borderline och mentalisering

Borderline och Mentalisering

Anna Sten

MBT-Teamet Huddinge

Den sociala hjärnans evolution

De frontal, prefrontala, temporala och parietala delarna av hjärnan har utvecklats sent i evolutionen.

Dessa delar hanterar reflektion kring själv och reflektion kring andra, möjlighet att tänka kring egna och andras tankar och känslor dvs att mentalisera!

Detta för att kunna tävla och konkurrera i sociala sammanhang , för att kunna förutse och förstå andras intentioner och därför också kunna överlista andra.

Anknytningsrelationen

• Ordnad som träningsarena för utveckling av mentalisering;

• Trygg och icke-konkurrerande

• Möjliggöra för barnet att få sina känslor kontingent (rätt känsla) och markerat (barnets känsla – inte anknytningspersonens) speglade

Utveckling av mentaliseringsförmågan kräver

• Trygga relationer till anknytningspersoner som markerat speglar barnets känslor så att det lär sig vad det känner, att det har ett inre, att det har en vilja och att det kan åstadkomma saker

• Barnet lär sig om mentala tillstånd och kommer successivt att få symboliska representationer av mentala tillstånd

Vad har vi vår mentaliseringsförmåga till?

• Realitetsprövning: att få ihop den inre upplevelsen med den yttre verkligheten

• Identitet och själv-upplevelse• Affektreglering; att kunna identifiera, moderera

och uttrycka sin känsla• Självbiografiskt minne• Agentskap• Språkutveckling• Förmåga att fungera i relationer

Fyra dimensioner av mentalisering

• Implicit och explicit

• Inre och yttre

• Själv och andra

• Kognitiv och affektiv

7

Borderline personlighetsstörning enligt DSM-IV

1. Undviker separationer2. Stormiga relationer3. Identitetsstörning4. Självdestruktiv impulsivitet5. Suicidalitet och/eller självskadande6. Affektiv instabilitet7. Kronisk tomhetskänsla8. Häftig aggressivitet9. Paranoia och/eller dissociation under stress

8

Basfakta om borderline (BPD)

• 1–2 % av befolkningen lider av BPD.– Ca 10 % av patienterna i psykiatrisk öppenvård.– 15–20 % av patienterna i psykiatrisk slutenvård.

• Människor med BPD är väldigt olika – man kan uppfylla BPD-kriterierna på 256 olika sätt.

• Ca 70 % är kvinnor.• Många är traumatiserade.• Nästan alla har otrygga anknytningsmönster.• De flesta har också en rad andra psykiska problem.• De flesta förbättras med tiden (88 % remission på 10 år,

Zanarini, 2003).• Dock tar ca 10 % sina egna liv och ca 10 % dör i förtid i

kroppsliga sjukdomar eller olyckor.

9

En MBT-patient

• Borderline personlighetsstörning

• Osjälvständig personlighetsstörning

• Svår egentlig depression

• Paniksyndrom

• GAD

• Alkoholmissbruk

• ADD

10

Vad beror borderline på?

• Barnet har en medfödd sårbarhet.

• Anknytningspersonen klarar inte sin speglingsuppgift.

• Barnet utsätts för trauman.

11

Borderline som mentaliseringssjukdom

• Många människor med BPD mentaliserar OK när allt är lugnt. De har emellertid lätt att tappa mentaliseringsförmågan och ofta svårt att återvinna den.

• Borderlinesymptomen beror främst på tre sammanflätade faktorer:– Hämning av mentaliseringsförmågan, särskilt i nära

relationer.– Aktivering av tidigare sätt att uppleva den inre

verkligheten: teleologiskt tänkande, psykisk ekvivalens, låtsasläge.

– Ett ständigt sug efter projektiv identifikation, d.v.s. externalisering av det främmande självet.

12

Främmande själv

• Repetition: Barnet lär sig vad det känner genom anknytningspersonens spegling.

• Fungerar inte speglingen (d.v.s. om den inte för det mesta är både kontingent och markerad) får barnet ingen tydlig bild av sitt inre.

• Barnets självrepresentation blir då osammanhängande och fylld av plågsamma aspekter.

• De plågsamma aspekterna försöker barnet göra sig av med genom att projicera dem på sin omgivning.

13

Borderline personlighetsstörning enligt DSM-IV

1. Undviker separationer2. Stormiga relationer3. Identitetsstörning4. Självdestruktiv impulsivitet5. Suicidalitet och/eller självskadande6. Affektiv instabilitet7. Kronisk tomhetskänsla8. Häftig aggressivitet9. Paranoia och/eller dissociation under stress

14

2. Stormiga relationer

• Mentaliseringsproblem består bl.a. i svårigheter att läsa av andra och tendenser att förutsätta att andra tänker som man själv, vilket försvårar relationer.

• Dessutom förvränger ett övermått av projektioner bilden av den andra.

• Dessutom ökar rädslan för att bli övergiven trycket i relationerna.

15

6. Affektiv instabilitet

• För att reglera sina känslor behöver man kunna identifiera dem, reflektera kring dem och gärna kommunicera med andra.

• Om man tappar mentaliseringsförmågan blir allt detta mycket svårare.

• Utan mentaliseringsförmåga blir känslor något som bara drabbar en och som man inte kan se några alternativ till.

aktuellaOövervinneliga l

UtmaningarI

livet

Mentaliseringssammanbrott

AktiveringAv

Anknytningssystemet

StressReaktion

Fight/flight

Psykiskekvivalens

Låtsasläge

Teleologiskttänkande

Att bli vuxen

avvisande

Historia av misshandel

HögaKravPå

perfektion

GenetikTidiga

miljöfaktorer

GenetikTidiga

miljöfaktorer

Inre mentalaTillstånd somTankar, före-Ställningar ochÖnskningarFår sammaStatus som denYttre fysiskaVerklighetenInre = yttre

Den inre subjektiva upplevelsen är heltSkild från den yttreFysiska verklighetenInre = yttre

Faktiska händelserÄr det enda som kan ändra mentalaTillståndBara handlingarräknas

• Film nr 1

• 1,5 år• Individualterapi, 1 timme/vecka• Gruppterapi i liten grupp, 2 timmar/vecka• Psykoedukationsgrupp, 1 timme/vecka, 12

gånger• Läkemedelsöversikt• Regelbundna vårdplaneringsmöten• Reflekterande team• Möjlighet till telefonkontakt• Inläggning vid behov• Uppföljning

MBT i Huddinge

Anna Sten - MBT-teamet Huddinge

• Presentera behandlingen

• Ge patienten möjlighet att ta ställning till behandlingen

• Passar patienten hos oss?

• Kartläggning - hjälp i det kliniska arbetet

• Forskning

• Anknytning

Varför utredning?


• Aktiv terapeut

• Möjlighet att reflektera kring vad som händer i grupperna

• Stöd att våga ta upp svåra saker i grupperna

Individualterapi


• 6-8 patienter + 2 terapeuter

• Aktiva terapeuter

• Att överleva i en grupp

• Att se likheter och skillnader

• Att få stöd från andra

• Att stödja andra

Gruppterapi


• 12 tillfällen

• Inleds med ”föreläsningar” om mentalisering och agentskap

• Information om diagnos Borderline personlighetsstörning

• Praktiska övningar

• Rollspel av teammedlemmar

Psykoedukationsgrupp


Beskriv en situationTänk på en situation i en relation, som du har eller har haft med någon. Beskriv denna situation ”till det yttre”, vad som hände, vad du och han/hon sa. De andra ska sedan fundera på dels vad du kan ha upplevt för känslor som ledde till det du sa och gjorde, dels vad den andre kan ha upplevt.

Psykopedagogisk grupp


• Tydliga konsekventa ramar och regler

• Flexibilitet och lyhördhet

• Tydlighet och öppenhet med hur vi tänker om patienterna, borderline, behandlingen osv

• Tillgänglighet

• Hjälp i kontakter med t.ex. försäkringskassan

Viktigt under hela behandlingen


• Hela teamet är engagerat i alla patienter och vet vad som händer med alla patienter

• Täta teamdiskussioner, bl.a. efter alla grupptillfällen

• Alla större behandlingsbeslut tas av hela teamet

• Två terapeuter i varje grupp

• Handledning

Att ge terapeuterna möjlighet att mentalisera


• För att arbeta tillsammans med patienterna - "våra" patienter, inte "dina" eller " mina”

• Orka möta och arbeta med personer med mycket starka känslor, ofta med pågående självskada och flera självmordsförsök i sin historia

• Utgöra ett " vi " för att kunna gå emot en icke-mentaliserande hållning


Varför behövs ett mentaliserande team?

• En teammoral som ger trygghet som gör det möjligt att bibehålla vår egen mentaliseringsförmåga

• Att vi lever som vi lär och alltid har en mentaliserande hållning i fokus i arbetet med våra relationer med varandra och då vi diskuterar patienter

• Utrymme i schemat och handledning för att kunna integrera känslor och tankar, för att förstå varandras perspektiv och tillsammans arbeta fram strategier för hur vi ska gå vidare i såväl individual- som gruppterapin

• Handledning för att arbeta enligt modellen och för att upprätthålla teammoralen


Vad behöver vi för att vara ett mentaliserande team?

Struktur för MBT-behandling

Förlopp• Initial fas

– Engagemang i behandling

• Mellanfas– Hårt arbete– Upprätthålla terapeutisk allians– Reparera alliansbrott– Hantera motöverföring– Integration av individual- och

gruppterapeuternas perspektiv

• Slutfas– Slutsatser av behandling– Upprätthålla mentalisering– Stimulera till sysselsättning/arbete

Innehåll• Utredning och bedömning• Diagnos• Psykoedukation• Social stabilsering• Medicinsk översikt• Formulering• Krisplan

• Upprätthålla teammoralen• Arbete i individual- och

gruppterapi• Specifika psykoterapeutiska

tekniker• Arbete med terapiavslut• Förebygga återfall


borderline och mentalisering

Documents