bst pasien dr.k
DESCRIPTION
LearnTRANSCRIPT
BAB IIIBAB III
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIEN
Nama : ASUmur : 62 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat : MedanPekerjaan : PetaniStatus Perkawinan : Sudah MenikahTanggal Masuk: 7 September 2015
ANAMNESISANAMNESIS
Telaah :Benjolan di bawah telinga kanan ini telah
dialami pasien lebih kurang 3 tahun yang lalu. Awalnya,
benjolan ini muncul hanya sebesar biji jagung namun
karena tidak terlalu menganggu dibiarkan oleh pasien dan
tidak dilakukan pemeriksaan serta tidak mendapatkan
pengobatan. Benjolan teraba kenyal, namun tidak terasa
panas, nyeri maupun perubahan warna kulit. Namun lama
kelamaan benjolan semakin membesar sampai sebesar
telur ayam sehingga pasien datang ke RS HAM untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut
Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan
gangguan pendengaran, gangguan menelan, nyeri
saat mengunyah, kebas-kebas pada wajah serta nyeri
kepala. Selain itu keluhan sudut mulut tidak simetris,
kesulitan untuk mengerutkan dahi dan melihat ke
atas, sulit membuka mata, kebocoran sudut pipi saat
mengembungkan pipi, ketidaksimetrisan saat tertawa
ataupun menyeringai disangkal.
ANAMNESISANAMNESIS
Keluhan demam, mual, muntah dan nafsu makan menurun disangkal oleh pasien. Pasien
tidak mengeluhkan sesak nafas, suara serak dan suara mengorok dan tidak dijumpai benjolan
di leher maupun di tempat lain. Riwayat penurunan berat badan tidak diketahui pasien. BAB
dan BAK dalam batas normal
ANAMNESISANAMNESIS
ANAMNESISANAMNESIS
Pasien mengaku tidak ada anggota
keluarga menderita penyakit yang
sama. Pasien bekerja sebagai petani
dan pernah terpapar dengan pestisida.
Paparan dengan pengobatan radioterapi
daerah leher dan kepala juga disangkal
oleh pasien
ANAMNESISANAMNESIS
Pasien tidak pernah mengalami
cedera pada daerah wajah maupun
cedera pada rongga mulut. Merokok
dan mengkonsumsi alcohol disangkal
pasien. Kebiasaan makan makanan
panggang-panggangan, diasinkan
ataupun diawetkan dijumpai, namun
tidak terlalu sering
Riwayat menderita darah tinggi,
riwayat sakit gula, dan kolesterol tinggi
tidak jelas.
ANAMNESISANAMNESIS
STATUS PRESENSSTATUS PRESENS
Skor Karnofsky : 80%
Vas : 2
Sensorium : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90x/menit, kuat/cukup
RR : 18x/menit
Temp : 36,9 C
PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK
Kepala :Simetris
Mata :Konjungtiva anemis (-/-),sclera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+),
pupil isokor, diameter 3mm/3mm.
T/H/M: dalam batas normal
Leher : Simetris, trakea medial, pembesaran KGB tidak dijumpai
STATUS GENERALISATASTATUS GENERALISATA
STATUS GENERALISATASTATUS GENERALISATAToraks
Pulmonologi
Inspeksi : Simetris Fusiformis
Palpasi : Strem Fremitus Kanan
= Kiri
Perkusi : Sonor pada kedua
lapangan paru
Auskultasi :
SP : Vesikuler pada kedua
lapangan paru
ST : Ronki (-/-), wheezing (-/-)
Kardiologi
Batas Jantung :
Atas: Intercosta Sinistra II
Kiri : Intercosta Sinistra V, 1 cm Midclavicular Sinistra
Kanan : Intercosta Dextra IV Parasternalis Dextra
Auskultasi : S1 Normal, S2 Normal, Murmur (-)
STATUS GENERALISATASTATUS GENERALISATA
STATUS GENERALISATASTATUS GENERALISATAAbdomen
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Peristaltik Usus (+)
Palpasi : Soepel. Hepar dan Lien
tidak teraba
Perkusi : Timpani, batas paru hati
ICS VI Midclavicular
Dextra
STATUS GENERALISATASTATUS GENERALISATA
Ekstremitas
Ekstremitas Superior : Edema (-/-), Sianosis (-/-)
Ekstremitas Inferior : Edema (-/-), Sianosis (-/-)
STATUS LOKALISATASTATUS LOKALISATARegio Retroaulikular Kanan
Inspeksi :Tampak benjolan pada regio
retroaurikular kanan, hiperemi (-), ulserasi
(-)
Palpasi :Teraba massa di regio
retroauricular dengan konsistensi kenyal,
permukaan rata, immobile, berbatas tegas,
nyeri (-), ukuran 5 x 4 cm, denyutan
abnormal (-).
Auskultasi :Bruit (-)
Pemeriksaan Nervus VII :
Inspeksi:
Saat wajah pasien statis dan dinamis : kesan
simetris
Pasien mengenyitkan dahi dan melihat ke
atas : kesan simetris
Pasien berespresi seperti tertawa, menarik
sudut mulut : kesan simetris
Pasien mengembangkan pipi : kesan tidak
ada kebocoran pada salah satu sisi
STATUS LOKALISATASTATUS LOKALISATA
STATUS LOKALISATASTATUS LOKALISATA
Pembesaran KGB
Inspeksi dan Palpasi : Tidak dijumpai
pembesaran KGB submentum,
submandibula, rantai jugular,
supraklavikula, trigonum posterior,
postauricular, preauricular, dan occipital
FOTO KLINISFOTO KLINIS
HASIL LABORATORIUM: 3/9/2015HASIL LABORATORIUM: 3/9/2015
HematologiHb 13,7gr%Eritrosit 4,62 x 106 /mm3Leukosit 8,33 x 103 /mm3Hematokrit 38,9%Trombosit 330x 103 /mm3ElektrolitNatrium 145Kalium 3,6Klorida 102Renal Function TestUreum 26,40Creatinin 0,74Metabolisme GlukosaKGD ad Random 154,9
HASIL LABORATORIUM: 3/9/3015HASIL LABORATORIUM: 3/9/3015
TiroidT3 total 1,06 ng/mlT4 total 7,90 ug/dlTSH 0,805 uIU/ml
Kesan: Dalam batas normal
Tanggal : 3 September 2015
USG Small Organ Tyroid
Hasil Pemeriksaan Radiologis : Didapati
nodul di parotis kanan dengan ukuran ± 3
cm dengan kemungkinan maligna.
Kesan : Keganasan
PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 3 September 2015
Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi (Sitologi FNAB)
Atypical smear: Branchial cyst
(R) Curiga Keganasan Parotis
DIAGNOSISDIAGNOSIS
Pemeriksaan laboratorium-Pemeriksaan darah lengkapRadiologi-Foto Thoraks PA-Foto Cervical PA/L-CT ScanPatologi Anatomi-Biopsi Core
RENCANARENCANA