Berit GrøholtProfessor emeritus

Institutt for klinisk medisinUniversitetet i Oslo,

� FaktaFaktaFaktaFakta◦ Kunnskapskilder fra epidemiologien� Presentasjon av epidemiologiske studier

� Hvorfor det er vanskelig å anslå forekomst� Hva er psykiske plager og hva er psykiske lidelser?

� Andre kunnskapskilder� Behandling� Medikamenter◦

� TendenserTendenserTendenserTendenserHva har endret seg fra 1992 til 2002?

◦ Hvordan er norsk ungdom sammenliknet med unge i andre land?

� UtfordringerUtfordringerUtfordringerUtfordringer

� Vi regner med at mellom 10-15 % av unge har psykiske problemer/lidelser i Norge

� Målet er at minst 5% skal motta hjelp fra BUP

� Hva er forventet forekomst av ulike psykiske lidelser?◦ I det følgende: Hvorfor dette ikke er noe enkelt Hvorfor dette ikke er noe enkelt Hvorfor dette ikke er noe enkelt Hvorfor dette ikke er noe enkelt spspspspøøøørsmrsmrsmrsmåååållll

� Psykisk lidelse er definertdefinertdefinertdefinert av en gruppe erfarne mennesker

� Innenfor ett av to systemer: ◦ WHO: ICD-10◦ American Psychiatric Association: DSM-IV

� Utfra◦ Spesifikke symptomer (følelser, tanker eller atferd)� Antall symptomersymptomersymptomersymptomer (Cut-off)◦ Redusert funksjonfunksjonfunksjonfunksjon◦ Stort sett rent beskrivende

� Spørreskjemaundersøkelser◦ Noen ganger Intervju med utvalgte grupper

� Her vil forekomsten variere med◦ Hvor vi setter grensen for frisk/syk (CutCutCutCut----off)off)off)off)◦ Hvem som svarer på skjema (Representativitet)(Representativitet)(Representativitet)(Representativitet)◦ Om vi kartlegge funksjonfunksjonfunksjonfunksjon i forhold til symptomer◦ Hvem gir informasjonen (en eller flere informanterinformanterinformanterinformanter?)

� Spørreskjema best som screening� Varierende hvor ”sant bilde” det gir av sykelighet

� Mer variert klinisk bilde gir mest sprikende tall for forekomst◦ Eks borderline personlighets forstyrrelse

AnslagAnslagAnslagAnslag EpidemEpidemEpidemEpidem MerknadMerknadMerknadMerknad KjKjKjKjøøøønnsnnsnnsnns----forskjellforskjellforskjellforskjell

Depresjon 3-8% 10-18% 19 år: Livstid prevalens 20%

1:2,5

Angstlidelser 5-23%

ADHD Ca 3-5% 10-20% Europa:2-3%, USA 5-10%, Risiko: 10-20%

4:1(9:1 i BUP)

Atferds-forstyrrelse

5-10% Childhood onset – lifelong persistent/Kulturelle forskjellerBy/land

2,5:1

◦ Spiseforstyrrelse (Anoreksi 0,1-1.0%, Bulimi 2-3%)

◦ Tics/tourette 1% (10% i epidemiologi)

◦ Tvangslidelser 2-3%◦ Autisme spektrum lidelser 0,3-1%◦ Selvmordsatferd – selvskading 10%◦ Psykoser (? 0,5%?)◦ PTSD 1% (6 % livstid ved 18 år)

� (Rutter et al 2008)

� Hvor mange lidelser må hver enkelt av de 10-15 % unge ha for fylle alle kvotene?

� En bør lese tall fra epidemiologiske undersøkelser ◦ Med kritisk sans◦ Dvs. med kunnskap om hvilke svakheter som preger studien

� Med et kritisk blikk intakt er funn fra slike studier viktig◦ For å planlegge forebygging◦ For å planlegge hjelpetilbud (public health epidemiology)

◦ For å forstå sammenheng mellom sykelighet og biologi og miljøfaktorer (scientific epidemiology)

◦ Vi har mange studier av psykisk helse

� Ung i Norge 1992 og 2002 (longitudinell og tverrsnitt)� (drøyt 10 000 unge fra 12 til 19 år)

� HELTEF studien i Akershus (tverrsnitt)� (ca 36 000 barn og unge fra 8 til 20 år)

� Barn i Bergen (longitudinell)� (vel 9000 fra 8-10 år, av disse er ca 1000 undersøkt individuelt)

� Case –studien i Hedmark Oppland (internasjonal studie)

� Er det sykelig å ha psykiske problemer?

� Hva er sammenhengen mellom ◦ Rapporterte plager (symptomer) i epidemiologiske studier◦ Det vi definerer som psykisk lidelse

� Uklart skille

� Måler mot en gullstandard (klinisk intervju)� Annen tilnærming◦ Sette cut-off slik at ca 10% eller 5 % dårligste blir regnet for ”tilfeller”.

� Spørreskjema: Styrker og svakheter (SDQ)◦ SPØRRESKJEMA MED 25 SPØRSMÅL� Til barn/unge, til foreldre, til lærere� Gir 5 ulike skårer om

� ■Følelsesmessige problemer, ■ Hyperaktivitet� ■ Atferdsproblemer, ■ Problemer med venner, � ■ Problemer med sosial atferd

Cut-off

� De 10% med dårligst skåre ble regnet for cases eller ”høyrisikogruppe”

� De nest dårligste 10% ble regner for ”grensetilfeller”

� Det er nyttig å vite når en leser i avisen at 10% av norsk ungdom har alvorlige problemer

Cut-off

� Viktig tilleggsspørsmål:� Samlet: Synes du at du har vansker på ett eller flere av følgende områder:◦ Med følelser◦ Konsentrasjon◦ Oppførsel◦ Å komme overens med andre mennesker

� Vansker på disse områdene?◦ Hjemme, skole, fritidsaktivitetet, med venner

� Er vanskene en belastning for de rundt deg?

Funksjon

� Vi ser på totale vansker (sumskåren)� Fra 8-20 år, ungdommene hadde litt høyere skåre

� Piker 8,3%, Gutter 8,9%

� Piker 6,4% Gutter 4,4%◦ når bare de som sier de er plaget inkluderes

◦ Vi trenger å vite om tall er basert bare påsymptombeskrivelse--

Funksjon

� Både ungdom og foreldre må få si sitt◦ Ser en skjema fra foreldre og unge i sammenheng vil forekomsten av ”sykelighet ” øke

� Norden annerledes enn resten av Europa:◦ Foreldre rapporterer lavt

� Flere norske studier har brukt intervju for åvurdere psykisk sykelighet◦ Barn i Bergen

Informant

� Forventer lavere forekomst her sammenliknet med ungdom:

Alle tilstander

7%

Emosjonelllidelse

3,3%

Atferdsfor-styrrelse

3,2%

ADHD 1,7%

Andre =,9%

Depresjon 0.2%

� I Norge er svarprosenten stort sett god � Især når en tar utgangspunkt i skole◦ Svært mange norske unge går på skole

� Men◦ Blant unge som begikk selvmord 49% elever� I normalbefolkningen (med samme kjønn og alder) 69% elever

� Utvalg fra skoler gir et litt skjevt bilde

Representativitet

� Mange svakheter ved epidemiologiske studier

� Viktig å kjenne til svakhetene

� Allikvel svært viktige undersøkelser◦ Ikke minst for å forstå◦ Mekanismer og forløp

� Hvor mange mottar hjelp� Hvor mange bruker medisiner mot psykisk sykelighet

60000

20000

19982008

Antall pasienter pr år i BUP

Henvisningsgrunn(%) til BUP 1998 til 2008

� Mange flere mottar hjelp for psykiske vansker i BUP (jeg mangler tall for hjelp i kommunen)

� Antallet ansatte i BUP og i førstelinjen ogsåøkt

� Tross tredobling: henvisningsgrunn har vært stabil

� Ett unntak: Fordobling av henvisning for hyperaktivitet/konsentrasjonsvansker

� Alle tallene som følger er antall pr 1000 som har hevet minst en resept i løpet av året

Gutter og jenter 0-9 år. En klar reduksjon av bruk de siste 2-3 år

Alle legemidler med hovedeffekt p å sentralnervesystemetBruk av legemidler for nervesystemet (alle medikamenter N05) for jenter og gutter under 10 år har vist en jevn nedgang, også fra 2008 til 2009. Ingen ytterligere undersøkelse er nødvendig.

Gruppen 19-19 år, alle medikamenter for psykisk sykelighet

Reseptregisteret.no

Danmark 2009:Piker ca 18/1000Gutter ca 8/1000

� Det rapporteres en generell økning i forekomst internasjonalt

� Økningen dreier seg om lettere former for depresjon

� Selve kjernegruppa med depressiv sykdom er trolig uendret

Barn 0-9 årUbetydelig økning siste 5 år, og ingen økning fra 2008 til 2009

Midler mot ADHD 0 -9 år.

Midler mot ADHD 10-19 år

� Vi ligger nærmere USA enn England

� Unge 10-19 år. � Jevn økning av henvisninger� Jevn økning av medikamenter ◦ i hele perioden, for begge kjønn.

� Forskjeller mellom helseregionene

� Lavt i Norge ◦ (generelt: se tall fra Danmark som eksempel)◦ Ett unntak� Sentralstimulerende medikamenter

� Norge finner høy prevalens av ADHD◦ Lavt i Barn i Bergen◦ Henvisning har økt◦ Ligger vi spesielt høyt i Norge?◦ Betydelig skepsis til diagnosen!

� Trolig både under- og overforbruk� En utfordring å følge opp dette

Ung i Norge ◦ 1992: Deprimerte 5,2% ( 1-4, kutt ved 2,99)◦ 2002: Deprimerte 8,1%

� Mellom 13 og 19 år; gj.snitt 15,6 år begge år

� Konklusjon: ◦ En betydelig økning i rapportert depressive følelser fra 1992 til 2002

� Ung i Norge 1992 og 2002� Svak bedring av vurdering av seg selv når det gjelder◦ Nære venner◦ Sosial kompetanse◦ Skoleprestasjoner◦ Egenverd (=selvfølelse)◦ Ikke mer fornøyd med utseende

� En klar økning av rapporterte spiseproblemer◦ 1992; 5,6% 2002: 10,2%

� Ingen forskjell i opplevet kontroll fra foreldrene fra 1992 til 2002

� Men:◦ Foreldre oppleves mer omsorgsfulle

� De føler seg mindre ensomme (svak reduksjon)

� Økning både av negative og positive forhold� Forklaring?:� Bruker større bredde i spørreskjemasvar� De har lagt på seg ◦ (spiseproblemer, ikke fornøyd med utseende)� Gjennomsnittsvekten har økt, men flere er ”helslanke”

� Mer deprimert� Flere mer fornøyd?� Noen få mer belastet enn tidligere?

� Noen studier spør unge i mange land ◦ De samme spørsmålene◦ På samme måte ◦ Samtidig

� Eksempel CASE- studien◦ Beskrivelse av selvskading inkludert selvmordsatferd (Ystgaard i Norge)

� Australia, Belgia, England, Irland, Nederland, Norge, Ungarn

� 15-16 år (I Norge Hedmark og Oppland)

� Selvskading / selvmordsforsøk◦ Gjennomsnitt 4,3%◦ Norge midt på treet 5% � (2,4% til 6,5%)

� Mål på ”psykisk helse”◦ Angst Depresjon Impulsivitet Selvfølelse� I sum lå Norge best an

� Risikofaktorer:◦ Livshendelser (? Trolig liten forskjell?)◦ Rusmidler

� Selvmordsforsøk � Rossow: Kan ha økt forekomst av selvskading blant piker , ikke blant gutter

Gutter 1992Gutter 1992Gutter 1992Gutter 1992 Gutter 2002Gutter 2002Gutter 2002Gutter 2002 Piker 1992Piker 1992Piker 1992Piker 1992 Piker 2002Piker 2002Piker 2002Piker 2002

Selvmords-forsøk

6.0% 6,2% 10,6% 13,6%

Alkohol 7,0 10,4 5,5 8,8

Cannabis 5,1 13,5 3,9 9,3

Depresjon 1,6 1,7 1.9 2,0

Ikke to foreldre

26% 30% 28% 33%

Bedre selvfølelse (ikke piker), bedre foreldreforhold, mindre ensomhet,

� Har vi gode nok tall?◦ Et problem å få oversikt over psykisk sykelighet blant ”marginalisert ungdom”

� Får vi gitt hjelp til de med størst problembelastning?

� Øker forskjellene?◦ De som har det bra har det BRA! Det er mange◦ De som har det vondt� Faller utenfor?

� Økt bruk av rusmidler◦ Økningen har flatet ut

� Økt kroppsvekt◦ Har effekt på noen av psykisk-helse-variablene� Forskjellene øker

� Skilsmisser?◦ Tross økning bedre foreldreforhold◦ Skilsmissevett!

� Skolenederlag◦ Falle utenfor: Økt forskjell?

Når vi de med de største problemene?� Antipsykiatri◦ Økt stigmatisering?

� Fortsatt for lang tid med problemer før en kommer inn med hjelp til unge med tidlig tegn på psykose

� En stor økning av hjelpetiltak på alle nivåer◦ Det er blitt mye bedre (egen oppfatning)

� Samhandlingsreformen må følges tett◦ Vi må få en god evaluering: Vil forskjeller reduseres?

� De viktigste forebyggende tiltak retter seg mot hele befolkningen◦ Helsestasjon, barnehage, skolehelsetjeneste, foreldrepermisjon, velferdstiltak � Toppstudien (Schelderup-Mathiesen 2010)

� Kunnskapsperspektivet◦ Dette er et avsindig spennende felt◦ Det er i slike studier vi finner sammenheng mellom psykisk sykelighet og omgivelser

� Norsk ungdom har god psykisk helsegod psykisk helsegod psykisk helsegod psykisk helse◦ Selv om de rapporterer mange plagerSelv om de rapporterer mange plagerSelv om de rapporterer mange plagerSelv om de rapporterer mange plager

� Sykeligheten er allikevel betydelig◦ Griper sterkt inn i livet til de unge ◦ som er i ferd med å meisler ut en framtid

� Utfordringene mange� Øker forskjellene blant ungdom?◦ Noen er svært fornøyd◦ Noen har store problemer

� Greier vi å nå de som trenger det mest?

Takk for oppmerksomheten

AnslagAnslagAnslagAnslag EpidemEpidemEpidemEpidem MerknadMerknadMerknadMerknad

Depresjon 3-8% 10-18% 19 år: Livstid prevalens 20% 1:2,5

Angstlidelser 5-23%

ADHD Ca 5% 10-20% Europa:2-3%, USA 5-10%, Risiko: 10-20%

Atferdsforstyrrelse

5-10% Childhood onset/

Spiseforstyrrelser (AN)

0,1-0,9%

?8%

Post-traumatisk l-

1% 6% lifetime

Tvangslidelse 2-3% life

Tics og Tourette

0,8% 5% 2:1

Autisme 0,3-1%

� Avstigmatiseringa av psykisk sykelighet� Individuell tilnærming til alle� Interesse i hjelpeapparatet� likevel� Mange vi ikke når

� Rutter (1975, Isle of Wight): ◦ 7.3% moderate/alvorlige problemer ◦ 15% milde problemer� Forekomst i London dobbelt så høy

� Norske undersøkelser◦ Lavik 1976: � 19,6% 19,6% 19,6% 19,6% i Oslo, 7,97,97,97,9 på landsbygda◦ Borge 1995:� 10,8% hos 10-åringer

� Nøvik 1999◦ 14%14%14%14% samlet for aldersgruppen 4-16 år (ASEBA)