cardiopatia isquêmica cardiopatia hipertrófica cardiopatia hipertrófica 80% óbitos ocorrem por...
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ECOCARDIOGRAFIA NACARDIOPATIA ISQUÊMICA
Vamos relembrar da fisiologia da contração e do relaxamento e da fisiopatologia das
anormalidades segmentares isquêmicas, para melhor entendermos as possíveis respostas a
determinados fármacos, manobras e aos tratamentos de reperfusão (Stent ou CABG),
principalmente da artéria culpada.
Contração - Relaxamento
Cardiopatia Isquêmica
Ecocardiografia/card. isquêmica
RELAXAMENTORELAXAMENTO
CONTRAÇÃOCONTRAÇÃO
Ca 2+
CITOSOLCa 2+
CITOSOL
10-5
M10-5
M
10-7
M10-7
M
Ca 2+ 10 -3 M
Ca 2+ 10 -3 M
Extracelular
Extracelular
Intracelular
Intracelular
Modificado de Opie, 1998. In Opie ed: The Heart 3th EDITION
PKA/AMPcPKA/AMPc CaCa++++ Calm.K Calm.K
PhPh
Modificado de Opie, 1998. In Opie ed: The Heart 3th EDITION
Troponina I Troponina I ATPATP
Troponina C - Troponina C - CaCa2+2+
PKA/AMPcPKA/AMPc
Contração - Relaxamento
Cardiopatia Isquêmica
Ecocardiografia/card. isquêmica
Redução Fluxo Coranário
• Reduções repetidas com artéria pérvea• Oclusão com recanalização expontânea• Oclusão com recanalização - trombólise/PTCA• Oclusão com fluxo retrógrado - circ. col.• Obstrução fixa com redução constante• Obstrução sem fluxo anterógrado ou retrógrado
(sem patência da micro-circulação)
Neuro-humoraisAlt. Sint. Proteica
Isquemia crônicaIsquemia aguda
Fat.der. EndotélioFat.Neuro-humorais
Endotélio(inst. Placa)(trombose)
TpI-Ca2+RSP
AMPc (PKA)
Glicólise x Ac. GraxosATP
Prótons
Remodelamento VentricularPerda definitiva da função Bomba
Necrose miócitoDestruição colágeno
Remodelamento(miócitos)
(matriz extracelular)
Alt. Síntese Proteica
Redução do fluxo coronário
Alteração Relaxamento/Contração segmentar
Instalação / Localização / Extensão FE regional / global / falência bomba
• Instabilidade hemodinâmica
• Hipertensão venocapilar pulmonar
• Choque cardiogênico
• Morte
Alteração contratil segmentarAlteração contratil segmentar
Necrose miócito / Destruição do colágeno (I/III)Necrose miócito / Destruição do colágeno (I/III)Via Via -adrenérgica- AMPc/-adrenérgica- AMPc/RSP/RSP/Trop-CaTrop-Ca2+2+
Glicólise Glicólise x Ácidos Graxos (x Ácidos Graxos ( prótons) prótons)Remodelamento miocítico /matriz extracelularRemodelamento miocítico /matriz extracelular
Contração - Relaxamento
Cardiopatia Isquêmica
Ecocardiografia/card. isquêmica
EcocardiografiaCardiopatia Isquêmica
1) Convencional (TT/TEE)1) Convencional (TT/TEE)2) Ecocardiografia de Estresse2) Ecocardiografia de Estresse3) Ecocardiografia Contraste (microbolhas)3) Ecocardiografia Contraste (microbolhas)4) Ecocardiografia Estresse & Contraste4) Ecocardiografia Estresse & Contraste5)5) Ecocardiografia Estresse & TDI *Ecocardiografia Estresse & TDI *
Strain rate, Track Srain, TSI, Sp. tracking Strain rate, Track Srain, TSI, Sp. tracking6)6) Ecocardiografia Estresse & VVI (vector velo-Ecocardiografia Estresse & VVI (vector velo-
city imaging)city imaging)
Ecocardiografia
Convencional - transtorácica e transesofágicaDiagnóstico e Prognóstico
Estresse e AssociaçõesDiagnóstico e Estratificação de Risco
Diagnóstico Diagnóstico Dor Precordial Dor Precordial
Diagnóstico do ChoqueDiagnóstico do Choque
Anormalidade contrátil segmentarAnormalidade contrátil segmentarAneurisma da aortaAneurisma da aortaDissecção da aortaDissecção da aortaPericarditePericardite
TamponamentoTamponamentoPseudoaneurismaPseudoaneurismaCIVCIVDisfunção/ruptura MPDisfunção/ruptura MPDisfunção VEDisfunção VE
Cor-pulmonale agudoCor-pulmonale agudo
EcocardiografiaEcocardiografiaConvencionalConvencionalDiagnósticoDiagnóstico
Embolia pulmonarEmbolia pulmonar
ConvencionalConvencional
Sindrome Isquêmica agudaSindrome Isquêmica aguda
Choque & Falência Ventricular agudaChoque & Falência Ventricular agudaPseudoaneurismaPseudoaneurisma
IM anterior extenso com tromboIM anterior extenso com tromboAneurisma com Insuficiência MitralAneurisma com Insuficiência Mitral
CIV CIV
Sindrome Isquêmica Aguda
Estratificação de riscoEstratificação de riscoEstratégias tratamentoEstratégias tratamento
Estratificação de riscoEstratificação de riscoPrognósticoPrognóstico
Estenose residual (AC)Estenose residual (AC)Extensão da área de riscoExtensão da área de riscoNovas áreas de riscoNovas áreas de riscoViabilidadeViabilidade
Resposta isquêmicaResposta isquêmicaEscore de paredeEscore de paredeFração de ejeçãoFração de ejeção
EcocardiografiaEcocardiografiaEstresseEstresse
Estratificação RiscoEstratificação Risco
Reserva contrátilReserva contrátil
Reserva contrátilReserva contrátil
Mecanismos de ação dos Indutores de Estresse
• AUMENTO DA OFERTA - Vasodilatação sem roubo: > reserva coronária = baixas doses Dipiridamol / Adenosina
• DIMINUIÇÃO DA OFERTA - Vasodilatação com roubo = altas doses Dipiridamol /Adenosina.
• AUMENTO DO CONSUMO: >formação AMPc > catecolamina exógena = Dobutamina (Beta 1)
• AUMENTO DO CONSUMO ->formação AMPc -> catecolamina endógena (NE) - Exercício.
DipiridamolDipiridamol(adenosina)(adenosina)
Dobutamine / ExercícioDobutamine / Exercício(( AMPc) AMPc)
MobilidadeMobilidade% Engrossamento% EngrossamentoVol. Sist. finalVol. Sist. finalFração de ejeçãoFração de ejeção
Vol. Sist. finalVol. Sist. final % Engrossamento% Engrossamento MobilidadeMobilidade
EstresseEstresseResposta normalResposta normal
Reserva contrátilReserva contrátil
Fração de ejeçãoFração de ejeção Reserva contrátilReserva contrátil
DipiridamolDipiridamol(adenosina)(adenosina)
Dobutamine / ExercícioDobutamine / Exercício(( AMPc) AMPc)
MobilidadeMobilidade % Engrossamento% Engrossamento= Vol. Sist. final= Vol. Sist. final/= Fração de ejeção/= Fração de ejeção
Vol. Sist. finalVol. Sist. final % Engrossamento% Engrossamento MobilidadeMobilidade
EstresseEstresse Resposta Isquêmica Resposta Isquêmica
-/=Reserva contrátil-/=Reserva contrátil
= Fração de ejeção= Fração de ejeção = Reserva contrátil= Reserva contrátil
Viabilidade?Viabilidade?Estenose residual (AC)?Estenose residual (AC)?
Um ou mais vasos?Um ou mais vasos?
Discinergia pós IAMDiscinergia pós IAM
Angiografia pós IAM (% estenose residual artéria culpada)
Coronária NL / < 30% 14%
Estenose residual 40% - 60% 38% **
Estenose residual 70% / total 36%
TIMI 0-1 / Circ. Colateral 12%
Estenose vaso único 57%
Trombolítico
57% - 65%
Barros RA - Arq Bras Cardiol 1993;61(supl II):II-71
19
10 911
C / SK S / SK
C / Viab
S / Viab
Viabilidade & TrombóliseViabilidade & Trombólise PTCA/CABG (49)PTCA/CABG (49)
I A M
ÁREA DE RISCO ATORDOADONECROSE
DISCINERGIA
NÃO RECUPERÁVEL RECUPERÁVELRECUPERÁVEL
><
><
Isquemia crônicaIsquemia crônicaIsquemia agudaIsquemia aguda
TpI-Ca2+RSP
AMPc
Glicólise x Ac. GraxosATP
Prótons
Remodelamento VentricularPerda definitiva da função Bomba
Necrose miócitoDestruição colágeno
Remodelamento(miócitos)
(matriz extracelular)
Ativação
Reserva Coronária
Ação agonista
- adrenérgica
Piora da Discinergia Basal - Pós IAM (DipSE) &
Melhora da Contratilidade (Viabilidade)
+ Contratilidade31seg.
Responsivos42 seg.
Hipocinesia58 seg.
+ Contratilidade18 seg.
Responsivos22 seg.
Acinesia84 seg.
+ Contratilidade00 seg.
Responsivos00 seg.
Discinesia04 seg.
146 segm entos"D isc inergicos"
Barros RA - Arq Bras Cardiol 1993;61(supl II):II-71
Melhora 10 dias - 23 %
Melhora 30 dias - 53 %
Melhora 60 dias - 14 %
Sensibilidade - 96 %
Especificidade - 84 %
Valor Pred. + - 76 %
Valor Pred. - - 97 %
Acurácia - 88 %
Melhora Discinergia basal - Pós IAM - DobSE&
Melhora contrátil (Viabilidade)(ATCP/RM-11 e Clínico-8)
19 pac. IM anterior -159 seg.(48 hs pós IAM)DSE baixa dose
10 dias - 3 meses pós
Castini D - G Ital Cardiol 1998;28(11):1215-24
Melhora expontânea
10 dias - 26%
3 meses - 51%
Sensibilidade - 86% Especificidade - 80%
Melhora Contratil pós IAM- Dip x Dob (49 pac. ATCP/RM)(seguidos 2 meses)
Dobutamina Dip. (Bar.) Dip. (Pic.)
Sensibiliade 96 92 79Especificidade 76 95 100V. Pred. + 84 96 100V. Pred. - 94 91 81Acurácia 88 91 88
Barros RA - Rev Bras Ecocard 1995;
Ecocardiografia de Estresse (Dipiridamol)(Dipiridamol)
Resposta Isquêmica com baixa dose - Resposta Isquêmica com baixa dose - Estenose crítica.Estenose crítica.
Resposta Isquêmica com alta dose - Resposta Isquêmica com alta dose - Estenose >70%.Estenose >70%.
Melhora discinergia com baixa e piora com alta - Melhora discinergia com baixa e piora com alta - Via-Via- bilidade & estenose residual >70%.bilidade & estenose residual >70%.
Piora com dose alta - Piora com dose alta - viabilidade & estenose 70%.viabilidade & estenose 70%.
Melhora sustentada - Melhora sustentada - viabilidade & estenose < 70%viabilidade & estenose < 70%
Ecocardiografia de Estresse(Dobutamina)(Dobutamina)
Resposta Isquêmica c/ baixa dose - estenose críticaResposta Isquêmica c/ baixa dose - estenose críticaResposta isquêmica c/ alta dose - estenose >50%.Resposta isquêmica c/ alta dose - estenose >50%.Melhora c/ baixa/piora c/ alta dose - Viabilidade & estenoseMelhora c/ baixa/piora c/ alta dose - Viabilidade & estenose > 50%.> 50%.Melhora sustentada - viabilidade c/ estenose < 50% *Melhora sustentada - viabilidade c/ estenose < 50% *Piora c/ dose alta sem melhora c/ baixa - estenose > 50% Piora c/ dose alta sem melhora c/ baixa - estenose > 50% Viabilidade ??Viabilidade ??Melhora com baixa & disf. VE severa - Melhora com baixa & disf. VE severa - qualidade de vidaqualidade de vida e sobrevida (fila de transplante). e sobrevida (fila de transplante).
Piérard LA - Lam Coll Cardiol 1990;15(5):1021-31
Melhora Contratil /Viabilidade - DobSE Dobutamina dose baixa
x Tomografia Emissão Positron
17 pac. IAM anterior (trombolítico)PET mioc. viável 11 pac.
perfusão normal - 5 WMSI - 12 7,8 (P<0,001)
melhora contrátil
PET mioc. não viável - 6WMSI 15 14,7 (P = NS) melhora contrátil - 00 pac.
hipoperfusão - 6=WMSI - 1412 (P=0,05)
melhora contrátil - 1 pac.
Resultados Concordantes79%
Estratificação de Risco pós IAM - DipSE(seguidos 3 anos)
539 pac. 118 eventosmorte - 11
reinfarto - 12RM - 95
DET + precoce (204) eventos (83) 41%DET + tardio (082) eventos (21) 26%DET - (253) eventos (14) 06%
Picano E- Circulation 1989; 80(3):450-7
Estratificação de risco pós IAM - DipSE (10 dias IM) (seguidos 14 meses) (EPIC)
925 pac. (dip 0,84 - 10 min)morte - 34
reinfarto -37angina classe III/IV- 104
recascularização- 149
Sicari R - J Am Coll Cardiol 1997; 29(2):254-60
Preditores EventosPiora/ext. discinergia
Novas áreas discinergia
Morte DET - 2 % DET + tardio - 4 % DET + precoce - 7 %
Estratificação de Risco Pós IAM - DobES(7,4 4,6 meses)
125 pac. 47 eventosMorte - 09
Reinfarto - 05 Rev. mioc. - 10
ICC - 02
DSE negativo Melhora da discinergia sustentadaMelhora com baixa / piora com alta dosePiora da discinergia homo e/ou heterozonal
de la Torre M del M - Vev Esp Cardiol 1999;52(4):237-44
Piora da discinergia&
Eventos (P<0,0001)
Estratificação de Risco Pós IAM - DobSE(FE < 0,40% - 18 meses)
350 pac. 76 eventosMorte - 59
Reinfarto - 11 Morte/reanimação - 6
Melhora sustentada (clínico) - (04/83) 05%Fibrose /cicatriz (clínico) - (13/99) 13%Resposta isquêmica (clínico) - (53/90) 59% Resposta isquêmica (Revasc) - (06/78) 08%
bifásica - 104 pacpiora discinergia - 64
FE< 0,40 c/ Resp. isquêmica&
> eventos - trat. clínicoResposta bifásica & Morte
Smart SC - J Am Coll Cardiol 1999;33(2):512-21
Melhora Qualidade de vida / GF- DobES(FE 0,28 0,07) (pós RM)
63 pac. ICCVE/isq.- 83% 18% seg.
Melhora baixa dosePiora/extensão com alta dose
Marwick TH- J Am Coll Cardiol 1999; 33(3):750-8
Piora / extensão&
Qualiddade vida GF/cap. Exercício
Viabilidade DES - 43 18% & Qual.Vida/GF (r=0,23)
Resumo
• Ecocardiografia de estresse PET (< sensib.),• DipSE (> esp) e DobSE (> sensib)- resultados ,• Piora da discinergia- pred. melhora contratil e estenose residual
limitante de fluxo da AC,• Melhora contrátil não pode ser observada em significativo número
de pacientes, na fase precoce, pós IAM.• Piora/extensão/novas áreas/WMSI- preditores de eventos,• Melhora sustentada - < eventos *• FE baixas- resposta isquêmica & > mortalidade e WMSI &
melhora da capac. funcional pós RM.
Tape II- Eco EstresseTape II- Eco Estresse
Isquemia funcionalIsquemia funcional Isquemia & ViabilidadeIsquemia & ViabilidadeViabilidade em PO tardioViabilidade em PO tardio
Viabilidade & Isquemia pós IM 30 diasViabilidade & Isquemia pós IM 30 dias
>Sensibilidade>SensibilidadeViabiliadade MiocárdicaViabiliadade Miocárdica
Melhora a identificaçãoMelhora a identificaçãoEndocárdio e MiocárdioEndocárdio e Miocárdio
Resposta isquêmicaResposta isquêmica
Score de paredeScore de parede
Fração de ejeçãoFração de ejeçãoContrasteContraste
MicrobolhasMicrobolhas
Patência Patência dada
MicrocirculaçãoMicrocirculação
>Sensibilidade>SensibilidadeResposta IsquêmicaResposta Isquêmica
Viabiliadade MiocárdicaViabiliadade Miocárdica
avaliação daavaliação dafração de ejeção regionalfração de ejeção regional
TSI TSI (tissue sinc. image)(tissue sinc. image)
VVI VVI (vector velocity image)(vector velocity image)avaliação temporal daavaliação temporal da
contração e do relaxamamento contração e do relaxamamento
melhora avaliação da fraçãomelhora avaliação da fraçãode ejeção global e do escorede ejeção global e do escore
de paredede parede
Sala EmergênciaSala EmergênciaUnidade CoronáriaUnidade Coronária
Unidade de dor torácicaUnidade de dor torácicaPós IAMPós IAM
Disfunções crônicas do VEDisfunções crônicas do VE
Definição estratégias de tratamentoDefinição estratégias de tratamentoEstratificação de risco novos eventosEstratificação de risco novos eventos
Melhorando o prognóstico daMelhorando o prognóstico da Cardiopatia IsquêmicaCardiopatia Isquêmica