borderline
TRANSCRIPT
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PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM PSICOLOGIA
MESTRADO EM COGNIO HUMANA
AVALIAO NEUROPSICOLGICA EM INDIVDUOS COM TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE BORDERLINE
VINCIUS GUIMARES DORNELLES
Prof. Dr. Christian Haag Kristensen
Orientador
Porto Alegre
2009
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VINCIUS GUIMARES DORNELLES
AVALIAO NEUROPSICOLGICA EM INDIVDUOS COM TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE BORDERLINE
Dissertao apresentada como requisito para obteno do grau de Mestre em Cognio Humana pelo Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Faculdade de Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul.
Orientador: Prof. Dr. Christian Haag Kristensen
Porto Alegre
2009
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Dados Internacionais de
Catalogao na Publicao (CIP)
D713a Dornelles, Vincius Guimares
Avaliao neuropsicolgica em indivduos com Transtorno da Personalidade Borderline / Vincius Guimares Dornelles. Porto Alegre, 2009.
90 f.
Diss. (Mestrado) Faculdade Psicologia, Ps-Graduao em Psicologia Clnica, PUCRS.
Orientador: Prof. Dr. Christian Haag Kristensen.
1. Transtorno da Personalidade Borderline.
Bibliotecrio Responsvel
Ginamara Lima Jacques Pinto
CRB 10/1204
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VINCIUS GUIMARES DORNELLES
AVALIAO NEUROPSICOLGICA EM INDIVDUOS COM TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE BORDERLINE
Dissertao apresentada como requisito para obteno do grau de Mestre em pelo Programa de Ps-Graduao de Psicologia da Faculdade de Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul.
Aprovada em _____ de ____________________ de _______
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Dr. Christian Haag Kristensen (Presidente)
_____________________________________________________
Profa. Dra. Margareth da Silva Oliveira (PUCRS)
_____________________________________________________
Prof. Dr. Pedro Antnio Schmidt do Prado Lima (PUCRS)
_____________________________________________________
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Agradecimentos
Quero agradecer em primeiro lugar a Deus por tudo que Ele tem feito por mim nos
ltimos anos, protegendo-me e inspirando-me a seguir o caminho correto.
Agradecer, tambm, minha noiva Cristina Beatriz Wrdig Sayago, pelo carinho,
ateno, amor e companheirismo que ela sempre tem me disponibilizado nos ltimos anos.
Gostaria de agradecer minha famlia que tem convivido com a minha ausncia em
funo da sobrecarga de trabalho. Agradeo pela compreenso e pelo apoio que me so dados.
Agradeo muito Dra. Margareth Oliveira, sem a qual, essa pesquisa no teria
acontecido. Pelo exemplo e modelo de profissional, assim como pelo constante apoio e pela
motivao que sempre me so dados.
Ao Ms. Renato Maiato Caminha, agradeo, pois tambm teve um papel decisivo quanto
possibilidade de execuo desse estudo. Mas tambm quero agradec-lo pelo exemplo e
modelo de profissional e por estar constantemente me apoiando em minha carreira.
Estendo este agradecimento Clnica So Jos, em especial psicloga Ana Cristina,
que prontamente me recebeu e aceitou que eu fizesse esta pesquisa naquela instituio.
Agradeo ao INFAPA que se disps a colaborar prontamente com esse estudo. Em
especial, ao Luis Carlos Prado e Adriana Zanonatto pelo constante interesse e apoio.
Quero agradecer ao meu orientador Christian Haag Kristensen por esses dois anos de
orientao e acompanhamento.
Estendo o agradecimento s colegas Fernanda Busnello e Gabriela Sbardelotto pelo
companheirismo. E aos auxiliares do grupo: Marcelo Montagner Rigoli, Beatriz de Oliveira
Meneguelo Lobo, Alice Reuwsaat Justo, Jlio Rodrigues Pachalski, Letcia Leite, Luiziana
Souto Schaefer, por todo o apoio.
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RESUMO As alteraes neuropsicolgicas no Transtorno da Personalidade Borderline (TPB) so demonstradas na literatura e relacionadas a disfunes neurobiolgicas. Entretanto, os resultados dos estudos no so coerentes entre si, e poucos estudos realizaram um levantamento global das funes neuropsicolgicas dos indivduos com TPB. Portanto, torna-se necessria a investigao neuropsicolgica no TPB. Esta dissertao est composta por dois estudos, apresentados em formato de artigos. O artigo terico teve por objetivo realizar uma reviso da literatura sobre aspectos neurobiolgicos e neuropsicolgicos associados ao TPB, discutindo criticamente os principais achados empricos e limitaes metodolgicas. J o artigo emprico investigou, atravs de uma bateria neuropsicolgica flexvel e avaliao clnica, diferentes funes cognitivas em uma amostra de 21 participantes com TPB. Alm disso, utilizou-se de uma tarefa de Stroop Emocional para verificar um possvel vis atencional para palavras de valncia emocional negativa de relao semntica com abandono e rejeio. Os resultados evidenciaram sintomas clinicamente significativos de impulsividade, ansiedade, estresse ps-traumtico e experincias traumticas infantis nos indivduos com TPB. Os resultados da avaliao neuropsicolgica demonstraram marcado prejuzo em funes executivas. A partir dos resultados so discutidas interpretaes tericas.
Palavras-chave: Transtorno da Personalidade Borderline; Neuropsicologia; Funes
Executivas. rea de Conhecimento: Psicologia Cognitiva (7.07.06.00-0)
ABSTRACT
The neuropsychological alterations in Borderline Personality Disorder (BPD) are shown in the literature and related to neurobiological dysfunctions. However, the results of the studies are not coherent among themselves and few studies performed a throughout assessment of the cognitive functions of BPD individuals. Therefore, it becomes necessary to carry on the neuropsychological investigation of BPD. This dissertation is comprised of two studies, presented as papers. The theoretical paper aimed to conduct a literature review of the neuropsychological and neurobiological aspects related to BPD, critically reviewing the main empirical findings as well as methodological limitations. In the empirical paper, a flexible neuropsychological battery and clinical assessment instruments were employed to investigate cognitive functions in a sample of 21 participants with BPD. In addition, it was used an emotional Stroop task to verify a possible attention bias toward words of negative emotional valence in a semantic relation to abandonment and rejection. The findings showed clinically relevant symptoms of impulsivity, anxiety, posttraumatic stress, and childhood traumatic experiences among BPD individuals. The outcomes of the neuropsychological assessment pointed to a marked impairment in executive functions. Based on the results, theoretical interpretations are discussed.
Keywords: Borderline Personality Disorder; Neuropsychology; Executive Functions. Knowledge area: Cognitive Psychology 7.07.06.00-0
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SUMRIO
INTRODUO. 9
Referncias.................................................................................................................... 11
CAPTULO I: Neuropsicologia e Neurobiologia do Transtorno da Personalidade
Borderline: Uma reviso de literatura...................................................................................
14
Resumo........................................................................................................................... 14
Abstract........................................................................................................................... 14
Introduo....................................................................................................................... 15
Consideraes Finais...................................................................................................... 30
Referncias..................................................................................................................... 32
CAPTULO II: Avaliao Neuropsicolgica em Indivduos com Transtorno da
Personalidade Borderline.........................................................................................................
38
Resumo........................................................................................................................... 38
Abstract........................................................................................................................... 38
Introduo....................................................................................................................... 39
Mtodo............................................................................................................................ 43
Resultados....................................................................................................................... 48
Discusso dos Resultados............................................................................................... 67
Consideraes Finais...................................................................................................... 78
Referncias..................................................................................................................... 81
CONSIDERAES FINAIS.................................................................................................. 87
Referncias..................................................................................................................... 89
ANEXOS................................................................................................................................. 90
Anexo A: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............................................... 91
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Anexo B: Aprovao do Comit de tica da PUCRS.................................................... 92
Anexo C: Ficha Scio-Demogrfica.............................................................................. 93
Anexo D: Glossrio de Siglas......................................................................................... 96
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INTRODUO
O Transtorno da Personalidade Borderline (TPB) marcado por um padro instvel
com relao aos afetos, aos relacionamentos interpessoais e autoimagem. Trata-se do
transtorno da personalidade mais prevalente (American Psychiatric Association, 2002).
Esse transtorno tido por muitos autores como sendo uma disfuno global da
regulao emocional e do controle dos impulsos (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan & Bohus,
2004). Tais caractersticas parecem possuir relao com alteraes neurobiolgicas e
neuropsicolgicas especficas dentre as quais se destacam as alteraes em funes
executivas (Dinn, Harris, Aycicegi, Greene, Kirkley & Reilly, 2004; Irle, Lange, & Sachsse,
2005; LeGris & Reekum, 2006; Lenzenweger, Clarkin, Fertuck & Kernberg, 2004; Monarch,
Saykin, & Flashman, 2004; Ruocco, 2005).
A presente dissertao est organizada em dois captulos, formatados como artigos a
serem submetidos, posteriormente, para publicao em peridicos cientficos. O Captulo 1,
intitulado Neuropsicologia e Neurobiologia do Transtorno da Personalidade Borderline: uma
reviso de literatura, procurou investigar possveis alteraes neurobiolgicas e
neuropsicolgicas em pacientes com TPB, apontando para as relaes entre elas. Dessa forma,
observa-se principalmente um comprometimento das funes executivas, da ateno, da
memria visual e verbal e do processamento visoespacial em pacientes com TPB no que tange
aos achados neuropsicolgicos (Dinn et al., 2004; Irle et al., 2005; LeGris & Reekum, 2006;
Lenzenweger et al., 2004; Monarch et al., 2004; Ruocco, 2005). J em relao aos aspectos
neurobiolgicos foi possvel encontrar alteraes na amgdala, no hipocampo, na poro
dorsolateral e orbitofrontal do crtex pr-frontal, no crtex cingulado anterior, no giro
fusiforme dentre outras estruturas neurais, demonstrando claramente o dficit do circuito
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fronto-lmbico desses pacientes (Herpetz, Dietrich, Wenning, Krings, Erberich & Willmes,
2001; Brendel, Stern & Silbersweig, 2005; Minzenberg, Fan, New, Tang & Siever, 2007; Lieb
et al., 2004; Donegan, Sanislow, Blumberg, Fulbright, Lacadie & Skudlarski, 2003).
J em relao interao entre as funes neurobiolgicas e neuropsicolgicas descritas
nesse artigo podemos ver: poro dorsolateral do crtex pr-frontal associado a disfunes na
memria de trabalho, nas funes executivas e no planejamento de comportamentos orientados
a um objetivo no TPB; amgdala correlacionada com os dficits no TPB no processamento
emocional; poro orbitofrontal do crtex pr-frontal associado a alteraes da capacidade de
controle inibitrio no TPB; hipocampo relacionado a dficits mnemnicos no TPB; crtex
cingulado anterior relacionado aos dficits de modulao atencional, de monitoramento de
conflitos e na seleo de respostas em contextos emocionais no TPB, entre outras (Brendel et
al., 2005).
Neste primeiro captulo, foram destacadas discrepncias metodolgicas entre as
abordagens neuropsicolgicas e neurobiolgicas no estudo do TPB. Particularmente, os estudos
neuropsicolgicos costumam ser mais cuidadosos no controle de variveis intervenientes,
como a presena de abuso de substncias e de Transtorno Depressivo Maior. Ao final deste
captulo, so sugeridos procedimentos metodolgicos para aprimorar futuros estudos na rea.
O Captulo 2, constitudo por um artigo emprico denominado Avaliao
Neuropsicolgica em Indivduos com Transtorno da Personalidade Borderline, teve por
objetivo realizar um levantamento neuropsicolgico de uma amostra de 21 participantes com
TPB, realizando correlaes com as variveis clnicas de interesse para esse estudo. Ainda,
procurou verificar, atravs da tarefa de Stroop Emocional (MSP), a possvel existncia de um
vis atencional para palavras de valncia emocional negativa com relao semntica ao
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construto terico de abandono e rejeio quando comparadas a palavras de valncia emocional
neutra e negativa que no denotem o construto terico de abandono e rejeio.
Os resultados demonstraram alteraes dos participantes em funes cognitivas como
rastreio visual complexo e velocidade motora, mas sobretudo alteraes nas funes executivas
e seus subcomponentes: capacidade inibitria, alternncia cognitiva, formao conceitual,
fluncia verbal, flexibilidade mental, programao motora e tendncia distrao.
Adicionalmente, foram verificadas correlaes entre essas alteraes e as variveis clnicas de
interesse para este estudo. Esses resultados encontram amparo na literatura em geral sobre o
tema (Dinn et al., 2004; Irle et al., 2005; LeGris & Reekum, 2006; Lenzenweger et al., 2004;
Monarch et al., 2004; Ruocco, 2005). No entanto, no foi possvel verificar um vis atencional
para palavras de abandono e rejeio entre os participantes deste estudo.
Nas Consideraes Finais, os principais resultados so analisados a partir de suas
contribuies cientficas e repercusses clnicas. Ainda, as limitaes metodolgicas deste
trabalho so exploradas, incluindo sugestes para futuros estudos na rea.
Referncias
Brendel G.R., Stern, E., & Silbersweig, D.A. (2005). Defining the neurocircuitry of borderline
personality disorder: Functional neuroimaging approaches. Development and
Psychopathology, 17, 1197-1206.
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Dinn, W. M., Harris C. L., Aycicegi, A., Greene, P. B., Kirkley, S. M., & Reilly, C. (2004).
Neurocognitive Function in Borderline Personality Disorder. Progress In Neuro-
Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 28, 329-341.
Donegan, N.H., Sanislow, C.A., Blumberg, H.P., Fulbright, R.K., Lacadie, C., Skudlarski, P.,
et al. (2003). Amygdala hyperreactive in borderline personality disorder: implicati0ons
for emotional dysregulation. Biological Psychiatry, 54: 1284-1293.
Herpetz, S.C., Dietrich, T.M., Wenning, B., Krings, T., Erberich, S.G., Willmes, K., et al.
(2001). Evidence of abnormal amygdala functioning in borderline personality disorder:
a functional MRI study. Biological Psychiatry, 50: 292-298.
Irle, E., Lange, C. & Sachsse, U. (2005). Reduced size abnormal asymmetry of parietal cortex
in women with borderline personality disorder. Biological Psychiatry, 57, 173-82.
LeGris, J., & Reekum, R. (2006). The Neuropsychological Correlates of Borderline Personality
Disorder and Suicidal Behaviour. The Canadian Journal of Psychiatry, 51, 131-142.
Lenzenweger, M. F., Clarkin, J. F., Fertuck, E. A., & Kernberg, O. F. (2004). Executive
neurocognitive functioning and neurobehavioral systems indicators in borderline
personality disorder: A preliminary study. Journal of Personality Disorders, 18, 421-
438.
Lieb, K., Zanarini, M.C., Schmahl, C., Linehan, M.M. & Bohus, M. (2004). Borderline
Personality Disorder. Lancet, 364, 453-461.
Minzenberg, M.J., Fan, J., New, A.S., Tang, C.Y. & Siever, L.J. (2007). Fronto-limbic
dysfunction in response to facial emotion in borderline personality disorder: na event-
related fMRI study. Psychiatry Research: Neuroimaging, 155, 231-243.
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Monarch, E. S., Saykin, A. J., & Flashman, L. A. (2004). Neuropsychological impairment in
borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 27, 67-82.
Ruocco, A. C. (2005). The neuropsychology of borderline personality disorder: A meta-
analysis and review. Psychiatry Research, 137, 191-202.
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CAPTULO I
NEUROPSICOLOGIA E NEUROBIOLOGIA DO TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE BORDERLINE: UMA REVISO DE LITERATURA
Resumo
Este estudo se prope a fazer uma reviso de literatura sobre a neurobiologia e a neuropsicologia do Transtorno da Personalidade Borderline, bem como propor uma relao entre essas. Para atingir esse objetivo, foram consultadas as seguintes bases de dados: PsycInfo, Pubmed, Lilacs, Web of Science, Ovid e Ebsco. Os dados encontrados sugerem importante desregulao do processamento emocional e controle inibitrio dos impulsos, sintomas centrais do Transtorno da Personalidade Borderline. Tais sintomas encontram-se fortemente associados s alteraes neurobiolgicas e neuropsicolgicas desse transtorno.
Palavras-chave: Transtorno da Personalidade Borderline; Neurobiologia; Neuropsicologia.
Abstract
This research proposes a review of the literature about the neurobiology and neuropsychology of the Borderline Personality Disorder and suggests some relations between them. To achieve this goal, the following databases were searched: PsycInfo, Pubmed, Lilacs, Web of Science, Ovid, and Ebsco. The information found suggests an important impairment of emotional processing and inhibitory impulse-control, which are central symptoms of the Borderline Personality Disorder. These symptoms are strongly related to the neurobiological and neuropsychological alterations of this disorder.
Keywords: Borderline Personality Disorder; Neurobiology; Neuropsychology.
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Introduo
Um transtorno da personalidade um padro persistente, estvel, generalizado e
inflexvel no modo de sentir, pensar e se comportar, que desvia acentuadamente das
expectativas da cultura na qual o indivduo est inserido (American Psychiatric Association,
2002). Os transtornos da personalidade tm como caractersticas centrais alteraes
significativas em, pelo menos, duas reas dentre quatro em potencial. Sendo essas: (1)
cognio, (2) afetividade, (3) funcionamento interpessoal e (4) controle dos impulsos. Esse
conjunto de manifestaes clnicas provoca um grau significativo de sofrimento ou prejuzo
funcional na vida do indivduo.
O diagnstico de transtorno da personalidade, geralmente, estabelecido durante a
adolescncia ou o incio da idade adulta. Isso ocorre devido a essa categoria diagnstica
necessitar de, pelo menos, dois anos de sintomas contnuos e devido ao padro estvel e
generalizado do funcionamento desses transtornos (American Psychiatric Association, 2002).
Entretanto, alguns autores (Kernberg, Weiner & Bardenstein, 2003) sugerem que esses padres
podem ser identificados desde a infncia desses indivduos, sendo, inclusive, possvel realizar o
diagnstico dos transtornos da personalidade na infncia no entanto esse diagnstico
desaconselhado pelas diretrizes diagnsticas do DSM-IV-TR (Kernberg et al., 2003).
O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) caracterizado por um padro
comportamental de grande instabilidade tanto nos relacionamentos, quanto nos afetos e na
autoimagem, consequncia de uma deficincia na regulao das emoes e no controle do
impulso (American Psychiatric Association, 2002). Indivduos com essa desordem costumam
apresentar comportamentos agressivos e impulsivos, alm de atitudes autodestrutivas,
incluindo tentativas de suicdio, sendo que em torno de 10% dos portadores de TPB consumam
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o suicdio (Solof, Fabio, Kelly, Malone & Mann, 2005). A instabilidade presente nesse quadro
frequentemente desorganiza a vida familiar, profissional e o prprio senso de identidade do
sujeito.
O TPB caracterizado no DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002) da
seguinte forma: realizao de grandes esforos no sentido de evitar um abandono real ou
imaginrio (critrio 1); padres de relacionamento instveis e intensos (critrio 2); distrbio da
identidade caracterizado pelo sentimento de self acentuado e persistentemente instvel (critrio
3); impulsividade em pelo menos duas reas potencialmente prejudiciais para si prprio, como
por exemplo: gastos financeiros, sexo, abuso de substncias, direo imprudente, comer
compulsivo (critrio 4); comportamentos, gestos ou ameaas suicidas, ou comportamento
automutilante (critrio 5); instabilidade afetiva, devido a uma acentuada reatividade do humor
(critrio 6); sentimento crnico de vazio (critrio 7); expresso frequente de raiva intensa e
inadequada ou dificuldade de controlar a raiva (critrio 8); ideao paranoide ou sintomas
dissociativos transitrios durante perodos de estresse (critrio 9).
Muitos fatores tm sido considerados na origem desse transtorno. Dentre os mais
citados na literatura esto presentes: predisposio gentica, desenvolvimento neurobiolgico,
condies ambientais de desenvolvimento infantil, dentre outras (Brendel, Stern &
Silbersweig, 2005; Holden, Pakula & Mooney, 1997; Judd, 2005; Prado-Lima, Kristensen, &
Bacaltchuck 2006; Putnam & Silk, 2005; Schmahl, Elzinga, Ebner, simms, Sanislow &
Vermetten, 2004; Siever, Torgensen, Gunderson, Livesley & Kendler, 2002; Skodol,
Gunderson, et al., 2002; Skodol, Siever, et al., 2002). Mas podemos citar, especialmente, a
presena de experincias de abuso e negligncia na infncia (Bradley, Jenei & Westen, 2005).
As experincias traumticas infantis com relao a abusos sexuais tm se demonstrado como
um dos fatores preditores de TPB (Bradley et al., 2005). O abuso sexual como fator preditor de
TPB to dramtico que a prevalncia estimada de ocorrncia de histrico dessa experincia
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traumtica no decorrer da infncia - em indivduos com TPB gira em torno dos 75%
(Fruzzetti, Schenk & Hoffman, 2005).
Essa comum associao entre experincias de abusos e negligncias durante a infncia
em indivduos com TPB demonstra a importncia da avaliao da possvel associao do
diagnstico de Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) ao de TPB (Zlotnik, Franklin &
Zimmerman, 2002). Tal comorbidade tem sido amplamente demonstrada em diferentes estudos
sobre o tema (Zlotnik et al., 2002). Essas pesquisas tm demonstrado que a presena de histria
de maus-tratos infantis um fator de risco para o desenvolvimento de TPB (Rogosch &
Cicchetti, 2005).
Esse transtorno da personalidade atinge cerca de 2% da populao em geral, cerca de
10% dos indivduos atendidos em clnicas ambulatoriais de sade mental e em mdia 20% dos
pacientes psiquitricos internados (American Psychiatric Association, 2002). A prevalncia do
TPB situa-se entre 30 e 60% dos indivduos com transtornos da personalidade, sendo que a
maioria das pessoas com TPB so mulheres.
Indivduos com TPB costumam apresentar mudanas comportamentais repentinas e
intensas, com episdios de raiva, depresso e ansiedade, que podem vir acompanhados de
abuso de lcool, drogas, ou mesmo por comportamentos autodestrutivos (presentes em 75%
dos pacientes) expressos na forma de mutilaes e tentativas de suicdio (Soloff et al., 2005).
Apresentam, tambm, frequentemente relacionamentos instveis que podem passar de uma
idealizao para uma desvalorizao imediata; so muito sensveis rejeio e apresentam um
temor muito grande frente possibilidade de abandono.
Com o objetivo de explorar caractersticas neurobiolgicas e neuropsicolgicas
associadas ao TPB, procedeu-se a uma reviso da literatura da seguinte forma: foram
consultados, como bases de dados, PsycInfo, Pubmed, Lilacs, Web of Science, Ovid e Ebsco,
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com os descritores Borderline Personality Disorder, neuropsychology, neurobiology, biology
of Borderline Personality Disorder, functional magnetic ressonance, magnetic resonance,
positron emission tomography, photon emission computed tomography, tomography,
neurocognitive, cognitive function. A partir dessa busca, foram selecionados vinte artigos para
o estudo. A seleo desses artigos ocorreu conforme o nmero de citaes que o artigo tivesse.
Neurobiologia do Transtorno de Personalidade Borderline
O TPB uma condio clnica de etiologia multifatorial, no qual se evidenciam tanto
fatores ambientais, como as experincias de abfuso e negligncia na infncia, quanto fatores
orgnicos. Dentre os fatores orgnicos, trabalho apresentar brevemente questes genticas, se
atendo mais aos achados neurobiolgicos (Siever et al., 2002; Skodol, Gunderson, et al., 2002;
Skodol, Siever, et al., 2002).
Quanto aos aspectos genticos, observa-se em alguns estudos que a concordncia do
diagnstico de TPB, em gmeos monozigticos, varia em torno de 30% (Fruzzetti et al., 2005).
Em uma pesquisa feita na Noruega para avaliar a concordncia do diagnstico de TPB em
gmeos, avaliaram-se 221 pares de gmeos, sendo 92 monozigticos e 129 dizigticos. Os
resultados desse estudo encontraram concordncia no diagnstico de TPB em 35% dos gmeos
monozigticos e de 7% dos gmeos dizigticos (Torgensen, 2000), evidenciando que parece
existir uma grande associao de fatores genticos com o TPB.
Acredita-se que o TPB decorra de uma variada combinao que inclui predisposio
gentica, vulnerabilidade ao estresse ambiental, experincias infantis de negligncia e/ou
abuso, alm de outros eventos estressores que poderiam contribuir ao desencadeamento desse
transtorno nos adultos jovens (Skodol, Siever, et al., 2002). A compreenso sobre a
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neurobiologia do TPB decorre de fontes variadas de evidncia. Por exemplo, estudos de
neuroimagem revisados por Schmahl e Bremner (2006) sugerem alteraes estruturais e
funcionais em diferentes regies enceflicas nos indivduos afetados por esse transtorno.
As alteraes neurobiolgicas, como um fator componente do TPB, j vm sendo
estudadas h alguns anos como, por exemplo, na hiptese do modelo biopsicossocial
jacksoniano, no qual se sugere que as experincias traumticas na infncia interferem no
processo de maturao das conexes cerebrais, em especial a do crtex frontal, gerando dessa
forma os sintomas caractersticos do TPB (Meares, Stevenson & Gordon, 1999). Ou seja,
segundo esse modelo essa interferncia ambiental precoce acarretaria em um desenvolvimento
deficitrio das conexes cerebrais dos sujeitos portadores de TPB.
O circuito lmbico-frontal parece ter uma grande relao com o quadro de TPB. A
alterao, uma hipofuno desse circuito, est relacionada com a desregulao do
processamento emocional, caracterstica tida como central de indivduos portadores de TPB.
Essa alterao poderia estar relacionada com outras sintomatologias do transtorno, tais como o
comportamento impulsivo, no entanto, sua maior influncia sobre o processamento
emocional (Schmahl & Bremner, 2006; Brendel et al., 2005).
Alteraes no encfalo de indivduos com TPB vm sendo documentadas por diferentes
estudos de neuroimagem funcional. As principais regies documentadas foram: amgdala,
hipocampo, crtex cingulado anterior, crtex orbitofrontal, poro ventrolateral do crtex pr-
frontal e giro fusiforme, regies centrais do circuito lmbico-frontal responsveis pelo
processamento emocional e pelo controle inibitrio (Herpetz, Dietrich, Wenning, Krings,
Erberich & Willmes, 2001; Brendel et al., 2005; Minzenberg, Fan, New, Tang & Siever, 2007;
Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan & Bohus, 2004; Donegan, Sanislow, Blumberg, Fulbright,
Lacadie & Akudlarski, 2003).
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Dessa forma, estudos tambm observaram uma hiperatividade da amgdala frente a
estmulos emocionais (Donegan et al., 2003; Herpetz et al., 2001; Minzenberg et al., 2007).
Essa alterao significativamente superior no hemisfrio esquerdo quando o indivduo com
TPB possui comorbidade com TEPT (Donegan et al., 2003). Essas alteraes na amgdala
explicariam a hiperatividade de indivduos com TPB frente a estmulos emocionais. Assim
sendo, nota-se que no TPB existe uma disfuno na modulao afetiva, na vigilncia atencional
para estmulos de valncia emocional negativa e ainda uma dificuldade no processo de
habituao, funes relacionadas amgdala (Herpetz et al., 2001; Minzenberg et al., 2007;
Donegan et al., 2003). Portanto, indivduos com TPB teriam reaes intensas de raiva, de
forma inadequada, frente a estmulos sociais negativos (reais ou imaginrios), pela ativao
anormalmente intensa da amgdala.
O crtex orbitofrontal est relacionado com o controle dos impulsos e com o
comportamento antissocial. A priori, uma disfuno somente nessa rea no explicaria o
conjunto de sintomas que compe o quadro Borderline. Tendo em vista que leses nessa rea
parecem estar ligadas a comportamentos antissociais e, dessa forma, com o dficit de ativao
afetiva, condio que no se encontra no TPB (Dinn, Harris, Aycicegi, Greene, Kirkley &
Reilly, 2004). Entretanto, estudos demonstram evidncias de alteraes no crtex orbitofrontal
em indivduos com TPB frente a estmulos de expresses faciais emocionais (Minzenberg et
al., 2007; Donegan et al., 2003). Essa alterao do crtex orbitofrontal estaria associada
agressividade, instabilidade afetiva e impulsividade. As alteraes nesta regio explicariam,
ainda, as reaes emocionalmente intensas e desproporcionais de sujeitos com TPB em
situaes emocionais que teriam um baixo, ou nenhum, ndice de valncia emocional. Essa
explicao se d porque as alteraes de crtex orbitofrontal levariam a gatilhos de memrias
implcitas de situaes sociais emocionalmente aversivas, o que levaria os indivduos com TPB
a esse padro comportamental (Brendel et al., 2005).
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Em estudos de neuroimagem estruturais, foram encontradas alteraes significativas no
volume da amgdala, do hipocampo, da poro esquerda do crtex orbitofrontal, das partes
direita e esquerda da poro dorsolateral do crtex pr-frontal e da poro direita do crtex
cingulado anterior, significativamente diminudos em indivduos com TPB, corroborando a
noo de uma disfuno lmbico-temporal-frontal no TPB (Schmahl & Bremner, 2006;
Driessen, Herrmann, Stahl, Zwaan, Meier & Hill, 2000). Em especial as alteraes no volume
da amgdala e do hipocampo parecem estar associadas com a vivncia de experincias
traumticas (Driessen et al., 2000).
Outro estudo investigou sujeitos com TPB e TEPT, em comorbidade, e controles
normais com o teste de supresso de dexametasona (DST), para investigar os nveis de cortisol
e assim avaliar se h diferenas significativas no funcionamento do eixo hipotlamo-hipfise-
adrenal nesses sujeitos. Os resultados demonstraram que s houve diferena estatisticamente
significativa nos sujeitos portadores de TEPT e TPB, corroborando a hiptese de que as
alteraes nessas estruturas so, provavelmente, mais relacionadas ao TEPT do que ao TPB
(Lange, Wulff, Berea, Beblo, Saavedra & Mesembach, 2005).
Um estudo utilizando ressonncia magntica funcional (fMRI) investigou doze
mulheres com TPB, sendo seis com TEPT (condio experimental) e seis sem TEPT (condio
controle), uma semana aps a aplicao de uma entrevista semiestruturada onde se avaliou uma
lista de 12 palavras-chave divididas em dois grupos, o grupo de palavras-chave relacionado a
experincias traumticas e o outro a experincias no-traumticas. Essas palavras-chave, tanto
as relacionadas a experincias traumticas, quanto as no relacionadas, foram apresentadas aos
sujeitos durante o exame de fMRI. Os resultados demonstraram que as mulheres que tinham
tanto TPB quanto TEPT possuam maiores ativaes nas regies do crtex orbitofrontal, na
poro anterior do lobo temporal e nas reas occipitais, a partir do procedimento de subtrao,
em que se pegam as imagens relativas condio experimental e se subtraem as imagens da
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22
condio controle, para que, dessa forma, verifiquem-se as ativaes corticais da condio
experimental. J os sujeitos portadores somente de TPB tiveram maiores ativaes nas regies
do crtex orbitofrontal e na rea de Broca. Esses achados demonstram que, dependendo da
presena ou da ausncia de comorbidade entre TPB e TEPT, teremos duas redes neurais
diferentes envolvidas na memria traumtica de pacientes com TPB (Driessen, Beblo, Mertens,
Piefke, Rullkoetter & Silva-Saavedra, 2004).
Outra hiptese biolgica para o comportamento agressivo e impulsivo no TPB seria um
possvel dficit do sistema serotoninrgico (5-HT). Essa hiptese baseia-se em uma concepo
desenvolvimental. De acordo com essa concepo, as experincias estressoras vivenciadas na
infncia alterariam o desenvolvimento normal do sistema serotoninrgico, desregulando-o e
fazendo com que esse indivduo tenha respostas comportamentais mais agressivas e impulsivas
(Gollan, Lee & Coccaro, 2005).
Uma pesquisa avaliou trinta mulheres com TPB, sendo que sete possuam, tambm,
Amnsia Dissociativa (AD), quatro Transtorno Dissociativo de Identidade (TDI), com histrico
intenso de abuso sexual e fsico e 25 participantes controles usando o exame de ressonncia
magntica estrutural (MRI). Os resultados desse estudo indicaram diferenas significativas no
crtex parietal superior (reduo de 9% em relao aos controles), o que est relacionado com
os sintomas dissociativos transitrios comuns no TPB. Da mesma forma, o estudo encontrou
um aumento significativo do crtex parietal inferior em indivduo com TPB com comorbidade
com AD ou TDI (13% de aumento do volume em relao aos controles) e, tambm, em
indivduos com TPB (11% de aumento de volume em relao aos controles). Esse aumento
estaria relacionado com os sintomas dissociativos e com os sintomas psicticos transitrios
comuns no TPB. Outro resultado desse estudo foi que o volume do hipocampo no TPB estava
significativamente diminudo quando comparado aos controles (reduo de 17% do volume), o
que pode estar associado aos elementos traumticos nos quais os participantes do estudo se
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23
envolveram durante a infncia (Irle, Lange, Weninger & Sachsse, 2007). Encontrou-se,
tambm, uma forte assimetria cortical na poro esquerda do crtex parietal. Essa assimetria
est especialmente relacionada aos sujeitos com TPB que possuem sintomas psicticos e traos
de personalidade esquizide. Os resultados obtidos demonstram que a reduo volumtrica no
hemisfrio direito do crtex parietal reflete uma caracterstica neurodesenvolvimental do TPB,
sendo essa um dficit no desenvolvimento do hemisfrio direito do crtex (Irle et al., 2007).
Um breve resumo das principais alteraes neurobiolgicas no TPB est colocado na
Tabela 1.
Tabela 1
Resumo das principais alteraes neurobiolgicas do TPB (Brendel et al., 2005).
Estruturas encenflicas Funes neuropsicolgicas afetadas
1) Poro dorsolateral do crtex pr-
frontal
Associada a disfunes na memria de
trabalho, nas funes executivas e no
planejamento de comportamentos guiados
para um objetivo no TPB
2) Gnglios da base e tlamo Relacionados a dficits no TPB na
iniciao, na automatizao e no controle
do comportamento
3) Amgdala Correlacionada com os dficits no TPB no
processamento emocional, em especial, no
condicionamento de medo e na
responsividade emocional
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24
4) Crtex orbitofrontal Associado s disfunes no
comportamento socioemocional no TPB
5) Hipocampo Relacionado a dficits na avaliao do
contexto emocional das memrias no TPB
6) Poro dorsomedial do crtex pr-
frontal
Correlacionada com a disfuno na
representao dos estados internos e do
self de indivduos com TPB
7) Poro rostral e dorsal do crtex
cingulado anterior
Relacionada aos dficits de modulao
atencional, de monitoramento de conflitos
e na seleo de respostas em contextos
emocionais
Por fim, esses dados de estudos neurobiolgicos demonstram uma alterao
significativa em centros de processamento emocional e de controle inibitrio. Tais resultados
levaram Lieb e colaboradores (2004) a desenvolverem um modelo neurocomportamental do
TPB. Esse modelo pressupe que os sintomas-chave do TPB seriam a desregulao emocional
e a impulsividade, ambas relacionadas ao circuito lmbico-temporal-frontal. Ento, os fatores
genticos, as experincias infantis aversivas ou sua associao levariam o indivduo a
desenvolver os sintomas de desregulao emocional, assim como os de impulsividade, os quais
reforariam as aprendizagens de experincias infantis aversivas. A desregulao emocional e a
impulsividade, por sua vez, acarretariam nos sintomas de comportamentos disfuncionais,
autodestrutivos, suicidas e aos dficits psicossociais. Dessa forma todos esses sintomas
reforariam a desregulao emocional e a impulsividade (sintomas tidos como chave no TPB
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25
pelo modelo), assim como, as aprendizagens de experincias infantis aversivas, resultando em
um ciclo que se retroalimenta. Esse modelo embasado e encontra consistncia com os dados
obtidos por estudos de neuroimagem que demonstram que as alteraes centrais no TPB seriam
as do circuito lmbico-temporal-frontal, os quais estariam relacionados aos sintomas elencados
como principais para o modelo (Lieb et al., 2004).
Neuropsicologia do Transtorno de Personalidade Borderline
Diferentes modelos tericos foram propostos para explicar a etiologia e o
funcionamento do TPB, com destaque para as contribuies de Otto Kernberg e sua
formulao, ainda na dcada de 1960, de uma organizao de personalidade borderline um
estado limtrofe entre a organizao neurtica e a organizao psictica da personalidade.
Nessa perspectiva, trs processos intrapsquicos caracterizavam os pacientes borderline: (a)
identidade difusa, (b) defesas primitivas (por exemplo, dissociao, negao, projeo e
identificao projetiva) e (c) vulnerabilidade na testagem de realidade (Skodol, Siever, et al.,
2002).
No modelo cognitivo das psicopatologias, por outro lado, so enfatizados erros no
processo e no contedo do pensamento. Especificamente, no modelo cognitivo proposto por
Aaron Beck e colaboradores, o TPB se perpetua como decorrncia de: (a) contedos de
esquemas na forma de crenas; (b) hipervigilncia a sinais de perigo; e (c) pensamento
dicotmico avaliar o self e os outros em categorias extremas e opostas (Arntz, Appels &
Sieswerda, 2000; Arntz, Klokman & Sieswerda, 2005; Beck, Freeman & Davis, 2005). As
principais crenas centrais envolvidas no TPB seriam: o mundo perigoso e malevolente,
eu sou incapaz e vulnervel e eu sou inerentemente inaceitvel (Beck et al., 2005).
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26
Uma perspectiva neuropsicolgica do transtorno comea a surgir ainda na dcada de
1980, no entanto apenas recentemente um quadro consistente emergiu dos estudos, como
consequncia de revises da literatura (LeGris & Reekum, 2006) e de estudos de meta-anlise
(Ruocco, 2005). A reviso da literatura na rea sugere que as alteraes neuropsicolgicas
consistentemente associadas ao TPB so observadas nas seguintes funes: (a) ateno e
vigilncia, (b) aprendizagem, memria visual e verbal, (c) processamento visoespacial e (d)
funes executivas. Sob o rtulo das funes executivas, esto includos os processos de
flexibilidade cognitiva, planejamento, inibio de respostas e tomada de deciso, todos eles
associados ao TPB (Dinn et al., 2004; Irle, Lange, & Sachsse, 2005; LeGris & Reekum, 2006;
Lenzenweger, Clarklin, Fertuck & Kernberg, 2004; Monarch, Saykin, & Flashman, 2004;
Ruocco, 2005).
Dentre os principais dficits neuropsicolgicos em indivduos com TPB, podemos
destacar o controle inibitrio e a regulao emocional. Essas duas funes neuropsicolgicas
fazem parte do escopo que chamamos de funes executivas. Em uma reviso de 14 estudos
sobre controle inibitrio LeGris e Reekum (2006) concluram que, em 12 estudos, essa funo
se mostrou deficitria. Essa alterao parece estar intimamente ligada com a poro
dorsolateral do crtex pr-frontal, o que sustenta a hiptese do modelo neurocomportamental
do TPB (Lieb et al., 2004).
Outro estudo investigou o desempenho das funes executivas, como um todo, atravs
do Wisconsin Card Sorting Test em 24 sujeitos com TPB e em 68 sujeitos-controle. Os
resultados desse estudo indicaram que sujeitos com TPB possuem dficits considerveis nas
funes executivas. Em compensao no se encontraram diferenas significativas entre a
memria de trabalho espacial e a ateno tenaz (Lenzenweger et al., 2004).
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27
Uma pesquisa avaliou 22 sujeitos com TPB e 25 sujeitos-controle, para averiguar se
havia diferenas significativas entre esses grupos, com relao percepo e memria de
trabalho. Para avaliar a percepo, utilizou-se o Backward Masking Paradigm (BMP). J para a
avaliao da memria de trabalho os autores valeram-se de uma bateria de testes chamada
Delayed Matching-to-Sample (DMS), que consiste em trs provas: (a) visual, (b) auditiva e (c)
visual e auditiva (Stevens, Burkhardt, Hautzinger, Schwarz & Unckel, 2004). Os resultados
dessa pesquisa demonstraram que sujeitos com TPB na prova de BMP precisavam que a
apresentao dos estmulos fosse significativamente mais lenta para a identificao dos alvos
do que os sujeitos-controle. Alm disso, os sujeitos portadores de TPB demonstraram uma
resposta motora significativamente mais lenta frente aos estmulos. As explicaes para esses
fenmenos ainda so escassas, entretanto acredita-se que tais resultados tenham relao com
um possvel dficit na memria de trabalho em indivduos portadores de TPB (Stevens et al.,
2004). Com relao prova de DMS, os sujeitos com TPB apresentaram, tambm, dficits na
memria de trabalho. Ou seja, existem dficits, tanto com relao percepo quanto com a
memria de trabalho em indivduos com TPB (Stevens et al., 2004).
J Downson, McLeant, Bazanis, Toone, Young, Robbins e Sahakian (2004)
conduziram uma investigao sobre a memria de trabalho espacial em participantes adultos
com Transtorno de Dficit Ateno/Hiperatividade (TDAH) (n = 19), comparados com TPB (n
= 19) e com controles normais (n = 19). A inteno do estudo era comparar os participantes
com TDAH, com outra psicopatologia na qual as alteraes do crtex pr-frontal, que medem
as funes executivas, estivessem presentes, no caso o TPB, para avaliar a memria de trabalho
espacial. Foram aplicados dois testes para essa mensurao: o spatial recognition memory task
(CANTAB) e o decision-making test. Os resultados demonstraram que os sujeitos com TDAH
possuam um dficit significativo na memria de trabalho espacial com relao ao grupo
controle. No entanto o grupo com TPB no demonstrou qualquer diferena significativa no que
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28
tange memria de trabalho espacial. Esse estudo sugere que, mesmo essas patologias
possuindo alteraes de crtex pr-frontal, existem diferenas importantes a serem vistas com
relao neurofisiologia desses transtornos (Downson et al., 2004).
Um dos principais paradigmas para a investigao da hipervigilncia atencional o
teste de Stroop Emocional. O teste de Stroop, em sua forma clssica (ou seja, no-emocional),
foi originalmente elaborado por J. Ridley Stroop (em 1935), como uma forma de estudar
experimentalmente o fenmeno da interferncia ou da inibio. A performance do indivduo
normalmente comparada em relao a trs tarefas: leitura de palavras, nomeao de cores e
nomeao de palavras coloridas. O efeito de interferncia originalmente descrito por Stroop
notvel na terceira tarefa, quando o indivduo deve nomear a cor da tinta na qual a palavra est
impressa ao invs de ler a palavra (que um nome de cor incongruente com a cor da tinta
impressa) (Hebben & Milberg, 2002). A investigao atravs de anlise fatorial sugere que
mecanismos inibitrios, bem como componentes verbais da memria de trabalho, participam
nesta tarefa (Royall, Lauterbach, Cummings, Reeve, Rummans & Kaufer, 2002). Tambm
sugerido que o sistema atencional supervisor (Shallice, 1988) participa no momento em que o
sujeito deve subjugar uma resposta preponderante (supostamente automtica) para executar a
demanda da tarefa.
A partir da dcada de 1980, acumularam-se estudos empricos empregando palavras
com contedo emocional no teste de Stroop, denominado ento Modified Stroop Procedure
(MSP) ou, simplesmente, Stroop Emocional. Desde ento, diferentes verses do MSP tm sido
utilizadas para verificar o processamento atencional de estmulos emocionais nos mais diversos
transtornos mentais (Williams, Mathews & MacLeod, 1996).
Quando o MSP aplicado na investigao do TPB, os resultados apresentam-se de
forma mista. Um estudo (Domes et al, 2006) no verificou qualquer efeito no MSP em 28
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29
pacientes com TPB. Em alguns estudos (Arntz, Appels, & Sieswerda, 2000; Beck et al., 2005),
foi demonstrado que palavras ameaadoras poderiam produzir a interferncia cognitiva, mas
no houve especificidade no processamento (ou seja, as palavras ameaadoras, como um todo,
produziam maiores tempos de reao). Waller e Button (2002, citados em Beck, Freeman &
Davis, 2005) verificaram o vis atencional no processamento de estmulos relacionados
autocrtica entre pacientes com TPB, mas no observaram o mesmo efeito em estmulos
relacionados a crticas feitas por outras pessoas. Recentemente, Sieswerda, Arntz, Mertens e
Vertommen (2007) demonstraram, com o emprego do MSP, que os pacientes com TPB no
apresentaram um vis atencional para estmulos negativos associados aos esquemas
normalmente encontrados no TPB, como por exemplo, impotncia, inaceitabilidade e
malevolncia, quanto para estmulos negativos no-associados a esquemas. Entretanto, no
houve uma diferena significativa no tempo de reao do TPB nos estmulos negativos
associados a esquemas normalmente encontrados no TPB, o que demonstra a no existncia de
um vis atencional para palavras emocionalmente negativas relacionadas aos esquemas
normalmente encontrados em indivduos com TPB nesse estudo.
Conforme a literatura revisada, alteraes neurobiolgicas e neuropsicolgicas esto
associadas ao TPB. Recentemente Prado-Lima e colaboradores (2006) verificaram que, no
tratamento do TPB, fundamental modificar a interpretao que o indivduo faz de eventos
cotidianos, com isso, evitando a ocorrncia de uma reao emocional e comportamental
catastrfica. Uma das caractersticas do TPB a reatividade exagerada a situaes cotidianas
reais ou imaginrias que so interpretadas como abandono ou rejeio, em decorrncia das
caractersticas disfuncionais do processamento cognitivo. Em particular, o vis atencional
parece ser um fator crucial no processamento cognitivo, nas respostas emocionais intensas e no
comportamento desadaptativo de indivduos com TPB.
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30
Consideraes Finais
Os estudos relacionando as disfunes neurobiolgicas, em especial as alteraes do
circuito frontal-temporal-lmbico, sugerem que os sintomas centrais no TPB seriam a severa
desregulao emocional e a marcada impulsividade do paciente, tal como se v na proposta do
modelo neurocomportamental do TPB (Lieb et al., 2004). Eles corroboram os achados
neuropsicolgicos nesse transtorno, em especial as alteraes de ateno/concentrao,
memria visual e verbal, funes executivas, em especial controle inibitrio, habilidades
visomotoras, tomada de deciso e organizao visoespacial (Dinn et al., 2004; Irle et al., 2005;
LeGris & Reekum, 2006; Lenzenweger et al., 2004; Monarch et al., 2004; Ruocco, 2005).
Esses resultados apontam para a prtica de intervenes psicoterpicas que visem a diminuir a
desregulao emocional e a controlar a impulsividade desses pacientes. Esbatendo essas duas
principais sintomatologias, os demais sintomas diminuiriam de intensidade naturalmente.
Dentre o escopo de intervenes psicoterpicas cognitivo-comportamentais (TCC)
para o TPB, a Terapia Comportamental-Dialtica (TCD), proposta por Linehan (1999), tem
sido de grande destaque, pelos seus resultados promissores em termos de eficcia na remisso
do TPB. Essa abordagem psicoterpica possui quatro fases de tratamento: (1) pr-tratamento
(orientao e compromisso), (2) estabilidade (relacionamento e segurana), (3) reduo do
impacto das vivncias traumticas e (4) sntese. Seu principal foco de trabalho na reduo da
desregulao emocional, da impulsividade, em especial nos comportamentos que interferem
diretamente na terapia, das vivncias traumticas experienciadas por esses indivduos e na
promoo de um respeito pelo prprio Self. Essa abordagem psicoterpica encontra grande
consistncia tanto com os achados neurobiolgicos quanto neuropsicolgicos do TPB.
Representando, dessa forma, uma abordagem psicoterpica validada pelos principais estudos
-
31
neurobiolgicos e neuropsicolgicos, como demonstrado, por exemplo, no modelo
neurocomportamental (Lieb et al., 2004).
Entretanto os resultados das pesquisas de neuroimagem, utilizados nessa reviso,
devem ser observados com alguma prudncia. Esses estudos no possuem o mesmo rigor, que,
por exemplo, os estudos neuropsicolgicos possuem, na seleo de sua amostra. Pois diversos
dos estudos de neuroimagem no controlam uso de substncias, atual e passado, presena de
episdio depressivo maior atual e de TEPT. Condies essas que poderiam interferir no
resultado final dos exames.
Por fim, o TPB uma condio clnica que ainda necessita de grandes estudos seja
para entender os seus aspectos constituintes, seja para a formatao de estratgias
psicoterpicas para o tratamento desse transtorno. Entretanto, os estudos sobre as alteraes
neurobiolgicas e neuropsicolgicas, cada vez mais, apontam para alteraes circunscritas a
esse transtorno. Mas, mesmo com esses resultados animadores, ainda existe um dficit com
relao especificidade dessas alteraes no TPB, sugerindo, dessa forma, a necessidade de
mais pesquisas, dentro desses campos de estudos. No entanto os apontamentos desses estudos
corroboram propostas psicoterpicas atuais, como a TCD, e fornecem base para o estudo de
outras estratgias de intervenes psicoterpicas que possuam uma maior eficcia no
tratamento do TPB.
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32
Referncias
American Psychiatric Association. (2002). Diagnostic and Statistic Manual of Mental
Disorders: DSM-IV-TR (4a. ed.). Washington (DC): Author.
Arntz, A., Appels, C., & Sieswerda, S. (2000). Hypervigilance in Borderline Disorder: a test
with the emotional Stroop paradigm. Journal of Personality Disorders, 14, 366-373.
Arntz, A., Klokman, J., & Sieswerda, S. (2005). An experimental test of the schema mode
model of borderline personality disorder. Journal of Behavioral Therapy and
Experimental Psychiatry, 36, 226-239.
Beck, A. T., Freeman, A., & Davis, D. D. (2005). Terapia cognitiva dos transtornos da
personalidade (2a. ed.). Porto Alegre: Artmed.
Bradley, R., Jenei, J., & Western, D. (2005). Etiology of borderline personality disorder
disentangling the contributions of intercorrelated antecedents. The Journal of Nervous
and Mental Disease, 193,1, 24-31.
Brendel G.R., Stern, E., & Silbersweig, D.A. (2005). Defining the neurocircuitry of borderline
personality disorder: Functional neuroimaging approaches. Development and
Psychopathology, 17, 1197-1206.
Dinn, W. M., Harris C. L., Aycicegi, A., Greene, P. B., Kirkley, S. M., & Reilly, C. (2004).
Neurocognitive Function in Borderline Personality Disorder. Progress In Neuro-
Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 28, 329-341.
-
33
Domes, G., Winter, B., Schnell, K., Vohs, K., Fast, K., & Herpertz, S. C. (2006). The influence
of emotions on inhibitory functioning in borderline personality disorder. Psychological
Medicine, 36, 1163-72.
Donegan, N.H., Sanislow, C.A., Blumberg, H.P., Fulbright, R.K., Lacadie, C., Skudlarski, P.,
Gore, J.C., Olson, I.R., McGlashan, T.H. & Wexler, B.E. (2003). Amygdala
hyperreactive in borderline personality disorder: implications for emotional
dysregulation. Biological Psychiatry, 54: 1284-1293.
Downson, J. H., McLeanet, A., Bazanis, E., Toone, B., Young, S., Robbins, T. W. & Sahakian,
B. J. (2004). Impaired spatial working memory in adults with attention-
deficit/hyperactivity disorder: comparisons with performance in adults with borderline
personality disorder and in control subjects. Acta Psychiatrica Scandinavica, 110, 45-
54.
Driessen, M., Herrmann, J., Stahl, K., Zwaan, M., Meier, S., Hill, A., et al. (2000). Magnetic
resonance imaging volumes of the hippocampus and the amygdale in women with
borderline personality disorder and early traumatization. Archives of General
Psychiatry, 57, 1115-1122.
Driessen, M., Beblo, T., Mertens, M., Piefke, M., Rullkoetter, N., Silva-Saavedra, A., et al.
(2004). Posttraumatic Stress Disorder and fMRI activation patterns of traumatic
memory in patients with borderline personality disorder. Biological Psychiatry, 55,
603-611.
Fruzzetti, A.E., Shenk, C., & Hoffman, P.D. (2005). Family interaction and the development of
borderline personality disorder: A transactional model. Development and
Psychopathology, 17, 1007-1030.
-
34
Gollan, J.K., Lee, R., & Coccaro, E.F. (2005). Developmental psychopathology and
neurobiology of aggression. Development and Psychopathology, 17, 1151-1171.
Hebben, N., & Milberg, W. (2002). Essentials of neuropsychological assessment. New York:
John Wiley & Sons.
Herpetz, S.C., Dietrich, T.M., Wenning, B., Krings, T., Erberich, S.G., Willmes, K., Thron, A.
& Sass, H. (2001). Evidence of abnormal amygdala functioning in borderline
personality disorder: a functional MRI study. Biological Psychiatry, 50: 292-298.
Holden, R.J., Pakula, I.S., & Mooney P.A. (1997). A neuroimmunological model of antisocial
and borderline personality disorder. Human Psychopharmacology, 12, 291-308.
Irle, E., Lange, C. & Sachsse, U. (2005). Reduced size abnormal asymmetry of parietal cortex
in women with borderline personality disorder. Biological Psychiatry, 57, 173-82.
Irle, E., Lange, C., Weninger, G. & Sachsse, U. (2007) Size abnormalities of the superior
parietal cortices are related to dissociation in borderline personality disorder.
Psychiatric Research: Neuroimaging, 156, 139-149.
Judd, P.H. (2005). Neurocognitive impairment as a moderator in the development of borderline
personality disorder. Development and Psychopathology, 17, 1173-1196.
Kernberg, P.F., Weiner, A.S., & Bardenstein, K.K. (2003). Transtornos da personalidade em
crianas e adolescentes. Porto Alegre: Artmed.
Lange, W., Wulff, H., Berea, C., Beblo, T., Saavedra, A.S., Mesenbach, C., et al. (2005).
Dexamethasone suppression test in borderline personality disorder effects of
posttraumatic stress disorder. Psychoneuroendocrinology, XX, 1-5.
-
35
LeGris, J., & van Reekum, R. (2006). The Neuropsychological Correlates of Borderline
Personality Disorder and Suicidal Behavior. The Canadian Journal of Psychiatry, 51,
131-142.
Lenzenweger, M. F., Clarkin, J. F., Fertuck, E. A., & Kernberg, O. F. (2004). Executive
neurocognitive functioning and neurobehavioral systems indicators in borderline
personality disorder: A preliminary study. Journal of Personality Disorders, 18, 421-
438.
Lieb, K., Zanarini, M.C., Schmahl, C., Linehan, M.M. & Bohus, M. (2004). Borderline
Personality Disorder. Lancet, 364, 453-461.
Linehan, M. (1999). Transtorno de Personalidade Borderline. In: Barlow, D. Manual clnico
dos transtornos psicolgicos. Porto Alegre: Artmed.
Meares, R., Stevenson, J., & Gordon, E. (1999). A Jacksonian and biopsychosocial hypothesis
concerning borderline and related phenomena. Australian and New Zealand Journal of
Psychiatry, 33, 831-840.
Minzenberg, M.J., Fan, J., New, A.S., Tang, C.Y. & Siever, L.J. (2007). Fronto-limbic
dysfunction in response to facial emotion in borderline personality disorder: an event-
related fMRI study. Psychiatry Research: Neuroimaging, 155, 231-243.
Monarch, E. S., Saykin, A. J., & Flashman, L. A. (2004). Neuropsychological impairment in
borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 27, 67-82.
Prado-Lima, P. A. S., Kristensen, C. H. & Bacaltchuck, J. (2006). Can childhood trauma
predict response to topiramate in borderline personality disorder? Journal of Clinical
Pharmacy and Therapeutics, 31, 193-196.
-
36
Putnam, K.M., & Silk, K.R. (2005). Emotion dysregulation and the development of borderline
personality disorder. Development and Psychopathology, 17, 899-925.
Rogosch, F.A., & Cicchetti, D. (2005). Child maltreatment, attention networks, and potential
precursors to borderline personality disorder. Development and Psychopathology, 17,
1071-1089.
Royall, D. R., Lauterbach, E. C., Cummings, J. L., Reeve, A., Rummans, T. A., Kaufer, D. I.,
et al. (2002). Executive control function: A review of its promise and challenges for
clinical research. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 14, 377-405.
Ruocco, A. C. (2005). The neuropsychology of borderline personality disorder: A meta-
analysis and review. Psychiatry Research, 137, 191-202.
Schmahl, C. & Bremner, J. D. (2006). Neuroimaging in borderline personality disorder.
Journal of Psychiatric Research, 40, 419-427.
Schmahl, C., Elzinga, B. M., Ebner, U. W., Simms, T., Sanislow, C., Vermetten E.,
McGlashan, T. & Bremmer, D. (2004). Psychophysiological reactivity to traumatic and
abandonment scripts in borderline personality and posttraumatic stress disorders: a
preliminary report. Journal of Psychiatry Research, 126, 33-42.
Shallice, T. (1988). From neuropsychology to mental structure. New York: Cambridge
University Press.
Sieswerda, S., Arntz, A., Mertens. I., & Vertommen, S. (2007). Hypervigilance in patients with
borderline personality disorder: specificity, automaticity, and predictors. Behavior
Research and Therapy, 45, 1011-1024.
-
37
Siever, L.J., Torgersen, S., Gunderson, J.W., Livesley, W.J., Kendler, K.S. (2002). The
borderline diagnosis III: Identifying endophenotypes for genetic studies. Biological
Psychiatry, 51, 964-968.
Skodol, A. E., Gunderson, J. G, Pfohl, B., Widiger, T. A., Livesley, W. J., & Siever, L. J.
(2002a). The borderline diagnosis I: Psychopathology, comorbidity, and personality
structure. Biological Psychiatry, 51, 936-950.
Skodol, A. E., Siever, L. J, Livesley, W. J.,Gunderson, J. G, Pfohl, B., & Widiger, T. A.
(2002b). The Borderline Diagnosis II: Biology, Genetics, and Clinical Course.
Biological Psychiatry, 51, 951-963.
Soloff, P. H., Fabio, A., Kelly, T. M., Malone, K. M., & Mann, J. J. (2005). High-lethality
status in patients with borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders,
19, 386-399.
Stevens, A., Burkhardt, M., Hautzinger, M., Schwarz, J., & Unckel, C. (2004). Borderline
personality disorder: Impaired visual perception and working memory. Psychiatry
Research, 125, 257-267.
Torgensen, S. (2000). Genetics of patients with borderline personality disorder. Psychiatry
Clinical North American, 23, 1-8.
Williams, J. M. G., Mathews, A., & MacLeod, C. (1996). The emotional Stroop task and
psychopathology. Psychological Bulletin, 120, 3-24.
Zlotnik, C., Franklin, C.L., & Zimmerman, M. (2002). Is comorbity of posttraumatic stress disorder and borderline personality disorder related to greater pathology and impairment? American Journal of Psychiatry, 159, 1940-1943.
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CAPTULO II
AVALIAO NEUROPSICOLGICA EM INDIVDUOS COM TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE BORDERLINE
RESUMO
Realizar um levantamento das funes neuropsicolgicas, em especial funes executivas, em uma amostra de 21 pacientes com Transtorno da Personalidade Borderline (TPB). Tambm verificar, com a tarefa de Stroop Emocional (MSP), se existe uma hipervigilncia a palavras de valncia emocional negativa que denotem o construto terico de abandono e rejeio. O delineamento desse trabalho o de um estudo de levantamento. Onde foram avaliadas as variveis clnicas de interesse: ansiedade, depresso, impulsividade, sintomas indicativos de Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) e presena de experincia potencialmente traumtica na infncia, alm de variveis neuropsicolgicas. Tambm, elaborou-se uma anlise correlacional dessas variveis. Encontrou-se uma disfuno marcada das funes executivas na presente amostra. Assim como correlaes com as variveis clnicas de interesse. O MSP no encontrou quaisquer diferenas estatisticamente significativas nessa populao. Os dados desse estudo corroboram a noo de que existe um dficit em funes executivas no TPB. Entretanto, o vis atencional esperado no MSP no foi encontrado.
Palavras-chave: Transtorno da Personalidade Borderline, Neuropsicologia, Funes Executivas.
ABSTRACT
To do a survey on the neuropsychological functions, especially the executive functions in a sample of 21 patients with Borderline Personality Disorder (BPD). Also, through the emotional Stroop task (MSP), verify if there is a hypervigilance to words that indicate a negative emotional valence that denote the theoretical construct of abandonment and rejection. This paper used the delineation of a survey study, were the clinical variables of interest were evaluated: anxiety, depression, impulsivity, symptoms that could indicate Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD), and the presence of potentially traumatizing experiences during childhood. Neuropsychological variables were also evaluated. A correlational analysis of the data was also made. A dysfunction of the executive functions was found, as well as a correlation to the clinical variables of interest. The MSP did not find any statistically significant difference in this population. The resulting data from this study corroborates the notion that there is an executive function deficit in patients with BPD. However, the attention deficit expected in the MSP was not found.
Keywords: Borderline Personality Disorder, Neuropsychology, Executive Functions.
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Introduo
O Transtorno da Personalidade Borderline (TPB) caracterizado por uma ampla
instabilidade afetiva, nos relacionamentos interpessoais e na autoimagem. Este um padro
rgido e inflexvel com durao mnima de 2 anos (American Psychiatric Association, 2002).
Tal disfuno considerada uma deficincia da regulao emocional e do controle dos
impulsos (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan & Bohus, 2004). Esses padres parecem estar
associados a alguns dficits neuropsicolgicos mais especficos como, por exemplo, um
prejuzo das funes executivas, da ateno, da memria visual e verbal e do processamento
visoespacial (Dinn, Harris, Aycicegi, Grene, Kirkley & Reilly, 2004; Irle, Lange, & Sachsse,
2005; LeGris & Reekum, 2006; Lenzenweger, Clarkin, Fertuck & Kernberg, 2004; Monarch,
Saykin, & Flashman, 2004; Ruocco, 2005). Devido a isso, este trabalho objetiva traar o perfil
neuropsicolgico em uma amostra de pacientes com TPB, bem como verificar que outras
variveis clnicas associadas ao diagnstico do TPB esto relacionadas aos dficits
neuropsicolgicos presentes nestes indivduos. Em especial, objetiva-se relacionar histria de
experincias traumticas na infncia, sintomas atuais de Transtorno de Estresse Ps-
Traumtico (TEPT) e TPB. Um terceiro objetivo o de verificar, atravs do teste de Stroop
Emocional (MSP), se existe um vis atencional para palavras da categoria semntica do
construto terico de abandono e rejeio, quando comparadas a palavras de valncia emocional
neutra e negativa e que no denotem o construto terico de abandono e rejeio.
O TPB o transtorno da personalidade com maior prevalncia na populao geral,
sendo estimado em 2%. Dentre os indivduos que possuem algum transtorno da personalidade,
os portadores de TPB constituem em torno de 30% a 60% desta populao clnica. Em torno de
10% dos pacientes atendidos em ambulatrios de sade mental e 20% das internaes
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psiquitricas apresentam diagnstico de TPB (American Psychiatric Association, 2002). O
TPB no merece uma maior ateno clnica somente devido sua prevalncia (considerando-se
um transtorno da personalidade), mas principalmente devido intensa desregulao emocional
e falta de controle de impulsos que resultam em frequentes envolvimentos em comportamentos
agressivos e de risco a si e para os demais. Um dos principais comportamentos autodestrutivos
desses pacientes a constante tentativa e ameaa suicida. Estima-se que at 10% dos pacientes
com TPB ainda vo consumar o suicdio (Soloff, Fabio, Kelly, Malone & Mann, 2005).
Muitas variveis parecem estar associadas com o TPB, como sintomas depressivos,
ansiosos, dissociativos e impulsivos (American Psychiatric Association, 2002; LeGris &
Reekum, 2006). No entanto, a presena de experincias de abuso e negligncia na infncia e de
sintomas caractersticos do diagnstico de TEPT em pacientes com TPB vm sendo mais
estudadas e parecem ser variveis clnicas de grande importncia na etiologia e na manuteno
do TPB (Watson et al., 2006; Zlotnik, Franklin & Zimmerman, 2002; Bradley, Jenei
&Western, 2005). Com relao ao TEPT, Zlotnik e colaboradores (2002) no encontraram
diferenas na severidade do autorrelato de sintomas de TEPT ou no autorrelato de traos
borderline em pacientes com TEPT e TPB, s com TEPT ou s com TPB e de pacientes com
Transtorno Depressivo Maior (TDM) sem TEPT ou TPB. De certa forma esses achados
corroboram os dados deste estudo, uma vez que no se encontraram quaisquer correlaes
entre o instrumento utilizado para verificar o indcio da presena de TEPT e as variveis
neuropsicolgicas de interesse nesse estudo. J em relao s possveis experincias de abuso e
negligncia durante a infncia, observa-se que essas vivncias tornam-se uns dos grandes
fatores etiolgicos do TPB (Bradley et al., 2005). Dentre essas experincias podemos salientar
as de abuso sexual e de abuso fsico como centrais no TPB. Entretanto as experincias de
abuso sexual so apontadas como mais prevalentes na histria de pacientes com TPB. A
associao entre esse tipo de experincia abusiva e o TPB to dramtica que a prevalncia
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esperada ao longo da vida de que 75% dos pacientes com TPB tenham tido alguma
experincia de abuso sexual durante a sua vida (Fruzzetti, Schenk & Hoffman, 2005).
Diversos estudos vm demonstrando relao entre os dficits neuropsicolgicos e o
TPB. As funes neuropsicolgicas que parecem estar mais alteradas no TPB, de acordo com a
literatura, so as funes de aprendizagem, de memria visual e verbal, de ateno e vigilncia,
de processamento visoespacial, de flexibilidade cognitiva, de tomada de deciso, de
planejamento e de inibio de respostas sendo que estas cinco ltimas so tidas,
teoricamente, como componentes das funes executivas (Minzenberg, Poole & Vinogradov,
2008; Dinn et al., 2004; LeGris & Reekum, 2006; Ruocco, 2005).
Essas alteraes neuropsicolgicas, que essas pesquisas tm relacionado ao TPB,
possuem uma ligao com dficits neurobiolgicos que parecem estar relacionados, tambm,
ao TPB (Lieb et al., 2004). Dessa forma, podemos citar a alterao de dificuldade de controle
inibitrio, que tem uma relao direta a dficits da poro dorsolateral do crtex pr-frontal.
Assim como a hiperatividade amigdalar est relacionada aos dficits na vigilncia atencional
frente a estmulos de valncia emocional negativa (Donegan, Sanislow, Bumberg, Fulbright,
Lacadie & Skudlarski, 2003). Tambm, pode-se colocar a relao que existe entre alteraes de
crtex orbitofrontal e crtex cingulado anterior (aumento de atividade) e o comportamento
agressivo e impulsivo (Brendel, Stern & Silbersweig, 2005; Minzenberg, Fan, New, Tang &
Siever, 2007). Bem como pode-se colocar a associao entre dficits de memria especfica e
da dificuldade na avaliao do contexto emocional mnemnico e diminuio do volume do
hipocampo (Brendel et al., 2005; Minzenberg et al., 2007). Por fim, em geral, podemos colocar
que os dficits de funes executivas esto intimamente associados a disfunes do crtex pr-
frontal. No caso do TPB, em especial nas regies orbitofrontal, dorsolateral, ventrolateral e
crtex cingulado anterior (Putnam & Silk, 2005; Donegan et al., 2003; Minzenberg et al., 2007;
Dinn et al., 2004; Breandel et al., 2005).
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Para a verificao do processamento atencional para estmulos com valncia emocional
no TPB, muito comum o uso do teste de Stroop Emocional (MSP). Entretanto os resultados
no so concisos com relao ao possvel vis atencional no TPB. Domes, Winter, Schnell,
Vohs, Fast e Herpertz (2006) no conseguiram observar quaisquer diferenas estatisticamente
significativas ao empregar o MSP com palavras de valncia emocional negativa e neutra. Outro
estudo utilizou trs classes de palavras que tinham relao com o TPB (abuso sexual, viso
negativa de si e viso negativa dos outros), uma classe de palavras negativas gerais e uma
classe de palavras neutras. Os resultados dessa pesquisa demonstraram que no existem
evidncias de um vis atencional para classes de palavras que possuam relao direta com o
TPB. No entanto, verifica-se uma hipervigilncia para palavras de valncia emocional negativa
(Arntz, Appels & Sieswerda, 2000). Por fim, outro estudo encontrou, atravs do MSP, um
possvel vis atencional para palavras que representassem esquemas tpicos do TPB
(impotncia, malevolncia e inaceitvel) frente a palavras de valncia emocional negativa, que
no possuam relao semntica com os esquemas supracitados e palavras de valncia
emocional neutra. Os resultados desse trabalho tambm apontaram para a no-existncia de
uma hipervigilncia atencional para classes de palavras que sejam ligadas a esquemas tpicos
do TPB. Verificou-se, no entanto, o efeito na comparao das palavras de valncia emocional
negativa tempo de reao mais dilatado frente s de valncia emocional neutra (Sieswerda,
Arntz, Mertens & Vertommen, 2007).
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Mtodo
Delineamento
Estudo de levantamento. Esse tipo de estudo caracteriza-se por buscar descrever
diretamente o comportamento ou alguma outra varivel de um grupo especfico que se queira
conhecer (Gil, 2002).
Participantes
A amostra de pacientes com TPB (n = 21 participantes) tinha como idade mnima 19
anos e mxima de 57 anos (M = 33,33; DP = 10,781). A distribuio segundo sexo foi de 18
mulheres (85,7%) e de trs homens (14,3%).
A amostra foi recrutada por convenincia, a partir de indicao de profissionais da rea
de sade mental (psiclogos e psiquiatras) das instituies que colaboraram com o estudo, bem
como atravs da busca ativa em pronturios de unidades de internao psiquitrica.
Participaram desse estudo 21 pacientes com TPB. O Critrio de Incluso foi a presena
de TPB, mensurada atravs da pontuao mnima exigida para o diagnstico de TPB na
Entrevista para Diagnstico de Transtorno da Personalidade Borderline Revista (DIB-R). J
os critrios de excluso foram os seguintes: idade menor do que 18 anos ou maior do que 50
anos, presena de retardo mental, esquizofrenia, depresso psictica, transtorno do humor
bipolar (tipo I), abuso de drogas nos ltimos seis meses e risco de suicdio. Pacientes que
apresentassem escores 36 pontos no BDI, indicando depresso grave, foram excludos, bem
como pacientes com escores 2 pontos na questo 9 (ideao suicida) no mesmo teste.
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Instrumentos de coleta
Os seguintes instrumentos foram empregados na coleta de dados:
Entrevista para Diagnstico de Transtorno da Personalidade Borderline Revisada
(no original Diagnostic Interview for Borderline Patients Reviewed DIB-R; Zanarini,
Gunderson, Frankenburg & Chauncey, 1989): a aplicao desse instrumento em conjunto com
uma entrevista clnica serviu para a confirmao do diagnstico de TPB. Essa entrevista
semiestruturada composta de 125 questes dividas em quatro sees: 1) seo afeto, com
pontuao ponderada mxima de 2 pontos e pontuao bruta mxima de 10 pontos; 2) seo
cognio, com pontuao mxima ponderada de 2 pontos e pontuao bruta mxima de 6
pontos; 3) seo padres de aes impulsivas, com pontuao ponderada mxima de 3 pontos e
pontuao bruta mxima de 10 pontos; e 4) seo de relacionamentos interpessoais, com
pontuao ponderada mxima de 3 pontos e pontuao bruta mxima de 18 pontos. A
pontuao mxima graduada do instrumento de 10 pontos. Para o pleno diagnstico de TPB,
no mnimo, o participante dever obter o escore graduado de 8 pontos.
Devido falta de instrumentos validados para a realidade brasileira para a confirmao
do diagnstico de TPB, alm de o presente instrumento j ter sido utilizado com uma traduo
livre para o Brasil, em uma populao do Rio Grande do Sul (Schestatsky, 2005), durante uma
pesquisa de doutorado e, tambm, devido ao instrumento ter um dos melhores ndices de
fidedignidade para o diagnstico de TPB (Zanarini, et al., 1989), optou-se pela utilizao do
DIB-R nesse estudo. Esse instrumento j apresentou altos nveis de sensibilidade (0,81) e de
especificidade (0,94) na sua adaptao para a lngua espanhola, reforando o alto grau de
eficcia do instrumento para o diagnstico de TPB (Barrachina, Soler, Campins, Tejero,
Pascual, Alvarez & Prez, 2004).
Inventrio de Depresso de Beck (BDI; Beck & Steer, 1993a; verso em portugus por
Cunha, 2001): consiste em uma escala de autorrelato com 21 itens de mltipla escolha
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apresentados na forma de afirmativas e destinados a medir a severidade de depresso em
adultos e adolescentes.
Inventrio de Ansiedade de Beck (BAI; Beck & Steer, 1993a; verso em portugus por
Cunha, 2001): consiste em uma medida de autorrelato com 21 itens na forma de descries de
sintomas de ansiedade a serem classificados em uma escala de 4 pontos.
Escala de Impulsividade de Barrat (BIS; Patton, Stanford & Barratt, 1995): escala de
autorrelato que permite a investigao dos padres de impulsividade do indivduo. Escala
subdividida em trs fatores: 1 impulsividade por desateno; 2 impulsividade motora; e 3
impulsividade por falta de planejamento. Possui 30 itens que podem ser classificados em uma
escala de 4 pontos (Patton, Stanford & Barratt, 1995).
Questionrio Sobre Traumas na Infncia (QUESI - no original Childhood Trauma
Questionnaire - CTQ; Grassi-Oliveira, Stein e Pezzi, 2006): medida de autorrelato que avalia a
presena de histrico de situaes de abuso ou rejeio durante a infncia do indivduo.
Compe-se de cinco subescalas, sendo elas abuso sexual, abuso fsico, abuso emocional,
negligncia fsica e negligncia emocional.
Screen for Posttraumatic Stress Symptoms (SPTSS; C Carlson, 2001; verso em
portugus por Kristensen, 2005): o SPTSS uma medida de rastreio breve e de autorrelato,
composta por 17 itens, apresentados na primeira pessoa do singular, para avaliar a presena de
sintomas de TEPT. Avalia, tambm, os trs agrupamentos de sintomas do TEPT:
excitabilidade, evitao e revivncia.
Bateria de Avaliao Frontal (FAB; Dubois, Slachevsky, Litvan & Pillon, 2000; verso
em portugus por Cunha & Novaes, 2004): bateria composta por seis sees (semelhanas,
fluncia verbal, srie motora, instrues conflitantes, controle inibitrio e comportamento de
preenso manual), que possuem por objetivo avaliarem as seguintes funes neuropsicolgicas:
formao conceitual, fluncia verbal, flexibilidade mental, programao motora, tendncia
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distrao, controle inibitrio e autonomia, as quais se acreditam estar ligadas diretamente a
funes do lobo frontal (Cunha & Novaes, 2004).
Trail Making Test (TMT; Lezak, 1995): instrumento subdividido em duas partes. A
parte A que composta por diversos estmulos espalhados (crculos que no seu interior
possuem nmeros de 1 a 25) aleatoriamente em uma folha de papel, em que o participante deve
lig-los no menor tempo possvel em ordem crescente. A parte B tambm estruturada por
diversos estmulos dispersos em uma folha de papel (crculos que no seu interior possuem ou
nmeros de 1 a 13 ou letras de A at M), os quais o participante deve lig-los no menor tempo
possvel alternando entre a sequncia numrica em ordem crescente e a sequncia alfabtica.
Esse instrumento avalia as seguintes funes neuropsicolgicas: na parte A rastreio visual
complexo e velocidade motora e, na parte B, processos executivos tais como a capacidade
inibitria e a alternncia cognitiva (Lezak, 1995).
Escala de Inteligncia Wechsler para Adultos (WAIS-III, incluindo os subtestes
Dgitos, Aritmtica, Sequncia de Nmeros e Letras; Wechsler, 2004): o subteste Dgitos
composto por duas partes, sendo na primeira (ordem direta) explicitado aos participantes que
ser pronunciada uma srie de nmeros e que eles devem repeti-los na mesma ordem em que o
examinador os pronunciar. A segunda parte consiste no mesmo procedimento da primeira,
porm o examinando deve repetir os nmeros na ordem inversa que eles foram ditos pelo
examinador. Tal subteste avalia funes como ateno a estmulos verbais e memria auditiva
de curta durao (na ordem direta) e memria de trabalho na ordem inversa. Aritmtica,
subteste no qual o participante dever realizar uma srie de clculos mentais, a partir de
problemas matemticos especficos que sero verbalizados pelo examinador, com tempo de
execuo delimitado. As principais funes neuropsicolgicas avaliadas por esse instrumento
so: habilidades de sequenciamento, ateno concentrada auditiva, habilidades computacionais,
memria de trabalho auditiva, anlise lgica, raciocnio abstrato e velocidade no raciocnio
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numrico. O subteste de Sequncia de Nmero e Letras, esse instrumento estruturado por
uma combinao de sequncias de nmeros e de letras, as quais so verbalizadas para os
participantes, solicitando que eles os repitam falando primeiro somente os nmeros em ordem
crescente (da sequncia verbalizada pelo examinador) e aps as letras em ordem alfabtica. As
funes neuropsicolgicas de memria de trabalho, de capacidade de concentrao e de
ateno so costumeiramente avaliadas por esse instrumento (Wechsler, 2004).
Teste de Fluncia Verbal (COWAT; Lezak, 1995): instrumento dividido em dois testes
distintos. O primeiro de fluncia verbal fonolgica no qual se pede aos participantes que em
um minuto falem o maior nmero possvel de palavras sem que elas sejam nomes prprios ou
derivadas de verbos que iniciem por uma letra especfica (nesse estudo utilizaram-se trs
letras: F, A e S). O segundo constitui-se o teste de fluncia verbal semntica em que se solicita
aos participantes que verbalizem o maior nmero de animais que conseguirem lembrar em um
minuto. Esse instrumento avalia primordialmente a capacidade de fluncia verbal, capacidade
de buscar e de recuperar dados da memria de longo prazo e organizao e autorregulao da
memria operacional (Lezak, 1995).
Teste de Stroop Emocional (MSP; Williams, Mathews & MacLeod, 1996): teste no qual
so apresentadas palavras com fontes escritas de quatro cores diferentes: rosa, azul, verde e
marrom, onde pede-se ao participante que iniba a leitura da palavra e que fale apenas a cor na
qual a palavra est escrita. Esse procedimento avalia capacidades atencionais e de inibio de
processos automticos.
Para montar essa tarefa experimental, foram elaboradas 25 palavras que pudessem ter
associao com o construto de abandono e rejeio, e essas foram enviadas para seis juzes, os
quais so psicoterapeutas com larga experincia em tratamento de pacientes com TPB, que
deveriam julgar, atravs de uma escala lickert com graduao de muito relevante at muito
irrelevante, o grau de relevncia que essas palavras tinham para o construto de abandono e
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rejeio. Aps a avaliao dos juzes elencaram-se as 20 palavras que obtiveram o maior escore
de relevncia entre os juzes.
J as palavras de valncia emocional negativa que no denotam o construto de
abandono e rejeio foram selecionadas da seguinte forma: primeiro retiraram-se 40 palavras
de valncia emocional negativa do banco de palavras ANEW, seguindo o critrio do ndice de
valncia que elas continham no ANEW; aps enviaram-se essas palavras a avaliao de seis
juzes, os quais colocavam o grau de relevncia que cada palavra possua com o construto de
abandono e rejeio atravs de uma escala lickert com graduaes de muito relevante at
muito irrelevante. A seguir selecionaram-se as 20 palavras que possuam a menor relevncia,
de acordo com os juzes, com o conceito de abandono e rejeio.
O procedimento para a seleo das palavras de valncia emocional neutra que no
denotem o construto de abandono e rejeio seguiu exatamente os mesmos passos das palavras
de valncia emocional negativa que no denotem o construto de abandono e rejeio.
Para a confeco da Tarefa de Stroop Emocional, criaram-se duas listas de aplicao de
palavras. Essas foram criadas elencando todas as palavras de valncia emocional negativa que
denotam o construto de abandono e rejeio, todas as palavras de valncia emocional negativa
que no denotam o construto de abandono e rejeio e todas as palavras de valncia emocional
neutra, enumerando todas de 1 a 60. Dessa forma, foram construdas as duas listas de aplicao
(cada uma com todas as sessenta palavras), a partir de uma lista de nmeros aleatrios,
formando, assim, duas listas com todas as palavras, mas em ordem distinta. Para a escolha das
cores que seriam utilizadas para cada palavra, adotou-se o critrio de que as quatro cores
fossem disslabas e dessa forma, utilizaram-se as cores azul, verde, rosa e marrom. A escolha
da cor na qual foi escrita cada palavra foi realizada a partir uma lista de nmeros aleatrios,
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mas cuidando para que no fossem repetidas na apresentao da lista, nem que uma palavra
recebesse a mesma cor nas duas listas.
Aps a formatao das listas das palavras programou-se uma apresentao
computadorizada do Teste de Stroop Emocional, o qual foi realizado no software DmDX
(verso 3.0.0.13) em um computador PC (processador AMD Sempron com monitor de 14
polegadas). O tempo de reao dos participantes (mensurado em ms) foi captado por um
microfone de sensibilidade ajustvel da Sony. Para cada resposta dos participantes, salvou-se
um arquivo de som (em formato WAV), para posterior conferncia cruzada dos dados.
A aplicao foi realizada da seguinte forma: primeiro havia uma aplicao de
treinamento com palavras de valncia emocional neutra que no fizessem parte da tarefa
experimental e de duas aplicaes experimentais. Ou seja, as 60 palavras eram apresentadas
duas vezes aos participantes, mas em cores diferenciadas. A ordem de apresentao das duas
aplicaes foi alternada. Ou seja, em metade da populao, fizeram-se primeiro a aplicao 1 e
depois a aplicao 2 e, na outra metade, primeiro a aplicao 2 e depois a aplicao 1. Nessa
verso computadorizada, antes da apresentao das palavras, foram passadas na frente de um
monitor instrues sobre o MSP para o participante. Essa apresentao foi feita com as
seguintes frases: voc ver palavras com cores diferentes, voc deve nomear as suas cores,
trabalhe o mais rpido possvel e o teste comear agora, as quais passavam durante um
intervalo de 10.000 milissegundos de apresentao e de 2.000 milissegundos entre estmulos.
Aps as instrues