Ondokuz Mayıs Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı
2
Sunum Hedefleri
bull Baş Ağrısı (BA)ndash Tanımındash Sosyo-ekonomik yuumlk ndash Sıklığındash Nedenleri ndash Oumlykuumlsuumlnde dikkat edileceklerndash Tedavi seccedileneklerindash Sevk oumllccediluumltleri
3
Ağrı
bull Vuumlcudun herhangi bir yerinden kaynaklanan gerccedilek ya da olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan insanın geccedilmişteki deneyimleriyle ilgili duysal afektif hoş olmayan bir duyudur
bull Ağrı duyusu olası bir hasara karşı vuumlcudumuzu uyarmak iccedilin sinyal uumlreten sinir sisteminin hayati fonksiyonlarından biridir
Erdine S Ağrı mekanizmaları Klinik Gelişim Dergisi 20073(20)8
4
Ağrı
bull Ağrı reseptoumlrleri serbest sinir uccedillarıdır Eşik değerleri yuumlksektir fakat yangılı dokularda eşik değerleri duumlşer
bull Reseptoumlrler tuumlm doku ve organlarda bulunur sadece beyin dokusu
karaciğer parenkiması ve akciğer alveollerinde
BULUNMAZ
5
Baş Ağrısı
bull Beyinde ağrı reseptoumlruuml olmadığından başağrısı başın diğer boumlluumlmlerinden ve boyundan kaynaklanan ağrıların yansıması sonucu ortaya ccedilıkar
6
Baş Ağrısı
bull Gerek hekimlerin en sık karşılaştıkları gerekse hasta ve yakınlarının en ccedilok etkilendiği sağlık sorunlarından biridir
bull Baş ağrısı genellikle sadece Ağrı boyutu ile ele alınmakta ağrının gerek kişiye gerekse topluma getirdiği yuumlkler ccediloğunlukla goumlz ardı edilmektedir
7
Topluma Getirdiği Yuumlk
bull Atakların sık geldiği kişilerde gene atak gelecek endişesi bu kişilerin bir kısmında depresyonun gelişmesi iccedilin neden oluşturabilmekte depresyonun ortaya ccedilıktığı kişilerde ataklar daha da sıklaşmakta ve boumlylece bir kısır doumlnguuml oluşmaktadır
Baş Ağrısı Atağı Depresyon
Yine Atak Gelecek
8
Topluma Getirdiği Yuumlk
Hastalığa bağlı olmayan bu ldquoağrılı yaşamrdquo kişinin oumlzel ve sosyal yaşamını da olumsuz olarak etkilemektedir
Ev halkında hoşnutsuzluk
Sosyal ccedilevrede daha az aranan kişi
İş verimi işinde ilerlemesi ve iş gelirinde duumlşme
Toplum genelinde iş guumlcuuml kaybıSiva ADuumlnyarsquoda Ve Tuumlrkiyersquode Baş Ağrısı Goumlruumllme Sıklığı Kişiye ve Topluma Getirdiği Yuumlk Baş Ağrıları ndash Baş Doumlnmeleri Sempozyumu10-11 Aralık 1998 İstanbul s 11-14
9
Ekonomik Yuumlk
bull Sadece migrenin ABD buumltccedilesine getirdiği yıllık yuumlk 14-172 milyar $
bull Migrenin İngiliz ekonomisine yıllık yuumlkuumlnuumln 280 milyon sterlin
bull Bunun 30 milyonu doktor ve tedavi gideri geri kalanı iş guumlcuuml kaybına bağlı giderlerndash Erkeklerde 56 guumln ndash Kadınlarda 67 guumln
Siva ADuumlnyarsquoda Ve Tuumlrkiyersquode Baş Ağrısı Goumlruumllme Sıklığı Kişiye ve Topluma Getirdiği Yuumlk Baş Ağrıları ndash Baş Doumlnmeleri Sempozyumu10-11 Aralık 1998 İstanbul s 11-14
10
Ekonomik Yuumlk
bull Tuumlrkiyersquode Migrenrsquoe bağlı işguumlcuuml kaybı yılda ortalama 54 guumln
bull Şubat 2002rsquode tahmini yuumlk 200 milyon Dolar bull Bunlara sağlık harcamaları da eklendiğinde
rakamlar daha da buumlyuumlmektedir
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
11
Doktora Başvuru Oranları
bull Hastaların buumlyuumlk bir boumlluumlmuuml hekime başvurmaz
bull Baş ağrısı nedeni ile 389 ndash Bu oran K 461 E 301
bull Migrenlilerin 754uumlnde bull GBArsquoların ise sadece yarısında doğru tanı
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
12
İlk Olarak Hangi Doktora
bull 369u Noumlrolojibull 278i İccedil Hastalıklarıbull 163rsquouuml Kulak Burun Boğazbull 12si Beyin Cerrahisi bull 163rsquoi Birinci Basamağa
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
13
Ağrı kesici kullanımı
bull Ağrı kesici kullanım oranı 857 olupndash 336sı doktor tarafından ndash 114uuml bir eczanendash 327si komşu oumlnerisindash 296sı ise kendilerinin seccediltiklerini
belirtmektedirler
14
15
Primer Baş Ağrıları
1 Migren2 Gerilim-tipi baş ağrısı3 Kuumlme başağrısı ve diğer trigeminal otonomik
baş ağrıları4 Diğer primer baş ağrıları
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
16
Primer Baş Ağrıları
bull Merkezi sinir sisteminin veya diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkili olmaksızın ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Başağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık 90rsquo dan fazlasında primer başağrısı mevcuttur
17
Sekonder Baş Ağrıları
5 Baş veveya boyun travmasına bağlı baş ağrıları6 Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlı baş ağrısı7 Damarsal olmayan kafa iccedili bozukluklarına bağlı baş ağrısı8 Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlı baş ağrısı9 Enfeksiyona bağlı baş ağrısı (sinir sistemi veya sistemik)10 Homeostazis bozukluğuna bağlı baş ağrısı11 Kraniyum boyun goumlzler kulaklar burun sinuumlsler dişler ağız
ya da diğer yuumlz veya kraniyal yapılara bağlı baş ağrısı ya da yuumlz ağrısı
12 Psikiyatrik bozukluklara bağlı baş ağrısı
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
18
Sekonder Baş Ağrıları
bull Sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Sekonder başağrılarının kendine oumlzguuml bir tipi yoktur her tuumlrluuml primer başağrısını taklit edebilirler
19
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
bull Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır
bull Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında yapılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır Aynı hastada birden fazla baş ağrı tipi varsa her biri ayrı ayrı tanı alır
20
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası doumlnemde tıbbi ve noumlrolojik muayeneleri normal bulunur
bull Baş ağrısı oumlykuumlsuuml hastanın baş ağrılarının ayrıntılı bir tablosunu ccedilizmeli ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır
21
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
22
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastayı dikkatle dinlemekbull Hastanın ihtiyaccedillarını anlamakbull Hastanın şartlarını ve durumunu kavramakbull Accedilıklama yapmakbull Başağrısı hakkında bilgi vermekbull Hastanın endişelerini gidermek ve ona
guumlvence vermekbull Tavsiyelerde bulunmak
23
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
>
24
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Baş Ağrısı (BA)ndash Tanımındash Sosyo-ekonomik yuumlk ndash Sıklığındash Nedenleri ndash Oumlykuumlsuumlnde dikkat edileceklerndash Tedavi seccedileneklerindash Sevk oumllccediluumltleri
3
Ağrı
bull Vuumlcudun herhangi bir yerinden kaynaklanan gerccedilek ya da olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan insanın geccedilmişteki deneyimleriyle ilgili duysal afektif hoş olmayan bir duyudur
bull Ağrı duyusu olası bir hasara karşı vuumlcudumuzu uyarmak iccedilin sinyal uumlreten sinir sisteminin hayati fonksiyonlarından biridir
Erdine S Ağrı mekanizmaları Klinik Gelişim Dergisi 20073(20)8
4
Ağrı
bull Ağrı reseptoumlrleri serbest sinir uccedillarıdır Eşik değerleri yuumlksektir fakat yangılı dokularda eşik değerleri duumlşer
bull Reseptoumlrler tuumlm doku ve organlarda bulunur sadece beyin dokusu
karaciğer parenkiması ve akciğer alveollerinde
BULUNMAZ
5
Baş Ağrısı
bull Beyinde ağrı reseptoumlruuml olmadığından başağrısı başın diğer boumlluumlmlerinden ve boyundan kaynaklanan ağrıların yansıması sonucu ortaya ccedilıkar
6
Baş Ağrısı
bull Gerek hekimlerin en sık karşılaştıkları gerekse hasta ve yakınlarının en ccedilok etkilendiği sağlık sorunlarından biridir
bull Baş ağrısı genellikle sadece Ağrı boyutu ile ele alınmakta ağrının gerek kişiye gerekse topluma getirdiği yuumlkler ccediloğunlukla goumlz ardı edilmektedir
7
Topluma Getirdiği Yuumlk
bull Atakların sık geldiği kişilerde gene atak gelecek endişesi bu kişilerin bir kısmında depresyonun gelişmesi iccedilin neden oluşturabilmekte depresyonun ortaya ccedilıktığı kişilerde ataklar daha da sıklaşmakta ve boumlylece bir kısır doumlnguuml oluşmaktadır
Baş Ağrısı Atağı Depresyon
Yine Atak Gelecek
8
Topluma Getirdiği Yuumlk
Hastalığa bağlı olmayan bu ldquoağrılı yaşamrdquo kişinin oumlzel ve sosyal yaşamını da olumsuz olarak etkilemektedir
Ev halkında hoşnutsuzluk
Sosyal ccedilevrede daha az aranan kişi
İş verimi işinde ilerlemesi ve iş gelirinde duumlşme
Toplum genelinde iş guumlcuuml kaybıSiva ADuumlnyarsquoda Ve Tuumlrkiyersquode Baş Ağrısı Goumlruumllme Sıklığı Kişiye ve Topluma Getirdiği Yuumlk Baş Ağrıları ndash Baş Doumlnmeleri Sempozyumu10-11 Aralık 1998 İstanbul s 11-14
9
Ekonomik Yuumlk
bull Sadece migrenin ABD buumltccedilesine getirdiği yıllık yuumlk 14-172 milyar $
bull Migrenin İngiliz ekonomisine yıllık yuumlkuumlnuumln 280 milyon sterlin
bull Bunun 30 milyonu doktor ve tedavi gideri geri kalanı iş guumlcuuml kaybına bağlı giderlerndash Erkeklerde 56 guumln ndash Kadınlarda 67 guumln
Siva ADuumlnyarsquoda Ve Tuumlrkiyersquode Baş Ağrısı Goumlruumllme Sıklığı Kişiye ve Topluma Getirdiği Yuumlk Baş Ağrıları ndash Baş Doumlnmeleri Sempozyumu10-11 Aralık 1998 İstanbul s 11-14
10
Ekonomik Yuumlk
bull Tuumlrkiyersquode Migrenrsquoe bağlı işguumlcuuml kaybı yılda ortalama 54 guumln
bull Şubat 2002rsquode tahmini yuumlk 200 milyon Dolar bull Bunlara sağlık harcamaları da eklendiğinde
rakamlar daha da buumlyuumlmektedir
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
11
Doktora Başvuru Oranları
bull Hastaların buumlyuumlk bir boumlluumlmuuml hekime başvurmaz
bull Baş ağrısı nedeni ile 389 ndash Bu oran K 461 E 301
bull Migrenlilerin 754uumlnde bull GBArsquoların ise sadece yarısında doğru tanı
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
12
İlk Olarak Hangi Doktora
bull 369u Noumlrolojibull 278i İccedil Hastalıklarıbull 163rsquouuml Kulak Burun Boğazbull 12si Beyin Cerrahisi bull 163rsquoi Birinci Basamağa
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
13
Ağrı kesici kullanımı
bull Ağrı kesici kullanım oranı 857 olupndash 336sı doktor tarafından ndash 114uuml bir eczanendash 327si komşu oumlnerisindash 296sı ise kendilerinin seccediltiklerini
belirtmektedirler
14
15
Primer Baş Ağrıları
1 Migren2 Gerilim-tipi baş ağrısı3 Kuumlme başağrısı ve diğer trigeminal otonomik
baş ağrıları4 Diğer primer baş ağrıları
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
16
Primer Baş Ağrıları
bull Merkezi sinir sisteminin veya diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkili olmaksızın ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Başağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık 90rsquo dan fazlasında primer başağrısı mevcuttur
17
Sekonder Baş Ağrıları
5 Baş veveya boyun travmasına bağlı baş ağrıları6 Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlı baş ağrısı7 Damarsal olmayan kafa iccedili bozukluklarına bağlı baş ağrısı8 Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlı baş ağrısı9 Enfeksiyona bağlı baş ağrısı (sinir sistemi veya sistemik)10 Homeostazis bozukluğuna bağlı baş ağrısı11 Kraniyum boyun goumlzler kulaklar burun sinuumlsler dişler ağız
ya da diğer yuumlz veya kraniyal yapılara bağlı baş ağrısı ya da yuumlz ağrısı
12 Psikiyatrik bozukluklara bağlı baş ağrısı
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
18
Sekonder Baş Ağrıları
bull Sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Sekonder başağrılarının kendine oumlzguuml bir tipi yoktur her tuumlrluuml primer başağrısını taklit edebilirler
19
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
bull Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır
bull Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında yapılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır Aynı hastada birden fazla baş ağrı tipi varsa her biri ayrı ayrı tanı alır
20
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası doumlnemde tıbbi ve noumlrolojik muayeneleri normal bulunur
bull Baş ağrısı oumlykuumlsuuml hastanın baş ağrılarının ayrıntılı bir tablosunu ccedilizmeli ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır
21
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
22
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastayı dikkatle dinlemekbull Hastanın ihtiyaccedillarını anlamakbull Hastanın şartlarını ve durumunu kavramakbull Accedilıklama yapmakbull Başağrısı hakkında bilgi vermekbull Hastanın endişelerini gidermek ve ona
guumlvence vermekbull Tavsiyelerde bulunmak
23
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
>
24
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Vuumlcudun herhangi bir yerinden kaynaklanan gerccedilek ya da olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan insanın geccedilmişteki deneyimleriyle ilgili duysal afektif hoş olmayan bir duyudur
bull Ağrı duyusu olası bir hasara karşı vuumlcudumuzu uyarmak iccedilin sinyal uumlreten sinir sisteminin hayati fonksiyonlarından biridir
Erdine S Ağrı mekanizmaları Klinik Gelişim Dergisi 20073(20)8
4
Ağrı
bull Ağrı reseptoumlrleri serbest sinir uccedillarıdır Eşik değerleri yuumlksektir fakat yangılı dokularda eşik değerleri duumlşer
bull Reseptoumlrler tuumlm doku ve organlarda bulunur sadece beyin dokusu
karaciğer parenkiması ve akciğer alveollerinde
BULUNMAZ
5
Baş Ağrısı
bull Beyinde ağrı reseptoumlruuml olmadığından başağrısı başın diğer boumlluumlmlerinden ve boyundan kaynaklanan ağrıların yansıması sonucu ortaya ccedilıkar
6
Baş Ağrısı
bull Gerek hekimlerin en sık karşılaştıkları gerekse hasta ve yakınlarının en ccedilok etkilendiği sağlık sorunlarından biridir
bull Baş ağrısı genellikle sadece Ağrı boyutu ile ele alınmakta ağrının gerek kişiye gerekse topluma getirdiği yuumlkler ccediloğunlukla goumlz ardı edilmektedir
7
Topluma Getirdiği Yuumlk
bull Atakların sık geldiği kişilerde gene atak gelecek endişesi bu kişilerin bir kısmında depresyonun gelişmesi iccedilin neden oluşturabilmekte depresyonun ortaya ccedilıktığı kişilerde ataklar daha da sıklaşmakta ve boumlylece bir kısır doumlnguuml oluşmaktadır
Baş Ağrısı Atağı Depresyon
Yine Atak Gelecek
8
Topluma Getirdiği Yuumlk
Hastalığa bağlı olmayan bu ldquoağrılı yaşamrdquo kişinin oumlzel ve sosyal yaşamını da olumsuz olarak etkilemektedir
Ev halkında hoşnutsuzluk
Sosyal ccedilevrede daha az aranan kişi
İş verimi işinde ilerlemesi ve iş gelirinde duumlşme
Toplum genelinde iş guumlcuuml kaybıSiva ADuumlnyarsquoda Ve Tuumlrkiyersquode Baş Ağrısı Goumlruumllme Sıklığı Kişiye ve Topluma Getirdiği Yuumlk Baş Ağrıları ndash Baş Doumlnmeleri Sempozyumu10-11 Aralık 1998 İstanbul s 11-14
9
Ekonomik Yuumlk
bull Sadece migrenin ABD buumltccedilesine getirdiği yıllık yuumlk 14-172 milyar $
bull Migrenin İngiliz ekonomisine yıllık yuumlkuumlnuumln 280 milyon sterlin
bull Bunun 30 milyonu doktor ve tedavi gideri geri kalanı iş guumlcuuml kaybına bağlı giderlerndash Erkeklerde 56 guumln ndash Kadınlarda 67 guumln
Siva ADuumlnyarsquoda Ve Tuumlrkiyersquode Baş Ağrısı Goumlruumllme Sıklığı Kişiye ve Topluma Getirdiği Yuumlk Baş Ağrıları ndash Baş Doumlnmeleri Sempozyumu10-11 Aralık 1998 İstanbul s 11-14
10
Ekonomik Yuumlk
bull Tuumlrkiyersquode Migrenrsquoe bağlı işguumlcuuml kaybı yılda ortalama 54 guumln
bull Şubat 2002rsquode tahmini yuumlk 200 milyon Dolar bull Bunlara sağlık harcamaları da eklendiğinde
rakamlar daha da buumlyuumlmektedir
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
11
Doktora Başvuru Oranları
bull Hastaların buumlyuumlk bir boumlluumlmuuml hekime başvurmaz
bull Baş ağrısı nedeni ile 389 ndash Bu oran K 461 E 301
bull Migrenlilerin 754uumlnde bull GBArsquoların ise sadece yarısında doğru tanı
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
12
İlk Olarak Hangi Doktora
bull 369u Noumlrolojibull 278i İccedil Hastalıklarıbull 163rsquouuml Kulak Burun Boğazbull 12si Beyin Cerrahisi bull 163rsquoi Birinci Basamağa
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
13
Ağrı kesici kullanımı
bull Ağrı kesici kullanım oranı 857 olupndash 336sı doktor tarafından ndash 114uuml bir eczanendash 327si komşu oumlnerisindash 296sı ise kendilerinin seccediltiklerini
belirtmektedirler
14
15
Primer Baş Ağrıları
1 Migren2 Gerilim-tipi baş ağrısı3 Kuumlme başağrısı ve diğer trigeminal otonomik
baş ağrıları4 Diğer primer baş ağrıları
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
16
Primer Baş Ağrıları
bull Merkezi sinir sisteminin veya diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkili olmaksızın ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Başağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık 90rsquo dan fazlasında primer başağrısı mevcuttur
17
Sekonder Baş Ağrıları
5 Baş veveya boyun travmasına bağlı baş ağrıları6 Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlı baş ağrısı7 Damarsal olmayan kafa iccedili bozukluklarına bağlı baş ağrısı8 Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlı baş ağrısı9 Enfeksiyona bağlı baş ağrısı (sinir sistemi veya sistemik)10 Homeostazis bozukluğuna bağlı baş ağrısı11 Kraniyum boyun goumlzler kulaklar burun sinuumlsler dişler ağız
ya da diğer yuumlz veya kraniyal yapılara bağlı baş ağrısı ya da yuumlz ağrısı
12 Psikiyatrik bozukluklara bağlı baş ağrısı
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
18
Sekonder Baş Ağrıları
bull Sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Sekonder başağrılarının kendine oumlzguuml bir tipi yoktur her tuumlrluuml primer başağrısını taklit edebilirler
19
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
bull Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır
bull Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında yapılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır Aynı hastada birden fazla baş ağrı tipi varsa her biri ayrı ayrı tanı alır
20
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası doumlnemde tıbbi ve noumlrolojik muayeneleri normal bulunur
bull Baş ağrısı oumlykuumlsuuml hastanın baş ağrılarının ayrıntılı bir tablosunu ccedilizmeli ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır
21
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
22
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastayı dikkatle dinlemekbull Hastanın ihtiyaccedillarını anlamakbull Hastanın şartlarını ve durumunu kavramakbull Accedilıklama yapmakbull Başağrısı hakkında bilgi vermekbull Hastanın endişelerini gidermek ve ona
guumlvence vermekbull Tavsiyelerde bulunmak
23
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
>
24
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Ağrı reseptoumlrleri serbest sinir uccedillarıdır Eşik değerleri yuumlksektir fakat yangılı dokularda eşik değerleri duumlşer
bull Reseptoumlrler tuumlm doku ve organlarda bulunur sadece beyin dokusu
karaciğer parenkiması ve akciğer alveollerinde
BULUNMAZ
5
Baş Ağrısı
bull Beyinde ağrı reseptoumlruuml olmadığından başağrısı başın diğer boumlluumlmlerinden ve boyundan kaynaklanan ağrıların yansıması sonucu ortaya ccedilıkar
6
Baş Ağrısı
bull Gerek hekimlerin en sık karşılaştıkları gerekse hasta ve yakınlarının en ccedilok etkilendiği sağlık sorunlarından biridir
bull Baş ağrısı genellikle sadece Ağrı boyutu ile ele alınmakta ağrının gerek kişiye gerekse topluma getirdiği yuumlkler ccediloğunlukla goumlz ardı edilmektedir
7
Topluma Getirdiği Yuumlk
bull Atakların sık geldiği kişilerde gene atak gelecek endişesi bu kişilerin bir kısmında depresyonun gelişmesi iccedilin neden oluşturabilmekte depresyonun ortaya ccedilıktığı kişilerde ataklar daha da sıklaşmakta ve boumlylece bir kısır doumlnguuml oluşmaktadır
Baş Ağrısı Atağı Depresyon
Yine Atak Gelecek
8
Topluma Getirdiği Yuumlk
Hastalığa bağlı olmayan bu ldquoağrılı yaşamrdquo kişinin oumlzel ve sosyal yaşamını da olumsuz olarak etkilemektedir
Ev halkında hoşnutsuzluk
Sosyal ccedilevrede daha az aranan kişi
İş verimi işinde ilerlemesi ve iş gelirinde duumlşme
Toplum genelinde iş guumlcuuml kaybıSiva ADuumlnyarsquoda Ve Tuumlrkiyersquode Baş Ağrısı Goumlruumllme Sıklığı Kişiye ve Topluma Getirdiği Yuumlk Baş Ağrıları ndash Baş Doumlnmeleri Sempozyumu10-11 Aralık 1998 İstanbul s 11-14
9
Ekonomik Yuumlk
bull Sadece migrenin ABD buumltccedilesine getirdiği yıllık yuumlk 14-172 milyar $
bull Migrenin İngiliz ekonomisine yıllık yuumlkuumlnuumln 280 milyon sterlin
bull Bunun 30 milyonu doktor ve tedavi gideri geri kalanı iş guumlcuuml kaybına bağlı giderlerndash Erkeklerde 56 guumln ndash Kadınlarda 67 guumln
Siva ADuumlnyarsquoda Ve Tuumlrkiyersquode Baş Ağrısı Goumlruumllme Sıklığı Kişiye ve Topluma Getirdiği Yuumlk Baş Ağrıları ndash Baş Doumlnmeleri Sempozyumu10-11 Aralık 1998 İstanbul s 11-14
10
Ekonomik Yuumlk
bull Tuumlrkiyersquode Migrenrsquoe bağlı işguumlcuuml kaybı yılda ortalama 54 guumln
bull Şubat 2002rsquode tahmini yuumlk 200 milyon Dolar bull Bunlara sağlık harcamaları da eklendiğinde
rakamlar daha da buumlyuumlmektedir
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
11
Doktora Başvuru Oranları
bull Hastaların buumlyuumlk bir boumlluumlmuuml hekime başvurmaz
bull Baş ağrısı nedeni ile 389 ndash Bu oran K 461 E 301
bull Migrenlilerin 754uumlnde bull GBArsquoların ise sadece yarısında doğru tanı
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
12
İlk Olarak Hangi Doktora
bull 369u Noumlrolojibull 278i İccedil Hastalıklarıbull 163rsquouuml Kulak Burun Boğazbull 12si Beyin Cerrahisi bull 163rsquoi Birinci Basamağa
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
13
Ağrı kesici kullanımı
bull Ağrı kesici kullanım oranı 857 olupndash 336sı doktor tarafından ndash 114uuml bir eczanendash 327si komşu oumlnerisindash 296sı ise kendilerinin seccediltiklerini
belirtmektedirler
14
15
Primer Baş Ağrıları
1 Migren2 Gerilim-tipi baş ağrısı3 Kuumlme başağrısı ve diğer trigeminal otonomik
baş ağrıları4 Diğer primer baş ağrıları
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
16
Primer Baş Ağrıları
bull Merkezi sinir sisteminin veya diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkili olmaksızın ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Başağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık 90rsquo dan fazlasında primer başağrısı mevcuttur
17
Sekonder Baş Ağrıları
5 Baş veveya boyun travmasına bağlı baş ağrıları6 Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlı baş ağrısı7 Damarsal olmayan kafa iccedili bozukluklarına bağlı baş ağrısı8 Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlı baş ağrısı9 Enfeksiyona bağlı baş ağrısı (sinir sistemi veya sistemik)10 Homeostazis bozukluğuna bağlı baş ağrısı11 Kraniyum boyun goumlzler kulaklar burun sinuumlsler dişler ağız
ya da diğer yuumlz veya kraniyal yapılara bağlı baş ağrısı ya da yuumlz ağrısı
12 Psikiyatrik bozukluklara bağlı baş ağrısı
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
18
Sekonder Baş Ağrıları
bull Sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Sekonder başağrılarının kendine oumlzguuml bir tipi yoktur her tuumlrluuml primer başağrısını taklit edebilirler
19
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
bull Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır
bull Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında yapılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır Aynı hastada birden fazla baş ağrı tipi varsa her biri ayrı ayrı tanı alır
20
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası doumlnemde tıbbi ve noumlrolojik muayeneleri normal bulunur
bull Baş ağrısı oumlykuumlsuuml hastanın baş ağrılarının ayrıntılı bir tablosunu ccedilizmeli ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır
21
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
22
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastayı dikkatle dinlemekbull Hastanın ihtiyaccedillarını anlamakbull Hastanın şartlarını ve durumunu kavramakbull Accedilıklama yapmakbull Başağrısı hakkında bilgi vermekbull Hastanın endişelerini gidermek ve ona
guumlvence vermekbull Tavsiyelerde bulunmak
23
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
>
24
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Beyinde ağrı reseptoumlruuml olmadığından başağrısı başın diğer boumlluumlmlerinden ve boyundan kaynaklanan ağrıların yansıması sonucu ortaya ccedilıkar
6
Baş Ağrısı
bull Gerek hekimlerin en sık karşılaştıkları gerekse hasta ve yakınlarının en ccedilok etkilendiği sağlık sorunlarından biridir
bull Baş ağrısı genellikle sadece Ağrı boyutu ile ele alınmakta ağrının gerek kişiye gerekse topluma getirdiği yuumlkler ccediloğunlukla goumlz ardı edilmektedir
7
Topluma Getirdiği Yuumlk
bull Atakların sık geldiği kişilerde gene atak gelecek endişesi bu kişilerin bir kısmında depresyonun gelişmesi iccedilin neden oluşturabilmekte depresyonun ortaya ccedilıktığı kişilerde ataklar daha da sıklaşmakta ve boumlylece bir kısır doumlnguuml oluşmaktadır
Baş Ağrısı Atağı Depresyon
Yine Atak Gelecek
8
Topluma Getirdiği Yuumlk
Hastalığa bağlı olmayan bu ldquoağrılı yaşamrdquo kişinin oumlzel ve sosyal yaşamını da olumsuz olarak etkilemektedir
Ev halkında hoşnutsuzluk
Sosyal ccedilevrede daha az aranan kişi
İş verimi işinde ilerlemesi ve iş gelirinde duumlşme
Toplum genelinde iş guumlcuuml kaybıSiva ADuumlnyarsquoda Ve Tuumlrkiyersquode Baş Ağrısı Goumlruumllme Sıklığı Kişiye ve Topluma Getirdiği Yuumlk Baş Ağrıları ndash Baş Doumlnmeleri Sempozyumu10-11 Aralık 1998 İstanbul s 11-14
9
Ekonomik Yuumlk
bull Sadece migrenin ABD buumltccedilesine getirdiği yıllık yuumlk 14-172 milyar $
bull Migrenin İngiliz ekonomisine yıllık yuumlkuumlnuumln 280 milyon sterlin
bull Bunun 30 milyonu doktor ve tedavi gideri geri kalanı iş guumlcuuml kaybına bağlı giderlerndash Erkeklerde 56 guumln ndash Kadınlarda 67 guumln
Siva ADuumlnyarsquoda Ve Tuumlrkiyersquode Baş Ağrısı Goumlruumllme Sıklığı Kişiye ve Topluma Getirdiği Yuumlk Baş Ağrıları ndash Baş Doumlnmeleri Sempozyumu10-11 Aralık 1998 İstanbul s 11-14
10
Ekonomik Yuumlk
bull Tuumlrkiyersquode Migrenrsquoe bağlı işguumlcuuml kaybı yılda ortalama 54 guumln
bull Şubat 2002rsquode tahmini yuumlk 200 milyon Dolar bull Bunlara sağlık harcamaları da eklendiğinde
rakamlar daha da buumlyuumlmektedir
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
11
Doktora Başvuru Oranları
bull Hastaların buumlyuumlk bir boumlluumlmuuml hekime başvurmaz
bull Baş ağrısı nedeni ile 389 ndash Bu oran K 461 E 301
bull Migrenlilerin 754uumlnde bull GBArsquoların ise sadece yarısında doğru tanı
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
12
İlk Olarak Hangi Doktora
bull 369u Noumlrolojibull 278i İccedil Hastalıklarıbull 163rsquouuml Kulak Burun Boğazbull 12si Beyin Cerrahisi bull 163rsquoi Birinci Basamağa
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
13
Ağrı kesici kullanımı
bull Ağrı kesici kullanım oranı 857 olupndash 336sı doktor tarafından ndash 114uuml bir eczanendash 327si komşu oumlnerisindash 296sı ise kendilerinin seccediltiklerini
belirtmektedirler
14
15
Primer Baş Ağrıları
1 Migren2 Gerilim-tipi baş ağrısı3 Kuumlme başağrısı ve diğer trigeminal otonomik
baş ağrıları4 Diğer primer baş ağrıları
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
16
Primer Baş Ağrıları
bull Merkezi sinir sisteminin veya diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkili olmaksızın ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Başağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık 90rsquo dan fazlasında primer başağrısı mevcuttur
17
Sekonder Baş Ağrıları
5 Baş veveya boyun travmasına bağlı baş ağrıları6 Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlı baş ağrısı7 Damarsal olmayan kafa iccedili bozukluklarına bağlı baş ağrısı8 Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlı baş ağrısı9 Enfeksiyona bağlı baş ağrısı (sinir sistemi veya sistemik)10 Homeostazis bozukluğuna bağlı baş ağrısı11 Kraniyum boyun goumlzler kulaklar burun sinuumlsler dişler ağız
ya da diğer yuumlz veya kraniyal yapılara bağlı baş ağrısı ya da yuumlz ağrısı
12 Psikiyatrik bozukluklara bağlı baş ağrısı
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
18
Sekonder Baş Ağrıları
bull Sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Sekonder başağrılarının kendine oumlzguuml bir tipi yoktur her tuumlrluuml primer başağrısını taklit edebilirler
19
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
bull Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır
bull Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında yapılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır Aynı hastada birden fazla baş ağrı tipi varsa her biri ayrı ayrı tanı alır
20
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası doumlnemde tıbbi ve noumlrolojik muayeneleri normal bulunur
bull Baş ağrısı oumlykuumlsuuml hastanın baş ağrılarının ayrıntılı bir tablosunu ccedilizmeli ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır
21
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
22
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastayı dikkatle dinlemekbull Hastanın ihtiyaccedillarını anlamakbull Hastanın şartlarını ve durumunu kavramakbull Accedilıklama yapmakbull Başağrısı hakkında bilgi vermekbull Hastanın endişelerini gidermek ve ona
guumlvence vermekbull Tavsiyelerde bulunmak
23
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
>
24
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Gerek hekimlerin en sık karşılaştıkları gerekse hasta ve yakınlarının en ccedilok etkilendiği sağlık sorunlarından biridir
bull Baş ağrısı genellikle sadece Ağrı boyutu ile ele alınmakta ağrının gerek kişiye gerekse topluma getirdiği yuumlkler ccediloğunlukla goumlz ardı edilmektedir
7
Topluma Getirdiği Yuumlk
bull Atakların sık geldiği kişilerde gene atak gelecek endişesi bu kişilerin bir kısmında depresyonun gelişmesi iccedilin neden oluşturabilmekte depresyonun ortaya ccedilıktığı kişilerde ataklar daha da sıklaşmakta ve boumlylece bir kısır doumlnguuml oluşmaktadır
Baş Ağrısı Atağı Depresyon
Yine Atak Gelecek
8
Topluma Getirdiği Yuumlk
Hastalığa bağlı olmayan bu ldquoağrılı yaşamrdquo kişinin oumlzel ve sosyal yaşamını da olumsuz olarak etkilemektedir
Ev halkında hoşnutsuzluk
Sosyal ccedilevrede daha az aranan kişi
İş verimi işinde ilerlemesi ve iş gelirinde duumlşme
Toplum genelinde iş guumlcuuml kaybıSiva ADuumlnyarsquoda Ve Tuumlrkiyersquode Baş Ağrısı Goumlruumllme Sıklığı Kişiye ve Topluma Getirdiği Yuumlk Baş Ağrıları ndash Baş Doumlnmeleri Sempozyumu10-11 Aralık 1998 İstanbul s 11-14
9
Ekonomik Yuumlk
bull Sadece migrenin ABD buumltccedilesine getirdiği yıllık yuumlk 14-172 milyar $
bull Migrenin İngiliz ekonomisine yıllık yuumlkuumlnuumln 280 milyon sterlin
bull Bunun 30 milyonu doktor ve tedavi gideri geri kalanı iş guumlcuuml kaybına bağlı giderlerndash Erkeklerde 56 guumln ndash Kadınlarda 67 guumln
Siva ADuumlnyarsquoda Ve Tuumlrkiyersquode Baş Ağrısı Goumlruumllme Sıklığı Kişiye ve Topluma Getirdiği Yuumlk Baş Ağrıları ndash Baş Doumlnmeleri Sempozyumu10-11 Aralık 1998 İstanbul s 11-14
10
Ekonomik Yuumlk
bull Tuumlrkiyersquode Migrenrsquoe bağlı işguumlcuuml kaybı yılda ortalama 54 guumln
bull Şubat 2002rsquode tahmini yuumlk 200 milyon Dolar bull Bunlara sağlık harcamaları da eklendiğinde
rakamlar daha da buumlyuumlmektedir
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
11
Doktora Başvuru Oranları
bull Hastaların buumlyuumlk bir boumlluumlmuuml hekime başvurmaz
bull Baş ağrısı nedeni ile 389 ndash Bu oran K 461 E 301
bull Migrenlilerin 754uumlnde bull GBArsquoların ise sadece yarısında doğru tanı
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
12
İlk Olarak Hangi Doktora
bull 369u Noumlrolojibull 278i İccedil Hastalıklarıbull 163rsquouuml Kulak Burun Boğazbull 12si Beyin Cerrahisi bull 163rsquoi Birinci Basamağa
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
13
Ağrı kesici kullanımı
bull Ağrı kesici kullanım oranı 857 olupndash 336sı doktor tarafından ndash 114uuml bir eczanendash 327si komşu oumlnerisindash 296sı ise kendilerinin seccediltiklerini
belirtmektedirler
14
15
Primer Baş Ağrıları
1 Migren2 Gerilim-tipi baş ağrısı3 Kuumlme başağrısı ve diğer trigeminal otonomik
baş ağrıları4 Diğer primer baş ağrıları
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
16
Primer Baş Ağrıları
bull Merkezi sinir sisteminin veya diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkili olmaksızın ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Başağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık 90rsquo dan fazlasında primer başağrısı mevcuttur
17
Sekonder Baş Ağrıları
5 Baş veveya boyun travmasına bağlı baş ağrıları6 Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlı baş ağrısı7 Damarsal olmayan kafa iccedili bozukluklarına bağlı baş ağrısı8 Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlı baş ağrısı9 Enfeksiyona bağlı baş ağrısı (sinir sistemi veya sistemik)10 Homeostazis bozukluğuna bağlı baş ağrısı11 Kraniyum boyun goumlzler kulaklar burun sinuumlsler dişler ağız
ya da diğer yuumlz veya kraniyal yapılara bağlı baş ağrısı ya da yuumlz ağrısı
12 Psikiyatrik bozukluklara bağlı baş ağrısı
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
18
Sekonder Baş Ağrıları
bull Sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Sekonder başağrılarının kendine oumlzguuml bir tipi yoktur her tuumlrluuml primer başağrısını taklit edebilirler
19
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
bull Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır
bull Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında yapılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır Aynı hastada birden fazla baş ağrı tipi varsa her biri ayrı ayrı tanı alır
20
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası doumlnemde tıbbi ve noumlrolojik muayeneleri normal bulunur
bull Baş ağrısı oumlykuumlsuuml hastanın baş ağrılarının ayrıntılı bir tablosunu ccedilizmeli ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır
21
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
22
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastayı dikkatle dinlemekbull Hastanın ihtiyaccedillarını anlamakbull Hastanın şartlarını ve durumunu kavramakbull Accedilıklama yapmakbull Başağrısı hakkında bilgi vermekbull Hastanın endişelerini gidermek ve ona
guumlvence vermekbull Tavsiyelerde bulunmak
23
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
>
24
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Atakların sık geldiği kişilerde gene atak gelecek endişesi bu kişilerin bir kısmında depresyonun gelişmesi iccedilin neden oluşturabilmekte depresyonun ortaya ccedilıktığı kişilerde ataklar daha da sıklaşmakta ve boumlylece bir kısır doumlnguuml oluşmaktadır
Baş Ağrısı Atağı Depresyon
Yine Atak Gelecek
8
Topluma Getirdiği Yuumlk
Hastalığa bağlı olmayan bu ldquoağrılı yaşamrdquo kişinin oumlzel ve sosyal yaşamını da olumsuz olarak etkilemektedir
Ev halkında hoşnutsuzluk
Sosyal ccedilevrede daha az aranan kişi
İş verimi işinde ilerlemesi ve iş gelirinde duumlşme
Toplum genelinde iş guumlcuuml kaybıSiva ADuumlnyarsquoda Ve Tuumlrkiyersquode Baş Ağrısı Goumlruumllme Sıklığı Kişiye ve Topluma Getirdiği Yuumlk Baş Ağrıları ndash Baş Doumlnmeleri Sempozyumu10-11 Aralık 1998 İstanbul s 11-14
9
Ekonomik Yuumlk
bull Sadece migrenin ABD buumltccedilesine getirdiği yıllık yuumlk 14-172 milyar $
bull Migrenin İngiliz ekonomisine yıllık yuumlkuumlnuumln 280 milyon sterlin
bull Bunun 30 milyonu doktor ve tedavi gideri geri kalanı iş guumlcuuml kaybına bağlı giderlerndash Erkeklerde 56 guumln ndash Kadınlarda 67 guumln
Siva ADuumlnyarsquoda Ve Tuumlrkiyersquode Baş Ağrısı Goumlruumllme Sıklığı Kişiye ve Topluma Getirdiği Yuumlk Baş Ağrıları ndash Baş Doumlnmeleri Sempozyumu10-11 Aralık 1998 İstanbul s 11-14
10
Ekonomik Yuumlk
bull Tuumlrkiyersquode Migrenrsquoe bağlı işguumlcuuml kaybı yılda ortalama 54 guumln
bull Şubat 2002rsquode tahmini yuumlk 200 milyon Dolar bull Bunlara sağlık harcamaları da eklendiğinde
rakamlar daha da buumlyuumlmektedir
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
11
Doktora Başvuru Oranları
bull Hastaların buumlyuumlk bir boumlluumlmuuml hekime başvurmaz
bull Baş ağrısı nedeni ile 389 ndash Bu oran K 461 E 301
bull Migrenlilerin 754uumlnde bull GBArsquoların ise sadece yarısında doğru tanı
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
12
İlk Olarak Hangi Doktora
bull 369u Noumlrolojibull 278i İccedil Hastalıklarıbull 163rsquouuml Kulak Burun Boğazbull 12si Beyin Cerrahisi bull 163rsquoi Birinci Basamağa
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
13
Ağrı kesici kullanımı
bull Ağrı kesici kullanım oranı 857 olupndash 336sı doktor tarafından ndash 114uuml bir eczanendash 327si komşu oumlnerisindash 296sı ise kendilerinin seccediltiklerini
belirtmektedirler
14
15
Primer Baş Ağrıları
1 Migren2 Gerilim-tipi baş ağrısı3 Kuumlme başağrısı ve diğer trigeminal otonomik
baş ağrıları4 Diğer primer baş ağrıları
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
16
Primer Baş Ağrıları
bull Merkezi sinir sisteminin veya diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkili olmaksızın ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Başağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık 90rsquo dan fazlasında primer başağrısı mevcuttur
17
Sekonder Baş Ağrıları
5 Baş veveya boyun travmasına bağlı baş ağrıları6 Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlı baş ağrısı7 Damarsal olmayan kafa iccedili bozukluklarına bağlı baş ağrısı8 Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlı baş ağrısı9 Enfeksiyona bağlı baş ağrısı (sinir sistemi veya sistemik)10 Homeostazis bozukluğuna bağlı baş ağrısı11 Kraniyum boyun goumlzler kulaklar burun sinuumlsler dişler ağız
ya da diğer yuumlz veya kraniyal yapılara bağlı baş ağrısı ya da yuumlz ağrısı
12 Psikiyatrik bozukluklara bağlı baş ağrısı
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
18
Sekonder Baş Ağrıları
bull Sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Sekonder başağrılarının kendine oumlzguuml bir tipi yoktur her tuumlrluuml primer başağrısını taklit edebilirler
19
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
bull Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır
bull Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında yapılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır Aynı hastada birden fazla baş ağrı tipi varsa her biri ayrı ayrı tanı alır
20
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası doumlnemde tıbbi ve noumlrolojik muayeneleri normal bulunur
bull Baş ağrısı oumlykuumlsuuml hastanın baş ağrılarının ayrıntılı bir tablosunu ccedilizmeli ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır
21
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
22
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastayı dikkatle dinlemekbull Hastanın ihtiyaccedillarını anlamakbull Hastanın şartlarını ve durumunu kavramakbull Accedilıklama yapmakbull Başağrısı hakkında bilgi vermekbull Hastanın endişelerini gidermek ve ona
guumlvence vermekbull Tavsiyelerde bulunmak
23
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
>
24
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
Hastalığa bağlı olmayan bu ldquoağrılı yaşamrdquo kişinin oumlzel ve sosyal yaşamını da olumsuz olarak etkilemektedir
Ev halkında hoşnutsuzluk
Sosyal ccedilevrede daha az aranan kişi
İş verimi işinde ilerlemesi ve iş gelirinde duumlşme
Toplum genelinde iş guumlcuuml kaybıSiva ADuumlnyarsquoda Ve Tuumlrkiyersquode Baş Ağrısı Goumlruumllme Sıklığı Kişiye ve Topluma Getirdiği Yuumlk Baş Ağrıları ndash Baş Doumlnmeleri Sempozyumu10-11 Aralık 1998 İstanbul s 11-14
9
Ekonomik Yuumlk
bull Sadece migrenin ABD buumltccedilesine getirdiği yıllık yuumlk 14-172 milyar $
bull Migrenin İngiliz ekonomisine yıllık yuumlkuumlnuumln 280 milyon sterlin
bull Bunun 30 milyonu doktor ve tedavi gideri geri kalanı iş guumlcuuml kaybına bağlı giderlerndash Erkeklerde 56 guumln ndash Kadınlarda 67 guumln
Siva ADuumlnyarsquoda Ve Tuumlrkiyersquode Baş Ağrısı Goumlruumllme Sıklığı Kişiye ve Topluma Getirdiği Yuumlk Baş Ağrıları ndash Baş Doumlnmeleri Sempozyumu10-11 Aralık 1998 İstanbul s 11-14
10
Ekonomik Yuumlk
bull Tuumlrkiyersquode Migrenrsquoe bağlı işguumlcuuml kaybı yılda ortalama 54 guumln
bull Şubat 2002rsquode tahmini yuumlk 200 milyon Dolar bull Bunlara sağlık harcamaları da eklendiğinde
rakamlar daha da buumlyuumlmektedir
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
11
Doktora Başvuru Oranları
bull Hastaların buumlyuumlk bir boumlluumlmuuml hekime başvurmaz
bull Baş ağrısı nedeni ile 389 ndash Bu oran K 461 E 301
bull Migrenlilerin 754uumlnde bull GBArsquoların ise sadece yarısında doğru tanı
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
12
İlk Olarak Hangi Doktora
bull 369u Noumlrolojibull 278i İccedil Hastalıklarıbull 163rsquouuml Kulak Burun Boğazbull 12si Beyin Cerrahisi bull 163rsquoi Birinci Basamağa
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
13
Ağrı kesici kullanımı
bull Ağrı kesici kullanım oranı 857 olupndash 336sı doktor tarafından ndash 114uuml bir eczanendash 327si komşu oumlnerisindash 296sı ise kendilerinin seccediltiklerini
belirtmektedirler
14
15
Primer Baş Ağrıları
1 Migren2 Gerilim-tipi baş ağrısı3 Kuumlme başağrısı ve diğer trigeminal otonomik
baş ağrıları4 Diğer primer baş ağrıları
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
16
Primer Baş Ağrıları
bull Merkezi sinir sisteminin veya diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkili olmaksızın ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Başağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık 90rsquo dan fazlasında primer başağrısı mevcuttur
17
Sekonder Baş Ağrıları
5 Baş veveya boyun travmasına bağlı baş ağrıları6 Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlı baş ağrısı7 Damarsal olmayan kafa iccedili bozukluklarına bağlı baş ağrısı8 Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlı baş ağrısı9 Enfeksiyona bağlı baş ağrısı (sinir sistemi veya sistemik)10 Homeostazis bozukluğuna bağlı baş ağrısı11 Kraniyum boyun goumlzler kulaklar burun sinuumlsler dişler ağız
ya da diğer yuumlz veya kraniyal yapılara bağlı baş ağrısı ya da yuumlz ağrısı
12 Psikiyatrik bozukluklara bağlı baş ağrısı
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
18
Sekonder Baş Ağrıları
bull Sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Sekonder başağrılarının kendine oumlzguuml bir tipi yoktur her tuumlrluuml primer başağrısını taklit edebilirler
19
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
bull Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır
bull Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında yapılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır Aynı hastada birden fazla baş ağrı tipi varsa her biri ayrı ayrı tanı alır
20
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası doumlnemde tıbbi ve noumlrolojik muayeneleri normal bulunur
bull Baş ağrısı oumlykuumlsuuml hastanın baş ağrılarının ayrıntılı bir tablosunu ccedilizmeli ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır
21
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
22
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastayı dikkatle dinlemekbull Hastanın ihtiyaccedillarını anlamakbull Hastanın şartlarını ve durumunu kavramakbull Accedilıklama yapmakbull Başağrısı hakkında bilgi vermekbull Hastanın endişelerini gidermek ve ona
guumlvence vermekbull Tavsiyelerde bulunmak
23
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
>
24
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Sadece migrenin ABD buumltccedilesine getirdiği yıllık yuumlk 14-172 milyar $
bull Migrenin İngiliz ekonomisine yıllık yuumlkuumlnuumln 280 milyon sterlin
bull Bunun 30 milyonu doktor ve tedavi gideri geri kalanı iş guumlcuuml kaybına bağlı giderlerndash Erkeklerde 56 guumln ndash Kadınlarda 67 guumln
Siva ADuumlnyarsquoda Ve Tuumlrkiyersquode Baş Ağrısı Goumlruumllme Sıklığı Kişiye ve Topluma Getirdiği Yuumlk Baş Ağrıları ndash Baş Doumlnmeleri Sempozyumu10-11 Aralık 1998 İstanbul s 11-14
10
Ekonomik Yuumlk
bull Tuumlrkiyersquode Migrenrsquoe bağlı işguumlcuuml kaybı yılda ortalama 54 guumln
bull Şubat 2002rsquode tahmini yuumlk 200 milyon Dolar bull Bunlara sağlık harcamaları da eklendiğinde
rakamlar daha da buumlyuumlmektedir
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
11
Doktora Başvuru Oranları
bull Hastaların buumlyuumlk bir boumlluumlmuuml hekime başvurmaz
bull Baş ağrısı nedeni ile 389 ndash Bu oran K 461 E 301
bull Migrenlilerin 754uumlnde bull GBArsquoların ise sadece yarısında doğru tanı
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
12
İlk Olarak Hangi Doktora
bull 369u Noumlrolojibull 278i İccedil Hastalıklarıbull 163rsquouuml Kulak Burun Boğazbull 12si Beyin Cerrahisi bull 163rsquoi Birinci Basamağa
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
13
Ağrı kesici kullanımı
bull Ağrı kesici kullanım oranı 857 olupndash 336sı doktor tarafından ndash 114uuml bir eczanendash 327si komşu oumlnerisindash 296sı ise kendilerinin seccediltiklerini
belirtmektedirler
14
15
Primer Baş Ağrıları
1 Migren2 Gerilim-tipi baş ağrısı3 Kuumlme başağrısı ve diğer trigeminal otonomik
baş ağrıları4 Diğer primer baş ağrıları
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
16
Primer Baş Ağrıları
bull Merkezi sinir sisteminin veya diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkili olmaksızın ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Başağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık 90rsquo dan fazlasında primer başağrısı mevcuttur
17
Sekonder Baş Ağrıları
5 Baş veveya boyun travmasına bağlı baş ağrıları6 Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlı baş ağrısı7 Damarsal olmayan kafa iccedili bozukluklarına bağlı baş ağrısı8 Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlı baş ağrısı9 Enfeksiyona bağlı baş ağrısı (sinir sistemi veya sistemik)10 Homeostazis bozukluğuna bağlı baş ağrısı11 Kraniyum boyun goumlzler kulaklar burun sinuumlsler dişler ağız
ya da diğer yuumlz veya kraniyal yapılara bağlı baş ağrısı ya da yuumlz ağrısı
12 Psikiyatrik bozukluklara bağlı baş ağrısı
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
18
Sekonder Baş Ağrıları
bull Sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Sekonder başağrılarının kendine oumlzguuml bir tipi yoktur her tuumlrluuml primer başağrısını taklit edebilirler
19
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
bull Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır
bull Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında yapılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır Aynı hastada birden fazla baş ağrı tipi varsa her biri ayrı ayrı tanı alır
20
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası doumlnemde tıbbi ve noumlrolojik muayeneleri normal bulunur
bull Baş ağrısı oumlykuumlsuuml hastanın baş ağrılarının ayrıntılı bir tablosunu ccedilizmeli ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır
21
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
22
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastayı dikkatle dinlemekbull Hastanın ihtiyaccedillarını anlamakbull Hastanın şartlarını ve durumunu kavramakbull Accedilıklama yapmakbull Başağrısı hakkında bilgi vermekbull Hastanın endişelerini gidermek ve ona
guumlvence vermekbull Tavsiyelerde bulunmak
23
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
>
24
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Migrenlilerin 754uumlnde bull GBArsquoların ise sadece yarısında doğru tanı
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
12
İlk Olarak Hangi Doktora
bull 369u Noumlrolojibull 278i İccedil Hastalıklarıbull 163rsquouuml Kulak Burun Boğazbull 12si Beyin Cerrahisi bull 163rsquoi Birinci Basamağa
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
13
Ağrı kesici kullanımı
bull Ağrı kesici kullanım oranı 857 olupndash 336sı doktor tarafından ndash 114uuml bir eczanendash 327si komşu oumlnerisindash 296sı ise kendilerinin seccediltiklerini
belirtmektedirler
14
15
Primer Baş Ağrıları
1 Migren2 Gerilim-tipi baş ağrısı3 Kuumlme başağrısı ve diğer trigeminal otonomik
baş ağrıları4 Diğer primer baş ağrıları
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
16
Primer Baş Ağrıları
bull Merkezi sinir sisteminin veya diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkili olmaksızın ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Başağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık 90rsquo dan fazlasında primer başağrısı mevcuttur
17
Sekonder Baş Ağrıları
5 Baş veveya boyun travmasına bağlı baş ağrıları6 Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlı baş ağrısı7 Damarsal olmayan kafa iccedili bozukluklarına bağlı baş ağrısı8 Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlı baş ağrısı9 Enfeksiyona bağlı baş ağrısı (sinir sistemi veya sistemik)10 Homeostazis bozukluğuna bağlı baş ağrısı11 Kraniyum boyun goumlzler kulaklar burun sinuumlsler dişler ağız
ya da diğer yuumlz veya kraniyal yapılara bağlı baş ağrısı ya da yuumlz ağrısı
12 Psikiyatrik bozukluklara bağlı baş ağrısı
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
18
Sekonder Baş Ağrıları
bull Sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Sekonder başağrılarının kendine oumlzguuml bir tipi yoktur her tuumlrluuml primer başağrısını taklit edebilirler
19
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
bull Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır
bull Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında yapılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır Aynı hastada birden fazla baş ağrı tipi varsa her biri ayrı ayrı tanı alır
20
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası doumlnemde tıbbi ve noumlrolojik muayeneleri normal bulunur
bull Baş ağrısı oumlykuumlsuuml hastanın baş ağrılarının ayrıntılı bir tablosunu ccedilizmeli ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır
21
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
22
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastayı dikkatle dinlemekbull Hastanın ihtiyaccedillarını anlamakbull Hastanın şartlarını ve durumunu kavramakbull Accedilıklama yapmakbull Başağrısı hakkında bilgi vermekbull Hastanın endişelerini gidermek ve ona
guumlvence vermekbull Tavsiyelerde bulunmak
23
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
>
24
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Migrenlilerin 754uumlnde bull GBArsquoların ise sadece yarısında doğru tanı
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
12
İlk Olarak Hangi Doktora
bull 369u Noumlrolojibull 278i İccedil Hastalıklarıbull 163rsquouuml Kulak Burun Boğazbull 12si Beyin Cerrahisi bull 163rsquoi Birinci Basamağa
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
13
Ağrı kesici kullanımı
bull Ağrı kesici kullanım oranı 857 olupndash 336sı doktor tarafından ndash 114uuml bir eczanendash 327si komşu oumlnerisindash 296sı ise kendilerinin seccediltiklerini
belirtmektedirler
14
15
Primer Baş Ağrıları
1 Migren2 Gerilim-tipi baş ağrısı3 Kuumlme başağrısı ve diğer trigeminal otonomik
baş ağrıları4 Diğer primer baş ağrıları
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
16
Primer Baş Ağrıları
bull Merkezi sinir sisteminin veya diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkili olmaksızın ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Başağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık 90rsquo dan fazlasında primer başağrısı mevcuttur
17
Sekonder Baş Ağrıları
5 Baş veveya boyun travmasına bağlı baş ağrıları6 Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlı baş ağrısı7 Damarsal olmayan kafa iccedili bozukluklarına bağlı baş ağrısı8 Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlı baş ağrısı9 Enfeksiyona bağlı baş ağrısı (sinir sistemi veya sistemik)10 Homeostazis bozukluğuna bağlı baş ağrısı11 Kraniyum boyun goumlzler kulaklar burun sinuumlsler dişler ağız
ya da diğer yuumlz veya kraniyal yapılara bağlı baş ağrısı ya da yuumlz ağrısı
12 Psikiyatrik bozukluklara bağlı baş ağrısı
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
18
Sekonder Baş Ağrıları
bull Sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Sekonder başağrılarının kendine oumlzguuml bir tipi yoktur her tuumlrluuml primer başağrısını taklit edebilirler
19
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
bull Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır
bull Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında yapılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır Aynı hastada birden fazla baş ağrı tipi varsa her biri ayrı ayrı tanı alır
20
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası doumlnemde tıbbi ve noumlrolojik muayeneleri normal bulunur
bull Baş ağrısı oumlykuumlsuuml hastanın baş ağrılarının ayrıntılı bir tablosunu ccedilizmeli ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır
21
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
22
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastayı dikkatle dinlemekbull Hastanın ihtiyaccedillarını anlamakbull Hastanın şartlarını ve durumunu kavramakbull Accedilıklama yapmakbull Başağrısı hakkında bilgi vermekbull Hastanın endişelerini gidermek ve ona
guumlvence vermekbull Tavsiyelerde bulunmak
23
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
>
24
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull 369u Noumlrolojibull 278i İccedil Hastalıklarıbull 163rsquouuml Kulak Burun Boğazbull 12si Beyin Cerrahisi bull 163rsquoi Birinci Basamağa
Siva A Baş ağrısı epidemiyolojisi Baş Boyun Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi No 30 Mayıs 2002 s 9-14
13
Ağrı kesici kullanımı
bull Ağrı kesici kullanım oranı 857 olupndash 336sı doktor tarafından ndash 114uuml bir eczanendash 327si komşu oumlnerisindash 296sı ise kendilerinin seccediltiklerini
belirtmektedirler
14
15
Primer Baş Ağrıları
1 Migren2 Gerilim-tipi baş ağrısı3 Kuumlme başağrısı ve diğer trigeminal otonomik
baş ağrıları4 Diğer primer baş ağrıları
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
16
Primer Baş Ağrıları
bull Merkezi sinir sisteminin veya diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkili olmaksızın ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Başağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık 90rsquo dan fazlasında primer başağrısı mevcuttur
17
Sekonder Baş Ağrıları
5 Baş veveya boyun travmasına bağlı baş ağrıları6 Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlı baş ağrısı7 Damarsal olmayan kafa iccedili bozukluklarına bağlı baş ağrısı8 Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlı baş ağrısı9 Enfeksiyona bağlı baş ağrısı (sinir sistemi veya sistemik)10 Homeostazis bozukluğuna bağlı baş ağrısı11 Kraniyum boyun goumlzler kulaklar burun sinuumlsler dişler ağız
ya da diğer yuumlz veya kraniyal yapılara bağlı baş ağrısı ya da yuumlz ağrısı
12 Psikiyatrik bozukluklara bağlı baş ağrısı
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
18
Sekonder Baş Ağrıları
bull Sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Sekonder başağrılarının kendine oumlzguuml bir tipi yoktur her tuumlrluuml primer başağrısını taklit edebilirler
19
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
bull Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır
bull Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında yapılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır Aynı hastada birden fazla baş ağrı tipi varsa her biri ayrı ayrı tanı alır
20
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası doumlnemde tıbbi ve noumlrolojik muayeneleri normal bulunur
bull Baş ağrısı oumlykuumlsuuml hastanın baş ağrılarının ayrıntılı bir tablosunu ccedilizmeli ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır
21
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
22
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastayı dikkatle dinlemekbull Hastanın ihtiyaccedillarını anlamakbull Hastanın şartlarını ve durumunu kavramakbull Accedilıklama yapmakbull Başağrısı hakkında bilgi vermekbull Hastanın endişelerini gidermek ve ona
guumlvence vermekbull Tavsiyelerde bulunmak
23
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
>
24
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Ağrı kesici kullanım oranı 857 olupndash 336sı doktor tarafından ndash 114uuml bir eczanendash 327si komşu oumlnerisindash 296sı ise kendilerinin seccediltiklerini
belirtmektedirler
14
15
Primer Baş Ağrıları
1 Migren2 Gerilim-tipi baş ağrısı3 Kuumlme başağrısı ve diğer trigeminal otonomik
baş ağrıları4 Diğer primer baş ağrıları
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
16
Primer Baş Ağrıları
bull Merkezi sinir sisteminin veya diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkili olmaksızın ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Başağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık 90rsquo dan fazlasında primer başağrısı mevcuttur
17
Sekonder Baş Ağrıları
5 Baş veveya boyun travmasına bağlı baş ağrıları6 Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlı baş ağrısı7 Damarsal olmayan kafa iccedili bozukluklarına bağlı baş ağrısı8 Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlı baş ağrısı9 Enfeksiyona bağlı baş ağrısı (sinir sistemi veya sistemik)10 Homeostazis bozukluğuna bağlı baş ağrısı11 Kraniyum boyun goumlzler kulaklar burun sinuumlsler dişler ağız
ya da diğer yuumlz veya kraniyal yapılara bağlı baş ağrısı ya da yuumlz ağrısı
12 Psikiyatrik bozukluklara bağlı baş ağrısı
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
18
Sekonder Baş Ağrıları
bull Sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Sekonder başağrılarının kendine oumlzguuml bir tipi yoktur her tuumlrluuml primer başağrısını taklit edebilirler
19
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
bull Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır
bull Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında yapılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır Aynı hastada birden fazla baş ağrı tipi varsa her biri ayrı ayrı tanı alır
20
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası doumlnemde tıbbi ve noumlrolojik muayeneleri normal bulunur
bull Baş ağrısı oumlykuumlsuuml hastanın baş ağrılarının ayrıntılı bir tablosunu ccedilizmeli ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır
21
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
22
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastayı dikkatle dinlemekbull Hastanın ihtiyaccedillarını anlamakbull Hastanın şartlarını ve durumunu kavramakbull Accedilıklama yapmakbull Başağrısı hakkında bilgi vermekbull Hastanın endişelerini gidermek ve ona
guumlvence vermekbull Tavsiyelerde bulunmak
23
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
>
24
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
1 Migren2 Gerilim-tipi baş ağrısı3 Kuumlme başağrısı ve diğer trigeminal otonomik
baş ağrıları4 Diğer primer baş ağrıları
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
16
Primer Baş Ağrıları
bull Merkezi sinir sisteminin veya diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkili olmaksızın ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Başağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık 90rsquo dan fazlasında primer başağrısı mevcuttur
17
Sekonder Baş Ağrıları
5 Baş veveya boyun travmasına bağlı baş ağrıları6 Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlı baş ağrısı7 Damarsal olmayan kafa iccedili bozukluklarına bağlı baş ağrısı8 Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlı baş ağrısı9 Enfeksiyona bağlı baş ağrısı (sinir sistemi veya sistemik)10 Homeostazis bozukluğuna bağlı baş ağrısı11 Kraniyum boyun goumlzler kulaklar burun sinuumlsler dişler ağız
ya da diğer yuumlz veya kraniyal yapılara bağlı baş ağrısı ya da yuumlz ağrısı
12 Psikiyatrik bozukluklara bağlı baş ağrısı
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
18
Sekonder Baş Ağrıları
bull Sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Sekonder başağrılarının kendine oumlzguuml bir tipi yoktur her tuumlrluuml primer başağrısını taklit edebilirler
19
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
bull Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır
bull Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında yapılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır Aynı hastada birden fazla baş ağrı tipi varsa her biri ayrı ayrı tanı alır
20
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası doumlnemde tıbbi ve noumlrolojik muayeneleri normal bulunur
bull Baş ağrısı oumlykuumlsuuml hastanın baş ağrılarının ayrıntılı bir tablosunu ccedilizmeli ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır
21
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
22
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastayı dikkatle dinlemekbull Hastanın ihtiyaccedillarını anlamakbull Hastanın şartlarını ve durumunu kavramakbull Accedilıklama yapmakbull Başağrısı hakkında bilgi vermekbull Hastanın endişelerini gidermek ve ona
guumlvence vermekbull Tavsiyelerde bulunmak
23
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
>
24
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
1 Migren2 Gerilim-tipi baş ağrısı3 Kuumlme başağrısı ve diğer trigeminal otonomik
baş ağrıları4 Diğer primer baş ağrıları
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
16
Primer Baş Ağrıları
bull Merkezi sinir sisteminin veya diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkili olmaksızın ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Başağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık 90rsquo dan fazlasında primer başağrısı mevcuttur
17
Sekonder Baş Ağrıları
5 Baş veveya boyun travmasına bağlı baş ağrıları6 Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlı baş ağrısı7 Damarsal olmayan kafa iccedili bozukluklarına bağlı baş ağrısı8 Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlı baş ağrısı9 Enfeksiyona bağlı baş ağrısı (sinir sistemi veya sistemik)10 Homeostazis bozukluğuna bağlı baş ağrısı11 Kraniyum boyun goumlzler kulaklar burun sinuumlsler dişler ağız
ya da diğer yuumlz veya kraniyal yapılara bağlı baş ağrısı ya da yuumlz ağrısı
12 Psikiyatrik bozukluklara bağlı baş ağrısı
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
18
Sekonder Baş Ağrıları
bull Sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Sekonder başağrılarının kendine oumlzguuml bir tipi yoktur her tuumlrluuml primer başağrısını taklit edebilirler
19
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
bull Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır
bull Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında yapılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır Aynı hastada birden fazla baş ağrı tipi varsa her biri ayrı ayrı tanı alır
20
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası doumlnemde tıbbi ve noumlrolojik muayeneleri normal bulunur
bull Baş ağrısı oumlykuumlsuuml hastanın baş ağrılarının ayrıntılı bir tablosunu ccedilizmeli ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır
21
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
22
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastayı dikkatle dinlemekbull Hastanın ihtiyaccedillarını anlamakbull Hastanın şartlarını ve durumunu kavramakbull Accedilıklama yapmakbull Başağrısı hakkında bilgi vermekbull Hastanın endişelerini gidermek ve ona
guumlvence vermekbull Tavsiyelerde bulunmak
23
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
>
24
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Merkezi sinir sisteminin veya diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkili olmaksızın ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Başağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık 90rsquo dan fazlasında primer başağrısı mevcuttur
17
Sekonder Baş Ağrıları
5 Baş veveya boyun travmasına bağlı baş ağrıları6 Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlı baş ağrısı7 Damarsal olmayan kafa iccedili bozukluklarına bağlı baş ağrısı8 Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlı baş ağrısı9 Enfeksiyona bağlı baş ağrısı (sinir sistemi veya sistemik)10 Homeostazis bozukluğuna bağlı baş ağrısı11 Kraniyum boyun goumlzler kulaklar burun sinuumlsler dişler ağız
ya da diğer yuumlz veya kraniyal yapılara bağlı baş ağrısı ya da yuumlz ağrısı
12 Psikiyatrik bozukluklara bağlı baş ağrısı
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
18
Sekonder Baş Ağrıları
bull Sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Sekonder başağrılarının kendine oumlzguuml bir tipi yoktur her tuumlrluuml primer başağrısını taklit edebilirler
19
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
bull Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır
bull Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında yapılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır Aynı hastada birden fazla baş ağrı tipi varsa her biri ayrı ayrı tanı alır
20
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası doumlnemde tıbbi ve noumlrolojik muayeneleri normal bulunur
bull Baş ağrısı oumlykuumlsuuml hastanın baş ağrılarının ayrıntılı bir tablosunu ccedilizmeli ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır
21
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
22
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastayı dikkatle dinlemekbull Hastanın ihtiyaccedillarını anlamakbull Hastanın şartlarını ve durumunu kavramakbull Accedilıklama yapmakbull Başağrısı hakkında bilgi vermekbull Hastanın endişelerini gidermek ve ona
guumlvence vermekbull Tavsiyelerde bulunmak
23
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
>
24
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
5 Baş veveya boyun travmasına bağlı baş ağrıları6 Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlı baş ağrısı7 Damarsal olmayan kafa iccedili bozukluklarına bağlı baş ağrısı8 Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlı baş ağrısı9 Enfeksiyona bağlı baş ağrısı (sinir sistemi veya sistemik)10 Homeostazis bozukluğuna bağlı baş ağrısı11 Kraniyum boyun goumlzler kulaklar burun sinuumlsler dişler ağız
ya da diğer yuumlz veya kraniyal yapılara bağlı baş ağrısı ya da yuumlz ağrısı
12 Psikiyatrik bozukluklara bağlı baş ağrısı
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia 200424 Suppl 19-160
18
Sekonder Baş Ağrıları
bull Sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Sekonder başağrılarının kendine oumlzguuml bir tipi yoktur her tuumlrluuml primer başağrısını taklit edebilirler
19
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
bull Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır
bull Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında yapılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır Aynı hastada birden fazla baş ağrı tipi varsa her biri ayrı ayrı tanı alır
20
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası doumlnemde tıbbi ve noumlrolojik muayeneleri normal bulunur
bull Baş ağrısı oumlykuumlsuuml hastanın baş ağrılarının ayrıntılı bir tablosunu ccedilizmeli ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır
21
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
22
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastayı dikkatle dinlemekbull Hastanın ihtiyaccedillarını anlamakbull Hastanın şartlarını ve durumunu kavramakbull Accedilıklama yapmakbull Başağrısı hakkında bilgi vermekbull Hastanın endişelerini gidermek ve ona
guumlvence vermekbull Tavsiyelerde bulunmak
23
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
>
24
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya ccedilıkan başağrılarıdır
bull Sekonder başağrılarının kendine oumlzguuml bir tipi yoktur her tuumlrluuml primer başağrısını taklit edebilirler
19
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
bull Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır
bull Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında yapılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır Aynı hastada birden fazla baş ağrı tipi varsa her biri ayrı ayrı tanı alır
20
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası doumlnemde tıbbi ve noumlrolojik muayeneleri normal bulunur
bull Baş ağrısı oumlykuumlsuuml hastanın baş ağrılarının ayrıntılı bir tablosunu ccedilizmeli ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır
21
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
22
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastayı dikkatle dinlemekbull Hastanın ihtiyaccedillarını anlamakbull Hastanın şartlarını ve durumunu kavramakbull Accedilıklama yapmakbull Başağrısı hakkında bilgi vermekbull Hastanın endişelerini gidermek ve ona
guumlvence vermekbull Tavsiyelerde bulunmak
23
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
>
24
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır
bull Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında yapılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır Aynı hastada birden fazla baş ağrı tipi varsa her biri ayrı ayrı tanı alır
20
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası doumlnemde tıbbi ve noumlrolojik muayeneleri normal bulunur
bull Baş ağrısı oumlykuumlsuuml hastanın baş ağrılarının ayrıntılı bir tablosunu ccedilizmeli ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır
21
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
22
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastayı dikkatle dinlemekbull Hastanın ihtiyaccedillarını anlamakbull Hastanın şartlarını ve durumunu kavramakbull Accedilıklama yapmakbull Başağrısı hakkında bilgi vermekbull Hastanın endişelerini gidermek ve ona
guumlvence vermekbull Tavsiyelerde bulunmak
23
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
>
24
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası doumlnemde tıbbi ve noumlrolojik muayeneleri normal bulunur
bull Baş ağrısı oumlykuumlsuuml hastanın baş ağrılarının ayrıntılı bir tablosunu ccedilizmeli ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır
21
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
22
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastayı dikkatle dinlemekbull Hastanın ihtiyaccedillarını anlamakbull Hastanın şartlarını ve durumunu kavramakbull Accedilıklama yapmakbull Başağrısı hakkında bilgi vermekbull Hastanın endişelerini gidermek ve ona
guumlvence vermekbull Tavsiyelerde bulunmak
23
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
>
24
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Hastayı dikkatle dinlemekbull Hastanın ihtiyaccedillarını anlamakbull Hastanın şartlarını ve durumunu kavramakbull Accedilıklama yapmakbull Başağrısı hakkında bilgi vermekbull Hastanın endişelerini gidermek ve ona
guumlvence vermekbull Tavsiyelerde bulunmak
23
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
>
24
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Hastayı dikkatle dinlemekbull Hastanın ihtiyaccedillarını anlamakbull Hastanın şartlarını ve durumunu kavramakbull Accedilıklama yapmakbull Başağrısı hakkında bilgi vermekbull Hastanın endişelerini gidermek ve ona
guumlvence vermekbull Tavsiyelerde bulunmak
23
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
>
24
Hasta Merkezli Yaklaşım
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Hastanın soumlylenenleri anladığından emin olmabull Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mibull Tedavi seccedilimibull Tedavi amaccedillarında makul olmak ve hastaya
amaccedilları anlatmak
25
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını duumlşuumlnduumlrecek ldquobaş ağrısı alarm belirtilerirdquo goumlzden geccedilirilmeli
26
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısıbull Akut başlangıccedilbull Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısıbull Yeni başlayan baş ağrısı
ndash Kanserli hastadandash 50 yaş uumlzerindendash Kafa travmasının ardından
bull Egzersizle birlikte ortaya ccedilıkan baş ağrısı (oumlksuumlruumlk efor cinsel aktivite ile belirmesi)
27
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Belirli bir şekle uymayan baş ağrısıbull Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısıbull Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısıbull Hiccedil yer değiştirmeyen baş ağrısıbull Alışılmadık uzun suumlren veya devam eden aura
28
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Eski baş ağrısının oumlzelliklerinde accedilıklanamayan değişiklik
bull Noumlrolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısındash Ateş ndash Ense sertliğindash Papil oumldemndash Goumlrme kaybı
ndash Noumlbet ndash Lateralizasyon bulgularındash Şaşkınlık ndash Uyku hali
29
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Bu tuumlr kuşkulandırıcı durumlar yoksa Noumlrolojik muayenesi normal olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı iccedilin guumlccedilluuml bir izlenim oluştuğundan goumlruumlntuumlleme youmlntemleri gibi yardımcı inceleme youmlntemleri ccediloğu kez gerekli değildir
30
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ne kadar suumlredir baş ağrısı varbull Baş ağrısı tek bir karakterde mi yoksa birden fazla
karakterde mibull Ağrı neye benziyor Ağrı nerede oluyorbull Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor Ne kadar suumlruumlyorbull Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyorbull Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mubull Mide bulantısı kusma uyuşma baş doumlnmesi gibi
başka yakınmaları var mı
31
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlnerisi
bull Ağrı genelde guumlnuumln hangi saatinde oluyor bull Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mıbull Ağrılar iccedilin hiccedil ilaccedil aldı mıbull Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mıbull Gece ağrı ile uyanıyor mubull Ailede başka baş ağrısı olan var mıbull Baş ağrısı sırasında hiccedil kan basıncı oumllccediluumllduuml muuml
32
Sıklık
bull Saatte birkaccedil kez (ice pick nevralji SUNA PHC)bull Guumlnde birkaccedil kez (nevralji Kuumlme PHC)bull Haftada birkaccedil kez (M GBA)bull Ayda birkaccedil kez (M GBA)bull Nadir (M GBA)bull Hiccedil geccedilmiyor (SGBA GSBA Somatizasyon)
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Zonklayıcı (M vaskuumllerinflamatuar)bull Oyucu yanıcı korkunccedil (Kuumlme)bull Ağırlık basınccedil sıkıcı (GBA)bull Şimşekvari (nevralji)bull Batıcı keskin (icepickidiopatik batıcı-BA)
35
Ağrının Yerleşimi
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Ense boyun (M GBA)bull Tuumlm baş (GBA M)bull Tepe (GBA)bull Alın şakaklar (M GBA)bull Yarım baş plusmnyuumlz (M akut sinuumlzit dental temp
art)bull Bir goumlz ccedilevresi (Cluster M goumlze ait akut sinuumlzit)bull Kraniyal sinir alanları (nevraljiler SUNA)
36
Uyku ile İlişkisi
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Migren sabaha karşırsaquo(04-06)uyandırır saatlerce suumlrerbull Kuumlme uykunun ilk saatleri(00-01)uyandırır 30-90 dkbull E- Gerilim BA sabah uyanırken (06-07)saatlerbull Hipnik BA gecede bir-iki kez uyandırır 30-60 dkbull Uyku Apne BA sabaha karşı - uyanırken bir-iki saatbull KİBAS sabaha karşı başta kısa suumlre sonra uzama ve guumln
iccedilinde hafifleyerek dalgalanmalarla suumlrme
37
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Primer baş ağrıları genellikle ccedilocukluk veya genccedil erişkinlik yaşlarındandash gt50 yaş oumlncelikle kitle veya temporal arterit
bull Migren 2rsquosi gt50 yaşbull Kuumlme tipi baş ağrısı 30ndash50 yaş bull Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaşbull Hipnik baş ağrısı sendromu gt60 yaşbull Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı gt40 yaş
38
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
>
39
Primer Baş Ağrıları
40
Migren
MigrenOsteartrit
DiyabetAstım
Romatoid Artrit
0
2
4
6
8
10
12
The Centers for Disease Control amp Prevention US Census Bureau and the Arthritis Foundation Hauser WA et al Epilepsia 1993
41
Migren - Duumlnya
TuumlrkiyeErkek 109Kadın 218Tuumlm 164
42
Migrenli Uumlnluumller
43
44
Migren
1 Aurasız Migren2 Auralı Migren3 Sıklıkla Migren Oumlncuumlluuml Olan Ccedilocukluk Ccedilağı
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
Migren baş ağrılarının 80 - 85rsquoini aurasız ve 10 ndash 15rsquoini auralı migren oluşturur
45
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİFbull Son 3 ay iccedilinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı1 Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi2 Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi3 Baş ağrılarınız en az bir guumln işten guumlccedilten
kısıtladı mı
46
Aurasız Migren
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Atak suumlresi4 ndash72 saat (tedavisiz)suumlren en az 5 atakbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash Tek taraflındash Zonklayıcındash Orta ccedilok şiddetlindash Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
bull Ağrı sırasında (en az biri)ndash Bulantı ve veya kusmandash Sese guumlruumlltuumlye artmış duyarlılık
47
Aura
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Baş ağrısı ataklarında ağrı doumlneminden oumlnce dakikalar iccedilinde yavaş olarak gelişen (5 ndash 20 dk) ve 60 dkdan kısa suumlre iccedilinde kaybolan geccedilici noumlrolojik semptomlardır
bull Aura semptomları goumlrsel duysal motor lisan ve beyinsapı bozukluklarını iccedilerir
bull Migren atağından ağrı oumlncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) doumlnemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir
48
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
49S D Silberstein M A Stiles W B Young Epidemiology of migraineAtlas of Migraine and other headaches 2nd ed Taylor amp Francis200541-49
50
Migrenin Klinik Seyri
51
Auralı Migren
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Fokal serebral kortikal veya beyin sapı etkilenmesi ile uyumlu bir veya daha fazla tamamı ile duumlzelen geccedilici aura semptomları ile şekillenen en az iki migren atağındash aura yavaşccedila gt 5dk iccedilinde gelişecekndash aura 60 dk dan fazla suumlrmeyecek
bull Baş ağrısı aurarsquodan sonraki ilk 60 dk iccedilinde oumlncesinde veya beraberinde başlayacak
52
Auralı Migren
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Homonim goumlrsel semptomlarbull Tek taraflı parestezi uyuşuklukbull Tek taraflı guumlccedil kaybıbull Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
53
Migren Goumlrsel Aura
>
54
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Nadir Episodik tip BA rarrAyda 1 guumlnden azbull Sık Episodik tip BA rarrAyda 15 guumlnden az bull Suumlregen tip BA rarrAyda 15 guumlnden ccedilok
55
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Atak suumlresi 30 dk -7 guumlnbull Ağrı oumlzellikleri(en az ikisi)
ndash İki taraflındash Basınccedil hissi sıkıcı ndash Hafif orta şiddettendash Baş hareketleri ile ağrıda artış yok
bull Ağrı sırasında (en az biri) ndash Bulantı ve kusma yokndash Fotofono-fobi -biri olabilir
56
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
Atak suumlresilt 4 saatAğrı oumlzellikleribull Tek taraflı Mrarr 40-50 bilat GBArarr20 unilatbull Zonklama Mrarr Zonkplusmn(~ 50) GBArarr 20-30 zonkbull Şiddet Her migren atağı şiddetli değilbull Baş hareketleri ile ağrıda artış GBA rarrnadir
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Atak suumlresi 15 ndash 180 dk suumlren 5 atak ve bull Ağrı oumlzellikleri
ndash Orbital supraorbital temporal tek taraflındash Otonomik bulgular eşlik eder
bull Sıklık Guumln aşırı bir kez ile guumlnde 8 defaya kadar
58
Otonomik Bulgularbull Ağrıyla aynı tarafta
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
ndash Parsiyel Horner sendromundash Burun tıkanıklığındash Goumlz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)ndash Konjunktival injeksiyonndash Terlemede artış (nadir)ndash Ateş basması (nadir)ndash Yuumlzuuml iccedileren oumldem (ccedilok seyrek)ndash Supraorbital lsquoCold spotrsquo (termografi ile saptanmış)
bull Sistemikndash Bradikardindash Hipertansiyonndash Gastrik uumlretiminde artış
59
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Ataklar alışıldık biccedilimde aylar ya da yıllar suumlren duumlzelme doumlnemleri ile ayrılmış olan haftalarca ya da aylarca suumlren diziler (kuumlme doumlnemleri) biccediliminde ortaya ccedilıkar
bull Ancak hastaların yaklaşık 10-15rsquoinde duumlzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik kuumlme olarak adlandırılır
60
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
61
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
ndash Akut menenjitlerndash Diğer ateşli hastalıklarndash Subaraknoid kanamandash Epidural ve subdural hematomndash Akut glokomndash Akut puumlruumllan sinuumlzitndash Kafaiccedili venoumlz sinuumls trombozundash Beyin absesindash Migrenin ilk krizi
62
Kronik Baş Ağrıları
bull Migrenbull Kuumlme BAbull Kronik paroksismal
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
hemikraniabull Gerilim tipi BAbull Beyin tuumlmoumlrleribull Yalancı beyin tuumlmoumlruumlbull Post-travmatik kronik
BAbull Kranial arterit
bull Serebrovaskuumller yetersizliklerde BA
bull Hipertansiyonda BAbull LPrsquoye bağlı BAbull Goumlze bağlı BAbull Parasinuumlslere bağlı BAbull Servikal vertebra ve
kaslara bağlı BAbull Dişe bağlı BAbull Toksik BA
63
Unutulmasın
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
(İstisnalar dışında)bull Akut sinuumlzit akut şiddetli baş ağrısına yol accedilarbull Kronik sinuumlzit kronik baş ağrısına yol accedilmazbull Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir
64
Beyin Tuumlmoumlruuml
Chandana SR Movva S Arora M Singh T Primary brain tumors in adults Am Fam Physician 2008 May 1577(10)1423-30
65
Kronik Paroksismal Hemikrania
66
67
68
69
70
Herpes Zoster
71
72
Tedavi
73
Tedavi
74
İlaccedil Dışı Tedavi
bull Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesibull Yaşam şeklinin duumlzenlenmesi
ndash Duumlzenli uyku ve beslenmendash Egzersizndash Relaksasyon teknikleri
bull Tetikleyicilerin farkında olma ve kaccedilınmandash Diyet (Alkol nitritler aspartam peynir)
ndash Ccedilevresel faktoumlrler (Parlak ışık hava değişiklikleri yuumlkseklik koku)
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Biyofeedbackbull Kognitif-davranışsal tedavilerMary P GuerreraComplementary and Alternative Medicine Integration into Primary Care Textbook of Family Medicine Ed Rakel RE Rakel DP 8th Ed Philaldelphia WB Saunders 2011131-144
75
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
bull Uykusuzluk bull Aşırı uyku bull Accedillık bull Stres bull Stres sonrası rahatlamabull Oumlzel bazı yiyecekler
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
79Beck E Sieber WJ Trejo R Management of cluster headache Am Fam Physician 2005 Feb 1571(4)717-24
80
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Akut tedavi ndash Basit analjezikler (ASA 1 gr parasetamol 1 gr
metamizol sodyum 1 gr) ndash NSAİİ (ibuprofen flurbiprofen naproksen diklofenak)
bull Profilaktik tedavi ndash Antidepresanlar (TCA SSRI SNRI) ndash Valproat ndash İlaccedil dışı tedavi youmlntemleri
81
Migren Atak Tedavisinin Amacı
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Migren ataklarını etkili hızlı tutarlı ve 24 saat iccedilinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi etmek
bull Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak
bull Atağın suumlresini kısaltmakbull Atakların oluşturduğu oumlzuumlrluumlluumlğuuml ortadan kaldırmak
yaşam kalitesini yuumlkseltmek ve hastayı normal guumlnluumlk yaşam aktivitesine doumlnduumlrmek
bull Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
82Gilmore B Michael M Treatment of acute migraine headache Am Fam Physician 2011 Feb 183(3)271-80
83
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Migren atak tedavisi ldquoBasamaklırdquo veya ldquoAtağa uygun tedavirdquo şeklinde uygulanabilir
bull ldquoBasamaklırdquo tedavide ilk tercih non-spesifik migren ilaccedillarıdır
bull Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta fayda goumlrmez ise spesifik migren ilaccedillarına (triptanlara veya ergotamin ve tuumlrevlerine) geccedililir
Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol Aspirin Metamizol (+Kodein Kafein)
ANTİEMETİK
85
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull ldquoAtağa uygunrdquo tedavide migren ataklarının şiddetine suumlresine sıklığına semptomlara eşlik eden hastalıkların varlığına daha oumlnce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine goumlre uygulanacak tedaviye karar verilir
bull Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaccedillar orta ve şiddetli ataklarda triptanlar veya ergotaminler tercih edilir
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
86Migrene bağlı kayıp değerlendirme oumllccedileğinin (MIDAS) Tuumlrkccedile ccedilevirisinin guumlvenilirlik ve geccedilerlilik araştırması MIDAS Ccedilalışma Grubu Mustafa Ertaş Aksel Siva Ayşe Altıntaş Cem Ortaccedil Bayram Şebnem Bıccedilakccedilı Cavit Boz Nurşen Cabas Turgay Dalkara Babuumlr Dora et al 39 Ulusal Noumlroloji Kongresi Antalya 2003
87
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti-emetik ilaccedillar verilir
bull İlaccedil aşırı kullanım başağrısından kaccedilınmak iccedilin akut atak tedavisi iccedilin kullanılacak olan ndash basit analjezikler ayda gt15 tablet ndash NSAİ ve ergotamin tuumlrevleri ayda gt10 tablet ndash Triptanlar ise ayda gt9-10 tablet
alınmamalıdır
88
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Asetil salisilik asit
1000 mg ++ Gastrointestinal sistem yan etkileri kanama eğilimi
Koroner arter hastalığı geccedilici iskemik atak
Boumlbrek hastalığı karaciğer hastalığı peptik uumllser gastrit kanamalı durumlar
Parasetamol (+Kafein)
500-1000 mg
+ Nadir (karaciğer kan ve deri)
Gebelik Karaciğer hastalığı
Naproksen 550-1100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit
Metamizol oral ve İV
1000mg + Hipotansiyon Agranuumllositoz
- Porfiri kan diskrazileri glikoz 6 P dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak Potasyum
50-100 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Artrit ve diğer ağrılı durumlar
Uumllser gastrit uumlrtiker kolit karaciğer ve boumlbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 mg
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
İbuprofen 200-8000
++ Gastrointestinal sistem yan etkileri
Romatizmal hastalıklar dismenore
Renal ve hepatik fonk bozukluğu sıvı retansiyonu oumldem
89
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaccedillar
İlaccedil Oumlnerilen Doz
Etkinlik Duumlzeyi
Olası veya Sık Yan Etki
Olumlu Komorbid Durum
Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon
Eletriptan (Oral)
40 mg +++ Ateş basması kırgınlık halsizlik asteni sersemlik hali baş soumlnmesi bulantı goumlğuumlste basınccedil sıkıntı hissi ve ağrı
Yok Baziler tip migren hemiplejik migren peptik uumllser periferik arter hastalığı Prinzmetal anjinası kontrol edilemeyen hipertansiyon
Naratriptan (Oral)
25 mg +
Sumatriptan (Oral)
50-100 mg
+++
Zolmitriptan (Oralnazal)
25 mg +++
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan
25 mg ++
Sumatriptan (Subkuumltan)
6 mg ++++
Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstruumlel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir
90
Kime Profilaksi
bull Ayda ge 2 atak ayda 4 ya da daha ccedilok ağrılı guumlnbull Seyrek ama uzun suumlreli veveya oumlzuumlrluumlluumlğe yol accedilan
ataklarbull 2 ndash 3 guumln suumlren kayıp oluşturan daha seyrek fakat ciddi
kayıp oluşturan ataklarbull Atak tedavisine rağmen guumlnluumlk aktiviteleri engelleyen
ataklarbull Atak ilaccedillarına kontrendikasyon ciddi yan etki ya da atak
ilaccedillarının aşırı kullanımındabull Giderek sıklaşan ataklar ve ilaccedil aşırı kullanım baş ağrısı
gelişme riskindebull Hastanın profilaksi isteğinde
91
Profilaksi İlaccedilları
bull Beta blokerler
bull Antikonvuumllzanlar
bull Antidepresanlar
bull Kalsiyum Kanal Antagonistleri
bull Serotonin Antagonistleri
bull Diğerlerindash riboflavin minerallerndash yeni seccedilenekler (BoTX gibi)
92
Migren Profilaksi
Modi S Lowder DM Medications for migraine prophylaxis Am Fam Physician 2006 Jan 173(1)72-8
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
Migren + astım L beta blokerMigren +Raynaud fenomeni
L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş
L trisiklikler topiramat
Migren +karaciğer hastalığı
L Valproat
Migren +glokom L TopiramatMigren +boumlbrek taşı L Topiramat
94
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Tanı eksik veya yanlıştırbull Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcutturbull Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcutturbull İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcutturbull Oumlnemli tetikleyici faktoumlrler goumlzden kaccedilırılmıştırbull Hormonal tetiklerbull Psikososyal faktoumlrler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
95
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaccedillarbull Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres
uykusuzluk alkol kullanımı vb)bull İlaccedil aşırı kullanımı vardırbull Kafein aşırı kullanımı vardırbull Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdirbull Etkisiz ilaccedilbull Aşırı başlangıccedil dozubull Yetersiz devam dozu
96
Migren Tedavisinde Başarısızlığın Nedenleri
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Yetersiz tedavi suumlresibull Hastanın gerccedilekccedili olmayan yuumlksek beklenti duumlzeyibull Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığıbull Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla uygulamabull Bulantı ve gastrik staz olan olgularda oumlnce anti-emetik
verilmemesibull İş verimi ccedilok duumlştuumlğuuml halde basit analjeziklerle
yetinilmeye ccedilalışılmasıbull Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı
97
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Noumlrolojik bulgu ndash Ense sertliği ve ateş (menenjit SAK olasılığı)ndash Konvuumllsiyonndash Bilinccedil bulanıklığındash Goumlrme bozukluğu
bull Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma rinore otorebull Sistemik hastalık ve hipertansiyon taşikardi ateş gibi
semptomlarla birlikte olmasıbull Ani başlayan ve ilerleme goumlsteren ya da karakter
değiştiren 1 haftadan uzun suumlren ağrı
98
Sevk Oumllccediluumltleri
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
bull Ikınma ve oumlksuumlruumlkle artan baş ağrısı (KİB artışı )bull 50 yaşın uumlstuumlnde ortaya ccedilıkan ağrıbull Her zamankinden farklı veya ccedilok şiddetli ağrıbull Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olmasıbull Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)bull Koruyucu tedaviye yanıt alınamamasıbull 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
99
BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞ AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Sunum Hedefleri
Ağrı
Ağrı (2)
Baş Ağrısı
Baş Ağrısı (2)
Topluma Getirdiği Yuumlk
Topluma Getirdiği Yuumlk (2)
Ekonomik Yuumlk
Ekonomik Yuumlk (2)
Doktora Başvuru Oranları
İlk Olarak Hangi Doktora
Ağrı kesici kullanımı
Slide 14
Primer Baş Ağrıları
Primer Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları
Sekonder Baş Ağrıları (2)
Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması
Oumlykuuml Ccedilok Oumlnemli
Hasta Merkezli Yaklaşım
Afrikarsquoda Baş Ağrısına Yaklaşım
Hasta Merkezli Yaklaşım (2)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (2)
Baş Ağrısı Alarm Belirtileri (3)
Baş Ağrılı Hastada Oumlykuuml Alınması (3)
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner
Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin Baş Ağrısı Oumlykuumlsuuml Alma Oumlner (2)
Sıklık
Suumlre
Ağrının Oumlzelliği
Ağrının Yerleşimi
Uyku ile İlişkisi
Baş ağrısının başlangıccedil yaşı
Samsun ndash Fareye Kafa Atan Adam
Primer Baş Ağrıları (2)
Migren
Migren - Duumlnya
Migrenli Uumlnluumller
Slide 43
Migren (2)
MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID MIGRAINE)
Aurasız Migren
Aura
Slide 48
Slide 49
Migrenin Klinik Seyri
Auralı Migren
Auralı Migren (2)
Migren Goumlrsel Aura
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (2)
Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı
Otonomik Bulgular
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (2)
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (3)
Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
Kronik Baş Ağrıları
Unutulmasın
Beyin Tuumlmoumlruuml
Kronik Paroksismal Hemikrania
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Herpes Zoster
Slide 71
Tedavi
Tedavi (2)
İlaccedil Dışı Tedavi
Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
Akupunktur
Zihin ndash Beden Terapisi
Kuumlme Tipi Baş Ağrısı (4)
Slide 79
Gerilim Tipi Baş Ağrısı (3)
Migren Atak Tedavisinin Amacı
Slide 82
Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Nonspesif
Migren Atak Tedavisinde Guumlnuumlmuumlzde Sık Kullanılan Bazı Spesifik
