case jiwa 1
DESCRIPTION
contoh kasus pasien jiwaTRANSCRIPT
STATUS ILMU JIWA
___________________________________________________________________________
___
I. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medik : 008***
Ruang Perawatan : Kenanga
Nama Lengkap : Nn.M
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 9 Februari 1983
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : belum menikah
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Saat ini tidak bekerja
Bangsa/ Suku : Indonesia/Betawi
Agama : Islam
Alamat : Kuningan, Jakarta Selatan
Dokter yang Merawat : dr.Prianto, spKJ
Tanggal Masuk RSJSH : 4 Juni 2015
Riwayat Perawatan
20 Agustus 2007-21 Februari 2008 : RSJ Soeharto Heerdjan
10 Februari 2014 : RSJ Soeharto Heerdjan
4 Juni 2015- sekarang : RSJ Soeharto Heerdjan
II.RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
Tanggal 8 Juni 2015, pukul 11.00 – 12.45 WIB, di ruang Kenanga RSJSH.
Tanggal 10 Juni 2015, pukul 13.00 – 14.00 WIB, di ruang Kenanga RSJSH.
Alloanamnesis
1
Nama : Billy Susanto Tanda Tangan Tanda Tangan
Nim : 030.08.060
Dokter penguji: dr. Prianto, Sp.KJ
Dengan adik ipar pasien tanggal 11 Juni 2015, pukul 10.00-11.00 WIB di ruang
Kenanga RSJSH
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 4 Juni 2015 dengan keluhan bicara kacau,
sering marah-marah, menjambak rambut tetangga, mengganggu ketenangan lingkungan
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 4 Juni 2015 dengan keluhan bicara kacau,
sering marah-marah, menjambak tetangga, mengganggu ketenangan. Pasien dibawa oleh
adik ipar pasien setelah pasien mulai mengalami gejala sejak 2 hari yang lalu. Hal ini
terjadi karena pasien merasa tidak diperhatikan oleh keluarganya dan merasa dunia tidak
adil karena memberikan kehidupan yang nyaman kepada tetangganya padahal
tetangganya tersebut tidak bekerja.
Pasien mengaku 3 hari sebelum masuk rumah sakit tidak ingin melakukan apapun,
pasien hanya ingin marah-marah dan menjambak ktetangganya. Pasien mendengar suara-
suara yang membicarakan kejelekan pasien selama ini , suara tersebut berupa percakapan
yang membicarakan pasien sebagai orang ketiga “x: kamu tau si M itu gila karena tidak
disetujui untuk menikah dengan pacarnya” “y: iya dia memang gila dan harus dijauhi”.
Terkadang sauara tersebut menyuruhnya untuk menjambak tetangganya “jambak saja
rambut si x karena dia sering membicarakan hal-hal jelek tentangmu”. Pasien tidak
pernah tahu sumber suara ini karena tidak ada orang saat itu. Suara ini selalu
mengganggu pasien saat pasien minum obat ataupun tidak minum obat.
Pasien selalu merasa curiga kepada keluarganya dan tetangganya, pasien merasa
yakin bahwa mereka sering bersekongkol untuk menjelek-jelekan pasien. Sejak saat itu
emosi pasien menjadi labil, pasien kemudian tidak mau mengurus dirinya sendiri dan
hanya melakukan apa yang diperintah oleh keluarganya secara paksa. Pasien tidak dapat
membantu pekerjaan apapun dirumah dan sempat mengurung diri 1 hari sebelum pasien
menjambak tetangganya.
Pasien sering merasa keluarganyaa berlaku tidak adil kepadanya karena tidak
mengizinkannya untuk menikah dengan lelaki pilihannya, selain itu sejak pasien sakit
pasien merasa bahwa keluarganya tidak perhatian kepada pasien. Pasoen juga merasa
2
bahwa Tuhan berlaku tidak adil dengan memberikan hidup yang nyaman kepada
tetangganya padahal tetangganya tersebut tidak bekerja dengan baik.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Pada tahun 2008 pasien pertama kali dirawat di RSJ karena sering berbicara
kacau, suka marah-marah tanpa alasan yang jelas dan terkadang tidak mau memakai
baju (telanjang). Awal mulanya adalah saat pasine berkeinginan untuk menikah
dengan pacarnya, keluarganya tidak menyetujui hubunga tersebut dan meminta
pasien untuk emngakhirinya. Setelah kejadian tersebut pasien mulai menjadi pribadi
yang tertutup, mudah marah, dan sering berbicara sendiri. Dengan adanya gejala
tersebut, kemudian pasien dirawat selama 6 bulan dan dinyatakan stabil, dan
kemudian boleh pulang dan kontrol rawat jalan dan diberikan obat secara teratur.
Pasien dan keluarga pasien lupa nama obat yang diberikan saat itu.
Pada tahun 2014 pasien kembali dirawat di RSJ, pasien dibawa oleh
keluarganya karena beberapa jam sebelum masuk rumah sakit pasien memukul dan
menjambak orang-orang yang lewat didepan rumah pasien. Saat ditanyakan
alasannya, pasien mengaku tidak tahu. Menurut pengakuan keluarga pasien, sudah 5
tahun belakangan pasien bersikap seperti ini, kadang-kadang marah tanpa sebab
yang jelas, sering memukul, menjambak, membanting barang-barang, dan berbicara
kasar. Menurut pernyataan pasien, pasien merasa banyak orang yang suka
membicarakan hal jelek tentang dirinya, pasien juga melihat bayangan yang
disebutnya irip tetangganya dan mendengar suara bisikan dimalam hari. Menurut
pasien juga, ahaya pasien yan dapat melihat bayangan dan mendengar suara
tersebut. Saat pulang perawatan dari RSJ, pasien kemudian mengkonsumsi obat
berwarna merah dan putih dari Puskesmas namun tidak ada yang mengawasinya.
Pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti sebelum sakit.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi. Pasien tidak pernah mengalami
sakit yang serius saat kecil. Pasien tidak pernah kejang baik saat kecil maupun
sesudah dewasa. Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit dan dioperasi
sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan hingga kepalanya
terbentur.
3
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien mengaku tidak pernah merokok, minum alcohol dan konsumsi obat-
obatan.
4. Riwayat Gangguan Sebelummnya
2007-2008 2014 2015
- Mengamuk
- Berbicara sendiri dan
kacau
- Perilaku kacau
- Halusinasi auditorik
(+)
- Waham curiga(+)
- Halusinasi auditorik
(+)
- Halusinasi visual (+),
- Waham curiga (+)
- Mengamuk
- Berbicara sendiri dan
kacau
- Perilaku kacau
- Mengamuk
- Berbicara sendiri
- Menjambak tetangga
- Halusinasi audiotorik(+)
- Waham curiga (+)
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
4
2007-2008
2014 2015-sekarang
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan ibu Pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.
Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan ke 1 dari 2 bersaudara.
Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh dukun beranak dekat
rumah.Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.
2. Riwayat Perkembangan Keperibadian
a. Masa Kanak
i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, Pasien tergolong anak yang sehat, dengan
proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien
tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang
atau trauma kepala saat kecil.
ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien memiliki banyak teman. Pasien selalu naik kelas. Pasien tumbuh dan
berkembang dengan baik seperti anak-anak lain sebayanya. Pasien
tergolong anak yang rajin untuk melakukan pekerjaan rumah namun pandai
di sekolah.
iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien memiliki banyak teman dan anaknya periang dan pandai di sekolah,
pasien terkadang malas untuk membantu keluarganya merapihkan rumah.
Namun saat akhir kelas tiga SMA, pasien mulai di bully oleh teman-
temannya dan akhirnya menjadi anak yang tertutup.
iv. Masa Dewasa
Pasien melanjutkan sekolah dengan prestasi yang kurang bagus. Saat ini
mulai terjadi gangguan pada pasien. Pasien yang tadinya periang berubah
menjadi semakin menutup diri dan tidak mau bergaul dengan
lingkungannya.
3. Riwayat Pendidikan
SD (6-12 tahun)
Pasien mulai bersekolah di SDN Kuningan 03. Prestasi akademiknya baik dan
tidak pernah tinggal kelas. Pasien tergolong pelajar yang disenangi gurunya
karena rajin. Pasien juga tidak pernah ada masalah dengan teman-teman
sekelasnya
5
SMP(12-15 tahun):
Pasien bersekolah di SMPN 43 Jakarta. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan
tergolong pelajar yang disenangi gurunya karena sering bergaul dan punya
banyak teman tetapi pasien tidak pernah ada masalah dengan teman- temannya
SMA/ SMK/SPG(15-18 tahun):
Pasien bersekolah di SMAN, Pasien sering bergaul dan punya banyak teman,
pasien di bully olh teman-temannya dan kemudian kepribadiannya berubah
menjadi lebih tertutup.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien hanya bekerja membantu pekerjaan dirumahnya saja dan tidak pernah
melakukan pekerjaan diluar rumah. Setelah pasien dirawat di RSJ pasien semakin
tidak melakukan kegiatan apapun yang membantu keluarganya dirumah.
5. Kehidupan Beragama
Sekeluarga beragama islam dan diakui keluarga pasien, pasien sangat malas
beribadah.Dan pengetahuan agamanya kurang.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien belum pernah menikah, pasien pernah akan menikah dengan pacar pasien
namun tidak disetujui oleh keluarganya.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hokum selama ini.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak tunggal dari 2 bersaudara pasangan Tn. A dan Ny. J.
Hubungan pasien dengan keluarganya tidak terlalu baik karena pasien merasa
keluarganya jahat padanya karena tidak memberi persetujuan untuk menikah dengan
pacarnya. Pasien juga merasa keluarganya tidak memeberikan perhatian kepada pasien.
Tidak ada riwayat anggota keluarga yang mempunyai gejala yang sama seperti pasien
6
Genogram Keluarga
7
Laki- laki:
Perempuan:
Penderita gangguan jiwa :
Meninggal dunia:
F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal bersama kedua orang tud, adik dan adik iparnya.
III. STATUS MENTAL (tanggal 15 November 2014, pukul 16.30 WIB)
A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis : Compos Mentis
Kesadaran Psikiatri : tampak terganggu
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 86x/ menit
Suhu : 36,5 oC
Pernafasan : 20x/ menit
1. Penampilan Umum
Pasien seorang perempuan, berusia 32 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,
postur tubuh kurus, berkulit sawo matang, berambut sebahu. Pada saat wawancara
pasien mengenankan baju daster berwarna hijau selutut, penampilan pasien
berantakan dengan rambut tidak disisir . Pasien duduk tenang di hadapan
pewawancara, kontak mata dan konsentrasi baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum Wawancara : Pasien sedang berbicara dengan salah satu pasien
Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan
pemeriksa, Pasien mau melakukan kontak mata
dengan pemeriksa. Perhatian Pasien terhadap
semua pertanyaan baik. Pasien dapat menjawab
pertanyaan dengan baik.
Sesudah Wawancara : Pasien kembali berbicara dengan salah satu
pasien
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif
4. Pembicaraan
8
Jelas dan spontan, pasien memberikan jawaban masih sesuai dengan pertanyaan
walaupun aga berputar-putar.
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood) : hypothim
2. Afek / Ekspresi Afektif : sempit
3. Keserasian: tidak serasi
C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi
(+), auditorik
Pasien mendengar suara-suara yang membicarakan kejelekan pasien selama ini ,
suara tersebut berupa percakapan yang membicarakan pasien sebagai orang ketiga
“x: kamu tau si M itu gila karena tidak disetujui untuk menikah dengan pacarnya”
“y: iya dia memang gila dan harus dijauhi”. Terkadang sauara tersebut
menyuruhnya untuk menjambak tetangganya “jambak saja rambut si x karena dia
sering membicarakan hal-hal jelek tentangmu”. Pasien tidak pernah tahu sumber
suara ini karena tidak ada orang saat itu.
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : tidak ada
D. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan sesuai dengan tingkat pendidikan (SLTA)
2. Pengetahuan Umum Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini)
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi dan
Perhatian
baik (dengan dapat mengucapkan DUNIA yang dibalik dan
seven serial test)
5. Orientasi
- Waktu Baik (Os dapat membedakan pagi , siang, dan malam).
- Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana
ia berada dan dirawat).
9
- Orang Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter
muda).
- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara
berlangsung).
6. Daya Ingat
- Jangka Panjang Baik (Pasien dapat mengingat nama SD,SMP dan SMA
nya dengan benar).
- Jangka Pendek Baik (Os dapat mengingat nama pemeriksa yang diberitahu
oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).
- Segera Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas
dari pagi, dan menu sarapan pagi).
7. Pikiran Abstrak Baik (Dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan bola
dengan jeruk.)
8. Visuospasial Baik (dapat menggambar jam.)
9. Bakat dan kreativitas Tidak dapat terlihat
10. Kemampuan Menolong
Diri
Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : kurang
b. Kontinuitas : asosiasi longgar
c. Hendaya Berbahasa : tidak ada
2. Isi Pikir
a. Waham
Waham curiga
Pasien selalu merasa curiga kepada keluarganya dan tetangganya, pasien
merasa yakin bahwa mereka sering bersekongkol untuk menjelek-jelekan
pasien.
b. Obsesi : Tidak ada
c. Fobia : Tidak ada
10
F. Pengendalian Impuls : Baik (saat pemeriksaan)
G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu berdosa)
Uji Daya Nilai
Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila menemukan
dompet yang terjatuh di jalanan).
Daya Nilai Realita
Terganggu (adanya waham dan halusinasi)
H. Tilikan
Derajat 1 (pasien menyangkal dirinya sakit)
I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya
III. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan Tanggal 8 Juni 2015, pukul 11.00 –
12.45 WIB, di ruang Kenanga RSJSH.
A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86x/ menit
Suhu : 36,5 oC
Pernafasan : 20x/ menit
TB/BB : 158cm / 59g
BMI : 23
Kulit : Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban
....normal,.efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam dengan beruban, distribusi
merata, ..tidak mudah ...dicabut.
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak
...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.
11
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret
-/-.
Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.
Mulut : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-),
trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis(-).
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-), deviasi
(-)
Gigi geligi : Baik
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil :T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan :Faring tidak hiperemis
Leher :KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak
teraba .membesar, trakea letak normal
Thorax
Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas
simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak dilakukan.
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat (-), edema (-)
- Bawah : Akral hangat, edema (-), deformitas (-).
Genitalia : Tidak diperiksa
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
12
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus
otot ..................................................(N), resting tremor (-), distonia (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
13
Tanggal
Pemeriksaan
Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan
4 Juni 2015 HEMATOLOGI
Darah Lengkap:
Hemoglobin 11,7 g/dL 11,3-16,0
Hematokrit 31 g% 33-48
Trombosit 279.000 ribu/uL 130-450
Lekosit 3.87 ribu mm3 4-10
Eritrosit 4,0 juta/mm3 3,6-5,3
LED 20 mm/1 jam <20
Hitung Jenis:
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 3 % 1-3
Batang 1 % 2-6
Segmen 66 % 50-70
Limposit 21 % 20-40
Monosit 9 % 2-8
KIMIA DARAH
GDS 104 mg/dL <180
SGOT 14 U/L <32
SGPT 9 U/L <31
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 4 Juni 2015 dengan keluhan bicara kacau,
sering marah-marah, menjambak tetangga, mengganggu ketenangan. Pasien dibawa oleh
adik ipar pasien setelah pasien mulai mengalami gejala sejak 2 hari yang lalu. Hal ini
terjadi karena pasien merasa tidak diperhatikan oleh keluarganya dan merasa dunia tidak
adil karena memberikan kehidupan yang nyaman kepada tetangganya padahal
tetangganya tersebut tidak bekerja. Pasien mengaku 3 hari sebelum masuk rumah sakit
tidak ingin melakukan apapun, pasien hanya ingin marah-marah dan menjambak
ktetangganya. Pasien mendengar suara-suara yang membicarakan kejelekan pasien
selama ini , suara tersebut berupa percakapan yang membicarakan pasien sebagai orang
ketiga “x: kamu tau si M itu gila karena tidak disetujui untuk menikah dengan pacarnya”
“y: iya dia memang gila dan harus dijauhi”. Terkadang sauara tersebut menyuruhnya
untuk menjambak tetangganya “jambak saja rambut si x karena dia sering membicarakan
hal-hal jelek tentangmu”. Pasien selalu merasa curiga kepada keluarganya dan
tetangganya, pasien merasa yakin bahwa mereka sering bersekongkol untuk menjelek-
jelekan pasien. Sejak saat itu emosi pasien menjadi labil, pasien kemudian tidak mau
mengurus dirinya sendiri dan hanya melakukan apa yang diperintah oleh keluarganya
secara paksa. Pasien tidak dapat membantu pekerjaan apapun dirumah dan sempat
mengurung diri 1 hari sebelum pasien menjambak tetangganya.
Pasien mengaku pernah dirawat ebberapa kali dalam 8 tahun terakhir, pasien pernah
dirawat 2 kali di RSJSH. Pasien mengaku pernah mengkonsumsi obat berupa
haloperidol, risperidon, dan THP namun semua itu tidak teratur.
Penampilan pasien agak sedikit kurang terurus, dengan pembicaraan jelas dan
spontan, mood hypothim dengan afek sempit dan tidak serasi. Terdapat gangguan
persepsi berupa halusinasi auditorik karena pasien mendengar suara-suara yang
membicarakan kejelekan pasien selama ini , suara tersebut berupa percakapan yang
membicarakan pasien sebagai orang ketiga “x: kamu tau si M itu gila karena tidak
disetujui untuk menikah dengan pacarnya” “y: iya dia memang gila dan harus dijauhi”.
Terkadang sauara tersebut menyuruhnya untuk menjambak tetangganya “jambak saja
rambut si x karena dia sering membicarakan hal-hal jelek tentangmu”. Pasien tidak
pernah tahu sumber suara ini karena tidak ada orang saat itu.
Proses Pikir pada pasien produktifitasmya cukup dengan asosiasi longgar.Terdapat
ganggguan isi pikir berupa : waham curiga.Pengendalian Impuls pasien baik. Daya Nilai
14
Realita Terganggu (adanya waham dan halusinasi) dan tilikan pasien derajat 1 karena
pasien menyangkal dirinyia sakit.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan Darah : 120/80 mmHg,Nadi 86x/ menit,
Suhu 36,5 oC,Pernafasan 20x/ menit,
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
1. Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam: Gangguan kejiwaan karena adanya :
Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: hendaya berat dalam fungsi sehari-
hari, hendaya berat dalam menilai realita (judgement, awareness, dan insight)
dan adanya hendaya pada fungsi mental (adanya gejala positif pada pasien)
2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:
- Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik
- Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
- Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)
- Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat konsumsi
NAPZA.
3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan
dengan adanya:
- - Waham : waham curiga
- Halusinasi : auditorik
- Perilaku terdisorganisasi : mengurung diri dan tidak mampu mengurus dirinya
sendiri
Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia paranoid.
I. Harus ada sedikitnya satu egjala berikut yang amat jelas dan biasanya dua gejala
atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas:
a. Thought echo (-)
Thought insertion or withdrawal (-)
Thought broadcasting (-)
15
b. Delusion of control (-)
Delusion of influence (-)
Delusion of passivity (-)
Delusion perception (-)
c. Halusinasi auditorik (+
+)
d. Waham menetap lainnya
II. Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:
e. Halusinasi yang menetap dari panca indra apa saja, apabila disertai waham
(-)
f. Arus pikiran yang terputus atau mengalami sisipan yang berakibat
inkoherensia atau neologisme
g. Perilaku katatonik speerti keadaan galuh gelisah, posisi tubuh tertentu,
fleksibilitas serea, negativisme, mutism, dan stupor (-)
h. Gejala negatif seperti apatis, bicara jarang dan respon emosional yang
menumpul tidak wahjar
IV. Adapun gejala khas tersebut berlangsung selama kurun waktu satu bulan
atau lebih (+)
V. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan dari ebberala aspek perilaku pribadi, bermanifestasi sebagai
hilanngnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut
dalam diri sendiri, dan penarikan diri secara sosial (+)
Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada diagnosis
Aksis III:Kondisi Medis Umum
-
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Masalah dengan primary support group
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 40-31 ( beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita
dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)
GAF saat masuk RS : 20-11 ( bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat
berat dalam komunikasi dan mengurus diri)
16
GAF HLPY : 60-51 ( beberapa gejala dan hendaya sedang dalam fungsi)
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia tipe paranoid (F20.0)
Aksis II : tidak ada.
Aksis III : Gejala, tanda dan temuan klinis – laboraturium abnormal
Aksis IV : Masalah dengan primary support group
Aksis V : GAF current : 40-31
GAF saat masuk RS : 20-11
GAF HLPY : 60-51
IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : tidak ditemukan kelainan organic pada pasien ditemukan
faktor herediter pada pasien
B. Psikologik : terdapat halusinasi auditorik, waham curiga
C. Sosiobudaya : Masalah dengan primary support group (keluarga)
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam :Dubia Ad bonam (Pasien tidak pernah membahayakan diri sendiri
atau orang ..lain selama sakit namun masih ditakutkan terdapat
kemungkinan akan tindakan yang dapat merugikan pasien di masa
yang akan datang)
Quo ad functionam : Dubia ad malam (Pasien terdapat gangguan menjalankan kegiatan
sehari-..hari)
Quo ad sanationam : Dubia ad malam (Tilikan pasien adalah 1. Pasien emnyangkal
dirinya sakit hal tersebut bisa berdampak pasien tidak mau
mengkonsumis obt dan bisa timbul gejala yang berulang.
XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
Pasien membahayakan orang lain dan dirinya sendiri
Pasien tidak mampu mengurus dirinya sendiri
2. Psikofarmaka
17
Antipsikotik : risperidon 2x1 mg
Pemberian trihexylphenidhyl : 2x1 mg
Antidepressant : merlopam 1x1 mg
3. Psikoterapi
Dilakukan melalui:
a) Psikoterapi suportif
Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok. Karena
pasien mudah marah, perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan kemampuan
pengendalian diri dan menghadapi masalah. Pada terapi kelompok adalah
kesempatan untuk menilai dan mengamati respon pasien dalam menghadapi
berbagai sifat, perilaku orang lain dan masalah yang timbul.
b) Psikoterapi reedukatif
Terhadap Pasien
Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit
yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab,
pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien
tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala
serupa di kemudian hari
Memotivasi pasien untuk berobat teratur
Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien marah dan gelisah
ataupun akan marah sehingga diharapkan pasien dapat mengontrol
marahnya
Terhadap Keluarga Pasien
Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan
kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih
Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta
dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan
kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit guna perbaikan kualitas
hidup pasien
4. Sosioterapi
i. Pelatihan Ketrampilan Sosial
18
Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSJS
Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSH
Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.
19
20