bolsillo guide spirometrics

8/16/2019 Bolsillo Guide Spirometrics

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1

INTERPRETACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA EN 10 PASOS

Dr. Juan Carlos Vázquez GarcíaNeumólogo y Maestro en Ciencias Médicas

Jefe del Departamento de Fisiología Respiratoria, Instituto Nacionalde Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas

Miembro del la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tóraxy Vicedirector del Departamento de Fisiopatología de la Asociación

Latinoamericana del Tórax (ALAT)

Dr. Rogelio Pérez PadillaNeumólogo e Investigador Titular en Ciencias Médicas

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael CosíoVillegas

Miembro de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax.Ex-Director del Departamento de Fisiopatología y Presidente de laAsociación Latinoamericana del Tórax

INTERPRETACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA

EN 10 PASOS

GUÍA DE BOLSILLO


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Agradecemos a:

Boheringher Ingelheim Promecosu patrocinio para la Impresión de la Primera Edición

Autores:

Dr. Juan Carlos Vázquez GarcíaDr. José Rogelio Pérez-Padilla

Portada:

YOA DISEÑO GRÁFICO

Interiores y formación:

YOA DISEÑO GRÁFICO

Primera edición: 2008Impreso y Hecho en México

Esta edición y sus características son propiedad de los AutoresISBN - 970-95053-0-0

Todos los derechos reservados

Esta publicación no puede ser reproducida ni en todo ni en parte, niregistrada en o trasmitida por, un sistema de información, en ningunaforma ni por ningún medio, sea mecánico, fotoquímico, magnético,eléctrico-óptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso por escritode los Autores.


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3


ÍNDICE

Introducción 5

1. ¿Sabes qué mide la Espirometría? 7

2. Asegúrate de contar con la

información suficiente 9

3. Gradúa la calidad de la Espirometría 10

4. Interpreta sólo los parámetros más

confiables y útiles 26

5. Recuerda que significan los valores normales,

esperados o predichos 26

6. ¿Sabes de dónde viene los valores normales o predichos? 28

7. ¿Conoces el límite inferior de normalidad? 29

8. ¿Sabes qué significa una Espirometría normal? 30

9. Determina el patrón Espirométrico 34

10. Evalua la respuesta al brocodilatador 40

Anexo 1 45

Anexo 2 47


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5/48

5


INTRODUCCIÓN

La espirometría es una prueba básica de función mecánicarespiratoria, es crítica para el diagnóstico y la vigilancia de

enfermedades pulmonares crónicas, como el Asma y la

enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), problemas de

salud pública en todo el mundo. Esta prueba fue posible gracias

a la invención del espirómetro por John Hutchinson hace más de

siglo y medio. Hutchinson fue un médico Inglés quien desarrolló

su propio espirómetro y describió la mayoría de los parámetrosespirómetricos, incluyendo la capacidad vital. Su trabajo original

sobre espirometría fue publicado en Inglaterra en 1846. Esto

precede en casi 50 años a la radiografía (Wilhem Roentgen, 1895)

y en casi 60 años al electrocardiograma (Willem Eindhoven,

1903).

Si bien la espirometría es una prueba muy antigua, aún es muypobremente utilizada por el médico en general, particularmente

en países en desarrollo. La razón de esto, se ha explicado por

el costo de los equipos y un mito en la complejidad de su

interpretación. No obstante, en la actualidad existen equipos

para uso de consultorio y que son accesibles a muchos médicos;

incluso, ya existen equipos portátiles de muy bajo costo para

adquisición por parte de pacientes. La espirometría debe ser unaherramienta de diagnóstico y fácil acceso para cualquier médico

y debe de estar junto al baumanómetro, el electrocardiograma o

la medición de glucosa en sangre.


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6


Esta guía de bolsillo ilustra una serie de diez pasos básicos para

la interpretación de la espirometría por el médico. La información

que contiene se apega a los estándares internacionales de

espirometría (Eur Respir J 2005; 26: 319-38) y de interpretación depruebas de función respiratoria (Eur Respir J 2005; 26: 948-68) de

la Sociedad Americana del Tórax (ATS) y de la Sociedad Europea

Respiratoria (ERS).

Tabla 1.1Herramientas básicas de evaluación de diagnóstico manejo en medicina.

La espirometría es comparable en utilidad a otros instrumentos como elbaumanómetro o el electrocardiograma, sin embargo, es mucho menosutilizada

Utilidad en la

evaluación de salud

Utilidad diagnóstica

Necesario para iniciar

tratamiento

Entrenamiento

requerido

Participación

del paciente

Dificultad de

interpretación

Costo

Uso

✓✓✓

Hipertesión

arterial

✓✓✓

✓

✓

✓

✓

✓✓✓

✓

IM Isquemia,

arritmias

✓✓✓

✓✓✓✓

✓

✓✓✓

✓

✓

✓✓✓

(fumadores, laboral)

Asma, EPOC,

otras

✓✓✓

✓✓✓

✓✓✓

✓✓

✓

Características Baumanómetro EKG Espirómetro

Abreviaturas:

EKG: Electrocardiograma

HAS: Hipertensión Arterial Sistémica

IM: Infarto al Miocardio

EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica


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7


1. ¿SABES QUÉ MIDE LA ESPIROMETRÍA?

La espirometría sirve para ver el tamaño de los pulmones y elcalibre de los bronquios. Cuando los pulmones son pequeños,por una enfermedad pulmonar o por nacimiento, se puede metery sacar poco aire de los mismos. Unos pulmones grandes puedenrecibir más aire que unos pequeños lo que se detecta por laespirometría. Al volumen de aire (en litros) que se puede sacar delos pulmones totalmente inflados se le llama CAPACIDAD VITALFORZADA (las siglas en inglés son FVC, Figura 1). Hutchinson

acuñó el nombre de capacidad vital porqué observó quecorrelacionaba con la “vitalidad” del individuo. Además, se diceque es forzada porque se requiere que el aire se saque conmáximo esfuerzo. La enfermedad pulmonar puede hacer quedisminuya la FVC. Por ejemplo, la tuberculosis extensa, lesionael pulmón y lo cicatriza, haciéndolo más pequeño y difícil deinflar, por lo que en la espirometría muestra una capacidad vital

disminuida.

Figura 1

Esquema de los principales volúmenes y flujos pulmonares. La espirometría

6

5

4

3

2

1

500

10 15 20

FEV1

FVC

FEV6

Inspiración máxima

Tiempo (seg)

V o l u m e n

( L )

Espiración máxima

Vt: Volumen corriente

RV: Volumen residual

TLC= CapacidadPulmonar Total

= Todo el tamañodel pulmón

Se mide con otras pruebas como pletismografía

FVC = Capacidad Vital Forzada = Tamaño pulmonar = Aproximadamente 80% de TLCFEV

6 = Muy aproximado

FEV 1:

Volumen espiratorio en un segundoMide aceleración del volumenMide obstrucción bronquial


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8


permite medir el máximo volumen de aire que puede exhalarse despuésde una inspiración máxima (FVC) y la aceleración con que se moviliza(flujo). El FEV

1 y el cociente (FEV

1/FVC) son los parámetros que se utilizan

para medir la obstrucción al flujo aéreo. El volumen espiratorio al segundo

6 (FEV6) se usa como un sustituto aceptado de la FVC en espirometría deconsultorio. La espirometría no permite medir el volumen residual (RV) yconsecuentemente la capacidad pulmonar total (TLC)

Por otro lado, cuando los bronquios están obstruidos, el airedentro de los pulmones sale más lentamente que cuando estánbien abiertos. Es como en el caso de un tubo, por el que pasamenos agua si el calibre es menor comparado con uno mas

grande.Varias enfermedades se caracterizan por obstruir los bronquios,como el asma bronquial y la EPOC; por lo tanto, se detectan en laespirometría ya que los enfermos sacan el aire más lentamente.Esto se describe como “flujos de aire disminuidos”. La medidamás importante del flujo de aire es el VOLUMEN ESPIRATORIOFORZADO EN UN SEGUNDO abreviado en inglés FEV

1 (Figura

1). Esta es la cantidad de aire que puede sacar un individuo unsegundo después de iniciar la exhalación teniendo los pulmonescompletamente inflados y haciendo su máximo esfuerzo.Normalmente, en el primer segundo se saca la mayor parte delaire de los pulmones, o sea de la capacidad vital. Las personas jóvenes pueden sacar primer segundo el 80% de la capacidadvital, es decir, el FEV

1 es aproximadamente el 80% de la FVC. Por lo

tanto, la otra medida importante que se hace en la espirometríaes el cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primersegundo (FEV

1) y la capacidad vital forzada (FVC), índice llamado

FEV1/FVC. Cuando los bronquios están obstruidos, se saca menos

del 80% del aire en el primer segundo por lo que la relación FEV1/

FVC estará disminuida.

La limitación más importante de la espirometría es que solo

mide el volumen de aire que se desplaza durante la exhalación.Con la espirometría no es posible medir el volumen de aire quese queda en el tórax después de una máxima exhalación, estevolumen se llama volumen residual y cuando se suma a la FVCse constituye la capacidad pulmonar total (TLC, por sus siglas en

inglés), ver Figura 1.


9/48

9


2. ASEGÚRATE DE CONTARCON LA INFORMACIÓN SUFICIENTE

Antes que nada se debes estar seguro de que el reporte de

espirometría cuenta con la información suficiente que permita

valorar la calidad técnica de la prueba y realizar una buena

interpretación. La información más importante son los valores

de FEV1, FVC o FEV

6, el cociente FEV

1/FVC o FEV

1/FEV

6. Además,

se debe contar con las gráficas de flujo-volumen y volumen-

tiempo.

D ATOS RECOMENDADOS PARA EL REPORTE DE ESPIROMETRÍA

1. Datos demográficos del paciente

2. Datos ambientales

3. Valores de referencia4. Tres maniobras:

a. Valores (FEV1, FEV

6 y/o FVC, FEV

1/FVC y/o

FEV1/FEV

6, y PEF).

b. Gráficas

5. Otros parámetros recomendados:

a. Fecha de última calibración

b. Repetibilidad (variabilidad FVC y FEV1) c. Graduación de calidad

d. Interpretación automatizada

Es muy importante que el reporte cuente con los valores y

gráficas de tres maniobras espirométricas aceptables o las tres

mejores maniobras que se hayan obtenido. Para el resultado final,

se seleccionan los valores más altos de FVC y FEV1 aunque estosno provengan de las mismas curvas. A su vez estos valores deben

ser utilizados para calcular el cociente FEV1/FVC.


10/48

10


Todos los valores de función pulmonar se reportan en litros con

dos decimales. El cociente FEV1/FVC o FEV

1/FEV

6 se reporta como

por ciento con un decimal.

Cuando la espirometría cuenta con prueba de respuesta al

broncodilatador, es recomendable que se muestren los valores

y gráficas de las maniobras antes y después de la administración

del medicamento. En la Figura 2 se muestra un reporte de

espirometría, con algunas modificaciones prácticas.

3. GRADÚA LA CALIDAD DE LAESPIROMETRÍA

El proceso de interpretación inicia con la graduación de calidad

de la espirometría. Esta se determina con los criterios deaceptabilidad de cada maniobra de FVC y la repetibilidad de la

espirometría. Los criterios de aceptabilidad califican el inicio

del esfuerzo, su terminación y si las maniobras están libres de

artefactos.

CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD

Inicio adecuado:

l Elevación abrupta y vertical en la curva flujo volumen

Terminación adecuada:

l Duración de la espiración de al menos 6 segundos (≥10

años) y de 3 segundos en niños menores de 10 años

l Sin cambios mayores a 25 mL por al menos 1 segundo al

final de la espiración en la curva volumen-tiempo Libre de artefactos:

l Sin terminación temprana

l Sin tos


11/48

11


l Sin cierre glótico

l Sin esfuerzo variable

l Sin exhalaciones repetidas

l

Sin obstrucción en boquilla o fuga alrededor de la mismal Sin errores de línea de base (sensores de flujo)

Los criterios de aceptabilidad de las maniobras espirométricas se

determinan en las gráficas de flujo-volumen (FV) y de volumen-

tiempo (VT) las figuras 3 y 4 muestran ejemplos respectivos de

curvas FV y VT normales y de buena calidad técnica.


12/48

12



13/48

13


F i g u r a 2

E j e m p l o d e r e

p o r t e e s p i r o m é t r i c o q u e

c u e n t a c o n d a t o s d e l s u j

e t o ( A ) ; p a r á m e t r o s t é c n i c o s ( B ) , r e s u l t a d o s d e l a s t r e s m e j o r e s

m a n i o b r a s p r

e y p o s t b r o n c o d i l a d o r ( C

) ; v a r i a b i l i d a d d e l F E V

1 y

F V C y g r a d o d e c a l i d a d

d e l a e s p i r o m e t r í a ( D ) ; r e s u l t a d o s e

i n t e r p r e t a c i ó n

a u t o m a t i z a d a ( E ) ; y , g

r á fi c a s d e fl u j o - v o l u m e n y v o l u m e n t i e m p o ( F )


14/48

14


Figura 3

Gráfica volumen-tiempo normal. Presenta el tiempo en segundos en eleje horizontal (x) contra el volumen en litros en el eje vertical (y). Unacurva normal muestra un ascenso vertical rápido (A), una transición en elvolumen o rodilla (B), y una meseta que describe la duración del esfuerzo.La terminación adecuada se alcanza al final (E) cuando no hay cambiosde volumen mayores a 25 mL, por al menos 1 segundo. En esta gráfica seidentifica con facilidad la FVC, el FEV

1 y la duración del esfuerzo espiratorio

(>7 segundos). El FEV6 es el volumen espiratorio forzado al segundo 6 y se

usa como sustituto de FVC en la espirometría de consultorio

Gráfico Volumen - Tiempo

6

5

4

3

2

1

1 2 3 4 5 6 7

V o l u m e n ( L )

Tiempo(Seg)

FEV1

A

B D

E

FVCFEV6


15/48

15


Gráfica Flujo - Volumen

Volumen (L)

Flujo (L /s)PEF

FVC

ESPIRACIÓN

INSPIRACIÓN

[A]

[D]

[E]

[C]

[B]

0

4

-4

12

16

8

-8

-12-2 0 2 4 6

Figura 4

Gráfica de flujo-volumen (FV)l, presenta el tiempo el volumen en litros(eje-x) contra el flujo en litros/segundo (eje-y). La fase espiratoria, en

forma de triángulo, se muestra por arriba del eje horizontal y por debajode este la fase inspiratoria en forma de semicírculo. Con frecuencia solose presentan gráficas con fase espiratoria (maniobra de circuito abierto).Una curva de buena calidad muestra fase espiratoria de forma triangularcon ascenso muy vertical [A], la generación de un vértice [B] que es elflujo máximo o flujo pico (PEF), una caída progresiva del flujo conforme[C] avanza el volumen hasta llegar a flujo cero que coincide con la FVC[D]. La fase inspiratoria es semicircular e iguala el volumen espirado [E]. Enesta curva se identifica con facilidad la FVC y el PEF


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16


16

12

8

4

00 2 4 6 0 2 4 6 0 2 4 6

Volumen (L)

F l u j o

( L / s )

(A)

(B)(C)

INICIO ADECUADO DE LA MANIOBRA ESPIROMÉTRICA

Para evaluar si el comienzo de una maniobra espirométrica es

adecuado, se debe observar la gráfica FV (Figura 5). La espiraciónen la curva de FV tiene forma triangular con un inicio abrupto y

vertical, alcanza la formación de un vértice que es el flujo máximo

o flujo pico (PEF por sus siglas en inglés). El PEF se genera antes

de 0.1 segundos y es altamente dependiente del esfuerzo del

individuo.

Figura 5

Gráficas de flujo-volumen de un mismo individuo registradas condiferentes grados de esfuerzo espiratorio. La gráfica A muestra una curvacon esfuerzo máximo ilustrado por inicio abrupto y muy vertical hasta laformación de vértice que corresponde al flujo máximo o PEF. Las graficassubsecuentes (B y C) muestran esfuerzos variables o submáximos


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17


6

4

2

0

6

4

2

0

6

4

2

0

6

4

2

0

00

0 0

2 4 2 4

2 4 2 4 6 8 10

Tiempo (seg)

Tiempo (seg)

V o l u m e n ( L )

V o l u m e

n ( L )

AB

C D

Figura 6Gráficas volumen tiempo con terminación temprana (A, B y C) quesubestiman la FVC. La curva D muestra criterio de terminación conduración de más de seis segundos y con mesta técnica de un segundo(sin cambio en volumen) al final de la exhalación

T ERMINACIÓN ADECUADA DE LA MANIOBRA ESPIROMÉTRICA

El criterio de terminación del esfuerzo espiratorio se establececuando no se registra cambio en volumen mayor a 25 mL (gráfica

VT) durante al menos un segundo, siempre y cuando el sujeto

haya exhalado más de 3 segundos (niños menores de 10 años)

o más de 6 segundos en individuos de 10 años o más (Figura

6). No obstante, se permite al individuo terminar la maniobra en

cualquier momento que sienta alguna molestia, especialmente si

existe sensación de mareo o cercana al desmayo. En espirometríade consultorio se puede utilizar el FEV6 como equivalente de la

FVC, este parámetro es más fácil de obtener.


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18


PRESENCIA DE ARTEFACTOS(MANIOBRAS ESPIROMÉTRICAS NO ACEPTABLES)

La presencia de artefactos define esfuerzos no aceptables,lo que significa que son inadecuados para la interpretación.

A continuación se muestran ejemplos de los artefactos más

frecuentes (Figuras 7-14).

Figura 7

Ejemplo de esfuerzo espiratorio con terminación temprana. La gráficaflujo-volumen se traza casi de manera completa, excepto por la caídaabrupta a flujo cero y el inicio de la inspiración. En contraste en la gráficavolumen-tiempo se nota claramente la duración del esfuerzo es menor ados segundos con inicio de inspiración. Este artefacto subestima la FVC

Terminación temprana

Buen esfuerzo inicial1. Curva de forma triangular

Volumen (L)

12

8

4

0

3. Generación deflujo pico

3. Interrupciónsúbita

Tiempo (seg)

6

4

2

00 2 4 6 8

Terminación tempranainterrumpe y vuelve a inhalar

antes de dos segundos

2. Inicio abruptomuy vertical


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19


Figura 8

Presencia de tos en el primer segundo de la espiración que se observacomo oscilaciones grandes de flujo (hasta flujo cero) en la curva flujo-volumen y artefactos en forma de escalones en la gráfica volumen-tiempo.Este artefacto invalida la maniobra ya que modifica todos los valores

Tos durante el primer segundo

Volumen (L)

12

16

8

4

0

Existen oscilaciones a

Amplias en flujo

Tiempo (seg)

6

4

2

000 42 642 6 8

Se observa como

irregularidades que

parecen escalones

Tiempo (seg)Volumen (L)

Cierre glótico

Meseta completamente planaCaída súbita

del flujo

12

8

4

00 2 4

6

4

2

00 5 10

Figura 9

Cierre glótico con caída abrupta a flujo cero en la curva FV y presencia demeseta de inicio súbito y completamente plana (sin cambio en volumen)

en la gráfica volumen-tiempo. Este artefaccto subestima la FVC


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20


0

0

2

4

6

5 10

Volumen (L) Tiempo (seg)

Estos artefactos son poco

distinguibles en las curvas VT

[A]

Esfuerzos variables

[A] Esfuerzo máximo

Otros esfuerzos

variables o

submáximos

00

2 4

4

8

12

16

6

Figura 10

Esfuerzos variables o submáximos que se identifican por curvas irregulares(sin forma triangular) inicios espiratorios de menor pendiente y con flujosmáximos (PEF) pobremente definidos en las gráficas de flujo-volumen. Encontraste, estos esfuerzos son mucho menos perceptibles en las curvasvolumen-tiempo

Figura 11

Ejemplo de doble respiración durante la maniobra de FVC. El sujeto notiene pinza nasal; al final de la espiración vuelve a tomar aire y exhala

nuevamente. Este error da una FVC artificialmente elevada


Dobles respiraciones o exhalaciones repetidas

12

8

4

00 2 4 6

6

4

2

00 2 4 6 8 10 12

Buen esfuerzo

inicial

Termina de exhalar

Vuelve a inhalar por la nariz

y exhala por la boca


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21


Figura 12

Esfuerzos espiratorios con obstrucción de la boquilla con los labios. Esteartefacto es evidente en la curva flujo-volumen donde se muestra unclaro aplanamiento de la fase espiratoria

Obstrucción de la boquilla

La curva FV es

completamente aplanada

Es menos perceptible

en la curva VT


12

8

4

0 2 4 6

6

2

4

0

0 2 4 6 8 10


No es perceptible

en la curva FV

El volumen cae, en vez

de aumentar lentamente

Fuga de volumen

12

8

4

000 2

2

4

4

62 4 8 10

Figura 13

Fuga de volumen en espirómetro de volumen. Este artefacto esperceptible en la curva volumen tiempo donde al final de la espiración sedetecta una pérdida de volumen


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22


Tiempo (seg)

F l u j o ( L / s

)

V o l u m e n

( L )

2

0

87

45

23

6

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1

4

6

Volumen (L)

Volumen (L)

No alcanzan el flujo cero

(A) Curva Flujo-VolumenSe genera

Flujo y volumen artificial

Errores de línea de base

(B) Curva Volumen-Tiempo

Figura 14Error de línea de base en espirómetro de sensor de flujo ultrasónico. Alfinal de la espiración no se alcanza flujo cero (curva flujo-volumen) yexiste un incremento progresivo del volumen que tiende incluso a serinfinito en la curva volumen-tiempo

OTRAS CURVAS DE FLUJO- VOLUMEN

Algunas curvas pueden simular artefactos, por lo que vale la

pena tomarlas en cuenta. Los niños y las personas jóvenes

pueden presentar con frecuencia una discreta “joroba” en la parte

descendente de la curva FV (Figura 15). Por otra parte, las personas

con disfunción laringea, como parálisis de cuerdas vocales, y

obstrucción de la vía aérea de grueso calibre, como sucede en

la estenosis traqueal, muestran anormalidades característicasde la curva FV. En particular, se observan como curvas aplanadas

(Figura 16).


23/48

23



[A] Curva Volumen - Tiempo[A] Curva Flujo - volumen

“Joroba del jóven”

000 0

12

2

3

1

1

2

4

5 10

Figura 15

Presencia de “joroba” en la fase descendente de la curva flujo-volumen.Esta es una variante normal que se observa en niños y personas jóvenes

-4

0

0 2 4

4

8

12

0 5 100

4

2

6

[A] Curva Flujo - volumen [B] Curva Volumen - tiempo

“Asa aplanada”


Figura 16

Presencia de aplanamiento completo de la fase espiratoria y faseinspiratoria de la curva flujo volumen. Este tipo de curva se presenta

en disfunciones laríngeas, como parálisis de cuerdas vocales y en laobstrucción de vía aérea de grueso calibre como sucede en la estenosistraqueal. A diferencia de un artefacto, en maniobras repetidas la curvaflujo-volumen no se modifica


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24


V ALORACIÓN DE REPETIBILIDAD DE LA ESPIROMETRÍA

La Repetibilidad es la mayor coincidencia entre resultados

obtenidos de mediciones sucesivas que implican mismo método,mismo observador, mismo instrumento, mismo lugar, misma

condición, y realizadas sobre un periodo corto de tiempo. Para

medir la repetibilidad de una espirometría se deben seguir los

siguientes pasos:

1. Contar con 3 maniobras de FVC aceptables

2. Se mide repetibilidad en FVC y FEV13. La diferencia entre los dos valores más altos de FVC y FEV1

debe ser 150 mL son mas variables

Figura 17

Ejemplo de espirometría con tres esfuerzos aceptables y repetibles. Lavariabilidad del FEV

1 es de solo 70 mL y de 30 mL en la FVC (


25/48

25


Figura 18

Ejemplo de espirometría con tres esfuerzos aceptables, pero no repetibles.La variabilidad del FEV

1 es de 350 mL y de 450 mL para la FVC (>150 mL

en FEV1 y FVC)

GRADOS DE CALIDAD DE LA ESPIROMETRÍA

La calidad de una espirometría se puede clasificar en 6 grados, de

acuerdo al número de maniobras aceptables y su repetibilidad

(Tabla 2). Los estándares internacionales requieren que las

espirometrías sean equivalentes al grado de calidad A. En general,

más del 80% de los individuos que hacen una espirometría por

primera vez pueden alcanzar este grado de calidad. En la práctica

es posible interpretar una espirometría de cualquier gradode calidad. Sin embargo, cuando la calidad es menos buena o

definitivamente mala, los resultados son menos concluyentes y

son poco confiables.

[A] Curva Flujo - volumen

Espirometría no repetible

[B] Curva Volumen - tiempo


0

0

4

4

8

12

2 6 80

2

20 10

4

4

6

6

Referencia

5.51

4.45

82

4.92

11.25

FVCFEV

1

FEV1/FVC

FEF25-75%

PEF

3

4.85

3.92

81

3.73

11.36

2

4.55

3.64

80

3.34

11.07

1

5.30

4.27

81

4.02

12.38

% Ref

96

96

82

110

Mejor valor

5.30

4.27

81

4.02

12.38


26/48

26


Tabla 2

Grados de calidad de la espirometría

4. INTERPRETA SÓLO LOS PARÁMETROSMÁS CONFIABLES Y ÚTILES

Durante la interpretación siempre hay que enfocarse a los

parámetros más confiables y reproducibles (FVC o FEV6, FEV

1 y los

cocientes FEV1/FVC o FEV

1/FEV

6). El PEF es un flujo secundario que

puede ser útil. Con frecuencia, el reporte espirómetrico contiene

muchos parámetros adicionales que son redundantes, menos

útiles y menos reproducibles.

5. RECUERDA QUE SIGNIFICAN LOSVALORES NORMALES, ESPERADOS O

PREDICHOS

Si describimos a un hombre de 70 kg y 1.70 m de estatura es fácil

imaginar su constitución, incluso se puede afirmar que se trata de

un hombre de peso y estatura “normal” o promedio. Sin embargo,

si para un individuo describimos una FVC de 4.00 L y un FEV1 de

3.00 L, es difícil decir si estos son valores “normales”.

A

B

C

D

E

F

3

3

2

2

1

0


27/48

27


Para definir la “normalidad” de una espirometría es necesario

contar con un comparativo. Este comparativo son los valores de

referencia, también llamados valores normales o predichos. Los

valores “normales” son estimaciones matemáticas que describenun valor promedio de FVC o FEV

1 que corresponden a un individuo

de acuerdo al sexo, la edad y estatura.

De acuerdo al ejemplo de la Figura 19, describe que un hombre de

39 años y 1.82 m de estatura tiene en promedio una FVC (tamaño

pulmonar) de 5.51 L. Si el mejor valor obtenido de FVC durante

la espirometría de este individuo es 5.11 L, podemos decir quesu tamaño pulmonar corresponde a un 93% [(5.11/5.51)*100] del

valor promedio o predicho.

[A] Curva Flujo - volumen [B] Curva Volumen - tiempo


00 4 6

4

2

8

12

16

0

2

0 5 10

4

6

FVC 5.11L 5.51L 93

FEV1 4.11L 4.45 L 92FEV

1 /FVC 80% 82% 98

Mejor valor Predicho % del predicho

Figura 19Espirometría normal de un hombre de 39 años de edad y 1.82 m de

estatura. Se presentan los mejores valores obtenidos de FVC y FEV1 delas tres maniobras. Los valores predichos representan un valor promediopara el sexo, edad y estatura


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28


6. ¿SABES DE DÓNDE VIENE LOSVALORES NORMALES O PREDICHOS?

La mayoría de los valores de referencia o predichos se han

generado de estudios de población que incluyen cientos o miles

de participantes, generalmente sanos y no fumadores. Claramente,

se han encontrado diferencias raciales y poblacionales por lo que

conviene saber de donde provienen estos valores y si pueden ser

usados en nuestra población. Los mejores valores de referencia

son aquellos que corresponden a la misma población y realizadoscon equipos y procedimientos similares. En la Tabla 3 se muestran

las ecuaciones de referencia más comúnmente disponibles en los

espirómetros y las que más recientemente han sido generadas

en México y Latinoamérica. La ecuación descrita por Pérez-Padilla

y colaboradores es cada vez más disponible en los espirómetros

comercializados en México.

Tabla 3Ecuaciones de referencia o valores normales

INER (Pérez-Padilla) México 2001 ✓✓✓

PLATINO (>40 años) Latinoamérica 2005 ✓✓✓

HAP (Reglado) México 2005 ✓✓✓

NHANES III

(México-Americanos) EU 1999 ✓✓✓

Crapo EU 1981 ✓✓

Knudson EU 1983

Coultas EU 1988

Quanjer EU 1993

Ecuación País Año Recomendable


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29


7. ¿CONOCES EL LÍMITE INFERIORDE NORMALIDAD?

El objetivo principal de la interpretación de una espirometría, es

definir si esta es “normal” o es una espirometría baja. Para esto

debemos conocer el límite inferior de normalidad (LIN) para la FVC

y el FEV1. Como LIN en una espirometría debe usarse la percentil

5 (p5); es decir, el punto que separa al 5% de la población con

valores más bajos. En la práctica clínica y de manera tradicional,

se usa el 80% del predicho de FEV1 y FVC como su LIN. Sinembargo, el 80% del predicho y la p5 no siempre coinciden, ya

que pueden variar de acuerdo a la ecuación de referencia que

se utilice. En la Tabla 4 se muestra a que valor en por ciento del

predicho que corresponden la p5 para las principales ecuaciones

de referencia. Como puede notarse, en ecuaciones locales de

México, la p5 coincide más con el 80% del predicho que otras

ecuaciones externas como Knudson, Coultas o Quanjer, dondehay diferencias de 5 a 10 puntos porcentuales. Por ejemplo, si

se usa Quanjer como ecuación de referencia, el límite inferior de

normalidad para FVC en un hombre sería el 89% del predicho y

no el 80% como tradicionalmente suele hacerse.

Tabla 4

Porcentaje del predicho al que corresponde el límite inferior denormalidad (percentil 5) en varias ecuaciones de referencia*

Pérez-Padilla 78 83 81 82 92 92

Regalado 82 84 82 81 88 79

NHANES III 79 91 81 82 88 91

Crapo 80 85 81 83 91 91

Knudson 85 85 85 87 91 67

Coultas 86 89 85 89

Quanjer 87 87 89 89 94 93

Ecuación Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres

FVC FEV1 /FVCFEV

1


30/48

30


8. ¿SABES QUÉ SIGNIFICA UNA ESPIROMETRÍA NORMAL?

Existen muchas definiciones de normalidad. Una definición

popular es lo común, lo que predomina, lo ideal o lo más

deseado. Por otra parte, una definición clínica de normalidad

es: variaciones dentro del límite de buena salud que, además,

excluye enfermedad. En espirometría, la definición de normalidad

es estadística; esta definición describe una distribución específica

de la variable acerca de una tendencia central. Para explicaresto usaremos el ejemplo de la estatura. La Figura 20 es una

representación esquemática de la distribución de la estatura en

hombres mexicanos. Esta distribución sigue una forma de de

campana, que también se le conoce como distribución Gausseana

o distribución normal.

La característica principal de una distribución normal, es que lamayor parte de los individuos se acercan hacia un valor central

que corresponde al valor promedio. Además, el promedio es

el mismo valor que la mediana (el valor exacto a la mitad de

la distribución) y la moda (el valor que más se repite). Estos

parámetros se denominan mediciones de tendencia central.

Por otra parte, existen parámetros que describen la dispersión

de la variable. Un parámetro es la desviación estándar (DE); unadesviación estándar describe el 64% central de la población; y si

usamos 2 DE abarcamos 95% de la población (Figura 20). Este

95% de la población en torno al promedio suele definirse como

los valores comunes o normales. El 5% restante (2.5% inferior y

2.5% superior) se considerar valores extremos que son poco

frecuentes, pero no necesariamente anormales.


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31


Figura 20

Ilustración esquemática de la distribución estadística de la estatura enhombres. La forma de la distribución es normal, también llamada normalo campana de Gauss

Para describir la distribución de la estatura, también se puedenusar las percentiles. Como su nombre lo indica, cada percentil

representa el valor correspondiente a un porcentaje de la

población. Por ejemplo, en 100 individuos ordenados por estatura,

el individuo con estatura más baja será la percentil 1 y el más alto

la percentil 100. Cuando la distribución es normal, el promedio

generalmente corresponde a la percentil 50. Comúnmente, se

usan las percentiles 3 y 97 para discriminar los valores extremos(Figura 20).

Valor extremo

Estatura (m)Individuosestatura muy baja

N o .

d e i n d i v i d u o s

Individuosestatura muy alta

Percentil 3

Valor extremo

Percentil 97

200

100

Estatura promedio percentil 50

Estatura Hombres

1.45 1.50 1.55 1.60 1.65 1.70 1.75 1.80 1.85 1.90 1.95 2.00

Valores normales(estadísticamente hablando)

x± 2 DE = 95%de la población


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32


Figura 21Distribución estadística de la FVC y del FEV

1

en 675 hombres adultos dela ciudad de México

El FEV1 y la FVC se distribuyen de manera normal o gausseana

ya que la estatura es uno de los principales determinantes del

tamaño pulmonar (Figura 21). Sin embargo, recordemos, que

en espirometría se usa la percentil 5 como LIN. En este contexto,

no importa que tan normal sea la población, siempre existirá

un 5% de individuos con valores espirométricos bajos y que nonecesariamente son anormales, sino valores por debajo del LIN

establecido.

F r e c u e n c i a

02.50 3.50

4.004.50

5.005,50 6.50 7.50

3.00 6.00 7.00

20

4060

80

100

120

FVC en litros

FVC

02.00 2.50 3.003.50 4.004.50 5.00 5.506.00

2.252.75 3.253.754.254.75 5.25 5.75 6.25

20

4060

80

100

120

FEV1 en litros

FEV1

Figura 22

Ilustración de cómo se distribuyen el FEV1 en sanos y enfermos (EPOC).

Siempre existe una proporción de individuos sanos con FEV1 bajo (falsos

positivos) y una proporción de enfermos con espirometría normal (falsosnegativos)

EPOC SANOS

Anormal

N o .

d e i

n d i v i d u o s

Normal

FEV1 en litros

Proporción de

falsos positivos

Proporción de

falsos negativos


33/48

33


Un LIN bien definido discrimina mejor entre sanos y enfermos.

Sin embargo, siempre habrá una proporción de sujetos sanos que

tengan una espirometría baja, sin estar enfermos. Esto se conoce

como falsos positivos. De manera similar, existen enfermos, EPOCpor ejemplo, que tendrán prueba normal (proporción de falsos

negativos (Figura 22). Dentro de las estrategias de interpretación,

siempre es importante recordar que la mayor parte de la

proporción de falsos positivos y negativos se encuentran en torno

al LIN del FEV1 o FVC. Bajo estas circunstancias, el responsable de

la interpretación debe ser siempre cuidadoso con los valores

limítrofes (Figura 23). En contraste, cuanto más alejado es elresultado de la espirometría del LIN, ya sea porque es muy baja o

francamente normal, la certeza en la interpretación será mucho

mayor.

Alta certeza Alta certeza

Poca certezaPoca certeza

FEV1

Anormal Normal

Limítrofe

120%50%75 85

80%

Figura 23

La certeza en la interpretación de la espirometría es mayor cuando losresultados se separan de límite inferior de normalidad (ilustrado como el80% del predicho) y sus valores limítrofes. Dentro de los valores limítrofesse encuentra la mayor proporción de falsos positivos y negativos


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34


9. DETERMINA EL PATRÓNESPIROMÉTRICO

P ATRÓN NORMAL

Al interpretar una espirometría, siempre es conveniente iniciar

evaluando la relación FEV1/FVC (ver Figuras 24 y 25). Por lo

general, la espirometría se puede interpretar en tres patrones

respiratorios: normal, sugestivo de restricción y obstructivo. El

patrón normal está definido por una relación FEV1/FVC y una FVC,ambas arriba del LIN. El LIN de la relación FEV

1/FVC cambia con

la edad (Tabla 5) y en personas mayores de 50 años puede estar

abajo del 70%.

1. Comenta la calidad de la prueba¿Espirometría aceptable y repetible?

2. ¿Es la FEV1/FVC% normal?

(>LIN)

3. ¿Es la FVC normal?(>LIN aprox. 80%)

Sugiere Restricción(Bajo volumen desplazable)

NO SÍ

ESPIROMETRÍA NORMAL

SÍ

Figura 24

Diagrama de flujo recomendado para determinar si el patrón respiratorioen espirometría es normal o sugestivo de restricción. La interpretaciónsiempre comienza con una valoración de la calidad de la prueba, siguedeterminar si la relación FEV

1/FVC está arriba del LIN (aproximadamente

>70%); y posteriormente, se determina si la FVC es baja o no


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35


Tabla 5

Límites inferiores de normalidad para la relaciones FEV1/FVC y FEV1/FEV6

Edad Mujeres Hombres Mujeres Hombres

FEV1 / FVC FEV

1 / FEV

6

40s50s

60s

70s

80s

7270

67

65

63

7068

66

64

62

7573

71

69

67

7371

70

68

66

Lo valores corresponden a las ecuaciones de NHANES III

para sus tres grupos raciales, incluyendo Mexico-Americanos

20

4

0

0

5 10

2

6

15 Tiempo (seg)

2 64

8

4

12

16

00

Volumen (L)

Parámetro

FVC

FEV1

FEV1 /FVC

PEF

PredichoPérez-Padilla

5.45 L

4.39 L

82%

6.68 L/s

Actual

5.49 L

4.27 L

77.7%

7.01 L/s

%Predicho

100.7

97.3

94.8

104.9

Actual

5.33 L

4.19 L

79%

6.94 L/s

%Predicho

98.0

95.4

96.3

103.9

Actual

5.41 L

4.16 L

77%

6.90 L/s

%Predicho

99.3

94.8

93.9

103.3

Maniobra [A] Maniobra [B] Maniobra [C]

Figura 25

Espirometría de un varón de 41 años de edad, 1.82 m de estatura Y 80 kgde peso. La relación FEV

1/FVC (77.7%) y la FVC (100.7%) están arriba del

límite inferior. Por lo tanto, la prueba se interpreta como dentro de límitesnormales


36/48

36


P ATRÓN SUGESTIVO DE RESTRICCIÓN PULMONAR

En contraste, si la relación FEV1/FVC es normal (>LIN), pero la FVCes baja (


37/48

37


Figura 27

Espirometría de un varón de 53 años de edad, 1.70 m de estatura y 120kg de peso. La relación FEV

1/FVC es de 82% y la FVC es de solo 65% del

predicho, por lo que la prueba se interpreta como sugestiva de restricciónpulmonar

P ATRÓN OBSTRUCTIVO

El patrón obstructivo en espirometría está definido siempre que

la relación FEV1/FVC es baja, es decir


38/48

38


Figura 28

Representación esquemática de los patrones respiratorios espirométricosen la gráfica volumen tiempo. En una espirometría normal el pulmón es detamaño promedio (FVC) y más del 70% de la FVC se exhala en un segundo(FEV

1 normal). En restricción pulmonar, la FVC es baja, pero el flujo de aire

es normal (FEV1/FVC>LIN). En cambio, en obstrucción pulmonar la FVC

puede ser normal o baja, pero el flujo de aire esta disminuido (FEV1/FVC


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39


2

1

3

0

4

21 3 4 65 87 92

1

3

5

Obtrucción al flujo aéreo moderadamente grave

F l u j o ( L / s )

V o l u m e n ( L )


[A]

[B]

[C]

Parámetro

FVC

FEV1

FEV1 /FVC

PEF

PredichoPérez-Padilla

4.41 L

3.37 L

77.3%

Actual

2.58 L

1.22 L

47.5%

3.08 L/s

%Predicho

58.5

36.2

61.5

Actual

2.42 L

1.17 L

48.3%

3.35 L/s

%Predicho

54.9

34.7

62.5

Actual

2.45 L

1.14 L

46.4%

3.51 L/s

%Predicho

55.6

33.8

60.0

Maniobra [A] Maniobra [B] Maniobra [C]

Figura 30

Espirometría de un varón de 66 años de edad, 1.76 m de estatura y 80 kgde peso. La relación FEV

1/FVC es de solo 47.5% y el FEV

1 es de solo 36%

del predicho, por lo que la prueba se interpreta como obstrucción al flujoaéreo grave


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40


10. EVALUA LA RESPUESTA ALBRONCODILATADOR

Por último, en el proceso de interpretación se debe evaluar

la respuesta la broncodilatador, particularmente cuando

existe obstrucción al flujo aéreo. Para evaluar la respuesta al

broncodilatador se usa el cambio en FEV1 y la FVC posterior al

broncodilatador, habitualmente 400 µg de Salbutamol inhalado.

Una respuesta positiva al broncodilatador se define cuando el

FEV1 y/o la FVC mejoran más de 200 mL y más de 12% del valorbasal, ambos criterios de cambio, volumen y porcentaje, deben

cumplirse (Figuras 31 y 32).

OBSTRUCCIÓN

Mejora el FEV1 y/o la FVC con broncodilatador>200mL y >12%

Sugiere obstruccióncrónica (EPOC)

Nonormaliza

Normaliza ocasi normalizada

Graduar gravedad Sugiere asma

NO SÍ SÍ

SÍ

Figura 31

Diagrama de flujo recomendado para evaluar la respuesta albroncodilatador. Si existe respuesta positiva al broncodilatador y el FEV

1

normaliza o casi normaliza la espirometría sugiere hiperreactividadbronquial, como sucede en el asma. Una ausencia de respuesta la

broncodilatador o una respuesta positiva que no normaliza la espirometríaes compatible con obstrucción crónica al flujo aéreo, como sucede enEPOC


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41


Una respuesta positiva al broncodilatador generalmente se

observa con mejoría en los valores de FEV1, FVC. Sin embargo,

puede existir mejoría, vista solo en FVC o FEV1. El cambio solo en

FVC puede estar asociado a mejoría en la hiperinflación pulmonary también se asocia a menos disnea, por lo que también debe

considerarse una respuesta positiva al broncodilatador.

Cuando la respuesta al broncodilatador es positiva y la espirometría

se normaliza o casi se normaliza, el resultado es compatible con

hiperreactividad bronquial, como sucede en el asma (Figura

32). Por el contrario, cuando no existe respuesta positiva albroncodilatador o la respuesta es positiva, pero se mantiene el

patrón obstructivo, la espirometría sugiere obstrucción crónica al

flujo aéreo, como sucede en el EPOC (Figuras 33 y 34).


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42


Figura 32

Espirometría basal y con broncodilatador. La prueba basal muestraobstrucción leve al flujo aéreo (FEV

1/FVC de 65% y FEV

1 de 79%), Posterior

al broncodilatador existe mejoría de 550 mL y cambio del 27% del FEV1

basal, mientras que la FVC mejora 420 mL y 16%. Además, la espirometríapost-broncodilatador se normaliza. Este estudio es compatible conobstrucción completamente reversible, como sucede en el Asma

00

4

2

2

-1 1 3 4 6

6

5 8

8

7

[A]

[B]

[A]

[B]

2 3

2

4

00 1

6

8

Obtrucción leve al flujo aéreo reversible con Broncodilatador

F l u j o ( L / s )

V o l u m e n ( L )


Parámetro

FVC

FEV1

FEV1 /FVC

PEF

Predicho

3.43 L

2.53 L

7.57 L/s

Actual

3.09 L

2.00 L

65.0%

4.62 L/s

%Predicho

90

79

61

Actual

3.57 L

2.55 L

71 %

7.80 L/s

%Predicho

104

100

102

L

0.42 L

0.55 L

72.1%

3.18 L/s

%

16

27

69

Basal [A] Postbroncodilatador[B]

Cambio


43/48

43


Figura 33

Espirometría basal y con broncodilatador. La prueba basal muestraobstrucción moderada al flujo aéreo (FEV

1/FVC de 58% y FEV

1 de 67% del

predicho). Posterior al broncodilatador existe un cambio de 110 mL en elFEV

1 y la FVC con 5 y 7% de cambio respectivo, por lo que se considera sin

respuesta al medicamento. Esta espirometría puede ser compatible con

enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Obtrucción moderada al flujo aéreo sin respuesta al broncodilatador

[A]

[B]6

4

2

0

4

2

00 1 2 3 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8

F l u j o ( L / s )

Volumen (L)

V o l u m e n ( L )

Tiempo (seg)

Parámetro

FVC

FEV1

FEV1 /FVC

PEF

Predicho

2.90 L

2.30 L

80.0%

3.82 L/s

Actual

2.48 L

1.43 L

58%

2.51 L/s

%Predicho

85.5

62.2

72.5

65.7

Actual

2.59 L

1.54 L

59 %

2.51 L/s

%Predicho

89.3

67.0

57.5

65.7

Actual

0.11 L

0.11 L

1.0%

0 L/s

% Cambio

5

7

1.7

0


Cambio


44/48

44


Figura 34

Espirometría basal y con broncodilatador. La prueba basal muestraobstrucción grave al flujo aéreo (FEV

1/FVC de 54% y FEV

1 de 48%).

Posterior al broncodilatador existe mejoría de 360 mL y cambio del 31%del FEV1 basal mientras que la FVC mejora 410 mL y 19%. Sin embargo,

la espirometría post-broncodilatador persiste con obstrucción moderadaal flujo aéreo. Este estudio sugiere obstrucción crónica al flujo aéreo, ypuede ser compatible con enfermedad pulmonar obstructiva crónica ocon asma no controlada

0

0

4

2

2

-1 1 3 4 6

6

5 8

8

7

[A]

[B]

20 1

2

4

0

3

1

Obtrucción grave al flujo aéreo que responde al Broncodilatador.

Sin embargo, persiste con obstrucción moderada

F l u j o ( L / s )

V o l u m e n ( L )


[A]

[B]

Parámetro

FVC

FEV1

FEV1 /FVC

PEF

Predicho

3.43 L

2.42 L

7.48 L/s

Actual

2.16 L

1.16 L

54%

2.99 L/s

%Predicho

63

48

40

Actual

2.57 L

1.52 L

59 %

4.38 L/s

%Predicho

74

62

59

L

0.41 L

0.36 L

72.1%

1.39 L/s

%

19

31

46


Cambio


45/48

45


ANEXO 1

FEV1/FVC


46/48

46


En una segunda etapa de evaluación se incorpora la difusión

pulmonar de monóxido de carbono (DLCO) que es una prueba

de intercambio gaseoso y que ayuda a realizar diagnóstico

diferencial entre causas de enfermedades pulmonares restrictivasu obstructivas.


47/48

47


ANEXO 2

Asma

Frecuente

Positivo o negativo.

Alergenos (polvo, pelo de

animales, polen, etc).

Puede aparecer a cualquier

edad. La mitad aparece en la

infancia.

Más frecuentes en niños

que en niñas (2:1) y más

frecuente en mujeres

adultas (2:1).

Puede ser intermitente y en

relación a exposiciones.

Puede ser seca o con

producción de moco.

Generalmente intermitente

y asociado a exposiciones,

infecciones respiratorias o

ejercicio intenso. Confrecuencia se describe como

opresión torácica.

Frecuentes

Frecuente

Puede ser normal o luce con

pulmones grandes.

EPOC

Ausente o poco frecuente.

Generalmente positivo y

crónico.

Exposición crónica a

humos (humo de leña,

industriales, etc).

Generalmente después de

los 40 años.

Más frecuente en hombres

y es creciente en mujeres

en relación al consumo de

tabaco.

Compatible con bronquitis

crónica. Tos productiva por

más de tres meses en dos

o más años consecutivos.

Puede ser el síntoma

principal. Es de lenta

evolución en relación al

esfuerzo físico. Confrecuencia se describe

como agitación.

Menos frecuentes

Poco frecuente

Puede ser normal o con

pulmones grandes y con

mayor radiolucidez lo quesugiere componentes de

enfisema.

Parámetro

Historia familiar

de asma

Tabaquismo

Otras exposiciones

Edad de inicio

Relación al género

Tos

Disnea

Sibilancia

Rinitis

Rx de Tórax


48/48

48


Parámetros clínicos y funcionales útiles en el diagnóstico

diferencial entre Asma y EPOC.

Asma

Patrón obstructivo (FEV1/FVC

bolsillo guide spirometrics

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