BİR HASTANIN KIBT İLE ÜÇ BOYUTLU SEFALOMETRİK

VE ÜÇ BOYUTLU HAVAYOLU DEĞERLENDİRMESİ İŞLEM

BASAMAKLARI: OLGU SUNUMU

One Patient’s CBCT Three Dimensional Sephalometric and Three Dimensional Airway Evaluation Process Steps

Özüm DAŞDEMİR ÖZKAN1 2 F. Erhan ÖZDİLER *

ÖZET

Günümüzde diş hekimliği alanındaki görüntülemelerde üç boyutlu verilere ulaşım imkanları hızla artmaktadır. Üç

boyutlu verilere ulaşımın kolaylaşmasıyla beraber bu verilerin analiz edilmesi ve yorumlanması konusunda

klinisyenlere yardımcı olacak çalışmalar literatürde yavaş yavaş yer almaya başlamıştır.

Bu çalışmada bir hastanın KIBT (konik ışınlı bilgisayarlı tomografi) ile elde edilmiş tomografi verileri üzerinde

Dolphin Imaging 11.8 programı kullanılarak üç boyutlu sefalometrik analizi ve üç boyutlu havayolu analizi ya-

pılmış, programın kullanımı ve işlem basamakları görsellerle açıklanarak detaylı Resimde anlatılmıştır. Sunulan üç

boyutlu analiz örnekleri ve işlemlerin detaylı anlatımı ortodonti ve maksillofasiyal cerrahi pratiğinde klinisyenlere

tanı ve tedavi planlamasında zaman kazandırma, daha etkili değerlendirmeler yapabilme ve çizim programlarını

karşılaştırabilme açısından fayda sağlayacaktır.

ABSTRACT

Today, the possibilities of reaching three dimensional images in dental medicine imaging are increasing rapidly.

Studies that will assist clinicians in analyzing and interpreting these data with ease of access to three- dimensional

data have begun to take place gradually in the literatüre

In this study, three-dimensional cephalometric analysis and three-dimensional airway analysis were performed on the tomography data obtained by KIBT of a patient using Dolphin Imaging 11.8 program, and the usage and process

steps of the program were explained in detail by explaining them visually. A detailed description of the presented three-dimensional analysis examples and process prints can be helpful to the clinicians in orthodontic and maxillofacial surgery practice to save time in diagnosis and treatment planning, to make more effective evaluations and to compare the drawing programs.

1 Dumlupınar Üniv. Diş.Hek.Fak.Ortodonti ABD, Dr. Öğr. Ü., Öğretim Üyesi

2 Ankara Üniv. Diş.Hek.Fak.Ortodonti ABD, Prof.Dr., Öğretim Üyesi

18 ÖZÜM DAŞDEMİR ÖZKAN, F. ERHAN ÖZDİLER

GİRİŞ

Günümüz ortodonti kliniklerinde geleneksel

birkaç farklı bölgeden alınan iki boyutllu

radyografiler yerine tek bir bilgisayarlı tomografi

ile ek ışınlamalara ihtiyaç olmadan tempo-

romandibular eklem, lateral sefalometri, ante-

ropostero sefalometri ve dental panoramik gö-

rüntüleri aynı anda elde edilebilmesi yaygın-

laşmıştır. Buradaki en önemli konu üç boyutlu

verilere ulaşımın kolaylaşmasıyla beraber bu

verilerin analiz edilmesi ve yorumlanması ko-

nusunda klinisyenler için yeterli veritabanı bu-

lunmamasıdır. Bu çalışmada üç boyutlu sefa-

lometrik analiz programlarından Dolphin Ima-

ging 11.8 programı kullanılarak bir hastanın KIBT

görüntüsü değerlendirilmiş, klinisyenle- re üç

boyutlu sefalometrik analiz, üç boyutlu havayolu

analizi ve bunların işlem basamakları detaylı

olarak sunulmuştur.

OLGU SUNUMU

Verilerin Aktarılması ve Kayıt

Kliniğimize eklem bölgesindeki ağrı şika-

yetiyle gelen hastanın dişler, paranasal sinüsler,

tükrük bezi taşlan ve ya olası diğer ağrı etkenlerini

değerlendirmek amacıyla onam formu alındıktan

sonra KIBT ile tam kafa tomografisi elde

edilmiştir. DICOM formatındaki veri Dolphin

Imaging 11.8 yazılımının yüklü olduğu bilgisayara

cd sürücüsü aracılığıyla aktarılmıştır. Analiz

işlemine başlanırken masaüs- tünden “Dolphin

Image” simgesi seçilir, açılan pencerede hasta

ekleme seçeneğinden hastaya ait isim-soy isim, yaş

ve cinsiyet bilgileri girilerek hastaya ait bir kayıt

sayfası oluşturulur. Hasta kayıt sayfası

oluşturulduktan sonra hastaya ait tüm veriler bu

sayfada kayıt altına alınır ya da gerekli görülürse

kaldırılabilir. Hastanın kayıt sayfası içindeyken sol

tıklanarak "Import DICOM" seçilir, 10-15 saniye

süren aktarma (importing) süresinin ardından veri

hastanın sayfasına kaydedilmiş olur (1). Bu işlemin

yapılmasıyla hastaya ait kayıt sayfasında bütün

kişisel bilgileri ve mevcut materyalleri (3D, 2D,

cephe/ağız içi fotoğrafları, ağız içi taramaları, alçı

model taramaları) bir arada derlenmiş olur.

Program ilk açıldığında çizim işlemine başlanacağı

zaman yine öncelikle hastanın isim-soy ismi ya da

ID numarası ile hastanın kişisel sayfası açılır ve

kaydedilmiş materyaller arasından hangi materyal

üzerinde çalışacaksak (ömeğin:3D) o seçeneğe

tıklanır. Hastaya ait üç boyutlu veri açıldıktan

sonra öncelikle yüksek kalitede görüntü

oluşturmak için “High Resolution” seçilir, daha

sonra görüntüyü istenilen baş pozisyonunda sabit

hale getirmek için “Orientation” seçeneğine girile-

rek üç düzlemde oryantasyon yapılır (Resim 1.1)

(1). Çalışmamızda oryantasyon düzenlemeleri

Swennen ve arkadaşlarının 2006 (2) yılında

yayınladıkları çalışma dikkate alınarak

gerçekleştirilmiştir.

1. Midsagittal Düzlem Oryantasyonu, ko-

ronal görüntünün “transporionik doğru” (po-

rionlar arası doğru) kadar horizontal olarak ro-

tasyonu ile yapılmıştır (Resim 1.2).

2. Koronal Düzlem Oryantasyonu, aksiyal

görüntünün “Midsagittal düzlem” e kadar ro-

tasyonu ile yapılmıştır (Resim 1.3).

3. Frankfort Düzlem Oryantasyonu ise sa-

gittal görüntünün “Frankfort Horizontal Düzlem” e

kadar anteroposterior yönde rotasyonu ile

yapılmıştır (Resim 1.4).

Hastaya ait DICOM verilerinden iki

boyutlu sefalometrik görüntülerin oluş-

turulması

Aynı hastaya ait DICOM verilerinden iki

boyutlu sefalometrik görüntülerin oluşturulması ve

sefalometrik ölçüm aşamaları ise Resim 2.1-2.3’ de

gösterilmiştir. İlgili hastanın tomografi

kayıtlarından geleneksel radyografi oluşturmak

için “Build X-Ray” seçilir (1) (Resim 2.1).

“Apply” seçeneğine girilerek perspektif

projeksiyon formatında lateral sefalometrik film

oluşturulur (Resim 2.2). Lateral sefalometrik film

oluşturulduktan sonra sağ tıklanıp “save”

seçeneğinden kayıt yapılır (Resim 2.3), böylece

hastanın kayıt verilerine X-Ray görüntüsüde

eklenmiş olur. İstenirse burada iki boyutlu analiz

gerçekleştirilebilir, X-Ray oluşturulduktan sonra

“Digitize” seçeneğine girilerek sefalometrik

analize başlanır (Resim 2.4) (1). İki Boyutlu film

üzerindeki sefalometrik çizimin ve analiz verilerini

gösteren Dolphin penceresindeki görüntüsü

(Resim 2.5) ve (Resim 2.6) da gösterilmiştir.

Resim 1.2: MidsagittalDüzleme Göre Oryantasyonunyapılması

Resim 1.1: Üç düzlemde oryantasyonyapmak için “Orientation” seçeneğine girilmesi

II 1 ıfm -il I w

Resim 1.3: Koronal Düzleme Göre Oryantasyonunyapılması

v» 1*1* ^*4 4«'C

Resim 1.4: Frankfort düzlemine göre oryantasyonunyapılması

-s-

>-1

OtM >. r

Resim 2.1: “Build X- seçımı

i mm

■***!■*«* w a 3 -b "E«B J

LJ** i»’-* 0 I İlg^pı J : BEIİP! 1 1 mum j HJ

.r.f

EFı il- L^tMrf

a Resim 2.3: Lateral sefalometrik radyografi oluşturulduktan sonra sağ tıklanıp “save” seçeneğinden kayıt yapılması

Resim 2.4: 2B’lu film oluşturulduktan sonra “Digitize” seçeneğine girilerek 2D sefalometrik analize başlama

Şeklil 2.5 ıtlu film üzerindeki sefalometrik çizimin Dolphin penceresindeki görüntüsü

Resim 2.6: Çizim sonrası analız sonuçlarını gösteren Dolphin penceresi

3B Sefalometrik Değerlendirme

Tomografinin üç boyutlu analiz edilebilmesi

için hastanın anasayfasından “3D” seçildikten

sonra açılan yeni pencerede “Digiti-

ze/Measurement” seçeneğine tıklanarak sefa-

lometrik ölçümlere başlanılmıştır (Resim 3.1) (1)

Üç boyutlu görüntüler üzerinde anatomik

işaret noktalarının yerleşimi çeşitli kaynaklarca

tanımlanmıştır (2,3,4).

1. A Noktası (A): Sagittal görüntüde, sup-

radentale ile anterior nasal spina arasındaki kemik

dokusu içbükeyliğinin en derin noktası, aksiyel

görüntüde premaksillanın en ön ve en orta noktası,

koronal görüntüde ise üst santral kesici dişlerin kök

uçları arasındaki orta nokta.

2. Nasion (Na): Aksiyal ve sagittal görün-

tüde frontonasal suturun en ön, koronal görüntüde

ise en orta noktası.

3. Gnathion (Gn): Sagittal görüntüde çene

ucunun en alt ve en ön noktası, aksiyal görüntüde

en ön ve en orta noktası, koronal görüntüde ise en

orta ve en alt noktası.

4. Menton(Me): Sagittal ve koronal gö-

rüntülerde mandibulanın en alt noktası, aksiyal

görüntüde ise en orta noktası.

5. B Noktası (B): Sagittal görüntüde

mandibular alveolar proçesin en üst noktası ile

pogonion arasında kalan kemik dokusu içbü-

keyliğinin en derin, aksiyal görüntüde ise en ön ve

en orta noktası.

6. ANS Noktası (ANS): Sagittal görüntüde

Anterior Nasal Spina’nın en ön, aksiyal görüntüde

ise orta noktası.

7. Articulare (Ar): Sagittal görüntüde

kondil başının kafa kaidesi ile kesiştiği nokta,

aksiyal görüntüde kondil başının en konveks

noktası.

8. Simfizisin Merkezi (D Noktası): Sa-

gittal, aksiyal ve koronal görüntülerde simfizisin

geometrik orta noktası.

9. Gonion (Go): Sagittal görüntüde man-

dibula korpus ve ramusa teğet geçen doğruların

oluşturduğu açının açıortayının mandibulayı

kestiği nokta, aksiyal görüntüde korpusun en arka

noktası, koronal görüntüde ise ramusun en

altnoktası.

10. Condilion (Co): Koronal görüntüde

mandibular kondil başının yatay yönde en geniş

görüntüğü kesitte en üst, aksiyal görüntüde

kondilin en tepe en üst, sagittal görüntüde ise

kondilin ön arka yönden en geniş olduğu kesitte

konilin en üst tepe noktası.

1— - ^B"9BH □□□ ra t>***

Resim 3.1: “Digitize/Measurement” seçeneğine tıklanarak sefalometrik ölçümlere başlanması

11. Ramus Noktası (Rp): Sagittal görün-

tülerde mandibula ramusun en arka, koronal

görüntüde kondil boynunun bittiği yerin en or-

tanoktası.

12. Sella (S): Sagittal, aksiyal ve koronal

görüntülerde Sella Tursika’nın geometrik orta

noktası.

13. Orbitale (Or): Sagittal, aksiyal ve ko-

ronal görüntülerde göz çukurun en alt ve en or-

tanoktası.

14. Porion (Po): Sagittal görüntüde mea- tus

acusticus ekstemus’un en üst kısmı, aksiyal ve

koronal görüntülerde ise kulak kemiğinin en

konveks noktası.

15. PNS Noktası (PNS): Sagittal görüntüde

posterior nazal spinanın en arka, aksiyal ve koronal

görüntülerde ise en orta noktası.

16. Pogonion (Pog): Sagittal görüntüde

mandibular symphisis’in en ön, aksiyal görüntüde

en ön ve en orta, koronal görüntüde ise en

altnoktası.

17. U1 Kesici Kenar (U1 Tip): Sagittal

görüntüde en ileri keser dişin kesici işaret noktası,

aksiyal görüntüde kesici dişin insizal ke

narının en orta, koronal görüntüde ise en alt ve en

orta noktası.

18. U1 Kök Ucu (U1 Root): Sagittal gö-

rüntüde en ileri üst kesici dişin kökünün en uç

noktası, koronal görüntüde ise kök ucunun en orta

noktası.

19. L1 Kesici Kenar (L1 Tip): Sagittal

görüntüde en ileri kesici dişin kesici işaret noktası,

aksiyal görüntüde kesici kenarının orta noktası,

koronal görüntüde ise kesici kenarın en üst ve orta

noktası.

20. L1 Kök Ucu (U1 Root) : Sagittal gö-

rüntüde alt en ileri kesici dişin kökünün en uç

noktası, koronal görüntüde ise kesici dişin kök

ucunun en alt ve en orta noktası.

21. Üst 6 Oklüzal: Sagittal görüntüde üst

birinci molar dişin meziobukkal tüberkülünün en

alt noktası, aksiyal görüntüde santral fossa- nın orta

noktası, koronal görüntüde ise bukko- palatinal

genişliğin ortanoktası.

22. Alt 6 Oklüzal: Sagittal görüntüde alt

birinci molar dişin meziobukkal tüberkülünün orta

noktası, aksiyal görüntüde santral fossanın orta

noktası, koronal görüntüde ise bukkolin- gual

genişliğin orta noktası.

*!■

uo - a I ®

99

Resim 3.2: Anatomik işaret noktalarının tespit edilmesi

3B Hava Yolu Analizi

3 Boyutlu Havayolu Analizi işlem basa-

makları detaylı Resimde açıklanmıştır. Havayolu

hacmi için daha önceden aktarılan hastanın ana

veri sayfası açılıp, baş oryantasyonu herhangi bir

hata olmaması adına tekrar kontrol edilir.

Oryantasyon kontrolü tamamlandıktan sonra

“Sinus/Airnay” sekmesi (Resim 1.1’de bu sekme

görülmektedir) seçilmiş ve sınırlar belirlenmiştir.

Hava yolu sınırlarının genel hatlanyla

belirlenebilmesi için alanları birbirinden ayıran

yeşil çizgiler konulur (1). Yeşil renkli çizgiler ile

sınırların belirlenmesinin ardından havayolu

analizi yapılacak bölgedeki radyolusent alana sarı

renkli “seed point’ler” eklenerek radyolusent

olarak izlenen havayolu alanının pembeye dönmesi

izlenir (1). Sagittal, aksiyal, ve koronal kesitlere

girilip sınırlandırılmış bölgede radyolusent alanın

kalmadığı kontrol edilir, radyolusent alan

varlığında o bölgeye ek “seed point” eklenerek 3

boyutlu bir hava yolu görüntüsü oluşması sağlanır,

radyolusent alanda boşluk kalmayacak Resimde

‘sensitivity’ belirlenir. Sensivity sekmesi "seed

point" sekmesinin altında 1 den 100 e

değiştirilebilir bir ölçek çizgisi şeklindedir (1).

Sensitvity belirlenilmesi esnasında seçilen değer

hava yolu boşluğu içindeki kıvrımlı kontur- lann en

derin küçük katlantılann aralarına kadar havayolu

hacmini ölçmemize yarayan de

ğerdir, senstivty ayarını seed point'lerle belir-

lediğimiz havayolu alanlarında hiç siyah (rad-

yolüsent) boşluk kalmayana kadar yükseltiriz.

Sensitvity değeri 1 ile 100 arasında seçilebilir, eğer

çok yüksek değerler kullanırsak hava yoluna dahil

olmayan alanlanda dahil gibi algılayabilir, yine bu

değeri çok düşük belirlersek hava yolu hacmi

normal değerinin altında çıkabilir (1). Burada

standardizasyon için en önemli faktör aynı çalışma

içindeki bireylerin tedavi öncesi ve pekiştirme

sonrası aynı cihaz ile elde edilen tomografilerinde

ve mutlaka aynı sensitivite değeri kullanılarak

ölçüm yapılmadır. Hava yolu hacminin

hesaplanabilmesi için ‘Update volume’e tıklanır

(1).

Bu işlem tamamlandıktan sonra hacim he-

saplanmış olur. Minimum aksiyal alanın hesap-

lanması için ise “Enable Minimum Axial Area”

kutucuğuna ve ardından “Find” butonuna tıklanır.

Ek olarak C2, C3 ve orofarenks-nazofarenks

sınırlarının aksiyal alanını hesaplamak için sagittal

kesitte iken “Show 3D Plane” kutucuğuna tıklanır

ve ortaya çıkan rehber çizgi ilgili istenen anatomik

nokta hizasına getirilip ve aksiyal alan

penceresinden ilgili alan kaydedilir (1). Farinks

kaslardan ve membranlardan oluşmuş, fizyolojik

birçok mekanizmadan sorumlu kompleks bir ya-

pıdır. Nazal ve oral kavitenin arkasında, servikal

vertebralann ön kısmında yer alır. Nazofarinks,

orofarinks ve laringofarinks olmak üzere üç bö

Resim 3.3: 3B görüntüler üzerinde doğrusal ve açısal ölçümlerin yapıldığı Dolphin penceresi

lümden oluşmaktadır (5,6). Total havayolu hacmi

(mm3): Arka sınırını posterior farengeal duvar, ön

sınırını anterior farengeal duvar, alt sınırını C3

nolu vertebranın en alt ve en ön hizasından geçen

ve Frankfurt horizontal düzleme paralel olan

doğrudur. Üst sınırını ise sagittal yönden bakıldı-

ğında Vomerin dorsal bölgesinin damak ile bir-

leştiği kesitte posteriorda kalan radyolusent böl-

geyi içine alacak hat olarak belirlenir (Resim 4.1)

(5,6,7). Orofarengeal havayolu hacmi (mm3): Üst

sınırını Atlasın en alt ve en ön ucundan geçen ve

Frankfurt Horizontal düzlemine paralel geçecek

doğru, alt sınırını C3 nolu vertebranın en alt ve en

ön hizasından geçen ve Frankfurt Horizontal

düzlemine paralel olan doğru, arka sınırını

posterior farengeal duvar, ön sınırını ise anterior

farengeal duvar arasındaki bölgeyi kapsayacaktır

(Resim 4.2) (5,6,7) Nazofarengeal hacim (mm3) :

Total hacimden, orofarengeal hacmin çıkarılması

sonucu elde edilen hacimdir (5,6,7)

TARTIŞMA

Üç boyutlu görüntüleme tekniklerinin geliş-

tirilmesiyle birlikte, ortodontik teşhis ve tedavi

planlamasında 3B değerlendirmelerin popülaritesi

artmaya başlamıştır (8). KIBT ile geleneksel

ortodontik teşhis ve tedavi planlamasında kulla-

nılan, lateral ve PA sefalometrik filmler, pano-

ramik radyografi ve seri periapikal radyografiler ile

hastanın aldığı toplam radyasyon dozundan daha

az bir radyasyon ile daha fazla ve güvenilir bilgiye

ulaşılabildiği söylenebilir (9).

Solunum ve maksillofasiyal morfoloji ara-

sındaki yakın ilişki nedeniyle çocuklarda ha-

vayolunun maksillofasiyal büyüme ve gelişime

olan etkisine daha fazla dikkat etmek gereklidir

(10,11,12). Maksiller retruzyon, mandibular

retrognati, mandibulanın kısa olması, hiperdi-

verjan bireylerde mandibulanın geriye ve aşağıya

rotasyonu posterior farengeal havayolunun

daralmasına neden olur (13,14,15). Bu çalışmalar

doğrultusunda bakıldığında ortodontik tedavinin

hava yolu üzerine etkileri kaçınılmazdır ve gelişen

üç boyutlu görüntülemenin bize getirdiği

imkanlarla beraber belki de önümüzdeki yıllarda

tedavi öncesi ve tedavi sonrası havayolu

değerlendirmesi ortodonti pratiğinde rutin bir

uygulama halini alacaktır.

SONUÇ

Sefalometrik ölçümlere dayanılarak yapılan

sınıflamalar ortodontistler arasında iletişime

olanak sağlamaktadır. Genel olarak ele alındığında

zamanla kazanılan tecrübeler sefalometrik

analizlerin varsayımlarını, onların oluşturduğu

kuvvetli ve zayıf yanları sorgulamaya yardım eder.

Bunun yanında üç boyutlu verilerin gelişen

teknolojiyle birlikte kolay ulaşılabilir hale gelmesi

ve verileri anlayıp yorumlayabilecek kişi sayısının

azlığı bu alanda ciddi bir bilgi boşluğu

oluşturmuştur. Çalışmamızda üç boyutlu

sefalometrik ve havayolu analizini detaylı şekilde

açıklamak ve pratikde uygulanabilirliğini artırmak

hedeflenmiştir.

Resim 4.1: Nazofarengeal ve orofarengeal bölgenin sınırlan dahilinde kalan bölge - Total hacim (mm3)

Resim 4.2: Orofarengeal bölgenin sınırlan dahilinde kalan bölgenin hacmi (mm3)

KAYNAKLAR

1. Dolphin Imaging and Management Solution. (2011). Dolphin Imaging User's Guide. Retrieved from:

http://www.promed.ua/wp- content/uploads/Dolphin%20full.pdf

2. Swennen GRJ, Schutyser F, Hausamen J-E. (2006) Chapter 3 - 3D cephalometric System. In: Three-dimensional cephalometry: a color atlas andmanual. Berlin: Springer Verlag, 99-105.

3. Jacobson A, Jacobson R. (2006) Radiographic cephalometry from basics to 3- D Imaging, 2nd ed.

4. Orhan K, Aksoy S. (2015) Konik Işınlı Bilgisayalı Tomografi ile Üç Boyutlu Sefalometri (Bölüm 15) Güncel

Bilgiler Işığında Ortodonti, E ÖZDİLER. 1. Baskı, Gümüş Kitapevi, Ankara, 295-360.

5. Schwab RJ (1998) Upper airway imaging, ClinChestMed, 19, 33-54.

6. Cheesman K (2008) Anatomy of the naso-and oropharynx, Anaesthesia and Intensive Çare Medicine, 9, 277-

279.

7. Dunn GF, Green LJ, Cunat JJ. Relationships between variation of mandibular morphology and variation of

nasopharyngeal airway size in monozygotic twins. Angle Orthod. 1973;43:129-135.

8. Halazonetıs DJ. (2005) From 2-dimensional cephalograms to 3-dimensional computed tomography seans.

Am J Orthod Dentofacial Orthop, 127, 627-637.

9. Scarfe WC, Farman AG, Sukovıc P. (2006) Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice. J Can Dent Assoc, 72, 75-80.

10. Linder-Aronson S, Woodside DG, Lundstrom A. Mandibular growth direetion following adenoidectomy. Am J Orthod. 1986;89:273- 284.

11. McNamara JA Jr. Influence of respiratory

pattem on craniofacialgrowth. Angle Orthod.l981;51:269-300

12. Valera FC, Travitzki LV, Mattar SE, Matsumoto MA, Elias AM, Anselmo Lima WT. Muscular, functional and orthodontic changes in preschool children with enlarged adenoids and tonsils. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003;67:761-770

13. Joseph AA, Elbaum J, Cisneros GJ, Eisig SB. A cephalometric comparative study of the soft tissue airway dimensions in persons with hyperdivergent and normodivergent facial pattem. J Oral Maxillofac Surg. 1998;56:135- 139.

14. Liano Y, Huang C,Chuang M. The utility of cephalometry with the Muller maneuver in evaluating the upper airway and its surrounding struetures in Chinese patients with sleep disordered breathing. Laryngoscope.2003 ;113:614-619

15. Opdebeeck H,Bell WH, Eisenfeld J, Mishelevich D. Comparative study between the SFS and LFS rotation as a possible morphologic meehanism. Am J Orthod.l978;74: 509-521

Yazışma Adresi: Dumlupınar Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Bölümü Mer- kez/Kütahya Cep:05439358273

Eposta: ozum_dasdemir@hotmail.com