oncologie - biblioteca Științifică...
TRANSCRIPT
146
ONCOLOGIE
FACTORII PREDISPOZANŢI ÎN EVOLUŢIA PANCREATITEI POSTOPERATORII
ÎN CANCERUL GASTRIC
Corobcean Nadejda, Ghidirim Nicolae, Antoci Lilian, Donscaia Ana,
Catrinici Victor, Mednicov Lorena, Godoroja Vitalie, Cernat Mircea, Lilia Bacalâm
USMF „Nicolae Testemiţanu” catedra Hematologie şi Oncologie
IMSP Institutul Oncologic, laboratorul gastropulmonologie
Summary
The predisposing factors in the evolution of postoperative
pancreatitis in gastric cancer Our study group consists of 75 patients with gastric cancer which were treated radically
during the years 2010-2013. There were analysed the following indices: age, sex, chronic
deseases (chronic pancreatitis, chronic cholecystitis), the presence of abdominal adherence
process, level of spreading in the pancreas, the results of postoperative acute pancreatitis
(POAP). As a result we obtained the following data: the most affected ages vary between 51-60
years. In 74.6% of cases (56 patients) were detected chronic pathologies. All six cases of chronic
pancreatitis have evolved POAP to 100%. Cases with chronic cholecisto-pancreatitis were
complicated by POAP in 50% (17). POAP incidence is higher in abdominal adhesive processes
(21cases) constitute 42.85% (9 cases). Invasion of the pancreas was found in 20 patients, and the
incidence of POAP în this group was 75% (15 patients).
Rezumat Grupul nostru de studiu este constituit din 75 de pacienţi cu cancer gastric trataţi radical
pe parcursul anilor 2010-2013. Au fost analizaţi următorii indici: patologiile cronice (pancreatita
cronică, colecistita cronică); prezenţa procesului aderenţial intraabdominal; gradul de implicare
patologică a pancreasului (aderare, sau invazia tumorii gastrice în pancreas), rezultatele prin
manifestarea pancreatitei acute postoperatorii (PAPO). În rezultat am constatat următoarele date:
vârsta predilect afectată variază între 51-60 ani. În 74,6% cazuri (56 pacienţi) au fost depistate
patologiile cronice. Toate cazurile (6) cu pancreatită cronică au evoluat cu PAPO. Cazurile cu
colecisto-pancreatită cronică în anamneză s-au complicat cu PAPO în 50% (17). Incidenţa PAPO
este înaltă în procesele aderenţiale intraabdominale şi constituie 42,85% (9 din 21cazuri). Invazia
în pancreas s-a constatat la 20 de pacienţi, iar incidenţa PAPO în acest grup a constituit 75% (15
pacienţi).
Actualitatea temei. Complicaţiile pancreatogene în chirurgie se înregistrează cu o
frecvenţă ascendentă între 0,5 şi 20,1% conform datelor specialiştilor [3, 9, 11], iar în chirurgia
cancerului gastric – 16-21% [3, 7, 12]. În monografia lui M. Sigal şi F. Ahmetzeanov [1987]
sunt demonstrate datele a 19 publicaţii privitor la letalitatea postoperatorie în cancerul gastric. 9
dintre ele relevă PAPO drept primă cauza a letalităţii. Mortalitatea este condiţionată de efectul
pancreatitei asupra organelor situate la distanţă de loja pancreatică cu dezvoltarea insuficienţei
circulatorii, respiratorii, renale, hepatice, insuficienţei intestinale (parezei tractului gastro -
intestinal), dereglărilor de coagulare etc. [4, 8, 2].
În cadrul laboratorului gastropulmonologic al Institutului oncologic a fost efectuat un
studiu clinic retrospectiv constituit din 396 pacienţi cu cancer gastric operaţi radical în perioada
anilor 2006-2009. În rezultatul studiului s-a observat, că incidenţa PAPO se menţine la acelaşi
nivel pe parcursul a 4 ani (2006-38,4%; 2007-27,45%; 2008-28,4%; 2009-36,44%). Incidenţa
pancreonecrozei are tendinţă de creştere în ultimii 2 ani, constituind 12% în 2008 şi 10,25% în
2009, ceea ce, probabil, este argumentat prin extinderea radicalismului intervenţiilor chirurgicale
şi însuşi a numărului total de intervenţii radicale pe an.[11, 13, 15] Mortalitatea prin
147
pancreonecroză variază între 2,5 şi 4% în 2008, fapt explicat prin iniţierea limfodisecţiilor tip
D2. Cea mai mare incidenţă a PAPO s-a înregistrat după exciziile de bont gastric, variind între
33 şi 100% în 2007 şi 2010, fapt argumentat prin dificultăţi tehnice operatorii, survenite ca
rezultat al procesului aderenţial postoperator. Cea mai mică incidenţă a PAPO s-a înregistrat
după RGS, constituind 17,39 şi 33,33% în 2007. Gastrectomiile se soldează cu un traumatism
vast al pancreasului, astfel incidenţa pancreatitei s-a dovedit a fi mai mare şi a constituit de la 20
până la 57,69%. Indiscutabil, incidenţa pancreatitelor postoperatorii a fost mai mare în operaţiile
combinate, lărgite şi în îmbinarea lor.[1, 5, 6]
Actualmente în tratamentul PAPO este utilizată Sandostatina – inhibitor al secreţiei
endo- şi exopanceasului.[14, 15, 16]
Toate cele expuse mai sus ne obligă să aplicăm măsuri de profilaxie, alături de
tratamentul complex al PAPO în perioada postoperatorie. Prevenirea procesului inflamator şi a
modificărilor necrobiotice în parenchimul pancreatic este cheea succesului în tratamentul de
reabilitare postoperatorie precoce a pacientului oncologic tratat radical, în evitarea
relaparotomiilor pe motiv de pancreonecroză sau pancreatită hemoragică şi respectiv
minimalizarea indicelui mortalităţii prin PAPO. Este regretabil decesul pacientului care a
beneficiat de tratament radical şi ar fi avut şanse reale de supravieţuire.
Studierea factorilor favorizanţi în declanşarea pancreatitei postoperatorii ar permite
specialiştilor elaborarea şi aplicarea unor măsuri profilactice pre- şi intraoperatorii.
Obiectivul studiului este aprecierea factorilor cu rol predispozant în declanşarea
pancreatitelor postoperatorii după intervenţii chirurgicale radicale la pacienţii cu cancer gastric.
Materiale şi metode de cercetare. Grupul nostru de studiu este constituit din 75 de
pacienţi cu cancer gastric trataţi radical pe parcursul anilor 2010-2013. Au fost analizaţi
următorii indici: vârsta; sexul; patologiile cronice (pancreatita cronică, colecistita cronică);
prezenţa procesului aderenţial intraabdominal; gradul de implicare patologică a pancreasului
(aderare, sau invazia tumorii gastrice în pancreas); decapsularea uşoară sau traumatismul sever al
organului; volumul intervenţiilor chirurgicale, profilaxia intraoperatorie şi tratamentul precoce
postoperator; rezultatele prin diverse manifestări ale PAPO.
Toţi pacienţii au fost monitorizaţi atât pre- cât şi postoperator 3 zile, iar ulterior doar la
necesitate, prin aprecierea amilazei serice, lipazei, amilazei pancreatice, diastazei, proteinei C-
reactive. Tuturor pacienţilor li s-a administrat intraoperator Sandostatină 0,1mg s/c. Postoperator
tratamentul cu Sandostatină a continuat la necesitate. Evoluţia pancreatitei postoperatorii s-a
apreciat conform dinamicii indicilor exopancreatici.
Rezultate şi discuţii
Toate datele obţinute conform parametrilor enumeraţi mai sus sunt prezentate în tabelele
şi diagramele ce urmează.
Tabelul 1
Distribuţia pacienţilor conform grupelor de vârstă
Conform repartizării pacienţilor după grupele de vârstă, am constatat, că vârsta cancerului
gastric confirmat, este cuprinsă între 30 şi 80 ani, cu maxima incidenţă în grupul de vârstă 51-60
ani (40,1%). Trebuie de menţionat faptul, că incidenţa cancerului gastric a crescut la tineri, astfel
Grupe Abs. %
30 - 40 ani 8 10.6
41 - 50 ani 9 12
51 - 60 ani 30 40.1
61 - 70 ani 24 32
71 - 80 ani 4 5.3
148
constituind 22,6% în grupele de vârstă cuprinse între 30 şi 50ani, iar raportul incidenţei
cancerului gastric între grupele 30-40 şi 41-50 este aproximativ egal (Tabelul 1).
Tabelul 2
Distributia pacienţilor conform patologiilor cronice si asocierii acestora
Patologiile cronice Abs. %
Incidenţa
PAPO
Pancreatita cronică 6 8 100 (6 cazuri)
Colecistita cronică 16 21,33 18,75 (3 cazuri)
Pancreatita cronică + Colecistita cronică 34 45,33 50% (17cazuri)
În rezultatul examenului ecografic şi tomografic al cavităţii abdominale au fost
diagnosticate patologiile cronice ale organelor zonei pancreato-duodenale, care ar avea directă
tangenţă cu declanşarea PAPO. Astfel, conform datelor stipulate în tabelul 2 patologia cronică
bilio-pancreatică a fost confirmată în 56 cazuri, ceea ce a constituit 74,6%. Conform patologiilor
cronice, am obţinut 34 de cazuri cu colecisto-pancreatită cronică, 16 cazuri cu colecistită cronică
şi 6 cazuri cu pancreatită cronică. Datele din tabel ne demonstrează faptul, că incidenţa PAPO
este maximală în cazurile cu pancreatită cronică, şi a constituit 50% (17cazuri) în prezenţa
colecisto-pancreatitei cronice şi 100% (6 cazuri) în pancreatita cronică.
Tabelul 3
Distribuţia conform prezenţei procesului aderenţial intraabdominal
Abs. %
Incidenţa
PAPO (%)
Proces aderenţial 21 100 42,85%
operaţii în anamneză 12 57,14
41,66% (5
pacienţi)
alte cause (pancreatita,
colecistita, boala ulceroasă) 9 42,86
44,44% (4
pacienţi)
Boala aderenţială de orice geneză, poate menţine patologia cronică prin modificarea
patologică a sintopiei organelor abdominale cu dereglarea pasajului bilio-pancreatic şi poate crea
dificultăţi tehnice chirurgicale intraoperatorii, cu traumatismul accidental al pancreasului în
rezultatul adero- şi viscerolizei. După cum se vede în tabelul 3 procesul aderenţial
intraabdominal a fost depistat în 21 cazuri, ceea ce a constituit 28%. Dintre ele 12 cazuri
(57,14%) - pe motiv de operaţii în anamneză (colecistectomii, apendicectomii, rezecţii gastrice
subtotale) şi 9 cazuri (42,86%) - pe motiv de patologii cronice. Incidenţa PAPO a constituit
42,85% (9 cazuri).
Tabelul 4
Distribuţia conform aderării intime a tumorii gastrice către organele adiacente
Aderarea intima (invazia)
la pancreas Abs. %
Incidenţa
PAPO
Abs. %
Pancreas 20 26,66 15 75%
Mezocolon 3 4 1
Splina 2 2.6 2
149
În procesul creşterii şi extinderii loco-regionale tumora gastrică, poate adera şi invada
structurile adiacente. După cum se vede din tabelul 4, printre cele mai frecvent afectate organe la
acest nivel se enumeră pancreasul, mezocolonul şi splina. Invazia în pancreas s-a constatat în 20
cazuri (26,66 %),15 cazuri dintre ele (75%) au evoluat cu pancreatită acută postoperatorie.
Concluzii 1. Pancreatita cronică recidivantă comportă modificări morfobiologice şi fiziopatologice
în parenchimul pancreatic la nivelul tubulo-acinar. Operaţiile pe stomac pe motiv de cancer sunt
însoţite de multiple manipulaţii în zona pancreato-duodenală, soldate cu microtraumatisme,
tulburări ale microcirculaţiei, sanguine şi limfatice, dereglarea drenajului pancreatic şi
declanşarea PAPO.
2. Procesele aderenţiale în etajul supramezocolic, bulversează topografia, sintopia şi
fiziologia organelor intraabdominale, cu tulburări de pasaj biliopancreatic, iar aderoliza cu
visceroliza ulterioară intraoperatorie dereglează circulaţia sanguină şi limfatică, astfel creând
condiţii pentru acutizarea pancreatitei în perioada postoperatorie.
3. Aderarea intimă a tumorii la capsula pancreasului şi invazia în organ dereglează
integritatea structurilor tubulo-acinare cu extravazarea zimogenilor în ţesutul interstiţial, unde se
pot autoactiva şi prin infiltrare prezinză obstacol mecanic pentru drenajul pancreatic sau
biliopancreatic cu instalarea hipertenziei intraductale şi declanşarea PAPO.
Bibliografie
1. Воздвиженский М. О., Савельев В. Н., Бабаев А. П. и др. Осложнения операций по
поводу рака желудка с применением расширенной лимфодисекции. «Российский
онкологический журнал», 2001, № 2. 45 – 47.
2. Гаджиев Л. С., Симаев В. А., Колесов Н. М. Функция почек при остром панкреатите.
«Вестник хирургии», 1985, №9. 23 – 25.
3. Годлевский А. И. Диагностика и лечение несостоятельности швов культи
двенадцатиперстной кишки. « Вестник хирургии»,1987. № 12. 83 – 85.
4. Гостищев В. К., Залит С. В. Послеоперационный панкреатит. « Хирургия», 1983, №9.
134 – 139.
5. Давыдов М. И., Абдихакимов А. Н., Полоцкий Б. Е. и др. К вопросу о роли хирургии в
лечении местнораспространенного и диссеминированного рака желудка. «Анналы
хирургии», 2002, № 2. 33 – 41.
6. Костюченко А. Л., Филин В. И., Неотложная панкреатология, 2000, 37 – 41, 194 – 205.
7.Кубыщкин В,А„ Чжао А.В., Чугунов А.О. 5-фторурацил в лечении и профилактике
острого панкреатита I/ Вести, хнругнн. 1982. - Т. 129, 8. -С. 132-134.
8.Лысенко М.В., Мешков В.В., Урсов С.В., и др. Применение сандостатина в комплексном
лечении острого панкреатита // Воен.-мед. журн, 1997. - № 1.-С. 68-70.
9.Ли А. Б., Цхай В. Ф. Диагностика и лечение послеоперационного панкреатита.
«Хирургия», 1991, №2. 122 – 126.
10. Лупальцов В. И. Острый послеоперационный панкреатит. Киев, «Здоровъя», 1998, 287.
11. Мясников А. Д., Тронников А. Т., Тронникова В. И. Некоторые вопросы диагностики,
профилактики и лечения послеоперационного панкреатита. «Вестник хирургии»,1987,
№4. 29 – 33.
12.Савельев В. С., Кубышкин В. А., Кузнецов Г. Б. Роль прогнозирования течения
панкреонекроза в выборе лечебной тактики. «Хирургия», 1988, №9. 79 – 82.
13. Сигал М. З., Ахметзянов Ф. Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака.
Казань, 1991. 360.
14. Сафаров, Анар Нариман Oглы. Острый послеоперационный панкреатит после
операций на желудке по поводу рака и язвенной болезни : автореферат дис. кандидата
медицинских наук : 14.00.27 / Гос. науч. центр лазер, медицины Москва, 2006
150
15. Чернявский А. А., Лавров Н. А., Хирургия рака желудка и пищеводно – желудочного
перехода, 2008, 145 – 158.
16. I-Ming Kuo, Frank Wang, Keng-Hao Liu, Yi-Yin Jan. Post-gastrectomy acute pancreatitis in
a patient with gastric carcinoma and pancreas divisum //World J Gastroenterol 2009 September
28; 15(36): 4596-4600.
TRATAMENTUL SPECIFIC COMBINAT ŞI SIMPTOMATIC ÎN CANCERUL LOCAL
AVANSAT AL BAZINULUI DUPĂ NEFROSTOMIA PERCUTANĂ ECOGHIDATĂ PE
MOTIV DE OBSTRUCŢII INFRARENALE
Boris Duda, Nicolae Ghidirim, Ghenadie Gorincioi, Mircea Cernat, Irina Guidea,
Vadim Ghervas, Liliana Bacalâm
Catedra de Hematologie şi Oncologie USMF „N. Testemiţanu”, IMSP IO din Moldova
Summary
The specific combined and symptomatic treatment in advanced tumors
of pelvic cavity organs after ecoguided percutaneous nephrostomy
In the clinic of urology of the Oncological Institute from Moldova, ecoguided percutaneous
nephrostomy was performed in 125 patients with advanced tumors of pelvic cavity organs, that
caused obstruction of the ureters with manifestations of renal failure. After liquidation of the
renal failure, with reduction or normalization of uremic indices, in 70 cases we managed to
perform specific surgical treatment or combined chemo – radiotherapy. In 69 cases the results of
treatment were satisfactory, with a mean survival average of 13.3 months, 31 patients survived
from 2 to 4 years, and in 7 cases there were a 5-year survival. So, retrospectively speaking, it can
be stated that these patients have undergone radical treatment. There were no deaths recorded.
In case of 55 patients who were symptomatically treated, a increase of quality of life was
confirmed by a special survey conducted by doctoral candidate Boris Duda.
Rezumat
În clinica urologică a IO din Republica Moldova au fost efectuate nefrostomii ecoghidate la
125 de bolnavi cu tumori local avansate ale bazinului, ce au provocat insuficienţă renală cronică
(IRC). După lichidarea IRC, cu diminuarea sau normalizarea indicilor uremici, în 70 de cazuri s-
a reuşit efectuarea tratamentului specific chirurgical sau combinat chimio – radioterapic. În 69 de
cazuri rezultatele tratamentului au fost satisfăcătoare, cu media de supravieţuire – 13,3 luni; 31
de bolnavi au supravieţuit de la 2 până la 4 ani, iar în 7 cazuri s-a înregistrat o supravieţuire la 5
ani. Deci, retrospectiv, se poate de afirmat că aceşti bolnavi au suportat un tratament radical. Nu
s-a înregistrat niciun deces.
În cazul celor 55 de bolnavi trataţi simptomatic, o importanţă majoră a avut ameliorarea
calităţii vieţii, confirmată printr-un studiu special efectuat de către doctorandul Boris Duda.
Actualitatea temei. Derivaţiile interne şi externe sunt efectuate în cazul obstrucţiei căilor de
eliminare a urinei pe parcursul a zeci de ani. Gama lor este foarte variată, către cele interne se
referă uretero – ureterostomia şi uretero-cistoneostomia; cele externe sunt următoarele:
ureterocutaneostomia şi nefrostomia clasică. La ora actuală mai frecvent se efectuează stentarea
ureterelor şi nefrostomia ecoghidată percutană. [2, 5]
Pentru prima dată, nefrostomia ecoghidată a fost efectuată în 1974 de Pedersen. Această
metodă are multe avantaje faţă de nefrostomia clasică şi de ureterocutaneostomie, prin
simplitatea ei, este efectuată prin anestezie locală, este de o durată scurtă (10 – 20 min.); deşi pot
avea loc complicaţii precoce şi tardive, dar uşor pot fi lichidate conservativ; sunt bine suportate
de bolnavii în stări foarte grave. [1, 3]
151
Materiale şi metode. În secţia de urologie a Institutului Oncologic din Republica Moldova,
nefrostomia ecoghidată a fost implementată în 2005 şi pe parcursul anilor până în 2012 a fost
efectuată la 125 de bolnavi oncologici cu tumori local avansate ale bazinului, ce provocau
obstrucţii infrarenale ale ureterelor, uni– sau bilateral.
Distribuţia bolnavilor conform vârstei, sexului şi sediului tumorii este reflectat în tabelul 1.
Tabelul 1
Distribuţia pacienţilor conform localizării, vîrstei şi sexului
Localiza
rea
Distribuţia pacienţilor conform vîrstei şi sexului Total
< 25 26-40 41-50 51-60 61-70 >71
F B F B F B F B F B F B F B
Vezica
urinară
7 1 18 4 18 2 7 7 50
Colul
uterin
6 17 7 3 2 35
Rectosigm
oidul
Colonul
2 1 4 3 2 4 8
Ovarul 3 4 1 8
Prostata 2 2 3 7
Alte
localizări
1 1 1 3 2 4
Total
(sex)
1 6 21 9 14 24 11 25 4 10 56 69
Total
(vârstă)
1
6
30
38
36
14
125
p< 0.001
După cum se vede din tabelul 1, dintre cei 125 de bolnavi: 69 au fost bărbaţi, ceea ce
constituie 55,2% şi 56 femei sau 44,8%. Vârsta de vârf a incidenţei tumorale a fost 41 – 70 de
ani şi au fost înregistraţi 104 bolnavi, ceea ce a constituit 83,2% din cazuri.
Localizarea cea mai frecventă a tumorii a fost vezica urinară – în 57 de cazuri sau 45,9%,
locul doi îl ocupă cancerul de col uterin – în 35 de cazuri sau 28%; rectosigmoidul 12 cazuri sau
9,6%; ovarul 8 cazuri sau 6,4%; prostata 7(5,5%); alte localizări – 6, ceea ce constituie 4,8% din
cazuri.
În majoritatea cazurilor obstrucţia infrarenală a ureterelor a provocat insuficienţa renală
cronică cu indicii ureei la internare ce depăşeau media de 25,54 mmol/l şi în 59 de cazuri
(47,2%) a diminuat până la 13,05 mmol/l la externare, în urma deblocării ureterului prin
nefrostomie ecoghidată percutană. La fel a diminuat şi creatinina, care la internare atingea media
de 855,1 mmol/l, cu diminuarea până la 276,5 mmol/l la externare la 39 de bolnavi sau 31,2%
din cazuri.
Rezultate şi discuţii. În 70 de cazuri după lichidarea insuficienţei renale prin nefrostomia
ecoghidată percutană, bolnavii au urmat un tratament specific, efectuând: chimioterapie 31 de
bolnavi; radioterapie 7 bolnavi; chirurgical şi combinat 20 de bolnavi; chimio – şi radioterapic 9
bolnavi; hormonoterapie în 3 cazuri.
Dintre cei 70 de bolnavi care au efectuat tratament specific, în unele cazuri s-a dovedit a fi
radical deoarece 31 de bolnavi au supravieţuit de la 2 până la 4 ani, iar 7 au supravieţuit 5 ani şi
nu s-a înregistrat niciun deces postoperator (fig. 1).
152
Figura 1. Graficul de supravieţuire în lotul de studiu şi lotul de control
În afara rezultatelor de mai sus, a fost efectuat un studiu anonim privind evaluarea calitatăţii
vieţii la pacienţii din lotul de studiu cu tumori local avansate ale bazinului ce s-au tratat prin
nefrostomie percutanată ecoghidat. Chestionarul conţinea 23 de întrebări ce abordau bunăstarea
fizică, psihică şi socială, precum şi capacitatea pacienţilor de a-şi îndeplini sarcinile obişnuite, în
existenţa lor cotidiană (bazate pe instrumentele destinate pentru pacienţii oncologici EORTC
QOL-C30; Rotterdam Symptom Checklist (Inventarul de Simptome Rotterdam).
Aprecierea generală a stării de sănătate se face pe o scală de la 1 (foarte proastă) la 5
(excelentă). La scala activităţilor zilnice şi la scala aprecierii generale a stării de sănătate,
scorurile mari indică o funcţionalitate mai bună a pacientului. [4]
Analizând chestionarele la 72 de pacienţi (57,6%) în perioada postoperatorie s-a înregistrat
un scor mediu de 37 puncte, din maxim posibile 50, ceea ce se caracterizează ca mai mult decât
satisfăcătoare. Este după consideraţiile noastre un scor bun, dacă să luăm în consideraţie starea
generală gravă a pacienţilor din lotul de studiu.
Prin implicarea activǎ în tratament, bolnavul oncologic participă la creşterea speranţei de
viaţă şi calitatea acesteia, deoarece se produce o modificare a simptomelor psihice şi fizice, prin
îmbunătăţirea imaginii de sine şi creşterea încrederii de sine. Atitudinea pacientului de izolare,
de evitare a contactului interpersonal şi a comunicării, va începe să fie restructurată prin
stabilirea şi menţinerea unui contact permanent, între medic, psiholog, rude şi bolnav, iniţiat şi
dezvoltat pe parcursul tratamentului. [6]
Concluzii
1. Etiologia insuficienţei renale obstructive la pacienţii din lotul de studiu a fost determinată
în 85,6% cazuri de tumorile tardive, local avansate ale sistemului uro-genital. Indicaţiile pentru
efectuarea nefrostomiei percutanate ecoghidate au fost: tumora pelvină local avansată sau
recidiva acesteea în 51,2 % cazuri, obstrucţia ureterelor de către g/l afectaţi 16,0% cazuri,
strictura ureterelor după tratament radioterapic în 20,8 % și respectiv accidentele iatrogene în
12,0 % cazuri. Indicaţia primordială totuși a fost determinată de insuficienţa renală obstructivă.
153
2. Nefrostomia percutanată ecoghidată a redus considerabil complicaţiile postoperatorii
precoce şi tardive, cu ameliorare calităţii vieţii şi o supravieţuire de 5 ani la 7 pacienţi în lotul de
studiu.
Bibliografie
1. Alken P.: Percutaneous ultrasonic destruction of renal calculi. Urol. Clin. N. Amer., 1982
2. Alken P., Hutschenreiter G., Gunther R., Marberger M.: Percutaneous stone manipulation. J.
Urol., 1981
3. Blaufox D. M., Fine E., Lee H. B., Scharf S.: The role of nuclear medicine in clinical urology
and nephrology. J. Nucl. Med., 1984
4. Gottinger H., Schilling A., Marx F. J., Schuller J.: Die percutane Nierenfistelung. Med. Welt
Bd., 1980
5. Gunther R., Alken P., Altwein J. E.; Percutaneous nephropyelostomy using a fine needle
puncture set. Radiology, 1979
6. Hruby W., Marbereger M.: Late sequelae of Percutaneous nephrostomy. Radiology, 1984
NEFROSTOMIA PERCUTANĂ ECOGHIDATĂ ÎN CANCERUL DE COL UTERIN CU
OBSTRUCŢIE INFRARENALĂ A URETERELOR ŞI TRATAMENTUL SPECIFIC
ULTERIOR
Nicolae Ghidirim, Boris Duda, Tudor Rotaru, Mircea Cernat, Irina Guidea,
Vadim Ghervas, Liliana Bacalâm
Catedra de Hematologie şi Oncologie USMF „N. Testemiţanu”, IMSP IO din Moldova
Summary
Ecoguided percutaneous nephrostomy in cervical cancer with infrarenal
obstruction of the ureters and the subsequent specific treatment
In the clinic of urology of the Oncological Institute from Moldova, ecoguided percutaneous
nephrostomy was performed in 35 patients with advanced cervical cancer and ifrarenal
obstruction of the ureters. Ureteral obstruction caused chronic renal failure - causes of
obstruction were the result of compression of lymph node metastasis and primary tumor in 22
cases, ureteral stricture and mucosal edema after telegamatherapy in 10 cases and iatrogenic
injuries in 3 cases.
After ureteral decompression by ecoguided percutaneous nephrostomy, renal failure was
liquidated during the first 7 - 10 days in most cases, with normalization or reduction of uremic
indices (urea, creatinine). In 20 cases, after normalization of renal function , specific treatment
was resumed, that is radio- and chemotherapy. In 10 cases, the administrated treatment was
found to be radical, with a 5-year survival in 4 cases.
Rezumat
Nefrostomia ecoghidată percutană a fost efectuată la 35 de bolnave cu cancer de col uterin,
cu blocajul infrarenal al ureterelor. Obstrucţiile ureterale au provocat insuficienţă renală cronică
– cauzele obstrucţiei au fost rezultatul compresiei tumorii primitive şi a metastazelor ganglionare
în 22 cazuri, strictura şi edemul mucoasei ureterului după telegamaterapie (TGT) – 10 cazuri şi
accidente iatrogene în 3 cazuri.
După deblocarea ureterelor prin nefrostomia ecoghidată percutană, insuficienţa renală a fost
lichidată pe parcursul primelor 7 – 10 zile în majoritatea cazurilor, cu diminuarea şi normalizarea
indicilor uremici (ureea, creatinina). În 20 de cazuri, după normalizarea funcţiei renale, a fost
reluat tratamentul specific cu prelungirea TGT şi tratamentului chimioterapic. Starea bolnavelor
s-a ameliorat, în 10 cazuri probabil a fost efectuat tratamentul radical cu o supravieţuire la 5 ani
la 4 bolnave.
154
Actualitatea temei. În cazul obstrucţiei căilor de eliminare a urinei, drenarea miniinvazivă
poate fi realizată fie prin proceduri interne endoscopice, fie pe cale percutană. Alegerea depinde
de etiologia şi caracterul obstrucţiei şi implicit de şansa de succes a cateterismului retrograd, iar
pe de altă parte, de gradul de dilatare (hidronefroza de grad înalt este uşor de punctat ecoghidat)
şi conţinutul sistemului pielo-caliceal (conţinutul purulent necesită un cateter de drenaj cu
diametru larg, în mod contrar va fi ineficient sau cateterul se va obstrua prematur, expunând
pacientul unei urmări incerte). [1, 4]
Astfel, drenarea percutană, este metoda de elecţie în caz de obstrucţie prin neoplasm
genital feminin invaziv, cu hidronefroze de diferit grad, asociate cu insuficienţă renală
obstructivă. [3, 5, 7]
Diagnosticul precoce şi aprecierea tacticii de tratament a obstrucţiei infrarenale în tumorile
genitale feminine, reprezintă una din principalele probleme cu care se întâlnesc medicii în
oncologie până în prezent şi rămâne în continuare o temă de discuţie. [2, 6]
Materiale şi metode. În secţia de urologie a Institutului Oncologic din Republica Moldova,
nefrostomia ecoghidată a fost implementată în 2005 şi pe parcursul anilor până în 2012 a fost
efectuată la 125 de bolnavi oncologici cu tumori local avansate ale bazinului, ce provocau
obstrucţii infrarenale ale ureterelor, uni – sau bilateral.
Din numărul total de pacienţi, 35 au fost bolnave cu cancer de col uterin, cu blocajul
infrarenal al ureterelor.
Distribuţia bolnavelor conform vârstei este reflectată în tabelul 1.
Tabelul 1
Distribuţia pacientelor conform vârstei
Vârsta
Localizarea
< 25 26-40 41-50 51-60 61-70 >71 Total
Colul
uterin
- 6 17 7 3 2 35
După cum se vede din tabelul 1, dintre cele 35 de bolnave: 11 au fost cu vârsta cuprinsă între
41 – 45 de ani, ceea ce a constituit 31,42 % din cazuri.
În majoritatea cazurilor, obstrucţia infrarenală a ureterelor a provocat insuficienţă renală
cronică, cu indici ai ureei la internare ce depăşeau media de 25,54 mmol/l şi în 13 cazuri
(37,14%) a diminuat până la 13,05 mmol/l la externare, în urma deblocării ureterului prin
nefrostomie ecoghidată percutană. La fel a diminuat şi creatinina, care la internare atingea media
de 855,1 mmol/l, cu diminuarea până la 276,5 mmol/l la externare la 9 bolnave sau 25,71% din
cazuri.
Rezultatea şi discuţii. În 20 de cazuri, după lichidarea insuficienţei renale prin nefrostomie
ecoghidată percutană, bolnavele au urmat un tratament specific, efectuând: chimioterapie 6
bolnave; radioterapie 5 bolnave; chimio – şi radioterapic 8 bolnave.
Dintre cele 20 de bolnave care au efectuat tratament specific, în unele cazuri s-a dovedit a fi
radical deoarece 4 bolnave au supravieţuit 5 ani şi cu rata medie de supravieţuire de 18,5 luni,
nu s-a înregistrat niciun deces postoperator (tab. 2).
155
Tabelul 2
Rata supravieţuirii pacientelor cu cancer avansat de col uterin.
Supravieţuirea
Localizarea
< 3
luni
3-6
luni
6-12
luni
1-2
ani
4-5
ani
>5
ani
Total
(n)
Pacienţi
vii
(X.2012)
(n)
Rata
medie a
supravi
eţuirii
(luni)
p
Colul uterin 6 9 6 8 2 4 35 10 18.5 *
* р <= 0.05
Concluzii
1. Nefrostomia percutanată ecoghidată este metoda de elecţie şi de mare succes în rezolvarea
blocului infrarenal în neoplasmele urogenitale local avansate.
2. Ureterohidronefrozele atât uni- cât şi bilaterale, provocate de tumorile bazinului, prezintă
indicaţii pentru nefrostomia percutană ecoghidată, uneori, cu indicaţii vitale în cazul
instalării insuficienţei renale acute.
3. Avantajele nefrostomiei percutane ecoghidate sunt următoarele: bolnavii suportă mai uşor
nefrostomia percutană ecoghidată, compensează destul de repede cu restabilirea funcţiei
renale, diminuează riscul infecţiilor postoperatorii, reduce evident traumatismul operaţiei,
ameliorează supravieţuirea şi calitatea vieţii pacienţilor, creând condiţii pentru reluarea
tratamentului radio- sau chimioterapic.
Bibliografie
1. Boja R.: Tratamentul percutanat al afecţiunilor reno-ureterale. Nicolescu D. Bazele
chirurgiei endourologice.d. Eurobit. Timişoara, 1997. Zilele Medicale ale Spitalului
Fundeni, 11-12.12.1997.
2. B.Uzun,R.Boja,V. Oşan, Orsolia Martha, L. Vass, D.Porav: Nefrostomia percutanată
circular definitivă în tratamentul anuriei obstructive neoplazice-cazuistică pe 10ani;
Conferinţa ştiinţifică a Universităţii de Medicină din Tîrgul Mureş, Decembrie 2008.
3. Gunther R., Alken P.: Perkutane Nephropyelostomie. The-rapiewoche, 1981, 31, 13
4. Hruby W., Marbereger M.: Late seąuelae of Percutaneous nephrostomy. Radiology, 1984,
152, 383.
5. Pollack H. M., Banner M. P.: Percutaneous urolitho-tomy: the use of balloon catheters as
an adjunct. Radiology, 1984, 152, 213.
6. Schilling A., Gottinger H., Marx F. J., Schufller I., Bauer H. W.: A new technique for
Percutaneous nephropyelostomy. J. Urol., 1981, 125, 475.
7. Stab-les D. P., Holt S. A., Sheridan H. M., Donohue R. E.: Permanent nephrostomy via
Percutaneous puncture. J. Urol., 1975, DM, 684.
HEMORAGIILE INTRAOPERATORII ŞI/SAU POSTOPERATORII LA PACIENŢII
CU CANCER BRONHOPULMONAR
Valentin Martalog, Elena Şchiopu, Dorina Agachi
Catedra Hematologie, Oncologie şi Terapie de Campanie USMF „Nicolae Testemiţanu”
Summary
Intraoperatory and / or postoperative hemorrhage of patients with lung cancer
Intraoperative and/or postoperative bleedings represent an important problem in cases of
bronchial and lung cancer surgery. The study was based on the analysis of intraoperative and/or
postoperative bleedings at 21 patients that underwent lung cancer surgery. It was found that
156
postoperative bleedings were encountered more often in cases of pneumonectomy – 76,19%,
followed by cases of lobectomy – 23,81%. The following sources of intraoperative and/or
postoperative bleedings at patients that underwent bronchial and lung cancer surgery were
identified: intercostal vessels, parietal pleura, crossed liaison pulmonary arteries and veins and
pulmonary vein stump.
Rezumat
Hemoragiile intra- şi/sau postoperatorii constituie o problemă importantă în chirurgia
cancerului bronhopulmonar. Studiul a fost efectuat în baza analizei hemoragiilor intra- şi/sau
postoperatorii la 21 pacienţi operaţi de cancer pulmonar. S-a constatat că hemoragiile
postoperatorii sau întâlnit mai frecvent la pacienţii cu pneumonectomii – 76,19% urmate de
lobectomii – 23,81%. Sursele hemoragiilor intra- şi/sau postoperatorii la pacienţii operaţi de
cancer bronhopulmonar au fost: vase intercostale, pleură parietală, artere şi vene pulmonare
întretăiate de legătură şi bontul venei pulmonare.
Actualitatea temei
Cancerul bronhopulmonar – este o tumoră malignă care se dezvoltă, din epiteliul arborelui
bronşic, invadând ulterior şi parenchimul pulmonar. Carcinomul pulmonar se caracterizează
printr-o creştere progresivă şi arhaică (autonomă) a ţesutului cu compresia şi infiltrarea invazivă
distructivă a organelor adiacente cu metastaze regionale, la distanţă şi intoxicaţia întregului
organism. [1]
Pe parcursul a 70 de ani se atestă o creştere permanentă a cancerului bronhopulmonar (CBP)
şi a devenit la sfârşitul secolului XX una din principalele cauze mondiale de deces. [2,6]
În Uniunea Europeană, incidenţa anuală a cancerului pulmonar este de 52.5/100.000 de
persoane iar mortalitatea anuală este de 48.7/100.000 persoane.
În Republica Moldova incidenţa cancerului pulmonar în ultimii ani a constituit 23,0 %000 în
2009, 24,0%000 – 2010 și 25,1%000 în 2011. Mortalitatea în urma maladiei date în aceeaşi
perioadă de timp a fost de 23,9 %000 în 2009, 23,8%000 – 2010 şi 21,7%000 în 2011. Cancerul
pulmonar este cea mai frecventă tumoare malignă a plămânului, se dezvoltă rapid şi se supune
greu tratamentului.
Sunt progrese neesenţiale în ameliorarea tratamentului cancerului pulmonar. Din numărul
bolnavilor trataţi chirurgical peste 5 ani rămân în viaţă numai 20-35%. La baza supravieţuirii
joase a bolnavilor nu stă eficacitatea metodelor de tratament, ci tumora avansată în timpul
depistării sau la începutul tratamentului.
Există multe opţiuni de tratament al cancerului bronhopulmonar. Însă tratamentul de bază
este cel chirurgical. Uneori in timpul intervenţiilor chirurgicale sau in perioada postoperatorie se
dezvolta hemoragii.
Hemoragia masivă postoperatorie este estimată ca principala cauză a deceselor înregistrate şi
alcătuieşte 78,6 % din cazuri. Cauzele hemoragiei intra şi postoperatorii au fost: lezarea arterei şi
venei pulmonare, ruptură de aortă şi lezarea atriului drept.[ 3 ]
Conform datelor Centrului Ştiinţific – Oncologic din Rusia cele mai grave complicații postoperatorii la bolnavii operaţi de cancer pulmonar sunt hemoragiile intrapleurale care au
survenit în 2,1% din cazuri. [ 4 ]
Analizând datele studiului efectuat la catedra de chirurgie a Academiei Medicale din Rusia
pe un lot de 1028 bolnavi operaţi de cancer pulmonar s-a stabilit că hemoragiile apar mai
frecvent după operaţiile mari cum ar fi: bilobectomii – în 9,25% şi pneumonectomii- 4,9%.[ 5 ]
Astfel hemoragiile intra- şi/sau postoperatorii la bolnavii operați de cancer pulmonar prezintă
o problemă majoră în chirurgia toracică şi necesită a fi studiată în continuare pentru diminuarea
numerică a acestui tip de compicaţie.
Scopul
Studierea cauzelor hemoragiilor intrapleurale la bolnavii operaţi de cancer bronhopulmonar.
157
Obiectivele
1. Studierea ratei hemoragiilor intra- şi/sau postoperatorii la pacienţii cu cancer pulmonar în
dependenţă de volumul operaţiei.
2. Analiza cauzelor hemoragiilor intrapleurale la pacienţii operaţi de cancer bronhopulmonar.
3. Studierea metodelor diagnostice utilizate în depistarea hemoragiilor intrapleurale
postoperatorii la bolnavii cu cancer bronhopulmonar.
4. Evaluarea metodelor chirurgicale întreprinse pentru stoparea hemoragiilor intrapleurale la
bolnavii operaţi de cancer pulmonar.
Materiale şi metode de cercetare
Studiul clinic include 21 pacienţi operaţi de cancer bronhopulmonar în secţia chirurgie
toracoabdominală a Institutului Oncologic din Republica Moldova în perioada anilor 2008 –
2012 cu hemoragii intra şi/sau postoperatorii. Printre ei au fost 17 bărbaţi (80,95%) şi 4 femei
(19,04%), (Fig. 1), în vârstă de la 42 până la 73 ani. Vârsta medie a fost de 57 ani.
Fig. 1. Caracteristica bolnavilor după sex
Repartizarea bolnavilor în conformitate cu forma clinico - anatomică a cancerului
pulmonar este prezentată în fig. 2.
Fig.2. Forma clinico – anatomică a cancerului pulmonar
Diagnosticul de cancer pulmonar central a fost stabilit la 14 pacienţi (66,66%), iar cel
periferic la 7 bolnavi (33,33%).
Caracteristica bolnavilor operaţi de cancer bronhopulmonar cu hemoragii intra- şi/sau
postoperatorii în conformitate cu stadiul tumorii este prezentată în figura 3.
Hemoragiile intra- şi/sau postoperatorii au fost stabilite mai frecvent la bolnavii operaţi de
cancer bronhopulmonar în stadiul IIIA (33,33%), urmate de cele în stadiile IIB – 28,57 % şi IB
care s-au dezvoltat în 23,80% din cazuri. Mai rar hemoragiile s-au întalnit în stadiile IIA – 2
pacienţi (9,52 %) şi IA la un bolnav (4,76 %).
158
Fig. 3. Repartizarea bolnavilor după stadii
La toţi bolnavii spitalizaţi în secţie au fost efectuate examinări clinice şi paraclinice cum ar
fi:
analiza generală şi biochimică a sîngelui;
analiza generală a urinei;
electrocardiografia (ECG);
radiografia de ansamblu a toracelui în 2 incidenţe (postero-anterioară, şi de profil);
ultrasonografia organelor cavităţii abdominale;
spirometria;
Anumite investigaţii s-au efectuat la necesitate în conformitate cu indicaţiile medicului şi
anume:
tomografia computerizată a mediastinului şi toracelui – la 11 bolnavi
ECO cordului – la 15 pacienţi.
fibrobronhoscopia – în 18 cazuri.
Rezultate proprii şi discuţii
Tratamentul chirurgical este metoda de bază în tratamentul cancerului pulmonar şi este
eficientă numai la bolnavii depistaţi în stadii precoce ale maladiei. Posibilităţile acestei metode
sunt limitate din motivul că la majoritatea pacienţilor în momentul stabilirii diagnosticului,
procesul este deja răspândit. Mai mulţi autori au considerat că tumora este rezecabilă numai la 10
– 30 % pacienţi cu cancer bronhopulmonar. Spre regret, chiar şi la bolnavii operaţi radical,
rezultatele nu sunt din cele mai bune. Supravieţuirea la 5 ani la această categorie de pacienţi este
de 25 – 30 % și nu are tendinţa de îmbunătăţire în ultimii ani.
Alegerea metodei de tratament depinde de:
stadiul şi localizarea tumorii
dimensiunile tumorii
gradul de răspândire regională şi la distanţă a procesului
tipul histologic (structura morfologică)
starea generală a bolnavului
vârsta pacientului
prezenţa sau lipsa patologiilor concomitente
Tratamentul chirurgical este eficace în cazul tumorilor localizate care îndeplinesc condiţiile
de operabilitate (absenţa metastazelor, afectarea doar a ganglionilor limfatici regionali). Unii
bolnavi cu stadii mai avansate pot fi operaţi după chimiotarapie preoperatorie.
Uneori se întâmplă ca în timpul operaţiei sau după intervenție chirurgicală să se dezvolte
hemoragii - eveniment nedorit şi negativ în evoluţia bolnavului operat, situaţie imprevizibilă şi
dificil de controlat, având drept consecinţă:
influenţarea negativă asupra vindecării bolnavului;
159
risc de mortalitate;
implicaţii sociale, profesionale, economice, juridice.
Tipurile de operaţii efectuate la pacienţii cu cancer bronhopulmonar în urma cărora s-au
dezvoltat hemoragii intra- şi/sau postoperatorii sunt prezentate în fig.4.
Fig. 4. Operaţiile efectuate la bolnavii cu cancer pulmonar
Hemoragiile intra- şi/sau postoperatorii au fost semnalate mai frecvent la pacienţii cu
pneumonectomii - 16 (76,19%), în comparaţie cu cele după lobectomii care au fost înregistrate
la 5 bolnavi (23,81%). Perioadele instalării hemoragiei la bolnavii operaţi de cancer pulmonar
sunt prezentate în tabelul 1.
Tabelul 1
Perioadele instalării hemoragiei la bolnavii operaţi de cancer bronhopulmonar
Indicator Intraoperator Postoperator Intra- şi
postoperator
Total
Nr.
absolut
% Nr. absolut % Nr.
absolut
% Nr %
Hemoragia
1 4,76 19 90,47 1 4,76 21 100
Cel mai frecvent hemoragia s-a dezvoltat în perioada postoperatorie - 19 bolnavi
(90,47%), urmată de un caz intraoperator (4,76 %) şi altul intra- şi postoperator (4,76%).
Retoracotomia a fost efectuată la 18 (85,71 %) din 21 bolnavi cu hemoragii. Trei pacienţi
(14,28 %) nu au fost luaţi la reintervenţie. Unul din ei a decedat în timpul primei intervenţii
chirurgicale în sala de operaţie, iar doi în secţia ATI, de hemoragie profuză pulmonară.
Depistarea hemoragiei postoperatorie trebuie sa fie cît mai rapidă deoarece fiecare minut este
preţios pentru salvarea vieţii bolnavului. La orice suspecţie de hemoragie intrapleurală în
perioada postoperatorie trebuie efectuate cele mai informative investigaţii pentru a preântâmpina
întârzierea depistării ei şi efectuarea cât mai curând posibil a retoracotomiei sau aplicării
tratamentului conservativ.
Metode utilizate pentru diagnosticarea hemoragiilor postoperatorii au fost:
1. Înregistrarea parametrilor hemodinamici şi datele obiective: pulsul, TA (sistolică, diastolică),
frecvenţa respiraţiei în minut.
În urma examenului clinic s-a stabilit că la toţi pacienţii cu hemoragii postoperatorii
tegumentele şi mucoasele vizibile au fost palide, acoperite cu transpiraţii reci, pulsul iniţial era
cu valori crescute (100-110 b/min) care ulterior se micşora în legătură cu prăbuşirea valorilor
TA, până la 40 bătăi/min. FCC prezenta tahicardie fiind mai mult explicată drept un mecanism
compensator pentru pierderile masive de sânge. Cifrele iniţiale au ajuns până la 120 cu scăderea
ulterioară până la 40 b/min, dispnee pronunţată (25-30/min), prăbuşirea TA cu atingerea
160
valorilor de până la 80/60 mm/Hg, în mediu, în primele ore după operaţie. Obiectiv – bombarea
spaţiilor intercostale, lipsa mişcărilor respiratorii în hemitoracele afectat; percutor – sunet mat;
auscultativ – lipsa murmurului vezicular, în cazul pulmonectomiei sau respiraţie diminuată în
cazul rezecţiilor pulmonare
2. Examene paraclinice:
Analiza sângelui roşu: scăderea Hb şi eritrocitelor, anemie hipocromă, anizocitoză,
poekilocitoză. În mediu, la bolnavi s-a evidenţiat o scădere a valorilor timp de 40 min – 2 ore
după operaţie cu aproximativ 10 – 15 unităţi a cifrelor Hb și 1 – 1,5 x 1012
a eritrocitelor,
astfel valorile înainte de retoracotomie atingând valori minime de aproximativ 64 – 80
mmol/l a Hb, iar Et: 2 – 2,2 x 1012
/l.
Cantitatea sângelui eliminat prin tuburile din cavitatea pleurală: pierderea de sânge de 80 -
100 ml pe oră, în medie, pentru primele 4-7 ore, sau 700 - 1500 ml în 24 de ore după
intervenţie chirurgicală.
Radiografia toracică: la toţi bolnavii era prezentă opacitate totală sau subtotală pe partea
intervenţiei chirurgicale. În favoarea prezenţei cheagului intrapleural pleda: opacitatea care
confluează cu opacitatea mediastinului, cordului, cu sau fără diafragm sau cu opacitatea dată
de lichidul din cavitatea pleurală.
Perioadele de timp de la prima intervenţie chirurgicală până la retoracotomie sunt prezentate
în fig.5.
Fig. 5. Segmentele de timp de la operaţie până la retoracotomie
Din 18 pacienţii (85,71%) cu retoracotomie, în primele 2 – 16 ore au fost reoperaţi 10
bolnavi (55,55 %). Patru pacienţi (22,22%) au fost luaţi la reintervenţie chirurgicală peste 24 ore,
iar restul 4 bolnavi (22,22%) peste 3 – 5 zile.
Scopul principal al retoracotomiei a constat în stabilirea sursei hemoragiei, alegerea metodei
de hemostază şi înlăturarea sângelui şi/sau cheagurilor acumulate în cavitatea pleurală.
Sursa hemoragiei intrapleurale în timpul retoracotomiei la 10 bolnavi (47,61%) nu a fost
depistată. În 5 cazuri (23,80%) hemoragia a fost din vasele intercostale. La 2 pacienţi (9,52%)
hemoragia a fost din pleura parietală. Mai rar a fost hemoragia din artera toracică internă
depistată la un bolnav (4,76%). Hemoragia intraoperatorie a fost la un bolnav (4,76%) din cauza
întretăierii venei pulmonare de către ligatura. La 2 dintre pacienţi s-au identificat câte 2 surse de
hemoragie: la unul (4,76%) - întretăierea arterei pulmonare de către ligatură în timpul primei
intervenții chirurgicale şi postoperator bontul venei pulmonare identificată la retoracotomie, iar
la altul (4,76%) vasele intercostale şi bontul venei pulmonare stabilite la retoracotimie.
Hemoragia în general este o complicaţie precoce postoperatorie şi poate fi depistată prin
scurgerea sângelui prin tuburile plasate în cavitatea pleurală. Totodată aceasta contribuie şi la
stabilirea algoritmului de diagnostic individual pentru fiecare bolnav cu hemoragie intrapleurală.
Sânge lichid în cavitatea pleurală a fost depistat la 8 bolnavi (38,09%), dintre care la 4
pacienţi (19,04 %) în cantitate de la 300 până la 500 ml, la alţii 2 (9,52 %) – de la 1000 până la
1100 ml, şi la restul 2 bolnavi (9,52 %) volumul de sânge pierdut a fost între 2500 – 5500 ml.
161
Cheaguri de sânge intrapleural au fost depistate la 4 pacienţi (19,04%): la 2 bolnavi (9,52 %)
– 600 ml, iar la ceilalţi doi câte 400 şi respectiv 700 ml.
Atât cheaguri cât şi sânge lichid s-a identificat la 9 pacienţi (48,52 %): în 5 cazuri (23,80%)
volumul era 200-300 ml sânge şi 300-400 ml cheag, la 3 bolnavi (14,28%) limitele volumului au
fost 300-500 ml sânge şi 700 cheag. La un bolnav (4,76%) sânge a fost găsit în cantitate de 4500
ml iar cheag – 250 ml.
Metodele chirurgicale de hemostază au fost aplicate la 19 pacienți (90,47%), la doi bolnavi
(9,52 %) nu a fost posibil de stopat hemoragia, care a fost masivă și nu s-a reușit cu
retoracotomia şi ca rezultat bolnavii au decedat.
Metodele chirurgicale de hemostază folosite la pacienţii cu hemoragii intrapleurale sunt
ilustrate în figura 6.
Fig. 6. Metodele de hemostază
Drept metode de hemostază pentru stoparea hemoragiilor intra- şi/sau postoperatorii au fost
folosite: electrocuagularea cu bisturiul electric care a fost aplicată la 11 pacienţi (57,89 %), şi
suturarea vaselor lezate fiind utilizată la 8 bolnavi (42,10 %).
Evoluţia stării bolnavilor după intervenţii chirurgicale a fost diferită de la caz la caz. Nouă
(42,86%) din 21 pacienţi cu hemoragii intra- şi/sau postoperatorii au decedat. Perioadele de timp
în care a survenit decesul bolnavilor sunt descrise în tabelul 2.
Tabelul 2
Perioadele de timp în care a survenit decesul bolnavilor
Indicator Pneumonectomie/
lobectomie
Retoracotomie Total
Inraoperator Postoperator Intraoperator Postoperator
Deces
Nr % Nr % Nr % Nr %
1 11,11 2 22,22 1 11,11 5 55,55 9 100
După prima operaţie decesul a survenit la 3 pacienţi (33,33%), iar după retoracotomie – 6
bolnavi (66,66%).
Cauzele deceselor sunt prezentate în figura 7.
Şocul hemoragic a fost cauză a decesului la 7 pacienţi (77,77%), urmată de TEAP la 2
bolnavi (22,22 %).
Intervenţia chirurgicală oferă de fiecare dată posibilitatea de a confirma morfologic
diagnosticul. Rezultatul examenului histologic este prezentat în figura 8.
162
Fig. 7. Cauza decesului
52,38%
23,80% 19,04%4,76%
carcinom
pavimentos fără
cheratinizare
adenocarcinom
moderat
diferențiat
carcinom
pavimentos cu
cheratinizare
cancer
bronhoalveolar
Fig. 8. Rezultatele examenului histologic
Carcinomul pavimentos fără cheratinizare a fost stabilit cel mai frecvent – 11 pacienţi
(52,38%) urmat de adenocarcinom moderat diferenţiat – 5 bolnavi (23,80%) şi carcinomul
pavimentos cu cheratinizare în 4 cazuri (19,04%). Mai rar a fost semnalat tipul de cancer
bronhoalveolar – la doar un bolnav (4,76%).
Concluzii
1. Rata hemoragiilor intra- şi/sau postoperatorii la bolnavii cu cancer pulmonar în dependenţă
de volumul operaţiei a fost mai mare după pneumonectomie – 76,19 %, urmată de lobectomie
23,81 %.
2. Hemoragiile intra-şi/sau postoperatorii la bolnavii cu cancer bronhopulmonar au fost din
următoarele surse: vase intercostale, pleura parietală, întretăierea de către ligatură a arterei şi
venei pulmonare şi bontul venei pulmonare
3. Metodele diagnostice utilizate în depistarea hemoragiilor intrapleurale postoperatorii la
bolnavii cu cancer pulmonar au fost: datele obiective, analiza sângelui roşu, volumul sângelui
eliminat prin tuburile din cavitatea pleurală, şi radiografia toracică.
4. Au fost evaluate metodele chirurgicale întreprinse pentru stoparea hemoragiilor intr- şi/sau
postoperatorii cum ar fi electrocoagularea cu bisturiul electric şi suturarea vasului lezat.
Bibliografie 1. Bădiţă М., Baran T., Koske M. // Statistica, Bucureşti, 1998,380p.
2. Board PG, Losowsky MS, Miloszewski KJ. Factor XIII: Inherited and acquired deficiency.
Blood Rev. 1993, 7: 229-242.
3. Blanchette VS, Sparling C, Turner C. Inherited bleeding disorders. Baillieres Clin
Haematol. 1991, 4: 291-332.
163
4. De Pierre A., Milleron В., Moro-Sibiot D. et al. Preoperative chemotherapy followed by
surgery compared with primary surgery in resectable stage I (except T1N0), II and 111A
non-small-cell lung cancer // J. Clin. Oncol. 2002. Vol. 20. pag. 247–253.
5. Ghidirim N. Dicţionar explicativ de oncologie. Chişinău 2005. – pag 543.
6. Martalog V., Cernat V., N. Ghidirim şi alţii. Cancerul bronhopulmonar. Chişinău, 2009,
48 p.
ASPECTE DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT CHIRURGICAL AL TIMOMULUI
MEDIASTINAL
Valentin Martalog, Elena Şchiopu, Larisa Draguţan, Svetlana Martalog, Igor Usturoi
Catedra Hematologie, Oncologie şi Terapie de Campanie, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Summary
The diagnostic and surgical aspects of mediastinal thymoma
The study presents the results of investigations and surgical treatment of 49 patients with
mediastinal thymoma. It describes the main methods used for diagnostics of mediastinal
thymoma. It was established that in 29% of mediastinal thymoma cases there was myasthenic
syndrome. The study presents the surgical access ways and the types of surgery performed in
cases of mediastinal thymoma. Morphological verification revealed the spectrum of mediastinal
thymomas. Benign thymoma was found in 73,47% of cases, malignant thymoma – in 18,36% of
cases and thymic cancer at 8,16% of patients.
Rezumat
Studiul prezintă rezultatele investigaţiilor şi tratamentului chirurgical a 49 de pacienţi cu
timom mediastinal. Sunt descrise metodele principale în diagnosticul timomului mediastinal. S-a
stabilit că în 29% din cazuri timomul mediastinal a decurs cu sindromul miastenic. Sunt
prezentate căile de acces chirurgical şi tipurile de operaţii efectuate în timomul mediastinal.
Verificarea morfologică a permis stabilirea spectrului timoamelor mediastinale. Timomul benign
a fost depistat în 73,47% din cazuri, timomul malign – 18,36% şi cancerul timic la 8,16% de
pacienţi.
Actualitatea temei
Termenul de timom a fost propus pentru prima dată de Grandhomme şi Scminke în anul
1900 pentru toate tumorile timusului. În prezent termenul de timom este utilizat doar la tumorile
care se dezvoltă din celulele epiteliale a timusului. [1,6]
Timomul mediastinal alcătuieşte 20-25% din toate tumorile mediastinului şi se întâlneşte
preponderent în porţiunea superioară a mediastinului anterior. Tumora este depistată mai
frecvent la adulţi, apogeul fiind în decada a patra, a cincea a vieţii. În măsura egală afectează
barbaţii şi femeile. De obicei timomul mediastinal creşte lent, dar se poate extinde spre pleură,
pericard şi vase sangvine mari. [2,3,6,7]
Manifestările clinice ale timomului mediastinal depind de tipul histologic, activitatea
endocrină a tumorii, caracterul creşterii şi dimensiunile ei. De la 1/3 până la 1/2 pacienţi timomul
decurge asimptomatic fiind depistat în timpul unui examen radiologic profilactic. Iniţial timomul
decurge fără manifestări clinice iar durata acestei perioade depinde de localizarea, dimensiunele,
caracterul tumorii (benignă, malignă) viteza de creştere şi comprimarea structurilor mediastinului
(2,3,4,7).
În 40% din cazuri timomul mediastinal decurge cu sindromul miastenic.Clinic miastenia
gravis se manifestă prin două forme: oculară şi generalizată. Miastenia gravis este o afecţiune
relativ rară autoimună a nervilor periferici, în care se formează anticorpi împotriva receptorilor
164
nicotinici postsinaptici sensibili la acetilcolina de la nivelul joncţiunii neuromusculare, clinic
manifestată prin slabiciune musculară.
Diagnosticul timomului mediastinal include: examenul radiologic, tomografie
computerizată, rezonanţa magnetică nucleară, angiografia. Rolul decisiv în stabilirea
diagnosticului de timom îl are examenul histologic.
În ultimele decenii au fost realizate progrese esenţiale în unul din cele mai tinere domenii
ale chirurgiei toracelui - chirurgia mediastinului. Perfecţionarea tehnicilor chirurgicale a
contribuit la creşterea operabilităţii şi ameliorarea rezultatelor postoperatorii în tumorile
mediastinului inclusiv şi în timomul mediastinal. Tratamentul de elecţie al timomului
mediastinal este cel chirurgical- exereza tumorii şi operaţii citoreductive.
Rata supravieţuirii de 15 ani a bolnavilor cu timom invaziv este de 12,5%, şi de 47%
pentru bolnavii cu timom noninvaziv.[5]
Scopul lucrării
Evaluarea metodelor diagnostice şi ale intervenţiilor chirurgicale utilizate la bolnavii cu
timom mediastinal.
Obiectivele
1. Studierea manifestărilor clinice la bolnavii cu timom mediastinal.
2. Estimarea informativităţii metodelor diagnostice utilizate la pacienţii cu timom mediastinal.
3. Studierea spectrului de operaţii utilizate în timomul mediastinal.
4. Evaluarea posibilităţii verificării morfologice a timomului mediastinal.
Materiale şi metode de cercetare
Lucrarea include analiza rezultatelor diagnosticului şi tratamentului chirurgical a 49 de
pacienţi cu timom mediastinal, trataţi în secţia chirurgie toraco-abdominală a IMPS Institutul
Oncologic din Republica Moldova, în perioada anilor 1990-2012.
Printre ei au fost 23 bărbaţi (47%) şi 26 femei ( 53%). ( Fig.1)
Fig. 1. Repartizarea bolnavilor pe sex
Repartizarea bolnavilor după sex relevă o incidenţă a maladiei preponderent la femei în
comparaţie cu bărbaţii. Vârsta bolnavilor cu timom mediastinal a fost între 14 şi 70 ani, media
constituind - 41 ani.
Repartizarea bolnavilor cu timom mediastinal în dependenţă de vârtsă este prezentată în fig. 2
165
Fig. 2. Ponderea bolnavilor cu timom mediastinal în dependenţă de vârstă
Timomul mediastinal a fost depistat mai frecvent la pacienţii cu vârsta cuprinsă între 21
şi 30 ani care au alcătuit 24,50% din total, iar bolnavii în vârstă de la 41 până la 60 ani -
18,37%. Mai rar timomul mediastinal a fost stabilit la vârsta de 61-70 ani -14,29% şi până la 20
ani - 8,16%.
Toţi pacienţii spitalizaţi în secţie au fost supuşi explorărilor clinice şi paraclinice cum ar
fi: analiza generală şi biochimică a sângelui, analiza generală a urinei, coagulograma, radiografia
toracică în două proiecţii (faţă şi profil), tomografia cutiei toracice (TC), examenului histologic.
La 14 bolnavi cu sindromul miastenic s-a efectuat electromiografia(EMG) preoperatorie,
fibrobronhoscopia la 20 pacienţi. La necesitate au fost efectuate ultrasonografia (USG) organelor
caviţăţii abdominale, fibrogastroduodenoscopia (FEGDS).
Rezultate proprii şi discuţii
În diagnosticul şi tratamentul bolnavilor cu timom mediastinal este necesar de a afla cât mai
multe date despre sediul tumorii, forma, dimensiunile, concreşterea cu struturile şi organele
adiacente, structura morfologică. Aceste date fiind aflate în urma examenului clinic şi
paraclinic.
Acuzele au fost prezente la 42 (86%) din 49 bolnavi cu timom mediastinal, iar la 7 pacienţi
(14%) ele au lipsit. Semnele şi simptomele clinice au fost prezentate în tab. 1.
Tabelul 1.
Semnele şi simptomele clinice la bolnavii cu timom mediastinal
Semnele si simptomele clinice Numarul bolnavilor %
Slăbiciune generală 25 60,00
Dispnee expiratorie indiferent de efort 18 42,85
Tusă uscată periodică 16 38,09
Dureri toracice 11 26,20
Slăbiciune musculară 9 21,42
Dizartrie 8 19,04
Ptoza palpebrală 7 16,67
Disfonie 6 14,28
Diplopie 5 11,90
Disfagie 5 11,90
Scădere ponderală 4 9,52
Palpitaţii cardiace 2 4,76
Hemoptizie 2 4,76
166
Semnele si simptomele predominante la pacienţii cu timom mediastinal au fost:
slăbiciune generală depistată la 25 pacienţi (60%), dispnee indeferent de efort - 18
bolnavi(42,85%), tuse uscată periodică - 16 pacienţi (38,09%) şi dureri in torace semnalate în 11
cazuri(26,20%). La 14 (29%) din 49 bolnavi cu timom mediastinal manifestările clinice au
decurs cu sindromul miastenic.
Diagnosticul paraclinic al timomului mediastinal începe cu examenul radiologic, fiind metoda
de bază în depistarea opacităţilor în mediastin. Metodele imagistice utilizate în diagnosticul
tumorilor sunt: radiografia toracică de faţă si profil, radioscopia polipoziţională şi TC a
toracelui.
Concluziile radiologice a bolnavilor cu timom mediastinal sunt prezentate în fig. 3.
Fig. 3 Concluziile radiologice a pacienţilor cu timom mediastinal
În baza examenului radiologic au fost descrise următoarele concluzii:
Timom mediastinal – 23 pacienţi (46,93%);
Tumora mediastinală – 9 pacienţi (18,36%);
Chist mediastinal – 6 pacienţi (12,24%);
Timom malign mediastinal – 6 pacienţi (12,24%);
Cancer pulmonar periferic – 3 pacienţi (6,21%);
Lipom mediastinal– 2 pacienţi (4,08%);
Tomografia computerizată a toracelui a fost efectuată la 45 (91,8%) din 49 bolnavi cu timom
mediastinal. Rezultatele sunt prezentate în fig. 4.
167
Fig. 4 Concluziile TC al toracelui
În baza TC au fost descrise următoarele concluzii: timom mediastinal – 24 pacienţi
(53,33%), tumora mediastinală – 11 bolnavi (24,44%), timom malign mediastinal – 6 pacienţi
(13,33%), cancer pulmonar periferic – 2 bolnavi (4,44%), chist mediastinal – 1 pacient (2,22%)
şi lipom mediastinal descris la 1 bolnav (2,22%).
Determinarea căilor de acces chirurgical spre mediastin este de mare ajutor la efectuarea
intervenţiei chirurgicale. De regulă calea de acces chirurgical este aleasă în conformitate cu
dimensiunile, caracterul şi localizarea tumorii. Căile de acces chirurgical efectuate în tratamentul
chirurgical al timomului mediastinal sunt reprezentate în tabelul 2.
Tabelul 2.
Căile de acces chirurgical utilizate în tratamentul chirurgical al timomului mediastinal
Calea de acces chirurgical Numărul bolnavilor %
Toracotomie antero-laterală pe stânga 13 26,53
Toracotomie antero-laterală pe dreapta 12 24,48
Toracotomie laterală pe dreapta 7 14,28
Sternotomie mediană incompletă 7 14,28
Toracotomie laterală pe stânga 6 12,24
Sternotomie mediană completă 4 8,16
Total 49 100
Cea mai frecventă cale de acces chirurgical utilizată în tratamentul chirurgical al
timomului mediastinal a fost toracotomia antero-laterală efectuată la 25 pacienţi (51,02%)
urmată de toracotomie laterală -13 bolnavi (26,53%). Sternotomie mediană incompletă a fost
efectuată la 7 pacienţi (14,28%), iar sternotomie mediană completă la 4 pacienţi (8,16%).
Dezvoltarea vertiginoasă a medicinii în diferite domenii, inclusiv şi în domeniul
anesteziologiei, chirurgiei, terapiei intensive au făcut posibile efectuarea intervenţiilor
chirurgicale complicate îndreptate spre extirparea tumorilor mediastinale inclusiv şi a
timoamelor. Însă în unele cauzuri din motivul infiltrării tumorii în organele adiacente cu
importanţă vitală, a proceselor inflamatorii paratumorale, agresivităţii morfologice nu pot fi
efectuate operatii radicale. În aceste cazuri se efectuează operaţii citoreductive cu înlaturarea
incompletă a tumorii ori intervenţii cu prelevarea unui fragment din tumoră pentru analiza
morfologică. Tipurile de intervenţii chirurgicale utilizate la pacienţii cu timom sunt prezentate în
fig. 5.
168
Fig. 5 Tipurile de intervenţii chirurgicale
Din graficul de mai sus concluzionăm că la 49 de bolnavi cu timom mediastinal, cele mai
multe intervenţii chirurgicale au fost operaţii radicale - la 38 pacienţi (77,55%), urmate de
operaţii diagnostice - la 10 pacienţi (20,40 %) şi citoreductive - la 1 pacient (2,04%). Din 38
pacienţi(77,55%) cu operaţii radicale la 15 bolnavi (39,47%) au fost efectuate timectomii
(pacienţii cu miastenie) iar 23 pacienţi (60,52%) au suportat exereza tumorii.
Intervenţia chirurgicală a făcut posibil confirmarea morfologică a diagnosticului clinic
definitiv. Structura histologică a timoamelor mediastinale este prezentată în tabelul 3.
Tabelul 3
Structura histologică a timoamelor mediastinale
Rezultatul histologic Numarul de pacienţi %
Timom mediastinal 13 26,53
Timom fuziform 7 14,28
Timom limfoepitelial 6 12,24
Timom granulomatos 5 10,20
Timom epitelial 4 8,16
Timom corticomedular 4 8,16
Cancer timic 4 8,16
Timom malign nediferenţiat 4 8,16
Timolipom 1 2,04
Timom limfoid 1 2,04
Total 49 100
Examenul materialului histologic prelevat în timpul intervenţiilor chirurgicale la pacienţii
studiaţi a stabilit următoarele rezultate: timom benign la 36 pacienţi (73,47%), timom malign la 9
bolnavi (18,36%), iar în 4 cazuri (8,16%) – cancer timic.
Concluzii
1. Semnele şi simptomele clinice predominante la pacienţii cu timom mediastinal au fost din
cauza sindromului compresiv cum ar fi: dispnee expiratorie indiferent de efort, tusea uscată,
dureri în torace. În cazurile timomului mediasinal cu sindromul miastenic au predominat:
slăbiciune musculară, dizartrie, ptoza palpebrală, disfonie.
2. Metodele imagistice utilizate în diagnosticul timomului mediastinal oferă date importante
despre localizarea, forma, dimensiunile şi răspândirea tumorii.
169
3. A fost evaluat spectrul intervenţiilor chirurgicale efectuate în timomul mediastinal, cum ar
fi: operaţii radicale, diagnostice şi citoreductive.
4. Verificarea morfologică a tumorii prin metoda chirurgicală a permis stabilirea spectrului
timoamelor mediastinale şi a diagnosticului clinic definitiv.
Biblografie
1. AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY 2012, p.185-190.
2. CAMERON, ROBERT, LOEHRER PATRICK, AND CHARLES THOMAS. "Neoplasms of
the Mediastinum." In Cancer: Principles & Practice of Oncology, edited by Vincent DeVita,
Hellman, Samuel, and Steven Rosenberg. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
2001, pp. 1019-36.
3. FALKSON CB, BEZJAK A, DARLING G, et al. The management of thymoma: a
systematic review and practice guideline. J Thorac Oncol. Jul 2009;4(7):911-9.
4. MEDSCAPE Pub Inc (Eds,), thymoma tumors MITCHELL, RICHARD SHEPPARD;
KUMAR, VINAY; ROBBINS, STANLEY L.; ABBAS, ABUL K.; FAUSTO, NELSON
(2007).
5. Robbins basic pathology. Saunders/Elsevier. ISBN 1-4160-2973-7.
6. ВЕТШЕВ П.С., ЖИВОТОВ В.А., ПАКЛИНА О.В., ЗАЙРАТЬЯНЦ О.В., ГАЛИЛ-
ОГЛЫ Г.А. Опухоли вилочковой железы. //Арх. патологии. - 2002. - Т.64.
7. ГУСТОВ А.В., РУИН В.А., ЯКОВЛЕВ А.Ю., ШАРАПОВ Н.Б., ЗАГАЙНОВ В.Е.,
НИКИТЕНКО А.И. Тактика хирургического лечения больных миастенией и объемным
поражением вилочковой железы//Нижегор. мед. журн. - 2000. -№4.,C. 36-39.
STRUCTURA MORFOLOGICĂ A TUMORII ŞI MUCOASEI ADIACENTE
ÎN CANCERUL GASTRIC TIP INTESTINAL
Lorena Mednicov, Ana Donscaia, Nicolae Ghidirim, Lilian Antoci, Victor Catrinici,
Vitalie Godoroja, Mircea Cernat, Nadejda Corobceanu
Institutul Oncologic Republica Moldova
Summary. The intestinal type of the stomach cancer: the morphopathological structure
and the surround tissue state
The intestinal type of the stomach cancer difers from the diffuze type in clinical
manifestations, morphopathological structure and disease’s evolution.
The long period of the cancer developing in the intestinal type has been confirmed by the
modifications of the mucous layer in outtumour zones, while in the diffuze type the same
modifications has not been inregisered. The obtained data is of the great importance for the
pathogenetic mechanizmis understanding in this type of the stomach cancer developing.
Rezumat
Cancerul gastric tip intestinal diferă faţă de cel difuz prin particularităţi clinice,
morfologice şi de evoluţie a bolii. Cancerul gastric tipintestinal se dezvoltă îndelungat pe
fondalul mucoasei gastrice modificate, cancerul gastric tip difuz se dezvoltă pe mucoasa
nemodificată. Datele obţinute au o importanţă deosebită în patogeneza tipului intestinal de
cancer gastric.
170
Introducere
Importanţa clasificării morfologice după Lauren, constă în faptul că aceste 2 e intestinal
de cancer gastric are structura de adenocarcinom, în majoritatea cazurilor se răspândeşte invaziv,
se caracterizează mai des ca proces exofit, cu diferite grade de diferenţiere. Tumoarea este strict
delimitată, în ea se observă mitoze. Morfogeneza acestui tip de cancer gastric este legată de
gastrita cronică atrofică cu metaplazie şi displazie de gradul III. Mucoasa adiacentă tumorii este
modificată aproximativ în 90% din cazuri, prezentând procese gastrice cronice, metaplazie
intestinală sau displazie de diferite grade. Infiltraţia limfocitară este destul de pronunţată.
Mucoasa gastrică normală este înlocuită cu structuri tubulare.
Scopul lucrării
Analiza morfologică a tumorii și studierea fondului tumorii a piesei postoperatori la
pacienții cu cancer gastric tratați chirurgical.
Obiectivele studiului
Estimarea particularităţilor structurii histologice ale tumorii şi ale mucoasei gastrice
adiacente tumorii la bolnavii cu tipul intestinal de cancer gastric.
Material și metode Studiul s-a bazat pe datele investigaţiilor morfologice a 162 de pacienţi cu cancer gastric
tip intestinal (lotul I) și 72 de pacienţi (lotul doi) cu cancer gastric tip difuz studiaţi retrospectiv.
La acești pacienți a fost studiată forma histologică a tumorii și fondul mucoasei adiacente
tumorii.
Rezultate și discuții În cancerul gastric tip intestinal, mai frecvent au fost constatate următoarele forme:
adenocarcinomul slab diferenţiat în 62 (38,3±3,82%) de cazuri, adenocarcinomul fără
caracteristica diferenţierii cu exactitate, care se datorează faptului că biopsia efectuată prin
FGDS a materialului prelevat insuficient nu a permis aprecierea gradului de diferenţiere la 36 de
bolnavi sau (22,2±3,27%) din cazuri; adenocarcinom moderat diferențiat la 36 bolnavi
(22,2±3,27%) și adenocarcinomul bine diferenţiat în 28 cazuri (17,3±3,53%).
La pacienții cu cancer gastric tip difuz studiaţi retrospectiv, au fost constatate 2 forme
histologice: prima cu celule ,,în inel cu pecete,, la 39 (54,2±5,87%) de pacienţi. Cea de a doua
formă- cancer gastric tip nediferenţiat în 33 (45,8±5,87%) de cazuri.
Studiind starea mucoasei adiacente tumorii am înregistrat următoarele date: la pacienţii
cu cancer gastric tip intestinal, s-a înregistrat gastrită atrofică a mucoasei adiacente tumorii la 20
(12,3±2,58%) de pacienţi, în 86 (53,1±3,92%) cazuri s-au apreciat focare de metaplazie
intestinală a ţesutului epiteliului glandular, epiteliul fiind prismatic cu multiple nuclee false şi
nuclee hipercrome. În 11 (6,8±1,98%) cazuri a avut loc hiperplazia epiteliului cu atipie slabă
(displazie), moderată în 9 (5,6±1,80%) cazuri şi pe alocuri pronunţată sau severă în 2
(1,2±0,87%) cazuri. La 34 (21,0±3,20%) de pacienţi mucoasa gastrică adiacentă tumorii nu a fost
studiată din cauză lipsei piesei anatomice postoperatorii, deoarece unii pacienţi n-au fost supuşi
tratamentului chirurgical, alţii au suportat tratament paliativ chirurgical din cauza unui proces
tumoral avansat (stadiul IV). Afectarea omentului n-a fost înregistrată.
La pacienţii cu cancer gastric de tip difuz, studiul mucoasei gastrice adiacente tumorii n-a
evidenţiat o schimbare atât de pronunţată, precum în cancerul gastric tip intestinal. La 46
(63,9±5,66%) de pacienţi fondul peritumoral a lipsit şi numai la 26 (36,1±5,66%) pacienţi a fost
înregistrată metaplazie intestinală. Afectarea tumorală a omentului a fost înregistrată la 5
(6,9±3,00%) pacienţi, 67 (93,1±3,00%) pacienţi omentul a fost intact.
171
Concluzii Tipul intestinal de cancer gastric prezintă particularităţi clinice, histopatologice şi a
evolutive a bolii în comparaţie cu cel difuz. Anamneza îndelungată a bolii ce se manifestă prin
prezența maladiilor gastrice cronice este confirmată prin examen histopatologic a mucoasei
adiacente tumorii gastrice în piesa postoperatorie, unde s-a înregistrat metaplazie intestinală și
diferite grade de displazie.
Bibliografie
1. Ghidirim N. Cancerul gastric. In: Oncologie clinică. Chişinău, 1998, p. 169-194.
2. Mednicov L. Tipul intestinal de cancer gastric:particularităţile clinico-patogenetice. In:
Buletinul Academiei de Ştiinţă a Moldovei, Ştiinţe medicale. 2007, vol. 4, nr. 13, p. 240-245.
3. Mednicov L. ş.a. Particularităţile clinice, paraclinice şi evolutive la diferite tipuri de cancer
gastric. In: Culegere de articole şi teze,Congresul al XI-lea al Asociaţiei Chirurgilor ,,Nicolae
Anestiadi” din Republica Moldova. 2011. p. 126-129.
4. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.:
Триада-Хf, 1998. 484 с.
5. Барышникова А.Ю. Взаимоотношение опухоли и иммунной системы организма. В:
Практическая онкология. 2003, т. 4, № 3, с. 127-130.
6. Белоус Т.А., Пугачев К.К., Кулагина Л.А. Начальный рак желудка кишечного типа. В:
Российский онкологический журнал. 1996, № 2, с. 13-16.
7. Белоус Т.А., Франк Г.А., Пугачев К.К. Начальный перстневидноклеточный рак
желудка. В: Архив патологии. 1995, т. 57, № 3, с. 35-40.
8. Белоус Т.А. и др. Морфологическая диагностика вариантов дисплазии и раннего рака
желудка. В: Новое в онкол. Вып. 1. Моск. Н.-и. онкол. Ин-т. М., 1995, с. 74-81.
9. Мозговой С.И. и др. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка:
классификация, методика детекции и сложности гистопатологической интерпретации
с позиции современной практической гистохимии. В: Эксперим. и клин.
гастроэнтерол. 2004, № 1, с. 114-125.
10. Неред С.Н. и др. Тотальный рак желудка: Клинико-морфологические аспекты,
результаты хирургического лечения и прогноз. В: Росс.онкол.журн. 2007, № 3, с. 13-
18.
11. Пинская М.Н., Корланац В.В. Морфологическая диагностика предрака и ранних форм
рака желудка. Кишинев, 1984.
ASPECTELE CLINICO-EPIDEMIOLOGICE SI DIAGNOSTICE ALE TUMORILOR
FILOIDE ALE GLANDEI MAMARE
(reviu literar)
Oxana Odobescu
Catedra Hematologie şi Oncologie USMF „Nicolae Testemiţanu”
IMSP Institutul Oncologic
Summary
Clinical-epidemiologic and diagnostic features of the breast phylloides tumors
Breast phylloides tumor specific to clinical characteristics and can be considered as a
differential diagnosis for the breast cancer. The preoperative diagnosis and the proper
management are crucial in phyllodes tumors because of their tendency to recur and their
malignant potential.
Rezumat
Tumorile filoide (TF) au caracteristici clinice specifice şi pot fi precăutate la diagnosticul
diferenţial al cancerului glandei mamare. Un diagnostic preoperator şi gestionarea adecvată este
172
crucială în tumorile filoide datorită tendinţei frecvente de recidivă şi potenţialului benign al
acestora.
Tumorile filoide sau cistosarcomul filoid – din greacă "phyllodes" - înseamnă "în formă
de frunză" termen ce face trimitere la faptul că celulele tumorale cresc asemănător unei frunze.
Tumorile filoide - leziuni fibroepiteliale caracterizate printr-o celularitate mai densă a
componenţei conjunctive. [1]
Conform clasificării date de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, cistosarcomul filoid se
împarte în trei grupe – maligne, benigne şi la limita malignităţii (bordeline). Această distribuţie
se efectuează în baza următoarelor criterii – gradul de atipie celulară a stromei, activitate
mitotică mai mare de 10 pe 10 câmpuri (indicele mitotic 10/10), şi creşterea exagerată a stromei
(acestea fiind cele trei criterii principale), plus - necroza tumorii şi aspectul marginii acesteia
(tab.1).
Tabelul 1
Criteriile de clasificare a TF conform OMS
Tip Celularitatea
stromală
Proliferare
stromală
Atipie Indicele
mitotic
Marginile
Benignă 0 0 0 0 - 4 Bine delimitate, ce ,,împing,,
marginile tumorii
Malignă 2 2 2 ≥ 10 Marginile tumorii infiltrate.
Bordeline 1 1 1 5 - 9 Zone de invazie
microscopică la marginea
tumorii.
0-minimă, 1- moderată, 2- marcată
Tumorile filoide sunt înregistrate în 0,3 – 1 % cazuri, la populaţia de gen feminin. Datele
cu privire la cazurile de TF, relatate în literatura de specialitate din Federaţia Rusă descrie 1,05 –
3% cazuri, cu o vârstă cuprinsă în intervalul 21 – 70 ani, dintre care 67% au fost benigne, iar
33% maligne. O traumă fizică semnificativă s-a determinat în 70% cazuri în rândul tumorilor
maligne, dimensiunile tumorii au fost incluse în limitele 2-29 cm, iar la 78% din paciente tumora
a depăşit 8cm. [3, 4]
În Franta, conform unui studiu realizat în 2010, s-au inregistrat 0,4% cazuri la populaţia
de gen feminin. În cadrul acestui studiu s-a observat următoarea distribuţie – benigne 58%, la
limita malignităţii 15%, maligne 26%, o supravieţuire de 5 ani a fost confirmată în 72% din
cazuri. [3]
Incidenţa acestei patologii în Germania este mai mică de 0,5%, cu o repartizare de 70%
pentru tumorile benigne, 5% bordeline, 25% maligne. Limfadenopatia axilară a fost prezentă la
4% cazuri pentru tumorile benigne şi 15% cazuri pentru tumorile maligne. [3]
Un studiu realizat din 2003-2011 în Seul Koreea, înregistrează 0,8% al tumorilor filoide
în acest stat, ceea ce confirmă tendinţa conform căreia femeile din zona Asiei şi Americii Latine
sunt mai predispuse la apariţia TF decât cele din Europa, America de Nord şi Africa. Vârsta
medie a acestor femei a fost 31.6±9.4. La 40% dintre acestea, tumora depăşea 3cm în diametru.
[7]
În Italia, datele prezentate ceea ce ţine de distribuţia TF este următoarea – 37% benigne,
20% la limita malignităţii, 43% maligne. [6]
Etiologia exactă a tumorilor filoide precum şi corelaţia ei cu fibroadenomul rămân încă
neclare, sunt rare, se înregistrează la femeile cu vârsta cuprinsă în intervalul 35 - 55 ani, cu
predominare maximă la vârsta 45 (±5) ani. Sunt descrise cazuri de apariţie şi la femeile tinere,
chiar sub vârsta de 18 ani. Dimensiunile medii ale formaţiunii – 4 cm cu limite de la 5-8 mm
până la 20 cm, în cazul dilatării venoase, dau o uşoară colorare în albastru pe suprafaţa pielii. [2]
Limfadenopatia axilară palpabilă poate fi identificată în 10-15% cazuri, totuşi doar la
maxim 1% s-au confimat ganglioni pozitivi.
173
Datele literaturii sugereaza faptul ca într-o anumită proporţie fibroadenomul suferă, o
mutaţie somatică ce poate conduce la o proliferare monoclonală, histologic diferită de elementul
policlonal, dar cu o tendinţă de a recidiva local şi progresa. Aceste date sunt susţinute de faptul
că inducerea stromală a tumorilor filoide poate apărea drept rezultat al factorilor de creştere
produşi în epiteliul mamar. Trauma glandei mamare, lactaţia, sarcina, secreţia estrogenică,
ocazional au fost relatate drept factori de stimulare a creşterii tumorale. Mecanismul de acţiune şi
influenţă acestor factori ramâne totuşi neclar. Totuşi rolul Endotelinei-1, care are efect stimulator
de creştere asupra fibroblaştilor mamari, rămâne unul important, care lasă loc de discuţii şi
studii.[5]
Tumorile filoide iniţiază creşterea în afara ducturilor şi lobulilor glandei mamare, în
ţesutul conjunctiv - stroma, care ulterior cuprinde ţesutul adipos ce înconjoară ducturi lactifere,
lobulii, vasele sangvine şi limfatice a glandei mamare. Majoritatea tumorii este dată de ţesut
conjunctiv în arii dense, edematoase sau gelatinoase; pot apărea chisturi în arii de necroză şi
degenerare, ulterior e posibilă transformarea sarcomatoasă. [2]
La examenul clinic şi anamnestic al unei formaţiuni de volum al glandei mamare care
brusc şi rapid a crescut în dimensiuni şi următoarele aspecte pot pleda pentru un diagnostic de
TF:
- Pielea glandei mamare ce acoperă tumora poate avea o coloraţie pal-albastru.
- Retracţia mamelonului este extrem de rară.
- Deşi este prezentă fixarea la piele şi pectoral, ulceraţiile sunt foarte rare.
- Extrem de rar este depistată bilateral.
- O creştere rapidă ce depăşeste 4 cm, iar în 20% cazuri – 10 cm.
- Antecedente unice sau multiple de fibroadenom.
La examenul mamografic (fig. 1), o formaţiune de formă rotundă sau lobulată, cu margini
bine definite şi structură internă eterogenă, la care septurile interne nu sunt consolidate, un halou
radiotransparent poate fi văzut în jurul leziunii la compresia ţesuturilor adiacente, pledează în
comun mai degrabă pentru o tumoră filoidă decât pentru fibroadenom. [5]
Figura 1. Tumora filoidă la examenul mamografic
Examenul ultrasonografic - o formaţiune de formă lobulată (în unele cazuri, rotundă sau
ovală), bine delimitată, cu margini netede, ecogenă, ,,fisuri,, pline cu lichid înconjurate de o
masă predominant solidă şi lipsa microcalcinatelor este foarte sugestivă pentru o tumoră filoidă.
Examenul citologic adesea permite mai degrabă o diferenţiere a formaţiunilor benigne de
tumorile filoide maligne decât să dea o diferenţiere clară dintre tumorile filoide benigne de
fibroadenom. În stabilirea diagnosticului corect, prezenţa atât a elementelor epiteliale cât
stromale în frotiul citologic susţine diagnosticul. Celulele epiteliale pot, totuşi, să fie absente de
la probe luate în cazul leziunilor maligne. Prezenţa celulelor stromale de coeziune, celule
174
mezenchimale izolate, grupuri de celule hiperplastice, celule gigante, vase sangvine ce
traversează fragmente stromale, nuclee bipolare goale şi lipsa de metaplazie apocrină sunt
extrem de sugestive de o tumoare filoidă. [2, 5]
Cu toate acestea, valoarea examenului citologic în diagnosticul tumorii filoide rămâne
controversat, cu o precizie generală de aproximativ 63%. Biopsia poate servi drept o alternativă,
datorită informaţiilor suplimentare din punct de vedere arhitectural ce pot fi furnizate histologic,
comparativ cu examenul citologic. S-a constatat faptul că sensibilitatea biopsiei e de 99% cu o
valoare predictivă negativă de 93% şi valoare predictivă pozitivă 83%.
În examenul macroscopic tumora are suprafaţa neregulată, boselată, lobulată cu chisturi
gelatinoase cu aspect mixoid. Microscopic se decelează aspectul bitisular: componenţa epitelială
dezvoltată din structurile tubulare ale canalelor galactofore şi componenţa conjunctivă alcătuită
din fibroblaşti dispuşi sub formă de fascicule sau anarhic şi substanţa colagenă. La periferie se
găseşte o pseudocapsulă rezultată din comprimarea ţesutului glandular adiacent. [4]
Tumora filoidă se clasifică în patru tipuri histopatologice:
1. tipul I - fibroadenom vegetant intracanalicular cu predominanţa celulelor fixe.
2. tipul II - tumori cu elemente conjunctive fără atipii dispuse regulat şi aspecte de necroză sau
mixoide.
3. tipul III - tumori cu elemente conjunctive dispuse anarhic, cu atipii celulare, dar fără mitoze-
tumora filoidă cu potenţial malign.
4. tipul IV - tumora malignă-sarcom filoid cu predominanţa fibroblaştilor şi cu rare elemente
epiteliale.
Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele afecţiuni: angiosarcomul, cancerul de sân,
fibroadenomul juvenil, carcinomul inflamator, adenoza sclerozantă, necroza grăsoasă, modificări
fibrochistice, abcesul sânului, adenocarcinomul, mastita.
Bibliografie
1. A. Jorge Blanco, B. Vargas Serrano, R. Rodriguez Romero, et al., “Phyllodes tumors of the
breast,” European Radiology, vol. 9, pp. 356–360, 1999.
2. Abdalla HM, Sakr MA - Predictive factors of local recurrence and survival following
primary surgical treatment of phyllodes tumors of the breast. The Department of Surgical
Oncology, NCI, Cairo University 2006 Jun;18(2):125-33
3. Guillot E, Couturaud B, Reyal F, Curnier A, Ravinet J, - Management of phyllodes breast
tumors. Breast J. 2011 Mar-Apr;17(2):129-37
4. I. K. Komenaka, M. El-Tamer, E. Pile-Spellman, and H. Hibshoosh, “Core needle biopsy as
a diagnostic tool to differentiate phyllodes tumor from fibroadenoma,”Archives of Surgery,
vol. 138, no. 9, pp. 987–990, 2003.
5. L. Bernstein, D. Deapen, and R. K. Ross, “The descriptive epidemiology of malignant
cystosarcoma phyllodes tumors of the breast,” Cancer, vol. 71, no. 10, pp. 3020–3024, 1993.
6. S. Noguchi, K. Motomura, H. Inaji, S. Imaoka, and H. Koyama, “Clonal analysis of
fibroadenoma and phyllodes tumor of the breast,” Cancer Research, vol. 53, no. 17, pp.
4071–4074, 1993.
7. T. W. Jacobs, Y. Y. Chen, D. G. Guinee et al., “Fibroepithelial lesions with cellular stroma
on breast core needle biopsy: are there predictors of outcome on surgical excision?”
American Journal of Clinical Pathology, vol. 124, no. 3, pp. 342–354, 2005.
175
POSIBILITATEA METODEI CITOLOGICE ÎN INVESTIGAREA LICHIDELOR
CAVITARE (PLEURAL, PERITONEAL, PERICARDIAL)
Diana Osadcii, Tudor Rotaru, Nicolae Ghidirim, Valentin Martalog, Mariana Vîrlan
Catedra Oncologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Summary
The citologic metod posibilites in cavitary liquids investigation
(pleural, peritoneal, pericardial)
The primary purpose of citologic examination of fluids is to rule out metastatic or
primary cancer.
Pleural effuzion. In women, in order of frequency, the most likely primary malignant
tumor is mammary carcinoma, followed by ovarian cancer, lung cancer, cancer of
gastrointestinal tract and limfomas. In men the most likely primary is lung cancer, followed by
cancers of the gastrointestinal tract and limphomas.
Ascitic fluid. In women the most common tumor is ovarian carcinoma, followed by
mammar carcinoma and cancers of the gastrointestinal tract. In men, cancer of the
gastrointestinal tract, including pancreas, predominates.
Immunocytochmerstry is occasionaly helpful in the diferential diagnosis of cancer cells
versus mesothelial cells.
Rezumat
În cadrul investigării lichidelor cavitare diagnosticul citologic permite de a diferenţia
afectarea primară de cea metastatică, sugerând posibilul punct de pornire a metastazei.
La constatarea diseminării metastatice în lichidele cavitare fără cunoaşterea focarului
primar, pentru clinician pot fi utile rezultatele studiului conform cărora, pleureziile metastatice la
femei cel mai frecvent sunt rezultat al diseminării carcinomului de glandă mamară, urmat de
carcinomul ovarian şi cel pulmonar. Pleureziile metastatice la bărbaţi cel mai frecvent pot fi
manifestări secundare ale carcinomulul pulmonar, urmat de carcinomul tractului gastro-
intestinal. Ascita metastatică la femei cel mai frecvent este o manifestare secundară a
carcinomului ovarian, urmat de carcinomul tractului gastro-intestinal şi carcinomul de glandă
mamară. La bărbaţi, ascita metastatică reflectă diseminarea carcinomului tractului gastro-
intestinal.
Citodiagnosticul urmează a fi completat şi nuanţat prin metoda imunocitochimică pentru
verificarea apartenenţei histologice a celulelor tumorale.
Actualitate. Deşi diagnosticul citologic al exudatelor a fost iniţiat aproape un secol,
metoda rămâne încă dificilă, posibilităţile de eroare fiind mai mari decât în alte domenii ale
citologiei. Cauza principală reziduă în greutatea de a delimita elementele mezoteliale normale,
degenerate sau atipizate secundar de celulele maligne [16].
Suprafaţa cavităţilor seroase - pleurală, peritoneală, pericardiacă - este acoperită de o membrană subţire alcătuită dintr-un singur strat celular, denumit mezoteliu, fapt care arată
originea celulelor din mezodermul embrionar. În spaţiul virtual, între pătura parietală şi cea
viscerală a seroaselor se găseşte, în mod normal, o cantitate infirmă de lichid, care le umectează,
facilitând alunecarea ditre ele [12,13,14].
Din cauza cantităţii extrem de reduse, lichidele cavitare nu pot fi extrase şi respectiv
studiate. Din aceste motive, în lipsa patologiei, metoda citologică de investigaţie a lichidului
pleural, pericardiac sau peritoneal, nu este recomandată. Lichidele cavitare se examinează
citologic numai în cazuri patologice, când ele se acumulează în cantităţi mari [4,5,6,7,8,9].
Celula specifică a revărsatelor este celula mezotelială. La aceasta, în frotiu, se pot deosebi
trei trepte de maturitate: elemente tinere (precursoare), elemente mature şi forme îmbătrânite.
Elementele mezoteliale tinere şi mature, domină în exudatele recente de iritaţie intensă
176
(inflamatorii, alergice, neoplastice). Celulele mezoteliale îmbătrânite apar în exudatele evoluate
în timp (cardiace, cirotice, neoplazice).
Revărsatele din cadrul carcinoamelor nu sunt o consecinţă obligatorie a diseminării
seroaselor. Ele pot avea şi origine inflamatorie, pot apărea consecutiv iritaţiei seroasei sau
intervenţiei unor factori bacterieni. De asemenea, pot fi consecinţă a obstrucţiei capilarelor sau
limfaticelor prin emboli tumorali. Din aceste motive, un procent variabil din revărsatele apărute
în cursul carcinoamelor nu conţin celule maligne, chiar la examen repetat.
Scopul. Studierea posibilităţilor metodei citologice în investigarea lichidelor cavitare şi
estimarea caracteristicelor morfologice, ce diferenţiază celulele mezoteliale de cele metastazate
din neoformaţiuni.
Material şi metode. Datele expuse au fost luate în consideraţie în cadrul examenului
citologic diagnostic al lichidelor cavitare, obţinute în anul 2012 de la 107 pacienţi cu
diagnosticul prezumtiv de carcinom metastatic.
Tabelul 1
Repartizarea pacienţilor cu diagnosticul de carcinom metastatic
conform focarului primar
Focarul primar Lichid pleural Lichid ascitic Lichid pericardiac
femei bărbaţi femei bărbaţi femei bărbaţi
Carcinom de glandă
mamară 23 - 2 - 3 -
Carcinom de ovar 8 - 19 - - -
Carcinom de pulmân 4 28 - - - 2
Carcinom al tractului
gsastro-intestinal 2 4 3 7 - -
Limfom non-
Hodgkin 1 - - 1 - -
TOTAL 38 32 24 8 3 2
Ulterior, în toate cazurile, focarul primar al neoformaţiunilor a fost confirmat prin
investigarea clinico-instrumentală a pacienţilor.
Lichidul a fost colectat prin puncţia cavităţilor seroase, mai rar prin absorbţia lichidului
din cavităţile deschise cu scop de intervenţie chirurgicală (laparotomie, toracotomie).
Cu scop de prevenire a coagulării, pereţii vasului, în care se colectează exudatul, se
prelucrează cu soluţie de 5% de citrat de natriu. Dacă lichidul colectat nu poate fi transmis de
urgenţă în laborator, în lichid se adaugă citrat de natriu de 5%, reieşind din calculele: 2-5 ml /
100 ml de lichid.
În laborator exudatul a fost centrifugat 5-10 minute la 1500-3000 rotaţii/minut. Dacă
lichidul are aspect mucinos sau gelatinos, acesta nu se supune centrifugării: se aplică pe lame cu
ajutorul unui ac. În caz de coagulare a lichidului se pregăteşte frotiul din sedimentul depus. Dacă
sedimentul are câteva straturi, este binevenit de pregătit frotiuri din fiecare strat separat.
Din lichidul obţinut, după centrifugare, au fost pregătite frotiuri citologice, fixate
conform metodei May-Grünwald şi colorate după Romanovski-Giemsa.
Rezultate obţinute şi discuţii. Lichidele cavitare pot fi transudate (lichide cu caracter
neinflamator) şi exudate (lichide cu caracter inflamator). În transudate se conţine 5-25 g/l
proteine, în exudate 30-50 g/l proteine. În transudate elementele celulare se depistează în
cantităţi minimale, iar în exudate acestea pot ocupa tot câmpul de vedere. Aceste celule pot fi
prezentate de celule limfoide, histiocite (macrofagi) şi mastocite. Un component obligator sunt
177
celulele mezoteliale, proliferaţia cărora prin prezenţa semnelor de atipie poate duce în eroare în
privinţa unui proces malign.
Reactivitatea sporită a tunicilor seroase, cu regenerarea permanentă a mezoteliului,
cauzează o componenţă celulară diversă în lichidul cavitar. Această diversitate celulară se
manifestă cantitativ, precum şi prin coraportul celulelor în proliferaţie şi distrofie.
În lichidul de tip transudat celulele mezoteliale se aranjează sub aspect de straturi masive
şi izolat, au formă ovală, poligonală sau alungită, uneori cubică şi prismatică. Nucleele ovale sau
rotunde, frecvent ocupă centrul celulei, având o granulaţie omogenă fină a cromatinei. Unele
celule au nuclee relativ mici în raport cu zona largă de citoplasmă, în alte cazuri nucleele sunt
mărite în dimensiuni şi colorate intens. Citoplasma celulelor se colorează de la intens albastru
până la pal-albastru, aproape incolor. Bazofilia intensă a citoplasmei corelează cu mărirea
nucleelor şi hipercromazia acestora. Aceste semne de proliferare a epiteliului se referă la toate
celulele unui strat, în limitele căruia polimorfismul celular şi nuclear lipseşte.
În lichidul de tip exudat predomină celule de dimensiuni mari, cu bazofilia citoplasmei
accentuată şi hipercromie a nucleelor. Se întâlnesc celule polinucleate. În nucleu frecvent sunt
întâlniţi nucleoli. La debutul procesului inflamator celulele mezoteliale se dispun dens formând
structuri asemănătoare unui simplast. Se întâlnesc de asemenea aranjamente celulare
pseudoglandulare şi celule solitare. În lumenul unor „complexe glandulare”, persistă substanţă
omogenă, care imită secreţia glandulară. Pot fi întâlnite celule gigante.
Modifiările distrofice ale celulelor mezoteliale sunt identice în diverse procese
patologice. Mezoteliocitele, de regulă, au formă rotundă şi dimensiuni medii. Nucleele lor sunt în
stare de picnoză, de liză sau cu cromatina dispersată, dispuse atât în centrul celulei, cât şi
excentric. Citoplasma celulei este vacuolizată, are aspectul spumos, uneori conţine incluziuni.
Celulele pot avea, de asemenea, formă poligonală sau alungită şi dimensiuni majorate. Aceste
celule sunt hipocrome, cu semne de liză a nucleului, fără graniţe certe de delimitare. Afectarea metastatică a cavităţilor seroase. Exudatele cavităţilor seroase, în caz de
metastazare a neoformaţiunilor, servesc drept mediu pentru existenţa celulelor tumorale, spre
deosebire de ţesuturi, unde se dezvoltă tumora primară sau metastatică. Datele experimentale
demonstrează că în exudate, ca şi în cazul mediilor de cultură, celulele tumorale cresc, se
multiplică şi capătă trăsături noi, adaptându-se la existenţa în stare suspendată.
Citodiagnosticul lichidelor cavitare este una din puţinele metode capabile să
răspundă la întrebările primordiale care stau în faţa clinicianului: proces benign sau malign?
tumoră primară sau secundară? şi punctul de pornire a metastazei tumorale în caz de constatare a
acesteea? Lichidul pleural. Datele studiului prezent sunt în concordanţă cu datele din literatura
mondială de specialitate [1,2,3,10,11] şi remarcă faptul, că pleureziile metastatice la femei cel
mai frecvent sunt rezultatul diseminării carcinomului de glandă mamară, urmat de carcinomul
ovarian şi cel pulmonar. Pleureziile metastatice la bărbaţi cel mai frecvent pot fi manifestări
secundare ale carcinomulul pulmonar, urmat de carcinomul tractului gastro-intestinal.
Lichidul ascitic. Ascita metastatică la femei cel mai frecvent este o manifestare
secundară a carcinomului ovarian, urmat de carcinomul tractului gastro-intestinal şi carcinomului
de glandă mamară. La bărbaţi ascita metastatică reflectă diseminarea carcinomului tractului
gastro-intestinal, inclusiv al pancreasului.
În diagnosticul neoformaţiunilor maligne la examinarea exudatelor se cunosc anumite
dificultăţi, în comparaţie cu alte tipuri de examen citologic, din motivul persistării în exudate a
multiplelor elemente celulare, a ţesutului conjunctiv şi mezotelial, proliferarea reactivă a cărora
cauzează asemănarea acestora cu elementele tumorale. Capacitatea celulelor tumorale de a-şi
modifica forma şi dimensiunile în mediul lichid complică interpretarea corectă a acestora. În
procesul metastazării, ţesutul tumoral, păstrîndu-şi particularităţile morfologice de bază, suportă
schimbări, uneori semnificative. Metastaze ale carcinomului de glandă mamară. Citologic celulele tumorale se aranjează
în complexe solide şi izolat. Forma celulelor este ovală sau elipsoidă, ce aminteşte contururile
178
acinusului sau a ductului terminal de glandă mamară. În astfel de complexe are loc suprapunera
nucleelor cu contur iregulat şi cromatină macrogranulată, uneori având aspect de epiteliu
pluristratificat. Este caracteristică prezenţa vacuolelor lipidice în citoplasma celulelor.
Metastaze ale carcinomului de ovar. Citogramele se caracterizează prin prezenţa
celulelor cu semne de atipie şi polimorfism. Celulele tumorale se plasează izolat, în aglomerări,
în structuri papilare sau glandulare. Celulele au diverse forme şi dimensiuni, uneori gigante şi
polinucleate. În majoritatea celulelor nucleele sunt deplasate spre periferie, păstrându-se
diferenţierea glandulară a celulelor tumorale. E caracteristică amplasarea celulelor în structuri
glandulare şi papilare. Ca semn patognomonic este considerată depistarea calcosferitelor
(corpusculi psamomatoşi).
Matastaze ale carcinomului de plămân. În dependenţă de structura histologică poate fi
pavimentos, glandular şi nediferenţiat. În caz de carcinom pavimentos cu semne de cheratinizare
celulele au structură iregulată, sunt ovale, poligonale sau alungite. Nucleele nu au contur regulat,
cromatina grosolană, uneori pot fi picnotice. Citoplasma mai frecvent este pal-albastră, sunt
întâlnite de asemenea şi scuame pavimentoase care în unele cazuri pot domina. În caz de
carcinom pavimentos fără semne de cheratinizare celulele sunt mai frecvent unimorfe, cu un
cordon lung de citoplasmă şi nuclee mari. În cadrul carcinomului nediferenţiat celulele au
dimensiuni apropiate de cele limfoide, forma rotundă, situate izolat în aglomerări uni- sau
multistratificate, plasturi şi complexe de structură neregulată. Citoplasma puţin pronunţată. În
complexe nucleele formează suprafeţe faţetate. Cromatina microgranulară, mai des de structură
neclară. În carcinomul glandular sunt caracteristice structurile glandulare din celule cilindrice,
prismatice, cubice.
Metastaze de carcinom al tractului gastro-intestinal. Celulele se amplasează în
complexe de structură necaracteristică, uneori izolat. Este caracteristică amplasarea excentrică a
nucleului cu contur neregulat şi cromatina microgranulară, nucleolii sunt hipertrofiaţi.
Citoplasma conţine foarte multe vacuole. Este caracteristică coloraţia intensă a nucleelor pe un
fond de citoplasmă spumoasă, deschisă – aceste schimbări reflectă caracteristicile funcţiei
secretorii. Unele dintre celule au aspectul caracteristic de „inel cu pecete”. Astfel de celule pot fi
confundate cu elementele mezoteliale cu semne de distrofie sau cu macrofagi.
Carecteristic pentru limfomul non-Hodgkin este monomorfismul celulelor de formă
rotundă, aranjate izolat, uneori în aglomerări celulare amplasate într-un plan, cu limite certe.
Cromatina nucleară în limfomul non-Hodjkin limfoblastic este fină, microgranulară, în timp ce
în limfomul prolimfocitar cromatina e mai puţin gronjos comparativ cu cromatina limfocitelor.
În limfomul de tip limfoblastic sunt prezenţi nucleolii, frecvent unici. Un semn patognomonic
serveşte prezenţa în frotiuri a leptoanelor – microfragmentelor de citoplasmă a celulelor
limfoide.
Concluzii. În cadrul investigării lichidelor cavitare diagnosticul citologic permite de a
diferenţia afectarea primară de cea metastatică, sugerând posibilul punct de pornire a metastazei. La constatarea diseminării metastatice în lichidele cavitare fără cunoaşterea focarului
primar, pentru clinician pot fi utile rezultatele studiului conform cărora, pleureziile metastatice la
femei cel mai frecvent sunt rezultat al diseminării carcinomului de glandă mamară, urmat de
carcinomul ovarian şi cel pulmonar. Pleureziile metastatice la bărbaţi cel mai frecvent pot fi
manifestări secundare ale carcinomulul pulmonar, urmat de carcinomul tractului gastro-
intestinal. Ascita metastatică la femei cel mai frecvent este o manifestare secundară a
carcinomului ovarian, urmat de carcinomul tractului gastro-intestinal şi carcinomul de glandă
mamară. La bărbaţi, ascita metastatică reflectă diseminarea carcinomului tractului gastro-
intestinal.
Citodiagnosticul urmează a fi completat şi nuanţat prin metoda imunocitochimică pentru
verificarea apartenenţei histologice a celulelor tumorale.
179
Bibliografie
1. Alemán C, Sanchez L, Alegre J, Ruiz E, Vázquez A, Soriano T, Sarrapio J, Teixidor J,
Andreu J, Felip E, et al. Differentiating between malignant and idiopathic pleural effusions:
the value of diagnostic procedures QJM. 2007 Jun; 100(6):351-9.
2. Bielsa S, Panadés MJ, Egido R, Rue M, Salud A, Matías-Guiu X, Rodríguez-Panadero
F, Porcel JM. Accuracy of pleural fluid cytology in malignant effusions. An Med
Interna. 2008 Apr;25(4):173-7
3. Chih Hsu M.D. Cytologic detection of malignancy in pleural effusion: A review of 5,255
samples from 3,811 patients. Diagnostic Cytopathology, vol.I (3), 2006
4. Chu, A. Y. , L. A. Litzky , T. L. Pasha , G. Acs , and P. J. Zhang . Utility of D2-40, a novel
mesothelial marker, in the diagnosis of malignant mesothelioma. Mod Pathol 2005.
18:105–110.
5. Davidson B. Ovarian carcinoma and serous effusions. J. Oncology. 20 (1): 65-7, 2001
6. Di Paolo N., Garosi G., Traversari L. Mesothelial biocompatibility of peritoneal dialysis
solutions. Peritoneal Dialysis International. 13 Suppl. 2:S 109-12, 1993
7. Dobbie J.W. Peritoneal ultrastructure and changes with continuous ambulatory peritoneal
dialysis. 13 Suppl. 2:S 585-7, 1993
8. Fujiwara K. et all. Relationship between peritoneal washing cytology through implantable
port system and second-look laparotomy in ovarian cancer patients with unmesurable
residual diseases. Gynecol. Oncol. 40 (2) : 231-5, 1998.
9. Mulvany N. Cytohistologic correlation in malignant peritoneal washing. Acta Cytologica 40
(6) : 1231-9, Nov-Dec 1996
10. Nguyen GK. Cytopathology of pleural mesotheliomas. Am J Clin Pathol. 2000 Nov; 114
Suppl:S68-81.
11. Ong KC, Indumathi V, Poh WT, Ong YY. The diagnostic yield of pleural fluid cytology in
malignant pleural effusions. Singapore Med J. 2000 Jan; 41(1):19-23.
12. Pinelli V, Laroumagne S, Sakr L, Marchetti GP, Tassi GF, Astoul P. Pleural fluid
cytological yield and visceral pleural invasion in patients with epithelioid malignant pleural
mesothelioma J Thorac Oncol. 2012 Mar; 7(3):595-8.
13. Shu J, Sun G, Liu H, Liu J. Clinical utility of vascular endothelial growth factor in
diagnosing malignant pleural effusions. Acta Oncol. 2007; 46(7):1004-11.
14. Virganeyce Lyons-Boudreaux, Dina R. Mody, Jim Zhai, and Donna Coffey. Cytologic
Malignancy Versus Benignancy: How Useful Are the “Newer” Markers in Body Fluid
Cytology?. Archives of Pathology & Laboratory Medicine: January 2008, Vol. 132, No. 1,
pp. 23-28.
15. Агаджакова А. Х. Цитологический метод исследования при лапароскопии (рак
желудка, печени и яичников). Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук. Москва, 1989.
16. Ровенский Ю. А. Топография поверхности нормальных и опухолевых клеток при
контактном взаимодействии с искусственными и биологическими субстратами.
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Москва, 1983.