benign ve malign trakea darlıklarında girişimsel ... · yana oldukça azalarak %1’e inmiştir....

Giriş

Trakeada birçok benign nedenle darlık oluşabilmekte ve çoğu zaman bu darlıklar hayatı tehdit edici durumlara yol açabilmektedir. Trakeanın, entübasyon tüpü ya da trakeostomi sonrasında ortaya çıkan postentübasyon stenozları benign trakea darlıklarının en sık nedenidir (1). Bunun dışında nadir olarak benign neoplazmalar ve nadir görülen kimi nonneoplastik hastalıklar da trakeal darlığa yol açabilir. Tüm darlık nedenleri Tablo 1’de özetlenmiştir.

129

Benign ve Malign Trakea Darlıklarında Girişimsel – Bronkoskopik Yöntemler

Trakeanın Benign Darlıklarında Girişimsel Bronkoskopik Yöntemler

Levent Dalar

B Ö L Ü M 11aK O N U I I | T R A K E A H A S TA L I K L A R I V E C E R R A H İ S İ

Levent Dalar130

Benign Neoplastik Darlıklar

Trakeanın primer tümörleri nadir görülür ve tüm hava yolu tümörlerinin yaklaşık %1-2’sini oluşturur. Erişkinlerde bu tümörlerin %60-90’ı maligndir. Bütün trake-al tümörler içinde skuamöz hücreli karsinom ve adenoid kistik karsinom, yaklaşık %80 oranla en sık rastlanan tümörleri oluşturur. Benign trakeal tümörler sıklıkla ço-

Tablo 1: Benign Trakeal Darlık NedenleriNeoplastik Nonneoplastik

Epitelyal Travmatik

Papillom Postentübasyon stenoz

Papillomatozis İnhalasyon yanıkları

Pleimorfik adenom Postoperatif darlıklar

Mukoz gland adenomu

Miyoepitelyom Enfeksiyöz-Enflamatuar

Onkositom Tüberküloz

Rinoskleroma

Mezenkimal Histoplazmoz

Lipom Tekrarlayan polikondrit

Fibrom Wegener granülomatozu

Histiositom Sarkoidoz

Hemanjiyom Amiloidoz

Hemanjiyoperisitom Enflamatuar Bağırsak Hastalığı

Kemodektom

Leiomiyom Diğerleri

Granüler hücreli tümör Trakeopatia osteoblastika

Schwannom Trakeobronkomegali (Mounier-Kuhn sendromu)

Kondrom Kılıç kını trakea

Kondroblastom İdiyopatik trakeal stenoz

Hamartom

Ekstrensek lezyonlar

Guatr

Vasküler bası

Mediastinal kitleler

Postpnömonektomi sendromu

BÖLÜM 11a | Girişimsel Yöntemler: Benign Darlıklar 131

cukluk çağında görülür. Trakeanın sık karşılaşılan benign tümörleri epitelyal, nöral, mezenkimal ya da kompozit dokulardan kaynaklanır ve en sık görülenler kondrom, papillom, fibrom ve hemanjiyomdur. Benign tümörler çocuklarda sıklıkla üst 1/3, erişkinlerde ise alt 1/3’lük alanda izlenir (1,2).

KondromTrakeanın en sık izlenen benign mezenkimal tümörüdür. Bronkoskopik olarak trake-al lümene doğru uzanan, beyaz renkli nodül olarak izlenir. Histolojik olarak normal kartilaj dokusunun çoğalmasıyla oluşur. Larenkste trakeadan daha sık bulunur. Vas-külaritesi minimal olduğundan bronkoskopik olarak kolayca eksize edilir. Endosko-pik olarak çıkarılmalarından sonra seyrek olarak rekürrens görülebilir. Bazı vakalarda kondrosarkoma malign transformasyon bildirilmiştir. Bronkoskopik tedavi sonrası görülen rekürrens için önerilen tedavi segmental rezeksiyondur (3).

PapillomTrakeanın soliter papillomu nadirdir. Bunlar saplı lezyonlardır ve fibrovasküler bir çe-kirdeği çevreleyen skuamöz pitelyum yapısından oluşurlar. Sitolojik atipi görülebilir. Soliter benign papillom bronkoskopik olarak kolayca çıkarılabilir ve tümör tabanına lazer ya da kriyoterapi ile ablasyon uygulandığında rekürrens oldukça nadirdir (Resim 1). Ancak yine de periyodik bronkoskopik izlem yapılmalı ve rekürrens bulunduğun-da lazer ya da kriyoterapi ile ablasyon yinelenmelidir.

Juvenil laringotrakeal papillomatozis çocukluk çağında sık görülür ve soliter papillomdan çok daha sık izlenir. Çocukluk çağındaki benign trakeal tümörlerin %60’ını oluşturur. Human papilloma virüs (HPV) tip 6 ve tip 11 ile ilişkili bulun-muştur. Papillomatozis sıklıkla larenksi etkiler ancak olguların %20’sinde trake-obronşiyal ağaç da tutulur. Çoğu zaman birçok endoskopik girişim gerektirir ve rekürrens oranı %90’ın üstündedir. Lazer ve kriyoterapi dışında fotodinamik teda-

Resim 1: Trakea girişinde dağınık papillom yapıları, üst duvardakinin saplı oluşu dikkat çekicidir (Yedikule Arşivi).

Levent Dalar132

vi de umut verici sonuçlarla kullanılabilir. Ayrıca lenfoblastoid interferon-N1 ile iyi sonuçlar alınmıştır (2,3).

FibromFibromlar erişkinlerdeki tüm benign tümörlerin %20’sini oluştururlar. Bu tümör iyi sınırlıdır ve intersellüler kollajen ağı içine gömülmüş fibroblastlardan oluşur. Bron-koskopik olarak kolayca çıkarılabilir ve tümör tabanına uygulanacak lazer ya da kriyoterapi ile eradikasyon sağlanır. Sık olmamakla birlikte eğer nüks izlenirse seg-mental rezeksiyon endikedir (3).

HemanjiyomTrakea içinde büyüyebilirler ya da medistende yerleşmiş bir hemanjiyomun trakeal invazyonu şeklinde görülebilirler (Resim 2). Tedavi yeterli hava yolu elde etme ama-cıyla trakeostomi açılmasını takiben tümör dokusunu küçültmek için tekrarlayan küçük dozlarda radyoterapi uygulanmasından oluşur. Çoğu lezyon tedavi gerektir-mez ve nadir olmayarak spontan regresyon izlenir. Ancak trakeanın alt bölümünde yerleşmiş büyük hemanjiyomlar cerrahi yaklaşım gerektirir (3,4).

HamartomTrakeobronşiyal ağaç hamartomları tüm intratorasik hamartomların %3-10’unu oluştururlar ve sıklıkla segmental bronşlardan kaynaklanırlar. Trakeal yerleşim çok nadirdir (Resim 3). Segmental bir lob bronşundan köken alarak ileri boyutlara ula-şabilir ve trakeal lümene uzanım gösterebilir. Malignite potansiyeli taşımazlar ve bronkoskopik rezeksiyon tercih edilen tedavidir (2,3).

Resim 2: Trakeanın girişinde yaygın hemanjiyom yapıları. APC ile koagülasyondan sonra pasajın kısmen rahatladığı izlenmektedir (Yedikule Arşivi).


LipomAkciğer benign tümörlerinin %0,1’ini oluştururlar. Sıklıkla saplıdırlar ve submukozal interstisyel adipoz dokudan köken alırlar. Bronşiyal obstrüksiyon sıktır, bu nedenle atelektaziye, postobstrüktif pnömoniye yol açar. Ancak trakeal yerleşim çok nadir-dir. Fiberoptik bronkoskopi lezyonu çevreleyen fibröz kapsül nedeniyle sıklıkla tanı-sal olmaz ve atipik enflamatuar hücreler olarak raporlanır. Ancak preoperatif kesin tanı hastayı olası lobektomi ve pnömonektomiden koruyacağı için önemlidir. Çünkü bu lezyonlarda endobronşiyal tedavi küratiftir (2,3).

Granüler Hücreli Tümör (Abrikossoff Tümörü, Miyoblastom)Sıklıkla baş ve boyun bölgesinden köken alan nöroektodermal orijinli nadir tümör-lerdir. Yaşamın dördüncü dekatında ve kadınlarda sık görülürler. Polipoid kitleler olarak izlenirler, trakeal yerleşim nadirdir (3).

Fibröz HistiyositomHistolojik olarak benign bir tümör olmasına karşın lokal infiltratif seyredebilir. Tü-mörün baskın enflamatuar komponenti ile ilişkili olarak enflamatuar psödotümör olarak da adlandırılır. Lokal infiltratif davranışı nedeniyle segmental rezeksiyon tercih edilecek tedavi biçimidir (3).

Glomus TümörüArteriovenöz anastomozları çevreleyen özelleşmiş hücrelerden köken alır. Histopato-lojik olarak karsinoid tümör ile karışabilir. İmmünohistokimyasal boyamayla ayırım ya-pılabilir. Literatürde, bugüne kadar bildirilen 15 olgunun değerlendirilmesinde, tümö-

Resim 3: Trakea alt uçta geniş tabanlı hamartom. Bronkoskopik eksizyon sonrası tabana uygulanan kriyoterapi ile halen nükssüz takip edilmektedir (Yedikule Arşivi).

Levent Dalar134

rün trakea duvarı dışına büyüyebildiği görülmüştür. Dünya Sağlık Örgütü, subfasyal alanda 2 cm’den büyükse ve atipik mitotoik aktivite gösteriyorsa malign olarak değer-lendirilmesini önermektedir. Segmental rezeksiyon tercih edilen tedavi seçeneğidir (3).

Nörojenik Tümörler Nadirdir ve her yaşta izlenebilir. Sinir kılıfının Schwann hücrelerinden köken alır. Tipik olarak tek, kapsülsüz, akson içermeyen, hava yolu içine protrüde olan, yavaş büyüyen tümörlerdir (Resim 4). Segmenter rezeksiyon tercih edilen tedavi biçimidir. Çünkü sıklıkla geniş tabana sahiptir ve bronkoskopik olarak total çıkarılması çoğu zaman güçtür. Aynı zamanda malign transformasyon gösterebilir. Segmental rezek-siyona adjuvan radyoterapi eklemek gerekebilir (3).

LeiomiyomBu tümörlerin %70’i bronşlardan köken alırken, %30’u trakeal yerleşimlidir. Buz-dağı yapısında tümörlerdir ve geniş ekstralüminal komponent içerirler. Bu nedenle bronkoskopik rezeksiyon küratif değildir (3).

Nonneoplastik Darlıklar

Postentübasyon StenozBenign trakeal darlıkların en sık rastlanan nedeni kaflı endotrakeal tüp ya da tra-keostomi kanüllerinin yarattığı hasara bağlı olarak ortaya çıkan darlıklardır. Endot-

Resim 4: Trakea orta seviyesinde lümene protrüde olmuş, mukoza ile örtülü schwannoma. Bronkoskopik rezeksiyon sonrası tanı alan olguda kanama kontrolünün tabana uygulanan lazer ablasyon ile sağlandığı görülmektedir (Yedikule Arşivi).


rakeal, trakeostomi ve krikotiroidostomi tüplerinin 1960’lı yıllardan itibaren sekres-yonların yönetimi, aspirasyondan korunma ve en önemlisi solunum yetmezliğinde mekanik ventilasyon desteği sağlama amacıyla kullanıma girmesi, farenjitten hava yolunun tam obstrüksiyonuna kadar değişen (Resim 5, 6, 7) çok farklı türde lezyon-ların üst hava yolu ve trakeada ortaya çıkmasına neden olmuştur (5,6). Endotrakeal tüpe bağlı darlıkların prevalansı, düşük kaf basınçlı tüpler kullanıma girdiğinden bu yana oldukça azalarak %1’e inmiştir. Buna karşılık, uzun süreli trakeostomi kanü-lü kullanımından doğan darlıklar hâlâ yüksek sıklıktadır ve yaklaşık %30 oranında izlenir (1). Yine de larenks ve trakeanın postentübasyon lezyonlarının gerçek sıklı-ğı tam olarak tanımlanmamıştır. Enfeksiyon, mekanik irritasyon, steroid kullanımı, pozitif basınçlı ventilasyon ve uzamış entübasyon, stenoz gelişme riskini artırabilir (6). Entübasyon sonrası izlenen darlıkların temel alanı subglottik bölgedir. Lidholm, entübasyon tüplerinin ilk 48 saatte bile laringeal düzeyde hasara neden olabildiğini göstermiştir. Glottik ödem, vokal kordda granülomlar, özellikle aritenoid üzerinde erozyon, granülasyon dokusu oluşumu, polipoid oluşumlar ve subglottik intralarin-geal düzeyde stenoz oluşumu gözlenebilir (5). Subglottik darlıkların onarımı daha aşağı bölgelerde izlenen trakeal darlıkların onarımından çok daha zorludur. Kriko-id kıkırdak seviyesinde izlenen subglottik erozyonlar, kullanılan tüp çapının hava yoluna göre aşırı geniş seçilmesi ile ilişkilidir. Çünkü hava yolunun mutlak çapını belirleyen kıkırdak yapılardır. Krikoid kıkırdak, sağlam yapısı nedeniyle derin hasara uğramaz ve oluşan darlık kendini sınırlar. Ancak bu düzeyin altında oluşan kıkırdak hasarı daha kritik darlıklara yol açan süreçlerle iyileşir. Genel görüşe göre darlıklar, lokal kan akımını engelleyen kaf basıncı sonucu oluşan iskemiye bağlı olarak ortaya çıkar. Göründüğü kadarıyla tüp ne kadar uzun süre yerinde kalır ve mukozal baskıya neden olursa hasar derinliği o kadar artar (1, 6). Trakeal duvar yapısının en sık etki-lenen bölümleri kıkırdak halkaların üzerini örten mukoza dokusudur. Bu alanda mu-koza giderek yumuşar ve bütünlüğünü yitirir (Resim 8). Onarım süreci de lokal granü-lasyon dokusu oluşumu ve fibrozis ile sonuçlanır. Erişkin hastaların 2/3’ünde erozif lezyonlar ilk ay içinde primer epitelizasyon ile iyileşir. Kalan 1/3 hastada ise aritenoid kıkırdakların medyal yüzünde granülasyon ortaya çıkar (5). Bu granülasyon ortalama 2 ayda (1-10 ay) spontan olarak geriler. Benzer granülom yapıları vokal kordların an-terior parçalarında da izlenir. Postentübasyon stenozlar eksantrik ya da konsantrik trakeal duvar kalınlaşması ve ilişkili lüminal daralmaya neden olurlar (1, 6). Sıklıkla kranyokaudal uzunluk 1,5–2,5 cm arasındadır. Posttrakeostomi darlıklar ise sıklık-la stoma bölgesinde ve daha seyrek olarak da kanül ucunun mukozada yarattığı hasar nedeniyle distalde bulunur. Entübasyon sonrası trakeada izlenen obstrüktif lezyonlar hasarın nedenine bağlı olarak dört farklı seviyede izlenir: 1- Stomal, 2- Kaf bölgesi, 3- Stoma ile kaf arasındaki segment, 4- Tüp ucu ile trakeal duvar arasındaki temas noktası (5). Bu nedenle bir hastada birden çok darlık biçimi olabileceği akılda

Levent Dalar136

Resim 5: Kıkırdak hasarı, fibrozis ve malazinin eşlik ettiği postentübasyon darlık. Acil olarak işleme alınan olguda sekresyon retansiyonu ile trakeal lümenin tamamen obstrükte olduğu görülmektedir (Yedikule Arşivi).

Resim 7: Aynı olguda orta trakeal seviyede fibrotik süreç sonucu daralan lümen görüntüsü. Çocuklarda uygun olmayan çapta endotrakeal tüp kullanılmasının bu süreci tetiklediği bilinmektedir.

Resim 6: Yedi yaşında trafik kazası sonucu 15 gün entübe kalan 20 yaşındaki olguda her iki vokal kord hareketini kısıtlayan fibröz bant izlenmektedir (Yedikule Arşivi).


tutulmalı ve tedavi planlaması trakea dikkatle incelenerek yapılmalıdır (Resim 9). Şekil 1’de entübasyona bağlı darlıkların olası biçimleri özetlenmiştir.

Diğer yandan, postentübasyon darlıklar basit ve kompleks olmak üzere iki temel gruba ayrılabilir. Pratik yaklaşımda tedavi biçimlerinin seçiminde bu temel ayrım rol oynar. Brichet ve arkadaşlarının diğer yazarlar tarafından da genel kabul gören bu ayrımında, uzunluğu 1 cm’yi geçmeyen ağsı darlıklar ve granülomlar basit kabul edilirken, daha uzun, fibrozisin izlendiği, kıkırdak hasarı ile de birlikte olabilen ve malazinin eşlik edebildiği darlıklar kompleks olarak sınıflandırılır (11,17). Sadece Ca-valiere granülom yapılarını psödostenoz olarak sınıflamaktadır (15).

Postentübasyon stenozların bronkoskopik tedavisi son 20 yıldır gittikçe artan oran-da gündeme gelmiştir. Acil durum tedavisinde, operasyona kadar zaman kazanma amacıyla hayat kurtarıcı dilatasyon iyi bilinen ve uygulanan bir yöntemdir (7-10). Kri-tik hava yolu darlığının rijid bronkoskopik dilatasyonu, çoğu zaman hastayı trakeos-tomiden koruyarak hayat kurtarır. Ancak darlığın küratif tedavisi olarak endoskopik

Resim 8: Sekresyon retansiyonu ile lümeni obstrükte olan olguda, retansiyon giderildikten sonra kıkırdak üzerini örten mukozanın belirgin erode olduğu görülüyor. Üç gün önce ekstübe olan olguda erken stenoz gelişimi (Yedikule Arşivi).

Levent Dalar138

yöntemlerin seçilmesi konusunda görüş birliğine varılamamıştır. Tablo 2’de endoskopik tedavi uygulanan geniş serilerin sonuçları özetlenmiştir (11-18). Bütün çalışmalardan elde edilen sonuçlar bir arada değerlendirildiğinde, basit stenozlar için bronkoskopik tedavinin çoğu zaman küratif olacağı açıktır. Ortalama 1-3 seans uygulanan lazer ve dilatasyon tedavisinin çoğu olguda stent gereksinimi olmadan küratif olacağı ileri sü-rülmektedir (11,15-17). Ancak kompleks stenozlarda operabl olgularda işlem öncesi dilatasyon ve stent uygulanması denenebilir. Tercih merkeze ve merkezin olanaklarına bağlıdır. Bu olgularda başarı oranı basit stenozlara kıyasla düşüktür. İlk stent uygula-masından sonra stent çıkarıldığında nüks görülüyorsa ve hasta operabl ise cerrahi, kesin tedavi yöntemidir. Basit stenozlarda cerrahi rezeksiyon nadiren gerekir. Cerrahi uygulanmış olgularda gelişen anastomoz darlıkları içinse tek tedavi yöntemi rijid bron-koskopi ile dilatasyon ve stent uygulamasıdır (Resim 10).

Resim 9: Uzun süre endotrakeal tüp arkasından trakestomi açılarak trakeal kanül ile izlenen hastada stoma hattının üstünde ve kanül distalinde iki farklı darlık izlenmektedir. Silikon stent insersiyonu sonrası, iki darlığın da örtüldüğü ve lümenin optimum açıklığa ulaştığı görülmektedir. İşlem sonrası trakestomi sonlandırılarak hasta mekanik ventilatörden ayrılmıştır (Yedikule Arşivi).


Tüberküloz Tüberküloza bağlı trakeobronşiyal stenoz akut enfeksiyon seyrinde izlenebileceği gibi enfeksiyondan 30 yıl sonra da görülebilir. Endobronşiyal tüberküloza %10-37 oranında rastlanılır ve bu olguların %90’ında stenoz gelişir. İzole trakeal tutulum çok nadirdir. Sıklıkla lob bronşlarını tutar (1).

RinoskleromaKapsüllü gram negatif bir bakteri olan Klebsiella rhinoscleromatis’e bağlı tropikal ve subtropikal alanda endemik, yavaş ilerleyen, granülomatöz bir enfeksiyondur. Tipik olarak üst hava yolunu tutar ve trakea ile ana bronşlara yayılabilir. Relapslar ve remisyonlarla yıllar sürebilen bir seyir izler. Granülomatöz fazda psödoepitelya-matöz hiperplazi adı verilen ve hava yolunda parsiyel obstrüksiyona yol açan nodül ve kitleler oluşturabilir. Daha sonra gelişen sklerotik fazda fibrozise sekonder stenoz gelişir. Trakeal lümende diffüz nodüler kalınlaşma ve konsantrik daralmaya yol açar (1,6,19).

Şekil 1: Entübasyon sonrası hava yolunda oluşabilecek olası lezyon ve darlık nedenleri (Kaynak 5’ten uyarlanmıştır).

Anterior komissürstenozu

Granülom

Posterior komissürstenozu

Glottis

Ülserasyon

Aritenoidksasyon

Subglottikstenoz

Glottis

Krikoid

Stoma

Malazi

Kaf düzeyi

Tüp ucu

TÖF

Kaf stenozuMalaziGranülom

ÜlserasyonGranülom

Granülom Deprese önduvar

Stomalstenoz

TİF Stoma Kaf Tüp ucu

Levent Dalar140Ta

blo

2:

Ben

ign

Tra

keal

Dar

lık N

eden

leri

Çal

ışm

an

Bro

nko

sko

pTe

knik

Bas

itK

om

ple

ksB

aşar

ı (B

/K)

Cer

rah

i (B

/K)

Yerl

eşim

(S

/Ü/O

A)

Sten

t

Gal

luci

o ve

ar

k, 2

008

(11)

209

Rijid

Laze

r, di

lata

syon

, st

ent

167/

32

sten

t42

/32

sten

t%

96 /

%69

1/11

21/1

78/1

0D

umon

Jabb

arda

rjani

ve

ark

, 201

1 (1

2)

34Ri

jidA

PC,

dila

tasy

on15

/0 s

tent

15/0

sten

t%

70.6

1012

/13/

9Yo

k

Mar

el v

e ar

k,

2005

(13)

62Ri

jidLa

zer,

core

-ou

t, b

alon

di

lata

syon

, st

ent

Bilg

i yok

Bilg

i yok

%61

38Bi

lgi y

okÇ

eşitl

i (D

umon

19

)

Abd

el

Rahm

an v

e ar

k, 2

010

(14)

106

FOB

Laze

r, ba

lon

dila

tasy

on,

brak

itera

pi

978

%87

072

/30/

4M

etal

ik

Cav

alie

re v

e ar

k, 2

007

(15)

73Ri

jidLa

zer,

dila

tasy

on,

sten

t

13/1

ste

nt60

/47

sten

t%

100

/ %

660/

12Bi

lgi y

okD

umon

Meh

ta v

e ar

k, 1

993

(16)

18Ri

jidLa

zer,

dila

tasy

onBi

lgi y

okBi

lgi y

ok%

754

9/7/

2Yo

k

Bric

het

ve

ark,

199

9 (1

7)

32Ri

jidLa

zer,

dila

tasy

on,

sten

t

15

17%

66 /

%64

2/6

Bilg

i yok

Dum

on

Zias

ve

ark,

20

08(1

8)

31Ri

jid v

e FO

BÇ

eşitl

i11

20Bi

lgi y

ok1

Bilg

i yok

Dum

on

Kıs

altm

alar

: APC

: Arg

on p

lazm

a ko

agül

asyo

n, B

/K: B

asit/

kom

plek

s, S

/Ü/O

A: d

arlığ

ın s

eviy

esi,

S: s

ubgl

ottik

, Ü: ü

st t

rake

al, O

A: o

rta

ve

alt

trak

eal.

Basi

t da

rlık:

ağs

ı dar

lıkla

r, gr

anül

omla

r ve

kon

sant

rik d

arlık

lar.

1 cm

ve

altın

da s

egm

ent

uzun

luğu

nu e

tkile

rler

Kom

plek

s da

rlık:

1 c

m’d

en u

zun

segm

enti

etki

leye

n, fi

broz

is g

öste

ren

ve/v

eya

mal

azin

in e

şlik

ett

iği d

arlık

lar


HistoplazmozHistoplazmoz birçok farklı şekilde hava yolu darlıkları yapabilir. Masif mediastinal fibrozise yol açarak distal trakea, karina ve ana bronşlarda darlık oluşturabileceği gibi, temel olarak sağ bronşiyal ağaçta darlığa neden olan lenf nodu kitleleri de oluşturabilir. Lezyon hem lenf nodu büyümesi hem de mediastinal fibrozis sonucu olarak da ortaya çıkabilir. Bir diğer darlık nedeni, yoğun fibrotik ve kalsifiye subka-rinal ve prekarinal lenf nodlarının hava yolu duvarını erode ederek trakeobronşiyal ağaca açılmasıdır. Bu durum bronkolitlerin izlenmesiyle ayırt edilir (1,6,19).

İnhalasyon YanıklarıHava yolunun inhalasyon yanıklarının yönetilmesi zor darlıklara yol açar. Hasara yol açan neden, kimyasal ya da termal olabileceği gibi, ikisi birden de olabilir. Çoğu zaman farenks ve supraglottik larenkste minimal hasar olmasına karşılık subglottik bölge ve trakea en çok etkilenir ve hasar bronşlara doğru inildikçe azalarak devam eder. Hasarın derinliği ve uzunluğu olasılıkla neden olan ajanın hasar yapma po-tansiyeli ile alınan dozla ilişkilidir. Gaissert ve Grillo’nun 18 olguluk serilerinde dar-lık, 14’ünde subglottik bölgede, ikisindeyse ana bronştaydı. Ancak yazarlar darlığın entübasyondan mı yoksa inhalasyon hasarından mı oluştuğunu ayırt etmenin kimi zaman güç olabileceğini belirtmişlerdir (6).

Çoğu olguda trakeal kıkırdak halkaları etkilenmez ancak mukozal ve submukozal alan değişik derecelerde etkilenir. Özellikle erken dönemde olmak üzere rezeksiyon-dan kaçınılmalıdır. İlk olarak hasar subglottik alandan başlar ve uzun segmentleri etkiler, bu nedenle cerrahi onarım çoğu zaman mümkün değildir. İkinci olarak ha-

Resim 10: Trakeal segment rezeksiyonu sonrası anastomoz hattında darlık. Rijid bronkoskopi ile yapılan dilatasyon ve silikon stent uygulaması ile darlığın açıldığı ve optimum lümen açıklığına ulaşıldığı görülmektedir (Yedikule Arşivi)

Levent Dalar142

sar alanı sınırlı görülse bile, tıpkı ciltte olduğu gibi, oluşabilecek masif skar dokusu ile iyileşme, yapılacak cerrahinin sonuçlarını olumsuz yönde etkileyecektir. Öncelikli olarak yerleştirilecek Montgomery T tüp ve hava yolunun sabırla yönetilmesi çoğu hastada yeterli hava yolu açıklığının korunmasını sağlayacaktır. T tüp sonrası elde edilen hava yolu açıklığı çoğu zaman kalıcıdır (6).

Postoperatif Darlıklar Trakeal rekonstrüksiyon sonucu oluşmuş olan trakea darlıkları hemen her zaman anastomozun aşırı gerilmesinden oluşur. Bu durum da genellikle, olması gereken-den uzun segment çıkarılması ile ilişkilidir. Bunun dışında diğer bir darlık nedeni tra-keal onarım sırasında absorbe olmayan sütürlerin kullanılması ve ona bağlı oluşan hipertrofik granülasyon dokusudur. Girişimsel bronkoskopik yöntemler her iki duru-mun giderilmesinde de temel yaklaşım yoludur. Bunun dışında kullanılabilecek olan diğer yöntem brakiterapidir (20). Ancak unutulmaması gereken nokta darlık cerrahi olarak düzeltilebilir durumda ise öncelikle bu yöntemin seçilmesi gerektiğidir. Çün-kü lazer ve radyasyon gibi doku hasarını artırabilecek yöntemlerden sonra, trakea boyu zaten sınırlı olduğundan, cerrahi seçenek tümüyle ortadan kalkacaktır (6,7).

Tekrarlayan PolikondritSık rastlanmayan ve nedeni bilinmeyen sistemik bir hastalıktır. Burun, dış kulak, periferik eklemler, larenks, trakea ve ana bronşların kıkırdak yapılarında tekrarla-yan enflamasyonlarla karakterizedir. Sıklıkla 3. - 6. dekatlar arasında ve daha sık olarak da kadınlarda izlenir. Hava yolu tutulumu olguların %50’sinde görülür. Çok nadir olarak hastalığın ilk bulgusu olabilir. Larenks ve subglottik trakea sık tutulum alanlarıdır. Hava yolu enflamasyonu lümende daralmaya yol açar. Kıkırdak yapısında bozulma ve parçalanmayı fibrozis takip eder. Aynı zamanda kıkırdak yapının kaybı sonucu trakeomalazi tabloya eklenir. Tanı Michet ve arkadaşları tarafından tanımla-nan klinik kriterlere dayanılarak konur. Trakeostomi, trakeal stent insersiyonu ya da kimi olgularda trakeal rekonstrüksiyon uygulanabilir (1,19).

Wegener Granülomatözü Nedeni bilinmeyen nekrotizan granülomatöz vaskülit ile karakterize üst hava yo-lunda obstrüksiyona yol açan bir hastalıktır. Büyük hava yolu tutulumu hastalığın sık manifestasyonlarındandır ve iki büyük seride sıklık %16-23 olarak bulunmuştur (1). Bir seride tüm olguların %50’sinde trakeal tutulum gözlenmiştir (6). Daum ve arkadaşlarının 51 olguluk serilerinde subglottik stenoz %17, ülseratif trakeobronşit %60, trakeal ya da bronşiyal stenoz %13 olarak bulunmuştur. Trakeal stenoz sis-temik tedaviye yanıtsızdır ve endoskopik girişimlerden büyük yarar görür (Resim 11) (1,6,19).


Sarkoidoz Trakeal tutulum nadirdir ancak görüldüğünde sıklıkla laringeal tutulum ile birliktedir. Trakeanın distal ya da proksimal parçası tutulabilir ve stenoz düz, irregüler nodüler, hatta kitle görünümünde olabilir. Bronşiyal tutulum trakeal tutulumdan çok daha sıktır (1,19).Amiloidoz Trakeal amiloidoz nadir görülür ve submukozal alanda amiloid birikimine bağlı ola-rak difüz ya da fokal irregüler daralma ile seyreder (Resim 12). Soliter amiloid psödo-tümörler diffüz hastalıktan çok daha nadirdir (1,19).

Resim 11: Wegener granülomatözis olgusu. Üst trakeal alanda ve subglottik alanda yoğun enflamasyona bağlı darlığın dilatasyon ve silikon stent insersiyonu sonrası ortadan kalktığı görülmektedir (Yedikule Arşivi).

Resim 12: Üst-orta trakeada sol lateral duvarda amiloid birikimine bağlı kitle.

Levent Dalar144

Enflamatuar Bağırsak HastalığıKronik enflamatuar bağırsak hastalıkları, ülseratif kolit ve Crohn hastalığı gibi, kimi zaman ekstraintestinal tutulum gösterebilir. Hava yolu tutulumu oldukça nadirdir ve ülseratif trakeiti, bronşiyolitis obliteransı ve küçük hava yolu hastalığını kapsar. Trakeobronşiyal komplikasyonlar çok nadirdir ve Crohn’dan çok ülseratif kolit ile iliş-kilidir. Trakeal lümende kronik enflamasyonla birlikte mukozal ve submukozal kon-santrik daralmaya yol açar. Ülserasyon ve lüminal daralma belirgin olabilir. Kıkırdak yapılar kalsifiye olabilir ancak harabiyet izlenmez. Eğer medikal tedavi ile kontrol altına alınamazsa bronkoskopik tedavi olanakları değerlendirilmelidir (1).

Trakeopatia Osteoblastika Nadir görülür ve multipl kıkırdak ve kemik yapıda nodüllerin trakeal lümen içine protrüde olmaları ile tanınır. Genellikle erkeklerde kadınlardan daha çok izlenir ve olguların çoğu 50 yaşın üstündedir. Çoğu olgu semptomsuzdur, ancak kimi zaman semptomatik olabilir. Histolojik olarak submukozal osteokartilajinöz büyüme ile ta-nınırlar. Mukozal yüzey intakttır ve nodül ile trakeal kıkırdak halka perikondriyumu ilişkilidir (Resim 13). Kıkırdak içermediğinden posterior duvar her zaman korunmuş-tur. Lümen daralmasının semptomatik olduğu olgularda bronkoskopik tedavi seçe-nekleri gözden geçirilmelidir (1,6,19).

Trakeobronkomegali (Mounier-Kuhn Sendromu)Konjenital kökenli olmasına karşın sıklıkla erişkin dönemde tanınır. İlerleyici efor dispnesi ve balgam çıkarmada güçlük vardır. Posterior membranın kollapsı ile lü-menin her ekspiryumda kapanması obstrüksiyona yol açar (1,19). Bronkoskopik

Resim 13: Trakeobronkopatia osteokondroblastikalı olguda lümene protrüde olan çok sayıda sert yapılı polipoid oluşum. Posterior membran kıkırdak yapı içermemesi nedeniyle korunmuştur.


olarak yönetilmesi ileri derecede genişlemiş lümen çapı nedeniyle zorluklar içerir (Resim 14) (21).

Kılıç Kını TrakeaGörece sık rastlanılmayan bir deformitedir ve trakeal lümenin koronal çapında azal-ma ve sagital çapında artma ile birliktedir. Arkus aorta düzeyinden 1 cm yukarıda koronal çapın sagital çapa eşit olması ya da yarım kat az olması ile tanınır. Bu de-formite trakeanın yalnızca intratorasik parçasını etkiler. Hemen sadece KOAH vaka-larında ve özellikle erkeklerde görülür. Trakeal lümenin iç yüzeyi çoğu zaman düz-gündür ama nodülarite izlenebilir. Ancak çoğu zaman statik bir durumdur ve eğer kollaps da eşlik ediyorsa bronkoskopik tedavi değerlendirilmelidir (1).

İdiyopatik Trakeal StenozBu olgularda sıklıkla subglottik larenks ve üst trakea etkilenir. Distal trakea çoğu za-man normaldir. Hastaların travma, enfeksiyon, inhalasyon hasarı, entübasyon ya da herhangi bir trakeal ya da hava yolu hastalığı öyküsü yoktur. Darlık alanı daireseldir ve histolojik olarak kronik enflamasyon ve belirgin submukozal fibrozis izlenir. Kıkır-dak yapılar etkilenmemiştir. Karakteristik olarak ilerleyici değildir ve tedavi sonrası tekrarlamaz (1,22).

Ekstrensek Lezyonlar (Guatr, Vasküler Bası, Mediastinal Kitleler, Postpnömonektomi Sendromu)Servikal ya da mediastinal büyük guatrlar yavaş yavaş büyüyerek hava yolunu basıya uğratırlar. Guatrın yavaş büyümesi trakeal kıkırdak yapıda destrüksiyon olmaksızın deformasyona yol açar (Resim 15). Guatr çıkarıldığında trakea daralmış ve bozulmuş yapısını korur ancak çoğu zaman klinik olarak semptoma yol açmaz. Genellikle bü-

Resim 14: Mounier-Kuhn sendromu tanılı olguda ileri derecede genişlemiş trakea lümeni ve yaygın divertiküller.

Levent Dalar146

yük tiroid dokusu çıkarıldıktan hemen sonra solunumsal semptomlarda klinik olarak belirgin iyileşme gözlenir. Ancak uzun sürmüş guatr basısına bağlı olarak kıkırdak yapının sertliğini yitirmesi ve operasyon sonrası tiroid dokusunun desteğinin ortadan kalkması, solunum sırasında kollaps oluşumuyla sonuçlanabilir. Bu durum peropera-tuar yapılan bronkoskopi ile belirlenebilir.

Vasküler yapıların trakeal basısına bağlı olarak ortaya çıkan darlıklar konjenital vasküler halkalar, innominat arter anevrizması, subklavyen arter anevrizması sonucu ortaya çıkabilir.

Trakeada bası oluşturan mediastinal kitleler çoğunlukla malign yapıdadır. Ancak nadiren çocukta timik kist, erişkinde ise karinada lokalize büyük bronkojenik kistler darlığa yol açabilir.

TanıKlinikBenign trakeal darlıklar klinik olarak sıklıkla dört temel semptomla seyreder: 1- İlerleyici dispne, 2- Wheezing ve stridor, 3- Sekresyon retansiyonuna bağlı aralıklı obstrüksiyon atakları, 4- Öksürük (5, 8). Darlığın derecesine bağlı olarak boğulma hissine eşlik eden yüksek anksiyetenin yönetilmesi kimi zaman güç, sağlık personeli için de görece iyi görünen bir hastada aniden ortaya çıktığı için yanıltıcı olabilir. Hava yolu darlığının derecesine bağlı olarak ilk ortaya çıkan semptom efor dispnesidir. Postentübasyon darlıklarda bu ilerleyici dispnenin fark edilmesi, hastaların zeminde

Resim 15: Plonjan guatr nedeniyle sağ lateral duvardan trakeaya bası ve lümen daralması. Kıkırdak halkanın bütünlüğünü korumasına karşın elastik dokusu nedeniyle itildiği ve yay görünümü aldığı dikkati çekmektedir. Bu durum guatr ortadan kalktığında muhtemel kollapsın ve nefes darlığının nedeni olacaktır.


bulunan KOAH, konjestif kalp yetmezliği gibi hastalıklar nedeniyle sedanter ya da yatağa bağımlı bir hayat sürmelerinden dolayı güç olabilir. Trakeal benign tümör olgularında da, yavaş büyümeleri ve eşlik eden sistemik bulguları olmamasından dolayı, bu ilerleyici dispne astım ya da KOAH gibi tedavi edilir.

Klasik olarak yüksek trakeal obstrüksiyon toraks dışı parçada yer aldığından ins-piratuar stridora, daha aşağıda yer alan intratorasik darlıklar ise ekspiratuar whee-zing’e neden olurlar (5). İstirahat halinde stridor duyulabilir olduğunda hava yolu çapı 6-7 mm’ye düşmüş demektir ve bu noktada acil dilatasyon hayat kurtarıcıdır.

Hava yolu çapı ilerleyici olarak daraldığında sekresyonların atılması da giderek güçleşir ve bu klinik tıkanma ataklarına yol açar. Kimi zaman bu sekresyon retansiyo-nuna pnömoni eşlik edebilir. Geçici tıkanma atakları ortaya çıktığında hava yolu çapı 5 mm’ye inmiştir ve bu ardışık atakların her biri ölümcül olabilir. Önceden yoğun bakım yatışı, entübasyon ya da trakeostomi öyküsü bulunan ve dispne ile başvuran hastalarda bu durum, aksi kanıtlanana kadar organik trakea darlığı olarak kabul edilmelidir. Benign tümörlerde ise tedaviye cevap vermeyen dispne tıkayıcı hava yolu lezyonu açısından uyanık olmayı ve zor astım tedavisinde ısrarcı olmamayı gerektirir.

Solunum Fonksiyon TestleriTrakea darlığı düşünülen olgularda FEV

1, FVC ve FEV1/FVC değerleri değil, akım vo-lüm halkasının şekli tanı koydurucudur (8). Klinik bulgularla hatalı olarak KOAH ya da astım olarak takip edilen olguların akım volüm halkaları tanı koydurucu olabilir. Ancak unutulmamalıdır ki, akım volüm halkasında şekil bozulması lümen çapı iyice daraldığında ortaya çıkar (8,23).

Ayrıca trakea ve üst hava yoluna ait akım kısıtlanmalarında akım volüm halka-sında titreşimler gözlenir. Bu duruma testere dişi paterni denir ve ana hava yolu posterior duvar instabilitesine bağlanmaktadır (23).

Büyük hava yollarında akım türbülan niteliktedir ve hızı düşüktür. Trakeada darlık oluştuğunda türbülans artar ve akım hızları daha da düşer. Düşük yoğunluklu %80 helyum ve %20 oksijen içeren gaz (helioks) solutulduğunda türbülan akım laminer nitelik kazanır ve akım hızları artar (5,23). Önce oda havasında ardından helioks solutularak çizdirilen akım volüm halkalarında FEF50’de sağlıklı erişkinlerde de artış görülür. Artış eğer %20’den fazlaysa darlık büyük hava yollarındadır.

Klinik olarak trakeal darlık düşünülen olgularda akım volüm halkası darlığın yeri ve derecesi hakkında fikir verebilir (8,23). Ayrıca endoskopik ya da cerrahi tedavi sonrası takipte de akım volüm halkası yeterli bir noninvazif incelemedir.

RadyolojiTrakeanın benign darlıkları, daha önce de vurgulandığı gibi, çoğu zaman yavaş ge-lişir. Trakeal hastalığın erken tanısı güçtür, çünkü görüntülemeye ait ilk bulgular

Levent Dalar148

sıklıkla gözden kaçar. Konvansiyonel görüntüleme yöntemleri açısından trakea kör noktalardan biridir. Bu nedenle, trakeal darlık %75’in üstüne çıktığında semptom verdiğinden, tanı gecikir (1,2,19). Sadece lezyon hemoptiziye yol açarsa erken tanı konulabilir. Diğer taraftan, bronkoskopi tanıda altın standart kabul edilir ama dar-lığın ötesini görmek açısından yeterli değildir. Bu durumda rutin görüntüleme ve tedavi planlaması için, noninvazif bir yöntem olan bilgisayarlı tomografi (BT) çok yardımcıdır. Multidetektörlü BT’lerin kullanıma girmesiyle tek bir nefes tutma ile hızlı volümetrik kazanım elde edilmesi ve iki ya da üç boyutlu mükemmel görüntülerin elde edilebilmesi BT’yi öncelikli değerlendirme yöntemi haline getirmiştir (19). İşlem sırasında intravenöz kontrast madde kullanımı, trakeal stenoz nedeni paragang-liyoma gibi vasküler kitleler olduğunda ya da mediastinal damar yapılarına bağlı kompresyonu değerlendirmek için yardımcıdır.

Bunun dışında multiplanar iki ve üç boyutlu rekonstrüksiyonların elde edilebilme-si nedeniyle hava yollarının anatomik olarak çok daha açık olarak görüntülenebil-mesini sağlar. Aynı zamanda bu yöntemle darlık alanı büyütülerek yakın komşuluk ilişkileri ve darlığın yapısı hakkında daha geniş bilgi sahibi olunabilir (1,2,19).

Ayrıca çekim sonrası işlemleme yöntemleri ile volüm ilişkili yeniden biçimlendiril-miş görüntülerin elde edilmesi, sanal bronkoskopi uygulamalarına da olanak tanır. Bu sayede darlık arkası alan sanal olarak izlenebilir. Trakeanın benign darlıkları ge-nellikle kısa segment darlıklara yol açar. Ancak unutulmamalıdır ki en sık izlenen intralüminal kitle mukustur. Bu psödolezyonun hava kabarcıkları içermesi polipten ayrımında yardımcıdır.

İki ve üç boyutlu görüntüler aracılığıyla darlığın tipi, yapısı, darlık arkası alan ve komşuluk ilişkileri değerlendirilerek güvenli tedavi planlaması yapılabilir. Trakea gö-rüntülemesi ile ilgili yöntemler ve ayrıntıları ilgili bölümde ele alınmıştır.

BronkoskopiBronkoskopi, trakeal darlığa yol açan nedenin tanımlanmasında altın standart tanı yaklaşımıdır (24). Eğer hastada kritik darlık varsa, işlemi doğrudan rijid bronkoskopi ile yapmak hem tanı sağlamak hem de acil dilatasyon yapabilmek için gereklidir. Kritik olmayan darlık nedenleri için fiberoptik bronkoskopi (FOB) ile tanısal yaklaşım nadiren mümkün olabilir. Çünkü çoğu zaman hasta belli bir darlık düzeyine ulaş-madan ilgili merkeze yönlendirilmemiş olur. Rijid bronkoskopi öncesi yapılacak olan FOB ile lezyonun tam yeri, uzunluğu, doğası, mukozal ve submukozal alan ilişkileri, kıkırdak yapısının lezyon içindeki yeri ve invazyon, lezyonun vaskülaritesi değerlen-dirilebilir (9,24). Neoplastik darlıklar için lezyon tabanının ve taban uzunluğunun değerlendirilebilmesi, işlemin küratif olup olmayacağını öngörmek bakımından son derece önemlidir.


TedaviAraçlarHer ne kadar FOB ile tedavi yaklaşımı kimi merkezlerce kullanılsa da, trakeal lezyon-ların bronkoskopik tedavisi ile uğraşan bir merkezde hem rijid hem de FOB uygula-maları kolayca birinden diğerine geçilerek yapılabilir olmalıdır. FOB ile başlanan bir işlemde acilen rijid bronkoskopiye geçmek gerekebilir ve bu olanak hemen ulaşılabi-lir olmalıdır. Rijid bronkoskopi, masif hemoptizide, yabancı cisim çıkarılmasında, kri-tik hava yolu darlıklarının yönetilmesinde, tıkayıcı geniş lezyonlarda, geniş ve büyük biyopsi alınması gerektiğinde ve stent insersiyonunda gereklidir (24). Ventilasyon olanağı sağlaması, kolay ve güçlü aspirasyon ile geniş bir açıklıkta çalışabilme rijid bronkoskopun temel avantajlarıdır. Ayrıca rijid bronkoskopun kendisi, dilatasyon ve tümör eksizyonunun temel gerecidir.

Rijid bronkoskop, lazer, kriyoterapi, argon plazma koagülasyon, elektrokoter ve diğer tedavi yöntemleri ile ilgili ayrıntılı bilgi “Malign Hava Yolu Darlıklarında Endos-kopik Yöntemler” bölümünde verildiğinden burada tekrarlanmayacaktır.

Teknik: Genel Yaklaşım ve Pratik BilgilerBenign hava yolu darlıklarının tedavisinde temel yaklaşım rijid bronkoskopik olmalı-dır. Her ne kadar FOB ile olumlu ve başarılı sonuçlar bildiren çalışma sonuçları olsa da (14), bu yöntemle tedavi sırasında bile rijid bronkoskop her an ulaşılabilir durumda olmalıdır. FOB kullanarak tedavi yöntemini seçecek ekibin acil bir durum geliştiğinde rijid bronkoskopu da benzer bir ustalıkla kullanması beklenir. Bu satırların yazarı, trakeal neoplastik ya da nonneoplastik darlıkların tedavisinde temel endoskopik yak-laşımın, hasta güvenliği ve konforu, aynı zamanda da geniş çalışma alanı ve görüş sağlaması nedeniyle rijid bronkoskopi ile yapılması gerektiğini savunmaktadır.

Rijid bronkoskopi sırasında intravenöz anestezi ve eğer mümkünse jet ventilasyon kullanılmalıdır. Bu işlemler sırasında uygulanacak anestezik yöntemler ilgili bölümde ele alınmıştır. İntravenöz anesteziyi takiben rijid bronkoskop ile entübasyon öncesi vokal kordların %10’luk lidokain ile lokal anestezisi, işlem konforunu artıracaktır. Özellikle üst trakeal alanda lezyonu olan hastalarda öksürük refleksi aşırı derecede aktiftir ve rijid tüpün vokal kordlara teması, hasta derin sedasyon altında olsa bile öksürük hareketine yol açabilir. Bu durum özellikle entübasyonun ilk aşamasında istenmeyen laringeal ve üst trakeal hasara yol açabilir. Entübasyonu takiben darlık sahası eksplore edilmeli ve özel teflon içerikli semirijid aspirasyon sondası yardımıyla lezyon palpe edilerek niteliği, uzun-luğu, vaskülaritesi, kıvamı ve trakeal mukoza ile olan ilişkisi tam olarak tanımlanmalıdır. Bu aşamadan sonra lezyon distali, eğer geçilebiliyorsa optik teleskop ya da FOB yardımı ile görüntülenerek distal hava yolları aktüel olarak gözlenmelidir.

Eğer lezyon neoplastik ya da nonneoplastik kitle ise, temel yaklaşım diatermik koagülasyonu takiben (lazer, elektrokoter, argon plazma koagülatör gibi) coring

Levent Dalar150

uygulayarak lezyonun eksizyonudur. Eksizyon sonrası oluşabilecek kanama rijid tüp ile komprese edilerek ya da yine koagülasyon kullanılarak kontrol altına alına-bilir (25). Takiben distal hava yolları FOB ile kontrol edilerek aspire edilen kan ya da doku artıkları temizlenmeli ve distal hava yolu açıklığı sağlanmalıdır. Bu konu-da yapılacak bir ihmal, hızlı ve inatçı bir desatürasyonla işlemin sekteye uğrama-sı ya da erken sonlandırılmak zorunda kalınması ve hatta hastanın kaybedilmesi ile sonuçlanabilir. Her dezobstrüksiyon işlemi mutlaka distal hava yolu temizliği ile tamamlanmalıdır. Lezyon tam olarak çıkartıldıktan sonra hemoraji artıkları te-mizlenerek kitle tabanı tam olarak eksplore edilmelidir. Bu aşamada neoplastik lezyonlarda tabanın, olası tümör kalıntılarından ve erken nükslerden korunma-sı için termik bir yöntem uygulanarak tümör dokusundan temizlenmesi gerekir. Bu amaçla lazer, elektrokoter veya APC (American Power Conversion) gibi sıcak bir yöntem kullanılabileceği gibi kriyoterapi de tercih edilebilir. Benign neoplastik oluşumların endoskopik tedavisinde lazerin yeri iyi tanımlanmıştır ve etkin oldu-ğu bilinmektedir (26). Elektrokoter ve APC’nin de aynı etkinlikle kullanılabileceği öngörülse de, yeterli klinik veri yoktur. Biz, ünitemizde lezyon tabanına kriyote-rapi uyguluyoruz. Bunun temel nedeni kriyoterapinin uzun dönem izlemde sıcak yöntemler gibi striktüre yol açmaması ve uzun dönem nükslerde yüksek etkinlik göstermesidir. İki farklı seride benign neoplastik oluşumlarda etkinliği gösterilmiş-tir (27,28). Biz, farklı neoplastik oluşumlardan oluşan 44 olguluk trakeobronşiyal benign tümör serimizde tümör tabanına uygulanan kriyoterapi ile oldukça başarılı sonuçlar elde ettik. Sağ ana bronş yerleşimli bir mukoz gland adenomu ve bir geniş trakeal hamartom olgusunda sırasıyla 21 ve 8 ay sonra gözlenen minimal nüksler dışında toplam 11 ay ve 5 yıllık takipte nüks ile karşılaşmadık.

Ünitemizde uygulanan endotrakeal ve endobronşiyal benign tümörlere tedavi yaklaşım algoritması Şekil 2’de sunulmuştur.

Nonneoplastik lezyonlarda ise sistemik tedaviye ek olarak uygulanan endoskopik tedavi dispne ve öksürük gibi semptomların ortadan kaldırılmasını, hasta konforu-nu ve postobstrüktif pnömoni gibi ek morbiditelerden korunmayı sağlar. Sistemik tedavi ile düzelebilecek ve kritik olmayan lezyonlarda endoskopik tedavi uygulamak için klinik durumu ayrıntılı olarak değerlendirmek en doğru yaklaşımdır. Wegener granülomatozuna bağlı larengotrakeal obstrüksiyonda bronkoskopik tedavi hayat kurtarıcı iken, tüberküloza bağlı kritik olmayan bir endobronşiyal lezyonun tedavisi gereksiz olabilir.

Postentübasyon darlıkların bronkoskopik tedavisi farklı incelikler içerir. Öncelikle lezyonun niteliği tam olarak tanımlanmalıdır. Darlık ağ tarzı kısa bir segmenti etkile-miş olabileceği gibi, önce endotrakeal tüp ile, ardından trakeostomi açılarak trakeal kanülle izlenmiş bir olguda olduğu gibi, birden farklı türde ve bölgede farklı darlıklar söz konusu olabilir.


Şekil 2: Trakeal benign tümörlerde bronkoskopik tedavi algoritması

Cerrahi rezeksiyonTabana lazer/kriyoterapi

Radyal EBUS ile takip

Kartilaj intakt

Nüks yokNüks

Kriyoterapi/Lazer

Takip

Kartilaj intakt değil

Trakeal Benign Tümör

Kaogülasyon (Lazer, APC, Elektrokoter) +Core-out

Tümör tabanı bütünüyle görünür Tümör tabanı bütünüyle görünür değil

Levent Dalar152

Kısa bir segmenti tutan ağsı darlıklarda lazer ile saat 11 ve 1 hizalarından yapılan iki kesi sonrası dilatasyon ve lokal mitomisin-C uygulaması temel yaklaşım olmalıdır (9,16,29). Kesi amacıyla bronkoskopik makas lazer yerine kullanılabilir. Ancak bu durumda oluşabilecek kanamaya karşı uyanık olmak gerekir. Mitomisin-C’nin lokal uygulaması birçok farklı seride ve özellikle çocuk yaş grubu lezyonlarında iyi tanım-lanmıştır (30). Erişkinde de farklı serilerde etkinliği gösterilmiştir. Lokal uygulama için kullanılacak doz farklı serilerde 0,4 mg/ml ile 10 mg/ml arasında değişmektedir. Kli-nik uygulamada Rojas-Solano ve Becker 1 mg/ml’lik uygulamayı önermektedir (29). Ağsı darlıklarda dilatasyon ve mitomisin-C uygulaması üç kez tekrarlanır. Bu sürenin sonunda darlık tekrarlarsa stent yerleştirilir ve kompleks stenoz uygulamalarında olduğu gibi takip edilir.

Kompleks darlıklarda ise yaklaşım biraz daha farklıdır. Dar segmentin eksplore edilmesini takiben rijid bronkoskop ile yumuşakça dilatasyon yapılmalı ve ardından granülasyon dokuları lümenden temizlenmelidir. Artan çapta rijid tüplerle dilatas-yon tamamlanarak darlığın yerine göre seçilecek stent yerleştirilir. Stent uygulaması ile tamamlanmayan ve sadece dilatasyon uygulanan kompleks darlıklarda 3-30 gün içinde darlık tekrarlayarak lümeni kritik seviyelere indirir. Kullanılacak stent, her ne kadar uygulayıcının tercihlerine, ünitenin olanaklarına ve ulaşılabilecek stentin nite-liğine bağlı olsa da (31), postentübasyon darlıklarda silikon stent tercih edilmelidir. Kolay çıkarılabilir olması ve ek mukoza harabiyetine yol açmaması tercih nedenidir. Yüksek trakeal stenozlarda Vergnon tarafından geliştirilen ve etkinliği gösterilen (32) kum saati biçimli silikon stentler, migrasyondan korunma amacıyla öncelikli olarak tercih edilir. Trakeanın orta ve aşağı bölgelerinde ise düz silikon stentler yeter-li ve güvenilirdir. Silikon stent yerine kaplı ya da kapsız metalik stentler de kullanıla-bilir. Ancak kapsız metalik stentlerin çıkarılmasının çok zor olması nedeniyle benign trakeal darlıklarda kullanımı önerilmez. Kaplı metalik stentler ise kolayca takılır ve istendiğinde çıkarılabilir. Ancak silikon stentlerden temel farkı yüksek maliyeti ve tekrar takılabilir olmamasıdır. FOB uygulamalarında kolay takılabilir olmalarından dolayı tercih edilir. Biz ünitemizde temel olarak silikon stent tercih ediyoruz. Stent çeşitleri ve özellikleri “Malign Hava Yolu Darlıklarında Endoskopik Yöntemler” bölü-münde anlatıldığından burada tekrarlanmayacaktır. Hatırlanması gereken bir diğer nokta, dilatasyon için rijid bronkoskop gibi balon dilatasyonun da sıkça kullanılan bir yöntem olduğudur. Darlık alanının dilate edilmesi yanında katlı kalan ve açılmayan silikon stentin açılmasını sağlamak için de kullanılabilir. Ancak laserasyona yol açabi-leceği ve bu durumun nadir olmadığı da akılda tutulmalıdır (33-35)

Stent uygulaması ile optimum lümen genişliği elde edilir ve semptomlar ortadan kalkar. Erken migrasyon ve özellikle yaşlı hastalarda etkin olmayan öksürme nede-niyle sekresyonların atılamamasından dolayı sekresyon ile stentin tıkanması erken dönemde karşılaşılabilecek sorunlardır.


İnoperabl kompleks stenoz hastalarında komplikasyon izlenmediği sürece stent yerinde bırakılabilir. Ancak ilk endoskopik tedavi sırasında komorbiditeleri nedeniyle operabl olmasa da ilerleyen dönemde operabl hale gelen olgularda, 6 ay–1 yıl sonra stent çıkarılmalı ve takip sırasında stenoz tekrar ederse segmenter rezeksiyon dü-şünülmelidir. Postentübasyon darlıklarda ünitemizde uygulanan tedavi algoritması Şekil 3’te verilmiştir.

İzlem ve Sorunlar Neoplastik benign darlıkların tedavi sonrası kontrol ve izleminde bronkoskopiden yararlanılmalıdır. Görüntüleme yöntemleri, olası minimal mukozal nükslerin görün-tülenmesinde yetersiz kalacaktır. Bronkoskopik takipte radyal prob ile bronkoskopik ultrasonografi kullanmak, trakeanın mukozal katmanlarının tam olarak görüntü-lenmesinde (36) ve kıkırdak duvarın aşılıp aşılmadığının gösterilmesinde en ideal yöntemdir. Submukozal katman bütünlüğü korunmuş ve kıkırdak katmanı intakt olan olgularda bronkoskopik işlemin küratif olacağı öngörülebilir. Ancak bronkos-kopik eksizyon sonrası kontrolde neoplastik yapının kıkırdak duvarı aştığı göste-rilirse, işlem nükslerden korunmak için rezeksiyon ile tamamlanmalıdır. Diğer bir önemli nokta, bronkoskopik tedavi sırasında tümör tabanının bütün olarak vizüalize edilip edilmediğidir. Eğer tümör tabanı bütün olarak görüntülenip eradikasyon uy-gulandıysa işlemin küratif olduğu öngörülebilir, ancak bütün olarak tümör tabanının gözlenemediği olgularda operasyon seçeneği akılda tutulmalıdır. Bronkoskopik ta-kip konusunda uzlaşılmış bir yaklaşım yoktur. Ancak bizim yaklaşım önerilerimiz şu şekilde özetlenebilir: Kriyoterapi uygulanan olgularda ilk bronkoskopik kontrol 15 gün sonra, diğer olgularda ise ilk ayın sonunda yapılmalıdır. Sonraki takipler sırasıyla 3, 6 ve 12 ay sonra yapılır. İlk yılın sonunda nüks gözlenmeyen olgularda 6 ay ara ile ikinci yıl tamamlanır ve sonrasında yıllık takipler yeterlidir.

Postentübasyon stenozlarda takip yine bronkoskopi ile yapılmalı ancak buna mutlaka akım-volüm halkalı solunum fonksiyon testi eklenmelidir. İlk bronkoskopik kontrol 15. gün yapılır ve sonra sırasıyla üç ay boyunca her ay, sonrasında da üç ayda bir kontrol yapılmalıdır. Altıncı ay - bir yılın sonunda hasta operabilitesini ve nüks darlığını değerlendirme amacıyla stent çıkartılmalıdır. Operabl hasta için re-zeksiyon planlanmadıysa tekrar stent yerleştirilmelidir. Postentübasyon stenozlarda özellikle yüksek trakeal darlıklarda uygulanan stentin erken migrasyonu ile %30 oranda karşılaşılabilir. Migrasyondan korunmada doğru stent çapının seçilmesi en önemli faktördür ama yüksek stenozlarda bu kurala uyulmuş bile olsa migrasyonla sık karşılaşılır. Bu durumun aşılmasında inoperabl olgularda cerrahi ya da eksternal fiksasyon yöntemiyle stentin cilde ya da trakea duvarına sütüre edilmesi denenebilir. Biz ünitemizde yüksek stenozda sık migrasyon sorununun üstesinden gelmek için üç olguda cerrahi, yine üç olguda eksternal fiksasyon yöntemini başarıyla uygula-

Levent Dalar154

Şeki

l 3:

Post

entü

bas

yon

tra

keal

dar

lıkta

bro

nko

sko

pik

ted

avi a

lgo

ritm

ası

Post

entü

basy

on S

teno

z

Acil

Acil

Deği

l

Kom

plek

sDi

lata

syon

+ S

tent

Taki

p (6

–12

Ay)

Sten

tiÇı

kar

Nük

sN

üks Y

ok

Bron

kosk

opik

Dila

tasy

on ±

Ste

nt

Stab

ilSt

abil

Stab

ilDe

ğil

Ope

rabl

Ope

rabl

Non

oper

abl

Non

oper

abl

Dila

tasy

onSt

ent

Taki

p

Cerr

ahi

Reza

ksiy

on

Taki

p

Taki

p (6

Ay)

Sten

tiÇı

kar

Nük

s Yok

Nük

s

Basi

t

Basi

t

Kom

plek

s

Dila

tasy

on/S

tent

Dila

tasy

on/S

tent

Stab

il

Nük

s


dık. Erken migrasyon dışında stentin mukus ile tıkanması ve enfeksiyonu, stentin proksimal ve distal uçlarında granülasyon karşılaşılabilecek sorunlardır. Mukus re-tansiyonundan korunmanın temel yolu, etkin ve düzenli, salin ile nebülizasyondur. Ancak özellikle komorbiditesi fazla olan yaşlı hastalarda sekresyon ekspektorasyo-nunu sağlamak için fizyoterapi tedaviye eklenmelidir.

Sonuç ve YorumSonuç olarak, benign trakeal darlıkların bronkoskopik tedavisi etkin, sıklıkla küratif ve güvenilirdir. Neoplastik darlıklarda koagülasyonu izleyen mekanik rezeksiyon ve kitle tabanına lazer ya da kriyoterapi uygulaması ile olguların hemen çoğunda kür elde edilir. Nadir olarak ortaya çıkabilecek nüksler de yine bronkoskopik olarak gide-rilebilirler. Bu nedenle trakeal benign tümörlerin tedavisinde bronkoskopik girişimler ilk seçenek olarak seçilmelidir. Geniş tabanla trakeaya oturan ya da kitle tabanının tam olarak ayırt edilemediği olgularda bronkoskopik olarak kür elde etmek müm-kün olmayabilir. Bu durumda etkilenen segmentin uzunluğu ve hastanın operabili-tesine bağlı olarak rezeksiyon düşünülmelidir.

Enfeksiyöz ve enflamatuar darlıklarda sistemik tedaviye ek olarak uygulanan bronkoskopik yöntemler hastanın semptomlarının giderilmesi ve obstrüksiyona bağlı olası komplikasyonlardan korunmak için gereklidir. Bu olgularda cerrahi yak-laşımın yeri çok sınırlıdır ve obstrüksiyonun ortadan kaldırılması için bronkoskopik yaklaşım temel olmalıdır.

Postentübasyon darlıklar, diğer darlık nedenlerinden farklı olarak daha multidi-sipliner bir yaklaşım gerektirirler. Çünkü başlangıç tedavisi sırasında operabl olma-yan bir hasta daha sonra operabl olabilir. Yine basit darlıklar, ilk bronkoskopik tedavi sonrası kür olabilir. Bu nedenle basit darlıklarda bronkoskopik tedavi ön plandayken kompleks darlıklarda cerrahi yaklaşım ilk olarak değerlendirilebilir. Cerrahi tedavinin standart olduğu bilinmektedir, ancak bronkoskopik tedavi ile birçok olguda kür elde edilebileceği de unutulmamalıdır. Multidisipliner görüş ve değerlendirme asla terk edilmemelidir. Ayrıca özellikle posttrakestomi darlıklarda birden fazla lezyonun farklı seviyelerde darlığa yol açabileceği akılda tutulmalı ve tedavi yaklaşımı bu öngörü ile yapılmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Grenier PA, Beigelman-Aubry C, Brillet PY. Nonneoplastic tracheal and bronchial stenoses. Radiol Clin N Am 2009; 47: 243-260

2. Ferretti GR, Bithigoffer C, Righini CA et al. Imaging of tumors of the trachea and central bronchi. Thorac Surg Clin 2010; 20: 31-45

3. Faber LP, Warren WH. Benign and Malignant tumors of the trachea. In: General Thoracic Surgery

Levent Dalar156

Eds. Shields TW, Locicero III J, Reed CE, Feins RH, Philedalphia 2009: 981-998

4. Derosas F, Silvestrini M, Saetti R et al. Endoscopic management of subglottic haemangiomas. International Congress Sreies 2003; 1254: 447-450

5. Grillo HC. Postintubation stenosis In: Surgery of the trachea and bronchi. Ed: Grillo HC. Hamilton 2004: 301-339

6. Merritt RE, Mathisen DJ. Management of nonneoplastic diseases of the trachea. İçİn: General Thoracic Surgery. Ed: Shields TW, Locicero III J, Reed CE, Feins RH. Philedelphia 2009: 967-79

7. Gorden JA, Ernst A. Endoscopic management of central airway obstruction. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2009; 21: 263-273

8. Ernst A, Herth FJF, Becker HD. Diagnosis and management of central airway obstruction. www.uptodate.com. Erişim 25.11.2011

9. Ernst A, Silvestri GA, Johnstone D. Interventional pulmonary procedures: guidelines from the american college of chest physicians. Chest 2003; 123: 1693-1717

10. Stephens Jr KE, Wood DE. Bronchoscopic management of central airway obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 289-296

11. Gallucio G, Lucantoni G, Battistoni P, et al. Interventional endoscopy in the management of benign tracheal stenoses: definitive treatment at long-term follow-up. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 35: 429-434

12. Jabbardarjani H, Kiani A, Sheikhi N, Masjedi MR. Argon plasma coagulation in treatment of post intubation tracheal stenosis. J Lasers Med Sci 2011; 2: 49-53

13. Marel M, Pekarek Z, Spasova I et al. Management of benign stenoses of the large airways in the university hospital in Prague Czech Republic in 1998-2003. respiration 2005; 72: 622-628

14. Rahman NA, Fruchter O, Shitrit D, Fox BD, Kramer MR. Flexible bronchoscopic management of benign tracheal stenosis: long-term follow-up of 115 patients. J Cardiothorac Surg 2010; 5: 2

15. Cavaliere S, Bezzi M, Toninelli C, Foccoli P. Managemnet of post-intubation tracheal stenoses using the endoscopic approach. Monaldi Arch Chest Dis 2007; 67: 73-80

16. Mehta AC, Lee FY, Cordasco EM, et al. Concentric tracheal and subglottic stenosis Management using the Nd-YAG laser for mucosal sparing followed by gentle dilatation. Chest 1993;104;673-677

17. Brichet A, Verkindre C, Dupont J et al. Multidisciplinary approach to management of postintubation tracheal stenoses Eur Respir J 1999; 13: 888-893

18. Zias N , Chroneou A, Tabba MK et al. Post tracheostomy and post intubation tracheal stenosis: Report of 31 cases and review of the literature BMC Pulmonary Medicine 2008, 8:18

19. Javidan-Nejad C. MDCT of trachea and main bronchi. Thorac Surg Clin 2010; 20: 65-84

20. Brenner B, Kramer MR, Katz A et al. High dose rate brachytherapy for nonmalignant airway obstruction new treatment option. Chest 2003;124;1605-1610

21. Dutau H, Cavailles A, Fernandez-Navamuel I, Breen DP. Tracheal Compression in a Patient with Marfan’s Syndrome-Associated Tracheomegaly Treated by an XXL Stent: The Largest Diameter Airway Stent Ever Placed in a Previously Undescribed Airway Condition. Respiration 2009;77:97–101

22. Liberman M, Mathisen DJ. Treatment of idiopathic laryngotracheal stenosis. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2009; 21: 278-283

23. Erturan S. Büyük havayolu obstrüksiyonu. İç: Klinik solunum fonksiyon testleri. Ed: Yıldırım N, Demir T. İstanbul 2011; 161-166

24. Liberman M. Bronchoscopic evaluation of the trachea and dilation of the trachea. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2009; 21: 255-262

25. Gaissert HA, Honings J, Gokhale M. Treatment of tracheal tumors. Semin Thorac Cardiovasc


Surg 2009; 21: 290-295

26. Shah H, Garbe L, Nussbaum E et al. Benign tumors of the tracheobronchial tree endoscopic characteristics and role of laser resection. Chest 1995; 107:1744-51

27. Homasson JP, Angebault M, Bonniot JP, et al. Cryotherapy of benign and malignant tracheobronchial tumors. Report of 250 cases. Chest 1991;98(suppl): 131 S.

28. Moorjani N, Beeson JE, Evans JM, Maiwand MO. Cryosurgery for the treatment of benign tracheo-bronchial lesions. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2004; 3: 547–550

29. Rojas-Solano J, Becker HD. Bronchoscopic application of mitomycin-C as adjuvant treatment for benign airway stenosis. J Bronchol Intervent Pulmonol 2011; 18: 53-56

30. Karasulu AL, Dalar L, Altın S et al. Trakeobronkopatia Osteokondroplastikada Topikal Mitomisin-C Uygulaması: Bir olgu. Solunum 2011; 13: 54–56

31. Lee P, Kupeli E, Mehta AC. Airway stents. Clin Chest Med 2010; 31: 141-150

32. Vergnon JM, Costes F, Polio JC. Efficacy and Tolerance of a NewSilicone Stent for the Treatment of -Benign Tracheal Stenosis Preliminary Results. Chest 2000; 118:422–426

33. Noppen M, Schlesser M, Meysman M et al. Bronchoscopic Balloon-Dilatation in the Combined Management of Postintubation Stenosis of the Trachea in Adults Chest 1997; 112:1136-40

34. Shitrit D, Kuchuk M, Zismanov V et al. Bronchoscopic balon dilatation of tracheobronchial stenosis: long-term follow-up. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 38:198-202.

35. Kim H, Shin JH, Song HY et al. Tracheobronchial Laceration After Balloon Dilation for Benign Strictures Incidence and Clinical Significance. Chest 2007;131;1114-1117

36. Becker HD, Michailidou I, Bostanci K, et al. Is There a Role of EBUS in the Follow-up of the Anastomosis After Sleeve Resections? Chest 2010; 138( supp): 651.

benign ve malign trakea darlıklarında girişimsel ... · yana oldukça azalarak %1’e inmiştir....

Documents