PRAVILNA APLIKACIJA BCG VAKCINE-

KONTRAINDIKACIJE I MOGUĆE KOMPLIKACIJE

Tuberkuloza (TB) je zarazna bolest uzrokovana štapićastom bakterijom Mycobacterium tuberculosis (MT).

Faktori rizika za nastanak tuberkuloze su: HIV infekcija, imunokompromitujuća stanja, pušenje, smanjena telesna težina, zloupotreba alkohola i/ili droge, socijalno ugrožene kategorije stanovništva, zatvorenici, stanovanje u zajednici sa tuberkuloznim bolesnikom.

Osetljivost na tuberkulozu je veća tokom prve dve godine života, u  pubertetu, adolescenciji i kod starijih.

Bolest se prenosi kapljičnim putem u kontaktu s obolelim koji kašlje, kija, govori ili peva, dakle radi se o respiratornom putu prenosa. Drugi oblici prenosa su retki.

Pri kontaktima sa infektivnim bolesnikom infekcija nastaje u 30 % slučajeva. Od infekcije do rendgenom vidljive lezije u plućima ili značajne tuberkulinske kožne reakcije proći će oko 4 do 12 nedelja.

Simptomi tuberkuloze zavise od toga gde se u telu bakterija tuberkuloze razvija. Bakterija često raste u plućima, dovodeći do pulmonarne (plućne) tuberkuloze. Simptomi tuberkuloze pluća su: respiratorni (kašalj više od 3 nedelje, iskašljavanje krvi, bol u grudnom košu) i opšti (temperatura, noćno znojenje, gubitak na težini, gubitak apetita, opšti osećaj slabosti). Otežano disanje može biti prisutno ako je bolest uznapredovala, a bolovi u grudima javljaju se ukoliko je zahvaćena plućna maramica.

Mycobacterium tuberculosis (MT) je spororastući, aerobni, fakultativni intraćelijski patogen, uzročnik tuberkuloze, koja od pojave AIDS-a sredinom 1980-tih ponovo beleži značajan porast incidence. Bacil tuberkuloze naziva se još i Kochov bacil prema naučniku koji je prvi otkrio i izolovao ovu bakteriju 1882. godine. Prema epidemiološkim podacima godišnje se u svetu registruje oko 10 miliona novih slučajeva i oko 3 miliona umrlih od tuberkuloze . Takođe je poslednjih godina povećana i rezistencija MT prema antituberkuloticima. Prema sadašnjim procenama smatra se da je oko 50% sojeva MT multirezistentno prema antituberkuloticima , dok je i pitanje efikasnosti BCG vakcine otvoreno. Smatra se da BCG vakcina pruža zaštitu samo kod novorođenčadi i kod njih je jedino opravdana primena.

BCG vakcinu su pronašli francuski naučnici Albert Calmette (1863-1933) i Camille Guerin (1872-1961). U njihovu čast ona je nazvana inicijalima njihovih imena – Bacillus Calmette Guerin.

Eksperimentišući u periodu 1908-1921.više godina sa jednim sojem bovinog tipa bacila tuberkuloze, koji su gajili na krompirovom bujonu sa dodatkom glicerina i žuči i presađivali svake tri nedelje ,odnosno 230 puta, dobili su apatogeni soj koji je sadržao antigena svojstva. Ovaj soj bacila pokazao se potpuno apatogen na životinjama, pa je 21.juna 1921.god. Will-Halle vakcinisao peroralnim putem novorođenče čija je tuberkulozna majka umrla odmah po porođaju a dete ostalo da živi sa tuberkuloznom bakom. Kako je dete ostalo živo i normalno se razvijalo u svetu je počela široko da se prmenjuje BCG vakcinacija.

Danas se BCG vakcina proizvodi u specijalnim, strogo namenskim i izolovanim laboratorijama. Sve loze BCG vakcine potiču iz Pasterovog instituta u Parizu i iz Kopenhagena. Nacionalne laboratorije dobijaju ovaj soj standardizovan, visoko kvalitetan, proveren u suvom stanju.

Glavna odlika BCG vakcine je ta da u njoj bude što više živih bacila, i da se u takvom živom stanju što duže održe. S obzirom na to da u gotovoj vakcini , ipak, iz dana u dan sve veći broj bacila propada ova vakcina se može upotrebiti u ograničeno vreme.

Dužina upotrebljivosti zavisi od broja živih bacila u njoj. U BCG vakcini čuvanoj u tamnim bocama, na temperaturi od 2ºC - 4ºC u toku prvih sedam dana nalazi se potreban broj živih bacila i preporučuje se njeno korišćenje, dok se tokom drugih sedam dana može koristiti samo ako je to neophodno, jer se broj živih bacila svede na najmanji broj.

Mehanizam delovanja BCG vakcine

Skorašnje studije su pokazale da BCG vakcina ne može da spreči nastanak tuberkuloznh žarišta ali može da zaustavi širenje mikrobakterija u organizmu domaćina. Zadatak klica je da izazovu imunološku reakciju - stvaranje antitela, da bi u kontaktu sa bacilom tuberkuloze organizam bio pripremljen da se odbrani.

Metode aplikovanja BCG vakcine

Postoji više metoda aplikovanja BCG vakcine.

Calmette-Guerin-ova metoda per os može dovesti do limfadenitisa na vratu bebe a ponekad i do fistuloznih komplikacija, te je metoda napuštena.

Negre-Bretuova metoda je skarifikaciona. Na levoj podlaktici napravi se nekoliko uzdužnih i poprečnih zareza, a skarifikaciono mesto se pokrije pošto se prethodno na kožu stavi nekoliko kapi suspenzije BCG vakcine ili gaza natopljena suspenzijom BCG vakcine, što treba duže vreme da odstoji. Lokalne patološke reakcije su retke, a postižu se dobri rezultati u pogledu imunizacije.

Birkhang-Rosenthalova metoda je po načinu aplikacije slična skarifikacionoj. Izvodi se pomoću specijalnog instrumenta koji na jednoj pločici ima 40 kratkih šiljaka ( iglica), kojima se izvrši površni ubod kože na levoj podlaktici. Negativna strana ove metode je što se mora čekati da se vakcina osuši na mestu primene, kao i što se ne zna kolika je količina vakcine resorbovana.

Weill-Halleova i Turpinova metoda – vakcinacija subkutanim putem danas je napuštena jer je izazvala veliki broj subkutanih apscesa.

Mada postoje i mnogobrojne druge metode, danas je metoda izbora intradermalna metoda.

Heimbeck-Wallgrenova metoda - intradermalna aplikacija suspenzije BCG vakcine u određenoj dozi. Ovom metodom BCG vakcina se može dati kako novorođenčadi, tako i ostaloj deci, omladini i odraslim ljudima. Striktno intradermalno, što površnije, ubrizgava se od 0,05 - 0,1 ml BCG vakcine. Računa se da u ovoj dozi vakcine ima 2-3 miliona bacila.

Tehnički, po ovoj metodi, vakcina se aplikuje na dva različita mesta, u zavisnosti od toga da li se vakcinišu novorođenčad ili odrasle osobe.

Kada se dobija BCG vakcina?

BCG vakcina je jedina licencirana vakcina za imunoprofilaksu tuberkulozne bolesti. Prema našem zakonu, BCG vakcina je obavezna - najveći broj dece je dobije drugog, trećeg dana po rođenju, u porodilištu. Deca koja do dva meseca života nisu dobila BCG vakcinu moraju se vakcinisati u nadležnim zdravstvenim ustanovama do navršenih 12 meseci života.

Prema preporuci ERI (Expanded Programme on Immunization) BCG vakcinu je najbolje dati neposredno po rođenju pre kontakta sa uzročnikom oboljenja.

Kako se pravilno upotrebljava BCG vakcina

Doza BCG vakcine za novorođenčad i decu do godinu dana starosti je 0,05 ml rekonstruisane vakcine i sadrži 0,05 mg M.bovis BCG.

Doza BCG vakcine za decu preko godinu dana starosti i odrasle je 0,1 ml rekonstruisane vakcine i sadrži 0,1 mg M.bovis BCG.

BCG vakcina se može davati istovremeno sa drugim mrtvim ili živim vakcinama, ali u drugu ruku. Vremenski period koji mora da prođe između davanja 2 žive vakcine iznosi 4 nedelje.

Vakcina se pre upotrebe rekonstruiše. Uvek treba koristiti originalni rastvarač koji je isporučen uz seriju vakcine. Ukoliko se za brisanje zapušača koristi alkohol, potrebno je sačekati da ispari. Vakcina se rekonstituiše tako što se sterilnim špricem i iglom unese sadržaj rastvarača (1 ml) u bočicu sa liofilizatom vakcine ( gumeni zapušač se ne

uklanja). Bočica se laganim pokretima protrese nekoliko puta da bi se liofilizat suspendovao. Treba izbeći stvaranje pene, radi pravilnog doziranja vakcine. Suspenzija treba da je homogena i blago zamućena. Ukoliko se višedozno pakovanje rekonstituisane vakcine ne potroši u roku od 4 sata, ostatak treba baciti.

BCG vakcina se aplikuje intradermalno u levu podlakticu novorođenčadi, na spoju spoljne i unutrašnje strane leve nadlaktice. Navedeno mesto aplikacije BCG vakcine novorođenčadi preporučuje se zbog toga što je pravilno aplikovana BCG vakcina najvažniji tehnički postupak u BCG vakcinaciji. Podlaktica novorođenčadi je najpristupačnije mesto, može lako i sigurno da se fiksira, i može da se pod kontrolom oka, veoma lako i najpovršnije , striktno intradermalno, aplikuje puna doza BCG vakcine ( 0,05 ml.). Takođe, pošto se BCG vakcina završava lokalnim ožiljkom, može se lako kontrolisati njegova veličina, a sam ožiljak je trajan znak da je vakcinacija uspela.

Sva ostala lica primaju vakcinu kasnije, primaju je u rameni predeo – centralni predeo projekcije deltoidnog mišića.

Koristiti sterilni špric od 1,0 ml koji je graduisan po stotim delovima mililitra( 1/100 ml ) i iglu za intradermalnu primenu.

Pre izvlačenja svake pojedinačne doze, bočica treba da se lagano okrene.Treba izvući nešto više od 1 doze vakcine, a potom izbaciti eventualno prisutne mehuriće vazduha i višak vakcine.

Pre ubrizgavanja koža mora biti osušena od antiseptičkog sredstva. Koža se razmakne pomoću palca i kažiprsta. Igla treba da bude skoro paralelna sa površinom kože, polako se ubode otvorom naviše, otprilike 2 mm u površinski sloj dermisa. Igla treba da bude vidljiva kroz epidermis tokom ubrizgavanja. Ubrizgavanje vakcine se vrši polako. Uzdignuta, beličasta mala papula veličine 8-10 mm je znak dobrog davanja BCG vakcine. Posle 3-eg meseca stvara se ožiljak veličine 3 do 10 mm.

Nakon dve do tri nedelje, kada se već zaboravi na vakcinu, na istom mestu može da se pojavi crvenilo, a nakon nekog vremena i crvena papula.. Na njoj se napravi ranica, zatim krusta (krastica), a po otpadanju kruste ostaje ožiljak prečnika oko pet milimetara. Ove, lokalne reakcije (na mestu primene vakcine) – ne javljaju se kod svih mališana i nisu pouzdan pokazatelj uspešnosti vakcinacije, kao ni stanja imuniteta kod deteta.

Važno je znati da ne treba pokrivati mesto davanja vakcine ako se desi da ono «procuri».. Tada samo treba održavati uobičajenu higijenu kože.. Može da se koristi i blag lokalni antiseptični rastvor.. U svakom slučaju, treba ostaviti da se formira krusta. Curkanje može da potraje nekoliko dana (ponekad i duže).

Način čuvanja BCG vakcine

Rok upotrebe BCG vakcine – LIOFILIZOVANE u originalnom pakovanju je 12 meseci.

Rok upotrebe vakcine posle rekonstrukcije je 4 sata.

Vakcinu ne upotrebljavati posle isteka datuma označenog na spoljašnjem pakovanju.

Vakcina se čuva u frižideru na temperaturi od 2ºC do 8ºC, zaštićena od svetlosti, u originalnom pakovanju.

Rekonstituisana vakcina se čuva najduže 4 sata u frižideru na temperaturi od 2ºC do 8ºC, zaštićena od svetlosti. Ne sme se zamrzavati.

Nosilac dozvole i proizvođač u Srbiji

Institut za virusologiju, vakcine i serume ,,TORLAK”

Kontraindikacije za aktivnu imunizaciju BCG vakcinom

Ozbiljne alergijske reakcije (npr. anafilaksa) na pojedine komponente vakcine ili ispoljene pri primeni predhodne doze vakcine;

Poznata teška imunodeficijencija, kao što su to hematološki ili solidni tumori, hemioterapija, radioterapija ili dugotrajna imunosupresivna terapija

(primena prednizona ili ekvivalentnog kortikosteroida tokom više ≥ 2 nedelje u dozi ≥ 20 mg/dan, smatra se dovoljnom imunosupresivnom dozom koja može dovesti do teške imunodeficijencije), zatim kongenitalna imunodeficijencija (npr.hronično granulomatozno oboljenje ili deficit receptora interferonagama), kao i osobe sa HIV infekcijom koje su ozbiljno imunokompromitovane (kod ovih osoba BCG vakcinacija povećava rizik od generalizovane BCG infekcije)

Period trudnoće i dojenja: nije poznato da li ova vakcina može ispoljiti teratogene efekte i uzrokovati oštećenje fetusa, ali primenu BCG vakcine treba odložiti za period nakon porođaja. Nije poznato da li se BCG vakcina izlučuje u majčino mleko. Kako se žive vakcine mogu izlučivati putem mleka, potreban je poseban oprez pri primeni BCG vakcine kod žena koje doje.

Aktivna tuberkuloza (vakcinu ne treba davati ni pacijentima na terapiji antituberkuloznim lekovima).

U slučaju umerenog do teškog akutnog oboljenja sa ili bez povišene telesne temperature, primenu BCG vakcine treba odložiti sve dok se stanje ne stabilizuje.

Nedonoščad ili novorođenčad sa teškim komplikacijama prilikom porođaja (intrakranijalna krvarenja, icterus gravis neonatorum, pemphigus gravis neonatorum i sl.), vakcinišu se čim se njihovo stanje normalizuje.

Vakcinaciju treba odložiti kod osoba sa generalizovanom infekcijom kože ili opekotinama.

Ekcem nije kontraindikacija, ali mesto vakcinacije ne sme biti zahvaćeno lezijom.

Reakcije na BCG vakcinu

Kada se govori o lokalnoj postvakcinalnoj reakciji treba voditi računa o kvalitetu reakcije, vremenu njenog nastajanja i dužini njenog trajanja.

Normalna reakcija na ovu vakcinu se stručno naziva «primarni kompleks», a podrazumeva reakciju na mestu uboda igle i minimalno uvećanje regionalnih limfnih žlezda (u pazušnoj jami). Prolaznog je karaktera i povlači se sama posle nedelju dana ili kraće. Kada se takva reakcija javi, to je znak da se vakcina «primila», da je došlo do imunološke

reakcije u organizmu. Uz očekivani ožiljak, može da se javi i otok u pazušnoj jami, u periodu od nedelju do dve dana.

Prvo nastaje postinjekciona papula ( 5-7 mm), koja iščezava za nekoliko sati. Potom nastaje crvenkasta induracija veličine 6-8 mm koja traje mesec-dva. Može da dođe i do kolikvacije induracije sa razvojem ulceracije koja traje 2-8 nedelja , a potom nastaje krasta. Kad krasta zaraste, ostaje beličast, lako uvučen ožiljak ispod nivoa kože, veći od 3 mm. Ulceracije se retko jave i veće su od 10 mm.

Preterana reakcija može da bude izražena na mestu uboda u vidu uvećanja, otoka, bolne osetljivosti, a u predelu pazušne jame najčešće dolazi do uvećanja limfnih žlezda. One mogu da budu i preko dva santimetra u promeru. To se dešava naglo, a karakteristično je da je jedna limfna žlezda uvećana i da nema drugih znakova infekcije.

Nije jasno utvrđeno zbog čega se javlja. Teško je reći zašto se u nekom trenutku imunološki kompleks razvije u preteranu reakciju, kao što je teško i da se tačno odredi faktor koji utiče na tu pojavu. Uzroci nastanka reakcije mogu da budu vezani za samu vakcinu, ali i onog ko je primio. Kvalitet vakcine zavisi od klica koje se nalaze u njoj, od toga da li su manje ili više infektivne, da li izazivaju ili ne izazivaju reakciju. 

Sa druge strane, tu je i uzrast deteta. Smatra se da veći rizik imaju deca koja su u novorođenačkom uzrastu, kao i deca koja imaju određeni imunološki problem, koji može da bude udružen sa HIV-om. Doza vakcine je propisana, ali ako se kojim slučajem ubrizga malo veća doza, i to može da izazove prekomernu reakciju. Ali, zavisi i od samog mesta gde se daje vakcina, od kvaliteta kože, tkiva... jednostavno rečeno - od domaćina.

Besežitis

Ako u pazušnoj jami sa iste strane gde je data vakcina postoji uvećana limfna žlezda bez lokalnih znakova infekcije - kao što su crvenilo, toplija koža, temperatura, najverovatnije se radi o besežitisu.

Prema anglosaksonskoj literaturi, smatra se da preterana reakcija na BCG vakcinu u jednoj od ove tri forme može da nastane kod jednog pacijenta na hiljadu. Podaci iz Turske, Indije i drugih zemalja pokazuju da je besežitis rasprostranjen širom sveta, upravo zato što je Svetska zdravstvena organizacija uvela obaveznu imunizaciju radi sprečavanja tuberkuloze. Samim tim, očekivano je da se javlja i preterana reakcija.

Međutim, nisu u svim slučajevima uvećane limfne žlezde u pazušnoj regiji. Ponekad je dovoljno da se javi preterana reakcija na mestu uboda, sa stvaranjem otoka, a može da dođe i do zapaljenja, iako to nije pravi zapaljenski proces, već imunološka reakcija. U tim slučajevima može da se stvori opisani kazeozni sadržaj, a u zavisnosti od stadijuma - ponekad se viđa polutečni sadržaj. To mesto može da bude bolno, osetljivo, ali više u smislu iritacije nego pravog bola. Može da bude prisutno i gnojenje, koje takođe nije tipično gnojenje, već imunološka reakcija.

Besežitis je reakcija koja nastaje posle dobijanja BCG vakcine u novorođenačkom periodu. Može da se manifestuje kao promena ili hipersenzitivnost na mestu gde je data vakcina, zatim stvaranjem otoka sa kazeoznim sadržajem - specifičnom tkivnom reakcijom beličastog, sirastog izgleda, meke konzistencije, a treći oblik je uvećanje regionalnih limfnih žlezda, najčešće u predelu pazuha. U 95 odsto slučajeva dolazi do uvećanja jedne žlezde u predelu pazušne jame.

Za pacijente kod kojih dođe do stvaranja tečnog sadržaja i gnojenja, postoje dve mogućnosti:

Spontano probijanje kože na mestu gde je data vakcina, ili gde je došlo do uvećanja limfne žlezde, a potom evakuacija sadržaja u spoljašnju sredinu. To se drenira mesec ili dva, dok spontano ne zaraste, a na tom mestu se stvara ožiljak koji kasnije može da bude estetski prihvatljiv.

Aspiracija iglom - mesto na kome je došlo do probijanja kože je «idealno» za sekundarne infekcije, jer postoji mogućnost prolaska bakterija kroz kanal koji je nastao spontanim otvaranjem promene. Da bi se to sprečilo, može da se uradi aspiracija iglom, čime se taj sadržaj izvlači.

Ako aspiracija ne da rezultate, ako promena i dalje opstaje, kao poslednja metoda lečenja ostaje hirurška operacija koja se radi u opštoj anesteziji, tokom koje se promena vadi u celosti i šalje na histopatološki pregled. Aspiracija mnogo pomaže, ali se smatra da 40 odsto pacijenata kod kojih se razvije besežitis zahteva hirurški tretman.Ono na čemu se danas insistira jeste da se deluje pre nego što dođe do spontanog izlivanja sadržaja. Aspiracija iglom, kao ni hirurška intervencija ne ostavljaju posledice, već pomažu detetu da se što pre oporavi od stanja koje je neprijatno.

Umesto zaključka:

Mere predostrožnosti prilikom aplikovanja BCG vakcine

U slučaju promene fizičkog izgleda pripremljene BCG vakcine( promena boje, prisustvo vidljivih čestica, pojava taloga koji se ne može lako ukloniti) – vakcina se ne sme primeniti!

Pre primene BCG vakcine potrebno je izvršiti procenu zdravstvenog stanja primaova vakcine , u cilju utvrđivanja da li su prisutne kontraindikacije za primenu BCG vakcine ili postoji potreba za odlaganjem imunizacije dok se stanje ne stabilizuje.

Pre vakcinacije potrebno je pribaviti sve relevantne informacije o medicinskom stanju primaoca vakcine , kako bi se preduzele odgovarajuće mere aktivnosti, ukoliko budu potrebne.

Pre imunizacije neophodno je da se za svakog pacijenta poseduje detaljna anamneza o predhodnim pojavama hipersenzitivnih reakcija. Kod pacijenata

koji su alergični na određene lekove ili hranu, ili su skloni reakcijama preosetljivosti nakon kontakta sa različitim agensima, potrebno je preduzeti posebne mere opreza pri primeni BCG vakcine.

Zdravstvena ustanova u kojoj se sprovodi vakcinacija mora omogućiti pružanje odgovarajućeg medicinskog tretmana u slučaju anafilaktičkog šoka. Svi vakcinisani pacijenti treba da budu pod nadzorom lekara i medicinske sestre najmanje 30 min nakon primanja vakcine.

Posebna opreznost je neophodna prilikom primene BCG vakcine kod novorođenčadi i dece koja u ličnoj anamnezi imaju podatke o kongenitalnoj imunodeficijenciji ili prisutnim faktorima rizika zarazvoj infekcije HIV virusom. Novorođenčad kod koje postoji mogućnost perinatalne izloženosti HIV virusu ne smeju se vakcinisati BCG vakcinom, sve dok se ne potvrdi da nisu inficirana ovim virusom.

Tuberkulin pozitivne osobe se ne vakcinišu, jer ubrizgavanje BCG vakcine ovim osobama može dovesti do burne lokalne reakcije.

BCG vakcina sprečava hematogeno širenje bacila tuberkuloze sa mesta primarne infekcije.

Prema preporukama eksperata za infektivne bolesti, revakcinacija BCG vakcinom više se ne preporučuje.

BCG vakcina se ne sme ubrizgavati intravaskularnim i intramuskularnim putem, te u toku primene ove vakcine treba obezbediti da igla ne uđe u krvni sud ili okolno mišićno tkivo.

BCG vakcina se ne sme ubrizgavati ni suviše duboko subkutano, zbog mogućnosti nastanka limfadenitisa i formiranja apscesa.

Imunizacija protiv tuberkuloze sprovodi se isključivo brizgalicama za jednokratnu upotrebu po principu – jedno dete – jedna brizgalica – jedna igla.