borang pjj a b luqman
DESCRIPTION
ryfdhfdTRANSCRIPT
PJJ-A(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :..................................A 70755Borang PJJ A (Pindaan 2012)
PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANKE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
ARAHAN
1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.
2Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut :-
>Salinan Kad Pengenalan;>Salinan Surat Pengesahan Jawatan;>Salinan SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu; dan>Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah.3Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah dipanjangkan ke Universiti/Institusi oleh pemohon.
A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :LUQMAN JAUHARI BIN
MUHAIMIN
2No. Kad Pengenalan :880809-56-5195
3Tarikh Lahir :09 08 1988HariBulanTahun
4Nama dan Alamat Tempat Bertugas :SEKOLAHKEBANGSAAN BANDAR BARU SELAYANG2
Poskod :68100Negeri :SELANGOR
No. Tel. Pejabat :603-61384800samb. :
5Alamat Rumah :PT 11664,JALAN GAJAH, KG KUBU GAJAH,SUNGAI BULOH
Poskod :47000Negeri :SELANGOR
No. Telefon :03-6038396(Rumah)013-2670809(Telefon Bimbit)
6Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya : 1A
7Bidang yang dipohon :SARJANA PEDAGOGI ( MASTER PEDAGOGY )
8Universiti yang dipohon:UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS
B.BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN
1Skim dan Gred Jawatan :PPP S DG41 AKS:
2Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang :16/01/2012HariBulanTahun
3Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / / HariBulanTahun
4Bidang Sijil & Tahun :BAHASA ARAB PENDIDIKAN RENDAH 2011
C.PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.
Tarikh :Tandatangan Pemohon
D.SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN
Sokong :YaTidak
Ulasan :
Tarikh :Tandatangan Cop Nama dan Jawatan
E.KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERISaya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh/Sambilan.
Ulasan :Tarikh :Tandatangan Cop Nama dan Jawatan
* Potong yang mana tidak berkenaan.
PJJ-B(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................A 70755Borang PJJ B (Pindaan 2012)
PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
ARAHAN
1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.
2Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen berikut :-
>Salinan Surat Tawaran Universiti/Institusi;>Salinan Surat Pengesahan Jawatan;>Salinan Kad Pengenalan;>Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah;>Salinan Buku Rekod Perkhidmatan (untuk pengajian peringkat Sarjana/Kedoktoran); dan>Pengiktirafan Kelayakan (rujuk : SPP Bil 7/2009) serta salinan BRP untuk AKS sahaja.
3Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.
A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1Nama Penuh :LUQMAN JAUHARIBIN
MUHAIMIN
2No. Kad Pengenalan :880809-56-5195
3Tarikh Lahir :09/08/1988HariBulanTahun
4Nama dan Alamat Tempat Bertugas :SEKOLAHKEBANGSAAN BANDAR BARUSELAYANG2
Poskod :68100Negeri :SELANGOR
No. Tel. Pejabat :603-61374800samb. :
5Alamat Surat Menyurat (Tetap) :PT11664,JALANGAJAH 7,KGKUBU GAJAH,SUNGAI BULOH
Poskod :47000Negeri :SELANGOR
No. Telefon :03-60383964(Rumah)013-2670809(Telefon Bimbit)B.BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN
1Skim dan Gred Jawatan :PPP SDG41AKS:
2Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang :16/01/2012HariBulanTahun
3Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / / HariBulanTahun
4Bidang Sijil & Tahun :BAHASA ARAB PENDIDIKAN RENDAH 2011
C.MAKLUMAT PENGAJIAN1Nama Universiti :UNIVERSITIPENDIDIKANSULTANIDRIS2Bidang Pengajian:MT 13-PEDAGOGY ( Education )3Peringkat Pengajian:MASTER4* Tempoh Pengajian :Tarikh Mula://HariBulanTahunTarikh Tamat ://HariBulanTahun* Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini.
5Masa Pengajian :Dalam Waktu Pejabat
Luar Waktu Pejabat(Tandakan di kotak yang berkenaan)
6Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak :Ya / Tidak
7Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu :2 KALI
8Tujuan mengikuti pengajian :MENINGKATKAN TAHAP PROFESIONALISME KERJAYA
D.PENGAKUAN PEMOHON
1Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya.
2Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta.
3Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.Tarikh :Tandatangan Pemohon
E.SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN
1Sokong :YaTidak
2Tindakan Tatatertib :AdaTiada
Jika ada, nyatakan i.Peringkat :PertuduhanRayuanHukuman
ii.Jenis Hukuman :
3Ulasan :Tarikh :Tandatangan Cop Nama dan Jawatan
F.KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERIPermohonan pegawai disokong :YaTidakUlasan :Tarikh :Tandatangan Cop Nama dan Jawatan
PJJHILANG(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Pengesahan Hilang
PERMOHONAN PENGESAHAN SURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG/MUSNAHBAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
ARAHAN1Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-
>Salinan ASAL Laporan Polis;>Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan >Salinan Kad Pengenalan.
A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :
2No. Kad Pengenalan :--
3Alamat Tempat Bertugas :
Poskod :Negeri :
No. Tel. Pejabat :-samb. :
No. Tel. Bimbit :-
4Pusat Pengajian :
5Sebab-sebab kehilangan : (Sila tandakan )
i.Musnah disebab banjir/kebakaran/malapetaka.ii.Berpindah rumah/pejabat.iii.Kecurian.iv.Lain-lain (nyatakan) :
Tarikh :Tandatangan Pemohon
B.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.
Tarikh :Tandatangan Cop Nama dan Jawatan
PJJLANJUT(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Pelanjutan
PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIANBAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
ARAHAN1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-
>Surat Tawaran Belajar dari Universiti/Institusi;>Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan>Salinan Kad Pengenalan.
A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :
2No. Kad Pengenalan :--
3Alamat Tempat Bertugas :
Poskod :Negeri :
No. Tel. Pejabat :-samb. :
4Pusat Pengajian :
5Tempoh Pelanjutan yang dipohon ://hingga//HariBulanTahunHariBulanTahun
6Sebab-sebab pelanjutan :
Tarikh :Tandatangan Pemohon
B.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.
Tarikh :Tandatangan Cop Nama dan Jawatan
PJJTUKARBIDANG(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Tukar Bidang
PERMOHONAN PERTUKARAN BIDANGBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
ARAHAN1Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-
>Salinan Sijil Perguruan/'Conversion';> Surat Pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan (JIKA BERKAITAN);>Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan>Salinan Kad Pengenalan.A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1Nama Penuh :
2No. Kad Pengenalan :--
3Alamat Tempat Bertugas :
Poskod :Negeri :
No. Tel. Pejabat :-samb. :
4Alamat Surat Menyurat (Tetap) :
Poskod :Negeri :
No. Telefon :-(Rumah)-(Telefon Bimbit)
B.MAKLUMAT KURSUS
1Pusat Pengajian :
2Bidang Kursus Yang Ditawarkan :
3Bidang Kursus Yang Dipohon :
4Bidang Sijil dan Tahun :
5Pengalaman mengajar bidang yang dipohon :tahun
6Sebab-sebab pertukaran bidang :
i.Kesukaran/Masalah dalam bidang yang ditawarkan.
ii.Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan/Keluarga).
iv.Lain-lain (nyatakan) :
Tarikh :Tandatangan Pemohon
C.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan )
Sokong
Tidak Sokong
Ulasan :
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.
Tarikh :Tandatangan Cop Nama dan Jawatan
PJJBHENTI(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) : .................................Borang PJJ/Berhenti
PERMOHONAN BERHENTI PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
ARAHAN1Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-
> Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (JIKA BERKAITAN); dan>Salinan Surat Kelulusan Belajar
A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1Nama Penuh :
2No. Kad Pengenalan :--
3Alamat Tempat Bertugas :
Poskod :Negeri :
No. Tel. Pejabat :-samb. :
B.MAKLUMAT KURSUS
1Pusat Pengajian :
2Sebab-sebab berhenti : (Sila tandakan )
i.Kesukaran/Lemah Dalam Prestasi Akademik.
ii.Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan).
iii.Masalah Keluarga (Suami/isteri, anak, ibubapa).
iv.Lain-lain (nyatakan) :
Tarikh :Tandatangan Pemohon
C.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.
Tarikh :Tandatangan (Cop Nama dan Jawatan)
PJJTANGGUH(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Penangguhan(Pindaan 2012)
PERMOHONAN PENANGGUHAN PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
ARAHAN1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru melalui Ketua Jabatan.2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan :-
>Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru; dan>Salinan Kad Pengenalan.
A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1Nama Penuh :
2No. Kad Pengenalan :--
3Tarikh Lahir :// HariBulanTahun
4Nama Dan Alamat Tempat Bertugas :
Poskod :Negeri :
No. Tel. Pejabat :-samb. :
5Alamat Surat Menyurat (Tetap) :
Poskod :Negeri :
No. Telefon : - ( Rumah ) -( Telefon Bimbit )
B.MAKLUMAT PROGRAM
1Pusat Pengajian :
2Sebab-sebab penangguhan :
i.Kesukaran / Masalah Dalam Pengajian.
ii.Masalah Peribadi (Kewangan / Kesihatan).
iii.Masalah Keluarga (Suami / Isteri, anak, ibu bapa).
iv.Lain-lain (nyatakan) :
Tarikh :Tandatangan Pemohon
C.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan )
Sokong
Tidak Sokong
Ulasan :
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.
Tarikh :Tandatangan Cop Nama dan Jawatan
PJJPINDA KELULUSAN(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Pindaan
PERMOHONAN PINDAAN SURAT KELULUSAN BELAJAR BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
ARAHAN1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-
>Surat PJJ/Pindaan;> Salinan borang PJJ B/02 yang pernah diisi ketika memohon Surat Kelulusan Belajar(JIKA ADA);>Surat permohonan daripada pemohon yang menggunakan alamat tempat pemohonbertugas yang menyatakan jenis pindaan;>Salinan Surat Kelulusan bagi mengikuti pengajian secara PJJ/Sambilan daripada BPGyang memerlukan pindaan (disahkan oleh Ketua Jabatan);>Salinan Surat Tawaran Universiti; dan>Salinan Kad Pengenalan.3Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.
1Nama Penuh :
2No. Kad Pengenalan :
3Alamat Tempat Bertugas :
Poskod :Negeri :
No. Tel Pejabat : -samb. :
No. Telefon : -(Rumah) -(Telefon Bimbit)
4Pusat Pengajian :
5Sebab-sebab Pindaan :
Tarikh :Tandatangan Pemohon
B.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.
Tarikh :Tandatangan Cop Nama dan JawatanC.PENGESAHAN PENGARAH JABATAN PELAJARAN NEGERISaya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.
Tarikh :Tandatangan Cop Nama dan Jawatan
PJJTUKARPUSAT(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Tukar Pusat Pengajian
PERMOHONAN PERTUKARAN PUSAT PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
ARAHAN1Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-
>Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru;>Salinan Kad Pengenalan; dan>Salinan Tawaran Universiti.
A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :
2No. Kad Pengenalan :--3Tarikh Lahir ://4Alamat Tempat Bertugas :
Poskod :Negeri :
No. Tel. Pejabat :-samb: .
5Alamat Surat Menyurat (Tetap) :
Poskod :Negeri :
No. Telefon : -(Rumah) -(Telefon Bimbit)
6Taraf Perkahwinan :Bujang/Berkahwin
B.MAKLUMAT KURSUS
1Pusat Pengajian yang ditawarkan :
2Pusat Pengajian yang dipohon :
3Sebab-sebab pertukaran :i.Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan).ii.Masalah Keluarga (Suami/isteri/anak/ibubapa).iii.Lain-lain (nyatakan) :..Tarikh :Tandatangan Pemohon
Sheet1