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Dissertaccedilatildeo de Mestrado

Bioeacutetica na incorporaccedilatildeo de procedimentos

um olhar exploratoacuterio na Sauacutede

Suplementar

Liliana Maria Planel Lugarinho

Orientador Prof Dr Fermiacuten Roland Schramm

Rio de Janeiro Marccedilo de 2004

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II

Dedicatoacuteria

A Carlos Alberto

Leonardo

e Clara

pelo amor

apoio e estiacutemulo

para continuar a caminhada


III

Agradecimentos

Ao grande mestre Roland incansaacutevel orientador que me guioucom carinho e cuidado nos caminhos da pesquisa

Ao Dr Joatildeo Luis Barroca de Andreacutea que acreditou no projetodesde o iniacutecio

A toda equipe da GGTAP pelo irrestrito apoio


IV

Caminante son tus huellasel camino y nada maacutesCaminante no hay caminose hace camino al andarAl andar se hace el caminoy al volver la vista atraacutesse ve la senda que nuncase ha de volver a pisarCaminante no hay caminosino estelas en la mar

Antonio Machado


V

Palavras chave

Sauacutede suplementar --Incorporaccedilatildeo de tecnologiasmdashavaliaccedilatildeode tecnologias sauacutede--Bioeacutetica


VI

Resumo

Os planos privados de assistecircncia assumiram um papel substantivo na provisatildeo

de cuidados agrave sauacutede A diversidade de situaccedilatildeo dos usuaacuterios reflete a sociedade

brasileira com diferenccedilas de renda qualidade de vida grau de satisfaccedilatildeo das

necessidades sociais No momento o Rol de Procedimentos da Agecircncia Nacional de

Sauacutede Suplementar enuncia os eventos que devem ser obrigatoriamente pagos por

planos de sauacutede e demonstra a visatildeo da sauacutede suplementar no inicio da regulamentaccedilatildeo

devendo ser revisado com uma nova metodologia Esta dissertaccedilatildeo analisa na visatildeo da

Bioeacutetica distintos criteacuterios de avaliaccedilatildeo de tecnologias em sauacutede A bioeacutetica pode ser

atualmente considerada como uma ferramenta a serviccedilo da anaacutelise ou da resoluccedilatildeo dos

conflitos e dilemas morais que surgem com as praacuteticas no campo das aplicaccedilotildees das

tecnologias em sauacutede A metodologia utilizada foi a revisatildeo da bibliografia de conceitos

bioeacuteticos de justiccedila e da regulaccedilatildeo em sauacutede A elaboraccedilatildeo de um rol de coberturas

nacional que atenda agraves demandas de sauacutede da populaccedilatildeo assistida com procedimentos

que se encontrem disponiacuteveis na regiatildeo de moradia dos usuaacuterios com a focalizaccedilatildeo de

recursos para a parcela mais desprovida de recursos poderaacute iniciar um movimento de

maior equidade no sistema suplementar Incluir neste rol miacutenimo outros saberes aleacutem

do saber meacutedico por entender que as necessidades de sauacutede de um grupo ou populaccedilatildeo

natildeo se restringem soacute aos procedimentos meacutedicos e que a ampliaccedilatildeo das coberturas

obrigatoacuterias deve incluir os atendimentos prestados por outros profissionais


VII

Abstract

The private healthcare plans assumed a substantive role as providers of healthcare The

diversity of beneficiariesrsquo situations reflects the actual situation of Brazilians with the

differences of income quality of life and degree of satisfaction of their social needs At

this point the ldquoList of Proceduresrdquo (Rol de Procedimentos) of the National Private

Healthcare Agency (Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar) enunciates the events

paid by healthcare private plans and expresses the private healthcare conceptions at the

beginning of the regulation process and must be revised by health technologies

assessments This essay analyses under the light of bioethics specific criteria to

evaluate health technology Bioethics can be actually considered as a ldquotoolrdquo and it shall

be use to analyze or reach a solution for the conflicts and moral dilemmas rose with the

practices in the field of applications for the health technologies The methodology used

in this study is based on a bibliographical review of the bioethical concepts justice and

regulation in health The creation of a list of national coverage which attends the health

demands of the population and the procedures available in the area of the beneficiariesrsquo

residence focusing on the health coverage for the portion with less resources which can

trigger a movement for a broader justness in the private healthcare system It should be

included in this list minimum and other knowledge besides the medical one since the

health needs of a population or group is not restricted to medical procedures and the

enlargement of the obligatory coverage shall include the assistance provided by other

professionals


VIII

IacutendiceINTRODUCcedilAtildeO 1

Demandas por novos procedimentos na sauacutede suplementar5Coberturas nos planos de sauacutede o que incluir e para quem8

Capiacutetulo1 14BIOEacuteTICA COMO FERRAMENTA NA INCORPORACcedilAtildeO DE NOVAS

TECNOLOGIAS 14A produccedilatildeo sempre constante de novos procedimentos e as indagaccedilotildees eacuteticas resultantes16

Os princiacutepios da beneficecircncia autonomia e natildeo maleficecircncia18Auxilio da Bioeacutetica na escolha das incorporaccedilotildees 20Proteccedilatildeo21

Mas de qual justiccedila estamos falando 22Justiccedila como proporcionalidade natural 22Liberdade contratual 23Igualdade social 24Bem-estar coletivo 24Criacuteticas agrave distribuiccedilatildeo dos bens em um estado de bem-estar social 25Como equumlidade 26

Capiacutetulo 2 32A REGULACcedilAtildeO 32

As Reformas Mundiais 32Estado do Bem-Estar Social 32O modelo de agecircncias reguladoras no Brasil 35Regulaccedilatildeo da Sauacutede Suplementar no Brasil 36Aspectos histoacutericos do Sistema de Sauacutede no Brasil 37A regulamentaccedilatildeo dos planos de sauacutede 42A criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS)44Os atores que operam na sauacutede suplementar 45

Capiacutetulo 3 47ROL DE PROCEDIMENTOS 47

Marco da legislaccedilatildeo 47Histoacuteria do rol de procedimentos na regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar 48Como se alterou o rol de procedimentos 49

Incorporaccedilatildeo De Novas Tecnologias 51O que eacute tecnologia em sauacutede 54

A classificaccedilatildeo de Lewis Thomas 56Classificaccedilatildeo de Emerson Merhy57

Modelos de relacionamento meacutedico paciente58Conceituaccedilatildeo dos modelos de relacionamento meacutedico paciente59

Ferramentas na incorporaccedilatildeo de novas tecnologias 64Economia da Sauacutede-Caracteriacutesticas econocircmicas da atenccedilatildeo aacute sauacutede 65Avaliaccedilatildeo econocircmica proposta pela ANS 67Medicina Baseada em Evidecircncias68Avaliaccedilatildeo cientiacutefica solicitada pela ANS 69Categorias e componentes dos novos procedimentos69Solicitaccedilatildeo de Indicaccedilotildees e populaccedilatildeo alvo para o procedimento pela ANS70

Capiacutetulo 4 72INCORPORACcedilAtildeO DE PROCEDIMENTOS ACRIacuteTICA OU ORDENADA 72

Consideraccedilotildees bioeacuteticas das ferramentas de avaliaccedilatildeo 72Anaacutelise da avaliaccedilatildeo das tecnologias em sauacutede76

Olhar criacutetico da avaliaccedilatildeo econocircmica das accedilotildees de sauacutede76Consideraccedilotildees sobre a Medicina Baseada em Evidecircncias78

CONCLUSOtildeES 80Proposta 85

BIBLIOGRAFIA 88


IX


1

INTRODUCcedilAtildeO

A Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) foi criada dentro da reforma

do Estado brasileiro para ser o oacutergatildeo regulador do mercado de Sauacutede Suplementar que

eacute um sistema de Medicina Supletiva para atenccedilatildeo agrave sauacutede de natureza privada e

privadamente contratada

A ANS tem um compromisso com a assistecircncia agrave sauacutede aleacutem de funccedilotildees mais

visiacuteveis porque de maior impacto nos meios de comunicaccedilatildeo tais como determinar a

poliacutetica de reajuste e a fiscalizaccedilatildeo de operadoras

A situaccedilatildeo dos beneficiaacuterios de planos de sauacutede antes da regulaccedilatildeo variava

muito em relaccedilatildeo agraves coberturas oferecidas pelas operadoras A implantaccedilatildeo de um

elenco de procedimentos de cobertura obrigatoacuteria denominado Rol de Procedimentos

foi um dos maiores benefiacutecios da regulaccedilatildeo

A elaboraccedilatildeo desse Rol de Procedimentos foi feita para garantir e tornar puacuteblico

o direito assistencial dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede deixando de ser

discricionaacuterio de cada operadora e por vezes desconhecido dos proacuteprios usuaacuterios

Inicialmente era quase que uma coacutepia fiel da tabela de honoraacuterios meacutedicos da

Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) por ser de conhecimento e utilizaccedilatildeo tanto das

operadoras como dos prestadores Com o passar do tempo foi sendo adequado e

aperfeiccediloado tendo sido elaborado uma diferenciaccedilatildeo para cada tipo de segmentaccedilatildeo de

planos (ambulatorial hospitalar sem obstetriacutecia e hospitalar com obstetriacutecia) aleacutem da

criaccedilatildeo de um rol odontoloacutegico que natildeo eacute objeto desta dissertaccedilatildeo

A partir do estabelecimento do Rol podemos afirmar que existe um miacutenimo de

bens (coberturas) comum a todos os usuaacuterios dos planos de sauacutede

Para Mehry (1998) o atual modelo de assistecircncia meacutedica eacute de eficaacutecia duvidosa

pois acredita que por mais recursos financeiros que colocarmos neste modelo

assistencial hegemonizado por um projeto meacutedico neoliberal privatista centrado na

produccedilatildeo de procedimentos sem maiores viacutenculos com a necessidade de sauacutede mais

recursos o sistema pediraacute sem mostrar nenhuma adequaccedilatildeo agrave produccedilatildeo efetiva de

sauacutede

Indagaccedilotildees diaacuterias satildeo feitas acerca da inclusatildeo de novos procedimentos pelo

Ministeacuterio Puacuteblico por prestadores de serviccedilos de sauacutede e por pacientes sendo que


2

alguns desses procedimentos satildeo tidos como a ldquoultima novidaderdquo na literatura meacutedica

ou nos programas de televisatildeo

A prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedicos nos planos privados de assistecircncia baseados

em itens de uma tabela ou Rol sem que a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos atenda

a criteacuterios de eficaacutecia efetividade a uma positiva relaccedilatildeo custo-efetividade aliado a

criteacuterios bioeacuteticos de justiccedila distributiva e proteccedilatildeo demandaraacute um aporte cada vez

maior de dinheiro sem nenhuma garantia de que tenha se atingido sua oacutetima aplicaccedilatildeo

Por eficaacutecia entende-se que eacute a probabilidade de benefiacutecio de uma tecnologia em

condiccedilotildees ideais efetividade eacute a probabilidade de benefiacutecio em condiccedilotildees ordinaacuterias

locais e custo-efetividade eacute uma avaliaccedilatildeo microeconocircmica constituindo uma anaacutelise

comparativa de cursos alternativos de accedilatildeo tanto em termos de custos como de

consequumlecircncias a diferenccedila de custos (custo incremental) eacute comparada com a diferenccedila

de consequumlecircncias (na forma de razatildeo entre a diferenccedila de custos e a diferenccedila de

consequumlecircncias) (Krauss 2003507)

Segundo Schramm (2000) a alocaccedilatildeo de recursos implica sempre numa

dimensatildeo econocircmica que natildeo pode ser esquecida Entretanto admitir essa relevacircncia

natildeo pode implicar em resumir toda a complexidade do problema agrave mera soluccedilatildeo

econocircmica sem atendimento aos criteacuterios eacuteticos resgatando assim o nexo iacutentimo entre

economia e eacutetica indicado pela proacutepria filologia das duas palavras e teorizado pelo

menos desde Adam Smith (Schramm 2000) A palavra ldquoeacuteticardquo vem do grego tendo

duas formas escritas O primeiro eacutethos (hqos) oikos eacute o lugar onde se vive o recanto o

abrigo (Taylor 1999) e a palavra economia tambeacutem vem do grego oikonomia que eacute a

administraccedilatildeo ou a direccedilatildeo de uma casa e reflete todas as necessidades humanas

materiais culturais e espirituais

Tambeacutem para o precircmio Nobel de economia Amartya Sen (1999) a inter-relaccedilatildeo

entre os saberes da eacutetica e da economia eacute fundamental ao desenvolvimento de ambas O

autor julga que a natureza da economia moderna foi substancialmente empobrecida pelo

afastamento crescente entre a economia e a eacutetica Refere que a economia pode tornar-se

mais produtiva se for prestada uma atenccedilatildeo maior agraves consideraccedilotildees eacuteticas que

conformam o comportamento e juiacutezo humano Por sua vez a eacutetica pode beneficiar-se do

conhecimento e das ferramentas analiacuteticas utilizadas pela economia visto que para Sen

ldquoas questotildees econocircmicas podem ser de extrema importacircncia para as questotildees eacuteticas

inclusive a indagaccedilatildeo socraacutetica Como devemos viverrdquo (Sen 199925)


3

A bioeacutetica da proteccedilatildeo desenvolvida inicialmente para abordar as questotildees

bioeacuteticas em campo sanitaacuterio (Schramm amp Kottow 2001) alertando para a necessidade

de uma maior abrangecircncia das accedilotildees de sauacutede capaz de englobar promoccedilatildeo prevenccedilatildeo

e prediccedilatildeo de lesotildees e patologias sinaliza a falha do sistema suplementar por natildeo incluir

outros saberes aleacutem do meacutedico e capazes em princiacutepio de proteger os sujeitos e as

populaccedilotildees humanas alvo necessaacuterio de qualquer poliacutetica sanitaacuteria Estes autores

sugerem ainda cuidados preventivos como a melhor praacutetica na gestatildeo dos programas

de sauacutede das operadoras de planos aleacutem de tornaacute-los eticamente obrigatoacuterios atraveacutes da

inclusatildeo dessa modalidade de serviccedilos no Rol de Procedimentos

De fato quando se discutem accedilotildees em sauacutede que afetam mais de trinta milhotildees

de pessoas deve-se utilizar o princiacutepio eacutetico da distribuiccedilatildeo justa ou equumlitativa dos bens

(representados pelas coberturas) Entretanto para a obtenccedilatildeo de um consenso em

sociedades complexas como a nossa pode ser utilizado o ldquoconsenso sobrepostordquo ou

overlapping consensus proposto inicialmente por Rawls em seu livro Teoria da Justiccedila

(2000) Consenso sobreposto supotildee o reconhecimento de que nossos mais importantes

julgamentos poliacuteticos satildeo de tal ordem que pessoas razoaacuteveis apoacutes ponderaccedilotildees

chegam agraves mesmas conclusotildees a seu respeito

Eacute preciso lembrar que a ldquoteoria de justiccedilardquo de Rawls foi construiacuteda supondo-se

condiccedilotildees de escassez moderada como a sociedade norte-americana agrave qual Rawls se

referia A existecircncia de um rol miacutenimo de procedimentos comum a todos os usuaacuterios de

planos de sauacutede que adquiriram o plano apoacutes o dia 02 de janeiro de 1999 permite

afirmar que a escassez de eventos garantidos aos beneficiaacuterios dos planos eacute moderada

pois as exclusotildees assistenciais satildeo de procedimentos esteacuteticos de transplantes de

oacutergatildeos sem ser de rim e coacuternea de procedimentos experimentais ou antieacuteticos ou seja a

garantia de cobertura eacute de quase todos os agravos em sauacutede podendo-se portanto

aplicar a ferramenta rawlsiana apesar das diferenccedilas existentes entre a sociedade norte-

americana e brasileira sob muitos outros aspectos como as diferenccedilas de renda

escolaridade liacutengua

A pessoas que utilizam os planos privados de assistecircncia diferem muito na sua

renda A Pesquisa Nacional de Amostra por Domicilio (PNAD) realizada pelo Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 1998 mostra que possuem planos de

sauacutede 25 das famiacutelias que ganham ateacute 1 salaacuterio miacutenimo 5 das que ganham de 1 a 2

salaacuterios miacutenimos 95 das que ganham mais de 2 e ateacute 3 salaacuterios miacutenimos 19 de 3 a


4

5 salaacuterios miacutenimos e 76 das que ganham mais de 20 salaacuterios miacutenimos (IBGEPNAD

1999)

O segmento de planos e seguros de sauacutede tem como clientela principal a

populaccedilatildeo inserida no mercado formal de trabalho isto eacute com viacutenculo empregatiacutecio

formal A PNAD evidenciou que 70 dos titulares de planos de assistecircncia agrave sauacutede

acessam os serviccedilos de sauacutede mediante a intermediaccedilatildeo de empresas empregadoras

enquanto apenas 30 do total de segurados pela compra direta individual

(IBGEPNAD 1999)

Considerando tais disparidades por um lado e o conceito de equumlidade que

norteia a teoria da justiccedila de Rawls por outro surge inevitavelmente a pergunta se

para melhorar a justiccedila distributiva poderemos utilizar a desigualdade Para Rawls

(2000) a resposta seria positiva visto que o tratamento desigual eacute justo quando eacute

beneacutefico ao indiviacuteduo mais carente desde que sejam garantidos os bens primaacuterios ou

liberdades fundamentais considerados como uma espeacutecie de condiccedilatildeo necessaacuteria para

poder-se falar em justiccedila numa sociedade natildeo autoritaacuteria isto eacute liberal no sentido que

esta palavra tem em seu leacutexico e que poderiacuteamos traduzir por ldquosocialdemocratardquo Assim

podemos supor que a incorporaccedilatildeo de procedimentos mais justa seria aquela que possui

uma maior capacidade de aumentar o niacutevel de utilidade para o usuaacuterio mais

desfavorecido Por utilidade Bentham (1974) entende as propriedades de um objeto que

induzam vantagem prazer bem ou felicidade ou que permitem evitar os males a dor e

a infelicidade Bentham em sua teoria utilitarista focaliza utilidade tanto na perspectiva

individual quanto na da comunidade Mas vecirc a comunidade como uma soma de suas

partes constitutivas portanto como uma soma de individualidades

Considerando portanto que todos os beneficiaacuterios dos planos partem de um

quantum miacutenimo de bens - condiccedilatildeo para a aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de Rawls para

equumlidade como justiccedila - podemos utilizar este tipo de concepccedilatildeo de justiccedila distributiva

para avaliar eticamente a incorporaccedilatildeo de novas tecnologias no rol de procedimentos

Tal pergunta nos parece pertinente porque por exemplo para Kliksberg o

estado de sauacutede eacute um catalisador de ciacuterculos virtuosos ou perversos em relaccedilatildeo com a

pobreza (Kliksberg 2000 e para desfazer esse ciacuterculo perverso frequumlente (doenccedila-

pobreza-doenccedila) eacute que se deve propiciar a melhor distribuiccedilatildeo dos recursos tendo em

vista o objetivo da recuperaccedilatildeo da sauacutede)

Os usuaacuterios dos planos de sauacutede apresentam uma diversidade de renda que

justifica a preocupaccedilatildeo com criteacuterios distributivos alguns beneficiaacuterios tecircm uma renda


5

familiar de um salaacuterio miacutenimo o que impede o pagamento de serviccedilos de sauacutede por

desembolso direto

A competecircncia regulatoacuteria da ANS descrita por Januaacuterio Montone - Diretor

Presidente da ANS de 2000 a 2003 - em sua apresentaccedilatildeo para o Foacuterum de Sauacutede

Suplementar compotildee um sistema interligado mas sua evoluccedilatildeo pode ser melhor

analisada em seis dimensotildees capazes de expressar as accedilotildees normativas e fiscalizadoras

para garantir o cumprimento da legislaccedilatildeo

- a aacuterea de cobertura assistencial e condiccedilotildees de acesso

- as condiccedilotildees de ingresso operaccedilatildeo e saiacuteda do setor das operadoras de planos

de sauacutede

- a regulaccedilatildeo do reajuste de preccedilo praticado pelas operadoras

- a fiscalizaccedilatildeo e efetividade da regulaccedilatildeo

- as melhorias na comunicaccedilatildeo e informaccedilatildeo

- o ressarcimento ao SUS (Montone 2003)

Tornar essa revisatildeo do Rol de Procedimentos capaz de melhorar o atendimento agrave

sauacutede dos usuaacuterios de planos de sauacutede permitiraacute agrave Agecircncia um avanccedilo nas condiccedilotildees de

sauacutede da maioria da populaccedilatildeo que utiliza a sauacutede suplementar quer dizer para mais de

trinta milhotildees de pessoas

Demandas por novos procedimentos na sauacutede suplementar

A produccedilatildeo cientiacutefica mundial eacute crescente ao gerar novos conhecimentos que

levam a aplicaccedilotildees inusitadas e induzem o debate eacutetico e bioeacutetico assim como a

regulaccedilatildeo normativa aliados a uma forte pressatildeo do complexo industrial da sauacutede para

a incorporaccedilatildeo dessas novas teacutecnicas e bioteacutecnicas entendidas como meios de

coberturas obrigatoacuterias nos planos de sauacutede

Ocorre que neste processo o fato econocircmico per se eacute em princiacutepio

desvinculado do exame moral esquecendo a tradicional vinculaccedilatildeo entre economia e

eacutetica iniciada com Adam Smith desde sua publicaccedilatildeo em 1759 a Teoria dos

Sentimentos Morais muito tempo ldquoesquecidardquo e retomada por Amartya Sem (1999)

Com isso a retomada do discurso e a vinculaccedilatildeo da eacutetica agrave economia atribuindo agrave

justiccedila distributiva e ao consenso da sociedade preconizada por Rawls na forma do


6

ldquooverlaping consensusrdquo faraacute da agecircncia reguladora a instituiccedilatildeo especiacutefica que poderaacute

induzir os atores individuais ndash sejam agentes econocircmicos poliacuteticos ou burocratas ou

consumidores - a se comportarem de maneira beneacutefica relativamente agrave coletividade de

acordo com o pensamento de Adam Przeworski (199845)

A importacircncia que assume um entendimento bioeacutetico para efetuar uma escolha

beneacutefica a sociedade e resultante da incorporaccedilatildeo das novas tecnologias reside no

embate entre os progressos tecnoloacutegicos e biotecnoloacutegicos constantes estimulando a

nossa sensaccedilatildeo de ldquonecessidadesrdquo em sauacutede por um lado e considerando tambeacutem por

outro os limitantes econocircmicos da mesma populaccedilatildeo a qual anseia pelas novas

tecnologias mas natildeo tem as condiccedilotildees concretas para poder ter acesso a elas Assim

sendo pela complexidade dessa disputa cuja soluccedilatildeo deve ter em conta os aspectos

tecnoloacutegicos econocircmicos poliacuteticos e morais eacute que a inclusatildeo de uma avaliaccedilatildeo

bioeacutetica das novas propostas de inclusatildeo de procedimentos se torna indispensaacutevel

Transportado para o acircmbito da sauacutede suplementar o diagrama de forccedilas dessas tensotildees

antagocircnicas teraacute como resultante uma forte pressatildeo junto agrave ANS para inclusatildeo desses

novos procedimentos criando as condiccedilotildees para uma nova normatizaccedilatildeo no

ordenamento legal (via Rol de Procedimentos) das coberturas obrigatoacuterias

Assim sendo para poder tomar a decisatildeo de incorporar ou natildeo determinado

procedimento por parte da agecircncia reguladora - que teraacute a palavra final sobre a

cobertura obrigatoacuteria da referida tecnologia - e que esteja pautada por uma diretriz que

ordene essa poliacutetica eacute necessaacuterio analisar e escolher o tipo de justiccedila que se propotildee para

a sauacutede suplementar

De fato as coberturas miacutenimas obrigatoacuterias listadas no Rol de Procedimentos

satildeo a referencia legal de cobertura obrigatoacuteria para diagnoacutestico e tratamento de todos os

usuaacuterios de planos de sauacutede Ademais a situaccedilatildeo econocircmica financeira dos usuaacuterios eacute

muito desigual e procedimentos de importacircncia para a recuperaccedilatildeo da sauacutede de muitos

beneficiaacuterios se natildeo forem cobertas pelos planos de sauacutede ou acessiacuteveis pelo SUS

dificilmente seratildeo pagos por desembolso direto da maioria dos beneficiaacuterios

As duacutevidas sobre quando e o quecirc incorporar como cobertura obrigatoacuteria eacute uma

preocupaccedilatildeo de todos aqueles que querem uma sauacutede suplementar digna justa e

equumlitativa

A possibilidade de uma poliacutetica para a sauacutede suplementar que estabeleccedila um rol

miacutenimo obrigatoacuterio para todos os beneficiaacuterios com procedimentos existentes em todas

as regiotildees com atendimento meacutedico psicoloacutegico fonoaudiloacutegico fisioteraacutepico Este


7

plano miacutenimo poderaacute ser ampliado opcionalmente com outras coberturas definidas em

novos sub-contratos se adequando assim a realidade das populaccedilotildees mais abastadas e

dispostas a pagar mais para obterem direitos de cobertura adicionais Desta forma

poderia operar a sauacutede suplementar com estrateacutegias semelhante ao poder puacuteblico com

planejamento de prioridades e objetivos de alocaccedilatildeo social de recursos

Necessitamos portanto de um entendimento das vaacuterias concepccedilotildees de justiccedila

para conceituar a justiccedila proposta por esta dissertaccedilatildeo pois enquanto as avaliaccedilotildees

tecnoloacutegicas e as avaliaccedilotildees de custos para cada procedimento podem ser

cientificamente estabelecidas as escolhas eacuteticas sobre o que seria um sistema justo de

coberturas merecem ser profundamente estudadas a partir dos diferentes conceitos de

justiccedila e suas aplicaccedilotildees praacuteticas na sauacutede

Ao moldar uma proposta de mudanccedilas deve-se sempre estar atento agraves limitaccedilotildees

financeiras da atenccedilatildeo agrave sauacutede e para esta dissertaccedilatildeo o foco eacute a sauacutede suplementar que

aleacutem dos recursos monetaacuterios finitos estes devem concorrer com outras necessidades e

aspiraccedilotildees dos beneficiaacuterios e almejar que a utilizaccedilatildeo dessas verbas seja a melhor

possiacutevel dentro de um consenso dentro da Sociedade norteada pela justiccedila distributiva

Com efeito mesmo em economias de livre mercado como o Japatildeo (Sen 1999)

o afastamento do comportamento autocentrado em prol de um interesse coletivo tem

sido utilizado

A proposta desta dissertaccedilatildeo eacute verificar a possibilidade de utilizar os conceitos

bioeacuteticos de beneficecircncia proteccedilatildeo e justiccedila distributiva na incorporaccedilatildeo de novos

procedimentos no rol de coberturas miacutenimas obrigatoacuterias da ANS natildeo pretendendo

tratar em profundidade a teoria econocircmica nem as teorias de justiccedila mas propor uma

vertente - a justiccedila como equumlidade - como instrumento para iniciar um movimento de

maior justiccedila distributiva na sauacutede suplementar

Finalmente acreditamos que a introduccedilatildeo de uma metodologia para a

incorporaccedilatildeo de novos procedimentos que exija evidecircncias cientiacuteficas e que se

preocupe com uma avaliaccedilatildeo dos custos agregados por esses eventuais acreacutescimos

melhoraraacute e muito a elaboraccedilatildeo do rol das coberturas obrigatoacuterias Surge entatildeo os

momentos da escolha por parte da ANS de quais procedimentos seratildeo incorporados e

a proposta desta dissertaccedilatildeo eacute que na hipoacutetese de haver procedimentos com igual

validade cientiacutefica e na existecircncia de restriccedilatildeo econocircmica para incorporaacute-los seja

escolhida a tecnologia que favoreccedila uma melhoria na sauacutede do maior nuacutemero de


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beneficiaacuterios nas piores condiccedilotildees econocircmicas sustentada pelos princiacutepios morais da

justiccedila distributiva beneficecircncia e proteccedilatildeo princiacutepios desenvolvidos pela bioeacutetica

Coberturas nos planos de sauacutede o que incluir e para quem

A legislaccedilatildeo que tantos benefiacutecios assistenciais trouxe agravequeles que utilizam os

planos de sauacutede demanda discussotildees que devem ser iniciadas o mais rapidamente

possiacutevel para permitir o aprimoramento dos efeitos de justiccedila entre os participantes dos

planos

A pluralidade das regiotildees do territoacuterio nacional com suas diversidades de renda

acesso aos serviccedilos de sauacutede tecnologias disponiacuteveis e necessidades de sauacutede e que

compotildeem um mosaico que por melhor que seja a intenccedilatildeo da regulaccedilatildeo universalista

comprometem a equumlidade do sistema pois enquanto alguns usuaacuterios dos planos de

sauacutede tecircm a maioria das suas necessidades de sauacutede atendidas uma grande parte que

utiliza o sistema de sauacutede suplementar por ser um benefiacutecio trabalhista e que vive com

restriccedilotildees financeiras apresenta necessidades ainda natildeo respondidas

Como o sistema da sauacutede suplementar eacute financiado quase na sua totalidade pelo

desembolso dos participantes eacute discutiacutevel embutir no preccedilo e na ldquosuposta coberturardquo a

utilizaccedilatildeo de tecnologias natildeo disponiacuteveis na regiatildeo de moradia do beneficiaacuterio pois

sabemos da dificuldade de locomoccedilatildeo estadia etc para a realizaccedilatildeo de procedimentos

soacute disponiacuteveis em regiotildees longiacutenquas para o beneficiaacuterio

Incluir ainda na cobertura procedimentos cujo preccedilo pode chegar a 250000

doacutelares por paciente como por exemplo a utilizaccedilatildeo de um coraccedilatildeo artificial onera

todo o sistema que poderia com esse recurso promover melhorias na sauacutede de um

maior nuacutemero de beneficiaacuterios

A ANS recebe inuacutemeras solicitaccedilotildees de inclusatildeo de novos procedimentos no

Rol Quase que diariamente chegam indagaccedilotildees sobre novas tecnologias e

principalmente se jaacute fazem parte das coberturas obrigatoacuterias No caso de eventualmente

natildeo estarem incluiacutedos naquela lista de eventos perguntam quando o seratildeo A procura

por novos exames diagnoacutesticos e novos tratamentos nos leva a crer que por mais raacutepida

que fosse a revisatildeo do Rol de Procedimentos da ANS natildeo haveria como dar conta de

todo esse avanccedilo tecnoloacutegico Aliado a esse limite temporal existe ainda uma

preocupaccedilatildeo maior para que servem a quem se destinam e como se garante que essas


9

incorporaccedilotildees tenham efetividade e impacto sobre os problemas de sauacutede da populaccedilatildeo

assistida pelo sistema suplementar

Considerando-se que a cobertura obrigatoacuteria de eventos em sauacutede representada

pelo Rol de Procedimentos eacute discutida por Cacircmara Teacutecnica especiacutefica - que eacute composta

por vaacuterios segmentos da sociedade - devemos manter a clareza em relaccedilatildeo agraves diretrizes

das poliacuteticas de sauacutede que devem nortear a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos

Para obter eficiecircncia regulatoacuteria pensada como um objetivo especiacutefico que

pode induzir agentes econocircmicos e poliacuteticos a se comportarem de maneira beneacutefica agrave

sociedade devemos fazer escolhas de cobertura meacutedica com bases eacuteticas

A OMS por exemplo estabelece nas suas metas ldquodesenvolver accedilotildees tendentes a

eliminar ou ao menos reduzir ao miacutenimo possiacutevel diferenccedilas desnecessaacuterias evitaacuteveis e

injustas entre grupos humanos com diferentes niacuteveis sociaisrdquo (OMS 1978) Num paiacutes

de enormes diferenccedilas regionais como o Brasil aonde a oferta de serviccedilos eacute

desigualmente distribuiacuteda nas suas regiotildees colocar como cobertura obrigatoacuteria

procedimentos que satildeo disponiacuteveis em uma uacutenica cidade do paiacutes como por exemplo

Satildeo Paulo agudiza ainda mais essas diferenccedilas jaacute que todos vatildeo pagar por um benefiacutecio

ao qual poucos teratildeo acesso e algueacutem que natildeo habite naquela cidade ou regiatildeo seraacute

discriminado por natildeo ter como utilizar esses procedimentos

A proposta defendida nesta dissertaccedilatildeo eacute que exista um rol miacutenimo de

abrangecircncia nacional que contemple soacute os procedimentos ofertados em todas as regiotildees

do territoacuterio nacional que inclua procedimentos de prevenccedilatildeo e que garanta a cobertura

da maioria das doenccedilas em nossa populaccedilatildeo sendo incluiacutedo ainda o atendimento por

outros profissionais da aacuterea da sauacutede aleacutem dos meacutedicos

Ofertar segmentaccedilotildees diferentes em virtude de diferenccedilas regionais que

excluam patologias seria aprofundar ainda mais as desigualdades

A extensatildeo das coberturas contratadas eacute claramente uma questatildeo que afeta todos

os usuaacuterios de planos de sauacutede e afeta tanto os direitos individuais como os direitos da

coletividade Em verdade ao assumir internaccedilotildees sem limite de dias em UTI

disfunccedilotildees renais crocircnicas tratamento a pacientes com AIDS dentre outros o plano de

sauacutede passa a abarcar riscos de magnitude excessiva pois pode um uacutenico evento pode

custar toda sua arrecadaccedilatildeo das pequenas operadoras jaacute para as grandes operadoras o

risco eacute diluiacutedo entre por um maior nuacutemero de usuaacuterios Vale dizer a capacidade

regulatoacuteria do Estado tem que ser usada para impedir que o alto risco tenha seu custo

transferido ao segurado pela criaccedilatildeo de mecanismos de diluiccedilatildeo de riscos como o


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resseguro caso contraacuterio produzir-se-ia um preccedilo individual tatildeo elevado que bloquearia

o acesso de grande parte da populaccedilatildeo ao mercado Agraves vezes um procedimento de

cobertura obrigatoacuteria pode ser beneacutefico a um indiviacuteduo mas ser uma fonte de

desequiliacutebrio financeiro para o total dos usuaacuterios

Importa lembrar ainda na sauacutede suplementar as externalidades negativas e

positivas ldquoExternalidade positivardquo eacute um conceito econocircmico definido pela quantidade

crescente demandada de procedimentos em decorrecircncia do crescimento das aquisiccedilotildees

realizadas por outros indiviacuteduos Para Castro (2002) no caso da sauacutede existe a produccedilatildeo

de externalidades positivas especialmente as de um tipo especial chamado de bem

puacuteblico cuja principal caracteriacutestica eacute a inexistecircncia de rivalidade e de exclusatildeo no

consumo ou seja todos podem consumir o mesmo bem ao mesmo tempo Essas

externalidades destacam a necessidade de abordagem de coberturas e accedilotildees em sauacutede do

ponto de vista sobretudo do interesse coletivo

Mas para Schramm a alocaccedilatildeo de recursos se torna um problema complexo e

para solucionaacute-lo devemos ter em conta os aspectos econocircmicos sanitaacuterios poliacuteticos e

morais para obter uma satisfaccedilatildeo das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo construindo

um consenso social sobre as modalidades da alocaccedilatildeo baseado no principio da justiccedila

(Schramm 2000)

Considera-se que o conjunto dos usuaacuterios seraacute afetado pelas decisotildees que

impliquem em obrigatoriedade de cobertura e que as diretrizes que permitirem essa

inclusatildeo deveratildeo atender criteacuterios de justiccedila distributiva pois na ausecircncia dessas

diretrizes tais decisotildees seratildeo discricionaacuterias ficando a criteacuterio de quem dirige o plano

de sauacutede o poder de decidir caso a caso

Esse foi o entendimento que originou o Rol de Procedimentos pois cada

operadora cobria uma lista de procedimentos de acordo com criteacuterios proacuteprios

chegando agraves vezes a autorizar cirurgias mas natildeo transfusatildeo sanguumliacutenea mesmo quando

necessaacuteria ao ato ciruacutergico

Quando se discutem accedilotildees em sauacutede que afetam mais de trinta milhotildees de

pessoas eacute inaceitaacutevel que o princiacutepio eacutetico da distribuiccedilatildeo dos bens (representados pelas

coberturas) seja norteada por valores que natildeo sejam legitimados pelo coletivo dos

usuaacuterios em consenso

Apesar de natildeo haver consenso quanto agrave natureza da diferenccedila entre pobreza e

desigualdade (Cohn e Elias 2002) as diferenccedilas entre os beneficiaacuterios dos planos

privados de assistecircncia agrave sauacutede potildeem ser descritas como renda consumo de serviccedilos


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baacutesicos grau de satisfaccedilatildeo das necessidades baacutesicas refletindo as disparidades da

sociedade brasileira

Para melhorar a justiccedila distributiva podemos utilizar o criteacuterio assumido pelo

princiacutepio da equumlidade o tratamento desigual eacute justo quando eacute beneacutefico ao indiviacuteduo

mais carente (Rawls 2000) Para Malta (2001200) citando Whitehead 1990 a

equumlidade eacute definida como a superaccedilatildeo de desigualdades que em determinado contexto

histoacuterico e social satildeo evitaacuteveis e consideradas injustas implicando que necessidades

diferenciadas da populaccedilatildeo sejam atendidas por meio de accedilotildees governamentais ndash a ANS

como ente regulador - tambeacutem diferenciadas

Assim a incorporaccedilatildeo de procedimentos mais justa eacute aquela que possui maior

capacidade de aumentar o niacutevel de utilidade do usuaacuterio em piores condiccedilotildees sendo

utilidade simplesmente uma quantificaccedilatildeo das preferecircncias de uma pessoa em relaccedilatildeo

a certos objetos ou accedilotildees e ao prazer ou felicidade que obteraacute a partir de cada escolha

(Bentham 1974)

O conceito de utilidade eacute atualmente incorporado pela teoria do consumidor

com o intuito de estabelecer uma teoria de comportamento do indiviacuteduo pela qual este

possa obter o maacuteximo de satisfaccedilatildeo (ou utilidade) a partir de sua capacidade de

consumir os diversos bens disponiacuteveis e respeitando o viacutenculo da restriccedilatildeo

orccedilamentaacuteria mas sem uma preocupaccedilatildeo direta com a justiccedila distributiva

Para melhor entender a quem se destinam as incorporaccedilotildees de novos

procedimentos e quem as utiliza devemos pensar a relaccedilatildeo profissional de sauacutede

paciente verificando se eacute realmente o paciente quem esta sendo priorizado na proposta

terapecircutica Deve-se verificar se estatildeo sendo mantidos os padrotildees de competecircncia

profissional e quando satildeo proporcionadas orientaccedilotildees especializadas em questotildees de

sauacutede - tais como estabelecimento de medidas de prevenccedilatildeo como opccedilotildees dieteacuteticas

prescriccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos e outros - as mesmas devem ser fornecidas com clareza

para serem compreendidas pelos pacientes Com efeito entender que a produccedilatildeo de

cuidados em sauacutede depende soacute dos profissionais nela envolvidos eacute resumir de maneira

simplista a complexa teia que se forma na relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila a qual envolve

inevitavelmente e ao mesmo tempo procedimentos (que devem ser eficazes e efetivos)

e relaccedilotildees entre atores humanos cujas necessidades e desejos legiacutetimos devem ser tidos

em devida conta para que uma accedilatildeo seja ao mesmo tempo pragmaticamente sustentaacutevel

(porque preocupada em otimizar a relaccedilatildeo entre meios e fins) e eticamente legiacutetima

isto eacute aceitaacutevel por qualquer agente razoaacutevel preocupado com o ldquooutro de sirdquo


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Aleacutem dos jaacute mencionados profissionais temos o ldquocomplexo industrial na sauacutederdquo

intrincada rede na qual se encontram as industrias as universidades os fornecedores e

os prestadores e onde existem interesses financeiros sobrepujando agraves vezes a

importacircncia dos cuidados de sauacutede

Essa discussatildeo sobre coberturas obrigatoacuterias e incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica na

sauacutede suplementar vem alcanccedilando nos uacuteltimos anos uma grande repercussatildeo tendo

ocorrido em dezembro de 2003 em Satildeo Paulo um Foacuterum da Associaccedilatildeo das

Operadoras de Autogestatildeo (UNIDAS) sobre incorporaccedilatildeo de novos procedimentos

Nesse Foacuterum foram proferidas algumas palestras que demonstram a preocupaccedilatildeo e o

interesse despertado

Para Alberto Hideki Kanamura meacutedico consultor de operadoras ldquoa praacutetica

meacutedica deixou de ser algo que soacute deve interessar ao meacutedico e ao seu paciente mas eacute um

ato que pela importacircncia da repercussatildeo econocircmica e social precisa ser balizado por

criteacuterios que levem em conta o interesse coletivo e as disponibilidades [em recursos] do

grupo de usuaacuterios A sauacutede como direito norteado pelo princiacutepio da universalidade de

acesso eacute essencial para uma sociedade mais justa Mas fazer acreditar que esse direito eacute

ilimitado em qualidade e quantidade beira a irresponsabilidade natildeo se coadunando com

o mundo real contemporacircneo [caracterizado por] demandas infinitas e recursos

financeiros sempre finitosrdquo (Kanamura 2003)

Pode-se introduzir tambeacutem a questatildeo das necessidades de sauacutede A indagaccedilatildeo

sobre a adequaccedilatildeo a correspondecircncia entra as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

assistida pelos planos de sauacutede e a soluccedilatildeo para satisfazecirc-las de maneira justa eacute uma das

mais difiacuteceis no acircmbito da regulaccedilatildeo em sauacutede suplementar

O recorte necessaacuterio por tratar-se de sauacutede suplementar eacute que as necessidades

de sauacutede que abordaremos satildeo as mais restritas - entendidas como aquelas que se

preocupam com os fatores determinantes do processo sauacutede-doenccedila - pois um conceito

mais amplo natildeo eacute de competecircncia da sauacutede suplementar (corretas condiccedilotildees de moradia

transporte ocupaccedilatildeo profissional exceto nos casos em que a ocupaccedilatildeo coloque em risco

imediato ou mediato de adoecer) A partir da aceitaccedilatildeo de que as pessoas tecircm diferentes

necessidades em sauacutede e de que o saber meacutedico natildeo pode dar conta de todas as

necessidades eacute que se propotildee que outros saberes integrem a lista de procedimentos

miacutenimos obrigatoacuterios dos planos de sauacutede

Porque entatildeo utilizar os princiacutepios da Bioeacutetica na justa incorporaccedilatildeo de novos

procedimentos na sauacutede suplementar


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Como afirma Paulo Antonio de Carvalho Fortes em seu trabalho sobre

microalocaccedilatildeo de escassos recursos na assistecircncia agrave sauacutede a Bioeacutetica tem acentuado sua

preocupaccedilatildeo com a alocaccedilatildeo de recursos na sauacutede procurando compreender os

princiacutepios e valores eacuteticos envolvidos na tomada de decisatildeo para distribuir e priorizar

recursos (Fortes 2002)

Eacute associando o processo de avaliaccedilotildees econocircmicas a criteacuterios eacuteticos (retomando

assim o nexo profundo entre a economia e a eacutetica isto eacute entre a ponderaccedilatildeo sobre o uacutetil

e o natildeo uacutetil por um lado e o certo e o errado por outro) que se constroacutei um modelo de

incorporaccedilotildees em sauacutede que seja ao mesmo tempo mais loacutegico mais efetivo e mais

justo


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Capiacutetulo1

BIOEacuteTICA COMO FERRAMENTA NA INCORPORACcedilAtildeO DE NOVAS

TECNOLOGIAS

ldquoA competecircncia eacutetica eacute uma necessidade atual e provavelmente tornar-se-aacute

progressivamente mais necessaacuteria agrave medida que os novos conhecimentos cientiacuteficos e

tecnoloacutegicos evoluiacuteremrdquo (Francisconi1997)

A Bioeacutetica entendida como um dos acircmbitos mais desenvolvidos do campo das

eacuteticas aplicadas se preocupa com a anaacutelise rigorosa e criacutetica dos argumentos morais

sobre os atos humanos cujos efeitos podem afetar profunda e irreversivelmente os

outros humanos e seu habitat (Kottow 1995) aleacutem de procurar dizer o que eacute correto ou

mais correto fazer numa situaccedilatildeo determinada em que se deve escolher uma accedilatildeo ou

outra

Existem evidentemente concepccedilotildees diferentes e legiacutetimas de bioeacutetica mas que

natildeo eacute pertinente apresentar aqui pois natildeo eacute este o escopo de nosso trabalho visto que

este pretende ser mais ldquoinstrumentalrdquo no sentido de propor ferramentas eacuteticas capazes

de resolver os conflitos morais que surgem na implementaccedilatildeo do Rol de Procedimentos

Assim sendo e considerando o contexto democraacutetico e pluralista que em princiacutepio

caracteriza a sociedade brasileira qualquer gestor de programa de sauacutede deveraacute ter em

devida conta as necessidades legiacutetimas de sauacutede que a nosso ver podem ser abordadas

pela vertente da bioeacutetica que apresentaremos a seguir Mas antes disso devemos

considerar aquelas vertentes que podem ser as potenciais candidatas para tal ofiacutecio

Em primeiro lugar existe a corrente principialista desenvolvida desde a

segunda metade dos anos 70 do seacuteculo passado nos Estados Unidos e em geral nos

paiacuteses de liacutengua inglesa em particular pelos pesquisadores do Kennedy Institute da

Georgetown University Seus principais formuladores satildeo Tom Beauchamp e James

Childress que em seu tratado Principles of Biomedical Ethics (Beuchampe Childress

1994) fornecem um modelo de anaacutelise baseado nos quatro princiacutepios da natildeo

maleficecircncia beneficecircncia autonomia e justiccedila De fato o modelo desses autores eacute uma

reformulaccedilatildeo dos princiacutepios contidos no Informe Belmont (The National Commission

For The Protection Of Human Subjects Of Biomedical And Behavioral Research1978)

Os postulados desta eacutetica utilitarista satildeo bem conhecidos Na verdade o ponto

de partida pode ser indicado por aquilo que se denomina princiacutepio da utilidade a ser


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formulado da seguinte maneira uma accedilatildeo eacute uacutetil e portanto justa eacutetica e correta

quando traz mais felicidade do que sofrimento aos atingidos Deste modo o prejuiacutezo de

alguns poderia ser justificado pelo benefiacutecio de outros desde que estes estivessem em

maior nuacutemero (caacutelculo de maximizaccedilatildeo do bem)

Para Sen uma importante criacutetica ao modelo do utilitarismo eacute que a valoraccedilatildeo da

utilidade eacute relativa sofrendo a influencia da posiccedilatildeo e sensibilidade do agente da

avaliaccedilatildeo moral Ele afirma que o que uma pessoa ou grupo maximiza pode ser

considerado uma questatildeo relativa dependente de quais parecem ser as variaacuteveis de

controle apropriadas e de quais variaccedilotildees satildeo julgadas como um meio de controle

conveniente ou correto exercido pelo agente ou grupo (Sen 1999) Por sua vez e apesar

das diferenccedilas substantivas entre os dois autores para Rawls o utilitarismo pode ser

criticado por vaacuterias razotildees tais como ldquoo principio de escolha para uma associaccedilatildeo de

homens eacute interpretado como uma extensatildeo do principio de escolha de um soacute homemrdquo

(200035) ldquopela incapacidade de hierarquizar e reconhecer o valor dos criteacuterios

pessoaisrdquo (200036) e a caracteriacutestica que ele considera a mais surpreendente da visatildeo

utilitarista que ldquoeacute o fato da ausecircncia de importacircncia da maneira como eacute distribuiacuteda a

soma das satisfaccedilotildees entre os indiviacuteduosrdquo (200037)

Para Schramm (2002) a eacutetica pode ser definida como a ciecircncia do ethos

sendo que ethos pode ter trecircs diferentes entendimentos com guarita ou proteccedilatildeo como

ldquohaacutebitosrdquo no sentido mais amplo de moral compartilhada por uma comunidade e

finalmente como comportamento individual ou ldquocaraacuteterrdquo que por sua vez pode ser

entendido kantianamente como imperativo de conduta assumido cuja observacircncia natildeo

estaacute condicionada agrave coerccedilatildeo externa mas interna isto eacute vinculada agrave estrutura moral do

sujeito mais do que a convenccedilotildees socialmente estabelecidas Apesar desses trecircs niacuteveis

em que a eticidade de um ato pode se manifestar a eacutetica tem de fato um denominador

comum isto eacute o fato de sempre ter a ver com alguma qualidade da relaccedilatildeo entre um

sujeito humano vivo (no momento de seu agir) chamado agente moral e um outro

sujeito tambeacutem vivo que pode ser um outro agente moral ou um paciente moral sendo

que tanto agentes como pacientes devem (e esta eacute uma condiccedilatildeo necessaacuteria da eticidade

de um ato) ser seres vivos

O autor entende a bioeacutetica como um produto tiacutepico da cultura da segunda metade

do seacuteculo XX pois deve enfrentar pelo menos trecircs dentre os principais desafios da

cultura contemporacircnea a saber middot a complexidade dos fenocircmenos a serem analisados -

inclusive de muitos daqueles considerados por muito tempo como simples antes que o


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paradigma quacircntico veio demonstrar o contexto de incerteza em que se datildeo nossos

saberes a procura de um meacutetodo - indicado pelos termos interdisciplinaridade e

transdisciplinaridade supostamente capaz de superar a fratura entre as duas culturas

(a cientiacutefica e a humaniacutestica) estabelecer uma nova alianccedila entre elas e de forma

mais geral construir os viacutenculos entre os conhecimentos especializados pertinentes e o

contexto em que se produzem a fim de produzir novas possibilidades de conhecimento

(Schramm 2002610)

Assim sendo a tentativa de reduzir o campo da bioeacutetica agrave mera deontologia isto

eacute aos deveres que o profissional tem de acordo com os coacutedigos morais que regem seu

atuar profissional ndash como pode ser por exemplo o caso da concepccedilatildeo que identifica a

bioeacutetica com a eacutetica meacutedica baseada nos princiacutepios hipocraacuteticos da natildeo maleficecircncia e

da beneficecircncia - e em algumas regras de etiqueta que regulam as relaccedilotildees entre colegas

de profissatildeo esquece que as eacuteticas aplicadas em geral e a bioeacutetica em particular natildeo

se reduzem a uma adaptaccedilatildeo da antiga deontologia e que eacutetica aplicada e bioeacutetica

outrossim se preocupam com questotildees teleoloacutegicas isto eacute com as consequumlecircncias dos

atos sobre os sujeitos que satildeo objetos de suas praacuteticas com a dignidade e o exerciacutecio da

autonomia individual com a justiccedila e em particular com sua vertente baseada na

equumlidade

Em outras palavras a bioeacutetica natildeo mais entendida no seu sentido restrito de

eacutetica meacutedica hipocraacutetica ndash mas natildeo necessariamente contradizendo esta visto que pode

recuperar seus princiacutepios integrando-os num universo de sentido mais amplo e

problemaacutetico - se insere portanto na complexidade do mundo nos debates

metodoloacutegicos sobre a amplitude do campo no qual se insere (a bioeacutetica eacute uma

disciplina ou um campo interdisciplinar) e nas discussotildees sobre o tipo de racionalidade

que fundamenta ou legitima a argumentaccedilatildeo moral e os procedimentos que visam agrave

soluccedilatildeo de conflitos (Schramm 2002)

A produccedilatildeo sempre constante de novos procedimentos e as indagaccedilotildeeseacuteticas resultantes

A Medicina e as novas tecnologias em constante desenvolvimento e que

paulatinamente satildeo incorporadas nela nos oferecem recursos operacionais que seriam

inimaginaacuteveis haacute cinquumlenta anos Novos tratamentos novos diagnoacutesticos e novas


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possibilidades nos satildeo oferecidos diariamente e essas novidades parecem abalar os

paradigmas anteriores Mas aleacutem disso este novo conhecimento com frequumlecircncia abala

valores vigentes que se contrapotildeem agrave sua aplicaccedilatildeo praacutetica ensejando um embate no

qual as forccedilas inerciais de preservaccedilatildeo de valores modularatildeo a inserccedilatildeo econocircmica da

inovaccedilatildeo enquanto os agentes sociais e econocircmicos pressionaratildeo para ajustar a escala

de valores aos seus interesses

Essa tensatildeo eacute acentuada pelo cada vez menor tempo decorrente entre a revelaccedilatildeo

do novo conhecimento e sua aplicaccedilatildeo jaacute que eacute notoacuteria a reduccedilatildeo da vida uacutetil dos

paradigmas (as realizaccedilotildees cientiacuteficas universalmente reconhecidas que durante algum

tempo fornecem problemas e soluccedilotildees modelares para uma comunidade de praticantes

de uma tecnologia) conforme a anaacutelise elaborada por Thomas Kuhn (1995) Com

efeito para Kuhn um paradigma existente quando entra em sua fase de ldquocriserdquo comeccedila

a revelar-se como a uacuteltima fonte dos problemas e erros pois apesar de estar incorreta

ainda eacute utilizada e o universo cientiacutefico que lhe corresponde converte-se em fonte de

erros levando a uma situaccedilatildeo onde nada pode ser pensado corretamente enquanto surge

no horizonte um novo paradigma criando as condiccedilotildees suficientes para uma revoluccedilatildeo

cientiacutefica Essa revoluccedilatildeo cientiacutefica levaraacute natildeo soacute a questionar e tentar superar um

antigo paradigma epistemoloacutegico mas tambeacutem a novos questionamentos eacuteticos na

sociedade podendo acontecer tambeacutem que o questionamento surja antes em campo

eacutetico para em seguida poder eventualmente aplicar-se ao campo epistemoloacutegico e

metodoloacutegicoPara exemplificar esse embate podemos citar o caso das novas

possibilidades decorrentes da clonagem que provocam acirradas discussotildees sobre a

aceitaccedilatildeo ou natildeo dessa teacutecnica e dos resultados decorrentes de sua utilizaccedilatildeo

Para Schramm (1998) na Segunda Revoluccedilatildeo Bioloacutegica apoacutes a descoberta da

estrutura dos aacutecidos nucleacuteicos torna-se possiacutevel uma alianccedila entre o saber-fazer dos

engenheiros e aquele dos bioacutelogos e eacute entatildeo que surge o biotecnologista como ator (e

operaacuterio) da biotecnociecircncia a qual tem-se tornado um novo paradigma cientiacutefico ao

mesmo tempo teoacuterico e praacutetico isto eacute um novo modelo para o saber e o fazer Mas o

surgimento deste novo ldquoparadigma biotecnocientiacuteficordquo amplia tanto o poder humano de

atuaccedilatildeo como a probabilidade dos riscos ligados a suas praacuteticas E com isso

transforma-se tambeacutem a responsabilidade humana em pelo menos dois sentidos visto

que (1) o saber-fazer do biotecnologista afeta a proacutepria identidade do homem ou sua

natureza graccedilas agrave intervenccedilatildeo programada nos seus genes ou programa geneacutetico e

(2) porque a proacutepria compreensatildeo que o humano tem de si se transforma junto como o


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questionamento de suas praacuteticas e de sua posiccedilatildeo no mundo Assim a nova tecnologia

torna-se disponiacutevel para ser objeto das mais variadas especulaccedilotildees e consequumlentemente

motivo de controveacutersias morais antes impensadas

Os princiacutepios da beneficecircncia autonomia e natildeo maleficecircncia

A beneficecircncia no seu sentido estrito deve ser entendida conforme o Relatoacuterio

Belmont como uma dupla obrigaccedilatildeo primeiramente a de natildeo causar danos e em

segundo lugar a de maximizar o nuacutemero de possiacuteveis benefiacutecios minimizando os

prejuiacutezos(The National Commission For The Protection Of Human Subjects Of

Biomedical And Behavioral Research1978)

No Relatoacuterio Belmont focalizado na proteccedilatildeo dos seres humanos na pesquisa

meacutedica e na pesquisa sobre a conduta as obrigaccedilotildees de beneficecircncia satildeo proacuteprias dos

pesquisadores em particular e da sociedade de forma geral pois esta deve zelar sobre os

riscos e benefiacutecios decorrentes das pesquisas sobre a humanidade

A beneficecircncia no sentido de paternalismo isto eacute quando um agente toma as

decisotildees pelo outro tem que seguir os criteacuterios que uma sociedade livre e esclarecida

aceita como justos para proteger seus membros com particular vulnerabilidade ou

insanos A intervenccedilatildeo paternalista soacute se justifica pela perda da razatildeo ou vontade do

sujeito

O princiacutepio da beneficecircncia significa atuar em favor do bem-estar ou em

benefiacutecio do outro e tambeacutem evitar ou aliviar o mal e o dano que eacute de fato uma

maneira ldquoforterdquo de incorporar o princiacutepio hipocraacutetico da natildeo maleficecircncia Eacute tambeacutem

entendido como a obrigaccedilatildeo dos profissionais da sauacutede de fazer o bem aos pacientes

por meio de atos positivos incluindo a utilizaccedilatildeo de todas as estrateacutegias que possam

oferecer suporte e aliviar o sofrimento dos pacientes e familiares

Este princiacutepio direciona as consideraccedilotildees eacuteticas dos profissionais de sauacutede nas

situaccedilotildees em que a autonomia dos pacientes se acha comprometida cabendo a terceiros

ndash familiares ou os profissionais de sauacutede - sua aplicaccedilatildeo a fim de evitar que causem

danos a si proacuteprios Mesmo nestes casos deve-se procurar saber como desejam ser

auxiliados A impossibilidade de tomar uma decisatildeo natildeo implica na perda do direito a

ser tratado como sujeito e a pesar de natildeo haver uma prioridade lexical entre os dois

princiacutepios o princiacutepio do respeito agrave autonomia modera o da beneficecircncia certificar-se


19

que o tratamento natildeo causaraacute mais danos (o princiacutepio da natildeo-maleficecircncia modera o da

beneficecircncia) aleacutem de levar em consideraccedilatildeo as necessidades e os direitos dos pacientes

(o princiacutepio da justiccedila modera o da beneficecircncia)

Podemos ainda ampliar o horizonte do indiviacuteduo para a coletividade e incluir

dentro do principio da beneficecircncia a avaliaccedilatildeo de efetividade O benefiacutecio provaacutevel eacute

um criteacuterio vinculado ao princiacutepio pragmaacutetico da efetividade (funciona) mas que

provavelmente deve ser desvinculado da conotaccedilatildeo ldquopaternalistardquo da beneficecircncia Eacute

utilizado no processo de tomada de decisatildeo para estabelecer preferencialmente com

base em dados estatiacutesticos oriundos da experiecircncia da proacutepria equipe de sauacutede ou da

literatura cientiacutefica qual a probabilidade que cada indiviacuteduo em particular ou um grupo

de indiviacuteduos tem em se beneficiar do recurso que estaacute sendo disputado

Utilizar avaliaccedilotildees de eficaacutecia ou eficiecircncia de uma incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica

pode ser entendido num sentido ampliado como uma das propostas da utilizaccedilatildeo do

criteacuterio bioeacutetico da beneficecircncia nas alocaccedilotildees de recursos na sauacutede suplementar

Diferentes propostas terapecircuticas podem ser avaliadas em relaccedilatildeo ao seu

potencial de evitar ou remover sintomas ou sofrimentos resultando na promoccedilatildeo do

bem-estar do paciente Interromper um tratamento dependendo do contexto pode ser

uma accedilatildeo de beneficecircncia caso sua continuidade seja considerado como prejuiacutezo ou

sofrimento pelo paciente podendo este exercer sua autonomia que refreia a

beneficecircncia

Qual a vida que se tecircm e qual a que se deseja satildeo questotildees a serem debatidas

entre o profissional de sauacutede e o paciente

O princiacutepio de natildeo maleficecircncia primum non nocere que eacute de fato a versatildeo

ldquofracardquo do anterior visto que define o que deve ser evitado estabelece a obrigaccedilatildeo de

natildeo causar danos Este princiacutepio eacute particularmente importante na medida em que se

desenvolvem accedilotildees terapecircuticas que em princiacutepio visam o benefiacutecio do paciente mas

que podem embutir riscos de danos agraves vezes inevitaacuteveis e que devem ser analisados no

tratamento do paciente

Incontaacuteveis satildeo as ocasiotildees em que seria bem mais cocircmodo para o meacutedico non

agere circunstacircncias que se tornam cada vez mais frequumlentes na Medicina

contemporacircnea em que aos maiores recursos correspondem maiores riscos Os avanccedilos

tecnocientiacuteficos e biotecnocientiacuteficos assim como a disponibilidade limitada de

recursos com efeitos agraves vezes desconhecidos de fato impotildee-nos necessariamente ver

naquele postulado mera cautela para a accedilatildeo do meacutedico o qual natildeo deve ultrapassar os


20

limites da prudecircncia Ao mesmo tempo em que a prudecircncia exige cautela esta natildeo pode

impedir de agir em beneficio do paciente O princiacutepio da beneficecircncia tem um norteador

maior e conduz a assumir riscos nem sempre possiacuteveis de serem calculados com a

seguranccedila que se pretende no preceito do non nocere

Auxilio da Bioeacutetica na escolha das incorporaccedilotildees

A bioeacutetica enquanto eacutetica aplicada pode ser considerada atualmente como uma

ferramenta ao mesmo tempo conceitual e pragmaacutetica quer dizer ao serviccedilo seja da

anaacutelise seja da resoluccedilatildeo dos conflitos e dilemas morais que surgem com as praacuteticas no

campo das aplicaccedilotildees das tecnologias da sauacutede A bioeacutetica portanto pode e deve ser

utilizada como uma poderosa ferramenta na tentativa de construccedilatildeo de uma

convergecircncia de soluccedilotildees para o complexo problema de estabelecer um modelo de

assistecircncia na sauacutede suplementar que incorpore novas tecnologias de uma maneira

criacutetica e ordenada pelas necessidades de sauacutede

Em outros termos eacute preciso enfrentar um desafio que consiste em equacionar a

extensatildeo da cobertura e a quantidade e qualidade de procedimentos disponiacuteveis para os

indiviacuteduos que precisam ser assistidos em sua vulnerabilidade e desamparo com as

limitaccedilotildees econocircmicas do sistema

A sauacutede suplementar por ser de contrataccedilatildeo privada e de financiamento na

maioria dos valores privado pois parte dos recursos satildeo puacuteblicos decorrentes da

renuacutencia fiscal do Estado no Imposto de Renda tem que barganhar por recursos de

financiamento por parte dos contratantes O dinheiro e demais recursos destinados ao

pagamento do plano de sauacutede podem servir tambeacutem para satisfazer interesses e valores

igualmente justos e tidos como indispensaacuteveis a uma vida razoavelmente digna tais

como alimentaccedilatildeo lazer educaccedilatildeo e outros mais Em suma como nos ensinou o

filoacutesofo norte-americano Michael Walzer (1983) quando temos que enfrentar a questatildeo

sanitaacuteria do ponto de vista da justiccedila distributiva e preocupados em respeitar a real

complexidade que as sociedades contemporacircneas adquiriram historicamente devemos

tambeacutem enfrentar o desafio de reconhecer que para as pessoas existem vaacuterias esferas

legiacutetimas de justiccedila cada uma contendo um bem considerado fundamental natildeo

redutiacutevel aos outros o que eacute congruente com as colocaccedilotildees feitas por Sen relativas ao


21

respeito agraves capabilities individuais Com efeito eacute este o sentido do pluralismo

democraacutetico contemporacircneo o qual implica que natildeo existe nenhum bem fundamental

que possa ser considerado como aquele que teria uma prioridade lexical sobre os

demais independentemente das contingecircncias histoacutericas e existenciais que podem

muito bem fazer com que uma ordem de prioridade seja suplantada por outra

(Schramm 2002)

Proteccedilatildeo

A eacutetica da proteccedilatildeo esta fundamentada na obrigaccedilatildeo do Estado em proteger a

integralidade fiacutesica de seus cidadatildeos A proteccedilatildeo garantindo a cobertura das

necessidades baacutesicas e permitindo ao indiviacuteduo o acesso a suas potencialidades

principalmente manter sua forccedila laborativa foi uma poliacutetica de sauacutede desde o seacuteculo

XVIII A proteccedilatildeo sanitaacuteria foi ampliando sua clientela estendendo todos os esforccedilos a

toda a sociedade e natildeo soacute aos trabalhadores no decorrer dos tempos Ampliou tambeacutem

seu campo para accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo agrave sauacutede e a um ambiente

saudaacutevel Neste sentido Schramm amp Kottow (2001 954) defendem que ldquoo Estado deve

assumir obrigaccedilotildees sanitaacuterias que implicam uma eacutetica da responsabilidade socialrdquo

caracterizada como uma eacutetica de proteccedilatildeo ou seja a atitude de cobertura das

necessidades essenciais dos outros Como afirmam os autores essas necessidades ldquosatildeo

aquelas que devem ser satisfeitas para que o afetado possa atender a outras

necessidadesrdquo e escolher entre projetos de vida alternativos (Schramm amp Kottow 2001

953)

A visatildeo de um princiacutepio de proteccedilatildeo na prestaccedilatildeo de assistecircncia agrave sauacutede coincide

com os objetos desta dissertaccedilatildeo ao assumir que um indiviacuteduo isolado se torna mais

vulneraacutevel e que para sanar esta situaccedilatildeo o coletivo (representado no caso pela

totalidade dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede) devam unir os esforccedilos e elaborar em

conjunto estrateacutegias para a obtenccedilatildeo de bens comuns

A eacutetica da proteccedilatildeo deve ser entendida como um compromisso praacutetico que

utiliza avaliaccedilotildees de eficaacutecia como condiccedilatildeo necessaacuteria aacute utilizaccedilatildeo de determinado

procedimento e que coloca a posiccedilatildeo individual do agente secundaacuteria agraves necessidades

da sociedade

Para Kottow (2001) qualquer programa de proteccedilatildeo deve cobrir pelo menos aos

mais necessitados atendendo as suas necessidades em sauacutede entendendo que com isso


22

satildeo atendidos os requerimentos para poder ter acesso aos bens baacutesicos podendo fazer

uso das opccedilotildees da sociedade aonde vive As necessidades para esse autor satildeo aquelas

reconhecidas como impostergaacuteveis e baacutesicas e que necessitam de soluccedilatildeo para poder

atender as necessidades em outros aspectos da vida

Pode ser possiacutevel definir o princiacutepio de proteccedilatildeo como uma derivaccedilatildeo social do

principio de beneficencia da eacutetica do cuidado auxiliando os vuneraacuteveis com uma

assimetria favoraacutevel de recursos natildeo utilizando portanto a distribuiccedilatildeo igualitaacuteria e

sim uma equumlidade com beneficio da populaccedilatildeo mais desprotegida

Entre as obrigaccedilotildees sanitaacuterias do Estado inclui-se a proteccedilatildeo da sauacutede das

populaccedilotildees ndash objeto da sauacutede puacuteblica ndash e suas medidas de prevenccedilatildeo de doenccedilas e

promoccedilatildeo da sauacutede que constituem de fato dois aspectos da proteccedilatildeo

Por fim existe um desafio que consiste em implementar poliacuteticas protetoras

capazes de integrar do ponto de vista da cobertura de procedimentos na sauacutede

suplementar o vasto territoacuterio constituiacutedo pelos vaacuterios Brasis existentes

Trata-se portanto de um principio que engloba os princiacutepios fundamentais

(Beneficecircncia Autonomia Justiccedila Natildeo Maleficecircncia) pois integra e daacute coerecircncia a

aplicaccedilatildeo desses

Assumir a eacutetica da proteccedilatildeo dentro da sauacutede suplementar eacute um desafio que todos os

envolvidos na produccedilatildeo efetiva dos cuidados em sauacutede devemos enfrentar

Mas de qual justiccedila estamos falando

Para colocar a justiccedila como uma ferramenta capaz de estabelecer prioridades na

incorporaccedilatildeo de novos procedimentos no rol deve-se iniciar lembrando brevemente as

principais concepccedilotildees de justiccedila desenvolvidas ao longo do arco histoacuterico

Justiccedila como proporcionalidade natural

A teoria da justiccedila formulada pelos pensadores gregos entendia a justiccedila como

uma propriedade natural das coisas Ao ser humano caberia apenas conhececirc-las e


23

respeitaacute-las Havendo uma lei natural imutaacutevel tudo teria o seu lugar no plano coacutesmico

ou mesmo no das relaccedilotildees humanas

Platatildeo descreve uma sociedade naturalmente ordenada e estabelece em seu livro

ldquoA Repuacuteblicardquo uma diferenciaccedilatildeo na categoria dos homens a categoria de homens

inferiores os artesatildeos ao lado de outros que naturalmente seriam forjados para o

comando poliacutetico os governantes Os indiviacuteduos inferiores prestariam permanente

obediecircncia aos governantes a mesma que habitualmente se devotava aos pais

Nesta concepccedilatildeo a justiccedila eacute uma propriedade natural das coisas que o homem

natildeo tem mais que conhecer e respeitar Este eacute o sentido que os filoacutesofos gregos datildeo agrave

palavra dikaiosyne na medida que satildeo naturais as coisas satildeo justas e qualquer tipo de

desajuste constitui um tipo de desnaturalizaccedilatildeo

Liberdade contratual

Apoacutes ser concebida como situaccedilatildeo natural a justiccedila adquiriu as caracteriacutesticas de

uma estrita decisatildeo moral fundada socialmente Somente na modernidade a justiccedila

deixou de ser concebida como condiccedilatildeo natural para transformar-se em decisatildeo moral

Esta concepccedilatildeo considera que o Homem estaacute acima da Natureza e eacute a uacutenica e legiacutetima

fonte de direitos Evoluiu-se no entendimento da justiccedila como valor intriacutenseco de uma

lei natural para um bem decidido em termos de um contrato social Este novo pacto

passou a ditar as normas de relaccedilatildeo entre o suacutedito e o soberano natildeo mais pela

submissatildeo mas sim por uma decisatildeo livre

Por este conceito a distribuiccedilatildeo de honras e riquezas se daacute por vaacuterios motivos

que satildeo a aquisiccedilatildeo pelo trabalho por heranccedila ou obseacutequio natildeo havendo nenhum

movimento de redistribuiccedilatildeo dos bens dentro da Sociedade baseados em conceitos

eacuteticos Para incluir este conceito de justiccedila no contexto da sauacutede os novos liberais

como Dan Beauchamp e Baruch Brody reafirmam que a sauacutede eacute um bem individual

que deve ser protegido pelo Estado atraveacutes do impedimento de malefiacutecios que impeccedilam

a integridade das pessoas e natildeo pela garantia do Estado agrave assistecircncia agrave sauacutede isto eacute que

a responsabilidade do Estado estaacute na garantia da integridade fiacutesica evitando situaccedilotildees

que coloquem a pessoa em risco como por exemplo proibindo a venda de substancias

toacutexicas mas natildeo garantindo ou provendo o atendimento meacutedico gratuito Os novos


24

liberais acreditam que deva ser ofertada uma proteccedilatildeo sanitaacuteria e natildeo uma assistecircncia

sanitaacuteria como um direito pessoal

Igualdade social

A partir de Marx e Engels que negam o direito agrave propriedade dos bens de

produccedilatildeo o marxismo permite uma nova definiccedilatildeo da justiccedila distributiva definindo que

o que se deve distribuir equumlitativamente natildeo satildeo os meios de produccedilatildeo e sim os de

consumo assumindo que cada um deve receber segundo suas necessidades

Marx dizia que soacute se conseguiria a justiccedila social anulando a propriedade privada

transformando-a em propriedade coletiva Atacava portanto o socialismo a tese central

dos regimes liberais que se apoacuteiam no respeito irrestrito agrave propriedade privada O

Estado liberal para os socialistas eacute uma superestrutura edificada sobre uma infra-

estrutura desigual e que apenas faz institucionalizar a injusticcedila

Entendia Marx que o liberalismo apenas transferira de matildeos o poder dos

senhores feudais para a burguesia A propriedade privada empregava o proletaacuterio

(aquele que recebe uma gratificaccedilatildeo monetaacuteria pelo seu trabalho) que na condiccedilatildeo de

assalariado fazia crescer o poder da burguesia (mais valia) sem receber em troca

qualquer parcela do poder Propotildee uma maneira de se construir a sociedade de maneira

justa que seria obtida tornando os bens de produccedilatildeo em propriedades comuns

Bem-estar coletivo

Neste modelo a justiccedila natildeo se define como mera liberdade contratual nem como

igualdade social mas como bem estar coletivo Repercute nas funccedilotildees do Estado que

passa a promover e proteger natildeo soacute os direitos inatos do indiviacuteduo assim como os

determinados por lei Assuntos tais como duraccedilatildeo da jornada de trabalho proteccedilatildeo agraves

gestantes proibiccedilatildeo do trabalho infantil e proteccedilatildeo aos desempregados satildeo objeto da

determinaccedilatildeo legal do Estado Vem confrontar a proposta do liberalismo democraacutetico

com seu Estado minimalista com a opccedilatildeo de um Estado maximalista quer dizer um

Estado que promove e ampara seus cidadatildeos a economia nacional e amplia os direitos

exigiacuteveis ao Estado Enquanto o liberalismo aponta uma proteccedilatildeo sanitaacuteria o Estado de

bem-estar defende o direito agrave assistecircncia sanitaacuteria


25

Criacuteticas agrave distribuiccedilatildeo dos bens em um estado de bem-estar social

Walzer (1983) enfatiza que ldquotoda comunidade poliacutetica eacute em princiacutepio um lsquoestado

de bem-estarrsquo e deve prover os bens necessaacuterios a todos os seus membros ldquoem

proporccedilatildeo agraves suas necessidadesrdquo de forma que esta provisatildeo sustente a cidadania Na

concepccedilatildeo do autor das ldquoesferas de justiccedilardquo a cidadania eacute um bem primaacuterio sendo

ldquotodas as outras escolhas distributivasrdquo estruturadas em funccedilatildeo do que se faz em relaccedilatildeo

agrave mesma ( Walzer 1983 31)

Para Sen (1999) numa moderna economia de bem-estar as proposiccedilotildees tiacutepicas

dependem de combinar comportamento auto-interessado com a realizaccedilatildeo social

segundo criteacuterios fundamentados na utilidade simples ou seja no resultado total dos

benefiacutecios segundo a magnitude da soma e nada mais eacute considerado de valor

intriacutenseco portanto pode estar melhorando cada vez mais o benefiacutecio dos mais ricos

em detrimento das camadas mais desfavorecidas caso a soma total dos mais ricos for

superior Na medida em que comparaccedilotildees interpessoais de utilidade passaram a ser

evitadas na economia de bem-estar o criteacuterio para avaliar o sucesso foi o oacutetimo de

Pareto que postula o estado social atingiraacute seu aacutepice se e somente se for impossiacutevel

aumentar a utilidade de uma pessoa sem reduzir a utilidade de outra pessoa

(Sen199947) Sen comenta que esse eacute um tipo limitado de ecircxito pois natildeo consegue

garantir nada ldquo[u]m estado pode estar no oacutetimo de Pareto havendo algumas pessoas na

miseacuteria extrema e outras nadando em luxo desde que os miseraacuteveis natildeo possam

melhorar suas condiccedilotildees sem reduzir o luxo dos ricosrdquo (Sen 199948) Como podemos

ver a avaliaccedilatildeo de um ldquooacutetimo de Paretordquo soacute se refere e se preocupa com a eficiecircncia das

utilidades isto eacute se for garantido a melhor soma das utilidades dos bens sem fazer as

comparaccedilotildees interpessoais das preferecircncias deixando de lado as consideraccedilotildees

distributivas que permitiriam melhorar a situaccedilatildeo daqueles em pior situaccedilatildeo

Resumindo para Sen ldquoapesar de sua importacircncia geral o conteuacutedo eacutetico desse

resultado da economia eacute bem modestordquo (Sen 199951)

Rawls tambeacutem levanta importante criacutetica agrave economia da sociedade de bem-

estar como o fato de que o criteacuterio que define as escolhas para a Sociedade eacute

interpretado como uma extensatildeo da escolha de um uacutenico homem Outra importante

criacutetica formulada pelo autor eacute que na visatildeo utilitarista simples isto eacute aquela que se

preocupa unicamente com a soma total dos benefiacutecios natildeo importa exceto de maneira


26

indireta como se distribuem os bens entre os indiviacuteduos nem como cada um distribui

suas preferecircncias durante sua vida A grande diferenccedila no criteacuterio de escolha da justiccedila

como equumlidade eacute que nesta os criteacuterios de escolha natildeo satildeo uma extensatildeo dos desejos de

um uacutenico indiviacuteduo mas objeto de um acordo pactuado inicialmente (Rawls 2001)

A partir das teorias brevemente apresentadas escolhi utilizar a teoria da justiccedila

como equumlidade do Rawls que apresentarei a seguir e que tentarei aplicar posteriormente

na elaboraccedilatildeo de um mecanismo de incorporaccedilatildeo de novos procedimentos na sauacutede

suplementar

Como equumlidade

Uma grande tradiccedilatildeo filosoacutefica que atua e vigora ateacute hoje eacute a da linha kantiana

centrada sobre a noccedilatildeo de dever Parte das ideacuteias da vontade e do dever que elevam o

homem acima de um simples ser da Natureza

Kant pensava que a moralidade pode resumir-se num princiacutepio fundamental a

partir do qual se derivam todos os nossos deveres e obrigaccedilotildees Chamou a este princiacutepio

imperativo categoacuterico Kant postula o ldquoimperativo categoacutericordquo como aquele que

determina a agir de tal modo que a maacutexima da vontade individual possa valer sempre ao

mesmo tempo como princiacutepio de uma legislaccedilatildeo universal Natildeo pretendia com esse

imperativo estabelecer uma nova moral mas sua preocupaccedilatildeo era com o agir do homem

na sociedade Estabelece que para agir moralmente em sociedade devemos utilizar o

criteacuterio universalista constituiacutedo pela universalizaccedilatildeo das nossas maacuteximas (em si

subjetivas)

Na oacutetica kantiana o agir humano deveraacute ser regido de tal forma que trate a

humanidade na sua pessoa ou na pessoa de outrem sempre como um fim e nunca

apenas como um meio Isto significa num niacutevel muito superficial que temos o dever

estrito de beneficecircncia relativamente agraves outras pessoas temos de lutar para promover o

seu bem-estar temos de respeitar os seus direitos evitar fazer-lhes mal e em geral

empenhar-nos tanto quanto possiacutevel em promover a realizaccedilatildeo dos fins dos outros

Para Kant os seres humanos tecircm um valor intriacutenseco isto eacute uma dignidade

porque satildeo agentes racionais ou seja agentes livres com capacidade para tomar as suas

proacuteprias decisotildees estabelecer os seus proacuteprios objetivos e guiar a sua conduta pela

razatildeo


27

Rawls (2000) muito proacuteximo a algumas ideacuteias fundamentais da eacutetica kantiana

procura estabelecer o princiacutepio da justiccedila como equumlidade partindo do conceito de

pessoa como referente de um absoluto moral Quer com isto dizer que todo ser humano

uma vez alcanccedilada a idade da razatildeo eacute autocircnomo e tem em princiacutepio um perfeito senso

de justiccedila (ou deveria tecirc-lo) Estabelece uma ponte entre os conceitos de pessoa moral

e sociedade bem-ordenada Para que ocorra o perfeito entrosamento entre as duas

variaacuteveis - pessoa e sociedade - estabelecem como imprescindiacuteveis alguns direitos

individuais e sociais

Rawls entende que para a celebraccedilatildeo de um contrato social duas etapas deveratildeo

ser identificadas primeiro a interpretaccedilatildeo da situaccedilatildeo inicial e do problema da escolha

colocada naquele momento e num segundo momento estabelecer um conjunto de

princiacutepios que segundo se procura demonstrar seriam aceitos consensualmente

Assim a ldquojusticcedila como equumlidaderdquo expressa a prioridade do justo sobre o bem no

sentido de que o conceito de justiccedila limita as concepccedilotildees do bem que satildeo permitidas em

uma sociedade justaA prioridade do justo sobre o bem eacute a caracteriacutestica central da

concepccedilatildeo de Rawls (Rawls 200042) Concretamente para Rawls o princiacutepio de

justiccedila deve regular a distribuiccedilatildeo dos ldquobens primaacuteriosrdquo entendidos como meios

polivalentes para as pessoas desenvolverem e exercerem sua competecircncia moral aleacutem

de perseguirem alguma concepccedilatildeo razoaacutevel de vida boa dentro de uma ampla mas natildeo

infinita variedade de projetos de vida que podem estar disponiacuteveis Tais bens satildeo os

ldquodireitos e liberdades fundamentaisrdquo a ldquolivre escolha de ocupaccedilatildeo num contexto de

oportunidades diversificadasrdquo os ldquopoderes e prerrogativas de cargos e posiccedilotildees de

responsabilidades nas instituiccedilotildeesrdquo a ldquorenda e riquezardquo e as ldquobases sociais do auto-

respeitordquo (Rawls 199767 68)

Em suma para Rawls o importante eacute elaborar princiacutepios de justiccedila que possam

regular a estrutura baacutesica das sociedades democraacuteticas que satildeo extremamente

complexas as quais em virtude da pluralidade de seus componentes devem dar espaccedilo

a uma multiplicidade de doutrinas filosoacuteficas morais e religiosas que em muitos

aspectos satildeo incompatiacuteveis entre si mas cuja existecircncia e aceitaccedilatildeo reforccedila o caraacuteter

democraacutetico Prevecirc para seu objetivo uma sociedade onde deve prevalecer a

cooperaccedilatildeo entre os indiviacuteduos livres esclarecidos e iguais Para este autor (2000 62)

as pessoas na qualidade de cidadatildes satildeo consideradas livres por possuiacuterem as duas

competecircncias morais baacutesicas ndash o senso de justiccedila e uma concepccedilatildeo particular do bem ndash


28

e satildeo julgadas iguais por possuiacuterem as mesmas competecircncias em um ldquograu miacutenimo

necessaacuterio para serem membros plenamente cooperativos da sociedaderdquo

Rawls considera ainda que os cidadatildeos deste tipo de sociedade liberal satildeo

razoaacuteveis pois estatildeo dispostos a sujeitar-se aos princiacutepios de justiccedila publicamente

reconhecidos pelo conceito kantiano universalista e racionais ao possuir a capacidade

de julgamento e deliberaccedilatildeo para obter sua concepccedilatildeo de bem Considera tambeacutem que

uma sociedade somente seraacute justa se todos os valores sociais - liberdade e

oportunidades ingressos e riquezas assim como as bases sociais e o respeito a si

mesmo - forem distribuiacutedos de maneira igual a menos que uma distribuiccedilatildeo desigual de

algum ou de todos esses valores redunde em benefiacutecio para todos em especial para os

mais necessitados

Um outro importante conceito de Rawls eacute o ldquoconsenso sobrepostordquo

(overlapping consensus) que permitiria a estabilidade de uma sociedade complexa e

pluralista pela concordacircncia dos seus membros sobre as instituiccedilotildees baacutesicas Esse

conceito seraacute utilizado nessa dissertaccedilatildeo para permitir uma incorporaccedilatildeo de novas

tecnologias meacutedicas para fim de coberturas obrigatoacuterias aos usuaacuterios de planos de

sauacutede beneacutefico a todo o grupo

A primeira parte da teoria contratualista de Rawls (2000) - quando este aborda a

situaccedilatildeo inicial e o problema da escolha - argumenta que os princiacutepios de justiccedila satildeo

aqueles que os indiviacuteduos tomados como pessoas livres e iguais escolheriam

consensualmente numa posiccedilatildeo inicial na qual os indiviacuteduos estariam sob um ldquoveacuteu de

ignoracircnciardquo de modo a natildeo saber se seriam ou natildeo favorecidos por contingecircncias

sociais e naturais garantindo a imparcialidade na tomada de decisatildeo e portanto a

igualdade de oportunidades Para que a proposta da justiccedila como equumlidade seja

implementada a escassez de recursos a serem distribuiacutedos deveraacute ser moderada porque

os recursos disponiacuteveis natildeo seriam tatildeo abundantes a ponto de tornarem supeacuterfluos os

esquemas de cooperaccedilatildeo nem tatildeo escassos a ponto de natildeo garantirem as condiccedilotildees

necessaacuterias e suficientes para a sobrevivecircncia das pessoas sem as quais natildeo existiria

oportunidade para a virtude da justiccedila Por sua vez o ldquoveacuteu da ignoracircnciardquo ou ldquoposiccedilatildeo

originalrdquo eacute de fato um artifiacutecio de representaccedilatildeo e como tal um meio de reflexatildeo

puacuteblica que limita as opccedilotildees de propostas de boas razotildees permitindo um acordo entre as

partes consideradas agentes racionais e razoaacuteveis natildeo podendo ser imaginada como

uma assembleacuteia de todos os que vivem num determinado tempo (Rawls 2000)


29

Assim sendo os princiacutepios de justiccedila para resolver a situaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo de

bens que seriam aceitos consensualmente satildeo o princiacutepio de garantia das liberdades

baacutesicas iguais para todos o princiacutepio de igualdade de oportunidades para todos e o

princiacutepio da diferenccedila que permite ldquocorrigirrdquo a abstraccedilatildeo da igualdade quando natildeo

referida agraves situaccedilotildees concretas de desigualdades entre pessoas reais No entanto este

autor defende uma hierarquia entre princiacutepios sendo que para ele existiria uma regra

de prioridade em que o primeiro princiacutepio teria primazia sobre o segundo e este sobre o

terceiro de forma que uma restriccedilatildeo da liberdade natildeo poderia ser trocada por uma

diminuiccedilatildeo das desigualdades econocircmicas e sociais O que poderia evidentemente ser

questionado como aliaacutes faz Amartya Sen

Por isso Rawls considera que existe ainda um princiacutepio que deveria anteceder

a todos os anteriores e este eacute que todas as necessidades baacutesicas dos cidadatildeos estejam

satisfeitas para que o indiviacuteduo possa exercer o direito agrave liberdade

Como vemos a abordagem de Rawls se constitui num modelo idealizado

formal pois supotildee que ldquoembora os cidadatildeos natildeo tenham capacidades iguaisrdquo todos as

possuem em princiacutepio em um grau miacutenimo necessaacuterio que lhes possibilitem ser

membros enquanto agentes sociais a princiacutepio racionais e razoaacuteveis plenamente

cooperativos da sociedade

Para sintetizar na ldquojusticcedila como equumlidaderdquo de Rawls os princiacutepios de justiccedila

devem regular a distribuiccedilatildeo dos ldquobens primaacuteriosrdquo entendidos como meios polivalentes

para as pessoas desenvolverem e exercerem suas capacidades morais aleacutem de

perseguirem alguma concepccedilatildeo razoaacutevel de vida boa dentro de uma ampla mas natildeo





respeitordquo (Rawls 2000 6768) Em suma a desigualdade na distribuiccedilatildeo dos bens

apenas seria justificaacutevel moralmente se beneficiar os membros menos favorecidos da

sociedade esta aacute concepccedilatildeo do maximin isto eacute o maacuteximo para os que tecircm o miacutenimo

Amartya Sen outro autor que se interessa pela interface da economia com a

eacutetica e cujos argumentos se fundamentam no entendimento de que a economia pode se

tornar mais produtiva se houver mais atenccedilatildeo agraves consideraccedilotildees eacuteticas assim como que

a eacutetica se beneficiaria do raciociacutenio consequencialista e pela investigaccedilatildeo das

interdependecircncias extensivamente estudadas pela economia faz criacuteticas agrave teoria de


30

Rawls Para Sen a questatildeo central nas consideraccedilotildees sobre igualdade e que o diferencia

de Rawls eacute responder agrave pergunta igualdade de quecirc

Enquanto Rawls apresenta uma visatildeo plural de valor expressa na categoria de

bens sociais primaacuterios cujo propoacutesito seria captar a dimensatildeo de liberdade real que os

indiviacuteduos possuem em uma sociedade para realizar suas diferentes concepccedilotildees de vida

e cuja distribuiccedilatildeo deve ser o mais igualitaacuteria possiacutevel para Sen essa abordagem

fracassaria entretanto na capacidade de dar expressatildeo ao deacuteficit de liberdade efetiva

dos indiviacuteduos desfavorecidos que estiveram expostos agrave condiccedilatildeo de destituiccedilatildeo

continuada ou agrave incapacidade fiacutesica ou mental Em outros termos a igualdade na

distribuiccedilatildeo de bens primaacuterios natildeo atenderia a estes possuidores de carecircncias especiais

que em relaccedilatildeo aos demais apresentam diferenciadas e desfavoraacuteveis taxas de

conversatildeo de bens primaacuterios em liberdades (Sen 2001) Para este autor o espaccedilo

apropriado para avaliar a igualdade eacute a dos funcionamentos e a ldquocapacidade

(capabilities) para realizar funcionamentosrdquo ldquoFuncionamentosrdquo satildeo o modo como uma

pessoa leva sua vida como esta vive a valorizaccedilatildeo das coisas que ela gostaria que

acontecessem com ela Ou seja ldquocapacidadesrdquo para realizar funcionamentos satildeo a

competecircncia de formar os objetivos de vida e realizaacute-los Para Sen (2001) existem

variaccedilotildees na capacidade de as pessoas converterem em virtude de diferenccedilas pessoais e

sociais os bens primaacuterios ndash entendidos como meios polivalentes para realizar fins ndash em

liberdade para buscar estes fins e alcanccedilar realizaccedilotildees efetivas

Rawls (2001 231) concorda com Sen sobre a importacircncia atribuiacuteda por este agraves

capacidades baacutesicas e ldquoque o uso dos bens primaacuterios sempre deve ser avaliado agrave luz das

suposiccedilotildees acerca dessas capacidadesrdquo

Segundo Sen embora a abordagem dos bens primaacuterios conduza em direccedilatildeo agrave

liberdade esta permanece insensiacutevel a esse tipo de variaccedilatildeo mesmo que tenha escrito

que a liberdade de uma pessoa pode ser considerada valiosa em adiccedilatildeo agraves realizaccedilotildees

dela mesma (Sen 199976) Considera ainda que se todas as outras opccedilotildees diferentes

da escolhida fossem eliminadas ldquoisso natildeo afetaria a realizaccedilatildeo mas a pessoa tem

claramente menos liberdade e isso pode ser considerado uma perda de certa

importacircnciardquo (Sen 199976)

Outro importante autor que trabalha a questatildeo da justiccedila trazendo-a para o

campo da sauacutede eacute Norman Daniels

Utilizando as ideacuteias de Rawls de justiccedila como equumlidade Norman Daniels (1996)

desenvolveu o conceito de responsabilidade pela razoabilidade (accountability for


31

reasonableness) no qual define um conjunto de condiccedilotildees que se deve verificar para

que sejam salvaguardadas as garantias fundamentais

De acordo com Daniels (1996 184) associando os criteacuterios de Rawls e Sen as

necessidades que interessam aos homens satildeo aquelas cuja satisfaccedilatildeo eacute fundamental para

ldquorealizar ou manter o funcionamento normal tiacutepico da espeacutecierdquo Impedimentos neste

funcionamento reduzem a gama de oportunidades que se tem para construir planos de

vida e revisaacute-los atraveacutes do tempo A partir desse conceito as necessidades seriam em

termos meacutedicos as doenccedilas que impedem o funcionamento normal da espeacutecie natildeo

estando algumas cirurgias de ordem esteacutetica contempladas Na visatildeo de Daniels (1996

180) uma teoria das necessidades de atenccedilatildeo agrave sauacutede deveria ocupar-se de dois amplos

julgamentos ldquoque existe alguma coisa particularmente importante sobre a atenccedilatildeo agrave

sauacutederdquo e que certas modalidades de ldquoatenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo mais importantes que outrasrdquo

A importacircncia que esta discussatildeo sobre os criteacuterios de justiccedila - como fazer a

escolha eticamente mais justa na incorporaccedilatildeo de novos procedimentos entendendo

que estes satildeo bens a serem distribuiacutedos - se baseia na discussatildeo da proposta da

dissertaccedilatildeo O que fazer com dois procedimentos equivalentes na avaliaccedilatildeo econocircmica

utilizar o utilitarismo simples no qual o que importa eacute a soma total das utilidades ou

fazer uma escolha que privilegie a parcela mais carente dos usuaacuterios da sauacutede

suplementar

Estabelecer a importacircncia do modelo assistencial pretendido para a sauacutede

suplementar envolve uma discussatildeo bioeacutetica agrave qual natildeo queremos ou podemos furtar-

nos


32

Capiacutetulo 2

A REGULACcedilAtildeO

As Reformas Mundiais

Nos anos Oitenta do Seacuteculo XX alguns fatores conjunturais e estruturais

incidiram concomitantemente em vaacuterios paiacuteses que se encontravam em diferentes

estaacutegios de desenvolvimento ou formas de governo caracterizando uma situaccedilatildeo de

crise Economias decadentes consequumlecircncias da crise do petroacuteleo crise poliacutetica de

governos autoritaacuterios e enfraquecimento do modelo keynesiano nos Estados de Bem

Estar Social geraram a noccedilatildeo da necessidade de reduccedilatildeo do tamanho do Estado e de

suas funccedilotildees

Estado do Bem-Estar Social

Trata-se de uma forma particular de regulaccedilatildeo social que se expressa pela transformaccedilatildeo

das relaccedilotildees entre o Estado e a economia entre o Estado e sociedade a um dado

momento do desenvolvimento econocircmico

Tais transformaccedilotildees se manifestam na emergecircncia de sistemas nacionais puacuteblicos ou

estavelmente regulados de educaccedilatildeo sauacutede previdecircncia social integraccedilatildeo e substituiccedilatildeo

da renda assistecircncia social e habitaccedilatildeo que a par das poliacuteticas de salaacuterio e emprego

regulam direta ou indiretamente o volume as taxas e o comportamento do emprego e do

salaacuterio da economia afetando portanto o niacutevel de vida da populaccedilatildeo trabalhadora

Consiste portanto em processos tais que uma vez transformada a proacutepria estrutura do

Estado expressam-se na organizaccedilatildeo e produccedilatildeo de bens e serviccedilos coletivos na

montagem de esquemas de transferecircncias sociais na interferecircncia puacuteblica sobre a

estrutura de oportunidades de acesso a bens e serviccedilos puacuteblicos e privados e finalmente

na regulaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de bens e serviccedilos sociais privados

As soluccedilotildees apontadas para resolver a crise variavam conforme o tipo de modelo

poliacutetico No modelo no qual se inserem os social-liberais se preconizava um Estado ao

mesmo tempo forte e aacutegil que assegurasse os direitos sociais intermediados por

organizaccedilotildees natildeo estatais (Bresser Pereira 1996)


33

Os neoliberais por sua vez defendiam a reduccedilatildeo das funccedilotildees do Estado ao seu

miacutenimo mantendo como funccedilotildees essenciais do Estado elencadas por Fleury (20019) a

defesa do territoacuterio a construccedilatildeo de uma comunidade nacional a inserccedilatildeo vantajosa do

paiacutes no cenaacuterio internacional a reduccedilatildeo das desigualdades entre os cidadatildeos e a

implementaccedilatildeo de um modelo de desenvolvimento sustentaacutevel

As funccedilotildees natildeo mais de responsabilidade do Estado seriam absorvidas pelo

mercado sempre que possiacutevel mesmo que isso acarretasse perda de direitos sociais ou

seja as conquistas previamente obtidas tais como o auxilio desemprego mais extenso

assistecircncia meacutedica abrangente entre outros

Por uacuteltimo os socialistas consideravam que a crise possibilitaria novas formas

de administraccedilatildeo puacuteblica gerando uma arena de poder compartilhado entre Estado e

Sociedade Para Fleury (20018) citando trabalho de Genro de 1997 o paradigma

socialista considera que a crise eacute o resultado do processo de exclusatildeo de alguns setores

pelo poder dominante mas que permitiu uma inclusatildeo de segmentos sociais num espaccedilo

puacuteblico natildeo dependente do Estado

A reforma gerencial do Estado no meu entender pressupotildee ampliar a

transparecircncia na administraccedilatildeo puacuteblica ampliar o espaccedilo de controle social e

transformar o espaccedilo puacuteblico e natildeo o mercado no ambiente orientador da reforma

A possibilidade de que o capitalismo - entendido em sua concepccedilatildeo weberiana como o

local onde se realizam as satisfaccedilotildees das necessidades de um grupo com caraacuteter

lucrativo por meio de empresas com uma atitude que busca o acuacutemulo uma ganacircncia

racional e sistematicamente (Weber 2002) ndash ampliasse a participaccedilatildeo social e do

Estado natildeo sendo soacute regido soacute pelo mercado e ampliando a proteccedilatildeo aleacutem da

concepccedilatildeo do ldquoEstado miacutenimordquo estimulou a aceitaccedilatildeo das reformas O capitalismo pode

ser entendido tambeacutem de maneira um pouco restrita como um sistema de iniciativa

individual livre onde as relaccedilotildees se regram por contratos e onde os homens se

comportam como agentes livres sem restriccedilotildees legais (laissez-faire) Apesar de que

atualmente essa oacutetica individual tenha sido modificada pela emergecircncia da era das

corporaccedilotildees e monopoacutelios a estrutura de acuacutemulo associada agrave livre iniciativa se

manteacutem praticamente intacta

A mesma sociedade que se comporta de maneira capitalista procura com o ciclo

de reformas uma suavizaccedilatildeo ou uma mudanccedila de acuacutemulos com uma certa distribuiccedilatildeo

de rendas pelo menos para garantir um consumo pela maior parte da sociedade Nos

paiacuteses socialistas a possibilidade de uma maior eficiecircncia em organizaccedilotildees sociais


34

desejando uma mudanccedila institucional que outorgue maacutexima voz e capacidade de

controle aos usuaacuterios permite a transferecircncia de administraccedilatildeo passando do controle

estatal ao de organizaccedilotildees sociais

Surgiu entatildeo primeiramente nos paiacuteses desenvolvidos uma intenccedilatildeo de ajuste

estrutural que na Europa foi decorrente principalmente dos elevados deacuteficits puacuteblicos e

na Ameacuterica Latina da acelerada inflaccedilatildeo

Para designar essa mudanccedila estrutural foi criado o conceito de ldquoreforma do

Estadordquo e para iniciar esse movimento iniciou-se pela reforma do tamanho do Estado

para tornaacute-lo mais funcional agraves reais ou supostas tais novas necessidades da Sociedade

No intuito de poder compreender a reforma do Estado eacute necessaacuterio estabelecer o proacuteprio

conceito de Estado e como o acircmbito da administraccedilatildeo se posiciona na distribuiccedilatildeo e

exerciacutecio do poder poliacutetico Na definiccedilatildeo weberiana eacute o monopoacutelio do uso legiacutetimo da

coerccedilatildeo

No entendimento de Bobbio quando escreve da representaccedilatildeo e interesses na

Democracia a interpretaccedilatildeo anterior foi sendo desenvolvida e repensada para uma

relaccedilatildeo de troca e portanto como relaccedilatildeo entre iguais mais do que uma relaccedilatildeo de

domiacutenio (como as relaccedilotildees entre um superior e um inferior) nas sociedades de

democracia pluralista nas quais os principais sujeitos poliacuteticos natildeo satildeo mais indiviacuteduos

isolados mas os grupos organizados (Bobbio 2000)

Para Fleury eacute o poder poliacutetico que se exerce de forma concentrada autocircnoma e

soberana sobre um povo por meio de um conjunto de instituiccedilotildees procedimentos

regulamentados e um corpo de funcionaacuterios (Fleury 2001)

Ao entender o Estado como poder poliacutetico onde as lutas dos diversos atores configuram

o desenho institucional vecirc-se que a reforma surge de uma decisatildeo da Sociedade e natildeo

somente das relaccedilotildees econocircmicas do mercado Na medida que as mudanccedilas

institucionais alteram as posiccedilotildees de poder surgem novas possibilidades de

representaccedilatildeo dos interesses de diferentes grupos sociais

Surgiu entatildeo como objetivo de diversos tipos de governo a reforma do tamanho

do Estado para tornaacute-lo mais funcional agraves reais ou supostas novas necessidades da

Sociedade

Ao tratar da reforma do aparelho do Estado deve-se lembrar que apesar do

acircmbito da reforma ser institucional as implicaccedilotildees dessas mudanccedilas na distribuiccedilatildeo do

poder na correlaccedilatildeo de forccedilas e no campo estrateacutegico de lutas demonstram natildeo se tratar


35

de mera alteraccedilatildeo do organograma do governo mas de mudanccedilas na arena poliacutetica com

novas relaccedilotildees de troca entre seus atores

Portanto o processo de reforma do aparelho do Estado eacute um processo eminentemente

poliacutetico com uma mudanccedila de relaccedilotildees de governo com a sociedade Por conseguinte a

origem da regulaccedilatildeo estaacute no campo poliacutetico no sentido em que surge de uma decisatildeo

social a partir de uma luta interna entre os atores poliacuteticos e uma dada correlaccedilatildeo de

forccedilas e natildeo emerge das relaccedilotildees econocircmicas de livre-mercado ou auto-reguladoras

Para o escopo desta dissertaccedilatildeo seraacute utilizada a interpretaccedilatildeo de Adam

Przeworski de que os objetivos na relaccedilatildeo mercado e Estado natildeo satildeo o conflito entre

eles uma luta mercado versus Estado mas o surgimento de instituiccedilotildees especiacuteficas que

poderatildeo induzir os atores coletivos - agentes econocircmicos poliacuteticos ou burocratas - a se

comportar de maneira beneacutefica agrave coletividade(Przeworski 1998)

Uma das caracteriacutesticas da forma democraacutetica de governo para Bobbio eacute o

aumento de sujeitos que agem politicamente quer dizer que colaboram direta ou

indiretamente na formaccedilatildeo de decisotildees coletivas tornando mais amplo e ldquofluidordquo o

espaccedilo poliacutetico (Bobbio 2000)

As consequumlecircncias na regulaccedilatildeo tecircm tanto na leitura de Przeworski como na de

Bobbio consequumlecircncias distributivas com os diferentes grupos afetados pela regulaccedilatildeo

incentivados a procurar a regulaccedilatildeo que os beneficie e a rejeitar qualquer outra que os

prejudique A garantia dos interesses poderia ser substituiacuteda por outras palavras como

ldquobemrdquo (bem proacuteprio e bem comum) ldquovantagemrdquo (vantagem mediata ou imediata) ou

ldquoutilidaderdquo (individual ou coletiva)(Bobbio 2000 Przeworski 1998)

O modelo de agecircncias reguladoras no Brasil

Na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 (Brasil 1988) o art 174 constitui o elemento

principal de transformaccedilatildeo juriacutedico-institucional introduzida pelo projeto de reforma do

Estado no Brasil (Mattos 2002)

O projeto de reforma do Estado brasileiro tem como marco juriacutedico para seus

aspectos regulatoacuterios a Recomendaccedilatildeo de 31 de maio de 1996 do Conselho de Reforma

do Estado criado pelo Decreto 173896 que cita a obsolecircncia do aparato regulador

considerando-o enorme burocratizante e intervencionista


36

Quando se analisa o quadro normativo estabelecido pelo Congresso e desenhado

pelo governo federal verifica-se que o modelo de agecircncia reguladora introduzida no

Brasil tem quatro caracteriacutesticas centrais

a) independecircncia decisoacuteria do oacutergatildeo administrativo colegiado permitindo uma

menor ingerecircncia poliacutetica do Ministeacuterio ao qual a agecircncia se encontra vinculada

possibilitando um caraacuteter teacutecnico agraves decisotildees

b) ampliaccedilatildeo do poder regulatoacuterio de oacutergatildeos que compotildeem a administraccedilatildeo

indireta o que anteriormente era de competecircncia uacutenica do Poder Executivo

c) promover a realizaccedilatildeo do interesse puacuteblico como organizador do mercado a

partir da defesa do consumidor e da livre concorrecircncia entre as operadoras eliminando

ou diminuindo o poder econocircmico A partir desse conceito verifica-se que as agecircncias

natildeo satildeo soacute um outro local de defesa do consumidor ou de empresas mas que devem

resguardar o interesse puacuteblico na organizaccedilatildeo das relaccedilotildees das empresas e os

consumidores e entre as proacuteprias empresas e

d) criar mecanismos de responsabilizaccedilatildeo e controle social na prestaccedilatildeo de

serviccedilos puacuteblicos

Foi entatildeo assumido o modelo de agecircncia de regulaccedilatildeo como oacutergatildeo responsaacutevel por

certos setores da economia principalmente os setores de infra-estrutura e dos serviccedilos

puacuteblicos com funccedilotildees normativas e reguladoras

Regulaccedilatildeo da Sauacutede Suplementar no Brasil

No que se refere ao mercado suplementar em sauacutede - que eacute a prestaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede privados nos quais os honoraacuterios aos prestadores satildeo pagos pelos

planos de sauacutede - contratado pelo usuaacuterio ou a empresa aonde trabalha a perspectiva da

accedilatildeo regulatoacuteria se reveste de importacircncia capital pois o que estaacute sendo contratado eacute o

atendimento para manutenccedilatildeo ou recuperaccedilatildeo da sauacutede

A luta no Brasil no campo da regulaccedilatildeo da sauacutede suplementar foi

interministerial com o Ministeacuterio da Fazenda e o Ministeacuterio da Sauacutede como os

principais interessados e o Ministeacuterio da Justiccedila com sua articulaccedilatildeo com entidades de

defesa do consumidor tambeacutem interessado no campo regulatoacuterio A oacutetica regulatoacuteria do

Ministeacuterio da Fazenda era a econocircmica com uma maior preocupaccedilatildeo nas garantias


37

financeiras das operadoras a oacutetica do Ministeacuterio da Justiccedila eacute ateacute hoje ao defesa do

consumidor e do Ministeacuterio da Sauacutede o atendimento meacutedico

A regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar despertou um jogo de forccedilas e uma luta

pelo poder Neste jogo de forccedilas e poder se destacam duas correntes governamentais

ambas fortemente assentadas em aspectos fundamentais para os consumidores o

equiliacutebrio econocircmico-financeiro dos planos que lhes protegesse o dinheiro empregado

nos planos de sauacutede e os aspectos assistenciais Uma das correntes eacute oriunda do

Ministeacuterio da Fazenda representante da aacuterea econocircmica portanto com objetivos de

manutenccedilatildeo da estabilidade da moeda e do crescimento do produto e da renda A outra

tem origem no Ministeacuterio da Sauacutede cujo objetivo final eacute a proteccedilatildeo da sauacutede da

populaccedilatildeo

Ao mesmo tempo em que a atuaccedilatildeo do Estado no campo da sauacutede se torna mais

abrangente pela inclusatildeo de todos os habitantes com direito garantido pela

Constituiccedilatildeo ao acesso aos serviccedilos de sauacutede puacuteblica a presenccedila cada vez maior de

beneficiaacuterios de planos de sauacutede implica na necessidade de regulamentar o setor Esse

setor apresentava grandes diferenccedilas entre os planos comercializados com os mais

variados modelos de assistecircncia com coberturas que variavam de operadora para

operadora com exclusotildees de doenccedilas e procedimentos de livre arbiacutetrio de cada

operadora

A Superintendecircncia de Seguros Privados (SUSEP) era o oacutergatildeo que regulava

anteriormente os planos de sauacutede (seguradoras) e exerceu uma regulaccedilatildeo assistencial

muito fraca norteando sua regulaccedilatildeo agrave sauacutede financeira das operadoras e sem os

instrumentos legais apropriados permitindo a exclusatildeo de segurados de alto risco e de

opccedilotildees de tratamento ou diagnoacutesticos onerosos Tratava-se assim de uma regulaccedilatildeo

voltada para os aspectos financeiros sem preocupaccedilatildeo com a cobertura assistencial

Aspectos histoacutericos do Sistema de Sauacutede no Brasil

O sistema de sauacutede no Brasil no iniacutecio do seacuteculo XX era o modelo Campanhista

de combate agraves doenccedilas de massa centralizador e de um estilo repressivo de intervenccedilatildeo

no campo individual e coletivo Este modelo prosseguiu ateacute a deacutecada de 20 quando

surge o modelo Previdenciaacuterio em resposta agrave necessidade de assistecircncia aos


38

trabalhadores principalmente urbanos e da industria Seguindo o modelo liberal que

recomendava a natildeo intervenccedilatildeo do Estado formaram-se entidades de auxilio muacutetuo nas

empresas para a proteccedilatildeo dos riscos do trabalho

O acesso agrave assistecircncia agrave sauacutede no Brasil deu-se como um direito das classes

assalariadas urbanas como uma extensatildeo ao direito de seguridade social A expansatildeo da

assistecircncia meacutedico-hospitalar privada no Brasil se deu entre os anos 30 e 50 ocorrendo

atraveacutes das Caixas de Aposentadoria e Pensatildeo (CAPs) e Institutos de Aposentadoria e

Pensatildeo (IAPs) As primeiras Caixas de Assistecircncia foram a CASSI (dos funcionaacuterios do

Banco do Brasil) e o Instituto de Aposentadorias e Pensotildees dos Bancaacuterios

O financiamento desse modelo de previdecircncia era vinculado agrave massa salarial atraveacutes de

percentuais das contribuiccedilotildees do empregado e empregador

A assistecircncia meacutedica aos segurados era prestada por terceiros com a contrataccedilatildeo

de meacutedicos em seus consultoacuterios e cliacutenicas Tal formato deu iniacutecio agrave praacutetica de compra

de serviccedilos privados e contribuiu para a elevaccedilatildeo dos custos do sistema assim como

expandiu um determinado modelo de assistecircncia baseado na compra e financiamento

dos serviccedilos privados

Somente a partir da deacutecada de 40 foram ampliados os serviccedilos proacuteprios com a

construccedilatildeo dos hospitais dos Institutos de Previdecircncia e Assistecircncia Social seguidos

dos hospitais das redes Estaduais e Universitaacuterias Entretanto a grande maioria dos

serviccedilos ainda era comprada de terceiros A assistecircncia agrave sauacutede continuou nesse modelo

entre os anos 30 a 60 com um eixo central baseado na previdecircncia social com extensatildeo

de direitos de proteccedilatildeo social (aposentadoria pensatildeo) O sistema de proteccedilatildeo social

onde soacute os cidadatildeos que trabalhavam em algumas empresas tinham direito ao acesso

obedeceu a uma loacutegica eminentemente econocircmica que se sobrepocircs agrave sua dimensatildeo

social e essa dimensatildeo social soacute eacute retomada em 1970 com a criaccedilatildeo do Fundo Rural

(Funrural)

Conforme a atenccedilatildeo agrave sauacutede individual caminhava no sentido da organizaccedilatildeo e

produccedilatildeo pelo setor privado a sauacutede puacuteblica de responsabilidade do Estado contava

com restriccedilotildees orccedilamentaacuterias O modelo adotado de prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede por

prestadores de natureza privada consolidou a constituiccedilatildeo de um setor privado na sauacutede

cuja compra de serviccedilos era realizada pelo Estado Isso garantia o consumo sem no

entanto exigir dos produtores privados de serviccedilos de assistecircncia meacutedica uma

obediecircncia agraves regras de eficiecircncia e competitividade claacutessicas do mercado A principal

fonte de recursos para a assistecircncia provinha de uma porcentagem sobre a folha salarial


39

paga por empregados e empregadores Essa fonte de recursos se mostrou insuficiente

para as despesas de aposentadoria e atendimento agrave sauacutede sendo posteriormente

reformulado

A criaccedilatildeo do Instituto Nacional de Previdecircncia Social (INPS) pela unificaccedilatildeo das

IAPs estendeu a cobertura de assistecircncia meacutedica a todos os empregados formais

autocircnomos e empregadores que contribuiacutessem com a previdecircncia Tal medida significou

um crescimento da demanda por serviccedilos meacutedicos superiores agrave capacidade de

atendimentos dos antigos IAPs Para atender a ampliaccedilatildeo da demanda houve uma

expansatildeo em larga escala dos contratos credenciamentos e convecircnios junto agrave rede

privada dos serviccedilos de sauacutede (Meacutedici 1992)

Diversos mecanismos foram adotados pelo Estado para garantir a ampliaccedilatildeo da

rede privada contratada A remuneraccedilatildeo dos hospitais privados credenciados ao INPS

era por unidade de serviccedilo o que propiciava fraudes no sistema pois era paga toda a

produccedilatildeo apresentada pelos prestadores sem uma auditoria adequada (quando existia)

o que permitia que fossem incluiacutedos tratamentos natildeo realizados ou cobrados

procedimentos que remuneravam num valor maior o efetivamente realizado Um caso

exemplar foi um hospital que cobrava como plaacutestica de pecircnis todas as cirurgias de

fimose realizadas nos pacientes pediaacutetricos Outro mecanismo foi a adoccedilatildeo de linhas de

creacutedito como o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) com recursos

custeados diretamente pelo Estado via Caixa Econocircmica Federal que financiou os

inuacutemeros investimentos privados na deacutecada de 70 Esse modelo foi financiado e

sustentado em boa parte pelo sistema puacuteblico que comprou diretamente do setor privado

a grande maioria dos leitos hospitalares e serviccedilos de apoio diagnoacutestico aleacutem de

promover a expansatildeo do setor privado especialmente na deacutecada de 60 agraves custas do

Estado Esses recursos resultaram na ampliaccedilatildeo e modernizaccedilatildeo do setor privado de tal

forma que na deacutecada de 90 76 da oferta de leitos no Paiacutes eram privados

A crise econocircmica do Estado com baixo investimento na aacuterea social levou a um

estrangulamento nos orccedilamentos da sauacutede As dificuldades de acesso dos usuaacuterios ao

sistema puacuteblico reforccediladas pela miacutedia criaram a sensaccedilatildeo na populaccedilatildeo de que o

Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) natildeo conseguia realizar a produccedilatildeo almejada pela Lei

8080 de 190990

Favarett em seu trabalho sobre a universalizaccedilatildeo excludente tece importantes

interpretaccedilotildees sobre o sistema puacuteblico e suplementar de sauacutede Afirma que a Reforma

Sanitaacuteria natildeo obstante suas marchas e contramarchas configura uma ruptura pioneira


40

no padratildeo de intervenccedilatildeo estatal no campo social moldado na deacutecada de 30 e desde

entatildeo intocado em seus traccedilos essenciais principalmente pelo seu caraacuteter redistributivo

(Favarett1990)

A eliminaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo previdenciaacuteria como requisito para o direito ao

atendimento nos serviccedilos de sauacutede permite a realizaccedilatildeo de uma significativa

transferecircncia de recursos dos segmentos que contribuem ao menos diretamente para o

financiamento do sistema na direccedilatildeo dos natildeo contribuintesNo entanto a contiacutenua queda

de barreiras que acompanha a crescente abrangecircncia da cobertura da populaccedilatildeo teve

como contrapartida a exclusatildeo de significativos grupos sociais sobretudo as camadas

meacutedias por mecanismos de racionamento

A universalidade no acesso aos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede possuindo uma

ldquovelocidaderdquo distinta daquela imposta agrave expansatildeo de sua rede de serviccedilos resultou na

entrada em operaccedilatildeo de mecanismos claacutessicos de racionamento como forma de

acomodar a demanda ampliada a uma oferta em lento progresso

Tais contingentes passaram a constituir o puacuteblico alvo de novas modalidades de

oferta de serviccedilos meacutedicos que atuam como mecanismo de acomodaccedilatildeo do sistema

posto que na sua ausecircncia as pressotildees sobre o sistema puacuteblico seriam muito maiores

Vecirc-se que a quase totalidade do quadro de funcionaacuterios das empresas puacuteblicas e

privadas que oferecem direta ou indiretamente serviccedilos de sauacutede passa a estar apta a

utilizar o sistema privado sem qualquer restriccedilatildeo orccedilamentaacuteria individual - como no

caso de seguro sauacutede- passando a ser a condiccedilatildeo de funcionaacuterio da empresa suficiente

para o referido direito De alguma forma este mecanismo repotildee aos primoacuterdios do

sistema de acesso coletivo aos serviccedilos de sauacutede no Brasil agraves caixas de benefiacutecio e

pensatildeo onde os benefiacutecios auferidos pelos trabalhadores estavam numa relaccedilatildeo direta

com a expressatildeo econocircmica das empresas agraves quais se encontram vinculados

Para Favarett (1990) enquanto o desenvolvimento do sistema privado tem sido

funcional ao sistema ele ao mesmo tempo o fragiliza por retirar da esfera do setor

puacuteblico de sauacutede justamente os segmentos da populaccedilatildeo com maior capacidade de

vocalizaccedilatildeo de demandas

Portanto a universalizaccedilatildeo no caso brasileiro dadas as suas especificidades

parece estar assumindo a funccedilatildeo natildeo de incluir efetivamente todos os segmentos sociais

na alccedilada do atendimento puacuteblico de sauacutede mas de garantir o atendimento aos setores

mais carentes e resistentes aos mecanismos de racionamento e torna-se eficiente para

efetivar o direito social agrave sauacutede natildeo por incluir sobre sua responsabilidade a totalidade


41

da populaccedilatildeo mas por tornaacute-lo apto tendo em vista sua oferta potencial de serviccedilos a

atender os setores sociais de menor poder aquisitivo

A universalizaccedilatildeo excludente pocircde alcanccedilar na praacutetica a sua funccedilatildeo

redistributiva agrave medida que a resistecircncia que os grupos mais privilegiados

economicamente poderiam opor agrave atenuaccedilatildeo das barreiras agrave entrada no sistema eacute

contornada pela viabilizaccedilatildeo do acesso destes segmentos ao subsistema privado de

sauacutede Estes segmentos reduzem cada vez mais suas expectativas quanto ao atendimento

puacuteblico passando a ter como referecircncia o subsistema privado Eacute neste momento que o

sistema finalmente se acomoda a expulsatildeo provocada pelo racionamento no subsistema

puacuteblico eacute anulada pela absorccedilatildeo no subsistema privado (Favarett 1990)

Nesta conjuntura o subsistema de atenccedilatildeo suplementar se expande nas uacuteltimas

deacutecadas do seacuteculo XX e os planos adquiridos davam acesso a serviccedilos restritos com

algumas regras definidas pela SUSEP onde os consumidores eram pouco ou nada

consultados e onde os conflitos de interesses eram muito pronunciados

Esta desvinculaccedilatildeo da assistecircncia suplementar das necessidades de sauacutede aliada

agrave necessidade de integrar a sauacutede suplementar em uma poliacutetica global de assistecircncia agrave

sauacutede se expressou na necessidade de regulamentaccedilatildeo

O espaccedilo da regulamentaccedilatildeo mesmo que parcial e visando sempre as causas

individuais foi exercido pelo Ministeacuterio da Justiccedila que com a promulgaccedilatildeo do Coacutedigo

da Defesa do Consumidor permitiu a accedilatildeo na justiccedila visando a concessatildeo de liminares

favoraacuteveis ao atendimento de clientes de planos e seguros

A falecircncia quase que total da Golden Cross - uma das maiores operadoras de

planos e seguros de sauacutede no paiacutes - demonstrou a necessidade de medidas para a

questatildeo da solvecircncia das operadoras e foi tornando a intenccedilatildeo governamental de regular

a Sauacutede Suplementar mais forte

Havia no entanto a duacutevida sobre o modelo objetivo e limites dessa regulaccedilatildeo

A implantaccedilatildeo da regulaccedilatildeo tinha aleacutem de garantir a solvecircncia das operadoras

como um de seus principais objetivos corrigir as distorccedilotildees desse mercado que

apresentava assimetria informacional acentuada natildeo sabendo os consumidores

exatamente o que era adquiridoMuitos planos de sauacutede excluiacuteam todas as doenccedilas

crocircnicas as infecciosas as congecircnitas e excluiacuteam ateacute meacutetodos diagnoacutesticos mais caros

ou recentemente desenvolvidos Problemas tais como a seleccedilatildeo adversa - que eacute o fato

das seguradoras e os planos de sauacutede preferirem pacientes de risco baixo ou meacutedio

tentando excluir aqueles de maior risco (idosos crocircnicos etc) - agiam contra a


42

populaccedilatildeo pois os preccedilos praticados por faixas etaacuterias variavam muito impossibilitando

a contrataccedilatildeo de um plano de sauacutede em funccedilatildeo da idade no caso de pessoas mais idosas

e em alguns casos ocorriam exclusotildees para doenccedilas anteriores ou mesmo congecircnitas

Outro importante objetivo era garantir a qualidade assistencial sem restriccedilotildees

descabidas ao acesso exigindo um Rol Miacutenimo de Procedimentos capaz de oferecer

tratamento adequado para a quase totalidade das doenccedilas ampliando o alcance de

coberturas assistenciais e criando uma responsabilidade das operadoras pela sauacutede dos

beneficiaacuterios jaacute que eacute este o objetivo final da atividade

A regulamentaccedilatildeo dos planos de sauacutede

Em 1997 eacute criada uma comissatildeo especial para tratar da regulaccedilatildeo e em 1998 eacute

aprovada a Lei 9656 que regula os planos de sauacutede Depois de mais de seis anos

tramitando no Congresso Nacional a Lei 9656 foi aprovada no Legislativo no comeccedilo

do mecircs de maio de 1998 e regulamentada no Executivo no comeccedilo de junho Apoacutes a

publicaccedilatildeo foi modificada por 44 Medidas Provisoacuterias

O projeto final aprovado foi intensamente criticado pelo conjunto dos vaacuterios

agrupamentos envolvidos As criacuteticas partiram de todos os segmentos participantes da

sauacutede suplementar a comeccedilar pelos proacuteprios grupos meacutedicos Foi tambeacutem questionado

por entidades de defesa dos consumidores que criticaram a falta de coberturas

significativas agraves suas necessidades e favorecer explicitamente o capital financeiro

Mesmo representantes das empresas de seguro falavam que a lei aprovada iria

elitizar a medicina privada (Mehry 1998) Jaacute o governo federal representado pelo seu

Ministro da Sauacutede defendeu que eacute melhor ter uma lei mesmo com erros que imponha

alguma regra para o setor do que natildeo ter nada (Mehry 1998) Estabeleceu-se entatildeo

uma eacutepoca proliacutefica em resoluccedilotildees e regulamentaccedilotildees na sauacutede suplementar em

especial com a criaccedilatildeo do Departamento de Sauacutede Suplementar (DESAS) no Ministeacuterio

da Sauacutede e o Conselho de Sauacutede Suplementar (CONSU) Na aacuterea assistencial surgiram

vaacuterias resoluccedilotildees que tratavam da cobertura de procedimentos de mecanismos de

regulaccedilatildeo a pertinecircncia de carecircncias - que eacute o tempo a ser decorrido entre a compra do

plano de sauacutede e sua utilizaccedilatildeo

As resoluccedilotildees que tratam diretamente do atendimento aos beneficiaacuterios dos

planos satildeo


43

- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 2 de 03 de novembro de 1998 (Brasil1998) que dispotildee

sobre a definiccedilatildeo de cobertura agraves doenccedilas e lesotildees preexistentes previstas no inciso XII

do artigo 35ordf e no artigo 11 da Lei ndeg 965698 que estabelece que frente agrave existecircncia

de Doenccedilas e Lesotildees Preexistentes a operadora de planos de sauacutede deveraacute oferecer ao

consumidor duas alternativas cuja escolha dependeraacute exclusivamente do consumidor

(Brasil1998 )

- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 8 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre

mecanismos de regulaccedilatildeo nos Planos e Seguros Privados de Assistecircncia agrave

Sauacutede(Brasil1998 )

- Resoluccedilatildeo CONSU ndeg 10 de 03 de novembro de 1998 que dispotildee sobre a

elaboraccedilatildeo do rol de procedimentos e eventos em sauacutede que constituiratildeo referecircncia

baacutesica e fixa as diretrizes para a cobertura assistencial (Brasil 1998)


cobertura aos tratamentos de todos os transtornos psiquiaacutetricos codificados na

Classificaccedilatildeo Estatiacutestica Internacional de Doenccedilas e Problemas Relacionados agrave Sauacutede

(Brasil 1998)


cobertura de transplante e seus procedimentos por parte das operadoras de planos e

seguros privados de assistecircncia agrave sauacutede (Brasil 1998)


cobertura do atendimento nos casos de urgecircncia e emergecircncia nos Planos e Seguros

Privados de Assistecircncia agrave Sauacutede (Brasil 1998)


definiccedilatildeo das modalidades de planos ou seguros sob o regime de contrataccedilatildeo individual

ou coletiva e regulamenta a pertinecircncia das coberturas agraves doenccedilas e lesotildees preexistentes

e a exigibilidade dos prazos de carecircncia nessas modalidades (Brasil 1998)

Para Mesquita no primeiro ciclo de regulamentaccedilatildeo por parte do CONSU e do

Ministeacuterio da Sauacutede em novembro de 1998 foram contempladas as normas

regulamentares assistenciais a instituiccedilatildeo do registro provisoacuterio de operadoras e

produtos em dezembro de 1998 a revisatildeo das quatorze primeiras Resoluccedilotildees CONSU e

a regulamentaccedilatildeo de agravos que dizem respeito agrave continuidade da assistecircncia a

aposentados e demitidos e do ressarcimento ao SUS em marccedilo e outubro de 1999 e a

repactuaccedilatildeo de contratos anteriores agrave lei com claacuteusulas de reajustes por mudanccedila de


44

faixa etaacuteria para beneficiaacuterios com sessenta anos ou mais e que participavam do plano

de sauacutede havia mais de dez anos em junho de 1999 (Mesquita 2002)

Na Lei 965698 (Brasil 1998) verificamos a inclusatildeo de normativas que

permitem efetuar a regulaccedilatildeo de planos de sauacutede no que se refere agrave assistecircncia como

por exemplo estabelecer a garantia de atendimento a acidentes pessoais em 24 horas

depois de assinado o contrato carecircncia de no maacuteximo seis meses para internaccedilatildeo e

cirurgias elaborar o criteacuterio de Cobertura Parcial Temporaacuteria (CPT) que eacute o

mecanismo criado para permitir o atendimento a pacientes com doenccedilas preexistentes

antes excluiacutedos de atendimento estabelecer Rol de Procedimentos para diagnoacutestico e

tratamento das doenccedilas

Os planos a serem comercializados devem ter a seguinte segmentaccedilatildeo

ambulatorial hospitalar com ou sem obstetriacutecia Outro importante avanccedilo foi a

cobertura obrigatoacuteria aos casos de doenccedilas mentais pois as exclusotildees anteriores agrave

regulamentaccedilatildeo natildeo impediam soacute tratamentos psiquiaacutetricos como tambeacutem excluiacuteam de

cobertura tentativas de suiciacutedio

No que se refere ao exerciacutecio profissional e agrave organizaccedilatildeo do trabalho em sauacutede

na Lei 965698 surgem artigos que regulamentam o credenciamento e

descredenciamento de prestadores uso de protocolos cliacutenicos como mecanismo de

regulaccedilatildeo respeito agraves normas eacuteticas dos conselhos de classe a natildeo cobertura de

procedimentos experimentais assim como de procedimentos considerados esteacuteticos

Em relaccedilatildeo agrave continuidade de usufruto do plano de sauacutede houve avanccedilos pela

possibilidade de manutenccedilatildeo do plano apoacutes a demissatildeo ou aposentadoria e elo direito agrave

manutenccedilatildeo como plano individual para os usuaacuterios de planos coletivos cancelados

A criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS)

A disputa travada entre o Ministeacuterio da Fazenda e o Ministeacuterio da Sauacutede

visando efetuar a regulamentaccedilatildeo do setor de sauacutede suplementar teve desfecho

favoraacutevel ao Ministeacuterio da Sauacutede por manter a sauacutede suplementar sob sua esfera de

influecircncia A articulaccedilatildeo poliacutetica encabeccedilada pelo Ministeacuterio da Sauacutede consolidou a

criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) pela lei n ordm 9961 de 28 de

janeiro de 2000 (alterada pela MP n ordm 2177-44 de 24 de agosto de 2001) (Brasil

2000) (Brasil 2001) e a vinculaccedilatildeo da ANS eacute com o Ministeacuterio da Sauacutede


45

possibilitando ao Ministeacuterio da Sauacutede ser um (talvez o mais importante) dos

formuladores de suas poliacuteticas jaacute que a autonomia da Agecircncia eacute financeira e

administrativa

A ANS possui autonomia financeira e decisoacuteria e se destina agrave criaccedilatildeo de

mecanismos estatais de fiscalizaccedilatildeo ao controle de preccedilos e agrave regulaccedilatildeo dos serviccedilos

meacutedicos prestados por operadoras de planos de sauacutede Como poliacutetica deseja-se que a

ANS seja o local de encontro para a implantaccedilatildeo de poliacuteticas acordadas entre os

diversos atores induzindo o benefiacutecio coletivo objetivo de uma regulaccedilatildeo voltada para

toda a Sociedade

A seguir apresentaremos os artigos da Lei 9961 que consideramos importantes

para o objetivo desta dissertaccedilatildeo

Art1ordm Eacute criada a Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar ndash ANS autarquia sob

o regime especial vinculada ao Ministeacuterio da Sauacutede com sede e foro na cidade do Rio

de Janeiro - RJ prazo de duraccedilatildeo indeterminado e atuaccedilatildeo em todo o territoacuterio nacional

como oacutergatildeo de regulaccedilatildeo normatizaccedilatildeo controle e fiscalizaccedilatildeo das atividades que

garantam a assistecircncia suplementar agrave sauacutede (Brasil 1999)

Art4ordm Daacute agrave ANS a responsabilidade de elaborar e manter o ROL de

Procedimentos que eacute a lista de eventos em sauacutede de cobertura obrigatoacuteria a todos os

planos de sauacutede de definir a cobertura assistencial obrigatoacuteria no plano referecircncia e

suas segmentaccedilotildees (plano ambulatorial hospitalar e hospitalar com obstetriacutecia)

A definiccedilatildeo de um rol miacutenimo e as segmentaccedilotildees estabelecidas pela legislaccedilatildeo

acarretaram uma manifestaccedilatildeo contraacuteria das operadoras que consideraram que haveria

um grande impacto nos custos assistenciais e um cerceamento agrave atividade econocircmica

Os atores que operam na sauacutede suplementar

O espaccedilo regulado pela ANS eacute um campo no qual podemos notar inuacutemeros

atores em defesa de vaacuterios interesses conflitantes quase sempre incompatiacuteveis e em

permanente disputa Quando se pensa na Sauacutede Suplementar encontramos essa arena

com jogadores que atuam em trecircs grandes equipes operadoras prestadores

consumidores

Na maioria das vezes os proacuteprios atores de uma mesma equipe natildeo possuem

uma homogeneidade atuando com loacutegicas diferentes algumas vezes conflitantes como


46

por exemplo os prestadores de serviccedilos procurando atraveacutes de conselhos e associaccedilotildees

interesses muito especiacuteficos de espaccedilo profissional

As operadoras se dividem em quatro grandes grupos com caracteriacutesticas que as

diferenciam tanto no desempenho das atividades como na maneira de obter a clientela

1) As Autogestotildees a princiacutepio criadas para prestar atendimento aos funcionaacuterios de

uma determinada firma sem lucro nessa prestaccedilatildeo de serviccedilos

2) As cooperativas meacutedicas criadas para garantir um mercado natildeo mercantilista

para a profissatildeo meacutedica

3) As Medicinas de Grupo criadas para prestar assistecircncia meacutedica agrave forccedila laboral

principalmente por contratos coletivos celebrados pelos empregadores e

4) As Seguradoras especializadas em Sauacutede que trazem da sua especializaccedilatildeo em

seguros forte conhecimento atuarial que permite calcular um preccedilo a ser pago pelos

riscos e gastos com assistecircncia derivados do mercado de seguros em geral e que

desejariam manter-se atreladas e fiscalizadas pela SUSEP

Como visto anteriormente o grupo dos prestadores eacute o mais heterogecircneo

congrega profissionais de vaacuterias categorias hospitais e centros de diagnoacutesticos

Os consumidores um dos objetos de proteccedilatildeo da agecircncia entram na sauacutede

suplementar por duas portas comprando um plano particular pago por desembolso

direto do usuaacuterio ou como benefiacutecio trabalhista com o pagamento efetuado pela

empresa onde trabalha


47

Capiacutetulo 3

ROL DE PROCEDIMENTOS

Marco da legislaccedilatildeo

Foi elaborado um rol de procedimentos com o intuito de garantir e tornar puacuteblico





operadoras como dos prestadoresAs coberturas obrigatoacuterias listadas no Rol quantificam

e qualificam os bens que satildeo adquiridos nos planos privados de assistecircncia agrave sauacutedeFoi

modificado atraveacutes de cacircmara teacutecnica especiacutefica aleacutem de duas consultas puacuteblicas Com

o passar do tempo foi sendo adequado e aperfeiccediloado e definido um rol para cada tipo

de segmentaccedilatildeo dos planos (ambulatorial hospitalar sem obstetriacutecia e hospitalar com

obstetriacutecia)

O rol deveraacute possibilitar o diagnoacutestico e tratamento das doenccedilas listadas no

Coacutedigo Internacional de Doenccedilas (CID) que poderatildeo acometer os usuaacuterios dos planos

de sauacutede para atender a exigecircncia legal pois a Lei 965698 no seu artigo 10 obriga o

atendimento de todas as doenccedilas listadas na classificaccedilatildeo internacional de doenccedilas e

problemas relacionados com a sauacutede da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede quando institui

o plano-referecircncia de assistecircncia agrave sauacutede

No artigo 12 permite a segmentaccedilatildeo dos planos segundo as seguintes exigecircncias

miacutenimas

I - quando incluir atendimento ambulatorial

II - quando incluir internaccedilatildeo hospitalar

III - quando incluir atendimento obsteacutetrico

IV - quando incluir atendimento odontoloacutegico

Outro conceito instituiacutedo pela legislaccedilatildeo eacute a Carecircncia Parcial Temporaacuteria

Quando o paciente sabe ser portador de uma doenccedila ou lesatildeo tem duas opccedilotildees na hora

de assinar um contrato de plano de sauacutede A primeira eacute pagar mais para ter direito a

atendimento apoacutes o teacutermino da carecircncia (de no maacuteximo seis meses) a segunda eacute ou

optar por carecircncia parcial temporaacuteria na qual o paciente natildeo pode utilizar tratamento

ciruacutergico leitos de UTI ou procedimentos de alta complexidade quando necessitar de


48

atendimento diretamente relacionado com sua doenccedila preexistente A utilizaccedilatildeo desses

mecanismos foi a soluccedilatildeo consensual para incluir sem seleccedilatildeo adversa os beneficiaacuterios

que sofriam de patologias A maior parte dos contratos anteriores agrave Lei 9656 excluiacutea

coberturas para doenccedilas crocircnicas congecircnitas ou infecciosas de longa duraccedilatildeo

Para classificar os procedimentos como de alta complexidade a ANS utilizou

criteacuterios utilizados pelo Setor de Coordenaccedilatildeo de Normas para Procedimentos de Alta

Complexidade da Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede que

elaborou a Portaria SAS nordm 9600 com os procedimentos integrantes do sistema de alta

complexidade ambulatorial e hospitalar do SUS

Histoacuteria do rol de procedimentos na regulamentaccedilatildeo da sauacutede suplementar

A situaccedilatildeo dos beneficiaacuterios de planos de sauacutede conforme jaacute abordado

anteriormente variava muito em relaccedilatildeo agraves coberturas oferecidas pelas operadoras A

necessidade de criaccedilatildeo de um elenco de procedimentos de cobertura obrigatoacuteria foi um

dos maiores benefiacutecios da regulaccedilatildeo O financiamento e a extensatildeo - no sentido de

variedade de eventos garantidos - das coberturas assistenciais obrigatoacuterias tecircm aspecto

moral e de grande apelo emocional O ambiente de mercado no qual os bens e serviccedilos

de sauacutede satildeo consumidos tem limitaccedilotildees financeiras mas as limitaccedilotildees natildeo podem

incorrer em abusos contra os usuaacuterios e o estabelecimento de um nuacutemero maacuteximo de

dias de internaccedilatildeo como acontecia anteriormente agrave regulaccedilatildeo quando a praacutetica era de

impor limite de dez dias para internaccedilatildeo em CTI e de trinta dias durante o ano para

internaccedilotildees cliacutenicas ou de excluir mais de um exame especializado ao ano natildeo tem

respaldo cientiacutefico ou eacutetico

O primeiro Rol de procedimentos foi estabelecido pela resoluccedilatildeo do Conselho de

Sauacutede Suplementar (CONSU) nordm 10 de novembro de 1998 que o caracteriza como a

referecircncia baacutesica para a cobertura assistencial(Brasil 1998)

Os eventos cobertos pelo Rol de Procedimentos conforme determina a legislaccedilatildeo se

deu pela discussatildeo no Ministeacuterio de Sauacutede do Departamento de Sauacutede Suplementar do

Ministeacuterio da Sauacutede (DESAS) quando foi largamente discutido na Cacircmara de Sauacutede

Suplementar e calcado na tabela da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira (AMB) Naquele

momento a adoccedilatildeo da tabela semelhante a da AMB com a qual as operadoras e os


49

prestadores jaacute estavam acostumados foi a melhor soluccedilatildeo possiacutevel Foi amplamente

debatido dentro do Conselho nos meses de maio e junho daquele ano e teve como base a

lista remuneratoacuteria da AMB excluiacutedos aqueles procedimentos que natildeo tinham cobertura

legal Os procedimentos que natildeo tinham cobertura legal nos planos de sauacutede eram

procedimentos esteacuteticos inseminaccedilatildeo artificial transplantes outros que natildeo os de rim e

coacuternea procedimentos ilegais experimentais ou antieacuteticos

Como se alterou o rol de procedimentos

A lista de eventos obrigatoacuterios listados na CONSU 10 trazia consigo

procedimentos natildeo mais utilizados e outros que pelo desenvolvimento das tecnologias jaacute

natildeo eram de alta complexidade teacutecnica e natildeo poderiam ser excluiacutedos quando em

carecircncia parcial temporaacuteria (CPT) os quais foram revistos em Cacircmara Teacutecnica e

modificados pela RDC 41 e 42

Em setembro de 2000 eacute instituiacuteda Cacircmara Teacutecnica para atualizar e aperfeiccediloa o rol de

procedimentos A Cacircmara Teacutecnica trabalhou com trecircs grupos cirurgia obstetriacutecia e o

de cliacutenica meacutedica exames e procedimentos

As propostas da Cacircmara Teacutecnica de 2000 foram

- Revisatildeo anual do rol de procedimentos

- Formaccedilatildeo de nova Cacircmara Teacutecnica para discutir cirurgia refrativa

planejamento familiar procedimentos esteacuteticos procedimentos domiciliares

procedimentos domiciliares procedimentos de enfermagem e discutir nova formataccedilatildeo

do rol

Paralelamente agrave Cacircmara Teacutecnica e a partir de estudos da Diretoria de Produtos

(DIPRO) foram identificados os procedimentos de alta complexidade quando da

utilizaccedilatildeo de claacuteusula de cobertura parcial temporaacuteria no caso de doenccedila e lesatildeo

preexistente

A consequumlecircncia imediata da Cacircmara Teacutecnica foi a Resoluccedilatildeo ANSRDC nordm 41

que altera o Rol de Procedimentos Meacutedicos instituiacutedos pela Resoluccedilatildeo CONSU nordm 10 de

novembro de 1998

Essa resoluccedilatildeo identifica os procedimentos de alta complexidade e os ciruacutergicos

que teratildeo cobertura apoacutes no maacuteximo 24 meses depois da assinatura do contrato nos

casos de lesatildeo e doenccedila preexistente Os criteacuterios utilizados para definir procedimentos


50

de alta complexidade para fins de doenccedila e lesatildeo preexistente foram instalaccedilotildees fiacutesicas

e condiccedilotildees fiacutesicas ou ambientais especiais equipamentos especiacuteficos de meacutedio ou alto

custo e manutenccedilatildeo especializada recursos humanos especializados e especialmente

capacitados insumos de alto custo ou especiacuteficos risco intriacutenseco do procedimento e

aacuterea de incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica

A Resoluccedilatildeo RDC nordm 42 de 14122000 publicada logo a seguir (Brasil 2000)

estabelece claacuteusulas para cobertura parcial temporaacuteria no caso de lesotildees e doenccedilas

preexistentes

Foram identificados 434 procedimentos que atendiam aos criteacuterios adotados para

identificar procedimentos de alta complexidade agrupados em 25 tiacutetulos do novo rol de

procedimentos

Devido a manifestaccedilotildees desfavoraacuteveis de vaacuterias entidades a relaccedilatildeo de

procedimentos de alta complexidade foi disponibilizada via Internet para consulta

puacuteblica com prazo de 60 (sessenta) dias a partir da data de publicaccedilatildeo desta consulta

puacuteblica para que fossem apresentadas duacutevidas criacuteticas e sugestotildees O resultado da

consulta puacuteblica foi muito compensador jaacute que totalizou 1283 procedimentos sugeridos

A ANS recebeu contribuiccedilotildees de operadoras e suas entidades de representaccedilatildeo

de pessoas fiacutesicas e do Conselho Federal de Fonoaudiologia

Em razatildeo das novas demandas e sugestotildees foi elaborado um novo ROL de

Procedimentos e lista de procedimentos de alta complexidade publicados na Resoluccedilatildeo

ANSRDC nordm 67 de 752001 que atualiza o ROL de Procedimentos Meacutedicos e a

Resoluccedilatildeo RDC nordm 68 852001 que estabelece normas para adoccedilatildeo de claacuteusula de

cobertura parcial temporaacuteria e o ROL de Procedimentos de Alta Complexidade

revogando as resoluccedilotildees anteriores (colocar as referecircncias todas)

Na Resoluccedilatildeo ANSRDC nordm 81 de 10082001 satildeo classificados os procedimentos

meacutedicos constantes no Rol estabelecido pela RDC nordm 67 de 852001 de acordo com as

segmentaccedilotildees autorizadas pela lei 9656 (ambulatorial hospitalar e hospitalar com

obstetriacutecia) (idem)

Com o aprimoramento e evoluccedilatildeo das praacuteticas regulatoacuterias da agecircncia foi

percebida pela Diretoria de Produtos uma necessidade de aprimorar a metodologia na

revisatildeo do rol de procedimentos

Para efetuar as mudanccedilas na cobertura obrigatoacuteria por criteacuterios que tivessem

respaldo cientiacutefico e subsidiar de maneira irrefutaacutevel junto ao amplo conjunto de

entidades da comunidade cientiacutefica foram realizadas a partir de abril de 2001 reuniotildees


51

internas para viabilizar este projeto Foi entatildeo elaborado um questionaacuterio a partir de

bibliografia nacional e internacional

A versatildeo final do questionaacuterio piloto ficou constituiacuteda por sete indagaccedilotildees que

serviriam de arcabouccedilo a ser trabalhado pelo meio acadecircmico

1 Procedimento proposto

2 Justificativa

3 Indicaccedilotildees e contra indicaccedilotildees

4 Procedimentos alternativos existentes aleacutem de quais seriam os preacute-requisitos

para a utilizaccedilatildeo do novo procedimento e uma anaacutelise comparativa onde o procedimento

se enquadra no protocolo da patologia para a qual esta sendo proposto

5 Relaccedilatildeo custo-benefiacutecio do novo procedimento (impacto econocircmico

epidemioloacutegico seguranccedila efetividade)

6 Evidecircncia cliacutenica comprovada com experiecircncia comprovada

7 Anaacutelise de custos do novo procedimento propondo uma anaacutelise atuarial

Por fim foram escolhidas duas grandes universidades a Universidade Federal

do Rio de Janeiro atraveacutes do Instituto Alberto Luiacutes Coimbra ndash COPPE e a Universidade

Federal de Satildeo Paulo Escola Paulista de Medicina atraveacutes do Centro Paulista de

Economia da Sauacutede - CEPES para avaliar a metodologia proposta e propor orientaccedilotildees

nesta revisatildeo

Apoacutes profiacutecuos debates e explicaccedilotildees sobre o papel da ANS as duas entidades

supracitadas produziram trabalho cientiacutefico de grande qualidade que foi encaminhado

para apreciaccedilatildeo da Diretoria Colegiada da ANS

Foi entatildeo produzido um Instrumento de Avaliaccedilatildeo por parte da equipe da

Gerencia Geral Teacutecnico Assistencial -GGTAP o qual foi apresentado na primeira

reuniatildeo da Cacircmara Teacutecnica de Assuntos Meacutedicos (CTAM) realizada em agosto de

2002

Incorporaccedilatildeo De Novas Tecnologias

Como o rol garante que os procedimentos nele constantes tenham cobertura

obrigatoacuteria os procedimentos de diagnoacutestico e tratamentos propostos pelo meacutedico

solicitante teratildeo seus custos financeiros pagos pelas operadoras de sauacutede Para natildeo


52

promover um desequiliacutebrio financeiro no setor de sauacutede suplementar faz-se necessaacuterio

estudar e avaliar os custos associados a essas incorporaccedilotildees

Aliado ao estudo de viabilidade econocircmica deve-se manter uma assistecircncia

efetiva no tratamento dos problemas de sauacutede dos usuaacuterios do setor suplementar A

ANS deve trabalhar para obter dos agentes garantia da eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave sauacutede e

colocar agrave disposiccedilatildeo do usuaacuterio toda a tecnologia necessaacuteria a fim de se conseguir o

diagnoacutestico e o tratamento adequado a cada caso abordando as dimensotildees individuais e

coletivas dos problemas de sauacutede com a satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios

Eacute necessaacuterio entender que a qualidade da assistecircncia natildeo estaacute ligada apenas agrave

oferta ou natildeo de tecnologias mas principalmente ao processo de trabalho na relaccedilatildeo

do paciente com o profissional de sauacutede que as articula na atenccedilatildeo da necessidade de

sauacutede A busca de uma atenccedilatildeo que seja resolutiva pressupotildee a possibilidade de uma

busca quando necessaacuterio de apoios externos como consultas com outros especialistas

solicitaccedilatildeo de exames complementares internaccedilotildees quando houver uma maior

gravidade do caso percorrendo os vaacuterios niacuteveis de assistecircncia e garantindo a

integralidade Integralidade essa que natildeo pode ser confundida com ter todas as

ldquodemandasrdquo satisfeitas mas que deve sim ser entendida como cobertura das

necessidades de sauacutede

Para Cohn e Elias (2002) pobreza e desigualdade natildeo significam somente

precariedade das condiccedilotildees de vida mas tambeacutem a ausecircncia de determinados fatores

que permitam a construccedilatildeo de paracircmetros materiais e simboacutelicos de semelhanccedila

identificaccedilatildeo e reconhecimento Pela ausecircncia de identidade como cidadatildeo que aflige

ateacute mesmo alguns dos trabalhadores assalariados em consequumlecircncia portanto desse

mercado de trabalho sem regras cria se o ideaacuterio da aleatoriedade dos acontecimentos

tidos como naturais que se confundem com a fortuna de cada um Propotildeem o

pensamento de Amartya Sen para se pensar a questatildeo da desigualdade no Brasil na nova

conjuntura atual que criva a sociedade entre excluiacutedosincluiacutedos (2002176) Para os

autores o essencial na questatildeo da condiccedilatildeo de determinados segmentos da nossa

sociedade reside em cinco criteacuterios ldquoausecircncia na histoacuteria brasileira da condiccedilatildeo de

cidadania enquanto estatuto de auto determinaccedilatildeo e de autonomia dos sujeitos sociaisrdquo

ldquoausecircncia da cidadania como acesso a determinados direitos universaisrdquo ldquodistinguir a

nova da velha pobreza enquanto suas novas e velhas estruturasrdquo ldquopensar no paiacutes como

um que assume um modelo passivo de desenvolvimento como consequumlecircncia haacute um


53

processo de naturalizaccedilatildeo da pobreza e da exclusatildeo e das desigualdades sociaisrdquo (Cohn

e Elias 2002176)

Para as desigualdades sociais de hoje como se pensar a proacutepria desigualdade e

seu reverso ndash a equumlidade ndash em sauacutede Segundo Cohn para pensar a desigualdade e seu

reverso- a equumlidade- em sauacutede o referencial de Rawls eacute adequado pois o mesmo propotildee

a associaccedilatildeo entre os bens primaacuterios que as pessoas possuem e as respectivas

caracteriacutesticas pessoais ou grupais relevantes que governam a sua conversatildeo na

capacidade das pessoas para promover seus objetivos Utilizar o conceito rawlsiano de

funcionamentos que podem variar entre aqueles elementares (por exemplo nutriccedilatildeo

adequada e estar livre da ameaccedila das doenccedilas evitaacuteveis) a estados complexos como

poder participar da vida da comunidade sem sentir vergonha e ter respeito proacuteprio

Consideram que ldquono caso da sauacutede isso implicaria a necessidade de se escolher espaccedilos

focais para a realizaccedilatildeo de diagnoacutesticos formulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de poliacuteticas e

programas de sauacutede com a seleccedilatildeo de alguns funcionamentos detectados como

significativos especificados nesse espaccedilo focal e que a proacutepria relaccedilatildeo de dominacircncia

que aiacute se estabelece conduz a uma ordenaccedilatildeo parcial de estados de coisas alternativosrdquo

(Cohn e Elias 2002176) Seria o caso por exemplo de se distinguir e especificar as

necessidades as demandas e direitos em sauacutede num espaccedilo que pode ser um encontro

entre os usuaacuterios e os demais atores da Sauacutede Suplementar mediado pela ANS Tal

esforccedilo remete agrave necessidade de se pensar a superaccedilatildeo da dicotomia entre as dimensotildees

poliacutetica e teacutecnica hoje ainda presente na grande maioria das anaacutelises sobre a questatildeo da

sauacutede no paiacutes

Almejamos entatildeo chegar a uma situaccedilatildeo que garanta resolutividade na

assistecircncia com custos financeiros compatiacuteveis com a populaccedilatildeo assistida pelos planos

de sauacutede Mas como estabelecer criteacuterios de inclusatildeo de novos procedimentos que

permitam uma melhoria nas condiccedilotildees de sauacutede e sejam aceitos como justos e beneacuteficos

pela Sociedade Pensamos que eacute aqui que podem entrar as ferramentas da bioeacutetica as

quais permitem - como visto anteriormente no capiacutetulo 2ndash pensar as implicaccedilotildees morais

da incorporaccedilatildeo de novas tecnologias em sauacutede junto com outras avaliaccedilotildees como as

de efetividade as econocircmicas e as baseadas em protocolos cliacutenicos Para uma justa

incorporaccedilatildeo de novos procedimentos na sauacutede suplementar podemos utilizar os

princiacutepios da Bioeacutetica

Como afirma Paulo Antonio de Carvalho Fortes a Bioeacutetica tem acentuado sua



54



Propotildee-se associar metodologias de avaliaccedilatildeo econocircmica a criteacuterios eacuteticos para

se construir um modelo de incorporaccedilotildees em sauacutede que seja ao mesmo tempo mais

loacutegico mais efetivo e mais justo

Para melhor discutir o processo de inclusatildeo de novos procedimentos iniciarei

por uma descriccedilatildeo de tecnologias de sauacutede (os procedimentos meacutedicos fazem parte das

tecnologias em sauacutede) Deve-se discutir tambeacutem as diferentes relaccedilotildees meacutedico-paciente

suas implicaccedilotildees eacuteticas e como a partir dessa relaccedilatildeo se propotildee a inclusatildeo ou a

utilizaccedilatildeo de alguns procedimentos

O que eacute tecnologia em sauacutede

A utilizaccedilatildeo de uma definiccedilatildeo ampla de tecnologias em sauacutede permite situar o

campo e objeto destas nos objetivos da dissertaccedilatildeo pois o que se incorpora no rol de

procedimentos satildeo tecnologias em sauacutede Escolhi adotar a mais ampla para incluir todas

as intervenccedilotildees utilizadas e desenvolvidas para a praacutetica de trabalho em sauacutede A opccedilatildeo

por uma definiccedilatildeo que natildeo se prenda soacute a equipamentos e uso de novas drogas mas que

permita a execuccedilatildeo do trabalho em sauacutede atendendo a praacuteticas de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo

gerenciamento e reabilitaccedilatildeo em sauacutede

De acordo com a definiccedilatildeo dada pelo Serviccedilo Nacional de Sauacutede da Inglaterra

(NHS) trata-se de uma intervenccedilatildeo usada para promoccedilatildeo prevenccedilatildeo diagnoacutestico ou

tratamento de doenccedilas ou para promover reabilitaccedilatildeo ou cuidados de longo prazo Isso

inclui medicamentos equipamentos meacutedicos procedimentos meacutedicos e protocolos

meacutedicos

Para o Laboratoacuterio de Sistemas de Sauacutede da COPPE-UFRJ Tecnologia em

Sauacutede eacute toda forma de conhecimento que pode ser utilizada para resolver ou atenuar os

problemas de sauacutede de indiviacuteduos ou comunidades Assim como exemplo de

tecnologias em sauacutede temos os medicamentos equipamentos procedimentos e os

sistemas organizacionais e de suporte dentro dos quais os cuidados com a sauacutede satildeo

oferecidos


55

Estabelece-se neste momento a necessidade de ampliar os atendimentos

profissionais que teratildeo seus honoraacuterios pagos pela sauacutede suplementar pois para resolver

ou atenuar os problemas de sauacutede soacute o saber meacutedico natildeo basta

A inclusatildeo na sauacutede suplementar da prevenccedilatildeo e proteccedilatildeo das doenccedilas da

promoccedilatildeo de comportamentos que levem a melhora das condiccedilotildees atuais de sauacutede

retardem ou mesmo impeccedilam o surgimento de agravos parece ser totalmente pertinente

Ao mesmo tempo tem-se que entender que as tecnologias de sauacutede possuem um

modelo de criaccedilatildeo desenvolvimento apogeu de uso e descarte cada vez mais raacutepido ou

seja que elas estatildeo submetidas a um processo crescente de obsolescecircncia

Essas tecnologias apresentam uma curva de vida representada pela figura abaixo

que demonstra que o espaccedilo de tempo entre sua incorporaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo em larga

escala eacute semelhante ao tempo de abandono de utilizaccedilatildeo da referida tecnologia

Fonte International Network of Agencies for Health Technology INAHTA

Ciclo de vida das tecnologias em sauacutede


INTENSIDADE DE USOINTENSIDADE DE USO

INO

VA

CcedilAtilde

O

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AtildeO

INIC

IAL

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OR

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CcedilAtilde

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56

Como podem ser classificadas as tecnologias em sauacutede

A classificaccedilatildeo de Lewis Thomas

Lewis Thomas (1913-1993) professor de pesquisa pediaacutetrica na Universidade de

Minnesota ganhou o precircmio National Book Award por um livro publicado pela

primeira vez em 1974 intitulado The lives of a Cell Notes of a Biology Watcher

(Thomas 1995) Em um dos ensaios desse livro chamado de Tecnologias em Medicina

(Thomas 1995 31-37) o autor descreve trecircs estaacutegios ou tipos de tecnologias Utiliza

para exemplificar as categorias de tecnologia o tratamento da poliomielite e faz uma

correlaccedilatildeo entre os procedimentos e sua capacidade de curar ou prevenir enfermidades e

ressalta os custos desses procedimentos entendendo que conforme progride o

conhecimento dos mecanismos da enfermidade os custos muito altos da fase

intermediaacuteria acabam por tornar-se baixos ou moderados quando sua prevenccedilatildeo ou cura

acontecem Eacute importante notar tambeacutem que quase trinta anos atraacutes Thomas jaacute

verificava a necessidade de avaliaccedilotildees ligadas agrave qualidade de vida e a anaacutelises custo-

efetivas Exemplifica que quando uma doenccedila como a poacutelio eacute entendida a prevenccedilatildeo se

torna possiacutevel e seus custos de prevenccedilatildeo ou tratamento satildeo relativamente baixos

O primeiro estaacutegio o chama de Nontechnology mdash tratamentos paliativos que

natildeo oferecem uma intervenccedilatildeo meacutedica real o segundo de Halfway technology -

tratamentos complexos e altamente caros que prolongam a vida mas natildeo curam eacute a

tecnologia utilizada para melhorar as condiccedilotildees cliacutenicas ou para postergar a morte o

terceiro de High technology de grande efetividade como por exemplo vacinas e

antibioacuteticos que satildeo os menos caros e tecircm um grande impacto na sauacutede da populaccedilatildeo

Os exemplos recentes de procedimentos que alcanccedilam junto ao puacuteblico e agrave

miacutedia caracteriacutesticas de altas tecnologias mas que na verdade satildeo tecnologias

intermediaacuterias satildeo os transplantes as proacuteteses e os oacutergatildeos artificiais Apesar de toda a

sofisticaccedilatildeo tecnoloacutegica incorporada a esses procedimentos falta-lhes a potecircncia para a

cura da doenccedila base

Compreende-se que para obter-se uma alta tecnologia pela definiccedilatildeo de

Thomas eacute necessaacuterio conhecer e ter um entendimento profundo dos mecanismos da

doenccedila que se quer tratar


57

O vieacutes induzido por haver uma segunda fonte pagadora (puacuteblica ou privada)

estimularia os gastos com sauacutede Coberturas obrigatoacuterias mais generosas tendem assim

a estimular o haacutebito de uso de incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas do segundo tipo encorajando

investimento em tecnologias caras e quando uma tecnologia intermediaacuteria for de fato

desenvolvida existe uma pressatildeo para que sua utilizaccedilatildeo seja custeada pelos planos de

sauacutede Devemos indagar entatildeo se esse investimento em tecnologias caras eacute realizado

por ser do interesse da populaccedilatildeo assistida com efetividade estabelecida e natildeo como

mero chamariz para vender mais planos de sauacutede

O momento que vive hoje a sauacutede suplementar com custos assistenciais altos e

num crescendo associado a restriccedilotildees orccedilamentaacuterias individuais e empresariais reforccedila

a necessidade de uma avaliaccedilatildeo eacutetica aleacutem das avaliaccedilotildees custo-efetivas das

incorporaccedilotildees de novos procedimentos para promover uma equumlidade na atenccedilatildeo

Classificaccedilatildeo de Emerson Merhy

No seu livro Trabalho Vivo em Sauacutede Emerson Merhy classifica as tecnologias

em sauacutede tambeacutem em trecircs tipos

(1) As chamadas leves que satildeo as tecnologias relacionais como aquelas da

produccedilatildeo do viacutenculo acolhimento autonomizaccedilatildeo Por acolhimento entende-se tratar o

indiviacuteduo que procura atendimento com afeto dando respostas aos demandantes

individuais ou coletivos O encontro do meacutedico com os demandantes pressupotildee uma

mobilizaccedilatildeo muacutetua de afetos que permita discriminar tambeacutem no momento do

encontro com o paciente os riscos as urgecircncias e emergecircncias encaminhando os casos

agraves opccedilotildees adequadas de tecnologias de intervenccedilatildeo Permite gerar informaccedilatildeo para a

equipe de sauacutede e para o paciente que possibilite a interpretaccedilatildeo dos problemas e a

oferta de novas opccedilotildees tecnoloacutegicas de intervenccedilatildeo escutando o paciente e sendo

entendido por ele assumindo as responsabilidades de conduccedilatildeo e acompanhamento dos

casos onde eacute necessaacuteria intervenccedilatildeo tecnoloacutegica Por viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo se

entende refletir sobre as responsabilidades e o compromisso que a equipe tem com cada

usuaacuterios e os problemas que eles apresentam Devem-se estabelecer relaccedilotildees claras e

proacuteximas com o paciente visando transformar-se em referecircncia para ele nas suas

questotildees de sauacutede sem esquecer contudo de ajudaacute-lo a construir sua autonomia

Entender respeitar e estimular a autonomia dos usuaacuterios incentivando o autocuidado

oferecendo informaccedilotildees sobre os processos de adoecimento e o papel dos serviccedilos de


58

sauacutede na preservaccedilatildeo da sauacutede Sempre que possiacutevel o profissional deve oferecer as

opccedilotildees de tratamento com informaccedilotildees claras estimulando a participaccedilatildeo do paciente

no processo de recuperaccedilatildeo da sauacutede Trabalhar com equipes multiprofissionais pois

dependendo das caracteriacutesticas do problema trazido encaminhar o paciente a um

membro da equipe com mais recursos especiacuteficos de conhecimento para conduzir o

caso articulando vaacuterios conhecimentos necessaacuterios para resolvecirc-lo

(2) As tecnologias leve-duras ou seja as tecnologias-saberes que satildeo os saberes

estruturados que operam no processo de trabalho em sauacutede tais como a cliacutenica meacutedica

a pediaacutetrica a cliacutenica psicanaliacutetica a epidemiologia

(3) As tecnologias duras que satildeo as maacutequinas-ferramentas como equipamentos

aparelhos normas e estruturas organizacionais

A importacircncia que cada uma alcanccedila depende de sua relaccedilatildeo com o problema e a

sauacutede do paciente e como esta for utilizada para solucionar a necessidade de sauacutede e

natildeo pela captura que os meios de produccedilatildeo isto eacute as vantagens financeiras ou a

seduccedilatildeo causada pela propaganda dos produtores dos equipamentos possam oferecer ao

profissional de sauacutede

O autor conceitua como trabalho vivo aquele que eacute realizado quando se opera a

relaccedilatildeo no processo produtorconsumo e se propotildee a estimular a autonomia dos

profissionais de sauacutede principalmente em seu trabalho em equipe para que possam

construir processos de trabalho mais efetivos e com maior satisfaccedilatildeo de seus desejos e

aspiraccedilotildees

Modelos de relacionamento meacutedico paciente

Entendo que para poder entender e ordenar as incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas em

sauacutede deve-se conceituar as relaccedilotildees meacutedico paciente e como seu relacionamento afeta a

utilizaccedilatildeo de procedimentos Para poder efetuar essa relaccedilatildeo produtiva e beneacutefica para

todos os envolvidos considero que se deve evitar a alienaccedilatildeo decorrente da divisatildeo do

trabalho entender que a produccedilatildeo em sauacutede natildeo se restringe ao espaccedilo no consultoacuterio

ou hospital e manter a consciecircncia de todo o sistema de sauacutede

Esta conceituaccedilatildeo eacute importante no momento de utilizar tecnologias pois

alienado da visatildeo do sistema de sauacutede seja puacuteblico ou sauacutede suplementar as escolhas

tendem a natildeo atender a coletividade


59

Entendo que a relaccedilatildeo ideal eacute quando a tecnologia eacute usada como processo

intermediaacuterio na relaccedilatildeo meacutedico paciente e natildeo quando a relaccedilatildeo eacute do meacutedico com a

tecnologia intermediada pelo paciente

O modo de funcionar do sistema de sauacutede suplementar com baixa remuneraccedilatildeo

em alguns casos principalmente nas especialidades cliacutenicas levando a um atendimento

realizado em tempo resumido ou com pouco interesse pelo paciente exercem sobre o

ato do trabalho um desfavor

As amplas mudanccedilas sofridas por praticamente todos os paiacuteses transformaram os

sistemas de sauacutede e o papel dos meacutedicos Foi publicado no editorial da revista Lancet

em fevereiro de 2002 um artigo denominado ldquoProfissionalismo meacutedico no novo

milecircnio a carta de princiacutepios meacutedicosrdquo (Medical Profissionalism2002) que analisa a

situaccedilatildeo em que se encontra a assistecircncia meacutedica A situaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede foi

discutida pela Federaccedilatildeo Europeacuteia de Medicina Interna a Faculdade Americana de

Meacutedicos e a Sociedade Americana de Medicina Interna aleacutem da Diretoria Americana

de Medicina Interna e foi constatado que mesmo meacutedicos de sistema de sauacutede muito

diferentes compartilham uma visatildeo semelhante a de que o compromisso da medicina

esta sendo submetido a desafios por forccedilas externas de mudanccedila dentro das sociedades

Foi elaborada uma Carta de Princiacutepios que pretende ser aplicaacutevel a diferentes culturas e

sistemas poliacuteticos e que possa e deva ser seguida A Carta se fundamenta em trecircs

princiacutepios baacutesicos e afirma um conjunto de responsabilidades profissionais definitivos

Os Princiacutepios fundamentais satildeo o princiacutepio da primazia do bem-estar dos pacientes o

princiacutepio da autonomia dos pacientes e o princiacutepio da justiccedila social que em meu

entender natildeo satildeo outra coisa que os trecircs princiacutepios contidos no Relatoacuterio Belmont (The

National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and

Behavioral Research 1978)

Conceituaccedilatildeo dos modelos de relacionamento meacutedico paciente

O Prof Robert Veatch (Instituto Kennedy de Eacutetica da Universidade

GeorgetownEEUU) propocircs em 1972 (Veatch1972) que basicamente existem quatro

modelos de relaccedilatildeo meacutedico-paciente O Modelo Sacerdotal O Modelo Engenheiro O

Modelo Colegial e por uacuteltimo O Modelo Contratualista


60

Modelo Sacerdotal

O Modelo Sacerdotal eacute o mais antigo pois se baseia na tradiccedilatildeo hipocraacutetica e

nos princiacutepios da beneficecircncia e natildeo maleficecircncia Neste modelo o meacutedico assume uma

postura paternalista com relaccedilatildeo ao paciente A recomendaccedilatildeo hipocraacutetica era de fazer o

diagnoacutestico e o tratamento com calma e ordem ocultando do paciente a maioria das

coisas animando-o mas sem mostrar a ele nada do que vai ocorrer nem do seu estado

atual

Em nome da beneficecircncia a decisatildeo tomada pelo meacutedico que natildeo leva em conta

os desejos crenccedilas ou opiniotildees do paciente O meacutedico exerce natildeo soacute a sua autoridade

mas tambeacutem o poder na relaccedilatildeo com o paciente Ao poder decisoacuterio do meacutedico

corresponde ao paciente apenas o dever da obediecircncia

O processo de tomada de decisatildeo eacute de baixo envolvimento baseando-se em uma

relaccedilatildeo vertical de dominaccedilatildeo por parte do meacutedico e de submissatildeo por parte do

paciente A tomada de decisatildeo de baixo envolvimento ocorre quando o meacutedico

assistente ou outro profissional responsaacutevel pela conduccedilatildeo do processo decide sozinho

sem consultar qualquer outra pessoa relacionada agrave situaccedilatildeo inclusive o paciente

Este processo pode ser adequado em situaccedilotildees de atendimentos de urgecircncia com

risco de morte iminente associado Outra situaccedilatildeo possiacutevel eacute quando o meacutedico assistente

ou o profissional responsaacutevel opta por uma alternativa entre diferentes abordagens

possiacuteveis enquanto que a equipe o paciente ou seus familiares se divide entre duas ou

mais opccedilotildees Em funccedilatildeo deste modelo e de uma compreensatildeo equivocada da origem da

palavra paciente este termo passou a ser utilizado com conotaccedilatildeo de passividade e natildeo

como era na sua origem grega significando aquele que sofre Retira a capacidade do

paciente de preferir um tipo de tratamento conforme seu estilo de vida ou de optar se

quer ou natildeo ser tratado quando a possibilidade terapecircutica eacute baixa

A informaccedilatildeo que ajuda na adesatildeo do doente ao tratamento natildeo eacute importante

neste tipo de modelo pois esse tipo de modelo se justifica ainda em pacientes incapazes

ou sem vontade o que o torna uma relaccedilatildeo semelhante agravequela da matildee com seu bebecirc

A autonomia do paciente natildeo tem uma relevacircncia maior nesse tipo de modelo

que desconsidera a escolha do paciente


61

Modelo Engenheiro

O Modelo Engenheiro ao contraacuterio do Sacerdotal coloca todo o poder de

decisatildeo no paciente O meacutedico assume o papel de repassador de informaccedilotildees e executor

das accedilotildees propostas pelo paciente O meacutedico preserva apenas a sua autoridade abrindo

matildeo do poder que eacute exercido pelo paciente Eacute tambeacutem um modelo vertical de tomada

de decisatildeo de baixo envolvimento por parte do meacutedico que se caracteriza mais pela

atitude de acomodaccedilatildeo do meacutedico do que pela dominaccedilatildeo ou imposiccedilatildeo do paciente O

paciente eacute visto como um cliente que demanda uma prestaccedilatildeo de serviccedilos meacutedicos Este

modelo pode facilmente tornar-se prejudicial pois as demandas do cliente podem ser

induzidas pela miacutedia natildeo sendo reais ou pelo menos natildeo as mais adequadas ao manejo

do seu caso Esse modelo ainda pode incorrer na utilizaccedilatildeo de todo o aparato

tecnoloacutegico (sem necessidade aparente) como forma de conseguir maior nuacutemero de

clientes

A relaccedilatildeo meacutedico-paciente estaacute resumida a uma relaccedilatildeo de consumo onde uma

das partes representa e tem as informaccedilotildees sobre as doenccedilas e os tratamentos e a outra

parte eacute algueacutem disposto a consumir algo inesgotaacutevel pois sempre a sauacutede pode ser

melhorada o que eacute uma das armadilhas da atual sociedade

Nem sempre nesta relaccedilatildeo seraacute realizada a melhor abordagem para o paciente

pois mudanccedilas de haacutebito ou alimentares satildeo de difiacutecil aceitaccedilatildeo por parte dos pacientes

neste caso a escolha deste recairaacute por terapias ou medicamentos que natildeo demandem

tantos ldquosacrifiacuteciosrdquo aos pacientes mas que provavelmente natildeo teratildeo tanta eficaacutecia em

longo prazo

Uma outra criacutetica que merece ser feita eacute sobre o processo de informaccedilatildeo dado

pelo meacutedico ao paciente Como o entendimento das informaccedilotildees recebidas pelo paciente

nem sempre eacute a interpretaccedilatildeo fiel do que foi dito natildeo eacute possiacutevel estabelecer o real

entendimento dos diagnoacutesticos ou tratamentos propostos

Modelo Colegial

O Modelo Colegial eacute horizontal pois natildeo diferencia os papeacuteis do meacutedico e do

paciente no contexto da sua relaccedilatildeo O processo de tomada de decisatildeo eacute de alto

envolvimento pois todos os envolvidos num caso concreto participam de forma ativa O

meacutedico assistente ou outro profissional responsaacutevel estabelece os paracircmetros mas a


62

responsabilidade pela decisatildeo eacute compartilhada entre todos os envolvidos O ideal eacute

quando a decisatildeo eacute tomada por consenso ou pelo menos por acordo Este processo

pode ser uacutetil no estabelecimento de alternativas de tratamentos de longo prazo ou em

situaccedilotildees limites nas quais o paciente ou seus familiares quando este estaacute incapacitado

para tomar decisotildees solicitam a interrupccedilatildeo ou a natildeo adoccedilatildeo de novas medidas Natildeo

existe a caracterizaccedilatildeo da autoridade do meacutedico como profissional e o poder eacute

compartilhado de forma igualitaacuteria

A maior restriccedilatildeo a este modelo eacute a perda da finalidade da relaccedilatildeo meacutedico-

paciente equiparando-a a uma simples relaccedilatildeo entre indiviacuteduos sem papeis ou funccedilotildees

especiacuteficas estabelecidas Natildeo haacute portanto preservaccedilatildeo da autoridade meacutedica detentora

de conhecimentos e habilidades especiacuteficas assumindo a responsabilidade pela tomada

de decisotildees teacutecnicas que natildeo podem ser de responsabilidade do paciente

No entanto para Schramm (2001) a informaccedilatildeo natildeo pode ser confundida com a

comunicaccedilatildeo que eacute um processo em constante construccedilatildeo e que para que a verdadeira

comunicaccedilatildeo se estabeleccedila deve-se tentar construir conjuntamente entre os agentes as

condiccedilotildees para que o projeto comunicativo surja e se realize da melhor maneira

possiacutevel

Modelo Contratualista

O Modelo Contratualista que natildeo eacute horizontal nem vertical mas dialeacutetico pois

os saberes e as decisotildees satildeo dinamicamente decididos estabelece que o meacutedico preserva

a sua autoridade enquanto detentor de conhecimentos e habilidades especiacuteficas

assumindo a responsabilidade pela tomada de decisotildees teacutecnicas O paciente tambeacutem

participa ativamente no processo de tomada de decisotildees exercendo seu poder de acordo

com o estilo de vida e os valores morais e pessoais O processo ocorre em um clima de

efetiva troca de informaccedilotildees e a tomada de decisatildeo pode ser de meacutedio envolvimento No

processo de tomada de decisatildeo de meacutedio envolvimento os meacutedicos assistentes ou

profissionais responsaacuteveis compartilham suas opccedilotildees com o paciente e outros membros

da equipe ou familiares mas preservando a sua autoridade teacutecnica A decisatildeo eacute tomada

pelo profissional levando em conta as opiniotildees restriccedilotildees e questotildees levantadas durante

a discussatildeo com os demais envolvidos Eacute o processo de tomada de decisatildeo adequado a

situaccedilotildees usuais de atendimento em sauacutede onde o paciente participa ativamente mas

natildeo existe a perda do reconhecimento da autoridade do profissional O paciente busca o


63

atendimento justamente por reconhecer no profissional uma autoridade capacitada para

auxiliaacute-lo a lidar com um problema que o estaacute afligindo A tomada de decisatildeo pode ser

tambeacutem de alto envolvimento em virtude do contrato estabelecido entre as partes

Outros modelos de relacionamento

Em 1992 Ezequiel Emanuel e Linda Emanuel propuseram uma alteraccedilatildeo na

denominaccedilatildeo para dois modelos chamando o modelo sacerdotal de paternaliacutestico e o

modelo do engenheiro de informativo Natildeo se referem ao modelo colegial e subdividem

o modelo contratualista em outros dois interpretativo (meacutedio envolvimento) e

deliberativo (alto envolvimento) de acordo com o grau de autonomia do paciente

Estes autores chegam a comentar a possibilidade de um quinto modelo que seria

o modelo instrumental onde o paciente seria utilizado pelo meacutedico apenas como um

meio para atingir uma outra finalidade Datildeo como exemplo a utilizaccedilatildeo abusiva de

pacientes em projetos de pesquisa tal como o realizado em Tuskegee O Tuskegee

Study foi iniciado no Alabama nos anos trinta com negros portadores de siacutefilis dos

quais quatrocentos pacientes foram deixados sem tratamento especiacutefico - embora tal

tratamento jaacute existisse desde o advento da penicilina como terapecircutica no iniacutecio dos

anos cinquumlenta - por decisatildeo dos pesquisadores que desejavam saber a evoluccedilatildeo natural

da doenccedila Esse estudo acabou no ano de 1972 sacrificando esses quatrocentos

pacientes jaacute que o tratamento adequado com penicilina jaacute era disponiacutevel haacute muito

tempo

A decisatildeo cliacutenica

As decisotildees para diagnoacutestico ou tratamento ou seja a utilizaccedilatildeo de tecnologias

em sauacutede podem - como visto anteriormente - ser adotadas a partir de vaacuterios modelos

de relaccedilatildeo meacutedico-paciente Mas a decisatildeo em si natildeo eacute um processo somente teacutecnico de

uma ldquoneutralidaderdquo teacutecnica ou cientiacutefica

O processo de tomada de decisatildeo cliacutenica preconizado pela praacutetica meacutedica eacute

realizado com trecircs componentes

A) Pelo julgamento criterioso e imparcial dos resultados das pesquisas cliacutenicas

sintetizada e contextualizada pelas diretrizes cliacutenicas

B) Pelas preferecircncias do doente devidamente esclarecido


64

C) Pelas circunstacircncias em que o doente eacute atendido o estado da doenccedila e os

recursos disponiacuteveis no local de atendimento

A vivecircncia do profissional eacute que vai permitir o ajuste fino deste processo para

que o doente tenha maior probabilidade de benefiacutecio que prejuiacutezo

Para Francisco Arauacutejo Santos (1998) o modelo para o processo de tomada de

decisatildeo em geral eacute bem definido e pode sugerir um confronto com a imparcialidade

sugerida pelo primeiro componente

Segundo este modelo as evidecircncias externas ao indiviacuteduo satildeo percebidas e

filtradas de acordo com sua estrutura emocional aonde se localizam todas as ideacuteias e

emoccedilotildees sobre as evidencias externas Este mesmo indiviacuteduo tem desejos que alteram

as proacuteprias evidecircncias de acordo com as expectativas de cada um

As evidecircncias filtradas e alteradas por estes dois sub-sistemas (as evidecircncias externas e

seu universo de desejos crenccedilas esperanccedilas) desencadeiam a seleccedilatildeo de alternativas

que serviratildeo de base para a tomada de decisatildeo e a consequumlente accedilatildeo que o indiviacuteduo iraacute

realizar Este modelo permite evidenciar que frente agraves mesmas evidecircncias diferentes

accedilotildees podem ser propostas por diferentes indiviacuteduos Estas diferenccedilas podem

estabelecer conflitos na relaccedilatildeo entre um profissional e seu paciente ou entre familiares

de uma paciente Como exemplo pode-se entender a dificuldade de um meacutedico catoacutelico

praticante e o paciente que deseja realizar uma cirurgia para anticoncepccedilatildeo definitiva

O profissional deve estar atento para identificar as diferentes crenccedilas e desejos

ou expectativas envolvidas e buscar encontrar soluccedilotildees que harmonizem estas

diferentes perspectivas e no caso disso natildeo ser possiacutevel encaminhaacute-lo a outro meacutedico

A pior alternativa eacute desconsiderar ou tentar impor um sistema de crenccedilas

pessoais para as outras pessoas envolvidas

Ferramentas na incorporaccedilatildeo de novas tecnologias

Aqui tratarei das avaliaccedilotildees econocircmicas da atenccedilatildeo a sauacutede das particularidades

do ldquomercadordquo de sauacutede e das avaliaccedilotildees sustentadas pela Medicina Baseadas em

Evidecircncias


65

Economia da Sauacutede-Caracteriacutesticas econocircmicas da atenccedilatildeo aacute sauacutede

Existem algumas caracteriacutesticas econocircmicas na atenccedilatildeo agrave sauacutede bem definidas e

que descreverei em relaccedilatildeo tanto agrave oferta quanto agrave demanda aleacutem de peculiaridades que

encontramos quando se estuda pela oacutetica econocircmica Para Geraldo Biassoto o mercado

de sauacutede eacute singular em sua formaccedilatildeo gerando falhas na construccedilatildeo das curvas de oferta

e demanda que definem a produccedilatildeo social em sauacutede Os elementos constitutivos dessas

falhas satildeo a demanda natildeo se estabelece como um desejo mas como uma necessidade

decorrente da falta de sauacutede as dificuldades em limitar os benefiacutecios da atenccedilatildeo a um

indiviacuteduo a assimetria de informaccedilatildeo entre o consumidor da atenccedilatildeo meacutedica e os

provedores a incerteza envolvida tanto na necessidade de sauacutede quanto na efetividade

de um eventual tratamento(Biassoto 2001)

Demanda

A demanda por serviccedilos de sauacutede eacute geralmente feita em consequumlecircncia de uma

doenccedila Natildeo haacute portanto uma previsibilidade quanto agrave necessidade de procurar atenccedilatildeo

meacutedica ou de outro profissional de sauacutede em decorrecircncia da doenccedila

A necessidade de sauacutede surge no pensamento marxista quando este qualifica a

sauacutede como uma capacidade (de trabalhar) e a doenccedila como uma necessidade (de

cuidado e de assistecircncia Isso torna a sauacutede um bem de produccedilatildeo e a assistecircncia como

um bem de consumo (Gracia 1990) A demanda por sauacutede sob as condiccedilotildees de um

bem desejado apenas a partir da perda de um estado de boa sauacutede passou a aparecer

como necessidade

Oferta

A assistecircncia prestada pelo meacutedico se constitui em uma das atividades em que o

produto e a atividade satildeo idecircnticos Natildeo haacute certezas em relaccedilatildeo ao ldquoprodutordquo oferecido

pois mesmo que haja um conhecimento preacutevio por parte do paciente sobre a atuaccedilatildeo do

meacutedico em consultas anteriores cada demanda eacute uacutenica e decorrente de uma necessidade

diferente e essa necessidade poderaacute ser bem resolvida ou natildeo


66

Existem na verdade dois produtos a relaccedilatildeo meacutedico-paciente e a recuperaccedilatildeo

do problema de sauacutede do paciente Podemos lembrar que os conhecimentos meacutedicos

mesmo dos profissionais que mais se atualizam satildeo limitados e que talvez natildeo possam

suprir as necessidades para recuperar uma nova doenccedila de um paciente

Assimetria de informaccedilotildees

A falta de conhecimento meacutedico por parte do paciente e a dificuldade do meacutedico fazer

este entender sua doenccedila ou seu tratamento configuram a chamada assimetria de

informaccedilotildees Impede portanto utilizar na plenitude as regras de economia baseadas no

mercado pois esse pressupotildee o pleno conhecimento das condiccedilotildees de oferta e procura

Sem conhecimento perfeito de todos os aspectos envolvidos na transaccedilatildeo natildeo se

pode esperar uma decisatildeo econocircmica racional

Risco moral

O problema de risco moral pode ocorrer em trecircs situaccedilotildees de contrato no

mercado de bens e serviccedilos de sauacutede na relaccedilatildeo entre os consumidores e os provedores

entre os provedores e a seguradora no caso do financiamento privado ou entre os

provedores e o governo no caso de financiamento puacuteblico e entre o setor de pesquisa e

desenvolvimento e o oacutergatildeo financiador desses serviccedilos

Na relaccedilatildeo de contrato entre consumidores e provedores existe um problema de

risco moral porque os agentes na presenccedila de seguro pleno tecircm incentivos a sobre-

utilizar os serviccedilos de sauacutede e os indiviacuteduos natildeo possuem incentivos para racionalizar a

escolha e o uso de provedores determinando excesso de utilizaccedilatildeo dos serviccedilos

meacutedicos

A seguradora incorpora este comportamento dos indiviacuteduos ao realizar o caacutelculo

dos gastos esperados elevando o valor dos precircmios de risco aqui especifiquei as

seguradoras e natildeo todos os segmentos pois a praacutetica atuarial de precificaccedilatildeo de riscos eacute

mais comum a estas apesar de um movimento em todos os segmentos da sauacutede

suplementar de aprimorar os caacutelculos atuariais

No financiamento puacuteblico o problema eacute similar pois os indiviacuteduos tecircm acesso

gratuito no ato do provimento do serviccedilo Mesmo que o governo realize o provimento

direto dos bens e serviccedilos de sauacutede atraveacutes por exemplo de hospitais puacuteblicos os


67

incentivos agrave sobre-utilizaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedicos permanece porque os indiviacuteduos natildeo

tecircm consciecircncia dos custos envolvidos no provimento do serviccedilo

Um problema de risco moral pode ocorrer em trecircs situaccedilotildees de contrato no



provedores e o governo no caso de financiamento puacuteblico entre o setor de pesquisa e

desenvolvimento e o oacutergatildeo financiador desses serviccedilosCria-se entatildeo um estiacutemulo agrave

utilizaccedilatildeo exagerada dos serviccedilos de sauacutede pela falta de mecanismos que permitam

racionalizar a utilizaccedilatildeo e a escolha dos provedores de serviccedilos de sauacutede

Os incentivos proporcionados por haver outra fonte pagadora tanto puacuteblica

como privada e natildeo por desembolso direto do paciente estimulam os prestadores

tambeacutem a sobre-utilizar os recursos do sistema de sauacutede jaacute que a maioria recebe seus

honoraacuterios por procedimento realizado incrementando a renda auferida pelas muacuteltiplas

intervenccedilotildees realizadas

Seleccedilatildeo de risco

A seleccedilatildeo de clientes pelas operadoras de planos de sauacutede foi um dos maiores

motivos de reivindicaccedilatildeo de regulaccedilatildeo por parte dos consumidores Na seleccedilatildeo adversa

a clientela com maior potencial de utilizaccedilatildeo de serviccedilos ou eacute excluiacuteda do sistema ou

aceita pagar com mais facilidade para utilizar o sistema privado de sauacutede

Os preccedilos meacutedios aumentam pelo impacto que a grande demanda e realizaccedilatildeo

de eventos acarreta retirando do mercado indiviacuteduos mais saudaacuteveis Esses indiviacuteduos

mais saudaacuteveis saem pois natildeo querem pagar mensalidades muito altas formadas em

decorrecircncia da sobre-utilizaccedilatildeo dos serviccedilos por parte da clientela mais acometida de

doenccedilas

Avaliaccedilatildeo econocircmica proposta pela ANS

No questionaacuterio que acompanha a solicitaccedilatildeo de inclusatildeo de um novo

procedimento a ANS solicita informaccedilotildees para estimar o impacto financeiro dessa nova

incorporaccedilatildeo

Eacute solicitado identificar estimar e valorar os recursos utilizados no procedimento

tanto a aquisiccedilatildeo de equipamento se necessaacuterio como do espaccedilo fiacutesico para desenvolver


68

o procedimento se houver necessidade de alteraccedilotildees da planta fiacutesica entre outras para

poder calcular corretamente o custo e implantaccedilatildeo Aleacutem disso eacute solicitado apresentar a

melhor estimativa de custos incorridos com a realizaccedilatildeo do procedimento natildeo soacute o

custo atual como tambeacutem se haacute necessidade de reciclagem de pessoal do equipamento

etc e quanto isso iraacute custar Na avaliaccedilatildeo econocircmica entra a expectativa de capacidade

instalada disponibilidade do procedimento no territoacuterio nacional natildeo soacute pelas possiacuteveis

economias de escala como tambeacutem para evitar a incorporaccedilatildeo de procedimentos

somente disponiacuteveis em uma ou duas cidades do paiacutes quando eacute solicitado se

demonstrar a necessidade e propriedade de disponibilidade do procedimento nas

diversas regiotildees ou justificativas para a indisponibilidade do mesmo

Medicina Baseada em Evidecircncias

A Medicina Baseada em Evidencias utiliza as informaccedilotildees geradas pelas pesquisas

cliacutenicas de boa qualidade para orientar o meacutedico no processo de tomada de decisatildeo Este

conceito foi desenvolvido pelo Evidence Based Medicine Working Group em 1992 As

pesquisas cliacutenicas podem ser as primaacuterias (por exemplo estudos de acuraacutecia ensaios

cliacutenicos aleatoacuterios estudos de coortes) e as secundaacuterias (por exemplo revisotildees

sistemaacuteticas estudos de anaacutelise econocircmica) As revisotildees sistemaacuteticas podem ser

utilizadas atualmente como substitutos agraves revisotildees descritivas O volume de publicaccedilotildees

meacutedicas na metade final do seacuteculoXX estimados em mais de 2 milhotildees de artigos

cientiacuteficos por ano tornaram o acompanhamento de pesquisa primaacuteria um feito

impossiacutevel A medicina baseada em evidecircncias seria a utilizaccedilatildeo racional e judiciosa da

melhor evidecircncia cientiacutefica disponiacutevel para se tomar decisotildees sobre cuidados aos

pacientes Ou o processo de sempre descobrir avaliar e encontrar resultados de

investigaccedilatildeo como base para as decisotildees clinicas

A revisatildeo sistemaacutetica da literatura constitui um meacutetodo moderno para a

avaliaccedilatildeo simultacircnea de um conjunto de dados Embora possa ser aplicada em vaacuterias

aacutereas da Medicina ou Biologia a revisatildeo sistemaacutetica eacute mais frequumlentemente utilizada

para se obter provas cientiacuteficas de intervenccedilotildees na sauacutede


69

Avaliaccedilatildeo cientiacutefica solicitada pela ANS

O Instrumento de Avaliaccedilatildeo para inclusatildeo de novos procedimentos proposto

pela ANS solicita uma coacutepia das cinco publicaccedilotildees consideradas pelos proponentes

como de maior relevacircncia cientiacutefica (e tidas como cientificamente vaacutelidas) e que

justifiquem esta submissatildeo e que devem ser anexadas na iacutentegra a esta proposta Aleacutem

de anexar as coacutepias das cinco publicaccedilotildees todos os artigos pertinentes ao procedimento

proposto devem ser referenciados

Torna-se necessaacuterio portanto conhecer os efeitos decorrentes do uso das

tecnologias em sauacutede (seguranccedila risco eficaacutecia efetividade custo e impacto) no

sentido de estabelecer recomendaccedilotildees sobre o que se deve ou natildeo utilizar e o que se

deve ou natildeo financiar

Categorias e componentes dos novos procedimentos

Na praacutetica cliacutenica quatro situaccedilotildees baacutesicas sempre se repetem estabelecer o

diagnoacutestico formular o tratamento definir o prognoacutestico promover a prevenccedilatildeo Cada

uma dessas situaccedilotildees compreende cinco componentes especiacuteficos 1) acesso agrave

informaccedilatildeo 2) avaliaccedilatildeo criacutetica (ou melhor da qualidade) da literatura 3) principais

desenhos de pesquisa cliacutenica 4) meacutetodos estatiacutesticos 5) planejamento de pesquisas

cliacutenicas

Em cada uma dessas situaccedilotildees baacutesicas eacute necessaacuterio saber acessar a informaccedilatildeo

avaliar a literatura entender as limitaccedilotildees (vantagens e desvantagens) de cada desenho

de estudo os meacutetodos estatiacutesticos envolvidos com a situaccedilatildeo cliacutenica e como planejar

pesquisas para que seus resultados sejam vaacutelidos

No momento em que as informaccedilotildees dessas quatro situaccedilotildees baacutesicas satildeo

sintetizadas incorporando a experiecircncia cliacutenica acumulada elas podem ser

transformadas em recomendaccedilotildees ou diretrizes cliacutenicas (practical guidelines) As

diretrizes cliacutenicas sintetizam de forma sistemaacutetica o conhecimento que temos sobre

uma doenccedila servindo de orientaccedilatildeo de como realizar o procedimento

Em virtude da produccedilatildeo contiacutenua de informaccedilotildees devem existir estrateacutegias de

atualizaccedilatildeo e de aprimoramento dessas diretrizes para que elas cumpram seu papel Para

que uma diretriz cliacutenica seja efetiva sua disseminaccedilatildeo e implementaccedilatildeo devem ser


70

vigorosamente perseguidas sob a pena de ver o tempo a energia e os custos devotados

para o seu desenvolvimento desperdiccedilados e o potencial benefiacutecio para os doentes

perdido

A implementaccedilatildeo significa que as diretrizes seratildeo efetivamente utilizadas no

processo de tomada de decisatildeo cliacutenica servindo de respaldo para todo o sistema de

sauacutede na alocaccedilatildeo de recursos Em relaccedilatildeo agrave comprovaccedilatildeo cientiacutefica do novo

procedimento eacute solicitado descrever e apresentar as evidecircncias cientificamente vaacutelidas

que justificam a solicitaccedilatildeo para inclusatildeo e ou exclusatildeo do procedimento proposto No

caso de recomendaccedilatildeo para a exclusatildeo de procedimento apresentar as evidecircncias de

equivalecircncia que validem e justifiquem a substituiccedilatildeo

Solicitaccedilatildeo de Indicaccedilotildees e populaccedilatildeo alvo para o procedimento pela ANS

Na proposta elaborada na ANS solicita-se tendo por base a populaccedilatildeo brasileira

descrever as caracteriacutesticas (demograficamente por sexo etnia idade) socialmente

(escolaridade profissatildeo etc) e clinicamente a populaccedilatildeo que seraacute beneficiada com o

procedimento o grupo sujeito ao problema de sauacutede que seraacute beneficiado com o

procedimento e o grupo sujeito ao mesmo problema que natildeo seraacute por razotildees teacutecnicas

beneficiado com o procedimento Aleacutem desses criteacuterios deve-se descrever a populaccedilatildeo

para a qual o procedimento estaacute contra-indicado e quando aplicaacutevel subdividir as

contra-indicaccedilotildees em absolutas e relativas

Para melhor avaliar as possibilidades diagnoacutesticas ou terapecircuticas vigentes eacute

solicitado descrever as intervenccedilotildees alternativas existentes e disponiacuteveis no sistema

sauacutede com a mesma finalidade e mesma populaccedilatildeo alvo do procedimento proposto

(opccedilotildees vigentes e disponiacuteveis) e apresentar a avaliaccedilatildeo e recomendaccedilatildeo ou natildeo para a

exclusatildeo do(s) procedimento(s) alternativos jaacute disponiacuteveis caso o procedimento

proposto seja incluiacutedo

A seguir deve-se informar quais os profissionais diretamente envolvidos no

procedimento e da equipe teacutecnica de suporte para sua implementaccedilatildeo identificando

quem faraacute a capacitaccedilatildeo ou treinamento e quem conferiraacute a habilitaccedilatildeo necessaacuteria aos

profissionais que eacute hoje uma das maiores fontes de solicitaccedilatildeo de esclarecimentos junto

agrave ANS Como jaacute escrito os novos procedimentos e as tecnologias recentemente

desenvolvidas podem apresentar riscose para poder estimar essas situaccedilotildees eacute necessaacuterio

para o proponente descrever os potenciais riscos e ou efeitos adversos (probabilidade de


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eventos adversos e indesejaacuteveis) decorrentes do procedimento para a populaccedilatildeo alvo

para o profissional da sauacutede e para o meio ambiente

Eacute ainda bem frisado que devem apresentar aspectos bioeacuteticos de interesse de

modo a resguardar a populaccedilatildeo de atos processos e produtos nocivos agrave sauacutede ou

prejudiciais agrave sociedade atendendo aos preceitos fundamentais da Bioeacutetica e da Eacutetica

Meacutedica

Pelo exposto no Instrumento de Avaliaccedilatildeo procura-se atraveacutes das informaccedilotildees se

a inovaccedilatildeo eacute de fato uma novidade ou eacute um aperfeiccediloamento Pontos a se considerar os

positivos satildeo melhoria na qualidade de vida Impacto positivo em relaccedilatildeo agrave sobrevida

uma diminuiccedilatildeo do custo da doenccedila a diminuiccedilatildeo de complicaccedilotildees ou porque substitui

uma tecnologia mais cara Os pontos negativos a serem considerados se aumenta o

consumo de outras tecnologias ou se propicia um uso generalizado e indiscriminado da

tecnologia


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Capiacutetulo 4

INCORPORACcedilAtildeO DE PROCEDIMENTOS ACRIacuteTICA OU ORDENADA

Consideraccedilotildees bioeacuteticas das ferramentas de avaliaccedilatildeo

Na visatildeo de Alburquerque e Cassiolato (2000) um diagnoacutestico preliminar que

busque articular a discussatildeo acerca do estaacutegio de construccedilatildeo do sistema de inovaccedilatildeo no

setor e os incentivos oferecidos pelo sistema de sauacutede sobre o progresso tecnoloacutegico

apresenta indiacutecios de absorccedilatildeo passiva e desordenada de inovaccedilotildees produzidas nos

paiacuteses mais avanccedilados

Acreditamos que isso deva ser revertido Para a inversatildeo desse quadro na

busca de um processo de absorccedilatildeo ativa e ordenada que permita agrave Sauacutede Suplementar

uma busca efetiva do seu objetivo maior ndash a produccedilatildeo de cuidados de sauacutede - devemos

analisar e ordenar a incorporaccedilatildeo de novos procedimentos meacutedicos auxiliados pelas

avaliaccedilotildees Ativa pela avaliaccedilatildeo criacutetica das tecnologias e pelo estiacutemulo agrave produccedilatildeo de

tecnologias em sauacutede Ordenada pela incorporaccedilatildeo de procedimentos com evidecircncias

de efetividade e adequadas agraves necessidades da populaccedilatildeo pela manutenccedilatildeo da

autonomia pelos criteacuterios de beneficecircncia e que atendam a justiccedila distributiva

O incentivo agrave utilizaccedilatildeo de novos procedimentos por parte dos prestadores e da

populaccedilatildeo que prefere produtos tecnoloacutegicos agraves mudanccedilas de haacutebitos de vida que

poderiam dar resultados melhores em longo prazo quando confrontados com o aumento

na contraprestaccedilatildeo pecuniaacuteria que desta incorporaccedilatildeo advecircm cria a necessidade de uma

avaliaccedilatildeo criteriosa por parte da agecircncia reguladora Com efeito em determinados

casos um excelente procedimento que via de regra favoreceria poucos indiviacuteduos

pode ter um custo financeiro maior daquele que visa beneficiar uma maior parcela da

populaccedilatildeo no sentido de um maior bem-estar da populaccedilatildeo como um todo

Os avanccedilos da tecnologia tecircm propiciado o desenvolvimento de equipamentos e

procedimentos progressivamente mais performantes que teriam trazido em sua maioria

inequiacutevocos benefiacutecios para os pacientes Por outro lado frequumlentemente o avanccedilo

tecnoloacutegico traz consigo problemas eacuteticos tanto em relaccedilatildeo ao quando realizar assim

como em quem realizaacute-lo Como na maioria das vezes estamos tratando de

procedimentos complexos eacute inevitaacutevel que eles se tornem ldquocarosrdquo para quem paga


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Se um procedimento for muito caro como por exemplo a utilizaccedilatildeo de um

coraccedilatildeo artificial que custa 250000 doacutelares a contraprestaccedilatildeo pecuniaacuteria aumentaraacute de

forma tal que poucas pessoas ou empresas manteratildeo a contrataccedilatildeo de planos de sauacutede

levando a um maior volume de usuaacuterios ao SUS impacto esse que teraacute reflexos no

acesso e utilizaccedilatildeo do proacuteprio SUS

Neste sentido estes avanccedilos nos remetem para uma discussatildeo tambeacutem relevante

do ponto de vista coletivo relativa ao princiacutepio da justiccedila e sua aplicaccedilatildeo na alocaccedilatildeo de

recursos escassos na aacuterea da sauacutede Cabe aqui lembrar as palavras do Dr Jacob

Kligerman citando Neymark publicada na Revista Brasileira de Cancerologia

(Kligerman 2001 242) Em relaccedilatildeo ao desejo dos seres humanos de satisfazer as suas

necessidades os recursos em qualquer sociedade mesmo as mais ricas satildeo finitos Vez

que esses recursos natildeo podem ser utilizados para diferentes accedilotildees ao mesmo tempo eacute

necessaacuterio ESCOLHER entre os usos possiacuteveis para eles Mas no uso de uma certa

parcela de recursos para uma accedilatildeo particular haacute de se escolher ao mesmo tempo que

necessidades seratildeo atendidas e que outras natildeo o seratildeo O conceito central de custo

implica assim no de que a OPORTUNIDADE DO CUSTO de uma accedilatildeo eacute a utilidade

ou satisfaccedilatildeo que poderia ser obtida pelo emprego dos mesmos recursos em outras accedilotildees

ou propoacutesitos Isso faz da avaliaccedilatildeo econocircmica a ciecircncia da escolhardquo

Temos de decidir queremos prevenir e detectar doenccedilas e incluir um maior

nuacutemero de indiviacuteduos diagnosticando-os e tratando-os adequadamente com a melhor

relaccedilatildeo benefiacuteciocusto estabelecida ou queremos com os mesmos recursos continuar

tratando ldquofutilmenterdquo (o conceito de futilidade para Drabe e Coulehan eacute o de um

tratamento que se sabe que natildeo traraacute benefiacutecios e que por isso viola o princiacutepio da

beneficecircncia Drane e Coulehan 1993) um nuacutemero bem menor de indiviacuteduos Vemos

portanto que se por um lado eacute indispensaacutevel a avaliaccedilatildeo de custos e a validaccedilatildeo

cientiacutefica das novas tecnologias por outro lado isso natildeo garante per se uma loacutegica de

incorporaccedilatildeo prima facie beneacutefica ao bem-estar da coletividade

No trabalho que trata de equumlidade e avaliaccedilatildeo econocircmica dos cuidados agrave sauacutede

Sassi et al (20019) nos dizem que ldquoem particular muita atenccedilatildeo tem sido dada nos

uacuteltimos anos agrave limitada habilidade das anaacutelises de custo-efetividade e custo-benefiacutecio

para refletir sobre valores sociais Com efeito apesar de terem sido desenvolvidas como

ferramentas normativas as avaliaccedilotildees econocircmicas tendem a levar os tomadores de

decisatildeo agrave maximizaccedilatildeo de ganhos dentro dos recursos escassos sem ver qual eacute a

populaccedilatildeo que possa se beneficiar da nova aquisiccedilatildeo ou que possa ser prejudicada por


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essa intervenccedilatildeordquo Vemos entatildeo que as avaliaccedilotildees natildeo podem negligenciar a questatildeo

da justiccedila distributiva no momento de decidir quais novos procedimentos seratildeo

incluiacutedos para cobertura obrigatoacuteria

Quando se pensa em incorporaccedilatildeo de tecnologias meacutedicas deve-se atentar para o

fato de que muitas vezes a sauacutede de um indiviacuteduo depende da boa sauacutede dos demais As

implicaccedilotildees da sauacutede de um indiviacuteduo extrapolar esse mesmo indiviacuteduo como por

exemplo numa epidemia ou nas campanhas de vacinaccedilatildeo satildeo chamadas em economia

de externalidades A presenccedila de externalidades reforccedila a abordagem do ponto de vista

coletivo e torna relevante uma abordagem epidemioloacutegica e distributiva para a questatildeo

de coberturas obrigatoacuterias pelos planos de sauacutede

Pode se argumentar a partir do conceito de externalidades em prol de

estrateacutegias de focalizaccedilatildeo para os indiviacuteduos com maior nuacutemero de necessidades e que

podem produzir impactos universais mesmo que seja na sauacutede suplementar

Para Schramm (2000) eacute uma questatildeo relevante a alocaccedilatildeo de maneira justa dos

recursos disponiacuteveis devido agrave atual vigecircncia de uma ldquocultura dos limitesrdquo que na sauacutede

suplementar estaacute vinculada agrave capacidade de pagar dos beneficiaacuterios pois algumas

demandas seratildeo atendidas e outras natildeo devendo-se escolher entre poliacuteticas de

ldquouniversalizaccedilatildeordquo que de fato natildeo poderatildeo atender a todas as demandas de todos os

beneficiaacuterios e poliacuteticas de ldquofocalizaccedilatildeordquo ou seja capazes de garantir o que e para

quem

No entanto a praacutetica meacutedica se caracteriza atualmente por um incremento do

uso de tecnologias e biotecnologias meacutedicas que priorizam o uso de equipamentos Esta

praacutetica melhorou certamente a rotina diagnoacutestica e terapecircutica como se pode constatar

pela rapidez atual nos diagnoacutesticos e na precisatildeo alcanccedilada Com efeito meacutetodos

ciruacutergicos quando realizados por videolaparoscopia com o auxiacutelio da roboacutetica ou com

microscoacutepios ciruacutergicos permitem tratamentos impensaacuteveis vinte anos atraacutes

Encontramos no nosso dia a dia na ANS demandas de prestadores Ministeacuterio

Puacuteblico e consumidores sinalizando uma ldquoacircnsiardquo pela incorporaccedilatildeo de novas

tecnologias antes mesmo de terem sido corretamente avaliadas Essa praacutetica de

incorporaccedilatildeo coloca em risco a Sociedade e sobrecarrega o sistema de sauacutede com

custos moralmente inaceitaacuteveis aleacutem de tornar mais difiacutecil a retirada daquelas que natildeo

se mostrarem efetivas ou sem uma relaccedilatildeo custo-efetividade favoraacutevel

Eacute eticamente discutiacutevel aplicar recursos gerados pelos proacuteprios beneficiaacuterios

para o uso de tecnologias ainda natildeo efetivamente reconhecidas ou que natildeo tenham


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eficaacutecia comprovada em nosso meio Em suma para gerar um sistema sanitaacuterio com

justiccedila natildeo devemos soacute ter respeito aos princiacutepios morais ndash como podem ser os

princiacutepios de beneficecircncia e de natildeo maleficecircncia quase sempre invocados para o uso de

tais tecnologias - mas tambeacutem estender ao maacuteximo as boas consequumlecircncias de nossos

atos isto eacute que possam beneficiar em princiacutepio a todos e respeitando assim o princiacutepio

de justiccedila mas enfocado a partir de um caacutelculo de probabilidade das consequumlecircncias

Existe ainda um relativo risco pelo uso do aparato tecnoloacutegico como por

exemplo quando se valoriza mais o resultado de um exame diagnoacutestico que o proacuteprio

paciente ou seus familiares ou seja quando se restringe a produccedilatildeo em sauacutede aos

exames e tratamentos sem alcanccedilar o paciente como um todo restringindo o campo de

atuaccedilatildeo agrave sala do consultoacuterio ou ao ambiente hospitalar

Na relaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede com os pacientes o que importa eacute a

relevacircncia do outro sujeito ou seja eacute a importacircncia do outro para o eu ou o do

ldquodiferenterdquo para o ldquosi mesmordquo Em suma eacute preciso deixar aflorar as necessidades do

outro-paciente natildeo encobri-las pelo uso do aparato tecnoloacutegico e utilizar com criteacuterios

baseados em evidecircncias ou no proacuteprio discernimento a melhor investigaccedilatildeo e

terapecircutica para aquele paciente especiacutefico objeto de nossos cuidados

Analisando a incorporaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo desordenada de tecnologias em sauacutede

encontramos a medicina defensiva praacutetica que se disseminou nos Estados Unidos e que

aqui jaacute causa modificaccedilotildees na conduta dos meacutedicos A referida medicina defensiva

contribui para um maior distanciamento entre o meacutedico e seu paciente ao propor que

todo paciente eacute um eventual queixoso e que todos os recursos (nem sempre necessaacuterios)

devam ser utilizados para diminuir as possibilidades de uma accedilatildeo judicial contra o

meacutedico ou a instituiccedilatildeo que presta o serviccedilo

Ao efetivar uma relaccedilatildeo meacutedico-paciente de modelo contratualista eacute preciso

estar atento ao diaacutelogo entre os agentes A comunicaccedilatildeo no seu processo de construccedilatildeo

a cada momento entendido como ldquodiaacutelogo entre subjetividades que fazem a experiecircncia

do muacutetuo reconhecimento no autoconhecimento de ser simultaneamente si mesmas e

seres para outros seresrdquo Schramm (200127)

A comunicaccedilatildeo pode e deve ser entendida e utilizada para propiciar uma

incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica mais ordenada e fundamentada nas necessidades de sauacutede e

natildeo no mais ldquomodernordquo procedimento disponiacutevel Para Birman (1999) a solidariedade eacute

o correlato de relaccedilotildees humanas fundamentadas na alteridade necessitando que um

sujeito reconheccedila o outro na diferenccedila e singularidade


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Estudos realizados principalmente nos Estados Unidos sobre coberturas

obrigatoacuterias por planos de sauacutede verificaram que planos de sauacutede com coberturas mais

generosas tendem a estimular o uso de incorporaccedilotildees tecnoloacutegicas encorajando o

investimento em tecnologias caras e quando uma tecnologia for de fato desenvolvida

existe uma pressatildeo para ter cobertura pelo seguro Devemos indagar entatildeo se esse

investimento em tecnologias caras eacute realizado por ser do interesse da populaccedilatildeo

assistida ou como mero chamariz para vender mais planos de sauacutede ou gerar mais renda

para os prestadores que efetuam o procedimento

Com efeito o momento que vivemos hoje com custos assistenciais altos e num

crescendo associado a restriccedilotildees orccedilamentaacuterias individuais e empresariais reforccedila a

necessidade de uma avaliaccedilatildeo eacutetica das incorporaccedilotildees de novos procedimentos

permitindo recuperar a sauacutede ou protege-la de maneira eficiente

Anaacutelise da avaliaccedilatildeo das tecnologias em sauacutede

Diferentes avaliaccedilotildees satildeo analisadas a seguir dentro da perspectiva de que uma

criacutetica e ordenaccedilatildeo no processo de incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica garantiratildeo ou pelo menos

melhoraraacute a qualidade do modelo assistencial da sauacutede suplementar

Olhar criacutetico da avaliaccedilatildeo econocircmica das accedilotildees de sauacutede

Conforme Sen (1999) para se chegar a uma avaliaccedilatildeo global do status eacutetico de

uma atividade (e aiacute podemos incluir a avaliaccedilatildeo de novas tecnologias) eacute necessaacuterio

considerar seu papel instrumental e as consequumlecircncias que essa atividade pode ter

Algumas vezes eacute evidente se uma nova tecnologia diminuiraacute os custos do

tratamento de uma doenccedila em particular como a vacina contra a poacutelio em 1950 As

vacinas virtualmente eliminaram uma doenccedila e colocaram em desuso uma tecnologia de

alto custo o pulmatildeo de accedilo Entretanto geralmente natildeo fica clara a associaccedilatildeo entre

novas tecnologias e reduccedilatildeo de custos O efeito da tecnologia sobre custos por caso

tratado de alguma doenccedila natildeo eacute a mesma coisa do que o efeito sobre o custo total do

tratamento da doenccedila

Natildeo eacute incomum ver uma situaccedilatildeo em que a quantidade de pessoas submetidas a

tratamentos por uma nova tecnologia - por exemplo a artroscopia ciruacutergica de joelho -


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aumente tanto que o total dos gastos para tratar determinada doenccedila cresccedila

enormemente mesmo que o custo por paciente tratado diminua O nuacutemero de pessoas

que ldquorequeremrdquo tratamento com uma nova tecnologia ou que pelo menos seriam

beneficiadas por ela - como no caso da poacutelio - fica claro Por outro lado esta decisatildeo

fica difiacutecil quando se trata da artroscopia ciruacutergica ou do uso da ressonacircncia magneacutetica

visto que uma nova tecnologia pode custar menos por paciente poreacutem mais na soma

total de casos

Inicialmente a metodologia utilizada era a anaacutelise custo-benefiacutecio Essa

metodologia se mostrou insuficiente ou mesmo inapropriada pois eacute difiacutecil o caacutelculo

dos custos que envolvam gastos indiretos tais como dias de trabalho perdidos por donas

de casa assim como estimar os custos que se diluem pelo sistema como os gastos com

a atenccedilatildeo primaacuteria ou os programas de prevenccedilatildeo frente a tratamentos que demandam

atenccedilatildeo secundaacuteria ou terciaacuteria

Aliada agraves dificuldades de quantificar os custos o caacutelculo dos benefiacutecios eacute ainda

mais difiacutecil pois dar preccedilo agrave recomposiccedilatildeo das condiccedilotildees de vida estabelecer

gradientes da autonomia adquirida pelo paciente depois de determinado procedimento

eacute extremamente complexo Em geral a variaacutevel flexiacutevel eacute o custo medido em termos

monetaacuterios contra resultados esperados previamente fixados

Vale notar no entanto que como decorrecircncia do abandono do enfoque

monetaacuterio a anaacutelise de custo-efetividade eacute adequada para comparar objetivos

semelhantes mas impotente para cotejar programas com diferentes finalidades

As dificuldades de comparaccedilotildees interprogramas de sauacutede postas para a anaacutelise

de custo-efetividade deram lugar a novas tentativas de formulaccedilatildeo de unidades siacutentese

que natildeo fossem a forma monetaacuteria jaacute abolida na transiccedilatildeo da anaacutelise de custo-benefiacutecio

para a anaacutelise de custo-efetividade

A inovaccedilatildeo foi a tentativa de mensuraccedilatildeo da efetividade em QALY (quality-

adjusted life years) A noccedilatildeo baacutesica eacute de que eacute possiacutevel estabelecer um ranking de

situaccedilotildees de sauacutede perfeita e a morte A escala eacute montada atraveacutes de descontos relativos

ao sofrimento envolvido em diferentes formas de doenccedilas Elementos como as taxas de

mortalidade de pacientes submetidos a distintos tratamentos e a expectativa de

sobrevida satildeo incorporados agrave anaacutelise O custo da intervenccedilatildeo meacutedica eacute comparado ao

final com a qualidade ajustada de vida proporcionada de modo a fornecer em valores

monetaacuterios o excedente de benefiacutecios em relaccedilatildeo aos custos da intervenccedilatildeo ou de cada

tipo de intervenccedilatildeo


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Consideraccedilotildees sobre a Medicina Baseada em Evidecircncias

A Medicina Baseada em Evidencias utiliza as informaccedilotildees geradas pelas

pesquisas cliacutenicas de boa qualidade para orientar o meacutedico no processo de tomada de

decisatildeo

Significa assim o emprego do que se depreende melhor dos resultados

cientiacuteficos disponiacuteveis procedentes da pesquisa e da investigaccedilatildeo e natildeo do que possam

dispor as teorias fisiopatoloacutegicas e a autoridade ou a experiecircncia individual

Natildeo eacute raro que apoacutes exaustiva procura na literatura meacutedica natildeo se encontre

qualquer ensaio cliacutenico para dar suporte a uma determinada terapia que vem sendo

utilizada na praacutetica haacute deacutecadas agraves vezes haacute milecircnios Portanto nesta situaccedilatildeo natildeo haacute

dados suficientes para a realizaccedilatildeo de uma meta-anaacutelise (natildeo haacute dados para se agrupar)

e o resultado seraacute uma revisatildeo sistemaacutetica sem meta-anaacutelise natildeo havendo entatildeo

evidecircncias para orientar a decisatildeo meacutedica Como eacute muito possiacutevel tambeacutem que

diferentes artigos tragam conclusotildees contraditoacuterias natildeo permitindo conclusatildeo

Enquanto a praacutetica meacutedica se baseia natildeo soacute em demonstraccedilotildees de valor

cientiacutefico mas tambeacutem no bom resultado obtido em situaccedilotildees semelhantes pelo meacutedico

assistente a introduccedilatildeo de novas tecnologias sem nenhuma evidencia cientiacutefica eacute muito

questionaacutevel

Desta forma o conceito de medicina baseada em evidecircncias condiciona-se pelo

fato de que as decisotildees cliacutenicas e os cuidados de sauacutede devam estar baseados nas

evidecircncias atuais que chegam da publicaccedilatildeo cientiacutefica especializada em estudos e

trabalhos e que possam ser criticamente avaliados e recomendados Ou seja que a

aplicaccedilatildeo dos meios e meacutetodos meacutedicos deva se concentrar na informaccedilatildeo obtida na

literatura ldquocientificamente vaacutelida e relevanterdquo com implicaccedilatildeo direta para a praacutetica

meacutedica dos cuidados de sauacutede Isto redunda necessariamente na busca incessante da

localizaccedilatildeo da ldquoinformaccedilatildeo precisardquo na validaccedilatildeo das terapecircuticas pela revisatildeo

sistemaacutetica da literatura

Como diz Genival Veloso de Franccedila ldquopor outro lado definir evidecircncia em

medicina como dados e informaccedilotildees que comprovam achados e suportam opiniotildees isto

natildeo eacute o bastante para oferecer a seguranccedila que se espera Como qualificar uma medicina

que se diz evidente racional e cientiacutefica quando ela depende tatildeo-soacute de percentuais

levantados em dados estatiacutesticos E o que fazer por exemplo quando se sabe que haacute


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toacutepicos da medicina praacutetica para os quais natildeo se conta com nenhuma evidecircncia

convincenterdquo (Franccedila 2003)

No complexo exerciacutecio da arte meacutedica haacute trecircs niacuteveis de incertezas que natildeo

podem ser omitidos numa anaacutelise como esta a primeira seria relativa ao proacuteprio

paciente quando se sabe que as pessoas satildeo tatildeo diferentes em seus aspectos fiacutesicos e

emocionais como desiguais satildeo os seus destinos o segundo refere-se agraves duacutevidas que se

originam no domiacutenio de tantos meios tecnoloacutegicos e condutas recomendadas que

podem estar ateacute em conflito entre si e que agraves vezes parecem sugerir a existecircncia natildeo

apenas de uma medicina mas de muitas e por fim a proacutepria postura do meacutedico

baseada em suas convicccedilotildees experiecircncias cultura e ateacute mesmo em suas habilidades

pessoais

De acordo com editorial do British Medical Journal de 1998 os testes

controlados representam para alguns o mais importante desenvolvimento da medicina

deste seacuteculo sendo vistos como ferramentas de grande ajuda para tirar da praacutetica

meacutedica o sentido da subjetividade Entretanto conforme o editorial vieram junto com

muitas deficiecircncias como por exemplo os testes satildeo geralmente muito pequenos muito

curtos de qualidade pobre e pobremente apresentados aleacutem de endereccedilarem a questatildeo

errada Inadequaccedilotildees metodoloacutegicas distorcem os resultados Poucos testes incluem

medidas adequadas de qualidade de vida Os dados quanto aos custos satildeo pobremente

apresentados Os aspectos eacuteticos dos testes satildeo frequumlentemente negligenciados O ponto

de vista dos pacientes natildeo eacute analisado ou eacute esquecido e participantes nos testes

frequumlentemente tecircm um limitado entendimento do que estaacute acontecendo Testes

usualmente satildeo pobremente administrados (BMJ 1998 618) Outro editorial do

British Medical Journal (Farrell 1998) diz que em teoria a agregaccedilatildeo de dados de

muacuteltiplos testes deveria aumentar a precisatildeo e exatidatildeo de qualquer resultado

combinado Mas a combinaccedilatildeo de dados requer um ato de feacute presume-se que as

diferenccedilas entre estudos satildeo primariamente devidas ao acaso

De fato as diferenccedilas ou a extensatildeo dos efeitos do tratamento podem ser

causadas por outros fatores incluindo sutis diferenccedilas nos tratamentos nas populaccedilotildees

na medida dos resultados nos projetos de estudo e na qualidade do estudo

Consequumlentemente a meta-anaacutelise pode gerar resultados enganosos por ignorar

significativas heterogeneidades entre estudos fixando os preconceitos em estudos

individuais e introduzindo mais preconceitos atraveacutes do processo de estudos de

descobertas e na seleccedilatildeo de resultados a serem combinados


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CONCLUSOtildeES

Para melhor representar o que considero adequado na prestaccedilatildeo de atendimento

com uma oacutetima alocaccedilatildeo de recursos que permitam a incorporaccedilatildeo de novos

procedimentos em sauacutede que trabalhem em prol da sauacutede da populaccedilatildeo assistida pelos

planos de sauacutede retomarei a Carta de Princiacutepios comentando os pontos de acordo com

o objetivo desta dissertaccedilatildeo

1 - O princiacutepio da primazia do bem-estar dos pacientes

Este princiacutepio se baseia na dedicaccedilatildeo em servir aos interesses dos pacientes O

altruiacutesmo contribui para a confianccedila central em relaccedilatildeo paciente-profissional de sauacutede

As forccedilas do mercado as pressotildees da sociedade e exigecircncias administrativas natildeo devem

sobrepujar este princiacutepio

Entender a importacircncia e as necessidades do outro a preocupaccedilatildeo do eu com o

outro entendendo que na relaccedilatildeo entre meacutedico e paciente a construccedilatildeo de um

relacionamento entre os indiviacuteduos pode dar mais resultados em alguns casos do que

seria normalmente esperado Para Kant o agir humano deveraacute ser regido de tal forma

que trate a humanidade na sua pessoa ou na pessoa de outrem sempre como um fim e

nunca apenas como um meio Isto significa mesmo que a um niacutevel muito superficial

que temos o dever estrito de beneficecircncia com as outras pessoas temos de lutar para

promover o seu bem-estar temos de respeitar os seus direitos evitar fazer-lhes mal e

em geral empenhar-nos tanto quanto possiacutevel em promover a realizaccedilatildeo dos fins dos

outros Para o referido autor os seres humanos tecircm um valor intriacutenseco isto eacute uma

dignidade porque satildeo agentes racionais ou seja agentes livres com capacidade para

tomar as suas proacuteprias decisotildees estabelecer os seus proacuteprios objetivos e guiar a sua

conduta pela razatildeo

Em suma eacute preciso deixar aflorar as necessidades do outro-paciente natildeo

encobri-las pelo uso do aparato tecnoloacutegico e utilizar com criteacuterios baseados em

evidecircncias ou no proacuteprio discernimento a melhor investigaccedilatildeo e terapecircutica para

aquele paciente especiacutefico objeto de nossos cuidados A praacutetica meacutedica se fundamenta

atualmente num incremento do uso de tecnologias e biotecnologias meacutedicas baseadas

no uso de equipamentos Esta praacutetica certamente melhorou a rotina diagnoacutestica e


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terapecircutica como se pode constatar pela rapidez atual nos diagnoacutesticos e na precisatildeo

alcanccedilada

Existe todavia um relativo risco no uso do aparato tecnoloacutegico como por





2 - O princiacutepio da autonomia dos pacientes

Os meacutedicos e demais profissionais da sauacutede devem respeitar a autonomia dos

pacientes sendo honestos com os seus pacientes e capacitando-os para tomarem

decisotildees fundamentadas em relaccedilatildeo ao seu tratamento O paciente tambeacutem participa

ativamente no processo de tomada de decisotildees exercendo seu poder de acordo com o

estilo de vida e os valores morais e pessoais O processo ocorre em um clima de efetiva

troca de informaccedilotildees As decisotildees do pacientes devem ser prioridades contanto que

sejam dentro dos padrotildees eacuteticos e natildeo conduzam a um tratamento inadequado O

profissional deve estar atento para identificar as diferentes crenccedilas e desejos ou

expectativas envolvidas e buscar encontrar soluccedilotildees que harmonizem estas diferentes

perspectivas A comunicaccedilatildeo no seu processo de construccedilatildeo a cada momento

entendido como ldquodiaacutelogo entre subjetividades que fazem a experiecircncia do muacutetuo

reconhecimento no autoconhecimento de ser simultaneamente si mesmas e seres para

outros seresrdquo (Schramm 2001) pode e deve ser entendida e utilizada para propiciar uma


natildeo no mais ldquomodernordquo procedimento disponiacutevel permitindo um modelo de assistecircncia

mais eficiente

3 - O princiacutepio da justiccedila social

A profissatildeo meacutedica deve promover a justiccedila no sistema de sauacutede incluindo a

distribuiccedilatildeo justa de recursos meacutedicos

Os meacutedicos deveram trabalhar ativamente para eliminar qualquer tipo de

discriminaccedilatildeo no sistema de sauacutede baseados em raccedila gecircnero status soacutecio-econocircmico

etnia religiatildeo ou qualquer caracteriacutestica Aleacutem de eliminar qualquer tipo de


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discriminaccedilatildeo devemos procurar promover uma justiccedila distributiva entendida pelo

criteacuterio da equumlidade

Para melhorar a justiccedila distributiva poderemos utilizar a desigualdade entre os

usuaacuterios do sistema suplementar Para Rawls (2000) o tratamento desigual pode ser

justo quando for beneacutefico ao indiviacuteduo mais carente Assim a incorporaccedilatildeo de

procedimentos mais justa eacute aquela que possui maior capacidade de aumentar o niacutevel de

utilidade do usuaacuterio em piores condiccedilotildees

Como jaacute abordado anteriormente a sauacutede suplementar apresenta algumas

caracteriacutesticas que permitem uma equumlidade na distribuiccedilatildeo de benefiacutecios desde que a

situaccedilatildeo dos participantes da sauacutede suplementar se encontre acima de um patamar

miacutenimo de recursos Ao mesmo tempo os usuaacuterios do sistema suplementar apresentam

ingressos de renda totalmente diacutespares e a focalizaccedilatildeo neste segmento de usuaacuterios

quando formos incorporar novas tecnologias em sauacutede permitiraacute tornar esse sistema

mais justo

Os meacutedicos e demais profissionais de sauacutede aleacutem de abordar a necessidade

individual do paciente devem prover tratamentos baseados em uma administraccedilatildeo

inteligente e econocircmica de recursos cliacutenicos limitados Devem entender o sistema de

sauacutede promovendo o melhor aproveitamento dos recursos disponiacuteveis Eles devem se

comprometer a trabalhar com outros meacutedicos hospitais clientes e demais profissionais

que possam auxiliar para desenvolver orientaccedilotildees econocircmicas de tratamento

A responsabilidade profissional do meacutedico na alocaccedilatildeo de recursos requer o

descarte escrupuloso de procedimentos e testes supeacuterfluos A prestaccedilatildeo de serviccedilos

desnecessaacuterios natildeo somente expotildee os pacientes a riscos evitaacuteveis quanto diminui os

recursos disponiacuteveis a outros pacientes

4- Compromisso com a competecircncia profissional

Os meacutedicos devem estar comprometidos com um aprendizado que duraraacute para o

resto de suas vidas e seratildeo responsaacuteveis pela atualizaccedilatildeo deste conhecimento meacutedico

de habilidades cliacutenicas e de equipes necessaacuterias para a provisatildeo de um bom

atendimento

De forma mais ampla a profissatildeo como um todo deve favorecer a competecircncia

de todos os seus membros e garantir que os mecanismos apropriados estejam

disponiacuteveis para que os meacutedicos cumpram os seus objetivos


83

Saber conduzir os casos cliacutenicos e agir em conjunto com outros profissionais de

sauacutede conforme as necessidades de cada paciente sabendo que o sistema de sauacutede

suplementar garantiraacute a cobertura financeira deste tratamento

5- Compromisso com a honestidade junto aos pacientes

Os meacutedicos devem garantir que os pacientes estejam total e honestamente

informados antes de consentirem no tratamento Isto natildeo significa que os pacientes

tenham que se envolver em cada decisatildeo referente ao seu tratamento o que deve se

observar eacute o direito de decisatildeo dos pacientes Apoacutes o tratamento em alguns casos eacute

necessaacuterio informar o paciente do insucesso ou do sucesso relativo do procedimento

Os meacutedicos devem informar que nos tratamentos meacutedicos erros que ferem os

pacientes tambeacutem ocorrem Sempre que os pacientes forem prejudicados por erros

meacutedicos eles devem ser informados prontamente deixaacute-lo de fazer traz seacuterios danos agrave

confianccedila dos pacientes e da sociedade

Relatos e anaacutelises de erros meacutedicos formam uma base para prevenccedilatildeo aleacutem de

estrateacutegias de aperfeiccediloamento e compensaccedilatildeo

6- Compromisso com a privacidade do paciente

Ganhar a confianccedila e a confidecircncia dos pacientes requer que as salvaguardas da

discriccedilatildeo sejam aplicadas na revelaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre o paciente Este

compromisso se entende a conversaccedilatildeo com pessoas que representam o paciente quando

o consentimento do mesmo natildeo eacute possiacutevel

O cumprimento do compromisso com a privacidade eacute agora mais importante que

nunca dado o amplo uso de sistemas eletrocircnicos de informaccedilatildeo para compilar

caracteriacutesticas dos pacientes e uma disponibilidade cada vez maior de informaccedilotildees

geneacuteticas

Os meacutedicos e demais profissionais de sauacutede devem reconhecer no entanto que

seu compromisso com a privacidade deve ceder ocasionalmente a consideraccedilotildees

prioritaacuterias de interesse puacuteblico (quando os pacientes potildeem a vida de outro em perigo

por exemplo)


84

7- Compromisso com a manutenccedilatildeo de relacionamentos apropriados com os

pacientes

Devido agrave vulnerabilidade e dependecircncia dos pacientes certos tipos de

relacionamentos entre meacutedicos e pacientes devem ser evitados Em particular os

meacutedicos ou demais profissionais de sauacutede nunca devem explorar os pacientes visando

vantagens sexuais ganhos financeiros e outros objetivos particulares

8- Compromisso com a melhoria do atendimento

Os meacutedicos devem se dedicar a uma melhora contiacutenua da qualidade do

atendimento meacutedico Este compromisso natildeo se destina apenas a continuidade de

competecircncia cliacutenica mas tambeacutem agrave colaboraccedilatildeo com outros profissionais visando

reduzir erros meacutedicos minimizar o uso de recursos e otimizar os resultados do

tratamento

Os meacutedicos devem participar ativamente do desenvolvimento de melhores

medidas de qualidade do tratamento e da aplicaccedilatildeo de criteacuterios para avaliar

rotineiramente o desempenho de todos os indiviacuteduos instituiccedilotildees e sistemas envolvidos

com serviccedilos de sauacutede Os meacutedicos tanto individualmente quanto em suas associaccedilotildees

profissionais devem assumir as responsabilidades de auxiliar na criaccedilatildeo e

implementaccedilatildeo de mecanismos projetados para encorajar uma melhora contiacutenua na

qualidade do tratamento

9- Compromisso com a facilidade de acesso ao tratamento

O profissionalismo meacutedico exige que o objetivo de todos os sistemas de sauacutede

seja a disponibilidade de um padratildeo de tratamento uniforme e adequado agraves necessidades

de sauacutede dos pacientes Os meacutedicos devem individual e coletivamente trabalhar para

reduzir obstaacuteculos a um tratamento meacutedico igualitaacuterio

Dentro de cada sistema o meacutedico deve procurar eliminar barreiras financeiras

legais geograacuteficas e sociais Um compromisso com a igualdade implica na promoccedilatildeo

de sauacutede puacuteblica e da medicina preventiva assim como um amparo puacuteblico da mesma

por parte de cada meacutedico sem preocupaccedilotildees com o interesse individual do meacutedico ou

com os da sua profissatildeo


85

10-Compromisso com o conhecimento cientiacutefico

Uma parcela importante do contrato entre a medicina e a sociedade estaacute baseada

na integridade e no uso apropriado de tecnologia e conhecimento cientiacuteficos A classe

meacutedica tem o dever de manter os padrotildees cientiacuteficos promover pesquisas criar novos

conhecimentos e assegurar seu uso apropriado

A profissatildeo eacute responsaacutevel pela integridade deste conhecimento que se baseia

em evidecircncias cientiacuteficas e na experiecircncia dos meacutedicos natildeo podendo receber estiacutemulo

financeiro na solicitaccedilatildeo de meacutetodos diagnoacutesticos ou terapecircuticos

11-Compromisso em preservar a confianccedila atraveacutes da administraccedilatildeo de conflitos

de interesses

Os profissionais meacutedicos e suas organizaccedilotildees tecircm muitas oportunidades de

comprometer suas responsabilidades profissionais pela busca de ganhos pessoais ou

vantagens similares

Tais comprometimentos satildeo especialmente ameaccediladores quando ocorrem

interaccedilotildees pessoais ou organizacionais com fins lucrativos incluindo fabricantes de

equipamentos meacutedicos companhias de seguros e firmas farmacecircuticas

A classe meacutedica tem a obrigaccedilatildeo de reconhecer revelar ao puacuteblico e lidar com

conflitos de interesses que surgem no curso de seus deveres e atividades profissionais

As relaccedilotildees entre liacutederes de induacutestrias e de juiacutezo devem ser transparentes

Proposta

ldquoEacute o desejo que cria o desejaacutevel e o projeto que lhe potildee fimrdquo

Simone de Beauvoir

Para permitir um atendimento agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo assistida

pelo sistema suplementar de sauacutede necessitamos repensar o modelo atual baseado em

procedimentos e sem ecircnfase na promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas


86

Quanto mais dinheiro se investir no atual modelo com uma incorporaccedilatildeo de

novos procedimentos desordenada e acriacutetica um aporte de recursos cada vez maior seraacute

demandado pelo sistema sem nenhuma garantia de que tenha se atingido sua oacutetima

aplicaccedilatildeo

A proposta praacutetica desta dissertaccedilatildeo eacute a elaboraccedilatildeo de um rol de coberturas

nacional que atenda agraves demandas de sauacutede da populaccedilatildeo e com procedimentos que se

encontrem disponiacuteveis nas regiotildees de moradia dos usuaacuterios com focalizaccedilatildeo de

coberturas para a parcela mais desprovida de recursos pois consideramos que isso

poderaacute iniciar um movimento de maior equumlidade neste sistema revertendo a situaccedilatildeo

presente que como tentamos mostrar pode ser criticaacutevel tanto do ponto de vista

pragmaacutetico como eacutetico

Para tanto deve-se incluir neste rol miacutenimo outros saberes aleacutem do saber

meacutedico por exemplo o atendimento psicoloacutegico nutricional fonoaudioloacutegico e

fisioteraacutepico por entender que as necessidades de sauacutede de um grupo ou de uma

populaccedilatildeo natildeo se restringem aos procedimentos meacutedicos e que a ampliaccedilatildeo das

coberturas obrigatoacuterias deve incluir os atendimentos prestados por outros profissionais

da aacuterea de sauacutede Pretende-se assim um atendimento mais integral agrave sauacutede e que os

problemas passiacuteveis de tratamento na regiatildeo de moradia natildeo impeccedilam o exerciacutecio das

potencialidades ou ldquocapacidadesrdquo (capabilities) de cada indiviacuteduo como descritas por

Amartya Sen

Esta proposta conta com o apoio das ferramentas da bioeacutetica que permitem

argumentar em prol da defesa da justiccedila distributiva para aleacutem da mera beneficecircncia

real ou suposta que seja tendo em vista a melhoria do estado de sauacutede da populaccedilatildeo

como um todo e principalmente da populaccedilatildeo mais pobre na qual os agravos de sauacutede

se tornam um gerador de ciacuterculos viciosos Como anteriormente descrito a populaccedilatildeo

que utiliza os planos privados de assistecircncia agrave sauacutede eacute muito heterogecircnea na renda

familiar e utilizar criteacuterios de justiccedila distributiva eacute eticamente adequado

Defendo a proposta da justiccedila distributiva pois eacute a que nos daacute subsiacutedios para

efetuar a escolha apresentada como objeto desta dissertaccedilatildeo visto que permite uma

priorizaccedilatildeo de usuaacuterios numa situaccedilatildeo de utilidades semelhantes e natildeo se furta em fazer

essa escolha por uma melhoria nas capacidades ou necessidades dos mais necessitados

Para os usuaacuterios que desejam ter direitos a mais procedimentos aleacutem daqueles

listados como de cobertura miacutenima obrigatoacuteria poderatildeo ser oferecidos moacutedulos

opcionais


87

O comportamento para Sen em uacuteltima anaacutelise tambeacutem eacute uma questatildeo social e

pensar em termos de que noacutes devemos fazer ou qual deveraacute ser nossa estrateacutegia pode

refletir um senso de identidade que comporta o reconhecimento dos objetivos de outras

pessoas e das interdependecircncias muacutetuas existentes (Sen 1999)

Como anteriormente visto a beneficecircncia ampliada da oacutetica individual para uma

oacutetica coletiva credencia as avaliaccedilotildees de efetividade como uma maneira de estabelecer o

impacto de uma nova tecnologia na sauacutede da populaccedilatildeo

A sauacutede suplementar com mais de trinta milhotildees de usuaacuterios espera de noacutes

reguladores todo o empenho na implementaccedilatildeo desse novo conceito


88

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89

e no artigo 11 da Lei ndeg 965698 Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativa doBrasil] Brasiacutelia DF 4 nov 1998 Seccedilatildeo 1

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______ Resoluccedilatildeo-RDC nordm 67 de 7 de maio de 2001 Atualiza o rol deProcedimentos Meacutedicos instituiacutedo pela Resoluccedilatildeo CONSU nordm de 10 denovembro de 1998 Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativa do Brasil] BrasiacuteliaDF n 88-E 8 de maio de 2001 Seccedilatildeo 1


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______ Resoluccedilatildeo-RDC nordm 68 de 7 de maio de 2001 Estabelece normas para aadoccedilatildeo de claacuteusula de cobertura parcial temporaacuteria e institui o Rol deProcedimentos de Alta Complexidade Diaacuterio Oficial [da Repuacuteblica Federativado Brasil] Brasiacutelia DF n 88-E p 31 8 de maio de 2001 Seccedilatildeo 1

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II

Dedicatoacuteria

A Carlos Alberto

Leonardo

e Clara

pelo amor

apoio e estiacutemulo

para continuar a caminhada


III

Agradecimentos





IV


Antonio Machado


V

Palavras chave



VI

Resumo





















VII

Abstract




















professionals


VIII



















BIBLIOGRAFIA 88


IX


1





























sauacutede




2



































3



































4


1999)






(IBGEPNAD 1999)




























5


desembolso direto








de sauacutede






















6































equumlitativa





7



















sido utilizado
















8







planos


























9




































10


















(Schramm 2000)


















11














(Bentham 1974)






















12




































13










justo


14

Capiacutetulo1


TECNOLOGIAS









outra






















15




































16







(Schramm 2002610)











equumlidade














17




































18


















sujeito















19




















beneficecircncia
















20
































21






(Schramm 2002)

Proteccedilatildeo














953)









da sociedade




22




























23
































24



Igualdade social
















Bem-estar coletivo












25


































26








suplementar

Como equumlidade












subjetivas)










razatildeo


27



































28











mais necessitados
























29




































30




































31



















suplementar



nos


32

Capiacutetulo 2





























33




































34













coerccedilatildeo

















Sociedade





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2 Justificativa













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vantagens similares







Proposta


Simone de Beauvoir





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Amartya Sen














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BIBLIOGRAFIA














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Antonio Machado


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Capiacutetulo 3













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Antonio Machado


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administrativa






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Capiacutetulo 3













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miacutenimas












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novembro de 1998





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Demanda









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Risco moral










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67
























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cliacutenicas














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Meacutedica







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Proposta


Simone de Beauvoir





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Amartya Sen














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Igualdade social
















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Evidecircncias


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Demanda









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Risco moral










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Meacutedica







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Igualdade social
















Bem-estar coletivo












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suplementar

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Sociedade





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Oferta







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Igualdade social
















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suplementar

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Modelo Sacerdotal






atual

























61

Modelo Engenheiro












clientes









longo prazo





Modelo Colegial






62

















possiacutevel

















63




















tempo












64




























Evidecircncias


65












Demanda









como necessidade

Oferta







66












Risco moral










meacutedicos










67
























doenccedilas








68






























69


















cliacutenicas














70



perdido































71






Meacutedica







tecnologia


72

Capiacutetulo 4































73




































74




















quem
















75




































76































77







total de casos





























78




decisatildeo














questionaacutevel
















79











pessoais

























80

CONCLUSOtildeES































81


alcanccedilada






















mais eficiente








82














mais justo















atendimento





83
























geneacuteticas




por exemplo)


84


pacientes










tratamento



















85










de interesses



vantagens similares







Proposta


Simone de Beauvoir





86




aplicaccedilatildeo
















Amartya Sen














opcionais


87











88

BIBLIOGRAFIA














89











90
















91













92


















93










IorquePrentice-Hall









94


















95










New York Basic Book





bioética na incorporação de procedimentos, um olhar ...assessments. this essay analyses, under...

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