbetet, d.v.s. råd, stöd och handledning till föräldrar och personal i barnets omgivning. Med individuella kontakter avses här det antal besök där barnet träffat logoped för språkbedömning samt språkträning. Med utåtriktade kontakter avses här antal gånger som logoped träffat föräldrar och/eller personal för att diskutera barnets behov av stödinsatser, för planering av insatser samt handledning och stöd samt uppföljande kontakter. Dessutom tillkommer kontakter som sker per telefon med personer i barnets omgivning samt kontakt med bl.a. specialisttandvård, hjälpmedelscentral och hjälpmedelsfirmor. Antal individuella och utåtriktade logoped kontakter Antalet individuella kontakter med logoped var i genomsnitt för Grupp 1: 7 st., Grupp 2: 17 st. och Grupp 3: 4 st. med en variation av 1 – 48 st. Antalet utåtriktade kontakter var i genomsnitt för Grupp 1: 3 st., Grupp 2: 6 st. och Grupp 3: 2 st. med en variation av 1 – 13 st.

24

RESULTATDISKUSSION: JOURNALGENOMGÅNG Av undersökningens 23 barn med enbart språkstörningsdiagnos är sex flickor (26 %). Förekomsten av språkstörning uppges i litteraturen vara två – tre ggr större hos pojkar när det inte finns andra kända funktionshinder (Lahey, 1988; Ors, & Nettelbladt, 2001). Könsfördelningen i hela materialet (73 barn) visar däremot på en stor skillnad för endast drygt en femtedel är flickor. Av barnen i undersökningen hade 70 % erhållit någon form av stödjande insatser före remittering till habilitering vilket inkluderar logoped, talpedagog eller kontakt med psykolog. Vanligaste insatsen var logopedkontakt vilket 51 % hade fått. Studerar man enbart de barn som kommit till habiliteringen fr.o.m. september 1998 (Grupp 1 och 3) stiger siffran till 55 % för logopedkontakt. Man kunde förvänta sig att ett ännu högre antal skulle ha upptäckts vid 2:6 års kontrollen och remitterats till logoped. Så kan ha varit fallet men väntetiden i Västra Götaland Norr är lång och det kan förklara att siffran inte är högre. Remiss skrivs inte om föräldrarna inte medger det och det kan ha funnits önskemål från föräldrahåll att avvakta. Av remissinstanserna är barnkliniken den mest frekventa. En orsak är troligen att fastän barn med misstänkta funktionshinder ofta upptäcks vid BVC så remitteras barnen till barnklinik för bedömning av barnneurolog. Genomsnittsåldern vid remittering har ökat från 4:11 år i Grupp 2 till 5:11 år i Grupp 1. För Grupp 3 är genomsnittsåldern 8:06 år. Orsak kan vara brist på habiliteringsläkare och barn-neurologer vilket haft till följd att väntetiderna ökat. Krav att remittent utfört en basutredning för att styrka målgruppstillhörighet bidrar också till att barnen blir äldre innan de kommer till habiliteringen. Att genomsnittsåldern är så hög i Grupp 3 beror antagligen på att flera kommer från BUP och att barnens svårigheter hade uppfattats som beteendeproblem och inte som symptom på språkstörning. Väntetiden från remissdatum till en första kontakt med någon (arbetsterapeut, kurator, logoped, läkare, psykolog, sjukgymnast, specialpedagog) i habiliteringsteamet är i genomsnitt tre månader medan den för en första kontakt med logoped sju månader. För logopedernas del har väntetiden sjunkit från i genomsnitt elva månader i Grupp 2 till i genomsnitt fem månader i Grupp 1 och 3. Väntetiden har samband med antal logopeder i tjänst men också med att arbetssättet har förändrats. Tidigare förekom mer av individuella behandlingsinsatser under en längre tidsperiod medan arbetet de senaste åren fått tyngdpunkten förskjuten mot utrednings- och konsultationsuppgifter. Tidigare arbetade logopederna vid habiliteringen huvudsakligen med förskolebarn men de sista åren har tid också ägnats åt skolbarn. Väntetiden har stora variationer beroende på prioriteringsordning. Det är inte alltid som barn med språkstörningar blir bedömda av arbetsterapeut och sjuk-gymnast. I den här undersökningen framkommer hög förekomst av motoriska svårigheter hos de barn som blivit bedömda. Av 35 undersökta barn uppvisar 33 någon form av motoriska svårigheter. 14 barn har både grov- och finmotoriska svårigheter, 12 enbart grovmotoriska och 7 enbart finmotoriska svårigheter. Övriga 38 barn har inte bedömts. I journalerna fram-kommer att ytterligare tre barn har svårigheter enligt föräldrarna men barnen har inte blivit bedömda. En sjukgymnasttjänst var vakant under del av undersökningsperioden och det är inte uteslutet att fler barn i undersökningsgruppen faktiskt har motoriska svårigheter. En undersökning av Preis (1997) visar att finmotoriken hos barn med DLD var klart avvikande i jämförelse med en kontrollgrupp. En litteraturgenomgång av Hill (2001) visar att hos barn

25

med SLI förekommer ofta motoriska problem. En undersökning av Viholainen, Ahonen, Cantell, Lyytinen, & Lyytinen (2002) visar också på samband mellan motoriska och språkliga problem. Bishop (2002) visar att det finns samband mellan motorisk omognad och SLI och att svårigheterna har en genetisk bakgrund. Av de olika medicinska undersökningar som sammanställts är det EEG-undersökningen som påvisat flest avvikande svar. Av de 47 barn i materialet som undersökts med EEG hade 23 % ett avvikande EEG som ledde till medicinering. Parkinson (2002) talar om en hög förekomst av språkstörning hos barn som har epilepsi. Han påpekar också att när barn med epilepsi visar beteendeproblem finns anledning att undersöka om det är en följd av språkstörning. Undersökningar såsom CT, MR, Spect, ABR påvisar avvikelser i centrala nervsystemet hos några av barnen i undersökningen och kan utgöra orsaksförklaring till språkstörningen. Trauner, Wulfeck, Tallal, & Hesselink (2000) visar i en undersökning att om barn med språkstörning utreds noggrant kan ofta neurologiska avvikelser upptäckas. Avvikelserna, bör enligt dem, inte bara leda till språkträning utan också till arbetsterapeutiska och sjukgymnastiska behandlingsåtgärder. Shafer et. al. (2000; 2001) har med ERP:s (event related brain potentials) visat att det finns neurofysiologiska avvikelser hos barn med måttliga och grava språkstörningar. Av de 73 barnen i undersökningsgruppen har 65 barn testats av psykolog. Endast ett barn har en begåvningsnivå över 100 IQ. Av de barn som testats har 40 % en utvecklingsstörning och 51 % befinner sig i intervallet 70 – 85 IQ. De har inte en utvecklingsstörning men bedöms som svagbegåvade. Barn med språkstörning uppvisar ofta kognitiva brister och inlärningsproblem (Johnston, 1988). Det finns en relation mellan språk och kognition där dessa förmågor inbördes påverkar varandra och Johnston (1994) menar att det är otänkbart att vid en grav språkstörning samtidigt ha ett helt normalt intellekt. Av undersökningens 73 barn så uppfyller fem pojkar kriterierna för både SLI och DLD, en pojke för enbart SLI och en pojke för enbart DLD. Ingen av dem har genomgått bedömning av sjukgymnast och/eller arbetsterapeut. Två har inte genomgått EEG-undersökning. Av undersökningens 73 barn framkommer från journalerna att 40 % har anhörig som haft språk-problem inkl. läs- och skrivproblem. I litteraturen uppges sambandet mellan genetiska faktorer, avvikande hjärnstruktur och hjärnfunktion samt miljöfaktorer vara komplicerat (McCauley, 2001) Antal barn som erhållit teaminsatser är högre i Grupp 2 vilket har att göra med att barnen i den här gruppen befunnit sig längst tid i habiliteringsverksamhet. I både Grupp 1 och Grupp 3 fanns det enstaka barn som bara träffat en teammedlem vilket i dessa fall är logoped. I några fall väntar familjen på kontakt med annan teammedlem och i något fall har familjen valt att avvakta med ytterligare kontakter. Nästan en tredjedel (23 barn) i undersökningsmaterialet har språkstörning som enda diagnos. Ytterligare två barn har språkstörning som diagnos i kombination med epilepsi. Diagnoser ändras dock och det är inte osannolikt att några av barnen senare kommer att få andra diagnoser. När jämförelse görs mellan barns diagnos på inkommande remiss och diagnos i habiliteringens journal så blir det tydligt att yngre barn kan vara svåra att differentialdiagnostisera. Språkstörning, utvecklings-störning, ADHD/DAMP och autismspektrumstörning är diagnoser som delvis verkar överlappa varandra.

26

SAMMANFATTNING: ENKÄT OCH INTERVJU I syfte att jämföra tolkningarna av olika språkstörningsbegrepp (grav, specifik, generell) samt att formulera en definition av grav språkstörning utarbetades en enkät som skickades till 113 logopeder och 22 talpedagoger. Urvalet bestod av samtliga logopeder och talpedagoger vid Handikappförvaltningen (HKF) i Västra Götaland, samtliga talpedagoger i Västra Götaland Norr (norra Bohuslän och norra Älvsborg) och samtliga logopeder som arbetade med barn i Västra Götaland (ÖVG). Ett urval logopeder från övriga Sverige samt kursansvariga från påbyggnadsutbildningen ”Specialpedagogik med inriktning grav språkstörning” erhöll också enkäten och utgör gruppen ÖL. Sammanlagd svarsfrekvens uppgick till 67 % och antalet personer som besvarade enkäten var 96 stycken. De svarande indelades i tre grupper, logopeder och talpedagoger från HKF, logopeder och talpedagoger från ÖVG samt svarande från ÖL. En intervju genomfördes med två läkare, fyra logopeder samt en talpedagog. Jämförelse mellan HKF, ÖVG samt ÖL Språkstörning Grupperna HKF, ÖVG samt ÖL uppvisade inga stora, avgörande skillnader i frågor om vad som innefattas i begreppet språkstörning. Alla alternativ gav dock skillnader mellan grupperna. En av skillnaderna var att gruppen ÖVG var mest benägen att låta de sex alternativen som utesluts från SLI-definitionen ingå i en språkstörning (svar på fråga 5). Svarande från HKF ansåg i lägre utsträckning än de två övriga grupperna att emotionella problem kan ingå i en språkstörning. En tredje skillnad var att svarande från ÖL inte ansåg att dyspraktiska svårigheter ingår i en språkstörning vilket 16 % resp. 14 % från HKF och ÖVG ansåg. Stor överensstämmelse fanns för att resultat från språkliga test används för att definiera en språkstörning liksom att man använde sig av barnets spontantal. Att avgränsa språkstörning mot diagnoser som i sig innehåller en språklig störning gjorde svarande från de tre grupperna i stor utsträckning. Grav språkstörning HKF skilde sig från de två övriga grupperna vad gällde olika alternativ som måste ingå i en grav språkstörning. För åtta av de tretton alternativen ansåg färre svarande från HKF att alternativet måste ingå. Svårigheter att använda språket i socialt samspel var det alternativ som skilde mest mellan HKF och de två övriga grupperna. De alternativ grupperna var relativt väl överens om var: påverkan på flera språkliga nivåer, språkliga skillnader med jämnåriga skall vara både kvalitativa och kvantitativa och att problemen skall kvarstå i någon form vid skolstart måste ingå. Det sistnämnda alternativet var det som visade minst skillnad mellan grupperna. Jämförelse gruppen logopeder och gruppen talpedagoger i ÖVG Gruppen talpedagoger visade, både för begreppen språkstörning respektive grav språk-störning, större tolerans för varje alternativ som kan eller måste ingå i begreppen. Enda alternativet där omvänt förhållande rådde var alternativet att flera språkliga nivåer måste ingå i en grav språkstörning.

27

Jämförelse på individnivå Språkstörning Svaren från enskilda individer varierade i större utsträckning än vid jämförelse mellan grupperna. Förhållandet gällde både för tolkning av innehållet i begreppet språkstörning samt för grav språkstörning. Tolkning av begreppen grav, specifik och generell språkstörning Stor överensstämmelse (80 %) fanns om alternativet att vid en grav språkstörning skall de språkliga skillnaderna jämfört med jämnåriga vara både kvantitativa och kvalitativa. Att avvikande prosodi kan men inte måste ingå i en grav språkstörning var de svarande också relativt väl överens om. Påverkan på flera språkliga nivåer, att problemen kvarstår i någon form vid skolstart och att framsteg sker långsamt trots omfattande språkträning ansåg många måste ingå i den grava språkstörningen. Fler än 20 svarande hade dock i vart och ett av ovanstående alternativ en avvikande mening. Förekomst av syntaktiska svårigheter delade de svarande i ungefär två lika stora grupper, 48 personer ansåg att detta kan ingå medan 46 personer ansåg att detta måste ingå. Begreppet grav språkstörning uppgav 44 personer är att svårighetsgraden utgör skillnaden mellan grav språkstörning och övriga språkstörningsbegrepp. Begreppet specifik språkstörning tolkades av 66 svarande. Stor diskrepans rådde mellan de svarande. Enbart 14 svar kunde härledas till definition enligt SLI, DLD eller ICD-10. Begreppet generell språkstörning uppgav 48 personer som en kombination av expressiva och impressiva problem. Sammantaget framgår att majoriteten av de svarande anser att språkstörningen är grav om

• språkliga skillnaderna jämfört med jämnåriga är både kvantitativa och kvalitativa • språket är påverkat på flera nivåer

Som konsekvenser av en grav språkstörning var majoriteten överens om att

• framsteg sker långsamt trots omfattande språkträning • de språkliga problemen kvarstår i någon form vid skolstart

Majoriteten av de svarande ansåg att minst tre yrkespersoner bör finnas runt ett barn med grav språkstörning. Yrkeskategorierna bör vara logoped, psykolog och specialpedagog. Spridningen i antalet barn med grav språkstörning man haft kontakt med under 2001 varierade mellan 0 – 250 barn. Intervjuer Den enda frågan alla var överens om var att det krävs mer än en yrkeskategori i omhänder-tagandet av barn med grav språkstörning.

28

Varför brister det i samstämmighet ? Å ena sidan finns SLI-definitionen som egentligen är en forskningsterm och som i sig utesluter andra störningar. Å andra sidan finns ”Svensk Foniatrisk – Logopedisk Diagnosklassifikation” (1998) som utgår från ”Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem”, som började användas 1 jan. l997. Vid omarbetning från Socialstyrelsens anvisningar har uteslutningskriterier fallit bort från ”Svensk Foniatrisk – Logopedisk Diagnosklassifikation”. Ingenstans framgår att uteslutningskriterier finns. Istället finns tillägg av underdiagnoser som mer exakt beskriver svårigheterna. Socialstyrelsens anvisningar utesluter barn med en IQ-nivå under 70 från en språkstörningsdiagnos. Tidigare diagnos-klassifikation enligt DSM tillåter språkstörningsdiagnos för barn med utvecklingsstörning när den språkliga nivån är lägre än vad som förväntas utifrån begåvningshandikappet. I ”Svensk Foniatrisk-Logopedisk Diagnosklassifikation” finns under rubriken ”Impressiv språkstörning” underrubriken generell språkstörning. För att förstå att en generell språkstörning också innebär expressiva problem måste man gå till ”Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem”. SAMMANFATTNING: JOURNALGENOMGÅNG Syfte var att sammanställa remissvägarna för barn med språkstörning till habiliteringen Mariedal, att jämföra inkommande diagnos med habiliteringsläkarens diagnos, att samman-ställa vilka insatser barnen fått samt att föreslå en modell för remittering av barn med grav språkstörning. Metod var genomgång av 73 barns journaler för undersökningsperiod fr.o.m. 1998-09-01 t.o.m. 2001-08-31. 43 barn inkom under treårsperioden med diagnos eller frågeställning om tal- och språkförsening och de utgjorde Grupp 1. Tio barn vilka inte haft språkstörning som diagnos i den inkommande remissen, men visade sig ha språkproblem, utgjorde Grupp 3. Under ovannämnda treårsperiod hade logopederna kontakt med 20 barn med språkstörning vilka remitterats före september 1998 och de utgjorde Grupp 2. Uppgifter från journalerna inhämtades t.o.m. december 2002. Journalgenomgången gav följande resultat:

• Av undersökningens 73 barn var 15 flickor (21%). • Av 23 barn med diagnos språkstörning ställd av hab.läkare var 6 flickor (26 %). • 60 % hade haft kontakt med logoped och/eller talpedagog före remittering till HAB

(Barn- och ungdomshabilitering). • Genomsnittsåldern vid remittering var lägst från BUK (Barn- och ungdomsklinik) och

högst från BUP (Barn- och ungdomspsykiatrisk klinik). • Av 63 inkommande diagnoser ändrades 26 (41 %) av habiliteringsläkare. • Vanligast ändring av diagnos var från språkstörning till utvecklingsstörning (16 %). • Genomsnittsväntetid att träffa någon från habiliteringsteamet var tre månader. • Genomsnittsväntetid att träffa habiliteringslogoped var sju månader. • Av 35 barn som bedömts av sjukgymnast och/eller arbetsterapeut hade endast två barn

normal motorik.

29

• 11 barn (15 %) erhöll medicin mot epilepsi. • 65 barn var bedömda av psykolog med begåvningstest med resultatet att

26 barn (40 %) var utvecklingsstörda. 33 barn (51 %) befann sig i intervallet 70 – 84 IQ. 11 barn (17 %) hade fått resultat över 100 PIQ (performance IQ). 1 barn hade en begåvningsnivå över 100 IQ.

• I 40 % av journalerna fanns uppgift om hereditet för språkstörning. • Barn med språkstörning uppvisade sällan språkproblem isolerat. Ofta förekom

kognitiva brister och motoriska problem. • Diagnoserna språkstörning, lätt utvecklingsstörning, DAMP/ADHD och

autismspektrumstörning föreföll svåra att tidigt differentialdiagnostisera. Journalgenomgången tyder på att problem med tal och språk är relativt lätt att upptäcka. De barn som inte hade haft språkproblem som diagnos på remissen hade en högre genomsnitts-ålder vid ankomst till habiliteringen. En trolig orsak är att sistnämnda barn inte haft fono-logiska problem (svårigheter med språkljuden), vilket är en språklig avvikelse som är lätt att notera, och därför har omgivningen inte uppmärksammat deras svårigheter inom andra språkliga nivåer. SLUTSATS Enkätsvaren visar med stor tydlighet att samstämmighet kring tolkningen av de olika språkstörningsbegreppen saknas. Specifik och generell språkstörning är begrepp hämtade från ”Svensk Foniatrisk – Logopedisk Diagnosklassifikation” men trots detta visade enkätsvaren att dessa begrepp inte är kända av alla. Specifik språkstörning var det begrepp som de svarande hade svårast att definiera. Generell språkstörning kunde exakt hälften av de svarande definiera som impressiv + expressiv språkstörning (ICD-10). Grav språkstörning var majoriteten av de svarande överens om, innebär att språket jämfört med jämnåriga, har både kvantitativa och kvalitativa skillnader samt att språket ska vara påverkat på flera nivåer. Knappt hälften av svaren angav svårighetsgrad som ett kriterium på grav språkstörning. Begreppet grav språkstörning anger svårighetsgrad. Vi anser att en grav språkstörning påverkar språket på flera nivåer. Grammatik och språkförståelse är nästan alltid påverkad och ofta också ordförråd, fonologi och ev. även pragmatik och/eller prosodi. Ju fler nivåer som påverkas desto gravare blir störningen. Vi ansluter oss till Bishops (l997) konsekvens-beskrivning av funktionshindret grav språkstörning att det orsakar barnet och dess familj problem i vardagen samt att socialt samspel, skolarbete och yrkesliv påverkas. Enkätsvaren liksom flera andra undersökningar visar tydligt att barn med grav språkstörning är i behov av ett tvärprofessionellt team. Barnet och dess familj behöver stödjande insatser av det slag som ett habiliteringsteam kan erbjuda. Personer i barnets närmiljö har behov av att i så hög grad som möjligt kompensera för funktionshindret. En grav språkstörning försvinner oftast inte men ändrar karaktär och drabbar läs- och skrivutveckling. En grav språkstörning är oftast ett livslångt tillstånd med kognitiv påverkan (Fernell, 2002; Föhrer, & Westholm, 2001; Ors, 2002; Westerlund, Bergkvist, Lagerberg, & Sundelin, 2002).

30

Språkstörning är ett symptom som ofta är lätt att tidigt upptäcka men som många gånger är ett delsymptom i annan problematik (Ors, 2002). Det kan senare visas vara begåvningshandikapp eller symptom i neuropsykiatrisk diagnos (Föhrer, & Westerholm, 2001;Westerlund, Bergkvist, Lagerberg, & Sundelin, 2002). Barn med grav språkstörning löper risk att inte utvecklas begåvningsmässigt i takt med sina jämnåriga. Språket är ”tankens verktyg” och saknas språkets symboler påverkar det tänkande och teoretisk kunskapsinlärning. REKOMMENDATION Kunskapshöjning Kännedom om vad som innefattas i begreppen specifik, generell och grav språkstörning är otillräcklig bland logopeder och talpedagoger. I diskussion och samtal mellan yrkes-företrädarna måste begreppens innebörd vara gemensam. Att rätt terminologi används är viktigt vid journalföring och annan dokumentation. En kunskapshöjning inom detta område bedöms som önskvärd. Anledning att remittera barn med grav språkstörning till habilitering

1. Barn med grav språkstörning har ett funktionshinder vilket leder till problem i vardagen och till inlärningsproblem. Funktionshindret innefattar ofta problem med motorik och/eller kognition.

2. Barn med grav språkstörning får senare ofta en annan diagnos såsom utvecklingsstörning eller neuropsykiatrisk diagnos.

3. Barn med grav språkstörning är i behov av ett tvärprofessionellt team. 4. Habiliteringsteamet kan ge barn och familj stöd i närmiljön. 5. Socialstyrelsens prioriteringsutredning räknar människor med nedsatt autonomi, vilket

inkluderar barn med talsvårigheter, till prioriteringsgrupp 1. Vår förhoppning är att barn med grav språkstörning i Västra Götaland får sina stödinsatser från habiliteringsverksamhet. Logoped bör kunna remittera barn med grav språkstörning till habilitering. Det förkortar tid mellan upptäckt av barnets funktionshinder och möjlighet att erhålla habiliteringsinsats. Parallellt skulle sedan begåvningsutredning göras av BHV- eller BUP-psykolog och medicinska tillstånd som orsak till språkproblemen bedömas av barn-läkare. Barnet och familjen har behov av stödjande insatser i barnets närmiljö. Insatserna skulle kunna påbörjas tidigare av habiliteringens logoped och specialpedagog liksom samarbetet med kommunens personal.

31

LITTERATURLISTA Bishop, D.V.M., & Edmundson, A. (1987). Language-impaired 4-year-olds distinguishing transient from persistent impairment. Journal of Speech and Hearing Disorders, 52, 156 – 173. Bishop, D.V.M. (1994). Is specific language impairment a valid diagnostic category? Genetic and psycholinguistic evidence. Philosophical Transactions of the Royal Society, B, 346: 105 - 111. Bishop, D.V.M. (1997). Uncommon Understanding: Development and Disorders of Language Comprehension in Children. Hove: Psychology Press. Bishop, D.V.M. (2002). Motor Immaturity and Specific Speech and Language Impairment: Evidence for a Common Genetic Basis. American Journal of Medical Genetics (Neuropsychiatric Genetics), 114: 56 -63. Bruce, B., & Sahlén, B. (1996). Can severe language disorders be identified before age 3:6? Logopedics Phoniatrics vocology, 21 (1): 37 – 42. Caruso, A.J., & Strand, E.A. Eds. (1999). Clinical Management of Motor Speech Disorders in Children. New York: Thieme Medical Publishers. Dockrell, J., & Messer, D. (1999). Children´s Language and Communication Difficulties. Understanding, Identification and Intervention. London: Cassell. Dunn, M., Flax, J., Sliwinski, M., & Aram, D. (1996) The Use of Spontaneous Language Measures as Criteria for Identifying Children with Specific Language Impairment: An Attempt to Reconcile Clinical and Research Incongruence. Journal of Speech and Hearing Research, 39, 643 – 654. Fernell, E., Norrelgren, F., Bozkurt, I., Hellberg, G., & Löwing, K. (2002) Developmental profiles and auditory perception in 25 children attending special preschools for language-impaired children. Acta Pædiatr., 91: 1108 – 1115. Fritzell, B. (1973). Foniatri för medicinare, Stockholm: Almqvist & Wiksell. Föhrer, U., & Ancker, B. (2000). Språkstörda barn från förskola till skola. En uppföljningsstudie. FoU-rapport 2000:9. Socialtjänstförvaltningen, FoU-enheten, Stockholm Föhrer, U., & Westholm, L. (2001). Tvärvetenskaplig utredning bäst för barn med inlärningssvårigheter. Alltför kritisk hållning till diagnoser kan göra att sjukdomar inte upptäcks. Läkartidningen, 98, (12):1374 – 1376. Hansson, K (1998). Specific Lanugage Impairment in Swedish. Grammar and Interaction. Akademisk avhandling för doktorsexamen, Lunds Universitet. Hill, E.L. (2001). Non-specific nature of specific language impairment: a review of the literature with regard to concomitant motor impairments, International Journal of Language & Communication Disorders, 36 (2):149 – 171.

32

Johnston, J. R. (1988). Specific Language Disorders in the Child. In N. Lass, L. McReynolds, J. Northern, & D. Yoder (Eds.), Handbook of speech-language pathology and audiology (pp. 685 – 715). Toronto, Ontario, Canada: B.C. Decker. Johnston, J.R. (1994). Cognitive Abilities of Children with Language Impairment. In R. Watkins & M. Rice (Eds), Specific Language Impairments in Children. Baltimore, MD: Paul H. Brookes. Lahey, M. (1988). Language Disorders and Language Development. MacMillan Publishing Company, USA. Larsson, K (2001). Uppföljning av elever vid Hällsboskolans högstadium 1984 – 2000. Specialpedagogiska Institutet, Resurscenter Tal och Språk, Sigtuna. McCauley, R. (2001). Children with Specific Language Impairment från Assessment of Language Disorders in Children, pp. 113 – 145, Lawrence Erlbaum Associates Publishers: London. Nettelbladt, U. (1997). De svårförståeliga barnen – aktuell forskning om specifik språkstörning, sid. 174 – 184. Från Från Joller till läsning och skrivning. Ragnhild Söderbergh (red.), Gleerups. Ors, M., & Nettelbladt, U. (2001). Språkstörningar hos barn från Trillingsgaard, A., Dalby, M.A., & Østergaard, J.R. (red.) Barn som är annorlunda, Hjärnans betydelse för barnets utveckling, sid. 87 – 101, Lund: Studentlitteratur. Ors, M. (2002). Time to drop ”specific” in ”specific language impairment”. Acta Pædiatr., 91:1025 - 1026. Parkinson, G.M. (2002). High incidence of language disorder in children with focal epilepsies. Developmental Medicine & Child Neurology, 44: 533- 537. Preis, S., Schittler, P., & Lenard, H-G. (1997). Motor Performance and Handedness in Children with Developmental Language Disorder, Neuropediatrics, 28: 324 - 327. Rapin, I. (1996). Preschool Children with Inadequate Communication. Developmental Language Disorder, Autism, Low IQ. London: Mac Keith Press. Rice, M.L., & Kemper, S. (1984) Child Language and Cognition. Baltimore: University Park Press. Sahlén, B., & Nettelbladt, U. (1995.) How specific is specific language impairment? On problems of delineation and classification. Scandinavian Journal of Logopedics & Phoniatrics, 20:2 – 3, 51 – 60. Sahlén, B., Reuterskiöld-Wagner, C., & Wigfors, E. (1996) Children with severe language disorder six years later: a follow-up study from language preschool to grade 4 and 5. Logopedics Phoniatrics Vocology, 21 (2): 75-83.

33

Shafer, V.L., Schwartz, R.G., Morr, M.L., Kessler, K.L., & Kurtzberg, D. (2000). Deviant neurophysiological asymmetry in children with language impairment. Cognitive Neuroscience and Neuropsychology, 11, (17): 3715 – 3718. Shafer, V.L., Schwartz, R.G., Morr, M.L., Kessler, K.L., Kurtzberg, D., & Ruben, R.J. (2001). Neurophysiological Indices of Language Impairment in Children. Acta Otolaryngol, 121: 297 – 300. Stothard, S.E., Snowling, M.J., Bishop, D. V. M., Chipchase, B.B., & Kaplan, C.A. (1998). Language-Impaired Preschoolers: A Follow-Up into Adolescence, Journal of Language and Hearing Research 41, 407 – 418. Svensk foniatrisk förenings diagnosklassifikation, Logopednytt, 1997:2, sid. 12 -13. Stark, R.E., & Tallal, P. (1981). Selection of Children with Specific Language Deficits. Journal of Speech and Hearing Disorders, 46, sid. 114 – 122. Söderpalm, E. (1990). Barndiagnoser. Logopednytt , 1990:3, sid. 14 – 15. Trauner, D., Wulfeck, B., Tallal, P., & Hesselink, J. (2000). Neurological and MRI profiles of children with developmental language impairment. Developmental Medicine & Child Neurology, 42: 470 - 475. Viholainen, H., Ahonen, T., Cantell, M., Lyytinen, P., & Lyytinen, H. (2002). Development of early motor skills and language in children at risk for familial dyslexia. Developmental Medicine & Child Neurology, 44: 761 - 769. Westerlund, M., Bergkvist, L., Lagerberg, D., & Sundelin, C. (2002). Comorbidity in children with severe developmental language disability, Acta Pædiatrica, 91:529 – 534.

34