case stroke hemoragik

7/15/2019 Case Stroke Hemoragik

http://slidepdf.com/reader/full/case-stroke-hemoragik-563383ca29023 1/17

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI

Nama : Tn. D

Umur : 70 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Alamat : Sukarami, Palembang

Agama : Islam

MRS Tanggal : 28 Januari 2013

ANAMNESA (Alloanamnesa)

Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena mengalami kelemahan pada

lengan kiri dan tungkai kiri disertai penurunan kesadaran yang terjadi secara tiba-tiba.

± 1 hari sebelum masuk rumah sakit, saat penderita sedang menyetir tiba-tiba

penderita mengalami kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri disertai penurunan

kesadaran. Saat serangan penderita mengalami sakit kepala, mual dan muntah, tanpa

disertai kejang. Penderita tidak dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secaralisan, tulisan dan isyarat. Penderita tidak dapat mengerti isi pikiran orang lain yang

diungkapkan secara lisan, tulisan dan isyarat. Mulut penderita mengot ke kiri.

Bicaranya pelo masih belum dapat dinilai.

Riwayat darah tinggi ada diketahui sejak 10 tahun yang lalu, penderita tidak

kontrol dan tidak minum obat secara teratur. Riwayat kencing manis, sakit jantung

dan stroke tidak ada.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

1



PEMERIKSAAN

STATUS PRESENS

Status Internus

Kesadaran : GCS =E:2, M:5, V:2

Gizi : cukup

Suhu Badan : 38,3ºC

Nadi : 84 x/m

Pernapasan : 22 x/m

Tekanan Darah: 200/100 mmHg

Berat Badan : 80 kg

Tinggi Badan : 168 cm

Jantung : HR = 84 x/m, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : vesikuler(+) N, ronkhi (-), wheezing (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Anggota Gerak: lihat status neurologikus

Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Sikap : tidak kooperatif Ekspresi Muka : wajar

Perhatian : tidak ada Kontak Psikik : tidak ada

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk : Brachiocephali Deformitas : (-)Ukuran : normal Fraktur : (-)

Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)

Hematom : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaranTumor : (-) Pulsasi : (-)

2



LEHER

Sikap : lurus Deformitas : (-)

Torticolis : (-) Tumor : (-)Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK

N. Olfaktorius Kanan Kiri

Penciuman belum dapat dinilai belum dapat dinilaiAnosmia belum dapat dinilai belum dapat dinilai

Hyposmia belum dapat dinilai belum dapat dinilai

Parosmia belum dapat dinilai belum dapat dinilai

N.Opticus Kanan KiriVisus tidak diperiksa tidak diperiksa

Campus visi V.O.D V.O.S

Kanan Kiri

- Anopsia (-) (-)

- Hemianopsia (-) (-)

Fundus Oculi

- Papil edema (-) (-)

- Papil atrofi (-) (-)

- Perdarahan retina (-) (-)

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri

Diplopia (-) (-)

Celah mata (-) (-)

Ptosis (-) (-)Sikap bola mata

- Strabismus (-) (-)

- Exophtalmus (-) (-)

3



- Enophtalmus (-) (-)

- Deviation conjugae (-) (-)

Gerakan bola mata belum dapat dinilai belum dapat dinilai

Pupil

- Bentuk bulat bulat- Besar Ø 2 mm Ø 2 mm

- Isokori/anisokor isokor

- Midriasis/miosis miosis miosis- Refleks cahaya

- Langsung (+) (+)

- Konsensuil (+) (+)- Akomodasi (+) (+)

- Argyl Robertson (-) (-)

Nn.Trigeminus

Kanan Kiri

Motorik

- Menggigit belum dapat dinilai

- Trismus belum dapat dinilai

- Refleks kornea belum dapat dinilaiSensorik

- Dahi belum dapat dinilai

- Pipi belum dapat dinilai- Dagu belum dapat dinilai

N.Facialis Kanan Kiri

Motorik

Mengerutkan dahi belum dapat dinilai

Menutup mata belum dapat dinilaiMenunjukkan gigi belum dapat dinilai

Lipatan nasolabialis belum dapat dinilai

Bentuk Muka

- Istirahat asimetris

- Berbicara/bersiul belum dapat dinilai

Sensorik

2/3 depan lidah belum dapat dinilai

4



Otonom

- Salivasi tidak ada kelainan

- Lakrimasi tidak ada kelainan- Chvostek’s sign (-) (-)

N. Statoacusticus

N. Cochlearis Kanan Kiri

Suara bisikan belum dapat dinilaiDetik arloji belum dapat dinilai

Tes Weber belum dapat dinilai

Tes Rinne belum dapat dinilai

N. Vestibularis

Nistagmus (-) (-)Vertigo (-) (-)

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan Kiri

Arcus pharingeus tidak ada kelainanUvula tidak ada kelainan

Gangguan menelan tidak ada kelainan

Suara serak/sengau tidak ada kelainanDenyut jantung tidak ada kelainanRefleks

- Muntah tidak ada kelainan

- Batuk tidak ada kelainan- Okulokardiak tidak ada kelainan

- Sinus karotikus tidak ada kelainan

Sensorik - 1/3 belakang lidah tidak ada kelainan

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu belum dapat dinilai

Memutar kepala belum dapat dinilai

N. Hypoglossus Kanan Kiri

5



Mengulur lidah deviasi ke kiri

Fasikulasi (-) (-)Atrofi papil (-) (-)

Disartria (-) (-)

MOTORIK

LENGAN Kanan Kiri

Gerakan Lateralisasi ke kiriKekuatan

Tonus Normal Menurun

Refleks fisiologis

- Biceps Normal Menurun- Triceps Normal Menurun

- Radius Normal Menurun- Ulna Normal Menurun

Refleks patologis

- Hoffman Ttromner (-) (-)- Leri (-) (-)

- Meyer (-) (-)

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan Lateralisasi ke kiri

KekuatanTonus Normal MenurunKlonus

- Paha (-) (-)

- Kaki (-) (-)

Refleks fisiologis

- K P R Normal Menurun- A P R Normal Menurun

Refleks patologis

- Babinsky (-) (+)

- Chaddock (-) (-)- Oppenheim (-) (-)

- Gordon (-) (-)

- Schaeffer (-) (-)- Rossolimo (-) (-)

- Mendel Bechterew (-) (-)

Refleks kulit perut

6



- Atas tidak ada kelainan

- Tengah tidak ada kelainan

- Bawah tidak ada kelainanRefleks cremaster tidak ada kelainan

Trofik tidak ada kelainan

SENSORIK

Belum dapat dinilai

GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : belum dapat dinilaiDefekasi : belum dapat dinilai

Ereksi : belum dapat dinilai

KOLUMNA VERTEBRALIS

7



Kyphosis : (-)

Lordosis : (-)

Gibbus : (-)Deformitas : (-)

Tumor : (-)

Meningocele : (-)Hematoma : (-)

Nyeri ketok : (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk (-)

Kerniq (-)

Lasseque (-)Brudzinsky

- Neck (-)- Cheek (-)

- Symphisis (-)

- Leg I (-)- Leg II (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia : belum dapat dinilai Romberg : belum dapat dinilai

Hemiplegic : belum dapat dinilai Dysmetri : belum dapat dinilaiScissor : belum dapat dinilai - jari-jari : belum dapat dinilaiPropulsion : belum dapat dinilai - jari hidung : belum dapat dinilai

Histeric : belum dapat dinilai - tumit-tumit : belum dapat dinilai

Limping : belum dapat dinilai Rebound phenomen : belum dapat dinilaiSteppage : belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilai

Astasia-Abasia: belum dapat dinilai Trunk Ataxia : belum dapat dinilai

Limb Ataxia : belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL

Tremor : (-)

Chorea : (-)

Athetosis : (-)Ballismus : (-)

Dystoni : (-)

Myocloni : (-)

8



FUNGSI LUHUR

Afasia motorik : belum dapat dinilai

Afasia sensorik : belum dapat dinilaiApraksia : belum dapat dinilai

Agrafia : belum dapat dinilai

Alexia : belum dapat dinilaiAfasia nominal : belum dapat dinilai

LABORATORIUM

DARAH

BSS : 139 mg/dl SGOT : 13 U/L

Hb : 13,3 g/dl SGPT : 9 U/LEritrosit : 4.930.000/mm3 CK-NAC : 240 U/L

Leukosit : 15.900/mm3 CK-MB : 12 U/LHematokrit : 39 vol% Kolestrol Total : 155 mg/dl

Trombosit : 292.000/mm3 Kolestrol HDL : 45 mg/dl

LED : 66 mm/jam Kolestrol LDL : 96 mg/dlHitung Jenis Leukosit Trigliserida : 104 mg/dl

- Basofil : 0 %

- Eosinofil : 0 %

- Netrofil Batang : 2 %- Netrofil Segmen : 77%

- Limfosit : 11%

- Monosit : 10%

URINE

Warna : tidak diperiksa Sedimen :Reaksi : tidak diperiksa - Eritrosit : tidak diperiksa

Protein : tidak diperiksa - Leukosit : tidak diperiksa

Reduksi : tidak diperiksa - Thorak : tidak diperiksa

Urobilin : tidak diperiksa - Sel Epitel : tidak diperiksaBilirubin : tidak diperiksa - Bakteri : tidak diperiksa

FAECES

Konsistensi : tidak diperiksa Eritrosit : tidak diperiksa

Lendir : tidak diperiksa Leukosit : tidak diperiksa

Darah : tidak diperiksa Telur cacing : tidak diperiksaAmuba coli/ : tidak diperiksa

Histolitika : tidak diperiksa

9



LIQUOR CEREBROSPINALIS

Warna : tidak diperiksa Protein : tidak diperiksa

Kejernihan : tidak diperiksa Glukosa : tidak diperiksaTekanan : tidak diperiksa NaCl : tidak diperiksa

Sel : tidak diperiksa Queckensted : tidak diperiksa

Nonne : tidak diperiksa Celloidal : tidak diperiksaPandy : tidak diperiksa Culture : tidak

diperiksa

PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : tidak diperiksa

Rontgen foto thoraks : dalam batas normal

Rontgen foto columna vertebralis : tidak diperiksaElectroencephalografi : tidak diperiksa

Electroneuromyografi : tidak diperiksa

Electrocardiografi : dalam batas normalArteriografi : tidak diperiksa

Pneumografi : tidak diperiksa

CT-Scan : intracranial hemoragic

Lain-lain : tidak diperiksa

RINGKASAN

10



ANAMNESA

Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena mengalami kelemahan pada

lengan kiri dan tungkai kiri disertai penurunan kesadaran yang terjadi secara tiba-tiba.

± 1 hari sebelum masuk rumah sakit, saat penderita sedang menyetir tiba-tiba

penderita mengalami kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri disertai penurunan

kesadaran. Saat serangan penderita mengalami sakit kepala, mual dan muntah, tanpa

disertai kejang. Penderita tidak dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara

lisan, tulisan dan isyarat. Penderita tidak dapat mengerti isi pikiran orang lain yang

diungkapkan secara lisan, tulisan dan isyarat. Mulut penderita mengot ke kiri.

Bicaranya pelo masih belum dapat dinilai.

Riwayat darah tinggi ada diketahui sejak 10 tahun yang lalu, penderita tidak

kontrol dan tidak minum obat secara teratur. Riwayat kencing manis, sakit jantung

dan stroke tidak ada.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT

Status Internus

Kesadaran : GCS =E:2, M:5, V:2

Gizi : cukup

Suhu Badan : 38,3ºC

Nadi : 84 x/m

Pernapasan : 22 x/m

Tekanan Darah: 200/100 mmHg

Berat Badan : 80 kg

Tinggi Badan : 168 cm

Jantung : HR = 84 x/m, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : vesikuler(+) N, ronkhi (-), wheezing (-)

11



Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Anggota Gerak: lihat status neurologikus

Genitalia : tidak diperiksa

Status Neurologis :

Nn. Craniales :

N. III : pupil bulat, isokor, Ø 2 mm, refleks cahaya +/+

Fungsi motorik Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai

Kanan

Tungkai Kiri

Gerakan Cukup Kurang

(Lateralisasi

ke kiri)

Cukup Kurang

(Lateralisasi

ke kiri)

Kekuatan

Tonus Normal Menurun Normal Menurun

Klonus - -

Refleks

fisiologis

Normal Menurun Normal Menurun

Refleks

Patologis

- - - +Babinsky

Fungsi sensorik : belum dapat dinilai

Fungsi vegetatif : belum dapat dinilai

Fungsi luhur : belum dapat dinilai

Gerakan abnormal : tidak ada

Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-), kernig’s sign (-), lasseque’s sign (-)

Gait dan keseimbangan : belum dapat dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah

12



BSS : 139 mg/dl SGOT : 13 U/L

Hb : 13,3 g/dl SGPT : 9 U/L

Eritrosit : 4.930.000/mm3

CK-NAC : 240 U/LLeukosit : 15.900/mm3 CK-MB : 12 U/L

Hematokrit : 39 vol% Kolestrol Total : 155 mg/dl

Trombosit : 292.000/mm3 Kolestrol HDL : 45 mg/dlLED : 66 mm/jam Kolestrol LDL : 96 mg/dl

Hitung Jenis Leukosit Trigliserida : 104 mg/dl

- Basofil : 0 %

- Eosinofil : 0 %- Netrofil Batang : 2 %

- Netrofil Segmen : 77%

- Limfosit : 11%

- Monosit : 10%

Pemeriksaan Radiologi

CT scan

Kesan : Intra Cerebral Hemmorhage (ICH) vol. 9,72 cc di batang otak

DIAGNOSIS

13



Diagnosis Klinik : 1. Penurunan kesadaran

2. Hemiparese sinistra flaccid

Diagnosis Topik : Batang otak

Diagnosis Etiologi : ICH (Intra Cerebri Hemmorhage)

PENGOBATAN

• Elevasi kepala 300

• IVFD NaCl 0,9% gtt xx/menit

• O2 + goedle NRM 10 L/menit

• Inj. Asam Traneksamat 3 x 500 mg i.v

• Inj. Citicholine 2x250mg i.v

• Inj. Ozid 1 x 1 ampul i.v

• Inj. Sohobion 1 x 1 amp i.m

• Drip Manitol 250 cc (habis dalam setengah jam) dilanjutkan 125 cc tiap 6 jam

selama 4 kali Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr i.v

• Inj. Bisolvon 3 x 1 amp i.v

•

Drip Blistra 2 ampul dalam 100 ml NaCl• Drip Farmadol 3 x 500 mg i.v

• Ceremax 113 cc/jam

• Valsartan 1 x 160 mg tab

• Captopril 3 x 25 mg tab

• KCl 3 x 1 caps

• Diet Cair 1700 kkal/NGT

PROGNOSA

Quo ad vitam : dubia

Quo ad functionam : dubia ad malam

14



DISKUSI

A.Diagnosis banding topik

1. Lesi di korteks hemisferium cerebri

dekstra, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

Defisit motorik (hemiparese sinistra) Hemiparese dekstra tipe spastik

Gejala iritatif (kejang pada sisi

kanan)

Tidak ada kejang pada sisi yang

lemah

Gejala fokal (kelumpuhan tidak sama

berat)

Kelemahan lengan dan tungkai kanan

tidak sama berat

Defisit sensorik pada sisi yang

lumpuh

Ada gangguan sensibilitas pada tubuh

sebelah kanan

Jadi kemungkinan lesi di cortex cerebri hemisferium dekstra belum dapat

disingkirkan.

Jadi kemungkinan lesi di subcortex cerebri hemisferium dekstra dapat disingkirkan.

3. Lesi di capsula interna hemisferium

dekstra, gejalanya:


2. Lesi di subkorteks hemisferium cerebri

dekstra, gejalanya:


Defisit motorik (hemiparese dekstra) Hemiparese dekstra tipe spastik

Afasia motorik murni Tidak ada afasia motorik murni

15



Hemiparese/hemiplegi typica Hemiparese dekstra tipe flaksid

Parese n.VII sinistra sentral Parese n.VII dekstra sentral

Parese n.XII sinistra sentral Parese n.XII dekstra sentralKelemahan sisi yang lumpuh sama

berat

Kelemahan sisi yang lumpuh tidak

sama berat

Jadi kemungkinan lesi di capsula interna belum dapat disingkirkan

Kesimpulan:

Diagnosis topik : cortex cerebri dextra DD/capsula interna hemisfer dextra

Skor Stroke Siriraj:

SJ : (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + (0,1 x

tekanan diastolic) – (3 x petanda ateroma) – 12

: (2,5 x 1 ) + ( 2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 100) – (3 x 0) – 12

: 2,5 + 2 + 2 + 10 – 0 – 12

: 4,5

Kesimpulan : Hemorragic cerebri

B. Diagnosis banding Etiologi:

1. Trombosis cerebri

2. Emboli cerebri

3. Hemoragic cerebri

1. Trombosis cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Tidak ada kehilangan kesadaran - Ada kehilangan kesadaran

- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat aktivitas

Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri dapat disingkirkan.

2. Emboli cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran < 30 menit - - Kehilangan kesadaran > 30 menit

- Ada arterial fibrilasi - Tidak ada arterial fibrilasi

- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat aktivitas

Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan

16



3. Hemoragic cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran > 30 menit - Kehilangan kesadaran > 30 menit

- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat aktivitas

- Didahului sakit kepala, mual dan

Muntah

- Didahului sakit kepala disertai muntah

dan mual

Jadi kemungkinan etiologi hemoragia cerebri belum dapat disingkirkan.

Kesimpulan:

Diagnosis etiologi: Hemoragic cerebri

17

case stroke hemoragik

Documents