KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal Presentasi kasus : Jumaat / 6 Maret 2015SMF ILMU PENYAKIT SARAFRS BAKTI YUDHA

Nama: Spoobalan A/L SubramaniamNIM: 11-2013-061Dokter pembimbing: Dr. Dini Adriani, Sp.SDr. Hardhi Pranata, Sp.S, MARS.

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. SUmur: 30 tahunJenis kelamin: perempuan Status perkawinan: Belum menikahPekerjaan: KaryawatiAlamat: Jl Wadas Raya,Petara EmasTanggal masuk RS: 5 Maret 2015

PASIEN DATANG KE RSSendiri / bisa jalan / tak bisa jalan /dengan alat bantuDibawa oleh keluarga: ya /tidak

II. SUBJEKTIF

Anamnesis

Dilakukan autoanamnesis terhadap pasien dan alloanamnesis terhadap tantenya pada tanggal 6 Maret 2015, jam 08.15 WIB.1. Keluhan utama Pusing sejak 1 minggu SMRS

2. Riwayat penyakit SekarangOS datang ke poli saraf RS Bhakti Yudha dengan diantar oleh pacarnya dengan keluhan sakit kepala sejak 1 minggu SMRS. Sakit kepala dirasakan seperti ditusuk-ditusuk atau berdenyut-denyut di tengah kepala. Sakit kepala bertambah saat jalan dan posisi duduk dan berkurang saat berbaring. Tidak ada pandangan berbayang. Os juga bicara melambat/sulit bicara sejak 3 minggu SMRS.Keluhan sakit kepala disertai mual dan muntah tiap kali makan. Muntah berisi air-air,isi makanan dan tidak disertai darah. Os juga mengeluh panas tinggi 1 minggu SMRS setiap kali sakit kepala. Demam hilang timbul,tidak tentu waktunya dan tidak disertai mengigil dan keringatan dingin. Os mengeluh ada penurunan berat badan sebanyak 3kg selama 1 minggu lalu. Os sempat berobat di klinik dan diberikan obat maag dan pusing. Sakit kepala masih ada setelah berobat dan maag sudah perbaikan.Os pernah kejang 3 minggu SMRS. Saat kejang,os masih sadar dan mengeluh mata berkedip terus, mulut memencong ke kanan. Setelah kejang,os pingsan selama beberapa menit dan sadar penuh kembali dengan sendiri. Sehari setelah kejang,tangan kanan Os bergoyang-goyang selama beberapa menit sehingga pegal. Os juga mengeluh lemas pada tangan kanan dan sedikit kaku pada jari telunjuk serta jempol tangan kanan. Os sempat ke tempat pijetan tapi tidak ada perbaikan. Setelah itu, Os sempat berobat terapi akupuntur di klinik dr Hardhi P Sp.S dan mengatakan bahwa sudah ada perbaikan habis terapi. BAK dan BAB normal.Keluhan batuk,pilek,mencret,alergi obat disangkal Os. Riwayat kontak TB dan kunjungan ke daerah endemis Malaria seperti Jawa Timur disangkal oleh Os.

Riwayat penyakit keluargaTidak ada

3. Riwayat penyakit dahuluTidak pernah ada keluhan pusing sebelumnya. Pernah jatuh dari motor dan aman dengan luka lecet di kedua lutut 1 tahun lalu.Riwayat maag 6 tahun lalu

4. Riwayat sosial, ekonomi, pribadi Os ada kebiasaan minum alkohol tapi sudah berhenti 1 tahun lalu. Os ada kebiasaan menggunakan obat Narkoba(pil Inet) dan tidak pernah ganti jarum suntikan obat Narkoba. Os tidak pernah berhubungan bebas dengan banyak pasangan, sudah cerai dengan mantan suami.

III. OBJEKTIF

Pemeriksaan dilakukan pada Jam 10.00 WIB 1 Februari 2015 di ruang Cattleya B.1. Status presensa. Kesadaran: Compos mentis, E4M6V5 = 15b. TD: 130/80c. Nadi: 82 kali/menit, regular, kuat angkatd. Pernafasan: 26 kali/menit, regulare. Suhu: 36,0Cf. Kepala: normosefalig. Leher: Jejas(-), pembesaran KGB ( - )h. Paru: suara dasar: vesikuler, wheezing -/- , ronkhi -/-i. Jantung: BJ I& II murni regular, murmur (-), gallop (-)j. Perut: supel, BU (+) normal, tidak teraba pembesaran hepar atau lienk. Ekstremitas: udem -/- ++ ++l. Refleks fisiologis: ++ ++ - -m. Reflek patologis - -

2. Status psikikusa. Cara berpikir: Wajarb. Perasaan hati: Tenangc. Tingkah laku: Wajar, pasien sadar dan aktifd. Ingatan: Baike. Kecerdasan: Baik3. Status neurologikusa. Kepalai. Bentuk: normosefaliii. Nyeri tekan: (-) iii. Simetris: (+)iv. Pulsasi: (+) v. Raccoons eyes: (-/-)vi. Battles sign: (-/-)b. Leheri. Sikap: simetrisii. Pergerakan: bebasc. Kaku kuduk: (-)d. Urat saraf kepalai. N. IkanankiriSubjektif NormalDengan bahanTidak dilakukanii. N. IIkanankiriTajam penglihatan Normal Lapangan penglihatan NormalMelihat warna Normal Fundus okuli Tidak dilakukaniii. N. IIIkanankiriSela mata NormalPergerakan bulbus NormalStrabismus(-)(-)Nistagmus(-)(-)Exophtalmus(-)(-)Ptosis (-) (-)PupilBesar3mm3mmBentukbulatbulatRefleks terhadap sinar(+)(+)Refleks konversi(+)(+)Refleks konsensuil(+)(+)Melihat kembar(-)(-)iv. N.IVkanankiriPergerakan mata(ke bawah-keluar) NormalSikap bulbus NormalMelihat kembar(-)(-)v. N.VkanankiriMembuka mulut NormalMengunyah NormalMenggigit NormalRefleks korneaTidak dilakukanSensibilitasbaikbaikvi. N.VIkanankiriPergerakan mata ke lateral NormalSikap bulbus NormalMelihat kembar(-)(-)vii. N.VIIkanankiriSulcus nasolabialis NormalMengerutkan dahi NormalMenutup mata NormalMemperlihatkan gigi NormalBersiul Normalviii. N.VIIIkanankiriDetik arloji Tidak dilakukanSuara berisik Tidak dilakukanWeber Tidak dilakukanRinne Tidak dilakukan ix. N.IXkanankiriPerasaan lidah belakang Tidak dilakukanPharynx Normalx. N.XkanankiriArcus pharynx NormalBicara NormalMenelan Normalxi. N.XIkanankiriMengangkat bahu Normal Memalingkan kepala Normalxii. N.XIIkanankiriPergerakan lidah NormalTremor lidah Tidak adaArtikulasi Normald. Badan dan anggota gerak:

a. Badan Motorik i. Respirasi: simetris dalam keadaan statis dan dinamisii. Duduk: normaliii. Bentuk columna verterbralis: Normaliv. Pergerakan columna vertebralis: bebas SensibilitaskanankiriTaktil BaikNyeri BaikThermi Tidak dilakukanDiskriminasi Baik RefleksRefleks kulit perut atas: tidak dilakukanRefleks kulit perut bawah: tidak dilakukanRefleks kulit perut tengah: tidak dilakukanRefleks kremaster: tidak dilakukan

b. Anggota gerak atas MotorikkanankiriPergerakanNormalNormalKekuatan5-5-5-4 5-5-5-5Tonus NormotonusNormotonusAtrofi (-)(-) Sensibilitas kanankiriTaktil BaikNyeri BaikThermi Tidak dilakukanDiskriminasi Baik Refleks kanankiriBiceps (+) (+)Triceps (+) (+)Radius tidak dilakukanUlna tidak dilakukanTrommer-hoffman(-)(-)

c. Anggota gerak bawah MotorikkanankiriPergerakanNormalNormalKekuatan5-5-5-55-5-5-5Tonus NormotonusNormotonusAtrofi(-)(-) SensibilitaskanankiriTaktil BaikNyeri BaikThermiTidak dilakukanDiskriminasi Baik ReflekskanankiriPatella(+)(+)Achilles(+)(+) Babinski(-)(-)Chaddock(-)(-)Rossolimo(-)(-)Mendel-Bechterev(-)(-)Schaefer(-)(-)Oppenheim(-)(-)Klonus (-)(-)Tes lasegue(-)(-)Tes kernig(-)(-)

Koordinasi, gait, dan keseimbangan Cara berjalan: Baik Tes Romberg: Baik Disdiadokokinesia: Tidak dilakukan Ataksia: Tidak dilakukan Rebound phenomenon: Tidak dilakukan Dismetria: Tidak dilakukan Heel to knee: Baik Tandem walking: Baik Tes Telunjuk telunjuk: Baik

Gerakan-gerakan abnormal Tremor: Negatif Miokloni: Negatif Khorea: Negatif Alat vegetatif Miksi: Baik Defekasi: Baik Ereksi: Tidak ditanyakan Tes tambahan Tes Nafziger: Tidak dilakukan Tes valsava: Tidak dilakukan

d. Kognitif Orientasi: Baik Pengetahuan umum: Baik Ingatan(Bola-melati-kursi): Baik Kalkulasi: Baik Abstrak(persamaan apel dan jeruk): Baik Verbal: Lancar

IV. RINGKASANSubjektif :

Seorang perempuan berusia 30 tahun datang ke poliklinik saraf RS Bhakti Yudha dengan keluhan sakit kepala seperti ditusuk-ditusuk di tengah kepala,bertambah sakit saat aktivitas. Sakit kepala disertai mual dan muntah serta bicara melambat. Os juga demam yang hilang timbul sejak 1 minggu SMRS tidak disertai mengigil dan keringatan dingin. Os pernah kejang 3 minggu SMRS dan sempat pingsan setelah kejang. Os juga lemas dan kaku pada tangan kanan. Penurunan BB sebanyak 3 kg dalam waktu 1minggu. Riwayat maag 6 tahun dan riwayat jatuh kecelakaan 1 tahun lalu.Objektif : Kesadaran: Compos mentis, GCS: E4M6V5 = 15Tekanan darah: 130/80, Nadi: 82 x/menit S:36.0 RR: 26x/menitKepala: NormocephaliLeher: tidak ada pembesaran KGB.Thorax: simetris, BJ I&II regular murni, SN ves +/+Abd: NT(-),soepelParase n.cranialis: negatifMotorik:55545555

55555555

Reflex fisiologis:++++

++++

Reflex patologis:--

--

V. DIAGNOSIS1. Diagnosis klinik : Cephalgia, hemiparesis dextra, penurunan kesadaran,riwayat kejang,demam2. Diagnosis topik: korteks serebri dan encephalon3. Diagnosis patologis:infeksi bakteri/virus4. Diagnosis etiologik : Inflamasi

VI. RENCANA KERJA1. LP2. IVFD RL 20 tpm 3. Inj. Ranitidine 2 amp 4. CT scan kepala 5. Cek lab : DL,elektrolit darah,GDS6. Cefrtiaxone 2x2gr7. Pemeriksaan EEG8. Elevasi kepala ke atas 309. (Paracetamol 300mg/Amitriptilin 5mg/Diazepam 1mg) 2x1

VII. PROGNOSISAd vitam: DubiaAd fungsionam: BonamAd sanationam: Dubia

8