bpco (splf 2003)
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BPCO (SPLF 2003). Maladie chronique obstructive et lentement progressive caractérisée caractérisée par une diminution des débits aériens qui n’est pas complètement réversible. TABAC+++ - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
BPCO (SPLF 2003)BPCO (SPLF 2003)
Maladie chronique obstructive et lentement Maladie chronique obstructive et lentement progressive caractérisée caractérisée par une progressive caractérisée caractérisée par une diminution des débits aériens qui n’est diminution des débits aériens qui n’est pas pas complètement réversible. complètement réversible. TABAC+++TABAC+++ La diminution des débits aériens est La diminution des débits aériens est habituellement progressive et associée avec habituellement progressive et associée avec une inflammation bronchique.une inflammation bronchique.
Definitions : Definitions :
Bronchite ChroniqueBronchite Chronique : toux chronique, : toux chronique, productive, 3 mois/an, depuis plus de 2 ansproductive, 3 mois/an, depuis plus de 2 ans
EmphysèmeEmphysème : élargissement anormal des : élargissement anormal des espaces aériens au delà des bronchioles espaces aériens au delà des bronchioles terminales associé à une destruction des terminales associé à une destruction des parois alvéolairesparois alvéolaires
BPCO : BPCO :
une des premières causes de mortalitéune des premières causes de mortalité
Pathologies coronariennes
Maladies neuro-vasculaires
Pneumonies
Diarrhées
Pathologies néonatales
BPCO
Tuberculose
Rougeole
Pathologies coronariennes
Maladies neuro-vasculaires
BPCO
Pneumonies
Cancer du poumon
Accidents de la route
Tuberculose
Cancer de l’estomac
Murray JLC. Lancet 1997, 349: 1498-1504
1990 2020Projection
BPCO : EpidémiologieBPCO : Epidémiologie
2 500 000 personnes2 500 000 personnes
– 30% avec trouble ventilatoire obstructif30% avec trouble ventilatoire obstructif
– 20% avec hypoxémie20% avec hypoxémie
5° cause de décès (1985)5° cause de décès (1985)
– Hommes 9,1 pour 100 000 habitantsHommes 9,1 pour 100 000 habitants
– Femmes 3 pour 100 000 habitantsFemmes 3 pour 100 000 habitants
Epidémiologie :Epidémiologie :
– LE TABACLE TABAC : :» Principale cause de mortalité et morbiditéPrincipale cause de mortalité et morbidité» Arrêt du tabagisme réduit ses deux variablesArrêt du tabagisme réduit ses deux variables
– TAGISME PASSIFTAGISME PASSIF : :» Rôle majeur chez l’enfantRôle majeur chez l’enfant» « parents fumeurs, enfant tousseur »« parents fumeurs, enfant tousseur »
Evolution du VEMS avec l’age et la Evolution du VEMS avec l’age et la consommation tabagiqueconsommation tabagique
D’après Fletcher 1977 dans BPCO Similovski 1999
Epidémiologie : autres facteursEpidémiologie : autres facteurs
Pollution : rôle discutéPollution : rôle discuté
Risques professionnels :Risques professionnels :– Exposition prolongée aux Exposition prolongée aux
aérocontaminants aérocontaminants – Par exemple silice : BPCO du mineur de Par exemple silice : BPCO du mineur de
charboncharbon
Infections virales : rôle chez l’enfant ?Infections virales : rôle chez l’enfant ?
BPCO : Histoire naturelleBPCO : Histoire naturelle
Toux, expectoration (bronchite chronique Toux, expectoration (bronchite chronique simple)simple)
Dyspnée effort, reposDyspnée effort, repos
Insuffisance respiratoire chroniqueInsuffisance respiratoire chronique»Patients bouffis et bleusPatients bouffis et bleus»Patients maigres et rose (emphysème)Patients maigres et rose (emphysème)
BPCO : Histoire naturelleBPCO : Histoire naturelle
Exacerbations (infections) et risque d’ Exacerbations (infections) et risque d’ Insuffisance respiratoire aiguëInsuffisance respiratoire aiguë– Hospitalisation, coûtHospitalisation, coût
Troubles du sommeil Troubles du sommeil – (syndrome apnée du sommeil, SAS)(syndrome apnée du sommeil, SAS)
Cancer du poumonCancer du poumon
Evaluation initiale et suiviEvaluation initiale et suivi L’interrogatoire L’interrogatoire
– Symptômes bronchiques, dyspnéeSymptômes bronchiques, dyspnée– Échelles qualité de vie Échelles qualité de vie
Examen cliniqueExamen clinique – État nutritionnel : maigreur++++État nutritionnel : maigreur++++– Auscultation normale, râles bronchiquesAuscultation normale, râles bronchiques– Distension thoracique (faux athlètes)Distension thoracique (faux athlètes)– Cyanose (hypoxie)Cyanose (hypoxie)
BPCO : EFRBPCO : EFR
Trouble ventilatoire obstructifTrouble ventilatoire obstructif
Non ou peu réversibleNon ou peu réversible
Hyperinflation ou distensionHyperinflation ou distension– VR, CPT élevésVR, CPT élevés
PaPaCOCO22 normale normaleatteinte bronchique débutanteatteinte bronchique débutante
VR
VRE
VT
VRI
C R F
Capacité Inspiratoire
CPT
VR
VRE
VT
VRI
efforteffort
Stades de sévérité (SPLF 2003)Stades de sévérité (SPLF 2003)
Stade 0Stade 0 : A risque : A risque Symptomes chroniques : toux, expectoration Symptomes chroniques : toux, expectoration VEMS normalVEMS normal
Stade IStade I : BPCO peu sévère : BPCO peu sévère VEMS/CVF< 70% etVEMS/CVF< 70% et VEMS VEMS >> 80% valeur prédite 80% valeur prédite avec ou sans symptomes chroniques avec ou sans symptomes chroniques
– (toux, expectoration)(toux, expectoration)
Stades de sévérité (SPLF 2003)Stades de sévérité (SPLF 2003)
Stade IIStade II: BPCO moyennement sévère: BPCO moyennement sévère
– VEMS/CVF< 70% VEMS/CVF< 70%
– et 30%et 30%<<VEMS<80%VEMS<80% II A 50%II A 50%<<VEMS<80%VEMS<80% II B 30%II B 30%<<VEMS<50%VEMS<50% avec ou sans symptômes chroniques avec ou sans symptômes chroniques
(toux, expectoration,dyspnée)(toux, expectoration,dyspnée)
Stades de sévérité (SPLF 2003)Stades de sévérité (SPLF 2003)
Stade IIIStade III: BPCO sévère: BPCO sévère : :
– VEMS/CVF < 70% VEMS/CVF < 70%
– VEMS <30%VEMS <30%
– ou VEMS <50% en présence de signes ou VEMS <50% en présence de signes d’IRC (PaO2<60mmHg)d’IRC (PaO2<60mmHg)
– ou de signes cliniques satellites d’HTAPou de signes cliniques satellites d’HTAP
BPCO : SUIVIBPCO : SUIVI
Fumeur 20 PA, pas de TVOFumeur 20 PA, pas de TVO EFR tous les 2 ansEFR tous les 2 ans Sinon examen clinique + DEP tous les Sinon examen clinique + DEP tous les
6mois6mois
BPCO peu sévèreBPCO peu sévère RT, EFR tous les 1 à 2 ansRT, EFR tous les 1 à 2 ans
BPCO : SUIVIBPCO : SUIVI
Obstruction bronchique modérément Obstruction bronchique modérément sévère à sévèresévère à sévère
RT, EFR une fois par an RT, EFR une fois par an + gazomètrie (VEMS <50%)+ gazomètrie (VEMS <50%)
I Respiratoire ChroniqueI Respiratoire Chronique Consultation tous les 3 moisConsultation tous les 3 mois EFR 1/an, RT 1/an,EFR 1/an, RT 1/an, 1 gazomètrie tous les 3 mois1 gazomètrie tous les 3 mois
ASTHMEASTHME
– Maladie inflammatoire chronique des VAMaladie inflammatoire chronique des VA
– Sujets prédisposésSujets prédisposés
– Sifflements et touxSifflements et toux
– Dyspnée expiratoireDyspnée expiratoire
– Diminution des débits expiratoires, réversibleDiminution des débits expiratoires, réversible
– Hyperréactivité bronchique à de nombreux Hyperréactivité bronchique à de nombreux stimulistimuli
Prévalence de l’asthme chez l’enfant (2)
Prévalence cumulée Prévalence instantanée
8,5
18,4
13,2
7,3
7,6
7,1
7,3
8,9
6,2
3,6
22,9
11
8,6
5,4
8
4,2
3,9
6,2
0 5 10 15 20 25
Royaume Uni
Portugal
Italie
Grèce
France
Espagne
Belgique
Autriche
Allemagne
Prévalence (%)
-
International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
Prévalence de l’asthme chez l’adulte et l’enfant
7,5 %
5,5 %5,7 %
4,4 %
4,8 %
7,3 %
5,1 %
6,7 %
CREDES - ESPS, 1998
Pré
vale
nce
(%
)
Nord
Bassin
par
isien
Région
par
isien
ne Est
Centre
-Est
Ouest
Sud-O
uest
Méd
iterra
née
8
6
4
2
0
Asthme selon les régions en France
Asthme : CliniqueAsthme : Clinique
Asthme aigü : Asthme aigü :
– la crise, les exacerbationsla crise, les exacerbations
Asthme aigü grave : urgenceAsthme aigü grave : urgence
– Etat de malEtat de mal
– Crises soudaines et gravesCrises soudaines et graves
Asthme chroniqueAsthme chronique
Asthme : BilanAsthme : Bilan
Clinique, R thoraxClinique, R thorax EFR : le souffleEFR : le souffle Facteurs aggravants:Facteurs aggravants:
– Allergie Allergie – InfectionInfection– ORLORL– AutresAutres
Evaluation gravité : AsthmeEvaluation gravité : Asthme
IntermittentIntermittent : : pas de traitement de fondpas de traitement de fond
Persistant léger à sévèrePersistant léger à sévère : : Évaluation cliniqueÉvaluation clinique Signes nocturnes,effortSignes nocturnes,effort VEMS, DEPVEMS, DEP Réponse au traitementRéponse au traitement
Facteurs favorisants
• Stress
• Exercice
• Rire
• Recrudescence prémenstruelle
Mode de vie
Habitat Profession Pollution Tabac
Facteurs infectieux
Bactéries Virus
Facteurs climatiques
Reflux gastro-
œsophagien
BRONCHE
Allergènes
Nez
Rhino-sinusite
Facteurs médicamenteux
Aspirine -bloquants IEC
Asthme : BilanAsthme : Bilan
Clinique, R thoraxClinique, R thorax EFR : le souffleEFR : le souffle Facteurs aggravants:Facteurs aggravants:
– AllergieAllergie » Interrogatoire, Interrogatoire, » TC pneumallergènesTC pneumallergènes» IgE spécifique (RASTS)IgE spécifique (RASTS)
– InfectionInfection– ORLORL
» Rhinites fréquentesRhinites fréquentes
– AutresAutres
BPCO et ASTHME : BPCO et ASTHME : différences?différences?
BPCOBPCO ::– Grosses bronches, système cholinergiqueGrosses bronches, système cholinergique– Diminution des débits expiratoiresDiminution des débits expiratoires– Dégradation progressive et irréversibleDégradation progressive et irréversible– Tabac le plus souventTabac le plus souvent
ASTHME :ASTHME :– Maladie inflammatoire chronique des VAMaladie inflammatoire chronique des VA– Sujets prédisposés, sifflements et touxSujets prédisposés, sifflements et toux– Diminution des débits expiratoires, réversibleDiminution des débits expiratoires, réversible– Hyperréactivité bronchique à de nombreux stimuliHyperréactivité bronchique à de nombreux stimuli
L’exploration fonctionnelle L’exploration fonctionnelle respiratoirerespiratoire
SpiromètrieSpiromètrie : :– VEMS : volume expiré maximal secondeVEMS : volume expiré maximal seconde– CV : capacité vitale volume maximum d’air CV : capacité vitale volume maximum d’air
mobilisable après une inspiration et une expiration mobilisable après une inspiration et une expiration forcéeforcée
– Syndrome ventilatoire obstructifSyndrome ventilatoire obstructif
Diminution du VEMSDiminution du VEMS
VEMS/CV < 70 %VEMS/CV < 70 %
EFR : IntérêtsEFR : Intérêts
Spiromètrie , BDV, pléthysmographieSpiromètrie , BDV, pléthysmographie– Test de réversibilité aux Béta2Test de réversibilité aux Béta2
– 12% valeur théorique, 15% valeur basale (200 12% valeur théorique, 15% valeur basale (200 ml)ml)
– Stade de gravité de la BPCO, de l’asthmeStade de gravité de la BPCO, de l’asthme BPCOBPCO : TVO incomplètement ou non : TVO incomplètement ou non
réversibleréversible ASTHME : TVO réversibleASTHME : TVO réversible
DEP
CVF
DEM 75
DEM50
DEM25
Test de bronchodilatation
14
12
10
8
6
4
2
01 2 3 4 5 7
Dé
bit
(l/s
)
Volume (l)
6
Pré-BD
Post-BD
Théorique
Mécanismes de la DyspnéeMécanismes de la Dyspnée Asthme : obstructionAsthme : obstruction BPCO : la distensionBPCO : la distension Les muscles respiratoires (diaphragme) sont Les muscles respiratoires (diaphragme) sont
étirés donc leur rendement diminuéétirés donc leur rendement diminué– Diaphragme aplati, inefficaceDiaphragme aplati, inefficace– FatigabilitéFatigabilité
Distension de la cage thoracique Distension de la cage thoracique – Thorax de faux athlèteThorax de faux athlète
La dyspnée est corrélée à la distensionLa dyspnée est corrélée à la distension
BPCO : inflammationBPCO : inflammation
L’infiltrat inflammatoire est différent dans L’infiltrat inflammatoire est différent dans l’ASTHME et les BPCOl’ASTHME et les BPCO
ASTHMEASTHME : :– EOSINOPHILEEOSINOPHILE,,– peu de macrophages, peu de macrophages, – lymphocytes CD4+lymphocytes CD4+
BPCO :BPCO :– POLYNUCLEAIRE NEUTROPHILEPOLYNUCLEAIRE NEUTROPHILE,,– MACROPHAGES, MACROPHAGES, – lymphocytes CD8+lymphocytes CD8+
CSInhalés +/- B2LD
AsthmeAsthme
Intermittent :Intermittent :– Béta 2 à la demandeBéta 2 à la demande– + de 3 bouffées par semaine+ de 3 bouffées par semaine
Persistant léger à sévèrePersistant léger à sévère– Traitement continuTraitement continu– Association Béta 2 LDAAssociation Béta 2 LDA– + Anti-inflammatoires+ Anti-inflammatoires– (Corticoïdes inhalés)(Corticoïdes inhalés)– AntileucotriènesAntileucotriènes
Voie inhaléeVoie inhalée
AsthmeAsthme
TRAITER FACTEURS AGGRAVANTSTRAITER FACTEURS AGGRAVANTS– Allergie : anti-histaminiques, ITSAllergie : anti-histaminiques, ITS– Infection : ORLInfection : ORL– RGO : IPPRGO : IPP– PsychismePsychisme
EDUCATION ++++EDUCATION ++++
Contrôle acceptable de l’asthme
Eviction facteurs de risque, vaccin grippeEviction facteurs de risque, vaccin grippe Stade 0Stade 0 : rien : rien Stade 1Stade 1: BPCO légère: BPCO légère
Bronchodilatateurs courte durée à la demandeBronchodilatateurs courte durée à la demande Stade 2Stade 2 : BPCO modérée : BPCO modérée
– Bronchodilatateurs traitement de fondBronchodilatateurs traitement de fond» B2LD , anticholinergiquesB2LD , anticholinergiques
– Corticothérapie + B2 LDA inhalésCorticothérapie + B2 LDA inhalés sisi»Patient symptomatique, VEMS < 50 %Patient symptomatique, VEMS < 50 %»Exacerbations répétéesExacerbations répétées
Stade 3Stade 3 : BPCO sévère : BPCO sévère– Idem + Oxygénothérapie LD si IRCIdem + Oxygénothérapie LD si IRC
BPCO : Traitements associésBPCO : Traitements associés
Stop TABACStop TABAC– Nicotine + BupropionNicotine + Bupropion
Vaccins : OUIVaccins : OUI– Grippe, pneumocoque (3, 5 ans?)Grippe, pneumocoque (3, 5 ans?)
Immunostimulants : efficacité non prouvéeImmunostimulants : efficacité non prouvée Fluidifiants, mucolytiquesFluidifiants, mucolytiques
– OUI en aigü, associés à KINESITHERAPIE+++OUI en aigü, associés à KINESITHERAPIE+++
RéhabilitationRéhabilitation EDUCATIONEDUCATION
BPCO : ExacerbationsBPCO : Exacerbations
Acutisation des symptômes de la BPCOAcutisation des symptômes de la BPCO Critères d’ANTHONISENCritères d’ANTHONISEN
– 1. Apparition ou aggravation de la dyspnée1. Apparition ou aggravation de la dyspnée– 2. Augmentation du volume de l’expectoration2. Augmentation du volume de l’expectoration– 3. Modification de l’expectoration devenant 3. Modification de l’expectoration devenant
purulentepurulente
Origine infectieuse fréquente mais non Origine infectieuse fréquente mais non obligatoireobligatoire
BPCO : ExacerbationsBPCO : Exacerbations
CorticoïdesCorticoïdes : OUI : OUI– Orale ou injectableOrale ou injectable– 0,5 à 1 mg/kg/24H0,5 à 1 mg/kg/24H– Brève durée 10 joursBrève durée 10 jours
Intensifier le traitement bronchodilatateurIntensifier le traitement bronchodilatateur– Béta 2 et/ou anticholinergiquesBéta 2 et/ou anticholinergiques– Nébulisation +++ Nébulisation +++
KinésithérapieKinésithérapie
Patiente 65 ans, dyspnée +sibilances la Patiente 65 ans, dyspnée +sibilances la nuitnuit
– tabac 5 PA, 75 kgs, 165 cmtabac 5 PA, 75 kgs, 165 cm– Hypothyroïdie, ménopauseHypothyroïdie, ménopause– Examen et radio thoracique normauxExamen et radio thoracique normaux
TVO réversible sous VENTOLINETVO réversible sous VENTOLINE Bilan allergologique négatifBilan allergologique négatif ASTHME TARDIFASTHME TARDIF
ASTHME TARDIFASTHME TARDIF
Stop tabac, Stop tabac, Mesures hygiénodiététiquesMesures hygiénodiététiques Béta 2 à la demandeBéta 2 à la demande Béta 2 LDA + Corticoïdes inhalés+++Béta 2 LDA + Corticoïdes inhalés+++ Education+++Education+++
RT initiale, EFR 1 à 2/anRT initiale, EFR 1 à 2/an
Patient 55 ans, chauffeur routierPatient 55 ans, chauffeur routier
– Tabac 60 PA,95 kgs,172 cmTabac 60 PA,95 kgs,172 cm
– Sinusites fréquentesSinusites fréquentes
– Dyspnée 3 étagesDyspnée 3 étages
– Examen et radio thoracique normauxExamen et radio thoracique normaux TVO non réversibleTVO non réversible
– VEMS/CV>70%, VEMS 50 % normaleVEMS/CV>70%, VEMS 50 % normale
BPCO stade de dyspnéeBPCO stade de dyspnée
Patiente de 48 ans, sans professionPatiente de 48 ans, sans profession
Asthme ancien Asthme ancien Surcharge pondérale (90 Kgs, 1,62 m)Surcharge pondérale (90 Kgs, 1,62 m) Essoufflée à l’effort et parfois la nuitEssoufflée à l’effort et parfois la nuit Examen : sibilances bilatéralesExamen : sibilances bilatérales Traitée par : Traitée par :
– Théophylline 300 mg X 2 / 24 HThéophylline 300 mg X 2 / 24 H
– Prednisone 20 mg / 24 HPrednisone 20 mg / 24 H
– Salbutamol 1 à 2 bouffées à la demandeSalbutamol 1 à 2 bouffées à la demande
Patiente de 48 ans, sans professionPatiente de 48 ans, sans profession
Spirographie : VEMS 50 %Spirographie : VEMS 50 %
Radio thorax : distension thoraciqueRadio thorax : distension thoracique
Bilan allergologique négatifBilan allergologique négatif
ASTHME PERSISTANT SEVEREASTHME PERSISTANT SEVERE
Patiente de 48 ans, sans professionPatiente de 48 ans, sans profession
Sevrage des corticoïdesSevrage des corticoïdes AmaigrissementAmaigrissement Corticoîdes inhalésCorticoîdes inhalés Béta2 LABéta2 LA ou Associationou Association + Béta 2 à la demande+ Béta 2 à la demande EDUCATION, mesure DEPEDUCATION, mesure DEP
Garçon de 13 ansGarçon de 13 ans Eczéma du nourrissonEczéma du nourrisson Rhinite perannuelleRhinite perannuelle Souvent respiration sifflante et toux à l’effortSouvent respiration sifflante et toux à l’effort Toux nocturne 2 à 3 fois/semaineToux nocturne 2 à 3 fois/semaine
– 4 à 5 bouffées de VENTOLINE/ semaine4 à 5 bouffées de VENTOLINE/ semaine Examen et Radio thoracique normauxExamen et Radio thoracique normaux
Garçon de 13 ansGarçon de 13 ans Bilan allergologique (acariens +)Bilan allergologique (acariens +) EFR : VEMS 70% normaleEFR : VEMS 70% normale RT normaleRT normale
ASTHME PERSISTANT LEGERASTHME PERSISTANT LEGER ALLERGIQUEALLERGIQUE
Garçon de 13 ansGarçon de 13 ans ALLERGIE ALLERGIE :: Éviction, Anti H1, ITSÉviction, Anti H1, ITS ASTHME PERSISTANT LEGERASTHME PERSISTANT LEGER
Corticoïdes inhalés faible doseCorticoïdes inhalés faible dose
Antileucotriènes (montelukast)Antileucotriènes (montelukast)
+ Béta 2 à la demande+ Béta 2 à la demande EDUCATIONEDUCATION (école de l’asthme) (école de l’asthme)