Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie„Nicolae Testemiţanu”

Catedra de Chirurgie

Şef de catedră: d.h.ş.m., profesor universitar, Om Emerit−V. Hotineanu

Conducătorul grupei: d.ş.m., asistent universitar – V.Cazacov

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Studenta grupei 1528Damian Zorina

Chişinău 2014

I. DATE GENERALE

Familia, numele, prenumele: Dominte Andrei Alexei;Data şi anul naşterii: 27 ianuarie 1989;Vârsta: 25ani;Domiciliu: r. Orhei ,s.Chiperceni;Data internării: 15septembrie 2014;

Diagnosticul de trimitere: Abdomen acut.Ulcer perforant.Diagnosticul de internare: Ulcer perforant.Diagnosticul clinic: Boala ulceroasa.Ulcer perforant al bulbului duodenal pe

peretele anterior.Apenticita secundara.Peritonita difuza.

II. ANAMNEZA

Acuzele la internare: slăbiciuni generale, vertij, adinamie, febră, reducerea capacităţii de muncă, dureri acute în abdomen regiunea epigastrică şi hipocondriul drept si fosa iliaca dreapta, greţuri.

III. ISTORICUL BOLII

Se consideră bolnav aproximativ de la virsta de 10 ani cînd au apărut durerile epigastrale puternice care se ameliorau după mîncare, uneori se asociau cu vome sau (la o vîrstă de 19 ani) mai rar cu scaune de păcură. Pacientul nu a acordat atenţia necesară de a se adresa la medic ignorînd evoluţia agravantă a simptomelor bolii. Astfel pe parcursul timpului el nu a efectuat nici un tratament.

Dar în ziua de 15.09.2014 dimineaţa pe la orele 11 au apărut brusc dureri acute în abdomen, în regiunea epigastrcă şi cu iradiere în hipocondrul drept. A luat o comprimata de omeprazol ,dar durerea nu a cedat ca de obicei. Peste puţin timp a căzut intr-o stare de obnubilare, find ulterior chemată asistenţa de urgenţă care l-a transportat la Spitalul Clinic Republican. Aici el este internat în secţia chirurgie (15.09.2014 ora 21:40) pentru aprecierea diagnozei şi acordarea nemijlocită a ajutorului medical necesar.

IV. Istoricul vieţiiS-a născut la termen. În perioada copilăriei timpurii s-a dezvoltat conform vîrstei.Comportamentul acasă şi în colectiv – comportament liniştit şi totodată echilibrat. Condiţii de trai şi mod de viaţă: satisfăcător.Alimentare: satisfăcătoare.

IV. ANTECEDETE PERSONALE

Nu relatează antecedente de ordinul intoxicaţiilor acute sau cronice

Intoxicaţii medicamentoase n-a suportat.Contact cu bolnavii de tuberculoză, boli venerice, HIV - neagă.Maladii infecţioase ca tuberculoza, hepatita virală, boli venerice, maladii cronice

n-a suportat.Bolnavul a suportat un accident rutier in 2012,soldat cu fractura de antebrat si

mina.Anamneza alergologică nu exprimă prezenţa reacţiilor alergice.

V. ANAMNEZA DE FAMILIE ŞI DEPRINDERI VICIOASE :Antecedente eredocolaterale – tatăl a suportat rezecţie gastrică cauzată de ulcer

gastric.Deprinderi vicioase: nu fumează (lipsa tabagismului), şi nici nu face abuz de alcool

( lipsa alcoolismului).

VI. ANAMNEZA DE ASIGURARE:Pacientul este asigurat

VII. DATELE EXAMENULUI CLINIC

VII.1. Inspecţia generală: Starea generală: - gravă.„Poziţia madonei”Starea constituţională: - normostenic.Faţa: exprimă suferinţă – facies hipocratic, paloare, ochii anxioşi, pupilele dilatate,

transpiraţii reci.Starea constituţională: - 1,95 m;Talia: - h = 82 kg:Tegumentele şi mucoasele vizibile: Coloraţia – pală. Pigmentaţie – simetrică Umiditatea – scăzută; Turgorul pielei – normal. Ulcere trofice, herpes Zoster – lipsesc. Nozodităţi tumorale ale tegumentelor sau a trunchiurilor nervoase periferice –

lipsesc.Ganglionii limfatici: - nu se palpează.Starea amigdalelor palatine: - normală, au culoare roz-pală, lucioase, umede, fără depuneri.Starea glandei tiroide: - nu se palpează.Starea muşchilor: - dezvoltare normală (conform vîrstei), simetrică antropometric şi contralateral, la palpare superficială dureri nu se determină.Sistemul osteo-articular: dezvoltare normală – fără deformaţii, simetrie contralaterală şi antropometrică, mişcări active, lipsa crepitaţiilor, lipsa durerilor la palpare.

Manifestările de tipul anchiloză şi fracturi – lipsesc.

VII.2. Aparatul respirator

Respiraţia: - liberă prin nas, fără participarea gurii .- de tip mixt.- ritmică, amplitudine obişnuită.- frecvenţa = 18 respiraţii / minut (normopnoe).Percuţia plămînilor: Percuţia comparativă: percutor, pe regiuni simetrice se atestă sunet

clar pulmonar. Este respectată o simetricitate.

Percuţia topografică: Înălţimea apexurilor pulmonare

Pulmonul drept Pulmonul stîngAnterior 4cm 4cmPosterior 4cm 4cmLăţimea benzii Kröning 6cm 6cm

Limita inferioară pulmonară pe liniile topograficeLinia Pulmonul drept Pulmonul stîngParasternală Coasta5 -.-Medioclaviculară Coasta6 -.-Axilară anterioară Coasta7 Coasta7Axilară medie Coasta8 Coasta8Axilară posterioară Coasta9 Coasta9Scapulară Coasta10 Coasta10Paravertebrală Coasta11 Coasta11Mobilit.limitei infer. 7cm 7cm

Auscultaţia plămînilor: - Auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare, se determină murmur vezicular nemodificat.- Bronhofonia, în regiunile simetrice, se propagă uniform.- Zgomote respiratorii supraadăugate nu prezintă.VII.3. Aparatul cardiovascular Pulsaţia venelor gâtului – absentă; Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – negativă; Şocul apexian: localizarea – 0,5 cm exterior de linia medioclaviculară stîgă în spaţiul

intercostal 5; puterea – puternic, înălţimea – înalt; aria – 2 cm ; modificări eventuale – nu se decelează;

Pulsul pe artera radială: frecvenţa –90/min; ritmul –ritmic; plenitudine – plin; rezistenţă – moderată; forma – înalt;Percuţia:

Limitele matităţii cardiace relativeDreapta Stînga SuperioarăCu 0,5cm lateral de l.

Parasternală stîngă în sp. intercostal 4

Cu 0,5cm lateral de l. medioclaviculară stîngă în sp.

intercostal 5

Spaţiul intercostal 3

Limitele matităţii cardiace absoluteDreapta Stînga Superioară

Pe marginea dreaptă a sternului în spaţiul

intercostal4

Cu 1,5cm medial de l. medioclaviculară stîngă în sp.

intercostal 5

Sp. intercostal 3

Configuraţia corduluiSpaţiile intercostale Dreapta Stînga

1 l. sternală dreaptă Cu 1cm lateral de l. sternală stîngă

2 l. sternală dreaptă Cu 1,5cm lateral de l. sternală stîngă

3 Cu 0,5cm lateral de l. parasternală dreaptă

Cu 1,5cm lateral de l. sternală stîngă

4 Cu 0,5cm lateral de l. parasternală dreaptă

Cu 1,5cm medial de l. medioclaviculară stîngă

5 L. sternală dreaptă Cu 1,5cm medial de l. medioclaviculară stîngă

Auscultaţia: - Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecvenţă de 90 bătăi/minut, fără modificări de natură patologică. - Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc. - Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară la auscultaţie nu s - au determinat.La auscultaţia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.La auscultaţia venelor jugulare nu se determină zgomot „de drîmbă”.Tensiunea arterială: la ambele braţe = 140/80 mm Hg.

Asimetria, ondulaţiile pulsului şi a tensiunii arteriale lipsesc. Deci dereglări neurovegetative vasculare nu sînt ceea ce relevă că formaţiunea reticulară nu-i afectat.

VII.4. Aparatul digestivInspecţia:

Mucoasa cavităţii bucale e de culoare pală, umedă, curată . Mucoasa palatului dur şi moale are culoare roz-pală, curată. Faringele şi amigdalele sunt uşor hiperemiate. Proieminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos – nu se

decelează. Limba este umedă, saburată, de culoare roză; crăpături – nu se observă.

Abdomenul este plat, imobil. Nu participă la actul de respiraţie.Tulburări circulatorii nu se decelează; ombilicul nu proiemină. Semne de ascită şi hipertensiune portală nu sunt prezente.Tusea exacerbează durerea: semnul tusei pozitiv.Palpaţia: abdomenul la palpaţie este dur („abdomenul de lemn”) dureros în

regiunea epigastrală şi în hipocondrul drept unde la fel se decelează „defence muscular”).

Percuţia: Prin percuţie se evidenţiază sensibilitatea dureroasă a abdomenului („semnul Mendel - Razdolski”). Sunetul de percuţie pe regiunea hepatică este timpanic .

Auscultaţia : se relevă liniştea abdominală („silenţiu abdominal – semnul Mondor”).

Ficatul: - nu se palpează şi nici nu se percutează din cauza prezenţei aerului în cavitatea peritoneală.

VII.5. Aparatul urogenital:Examenul regiunii lombare: lipsa hiperemiei, tumefierii şi a edemelor.Palpaţia: la palpaţia bimanuală a rinichilor lipseşte senzaţia tactilă ce ar decela schimbarea poziţiei rinichilor (nu se palpează).Palpaţia vezicii urinare nu atestă modificări patologice.

Percuţia: - rinichii nu se percutează. - semnul de tapotament Giordano – Pasternaţki este negativ.Micţiunea este liberă, indoloră. Tulburări de micţiune ca: retenţie, micţiuni imperative, incontenenţă de urină – nu acuză. Tulburări de diureză nu-s.

VII.6. Sistemul endocrin:Dereglări de creştere şi a masei corporale nu se decelează. Ţesutul celulo-adipos este satisfăcător dezvoltat. Glanda tiroidă nu se palpează. La pacient lipsesc semnele de: tireotoxicoză, mixedem, hipoparatireoidism, diabet zaharat, sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmonds.

VII.7. Sistemul nervos:Dispoziţie : anxietate.Conştiiţa: clară.Somnul : liniştit.Pofta de mâncare: moderat.Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează.Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar - sunt bine exprimate, normale şi fără hiper- sau hiporeflexie.Pacientul nu acuză dereglări în formă de dureri , parestezii, înţepături, furnicături, hiperpatii, hipoestezii, anestezii.Pacientul nu are dereglări de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia, hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc. Memoria este bună. Pacientul nu acuză convulsii, mişcări involuntare. Sfera senzitivă: toate tipurile de sensibilitate: tactilă, algică, termică, doloră sunt fără modificări. Sensibilitatea auditivă şi olfactivă este satisfăcătoare. Vorbirea este clară.Rigiditatea muşchilor cefei nu se decelează, semnul Kernig lipseşte, semnul Brudzinski superior lipseşte, semnul Brudzinski mediu la pacient lipseşte, semnul Brudzinski inferior nu se decelează,Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denotă cert lipsa unei iritări meningiene şi totodată lipsa unei afecţiuni meningiene.

VIII. STATUS LOCALISAbdomenul este plat, imobil. Nu participă la actul de respiraţie. Abdomenul la

palpaţie este dur dureros în regiunea plăgii postoperatorii. Se decelează „defence muscular” al abdomenului, slab manifestat.

Plaga de dimensiunile 1×10 cm, cu marginile puţin hiperemiate, needemeţiate, curate, fără depuneri, şi fără eliminări patologice.

În regiunea plăgii se relevă hipertermie. Pansament curat.

IX. DIAGNOSTIC PREZUMPTIVLuând în consideraţie acuzele pacientului: slăbiciuni generale, vertij, adinamie, febră, reducerea capacităţii de muncă, dureri acute în abdomen regiunea epigastrică şi hipocondriul drept, greţuri. Pe baza datelor anamnesticului actualei boli: Se consideră bolnav din anul 1999cînd au apărut durerile epigastrale puternice care se ameliorau după mîncare, uneori se asociau cu vome sau (la o vîrstă de 19 ani) mai rar cu scaune de păcură.Pe baza datelor obiective: starea generală – satisfacatoare, paloare, ochii anxioşi, pupilele dilatate, transpiraţii reci; tegumentele şi mucoasele vizibile de culoare – pală, umiditatea – scăzută; limba este umedă, saburată, de culoare roză; abdomenul este plat, imobil, nu participă la actul de respiraţie.

Palpator: abdomenul la palpaţie este dur („abdomenul de lemn”) dureros în regiunea epigastrală şi în hipocondrul drept unde la fel se decelează „defence muscular”.

Percutor: Prin percuţie se evidenţiază sensibilitatea dureroasă a abdomenului („semnul Mendel - Razdolski”). Sunetul de percuţie pe regiunea hepatică este timpanic (semnul Spriajnîi pozitiv) reprezentînd dispariţia matităţii hepatice. Se decelează şi existenţa unei matităţi declive pe diferite regiuni a abdomenului (ceea ce reprezintă un revărsat lichidian pleural). Se depistează o matitate deplasabilă în fosa iliacă dreaptă în care pacientul simte o durere acută („semnul Kulenkampf - Grassman”).

Auscultativ : se relevă liniştea abdominală („silenţiu abdominal – semnul Mondor”).

─ conchidem diagnosticul prezumtiv: Ulcer duodenal perforat. Peritonită difuză.

IX. CERCETĂRI DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE

Planul investigaţiilor paraclinice:1. Analiza generală a sângelui2. Analiza grupei sangvine şi a factorului Rh3. Analiza biochimică a sîngelui4. Analiza generală a urinei5. USG organelor cavităţii abdominale6. Radioscopia cavităţii abdominale

Rezultatele investigaţiilor paraclinice:

1. Analiza generală a sângelui (6.11.2004);Hb – 125 g/l; (norma: 130 – 160 g/l)Eritrocite – 3,8∙1012/l (norma: 4,0 – 5,6 ∙ 1012/l)I.C. – 0,98; (norma: 0,85 – 1,05) Leucocite: 5,3∙109 /l (norma: 4 – 9 ∙109 /l)

Neutrofile: nesegmentate – 2% (norma: 0 – 5 %) segmentate – 49% (norma: 47 – 72 %)Eozinofile: 1% (norma: 0,5 – 5 %)Limfocite: 38% (norma: 19 – 37 %)Monocite – 8% (norma: 3 – 11 %)

VSH – 6 mm/oră (norma: 2 – 10 mm/oră)Concluzie: anemie hemoragică.

2. Analiza grupei sangvine şi a factorului Rh (6.11.2004)Grupa sanguină: I(0), Rh+

3. Analiza biochimică a sîngelui (6.11.2004)ALAT – 2 mmol/l (norma: 0,2 – 1,4 mmol/l)Ureea: 3,8mmol/l (norma: 4 – 8 mmol/l)Bilirubina totală: 13,2 μmol/l (norma: 5 - 21 μmol/l) Bilirubina conjugată: - 0 Bilirubina liberă: 10,0 μmol/lConcluzie: datele analizei biochimice relevate nu atestă modificări patologce.

4. Analiza generală a urinei (6.11.2004) Cantitatea – 30,0 ml; Culoarea – galbenă; Transparenţa – tulbure; Densitatea – 1030 g/l; Reacţia – acidă; Proteina – 0,15 g/l; Eritrocite – nemodificate, 0-1 în c/v; Leucocite – 11-12 în c/v; Mucozităţi – multe;Concluzia: leucocitoză în urină

5. USG organelor cavităţii abdominale (6.11.2004)Ficatul: LD – 3,7 cm, LS – 8,1 cm, contur net regulat. Parenchimul omogen.Vena portă: 2,89 cm Vena lienalis: 0,89 cmCăile biliare intrahepatice: nu-s dilatate.Colecistul. 6,1×1,4 cm, forma rotundă, pereţii: 0,15 cm, în lumen: calcului nu s-au depistat.CBP=0,31 cm;Pancreasul: capul 2,9 cm, corpul 2,9 cm, coada- cm; conturul net, regulat, parenchimul omogen.Splina: 10,2×3,4 cmRinichiul drept: 10,1×4,2 cm, parenchimul 1,2 cm, SBC – normalRinichiul sting: 9,5×4,0 cm, parenchimul 1,3 cm SBC – normal.Vezica urinară – goală.Colecţii lichidiene: absente.Concluzie: din partea organelor examinate endoscopic – fără patologie vizibilă.6. Radioscopia cavităţii abdominale 16.09.14În cavitatea abdominală se detectă prezenţa aerului liber (pneumoperitoneum).

X. DIAGNOSTICUL CLINIC

Luând în consideraţie acuzele pacientului: slăbiciuni generale, adinamie, febră, reducerea capacităţii de muncă, dureri acute în abdomen regiunea epigastrică şi hipocondriul drept, greţuri.

Pe baza datelor anamnesticului actualei boli: Se consideră bolnav din anul 1999 cînd au apărut durerile epigastrale puternice care se ameliorau după mîncare, uneori se asociau cu vome ,mai rar cu scaune de păcură.Pe baza datelor obiective: starea generală – gravă, limba este umedă, saburată, de culoare roză; abdomenul este plat, imobil, nu participă la actul de respiraţie.Palpator: abdomenul la palpaţie este dur („abdomenul de lemn”) dureros în

regiunea epigastrală şi în hipocondrul drept unde la fel se decelează „defence muscular”.

Percutor: Prin percuţie se evidenţiază sensibilitatea dureroasă a abdomenului („semnul Mendel - Razdolski. Se decelează şi existenţa unei matităţi declive pe diferite regiuni a abdomenului (ceea ce reprezintă un revărsat lichidian pleural). Se depistează o matitate deplasabilă în fosa iliacă dreaptă în care pacientul simte o durere acută („semnul Kulenkampf - Grassman”).

Auscultativ : se relevă liniştea abdominală („silenţiu abdominal – semnul Mondor”).

Şi pe baza examenului paraclinic: anemie hemoragică, leucocitoză în urină, în cavitatea abdominală se detectă prezenţa aerului liber (pneumoperitoneum).

─ conchidem diagnosticul clinic: Boală ulceroasă. Ulcer duodenal perforat. Peritonită difuză.

XI. CONCLUZIA PREOOPERATORIEPrezenţa la pacient a clinicii de ulcer duodenal perforat şi a semnelor de peritonită difuză (diagnostic confirmat clinic) indică un tratament chirurgical în mod urgent.

XII. ANESTEZIANeinhalatorie: combinată – neuroleptanalgezia, ataralgezia. Se efectuează cu: Kalypsol, Fentamină, Relanium.Intubaţie traheală: circiut semiînchis.Ventilaţie Pc automat.

XIII. INTERVENŢIA CHIRURGICALĂLaparotomie. Suturarea ulcerului perforat. Lavaj. Sanarea şi drenarea cavităţii abdominale.ApenticitectomieData: 15.09.14 ,ora 22:00;

După prelucrarea cîmpului operator sub anestezie generală, s-a efectuat laparotomie xifo-ombilicală. La revizie s-a depistat: pe peretele anterior a bulbului duodenal ulcer perforat 0,3×0,4 cm cu marginile moi, fără plastrom. Doudenostaza nu s-a depistat.În cavitatea abdominală, preponderent pe flancul drept şi bazinul mic s-a depistat conţinut duodenal ~ 100 ml. Apenticitectomie din necesitate cu inchiderea bontului cecal in sutura ,,z,, ,mezoopexie.

S-a efectuat suturarea ulcerului perforat în 2 straturi. Lavaj. Sanarea şi drenarea cavităţii abdominale cu 2 drenuri: spaţiul subhepatic şi bazinul mic. Laparorafie. Diagnosticul postoperator: Boala ulceroasă. Ulcer duodenal complicat cu perforaţie. Peritonită difuză.

Postoperator, pentru combaterea sindromului algic se administrează so. Promedol 2% - 1,0 i/v de 2 ori.

XIV. INDICAŢII POSTOPERATORII

Sol. Nacl 0,9% - 400,0 i/v o dată pe zi Vit. C 10% - 5,0

Sol. Glucosae 5% - 400,0 i/v o dată pe zi Ryboxyni 5 ml

Sol. NaCl 0,9% - 400,0 i/v o dată pe zi Plathyphyllin 0,2% - 1,0 Papaverini 2% - 2,0 Axetini 750mg de 2 ori pe zi i/m Armitini 50 mg de 2 ori pe zi i/v

Piafen 50 i/m de 3 ori pe zi Promedol 15 – 1,0 de 3 ori pe zi Prozerin 0,05% - 1,0 i/m de 3 ori pe zi Cerucal 2,0 de 2 ori pe zi i/m Almagel 1 ling. de 3 ori pe zi

XV. EVOLUŢIA ZILNICĂ

16.09.2014Starea generală a pacientului – satisfăcătoare;Conştiinţa – clară;Poziţia bolnavului – activă;Faţa cu o expresie obişnuită. t0=37,20C, Ps – 73/min, Rs – 18/min. TA – 130/80 mmHg.Pacientul acuză: reducerea capacităţii de muncă, inapetenţă, durere slabă în regiunea plăgii postoperatorii, febră.Sistemul respirator: fără modificări patologice; auscultativ – murmur vezicular.Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, lipsa suflurilor, edeme periferice – nu s-au relatat. Sistemul digestiv: Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz- pală, umedă, curată, limba este umedă, curată, de culoare roză: depuneri foliculare, crăpături – nu se observă. Palparea superficială a abdomenului: dur, dureros în regiunea plăgii postoperatorii. Tonusul muşchilor drepţi abdominali – puţin mărit. Lipsa

induraţiilor locale. Ficatul – pe linia medioclaviculară dreaptă marginea inferioară a ficatului este netedă, elastică, rotundă, indoloră. Ascita, pseudoascita, simptomul balotării şi ondulaţiei sînt absente. Auscultativ – peristaltica intestinală e obişnuită. Scaunul e normal. Sistemul reno–urinar: nu se relatează tumefierea, hiperemia regiunii lombare. Edemele lipsesc. Vezica urinară şi rinichii nu se palpează. La percuţie simptomul Pasternaţki – negativ bilateral. Micţiunile libere, fără dureri. Status localis: Plaga de dimensiunile 1×10 cm, cu marginile puţin hiperemiate,needemeţiate, curate, fără depuneri, şi fără eliminări patologice. În regiunea plăgii se relevă hipertermie. Pansament curat. Prin dren − eliminări sero-hemoragice încantităţi mici(100 ml).

17.09.2014Starea generală a pacientului – satisfăcătoare;Conştiinţa – clară;Poziţia bolnavului – activă;Faţa cu o expresie obişnuită. t0=36,80C, Ps – 70/min, Rs – 17/min. TA – 130/75 mm Hg.Pacientul acuză: reducerea capacităţii de muncă, durere slabă în regiunea plăgii postoperatorii Sistemul respirator: fără modificări patologice; auscultativ – murmur vezicular.Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, lipsa suflurilor, edeme periferice – nu s-au relatat. Sistemul digestiv: Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz- pală, umedă, curată,limba este umedă, curată, de culoare roză: depuneri foliculare, crăpături – nu se observă. Palparea superficială a abdomenului: dur, durere slabă în regiunea plăgii postoperatorii. Tonusul muşchilor drepţi abdominali – normal. Lipsa induraţiilor locale. Ficatul – pe linia medioclaviculară dreaptă marginea inferioară a ficatului este netedă, elastică, rotundă, indoloră. Ascita, pseudoascita, simptomul balotării şi ondulaţiei sînt absente. Auscultativ – peristaltica intestinală e obişnuită. Scaunul e normal. Sistemul reno–urinar: nu se relatează tumefierea, hiperemia regiunii lombare. Edemele lipsesc. Vezica urinară şi rinichii nu se palpează. La percuţie simptomul Pasternaţki – negativ bilateral. Micţiunile libere, fără dureriStatus localis: Plaga de dimensiunile 1×10 cm, cu marginile puţin hiperemiate,needemeţiate, curate, fără depuneri, şi fără eliminări patologice. În regiunea plăgii se relevă hipertermie. Pansament curat. Prin dren − eliminări seroase încantităţi mici

XII. PROGNOSTIC Pronosticul pentru viaţă este favorabil.

XIII. EPICRIZAPacientul Dominte Andrei Alexei în vârstă de 25 ani din r. Orhei a fost internat pe data de 15 septembrie în – secţia chirurgie ( ora 21:40) cu următoarele acuze: slăbiciuni generale, vertij, adinamie, febră, reducerea capacităţii de muncă, dureri acute în abdomen regiunea epigastrică şi hipocondriul drept, greţuri.

Motivele spitalizării: precizarea diagnosticului şi aplicarea tratamentului corespunzător al afecţiunii ulterior stabilite.A fost examinat clinic. Au fost făcute următoarele investigaţii paraclinice:1. Analiza generală a sângelui (6.11.2004);Hb – 125 g/l; (norma: 130 – 160 g/l)Eritrocite – 3,8∙1012/l (norma: 4,0 – 5,6 ∙ 1012/l)I.C. – 0,98; (norma: 0,85 – 1,05) Leucocite: 5,3∙109 /l (norma: 4 – 9 ∙109 /l)

Neutrofile: nesegmentate – 2% (norma: 0 – 5 %) segmentate – 49% (norma: 47 – 72 %)Eozinofile: 1% (norma: 0,5 – 5 %)Limfocite: 38% (norma: 19 – 37 %)Monocite – 8% (norma: 3 – 11 %)

VSH – 6 mm/oră (norma: 2 – 10 mm/oră)Concluzie: anemie hemoragică.

2. Analiza grupei sangvine şi a factorului Rh (6.11.2004)Grupa sanguină: I(0), Rh+

3. Analiza biochimică a sîngelui (6.11.2004)ALAT – 0,26 mmol/l (norma: 0,2 – 1,4 mmol/l)Ureea: 7,0mmol/l (norma: 4 – 8 mmol/l)Bilirubina totală: 13,2 μmol/l (norma: 5 - 21 μmol/l) Bilirubina conjugată: - Bilirubina liberă: 13,2 μmol/lConcluzie: datele analizei biochimice relevate nu atestă modificări patologce.

4. Analiza generală a urinei (6.11.2004) Cantitatea – 30,0 ml; Culoarea – galbenă; Transparenţa – tulbure; Densitatea – 1030 g/l; Reacţia – acidă; Proteina – 0,15 g/l; Eritrocite – nemodificate, 0-1 în c/v; Leucocite – 11-12 în c/v; Mucozităţi – multe;Concluzia: leucocitoză în urină

5. USG organelor cavităţii abdominale (6.11.2004)Ficatul: LD – 12,4 cm, LS – 5,6 cm, contur net regulat. Parenchimul omogen.Vena portă: 1,2 cm Vena lienalis: ,04 cmCăile biliare intrahepatice: nu-s dilatate.

Colecistul. 6,1×1,4 cm, forma rotundă, pereţii: 0,15 cm, în lumen: calcului nu s-au depistat.CBP=0,4 cm;Pancreasul: capul 2,3 cm, corpul 1,0 cm, coada-1,9 cm; conturul net, regulat, parenchimul omogen.Splina: 10,2×3,4 cmRinichiul drept: 10,6×4,2 cm, parenchimul 1,2 cm, SBC – normalRinichiul sting: 10,4×4,0 cm, parenchimul 1,3 cm SBC – normal.Vezica urinară – goală.Colecţii lichidiene: absente.Concluzie: din partea organelor examinate endoscopic – fără patologie vizibilă.

6. Radioscopia cavităţii abdominale (6.11.2004)În cavitatea abdominală se detectă prezenţa aerului liber (pneumoperitoneum).

A fost stabilit diagnosticul clinic: Boală ulceroasă. Ulcer duodenal perforat. Peritonită difuză.

A primit tratament I. chirurgical: Laparotomie. Suturarea ulcerului perforat.Apenticitectomie . Lavaj.

Sanarea şi drenarea cavităţii abdominale.

II. medicamentos postoperator: Sol. Nacl 0,9% - 400,0 i/v o dată pe zi Vit. C 10% - 5,0 Sol. Glucosae 5% - 400,0 i/v o dată pe zi Ryboxyni 5 ml

Sol. NaCl 0,9% - 400,0 i/v o dată pe zi Plathyphyllin 0,2% - 1,0 Papaverini 2% - 2,0 Axetini 750mg de 2 ori pe zi i/m Armitini 50 mg de 2 ori pe zi i/v Piafen 50 i/m de 3 ori pe zi 8 zilePromedol 15 – 1,0 de 3 ori pe zi Prozerin 0,05% - 1,0 i/m de 3 ori pe zi Cerucal 2,0 de 2 ori pe zi i/m Almagel 1 ling. de 3 ori pe zi

Starea generală s-a ameliorat: a apărut pofta de mâncare, a dispărut febra remitentă cu instalarea unei temperaturi corporale normale, au dispărut durerile epigastrice şi hipocondriale drepte, slăbiciunile generale, vertijul, greţurile.

Se externează la domiciliu cu următoarele recomandări:1. Abţinerea de la efortul fizic timp de 2 luni 2. Evidenţă la medicul de familie.3. Consultaţia la medicul gastrolog cel puţin de 2 ori pe an.