Bệnh van tim

PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước

- Đối tượng: Các phẫu thuật viên không chuyên khoa, dự lớp tập huấn nâng cao

kỹ năng trong phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực.

- Thời gian: 4 tiết

- Mục tiêu: Sau khi học bài này, học viên có thể:

1. Hiểu nguyên tắc chẩn đoán các bệnh van tim

2. Hiểu nguyên tắc điều trị ngoại khoa bệnh van tim

Nội dung bài giảng

I. đại cương

- Bệnh van tim bao gồm các bệnh hẹp van, hở van và hẹp - hở van.

- Nguyên nhân do 2 loại: bẩm sinh và mắc phải. Loại bẩm sinh hiếm gặp, hay

nằm trong bệnh cảnh của nhiều thương tổn bẩm sinh khác.

Thực tế chủ yếu gặp loại mắc phải, có thể do nhiễm trùng (osler), thoái hoá, đặc

biệt gặp nhiều bệnh van 2 lá do thấp / Việt Nam và các nước nghèo khác.

- Bệnh van tim do thấp chiếm ≈ 50% số bệnh nhân điều trị tại Viện Tim - mạch

quốc gia, và hơn 60% số phẫu thuật tim tại BV Việt Đức.

- Trong thấp tim, van bị thương tổn chủ yếu là van 2 lá và van động mạch chủ

(ĐMC), bệnh van 3 lá và van động mạch phổi (ĐMF) hầu hết là các thương tổn

cơ năng, là hậu quả của bệnh 2 van trên. Do vậy điều trị chủ yếu là trên van 2 lá

và van ĐMC.

- Điều trị nội khoa đóng vai trò khi bệnh ở mức độ nhẹ, hoặc trong lúc chờ mổ và

theo dõi + điều trị sau phẫu thuật.

- Điều trị ngoại khoa bệnh van tim và phương pháp điều trị triệt để chỉ mang tính

tương đối, vì không bao giờ chữa khỏi hoàn toàn được bệnh tim. Chỉ định mổ

khi bệnh ở mức độ vừa và nặng.

2. Các vấn đề về chẩn đoán và chỉ định điều trị bệnh van tim

- Vì bệnh van tim bẩm sinh rất hiếm gặp và phức tạp. Nên nội dung bài chỉ tập

trung vào các bệnh van tim mắc phải, đặc biệt do thấp, osler, thoái hoá.

- Việc chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào SÂ doppler - có vai trò: đúng bệnh

- mức độ bệnh - hướng dẫn điều trị ngoại khoa.

2.1. Hẹp van 2 lá:

- Van 2 lá gồm bốn thành phần giải phẫu: 2 lá van, 2 mép van, hệ thống dây

chằng + cột cơ (2), vòng van.

- ở VN, hẹp van 2 lá chủ yếu do thấp – với thương tổn là dính mép van, dầy - co

rút lá van + dây chằng, có thể vôi hoá -> làm lỗ van hẹp lại và cử động hạn chế

(diện tính van bình thường 4 - 6 cm2). (Xem H.1)

- Hậu quả chung => ứ máu + dãn nhỉ trái => dãn và tăng áp lực ĐMF => dãn thất

phải => Suy tim phải

Hở van 3 lá cơ năng. Hở van phổi Nhiều rối loạn khác

Suy chức năng gan – thận ...

- Phân độ hẹp van 2 lá:

Mức độ Diện tích Triệu chứng cơ năng

Nhẹ (I) > 2 cm2

(< 2,5 cm2)

Không có, hoặc khó thở nhẹ khi gắng sức

Vừa (II) 1,1 -2 cm2

(1,5 - 2,5 cm2)

Khó thở gắng sức nhẹ và vừa, có cơn kịch

phát

Nặng (III)

(hẹp khít)

< 1 cm2

(<1,5 cm2)

Khó thở lúc nghỉ - có thể phù phổi cấp

Rất nặng (IV) < 0,8 cm2 Tăng áp ĐMP nặng, suy tim phải. Khó thở

nặng. Mệt nhiều - Tím tái

Hình 1

Một số hình minh họa thương

tổn van 2 lá do thấp tim

Dầy - Co rút - Vôi lá van Dính mép van.

Dầy - Dính - Co rút

dây chằng

- Dựa vào triệu chứng cơ năng phân độ suy tim theo NYHA (I IV)

- Triệu chứng cơ năng gồm: mệt, yếu, gầy - khó thở gắng sức (nặng dần, theo suy

tim) - khái huyết, có thể OAP - có thể nói khàn - biến chứng tắc mạch do hình

thành huyết khối trong nhĩ trái.

- Nghe tim: chủ yếu T1 đanh, rung tâm trương ở mỏm, T2 mạnh, tách đôi.

- Cận lâm sàng:

+ Điện tâm đồ (ĐTĐ): xoang hoặc rung nhĩ, sóng P rộng hoặc 2 đỉnh.

+ X quang ngực: tim to, cung phổi phồng, tăng áp phổi

+ Siêu âm: vai trò quyết định

- Điều trị nội: đợt suy tim - phòng thấp suốt đời

- CĐ phẫu thuật: Dấu hiệu cơ năng + van 2 lá hẹp khít / SÂ.

2.2. Hở van 2 lá:

- Nguyên nhân do thấp, osler, thoái hoá.

- Thương tổn giải phẫu có: sa lá van, thủng lá van, đứt dây chằng, dãn vòng van...

- Cơ chế hở theo phân loại của Carpentier – gồm 3 loại: do dãn vòng van, do sa

lá van, do dầy – co rút lá van. (Xem H.2)

- Hở van 2 lá cấp hay xảy ra do Osler

- Mức độ suy tim theo NYHA

- Mức độ hở: 4 độ nhẹ rất nặng. Tuỳ theo chiều cao + diện tính dòng phụt

ngược từ thất trái nhĩ trái / SÂ.

Hình 2

Phân loại hở van 2 lá

(theo Carpentier)

Type 1 : hở do dãn

vòng van hay thủng lá

van (hở cơ năng hoặc Osler).

Type 2 : hở do sa lá

van lên trên mặt

phẳng vòng van (đứt -

thiếu - dãn dây

chằng).

Type 3 : hở do lá van

- dây chằng bị dầy +

co rút (thấp tim).

- Hậu quả chung: Dãn, suy thất trái, dãn nhĩ trái, tăng áp phổi, suy tim phải...

- Tr/c cơ năng: Mệt, khó thở gắng sức, mạch nhanh mạnh và gọn...

- Tr/c thực thể: Thổi tâm thu ở mỏm. T2 mạnh và tách đôi. Tr/c suy tim phải...

- ĐTĐ: xoang hoặc rung nhĩ. P2 đỉnh

- X quang: Tim to, tăng áp phổi

- SÂ tim: quan trọng - đánh giá cơ chế, mức độ hở.

- Điều trị nội khoa: chống suy tim, phòng thấp

- Chỉ định phẫu thuật: Dấu hiệu cơ năng + hở van > 2/4.

2.3. Hẹp - hở van 2 lá:

- Nguyên nhân chủ yếu do thấp

- SLB + GPB như của hẹp + hở van

- Lâm sàng thường nặng hơn.

- Mức độ hẹp - hở liên quan đến thái độ điều trị

- CĐ phẫu thuật: Cơ năng + hẹp khít, hở vừa - hay hẹp vừa, hở nặng.

2.4. Hẹp van ĐMC:

- Cấu trúc bình thường gồm 3 lá van hình tổ chim - 3 mép van. Hai mạch vành 2

bên. Diện tích 3 -5 cm2.

- Nguyên nhân thường do thấp hay thoái hoá vôi ở người già.

- Thương tổn do thấp là lá van dày, dính mép, có thể vôi hoá. (Xem H.3)

Bình thường Thấp tim

Hình 3: Van ĐMC

- Hậu quả: Dầy thất trái, ứ máu phổi. Nếu thất trái dãn là suy tim nặng.

- Lâm sàng:

+ Mức suy tim/ NYHA

+ Cơ năng: Cơn đau thắt ngực, khó thở, ngất, hay hoa mặt chóng mặt khi

gắng sức, mệt... Giai đoạn đầu thường không có dấu hiệu cơ năng, khi có cơ

năng là đã nặng, dễ tử vong.

+ Thực thể: nhiều - rõ nhất là thổi tâm thu ở ổ van ĐMC

- Cận lâm sàng:

+ ĐTĐ: Tăng gánh, dầy thất trái

+ Xquang: Thường tim không to, khi to là nặng. Tăng áp phổi

+ SÂ: đánh giá 4 mức độ hẹp / chênh áp qua van chủ,

Khi giữa thất trái - ĐMC > 70 mmHg => hẹp nặng.

+ Điều trị nội: phòng thấp và theo dõi

+ CĐ điều trị ngoại: Hẹp nặng (khít), không chờ dãn thất trái vì quá muộn.

2.5. Hở van ĐMC:

- Nguyên nhân do thấp (hẹp - hở), osler (hở đơn thuần).

- Thương tổn giải phẫu có thể là: van co nút, đóng không kín (thấp), rách thủng lá

van (osler), sa lá van...

- Mức suy tim theo NYHA

- Hậu quả: Dòng phụt ngược về thất trái tâm trương dãn thất trái, suy tim trái,

tăng áp phổi. Khi có dày thất trái và thất dãn > 70 mm là nặng - Chia 4 độ hở/

siêu âm

- Cơ năng: Khó thở, đau thắt ngực về đêm, hồi hộp, mạch nhanh, vã mồ hôi

nhiều khi bệnh nặng do dãn mạch tự động.

- Thực thể: Dấu Musset (đầu gật gù). Mạch Corrigan. Thổi tâm trương (khó

nghe), chỉ rõ khó thở 2/4. Chênh huyết áp tối đa - tối thiểu ...

- Cận lâm sàng.

+ ĐTĐ: Tăng gánh thất trái

+ X Quang ngực: Tim to, cung thất trái phồng

+ SÂ tim: giúp + hở chủ, mức độ hở và cơ chế hở

- Điều trị nội: Phòng thấp và theo dõi

- CĐ điều trị ngoại: Có cơ năng + hở chủ nặng 3/4

2.6. Hẹp hở van ĐMC:

- Thường do thấp

- Lâm sàng + Cận lâm sàng của hẹp + hở van

- Tiến triển thường nhanh hơn

- CĐ điều trị ngoại:

Hẹp vừa + hở vừa - Hẹp nặng + hở nhẹ - Hở nặng + hẹp nhẹ.

Nhìn chung có cơ năng là mổ.

2.7. Hở van ĐMP:

- Chủ yếu là hở cơ năng, do dãn và tăng áp động mạch phổi - Hậu quả của bệnh

van 2 lá - ĐMC.

- Có vai trò đánh giá mức độ nặng của bệnh van 2 lá, ĐMC.

- Không gây hậu quả trầm trọng

- Nhìn chung không cần điều trị.

2.8. Hở van 3 lá:

- Chủ yếu là cơ năng do dãn và suy tim phải (khoảng 80 %)

- Có vai trò đánh giá mức độ nặng của bệnh van 2 lá - ĐMC

- Cần điều trị phối hợp khi phẫu thuật van 2 lá, ĐMC, nếu hở van 3 lá ở mức độ

vừa - nặng (phân độ như hở 2 lá).

- Có thể bị thương tổn thực thể (khoảng 20 %) do thấp tim (hở + hẹp do dính

mép van), do Osler. Lúc đó cần can thiệp điều trị phổi hợp với van 2 lá, ĐMC.

Thường suy tim phải rất nặng.

- Hầu như không có hẹp van 3 lá đơn thuần mắc phải.

3. Các phương pháp điều trị ngoại khoa

Có nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa, tùy thuộc từng thể bệnh, điều

kiện trang thiết bị, và khả năng nhân lực. Nhìn chung gồm 2 nhóm: phẫu thuật tim

kín và phẫu thuật tim hở (tuần hoàn ngoài cơ thể).

3.1. Tách hẹp van 2 lá tim kín:

- Lịch sử: từ đầu những năm 50 / TK 20, ở Việt nam từ 1958.

- Kỹ thuật: qua đường mở ngực trước – bên, khâu 1 túi trên nhĩ hay tiểu nhĩ

trái, đưa tay hoặc dụng cụ vào tim trái để tách van / tim vẫn đập.

- Chỉ định: hẹp khít van 2 lá hoặc hẹp khít – hở nhẹ, do bệnh thấp tim. - Kết

quả: khá tốt nếu van không vôi hóa nhiều hoặc quá dầy

- Theo dõi: tiếp tục phòng thấp. Thời gian hẹp lại khoảng 10 năm.

Ghi chú: hiện rất ít sử dụng phương pháp này, vì được thay thế bằng phương

pháp “Nong van 2 lá bằng bóng” / tim mạch can thiệp.

3.2. Phẫu thuật tim hở:

Lịch sử: phát triển trên thế giới từ đầu những năm 60 / TK 20, ở Việt nam từ

1968 tại BV Việt Đức và cho tới nay đã có trên 10 trung tâm có thể mổ tim hở.

Kỹ thuật: nhờ sự trợ giúp của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, tim và phổi

được ngừng hoạt động, mở vào buồng tim bộc lộ thương tổn, tiến hành các kỹ

thuật xử trí thương tổn (thay van, tạo hình van, vá lỗ thông ...), đóng lại các buồng

tim, đuổi hơi trong tim, tái tưới máu cơ tim và phổi cho tim đập trở lại.

Đối với bệnh van tim mắc phải, gồm các loại phẫu thuật sau:

Tạo hình van 2 lá:

- Lợi ích: nhìn rõ và sửa trực tiếp trên từng thương tổn, kết quả tốt hơn tách

van tim kín. Do bảo tồn được van tim nên so với thay van, tạo hình van có ít biến

chứng sau mổ hơn và chất lượng sống cao hơn.

- Kết quả: tùy thuộc thương tổn, nhìn chung > 85 % đạt kết quả tốt sau mổ,

> 95 % sống sau 10 năm, < 10 % phải mổ lại để thay van trong 10 năm.

- Chỉ định: các dạng thương tổn van tim, mức độ thương tổn van không quá

nặng và quá phức tạp.

- Theo dõi: phòng thấp suốt đời, ít khi phải dùng thuốc chống đông.

Tạo hình van ĐMC:

- Lịch sử: đây cũng là một phương pháp điều trị có từ hàng chục năm nay,

ban đầu là tạo hình van trong các bệnh tim bẩm sinh, từ khoảng 15 năm gần đâyđã

phát triển cả kỹ thuật tạo hình các bệnh van mắc phải, mà chủ yếu là thấp tim ở

người trẻ tuổi.

- Kết quả: kết quả sớm cũng rất tốt như van 2 lá, nhưng kết quả lâu dài còn

nhiều hạn chế, đặc biệt là bệnh van tim do thấp.

- Chỉ định: dành cho bệnh nhân trẻ tuổi, hoặc phụ nữ chưa có con, với điều

kiện thương tổn van không quá nặng (cả 3 lá van dầy đều, chưa vôi ...).

Thay van:

- Các loại van: có nhiều loại van nhân tạo, chia thành 2 nhóm chính là van

cơ học (hoàn toàn bằng chất liệu nhân tạo) và van sinh học (cấu tạo từ van động

mạch chủ lợn hoặc màng tim bê). Nhìn chung so với van sinh học, van cơ học có

giá thành thấp hơn, tuổi thọ của van dài hơn, nhưng lại bị nhiều biến chứng đông

máu hơn, và bắt buộc phải dùng thuốc chống đông suốt đời. Do vậy, chỉ định dùng

loại van nào tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau, và do người mổ quyết định.

- Ưu nhược điểm so với tạo hình van: ưu điểm là chỉ định rộng hơn (có thể

dành cho hầu hết các dạng thương tổn van), kỹ thuật đơn giản hơn. Nhược điểm là

giá thành cao hơn, nhiều biến chứng sau mổ hơn, và về lâu dài thì tỷ lệ chết và mổ

lại cao hơn.

- Kết quả: nhìn chung trên 90 % bệnh nhân có kết quả tốt ngay sau mổ,

khoảng 70 % sống sau 10 năm, và 20 % bệnh nhân phải mổ thay lại van trong vòng

10 năm sau mổ.

- Chỉ định: chủ yếu dành cho van 2 lá và van động mạch chủ, rất ít khi thay

van 3 lá, và rất hiếm thay van động mạch phổi. Có thể áp dụng cho mọi dạng

thương tổn van nếu không có chống chỉ định thay van.

- Theo dõi và điều trị sau mổ: chủ yếu là theo dõi rất sát xao về đông máu

(tỷ lệ Prothrombin và INR), và điều chỉnh thuốc chống đông hợp lý (thường dùng

thuốc kháng vitamin K – Sintrom), theo dõi và điều trị kịp thời những đợt suy tim.

Tạo hình van 3 lá:

- Thông thường, đây là một can thiệp phối hợp trong phẫu thuật van 2 lá và

van động mạch chủ. Rất hiếm khi có phẫu thuật tim hở chỉ để can thiệp trên van 3

lá đơn thuần.

- Chỉ định: khi có hẹp - hở van 3 lá do thấp tim, hoặc khi hở van cơ năng

mức độ vừa - nặng (độ hở > 2/4).

- Kỹ thuật: tương tự như tạo hình van 2 lá, song thường đơn giản hơn và yêu

cầu cũng thấp hơn.

- Kết quả: thường chỉ cần giảm độ hở van xuống < 2/4 sau mổ là đạt yêu

cầu. Kết quả lâu dài tùy thuộc vào mức độ suy tim và thương tổn trên van 2 lá.

4. Tình hình phẫu thuật tim trên thế giới

Tại các nước phát triển, do có trình độ cao hơn và nền kinh tế giầu mạnh

hơn, nên phẫu thuật tim hiện đã ở một trình độ rất cao so với ở Việt nam. Có thể

tóm lược ở mấy nét chính sau:

- Phẫu thuật tim bẩm sinh: chẩn đoán trước sinh, và phẫu thuật tim hở ngay sau

khi sinh để sửa chữa thương tổn. Do vậy họ chữa được nhiều loại bệnh và bệnh

phức tạp hơn.

- Phẫu thuật bệnh van tim: đã trở thành loại phẫu thuật rất thông thường, nhưng

do có nhiều nghiên cứu về các loại van cũng như kết quả sau mổ, nên chỉ định

và kỹ thuật vẫn tiên tiến và hợp lý hơn.

- Phẫu thuật mạch vành: cũng là một loại phẫu thuật rất thông thường, với số

lượng bệnh nhân rất lớn, có nhiều kỹ thuật mới và hiện đại hơn (mổ không dùng

tuần hoàn ngoài cơ thể, mổ với sự trợ giúp của nội soi ...)

- Phẫu thuật ghép tim: đã rất phát triển từ hàng chục năm, theo nhiều hướng khác

nhau như: ghép đồng loài, tim nhân tạo, hỗ trợ tim bằng cơ tự thân, tế bào gốc.

Họ có thể tiến hành ghép cả khối tim – phổi.

- Mổ tim bằng người máy: đã được ứng dụng thành công ở nhiều nơi.

Tất cả các vấn đề nêu trên cũng là mục tiêu phấn đấu của phẫu thuật tim ở Việt

nam trong tương lai.