第十五屆醫療品質獎主題類-報名表

參賽編號： 參賽組別：主題改善組 主題改善進階組 社區醫療照護組機構名稱 醫療機構代碼機構地址 貴院總床數 ※非醫療機構總床數即填 0 床機構負責人姓名

職稱 電話統一編號

連絡人姓名 職稱 電話(o)傳真e-mail ※請留常用信箱帳號及注意信箱動態

※請勿留 YAHOO 信箱帳號專案負責人(圈長)

職稱 電話(o)手機e-mail ※請留常用信箱帳號及注意信箱動態

※請勿留 YAHOO 信箱帳號醫品圈圈名 (※非醫品圈，可免填本項)

申請部門活動主題

同意書本機構茲依照「第十五屆醫療品質獎活動辦法」之規定提出參賽申請，並同意貴會運用本案所有參賽資料做為攝影、電視播放、出版及各項宣傳教育、學術研究等活動推廣用途並配合出席貴會舉辦之品質提升推廣活動。本機構之報名連絡人於貴會網站進行報名時，已確認被報名人知悉並取得其個人資料之使用同意。

（機構）印信參與成(圈)員 身分證字號 姓名 職稱 是否為公務人員

（以上為獲獎的受獎名單，請確認為全部參與成員，頒獎時不接受更換成員）輔導員＊可不填，並請勿與參與成員重

機 構 內 部 輔 導 員身分證字號 姓名 職稱 是否為公務人員

1

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件一之 1

複或填單位名稱

外 部 輔 導 員身分證字號 姓名 職稱 服務機構 是否為公務人員

※本報名表請於網路報名系統登錄後，由系統轉出列印並在報名表「同意書」欄位用印 (蓋機構印信) 連同繳費證明(如附件六)一併寄回醫策會 HQIC 小組，方完成報名手續。

※請確認報名資料內容與網路報名系統登錄資料相符，此資料為日後賽程及授獎依據，報名截止後不得異動。

※若因團隊填寫有誤而造成獲獎後要更換獎狀，本會將酌收資料處理費及獎狀印製工本費 500 元整。

2

第十五屆醫療品質獎 主題類-活動說明

參賽編號： 機構名稱活動主題關鍵字

主題類型（單選）

○病人照顧 ○病歷紀錄 ○時間效率 ○成本效益 ○安全環境○滿意度 ○教育訓練 ○民眾參與 ○其他（請說明＿＿＿＿＿）

運用手法（可複選）

□流程改造 □平衡計分卡 □根本原因分析 □FMEA　□TRM

□標竿學習 □品質報告卡 □實證/證據醫學 □醫品圈（○問題解決 ○課題逹成）□其他（請說明＿＿＿＿＿＿＿＿）

病 人 安 全 相 關主題（單選）

○提升用藥安全　　○落實感染管制　 ○提升手術安全○預防病人跌倒及降低傷害程度 ○落實病人安全事件管理○提升醫療照護人員間的有效溝通○鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 ○提升管路安全

團隊成立時間 民國__年__月__日 本期活動期間

起 民國__年__月__日迄 民國__年__月__日

團隊成員

3

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件一之 2

平均年資 ＿＿＿＿年 平均年齡 ＿＿＿歲所屬單位 跨部門 ○是　○否註:本活動說明請於網路系統登錄後，由系統轉出列印置於成果報告書第 1頁，請確認書面資料內

容與網路系統登錄資料相符，以免權益受損。（※提醒您，網路系統若於 30分鐘內未進行任何動作，將自動登出，請留意防止系統離線造成資料遺失。）

4

第十五屆醫療品質獎 主題類-摘要內容(主題改善組及主題改善進階組版本)

參賽活動主題○○○○參賽編號：壹、計畫：

一、（一）

1.

（1）貳、問題結構與對策措施探討：

參、對策行動過程：

肆、成果表現：

伍、檢討：

5

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件一之 3

規格說明：1. 請於網路系統登錄並依設定格式填寫 ，以不超過 1000 中文字（含空白、英文及標點符

號）為原則。2. 本摘要請儘量以條列式書寫，並請勿使用表格及圖檔（詳細內容請於成果報告中呈

現）。3. 如果必須使用縮寫或特殊符號，請在第一次出現該縮寫或符號後加上註解。4. 本摘要內容請於網路系統登錄後，由系統轉出列印置於成果報告書第 2頁，連同裝訂，

繳交之書面內容需與系統登錄內容一致，以免權益受損。（※提醒您，網路系統若於 30分鐘內未進行任何動作，將自動登出，請留意防止系統離線造成資料遺失。）

6

第十五屆醫療品質獎 主題類-摘要內容(社區醫療照護組版本)

參賽活動主題○○○○參賽編號：壹、提案動機(主題說明)：

一、（一）

1.

（1）

貳、執行方式：

參、成果展現及效益：

規格說明：1. 請於網路系統上傳並依設定格式填寫 ，以不超過 1000 中文字（含空白、英文及標點符

號）為原則。7

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件一之 4

2. 本摘要請儘量以條列式書寫，並請勿使用表格及圖檔（詳細內容請於成果報告中呈現）。3. 如果必須使用縮寫或特殊符號，請在第一次出現該縮寫或符號後加上註解。4. 本摘要內容請於網路系統登錄後，由系統轉出列印置於成果報告書第 2頁，連同裝訂，

繳交之書面內容需與系統登錄內容一致，以免權益受損。（※提醒您，網路系統若於 30分鐘內未進行任何動作，將自動登出，請留意防止系統離線造成資料遺失。）

8

第十五屆醫療品質獎主題類-書面審查資料製作說明

壹、紙張規格及版面設定： 長寬尺寸：A4 SIZE，長 297mm*寬 210mm。

版面設定（邊界）：上下與左右皆為 2.5 公分。貳、封面格式：

活動成果報告書之封面應包含機構名稱、活動主題、圈名（非醫品圈之改善主題可省略）、活動期間等，右上角請標註以下標籤格式:

參賽編號 參賽組別主題改善組主題改善進階組社區醫療照護組

圈名 （※非醫品圈之改善主題可免填。）機構名稱主題

參、頁數限制：一、成果報告書本文以 25頁為限（不含封面、目錄、活動說明及摘要）。二、成果報告書之相關附件（如會議紀錄、檢驗數據、提案建議書等佐證活動過

程之相關資料）亦以 25頁為限。三、上述請以雙面列印，規定總頁數 50頁（共 25張）為限，超頁不予計分。

肆、書寫規格：一、字型：中文為標楷體，英文及數字為 Times New Roman。

9

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件一之 5

二、數字標示順序：說明如下 壹、 一、 (一)

1. (1)

三、標題：（一）機構名稱及活動步驟之名稱等得以標題處理。（二）字體大小：標題為 22 號字體。範例：醫策會 TJCHA四、內文：（一）內文為 14 號字體。範例：醫策會 TJCHA

（二）內文除文字外，可有圖表，字型大小不限，以閱讀清晰為原則。五、頁碼：本文及附件皆應標示頁碼。伍、裝訂： 一、裝訂時請將於網路系統轉檔下載之「活動說明」置於封面內第 1頁、「摘要」

置於第 2頁，連同成果報告書一同裝訂，書面內容須與網路登錄內容一致，以免權益受損。

二、敬請左側裝訂，以不易脫落為原則（請勿單釘一角）。陸、其他：競賽期間若書面資料不敷使用，將由系統轉出列印。請確認系統登錄之

「活動說明」、「摘要」及上傳之成果報告電子檔內容與繳交之書面資料10

相符，以免權益受損。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝封面範例：（封面設計可維持各參賽團隊風格，此範例僅供參考）

11

第十五屆醫療品質獎系統類-報名表

參賽編號： 參賽組別： □機構推行組 □單位推行組機構名稱 醫療機構代碼機構地址 機構總床數

※非醫療機構總床數即填0床機構負責人姓名 職稱 電話

統一編號連絡人姓名 職稱

電話傳真e-mail ※請留常用信箱帳號及注意信箱動態

※請勿留 YAHOO 信箱帳號申請部門※本欄機構推行組免填單位負責人/職稱※本欄機構推行組免填品質管理專責單位※本欄單位推行組免填品管單位負責人/職稱※本欄單位推行組免填

同意書本機構茲依照「第十五屆醫療品質獎活動辦法」之規定提出參賽申請，並同意貴會運用本案所有參賽資料做為攝影、電視播放、出版及各項宣傳教育、學術研究等活動推廣用途並配合出席貴會舉辦之品質提升推廣活動。本機構之報名連絡人於貴會網站進行報名時，已確認被報名人知悉並取得其個人資料之使用同意。

（機構）印信

12

機構名稱 活動期間 圈 名 （ 非 醫 品 圈 可省略）

標籤

活動主題

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件二之 1

機構(單位)簡介※中文字 200 字以內

※本報名表請於網路報名系統登錄後，由系統轉出列印並在報名表「同意書」欄位用印 (蓋機構印信) 連同繳費證明、書面審查資料及相關附件乙式 6份於期限內一併寄回醫策會 HQIC 小組，方完成報名手續。

※請確認報名資料內容與網路報名系統登錄資料相符，此資料為日後賽程及授獎依據，報名截止後不得異動。

13

第十五屆醫療品質獎系統類-成果報告書製作說明

壹、請依據本活動辦法附件二之 3 、二之 4 「第十五屆醫療品質獎系統類-書面審查資料」格式進行書寫。

貳、紙張規格及版面設定：長寬尺寸：A4 SIZE，長 297mm*寬 210mm。版面設定（邊界）：上下與左右皆為 2.5 公分。

參、封面格式：書面審查資料之封面應包含機構名稱、申請單位（機構推行組可免填）等，右上角請標註以下標籤格式:

參賽編號 參賽組別 機構推行組單位推行組

機構名稱申請單位 （※機構推行組可免填。）

肆、頁數限制：請雙面列印，本文及參考附件以 25頁為限（不含封面及目錄），超出規定頁數，將不予計分。

伍、書寫規格：一、字型：中文為標楷體，英文及數字為 Times New Roman。二、數字標示順序：說明如下

壹、 一、

14

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件二之 2

(一)

1. (1)

三、標題：字體大小為 22 號字體。範例：醫策會 TJCHA四、內文：

（一）內文為 14 號字體。範例：醫策會 TJCHA

（二）內文除文字外，可有圖表，字型大小不限，以閱讀清晰為原則。五、頁碼：請標示頁碼。

陸、參考附件：機構推行組：103年~104年度品質相關費用之預算編列表（如無則免附）、相

關獎勵措施辦法（如無則免附）、機構單位主管名冊、品管專責單位人員名冊、領導者參與品質活動情形（如無則免附）及其他相關佐證資料。

單位推行組：103年~104年度品質相關費用之預算編列表（如無則免附）、相關獎勵措施辦法（如無則免附）、單位負責人及申請單位之品管專責人員簡歷（無專責品管人員可免附）、單位人力編制（含名冊）及其他相關佐證資料。

柒、裝訂：請左側裝訂，以不易脫落為原則（勿單釘一角）

15

第十五屆醫療品質獎系統類-書面審查資料（單位推行組版本）

參賽組別 □機構推行組 單位推行組壹、機構基本資料

機構名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿ ＿＿ 機構負責人姓名：＿＿＿＿＿＿＿ 職稱：＿＿ 機構總床數備註一：　　　　　　　　　 員工總數：

貳、申請單位 單位名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿ 單位負責人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿職稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

參、單位簡介及特色描述

肆、單位品質提升推行組織圖

伍、單位推行品質提升活動簡介（請依評審重點條列或表列說明，並述明推動類別、推行經過及推行現況）

16

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件二之 3

陸、單位品質提升活動推動成效（含三年內品質相關之成果，如認證、獲獎…等）（請條列或表列說明）

柒、單位未來展望

備註 1：總床數包含急性病床及慢性病床，若參賽單位為非醫療機構則填寫「0」床。

17

第十五屆醫療品質獎系統類-書面審查資料（機構推行組版本）

參賽組別 機構推行組 □ 單位推行組壹、機構基本資料

機構名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿ ＿＿ 機構負責人姓名：＿＿＿＿＿＿＿ 職稱：＿＿ 機構總床數備註一：　　　　　　　　　 員工總數： 請自行挑選四個單位進行實地審查（其中需包含兩個臨床醫療單位）備註二

1. 2. 3. 4.

貳、品質提升專責單位 單位名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿ 單位負責人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿職稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

參、機構簡介

肆、品質提升推行組織圖

伍、推行品質提升活動簡介（請依評審重點條列或表列說明，並述明推動類別、推行經過及推行現況）

18

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件二之 4

陸、品質提升活動推動成效（含三年內品質相關之成果，如認證、獲獎…等）（請條列或表列說明）柒、未來展望

備註 1：總床數包含急性病床及慢性病床，若參賽單位為非醫療機構則填寫「0」床。備註 2：礙於實地評審時間有限，請參賽機構自選 4個單位進行實地審查（其中 2個需為臨床醫療

單位），實地審查當日將由評審委員共識決議察看 2至 3個單位。

19

第十五屆醫療品質獎實證醫學（EBM）類-報名表

參賽編號： 參賽組別：□文獻查證新人組 □文獻查證用藥組 □文獻查證臨床組 □文獻查證進階組

□臨床運用組機構名稱 醫療機構代碼機構地址 機構總床數

※若參賽機構為非醫療機構則填「0」床機構負責人姓名 職稱 電話

統一編號

連絡人姓名 職稱電話傳真e-mail

※請留常用信箱帳號及注意信箱動態※請勿留 YAHOO 信箱帳號

參賽組長姓名 職稱電話(o)

手機e-mail

※請留常用信箱帳號及注意信箱動態※請勿留 YAHOO 信箱帳號

活動主題 ※僅「臨床運用組」須填寫，「文獻查證（新人、用藥、臨床、階）組」免填本項。

同意書本機構茲依照「第十五屆醫療品質獎活動辦法」之規定提出參賽申請，並同意貴會運用本案所有參賽資料做為攝影、電視播放、出版及各項宣傳教育、學術研究等活動推廣用途，並配合出席貴會舉辦之品質提升推廣活動。本機構之報名連絡人於貴會網站進行報名時，已確認被報名人知悉並取得其個人資料之使用同意。

（機構）印信參賽人員 身分證字號 姓名 服務部門/科別 職稱 是否為

公務人員用餐（僅提供文獻查證相關組別）

葷　素 葷　素 葷　素

(以上為獲獎的受獎名單，請確認為全部參與成員，頒獎時不接受更換成員)指導老師＊可不填，並請勿與組員

機構內部指導老師身分證字號 姓名 職稱 是否為公務人員

20

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件三之 1

重複

外部指導老師身分證字號 姓名 職稱 服務機構 是否為公務人員

※本報名表請於網路報名系統登錄後，由系統轉出列印並在報名表「同意書」欄位用印 (蓋機構印信) 連同繳費證明、書面審查資料乙式 6份一併寄回醫策會 HQIC 小組，方完成報名手續。

※請確認報名資料內容與網路報名系統登錄資料相符，此資料為日後賽程及授獎依據，報名截止後不得異動。

※若因團隊填寫有誤而造成獲獎後要更換獎狀，本會將酌收資料處理費及獎狀印製工本費共 500 元整。

21

第十五屆醫療品質獎實證醫學類臨床運用組(知識轉譯組)-摘要內容

參賽活動主題○○○○參賽編號：

Cochrane Review Groups

(請參考附件三之 3 填寫)

壹、PICO 的質與量：

貳、文獻搜尋及評讀：

參、從實證到應用：

肆、成效評估：

伍、結論：

22

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件三之 2

規格說明：1. 請於網路系統登錄並依設定格式填寫 ，以不超過 1000 中文字（含空白、英文及標點

符號）為原則。2. 本摘要請儘量以條列式書寫，並請勿使用表格及圖檔（詳細內容請於書面審查資料中

呈現）。3. 本摘要內容請於網路系統登錄後，由系統轉出列印置於書面審查資料第 1頁，連同裝訂，繳交之書面內容需與系統登錄內容一致，以免權益受損。（※提醒您，網路系統若於 30 分鐘內未進行任何動作，將自動登出，請留意防止系統離線造成資料遺失。）

第十五屆醫療品質獎實證醫學類臨床運用組(知識轉譯組)

Cochrane Review Groups 清單排序 中文對照 英文原文

1 急性呼吸道感染 Cochrane Acute Respiratory Infections Group

2 呼吸道 Cochrane Airways Group

3 麻醉 Cochrane Anaesthesia Group

4 背部 Cochrane Back Group

5 骨骼、關節與肌肉外傷 Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group

6 乳癌 Cochrane Breast Cancer Group

7 兒癌 Cochrane Childhood Cancer Group

8 大腸癌 Cochrane Colorectal Cancer Group

9 消費與溝通 Cochrane Consumers and Communication Group

10 囊胞性纖維症與基因疾病 Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group

11 癡呆與認知促進 Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group

12 憂鬱症、焦慮與精神官能症 Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group

13 發展、社會心理與學習問題 Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group

14 藥物與酒精 Cochrane Drugs and Alcohol Group

15 耳鼻喉 Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group

16 有效的照護執行與組織 Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group

17 癲癇 Cochrane Epilepsy Group

23

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件三之 3

18 眼與視力 Cochrane Eyes and Vision Group

19 生育調節 Cochrane Fertility Regulation Group

20 婦癌 Cochrane Gynaecological Cancer Group

21 血液系統腫瘤 Cochrane Haematological Malignancies Group

22 心臟 Cochrane Heart Group

23 肝膽 Cochrane Hepato-Biliary Group

24 愛滋病 Cochrane HIV/AIDS Group

25 高血壓 Cochrane Hypertension Group

26 尿失禁 Cochrane Incontinence Group

27 感染性疾病 Cochrane Infectious Diseases Group

28 發炎性及功能性腸胃疾病 Cochrane Inflammatory Bowel Disease and Functional Bowel Disorders Group

29 外傷 Cochrane Injuries Group

30 肺癌 Cochrane Lung Cancer Group

31 月經疾病及不孕症 Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group

32 代謝及內分泌疾病 Cochrane Metabolic and Endocrine Disorders Group

33 方法學回顧 Cochrane Methodology Review Group

34 動作疾病 Cochrane Movement Disorders Group

35 多發性硬化 Cochrane Multiple Sclerosis Group

36 肌骨 Cochrane Musculoskeletal Group

37 新生兒 Cochrane Neonatal Group

38 神經肌肉疾病 Cochrane Neuromuscular Disease Group

39 口腔健康 Cochrane Oral Health Group

40 疼痛、緩解以及支持性照護 Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group

41 周邊血管疾病 Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group

42 懷孕與生產 Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

43 前列腺疾病及泌尿道癌 Cochrane Prostatic Diseases and Urologic Cancers Group

44 腎臟 Cochrane Renal Group

45 精神分裂症 Cochrane Schizophrenia Group

46 性病 Cochrane Sexually Transmitted Diseases Group

47 皮膚 Cochrane Skin Group

48 中風 Cochrane Stroke Group

49 煙癮 Cochrane Tobacco Addiction Group

50 上腸胃道及胰臟疾病 Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Diseases Group

51 傷口 Cochrane Wounds Group

資料來源：http://clc.nhri.org.tw/admin/clcmain1.aspx

24

第十五屆醫療品質獎實證醫學類臨床運用組(知識轉譯組) 書面審查資料製作說明

壹、紙張規格及版面設定： 長寬尺寸：A4 SIZE，長 297mm*寬 210mm。

版面設定（邊界）：上下與左右皆為 2.5 公分。貳、封面格式：應包含參賽編號、機構名稱、主題、活動期間及團隊成員。

參、頁數限制：請雙面列印，本文及參考附件以 25頁為限（不含封面、目錄及摘要），超出規定頁數，將不予計分。

肆、書寫規格：一、字型：中文為標楷體，英文及數字為 Times New Roman。二、數字標示順序：說明如下 壹、 一、 (一)

1.

(1)

三、標題：（一）機構名稱及活動步驟之名稱等得以標題處理。（二）字體大小：標題為 22 號字體。範例：醫策會 TJCHA四、內文：（一）內文為 14 號字體。範例：醫策會 TJCHA

（二）內文除文字外，可有圖表，字型大小不限，以閱讀清晰為原則。五、頁碼：本文及附件皆應標示頁碼。

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件三之 4

25

參賽編號 參賽組別 臨床運用組(知識轉譯組)

機構名稱申請單位參賽主題

伍、報告內容：須以背景、目的、方法、結果、結論等五大部份撰述，並分別於合適處詳述 EBM 五大步驟具體執行內容。

陸、裝訂：一、裝訂時請將於網路系統轉出下載之摘要置於封面內第 1 頁，書面內容與

網路登錄內容須一致。二、請於左側裝訂，以不易脫落為原則（勿單釘一角）。

柒、其他：一、競賽期間若書面資料不敷使用，將由系統轉出列印。請確認系統上傳之

成果報告電子檔內容與繳交之書面資料相符，以免權益受損。二、提醒團隊若參賽主題涉及人體研究，應申請 IRB。

26

第十五屆醫療品質獎擬真情境類-報名表

參賽編號： 參賽組別：□急症照護組□手術照護組

機構名稱 醫療機構代碼機構地址 機構總床數 ※若參賽機構為非醫療機構則填「0」床機構負責人姓名 職稱 電話

統一編號連絡人姓名 職稱

電話傳真e-mail ※請留常用信箱帳號及注意信箱動態

※請勿留 YAHOO 信箱帳號

參賽組長姓名 職稱電話(o)手機e-mail ※請留常用信箱帳號及注意信箱動態

※請勿留 YAHOO 信箱帳號同意書本機構茲依照「第十五屆醫療品質獎活動辦法」之規定提出參賽申請，並同意貴會運用本案所有參賽資料做為攝影、電視播放、出版及各項宣傳教育、學術研究等活動推廣用途，並配合出席貴會舉辦之品質提升推廣活動。本機構之報名連絡人於貴會網站進行報名時，已確認被報名人知悉並取得其個人資料之使用同意。

（機構）印信參賽人員 身分證字號 姓名 服務部門/科別 職稱 是否為

公務人員用餐

葷　素 葷　素 葷　素

(以上為獲獎的受獎名單，請確認為全部參與成員，頒獎時不接受更換成員)

指導老師＊可不填，並請勿與組員重複

機構內部指導老師身分證字號 姓名 職稱 是否為公務人員

外部指導老師身分證字號 姓名 職稱 服務機構 是否為公務人員

※本報名表請於網路報名系統登錄後，由系統轉出列印並在報名表「同意書」欄位用印 (蓋機構印信) 連同繳費證明一併寄回醫策會 HQIC 小組，方完成報名手續。

※請確認報名資料內容與網路報名系統登錄資料相符，此資料為日後賽程及授獎依據，報名截止後不得異動。

27

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件四之 1

※若因團隊填寫有誤而造成獲獎後要更換獎狀，本會將酌收資料處理費及獎狀印製工本費共 500 元整。

財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會影像使用同意說明感謝貴團隊報名參加「第十五屆醫療品質獎 擬真情境類」競賽，為提升本

競賽之學習效益，本會將錄製競賽過程影像以運用於活動當天視訊會場觀摩及未來相關宣導用途，為避免有侵犯相關權利之爭議，敬請貴團隊所有成員共同簽署下列同意書，謝謝。

同 意 授 權 書茲同意財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(以下簡稱醫策會)使用本團隊於「第十五屆醫療品質獎 擬真情境類」競賽之現場錄影影像於視訊會場觀摩及運用於相關宣導用途，並無償授予醫策會於競賽當日起五年內公開播放、公開傳輸、複製、編輯、散佈等權利。醫策會使用影像時不得有任何違反社會善良風俗、誤導大眾或損及本團隊任一成員或所屬機構形象之情事。

參賽編號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 同意人簽名: 、 、 、 、

中 華 民 國 103 年 月 日

28

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件四之 2

第十五屆醫療品質獎智慧醫療類-報名表參賽編號： 參賽組別：□醫療照護 □品質指標 □成本效益 □教學研究 □整合型專案

機構名稱 ※廠商聯合報名資訊請洽詢本會聯絡人 醫療機構代碼機構地址 機構總床數 ※非醫療機構總床數即填0床機構負責人姓名 職稱 電話

統一編號連絡人姓名 職稱

電話(o)傳真e-mail ※請留常用信箱帳號及注意信箱動態

※請勿留 YAHOO 信箱帳號

專案負責人 職稱電話(o)手機e-mail ※請留常用信箱帳號及注意信箱動態

※請勿留 YAHOO 信箱帳號申請部門單位負責人/職稱活動主題

同意書本機構茲依照「第十五屆醫療品質獎活動辦法」之規定提出參賽申請，並同意貴會運用本案所有參賽資料做為攝影、電視播放、出版及各項宣傳教育、學術研究等活動推廣用途並配合出席貴會舉辦之品質提升推廣活動。本機構之報名連絡人於貴會網站進行報名時，已確認被報名人知悉並取得其個人資料之使用同意。

（機構）印信※本報名表請於網路報名系統登錄後，由系統轉出列印並在報名表「同意書」欄位用印(蓋機構

印信) 連同繳費證明、書面審查資料及相關附件於期限內一併寄回醫策會 HQIC 小組，方完成報名手續。

※請確認報名資料內容與網路報名系統登錄資料相符，此資料為日後賽程及授獎依據，報名截止後不得異動。

29

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件五之 1

第十五屆醫療品質獎 智慧醫療類-摘要內容參賽活動主題○○○○參賽編號：

壹、背景：(請簡述本專案形成的經過，運用此資訊科技的目的及想要解決的問題為何?)

貳、執行方式：(請介紹此項資訊科技建置環境為何?如何於實務運作?如何解決背景問題?相關的 Smart 作為?)

參、成果及成效評估：(請具體描述執行成果，比較資訊科技導入前後的差異及如何進行成效評估?)

肆、檢討與結論：(請具體描述本案執行檢討與結論)

規格說明：1. 請於網路系統登錄並依設定格式填寫 ，以不超過 1000 中文字（含空白、英

文及標點符號）為原則。2. 本摘要請儘量以條列式書寫，並請勿使用表格及圖檔（詳細內容請於成果報

告中呈現）。3. 如果必須使用縮寫或特殊符號，請在第一次出現該縮寫或符號後加上註解。4. 本摘要內容請於網路系統登錄後，由系統轉出列印置於成果報告書第 2頁，

連同裝訂，繳交之書面內容需與系統登錄內容一致，以免權益受損。（※提醒您，網路系統若於 30 分鐘內未進行任何動作，將自動登出，請留意防止

30

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件五之 2

系統離線造成資料遺失。）

31

第十五屆醫療品質獎智慧醫療類 成果報告書製作說明

壹、紙張規格及版面設定： 長寬尺寸：A4 SIZE，長 297mm*寬 210mm。

版面設定（邊界）：上下與左右皆為 2.5 公分。貳、封面格式：應包含參賽主題、參賽編號、參賽組別、機構名稱及負責單位

並請於封面右上角標註以下標籤格式。參賽編號 參賽組別機構名稱負責單位參賽主題

參、頁數限制：請雙面列印，本文及參考附件各以 25頁為限（不含封面、目錄及摘要），超出規定頁數，超出 1 頁扣 1 分 。

肆、書寫規格：一、字型：中文為標楷體，英文及數字為 Times New Roman。二、數字標示順序：說明如下 壹、 一、 (一)

1.

(1)

三、標題：（一）機構名稱及活動步驟之名稱等得以標題處理。（二）字體大小：標題為 22 號字體。範例：醫策會 TJCHA四、內文：（一）內文為 14 號字體。範例：醫策會 TJCHA

（二）內文除文字外，可有圖表，字型大小不限，以閱讀清晰為原則。五、頁碼：本文及附件皆應標示頁碼。

32

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件五之 3

伍、報告內容：請以「背景、執行方式、成果及成效評估、檢討與結論」等四大部份詳述具體執行內容。

陸、裝訂：一、裝訂時請將於網路系統轉出下載之摘要置於封面內第 1 頁，書面內容與

網路登錄內容須一致。二、請依序裝釘：封面、目錄、摘要、內文、附件。三、請於左側裝訂，以不易脫落為原則（勿單釘一角）。

柒、其他：競賽期間若書面資料不敷使用，將由系統轉出列印。請確認系統上傳之成果報告電子檔內容與繳交之書面資料相符，以免權益受損。

33

第十五屆醫療品質獎【繳費證明黏貼單】

機構名稱： 匯款金額：_________________

發票收件人姓名：___________________ 發票統編：__________________

所屬部門：_________________________ 聯絡電話：__________________

發票寄送地址：___________________________________________________

參賽組別及編號：※此次匯款金額所含括的團隊，表格若不敷使用，請自行複印。主題類（主題改善組、主題改善進階組、社區醫療照護組）參賽組別 參賽編號 參賽組別 參賽編號

系統類（機構推行組、單位推行組）參賽組別 參賽編號 參賽組別 參賽編號實證醫學類（文獻查證新人組、用藥組、臨床組、進階組及臨床運用組）參賽組別 參賽編號 參賽組別 參賽編號

擬真情境類(急症照護組、手術照護組)參賽組別 參賽編號 參賽組別 參賽編號智慧醫療類(醫療照護、品質指標、成本效益、教學研究、整合型專案)參賽組別 參賽編號 參賽組別 參賽編號

匯款明細黏貼處

註：匯款後請將繳費證明黏貼(以即期支票請以訂書針訂於此表)並填妥此表連同報名表郵寄至醫策會 HQIC工作小組，地址：220新北市板橋區三民路二段 31 號 5F。如有疑問，歡迎來信

34

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件六

至 HQIC@tjcha.org.tw 或電洽(02)8964-3000＃471（吳佳臻小姐）、476（徐珮嘉小姐），謝謝。

第十五屆醫療品質獎主題類主題改善組及主題改善進階組第一階段（書審）評分項目

項 目 配分計畫

1.主題選取之重要性、特殊性與具體明確程度2.目標設定之理由及適當性3.團隊形成或維持並持續改善之前創新行動所達成之目標

20

問題結構與對策措施探討

1.問題分析、探討並求證問題形成或影響目標達成之結構2.引用或採行相關文獻與技術3.以數據或實例來呈現事實4.問題分析與對策方案間之連貫性或邏輯性等，並考量長、短期之效果發展對策

5.對策行動計畫之擬訂於時間、人力及費用等資源安排的考量

25

對策行動過程

1.對策行動過程中，考量對策效果、目標達成狀態及問題、目標結構之變化等因素而持續進行對策行動（包含目標）之調整

2.對策（最適策）之可行性與創意性3.改善對策（最適策）之努力程度且符合專業水平

25

成果表現

1.對策效果確認和目標之達成程度及影響程度（如目標達成率、顧客滿意度、服務收益、生產力之提升、成本不良之降低、資源及人員節省等等）

2.對於臨床及品質改善的效益3.無形效益（機構形象、品質信譽、士氣、環境、勞資關係、社會責任及安

全衛生等之提升）4.制度與標準於行動過程中之改變情形及新版制度與標準之實施程度

15

整體運作及檢討

1.本期活動之檢討（含餘留問題之改善）2.未來之重要目標與行動 5

資料呈現

1.整體周延性2.文字流暢性3.內容邏輯性（系統分明、前後連貫程度）4.圖表文字清晰簡明之情形5.摘要書寫品質

10

合計 100

備註:分數取至小數點第一位。

35

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件七之 1

第十四屆醫療品質獎主題類主題改善組及主題改善進階組第一階段（面談）評分項目

項 目 配分整體運作

1.整體運作的適當性(過程、手法……)2.組織目標與各團隊目標連結之程度3.創造力的發揮程度4.觀摩交流活動參與情形5.成員學習成長過程及品管繼續教育情形

30

確實性1.書面資料與答詢內容之一致性2.計畫行動過程之數據紀錄與檔案之運用程度3.成員對所運用手法及團隊運作模式之瞭解程度4.對策措施之落實情形

45

成 果 表現

1.機構具體實施制度化之情況（如制度建立、標準文件化之管理）2.制度與標準於行動過程中之改變情形及新版制度與標準之落實程度3.本活動之有形效益與無形效益及對組織之貢獻與影響程度（如目標達成率、顧客滿意度、服務收益、生產力之提升、成本不良之降低、能源及人員節省、醫院形象、品質信譽、士氣、環境、勞資關係、社會責任及安全衛生等之提升等等）

20

檢討 1.本期活動之檢討（含餘留問題之改善）2.未來之重要目標與行動 5

合計 100

備註:分數取至小數點第一位。

36

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件七之 2

第十五屆醫療品質獎主題類主題改善組及主題改善進階組第二階段（現場發表）評分項目

項 目 配分計畫 1.主題選取之重要性、特殊性與具體明確程度

2.目標設定之理由及適當性3.團隊形成或維持並持續改善之前創新行動所達成之目標 10

問題結構與對策措施探討

1.問題分析、探討並求證問題形成或影響目標達成之結構2.引用或採行相關文獻與技術3.以數據或實例來呈現事實4.問題分析與對策方案間之連貫性或邏輯性等，並考量長、短期之效果發展對策5.對策行動計畫之擬訂於時間、人力及費用等資源安排的考量

20

對策行動過程1.對策行動過程中，考量對策效果、目標達成狀態及問題、目標結構之變化等因素而持續進行對策行動（包含目標）之調整2.對策（最適策）之可行性與創意性3.改善對策（最適策）之努力程度且符合專業水平

20

成果表現

1.對策效果確認和目標之達成程度及影響程度（如目標達成率、顧客滿意度、服務收益、生產力之提升、成本不良之降低、資源及人員節省等等）2.對於臨床及品質改善的效益3.無形效益（機構形象、品質信譽、士氣、環境、勞資關係、社會責任及安全衛生等之提升）4.制度與標準於行動過程中之改變情形及新版制度與標準之實施程度

20

檢討 1.本期活動之檢討（含餘留問題之改善）2.未來之重要目標與行動 5

整體運作1.團隊積極投入的情形（促使全員參與之行動方案）2.機構內之推廣交流3.整體運作與團隊精神4.改善過程特色

15

現場表現(發表過程)

1.報告內容系統分明、前後連貫程度2.圖表文字清晰簡明之情形3.活動說明易於瞭解4.發表人之儀態與口齒清晰情形

10

合計 100

備註:分數取至小數點第一位。

37

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件七之 3

第十五屆醫療品質獎主題類 社區醫療照護組 評分項目項目 配分主題說明 1.主題內容符合機構特性、病人安全或品質改善精神

2.有效運用機構特色及資源3.具創意及前曕性 20

執行方式1.執行(推廣)方法適切性2.執行過程合乎邏輯3.整體運作的精神4.團隊積極投入情形5.能引用相關文獻或數據進行解析與對策擬訂(加分項目)

30

成 果展現及效益評估1.目標達成或品質提升之情形2.制度建立與標準化落實情形3.效益評估4.成果具同業參考價值(加分項目)

30

現場發表(發表過程)

1.報告內容系統分明、前後連貫之程度2.圖表文字清晰簡明之情形3.活動說明易於瞭解4.發表人之儀態與口齒

20

合計 100

備註:分數取至小數點第一位。

38

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件七之 4

第十五屆醫療品質獎主題類 主題改善組及主題改善進階組

面談參加成員名單機構： 組別： 　　　 參賽編號：　　　　 圈名:　　 主題：

代表身分 姓名 單位 職稱 負責任務備註三團隊負責人

(圈長)

團隊成員(圈員)

輔導員院方代表備註二

未達規範出席人數之原因說明：(不含院方代表)

備註一：主題類第一階段面談人員至少需有 3位出席（一位團隊負責人，兩位團隊成員）。

備註二：有鑑於第一階段面談評分項目中有多項與機構相關（如：機構具體實施制度化之情況、機構促使全員參與改善行動..等）。建議院方可以派代表（最多三名為限）與參賽團隊一同參與面談。若不克前來，可由參賽團隊攜帶相關資料佐證。

備註三：負責任務指團隊成員在這個改善專案中主要負責的任務。備註四：請於面談當天攜帶本表（一式四份）至活動會場。※表格如不敷使用，請自行調整或複印，謝謝!

39

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件八

第十五屆醫療品質獎系統類實地評審時間分配表

各組別時間分配評審程序

時間分配機構推行組 單位推行組

一、醫策會連絡人說明 2 分鐘 2 分鐘二、召集人致詞與介紹評審委員 3 分鐘 3 分鐘三、機構致詞及介紹機構代表 5 分鐘 5 分鐘四、機構(單位)簡介及活動推行說

明(以投影片簡單扼要說明)

20 分鐘 10 分鐘

五、資料審核及實地審查 120 分鐘 75 分鐘六、機構(單位)領導者及相關人員

訪談 60 分鐘 30 分鐘七、評審會商及結果討論

（請院方同仁迴避） 15 分鐘 10 分鐘八、意見交流及座談 15 分鐘 15 分鐘

總 計 4小時 2.5小時註：同一機構報名機構推行組及單位推行組如併於同日進行評審時，評審程序第一項至第四項合併進行，第五項至第六項則分別進行，第七項至第八項視情況調整。

40

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件九之 1

第十五屆醫療品質獎單位推行組評分項目項 目 配分單位領導者之支持程度

1.單位領導者對品質提升活動之認知理念2.單位領導者之投入程度（如推動計畫支持、活動參與等等） 15

單位投入品質 提 升 組織及資源1.單位服務目標與角色定位2.單位提升品質資源的取得與運用（如:輔導機制、獎勵措施、經費）3.為提升品質，單位人力適當，並有品質專責人員4.單位對於品質提升活動的創新程度5.品質提升之設備及環境

25

單位全 面 品質 文化的塑造 與 推 行策略

1.單位品質推動的策略及規劃周延性（如:改善之持續性與 PDCA 之運用、與機構（組織）相關制度之結合與實施情形、年度計畫）2.與跨單位之合作情形3.申訴管道建立4.抱怨或異常事件之處理策略及成效5.積極鼓勵員工參與改善活動及其成效

25

單位推 行 品質管理之 資訊應用策略1.資訊應用策略2.品質活動 e化應用程度3.員工品質知識管理（如:教育訓練、相關資料及檔案管理與運用程度、標竿交流情形）4.顧客滿意度分析及改善缺失之努力程度5.相關活動結合程度

13

單位推 行 成果1.標準化制度與實施情形2.品質相關之有形、無形成果對機構及單位整體績效之貢獻 22

合 計 100

備註:分數取至小數點第一位。

41

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件九之 2

第十五屆醫療品質獎機構推行組評分項目項 目 配分機 構領導者之支持程度

1.領導者及一級主管之認知理念2.領導者之投入程度（如推動計畫支持、活動參與等）3.臨床單位之參與程度4.機構投入品質提升之資源（如:輔導機制、編列預算、獎勵措施）5.機構鼓勵各專業領域人員參與品質提升情形

20

機 構 品 質管理推 行 組織之運作1.設有品質推動單位及該單位在機構之位階與運作狀況2.品質推動單位逐步促使不同層次之改善行動展開，達到全員同步參與目標之情形3.機構推行上之投入及創新程度

20

機 構 全 面 品質 文化的塑造策略

1.組織願景與策略蘊涵改善之正向理念2.願景之實踐與經營策略之計劃執行與改善活動連結3.品質提升活動與醫院評鑑基準之連結程度4.品質提升的整體策略及規劃周延性（如:改善之持續性與 PDCA 之運用、與機構（組織）相關制度之結合與實施情形、年度計畫）5.組織成員參與程度6.相關活動結合程度

25

機 構 推 行 品質管理之 資訊應用策略1.資訊、網路應用策略2.品質活動 e化應用程度3.顧客滿意度之分析及改善努力程度4.員工品質知識管理（如:教育訓練、相關資料及文件、檔案管理與運用程度、標竿交流情形）

15

機 構 推 行 成果1.標準化制度與實施情形2.品質相關之有形、無形成果對機構及單位整體績效之貢獻3.三年內品質相關之成果，如認證、獲獎…等

20

合 計 100

備註:分數取至小數點第一位。

42

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件九之 3

第十五屆醫療品質獎實證醫學類文獻查證組評分項目項目（權重） 給分PICO 的質與

量10%

1.清楚描述病人及疾病 5 4 3 2 1

2.清楚描述主要/其它的介入處置或暴露因素 5 4 3 2 1

3.正確指出結果成效的測量指標 5 4 3 2 1

文獻搜尋的方法與分析

30%

1.關鍵字使用合適 5 4 3 2 1

2.清楚的敘述檢索策略 5 4 3 2 1

3.利用各種檢索功能提昇搜尋效率 5 4 3 2 1

4.清楚地描述挑選文獻的理由 5 4 3 2 1

嚴格的文獻評讀35%

1.正確使用文獻評讀指南工具 5 4 3 2 1

2.正確且嚴謹的評讀「效度」(validity) 5 4 3 2 1

3.正確且嚴謹的評讀「效益」(importance) 5 4 3 2 1

4.正確的整合及評定證據等級 5 4 3 2 1

證據之臨床應用15%

1.是否能應用在本案例及類似的病人上 5 4 3 2 1

2.是否考慮到成本效益 5 4 3 2 1

3.描述不同臨床決策對醫療品質的影響 5 4 3 2 1

現場表現10%

1.報告內容系統分明、前後連貫 5 4 3 2 1

2.圖表文字清晰簡明，易於瞭解 5 4 3 2 1

3.發表人之儀態及口齒 5 4 3 2 1

4.時間控制 5 4 3 2 1

整體表現2%

1. 團隊的搜尋過程及方法創新 2 1 0

2. 改變傳統作法或結論的創新 2 1 0

備註：總分為 102 分，由主辦單位做各分項成績處理。

43

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件十之 1

第十五屆醫療品質獎實證醫學類臨床運用組(知識轉譯組)評分項目

項 目 給 分PICO 的質與

量(主題的選定)

5%

1.清楚描述照護族群之臨床問題 5 4 3 2 12.清楚描述主要/其它的介入處置或暴露因素 5 4 3 2 1

3.正確指出結果成效的測量指標 5 4 3 2 1

文獻搜尋10%

1.關鍵字使用合適 5 4 3 2 12.清楚敘述檢索策略及利用各種檢索功能 5 4 3 2 13.清楚描述挑選文獻的理由 5 4 3 2 1

文獻評讀(知識整合)

25%

1.正確使用文獻評讀指南工具 5 4 3 2 12.正確且嚴謹的評讀「效度」(validity) 5 4 3 2 13.正確且嚴謹的評讀「效益」(importance) 5 4 3 2 14.正確的評定證據及整合知識 5 4 3 2 1

從實證到應用35%

1.找出知識與行動的差異(7A)(是否能應用在本案例及類似的病人上) 5 4 3 2 1

2.轉化知識到當地情境(Adapting Knowledge to Local Context) 5 4 3 2 13.擬定推行計畫(評估應用知識時的阻力或助力、成本效益) 5 4 3 2 14.實施推行計畫(選擇，修正，實施介入方式)（描述不同臨床決策對醫療品質的影響) 5 4 3 2 15.臨床行為改變(依循這些新證據來改變個人或其它醫療人員的診療/照護習慣) 5 4 3 2 1

成效評估20%

1.臨床成效（病人、族群反應） 5 4 3 2 12.計畫推動成效及評估（單位、機構、醫療照護者、成本） 5 4 3 2 13.成效維持、監測、知識更新 5 4 3 2 1

現場表現5%

1.報告內容系統分明、前後連貫 5 4 3 2 12.圖表文字清晰簡明，易於瞭解 5 4 3 2 13.發表人之儀態及口齒 5 4 3 2 14.時間控制 5 4 3 2 1

整體表現5%

1.主題及活動對臨床照護的價值 5 4 3 2 1

2.活動過程行為改變的難度 5 4 3 2 13.整體運作與團隊精神 5 4 3 2 1

備註：總分為 105 分，由主辦單位做各分項成績處理。

44

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件十之 2

第十五屆醫療品質獎智慧醫療類(書審)評分項目

項 目 配分計畫背景 1.主題重要性

2.專案設計 10

執行方式1.資訊科技導入理由之適當性2.資訊科技（系統）導入過程之適切性3.實務應用性4.跨部門(含異業廠商)之團隊運作

30

成果與成效評估1.效果確認和改善目標之達成程度2.導入前後有形及無形效益3.創新性（與普遍作法有區隔性）4.是否符合成本效益5.減少浪費或降低資源耗用

40

整體評估1.專案完整度2.文字流暢性3.內容邏輯性4.圖表文字清晰簡明之情形5.摘要書寫品質

20

合 計 100

備註:分數取至小數點第一位。

45

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件十一之 1

第十五屆醫療品質獎智慧醫療類(現場發表)評分項目

項 目 配分智慧化設計特色

1.有明顯簡化、優化之綜效2.行動化或自動化程度3.合理化及時效性4.運用設計思考與使用者經驗設計

30

評估1.與當前社會、醫界或院內重要議題之相關性2.資訊科技導入前評估完整性（軟體、硬體、經費、人力或各

項資源）3.預期目標合理性4.未來挑戰性

30

整體運作與成效1.資訊科技導入過程適切性2.維護、管理或持續改善機制3.預期改善目標之達成程度4.整體成效之突破性

30

現場表現1.報告內容系統分明、前後連貫程度2.圖表文字清晰簡明之情形3.發表人之儀態與口齒清晰情形4.時間掌控

10

合 計 100

備註:分數取至小數點第一位。

46

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件十一之 2

第十五屆醫療品質獎智慧醫療類(實審)評分項目

項 目 配分

確實性1.書面資料與實地訪查結果一致性2.資訊科技具體可行程度及有效性3.系統使用普及程度4.系統穩定度與成熟度

30

整體運作1.資訊科技之實用性2.機構支持程度3.使用者感受與回饋4.持續精進情況

40

外推性1.論文發表2.專利申請3.技術轉移4.資訊系統輸出能力

30

合 計 100

備註:分數取至小數點第一位。

47

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件十一之 3

第十五屆醫療品質獎智慧醫療類實地評審時間分配表

時間分配評審程序 時間分配一、醫策會連絡人說明 2 分鐘二、召集人致詞與介紹評審委員 3 分鐘三、機構致詞及介紹機構代表 5 分鐘四、機構(單位)簡介及活動推行說明

(以投影片簡單扼要說明)10 分鐘

五、資料審核及實地審查 50 分鐘六、評審會商及結果討論

（請院方同仁迴避） 10 分鐘七、意見交流及座談 10 分鐘

總 計 1.5小時

48

第十五屆醫療品質獎活動辦法附件十一之 4