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Carcinome hépatocellulaire et Hépatite C
Françoise Degos
aidée de MP Vullierme, V Paradis et D Cazals-Hatem
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Carcinome hépatocellulaire et Hépatite C
• Risque de 5% par an chez les patients atteints de cirrhose C
• Augmentation del’incidence due à l’épidémie hépatite C et à la fréquence du diabète associé
El Serag: Hepatology Research 2007
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Carcinome hépatocellulaire et Hépatite C
• Les facteurs de risques
• Quelle détection?
• Le diagnostic: critères de Barcelone ou biopsie?
• Éléments du choix thérapeutique
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Carcinome hépatocellulaire et Hépatite CMécanismes
• Non spécifiques : – Régénération cellulaire au cours de la cirrhose
• Spécifiques au VHC : – Mutations des gènes de croissance cellulaire
et modulation des gènes de transcription par la protéine de capside VHC
• Survenue à tout moment de l’infection
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Carcinome hépatocellulaire et Hépatite CFacteurs de risques
Chez les patients traités par Interféron -ribavirine– Non répondeurs au traitement – Ou après traitement d’entretien
HALT C : 3.5 ans Lok AS et al Gastroenterology 2008 (in press)
– Après réponse virologique soutenue aux traitement antiviraux
– Pradat et al:J Viral Hepat 2007 14:556-563– Arase et al: J Med Virol 2007; 14: 1485-90– Bruno et al: Hepatology 2007; 45:579-587
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Facteurs de risque :Varices oesophagiennesPlaquettesAge
Lok AS, Gastroenterology in press
HALT – CTraitement d’entretien 3.5 ans: F3-F4
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Bruno S, Hepatology 2007
Risque de CHC après réponse soutenue
Arase Y , J Med Virol 2007
Cirrhose avec SVR
Réponse biochimique
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Facteurs de risques associés
• Infection par le génotype 1b : HR =3.02
• Patients avec anti HBc : HR =3.2
• Patients consommateurs d’alcool: HR : 4.15(Dionysos)
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Bruno S, Hepatology 2007
Facteurs de risques: Génotype 1b
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Facteurs de risques associés
• Infection par le génotype 1b : HR =3.02
• Patients avec anti HBc : HR =3.2
• Patients consommateurs d’alcool: HR : 4.15(Dionysos)
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Miura Y et al: Hepatology Research 2008
Facteurs de risques: infection VHB occulte
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Détection : surveillance d’une cirrhose
• Échographie + AFP tous les 6 mois
• Pas d’avantage à augmenter la fréquence: 3 vs 6 mois (CHC 2000 JC Trinchet - S Chevret)
• Réserver TDM et IRM aux problèmes
• Caractériser tout nodule apparu au cours d’une cirrhose par examen radiologique dynamique
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Décompensation Nodule
CHC certain Décès
0 500 1000 1500
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Months
Cum
ula
tive
inci
de
nce
De
com
pe
nsa
tion
Random 1Random 2
0 500 1000 1500
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Months
Cum
ula
tive
incd
en
ce F
irst
No
du
le Random 1Random 2
0 10 20 30 40 50 60
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Months
Cum
ula
tive
inci
de
nce
CH
C
Random 1Random 2
0 10 20 30 40 50 60
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Months from randomization
P(O
vera
ll S
urv
iva
l)
Random 1Random 2
P= 0.51
P= 0.017
P= 0.80
P= 0.15
CHC 2000
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•Hypervasculaire artériel•Wash out portal
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Wash out tardif
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Scanner hélicoïdal phase tardive
hélices Se
Artériel et portal 86,8%
Artériel et tardif 90,3%
3 phases 93,8%
Monzawa, AJR 2007
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Quand faire la biopsie au cours d’une cirrhose?
Critères de Barcelone (EASL, AASLD). • Nodule > 2cm mais imagerie dynamique non
conclusive• Nodule entre 1 et 2 cm : biopsie• Nodule < 1cm : pas de biopsie, surveillance
• Accès aux techniques d’imagerie dynamique• Expérience du radiologue• Expérience de l’anatomopathologiste • Taille des nodules cirrhotiques sous-jacents
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La biopsie d’un nodule sur cirrhose
1. Préciser la nature histologique du nodule
2. Apporter des éléments pronostiques (CHC)
3. Préciser l’état du parenchyme non tumoral
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La biopsie d’un nodule sur cirrhose
• Performance de la biopsie :– Sp et VPP pour Dg de CHC = 100%– Se = 86-90%– VPN = 14%
• une biopsie négative n’exclut pas le Dg de CHC. re-biopsie / surveillance
• Rentabilité de la biopsie limitée par :– Visualisation du nodule en imagerie (écho. de contraste++) – Expertise du radiologue– Expertise du pathologiste
• Risques : – hémorragie– Essaimage tumeur : 1 à 2%
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Facteurs pronostiques histologiques
• Taille, mode de développement
• Invasion vasculaire, Nodules satellites
• Grade de différenciation tumorale– Facteur pronostique
indépendant (survie ou récurrence)
Klintmalm Ann Surg 1998, Cillo U ann Surg 2004, Pawlik TM Ann Surg 2007
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Artérielhypervasculaire
Pas de wash out
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Adénocarcinome peu différencié
CK7 +CK 20 -
Tum NTAdenocarcinome
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146 394 VHC +
HR =2.55
El Serag Hepatology 2009
IncidenceCHC : 382/100 000CCC: 4/100 000
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Hépatite C et lymphome : RR 2-4
•Lymphome B à grandes cellules•Malignité de bas grade•Sensible au traitement
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Facteurs pronostiques histologiques
– Biopsie du foie adjacent • Evaluer le degré de sévérité de la maladie
hépatique• Rechercher des lésions associées, des
facteurs pronostiques (dysplasie hépatocytaire)
• Valeur pronostique des marqueurs sur le foie non tumoral
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Signature de 186 gènes
113 gènes associés à un bon pronostic
73 associés à un mauvais pronostic
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Diagnostic histologique
• Pas d’esprit de système
• Le prescrire devant toute image peu typique
• Tout nodule n’est pas un CHC
• Renseignements diagnostics et pronostics fournis par la biopsie du nodule et du foie non tumoral
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Éléments de la discussion hépatologique thérapeutique
• État du malade, comorbidités, (NASH )• Gravité de la maladie hépatique : scores
Child +++• Caractéristiques des tumeurs : nombre et
taille, capsule, AFP • Thrombose associée, néoplasique ou
non? • Histologie • Discussion multidisciplinaire +++
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Quoi de neuf CHC/VHC?
• Survenue CHC à tous les stades de l’infection VHC
• Le risque de CHC est réduit par les traitements antiviraux efficaces mais il persiste
• Importance de la détection : échographie tous les 6 mois
• Place de la PBH : diagnostique et pronostique• Discussion thérapeutique multidisciplinaire• Protocoles +++