CASO CLINICO - DEGENZA STRUMENTI DI VALUTAZIONE

MULTIDIMENSIONALE

Cinzia DelpianoCoordinatore Infermieristico

S.C. Cardiologia – UTICSavigliano ASL CN1

69 anni, diabete, IRC

Nel 1997 IMA inferiore, FE conservata

Nel 2010 evoluzione ipocinetica (FE 40%), insufficienza mitralica grave; progressione di malattia coronarica. Intervento di bypass (AMIS-IVA, Ao-IVP) e plastica mitralica

Nel 2011 FE 30%; impianto di ICD in prevenzione primaria. Lembi di TV non sostenuta

Dal 2014 FA persistente

Dall’estate 2016 dispnea ingravescente, astenia, edemi declivi; classe NYHA III. Comparsa di BBS completo

Potenziata la terapia farmacologica con scarso beneficio

DESCRIZIONE CASO CLINICOIL SIG. ALFREDO

Ottobre 2016 ricovero per ottimizzazione del compenso e upgrading ICD a CRT-D

All’ingresso dispnea e astenia, NYHA IV; edemi declivi, ipotensione (80/50), inappetenza, depressione del tono dell’umore; peggioramento della funzionalità renale (creatinina 3.90)

DESCRIZIONE CASO CLINICOIL SIG. ALFREDO

Discreta risposta al diuretico ev

Sostituzione di ICD con CRT-D; impossibilità a posizionare elettrodo in s. coronarico. Formazione di ematoma di tasca. Indicazione a elettrodo epicardico (rifiutata dal paziente)

Ulteriore peggioramento renale con necessità di emofiltrazione. Posizionamento di catetere tunnellizato per dialisi

DESCRIZIONE CASO CLINICOPROBLEMI ASSISTENZIALI

Dispnea

Intolleranza all’attività fisica e compromissione dell’autonomia nelle attività di vita quotidianaEccesso di volume di liquidi – edemi

Inappetenza, rischio di deficit nutrizionale e di scompenso metabolico

Rischio di cadute per ipotensione

Rischio di lesioni dell’integrità cutanea per allettamento

Rischio di infezione del sito chirurgico per intervento e presenza di accesso vascolare

Depressione, ansia, paura di morire

ANALISI DEL CASO: POSSIBILITÀ…

OBIETTIVO ASSISTENZIALE

Garantire risposte assistenziali personalizzate nel rispetto

dell’appropriatezza delle prestazioni e della qualità di vita del paziente

COMPLESSITÀ ASSISTENZIALE

ALTA COMPLESSITÀ

MEDIA COMPLESSITÀ

COMPONENTE INFERMIERISTICA:Tecnico-scientificaAREA COLLABORATIVA

COMPONENTE INFERMIERISTICA:Tecnico-EducativaAREA AUTONOMA

APPROCCIO ASSISTENZIALE

COSA ABBIAMO FATTO

COSA AVREMMO POTUTO FARE

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE.COME ABBIAMO PROCEDUTO

classe NYHA

esami strumentali e di

laboratorio

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE.COME AVREMMO POTUTO PROCEDERE

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

Analisi accurata delle capacità funzionali e dei bisogni che la persona anziana presenta a vari livelli: biologico e clinico, psicologico, sociale e funzionale

Obiettivo: definire in modo complessivo lo stato di salute della persona anziana

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE.

SCALE DI VALUTAZIONE VALIDATE

1. Activities of Daily Living (ADL)2. Instrumental Activities of Daily Living

(IADL)3. Short Portable Mental Status

Questionnaire (SPMSQ)4. Mini Nutritional Assessement (MNA) 5. Scala di Exton-Smith 6. Comorbidity Index Rating Scale

(CIRS) 7. Numero di farmaci 8. Stato abitativo

SCALE DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

VALUTAZIONE FUNZIONI COGNITIVE

qMini Mental State Examination (MMSE)qShort Portable Mental State (SPMSQ)qMilan Overall Dementia Assessment

(MODA)qClinical Dementia Rating Scale (CDR)

Valutazione del deterioramento cognitivo e comportamentale; utilizzate per la diagnosi delle demenze d’esordio

VALUTAZIONE PSICO-AFFETTIVA

q Geriatric Depression Scale (GDS)q Centre for Epidemiological Studies

Depression Scale (CES-D)q Inventory to Diagnose Depression

(IDD)

Valutazione dei sintomi depressivi della popolazione generale

q Clinical Anxiety State Autovalutazione di 25 item per misurare quantità, grado e gravità dell’ansia

SCALE DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

VALUTAZIONE DELLE CONDIZIONI CLINICHE

qClassificazione NYHA Valutazione del grado di compromissione funzionale

qCumulative Illness Rating Scale (CIRS)q Indice di Severità Clinica (IDS)q Indice di Comorbilità di Charlson

Scale di significato clinico in grado di valutare quantità e peso delle comorbilità; utilizzate per la valutazione del case mix

qMini Nutritional Assessment (MNA) Sistema di screening e di valutazione nutrizionale in grado di identificare il rischio di malnutrizione

q Indice Prognostico di Mortalità (MPI) Valutazione della prognosi a breve (1 mese) e lungo termine (1 anno)

SCALE DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

VALUTAZIONE DELLO STATO FUNZIONALEq Index of Independence in Activities of

Daily Living (ADL)q Instrumental Activities of Daily Living

(IADL)qBarthel Index

Valutazione del livello di autonomia nel compiere una serie di attività caratterizzate da un diverso grado di complessità e di conservare un ruolo sociale

qSix minute walking testqGait speed (test di velocità del

cammino)

Valutazione della capacità funzionale residuaIndici di morbilità e mortalità

SCALE DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

VALUTAZIONE DEI RISCHI POTENZIALI

qScala di NORTONqScala di KNOLLqScala di BRADENqScala di WATERLOWqScala di EXTON-SMITH

Valutazione standardizzata del rischio di insorgenza di lesioni da decubito dall’analisi di parametri quali mobilità, attività, stato nutrizionale, stato mentale, incontinenza, condizioni generali, età, peso, uso di farmaci

qScala di TINETTIqScala di COONLEYqScala STRATIFYqScala di MORSEqGET UP AND GO test

Valutazione del rischio di cadute favorendo la messa in atto di misure preventive

qScala di MORISKY Valutazione del grado di adesione alla terapia

SCALE DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

VALUTAZIONE DEGLI ASPETTI CORRELATI ALLA QUALITÀ DI VITA

qKarnofsky Performance Status Scale

Strumento di valutazione per la compromissione funzionale. Può essere utilizzata per valutare l’efficacia di diverse terapie o la prognosi e decidere la miglior cura in relazione allo stadio di malattia

qMinnesota Living with HeartFailure Questionnaire (MLHFQ)

Valutazione degli effetti dell’insufficienza cardiaca e dei suoi trattamenti sulla qualità di vita del paziente

SCALE DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

VALUTAZIONE DEGLI ASPETTI CORRELATI ALLA QUALITÀ DI VITA

qScala di valutazione numerica (NRS)

qScale visivo-analogiche (VAS)qScale di valutazione verbale

(VRS)qFacies Pain Scale (FPS)

Scale UNIDIMENSIONALI che valutano esclusivamente l’intensità del dolore

qBrief Pain Inventory (BPI)qPainad (pazienti non

collaboranti)

Scale di valutazione MULTIDIMENSIONALE del dolore, poco utilizzate nella pratica clinica; valutano, oltre all’intensità, altre dimensioni quali la sensoriale discriminativa, motivazionale, affettiva, cognitivo-valutativa

SCALE DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

VALUTAZIONE DELLO STATO SOCIALE E DELLA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE SUL TERRITORIO

qValutazione sui modelli di Gordon di problematiche sociali esistenti e segnalazione ai Servizi Sociali competenti

qDimissioni protette: identificazione del paziente fragile attraverso compilazione di scheda informatizzata e segnalazione al NOCC per presa in carico da parte dei Servizi territoriali (ADI, etc)

SCALE DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALEUNA SCELTA DIFFICILE

Domini della VMD:Activities of Daily Living (ADL) Instrumental Activities of Daily Living (IADL)Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)Mini Nutritional Assessement (MNA) Scala di Exton-Smith Comorbidity Index Rating Scale (CIRS) Numero di farmaci Stato abitativo

Indice Prognostico Multidimensionale (MPI):indice prognostico di mortalita' a breve (1 mese) e lungo-termine (1 anno) basato su informazioni ottenute da una valutazione multidimensionale (VMD) del soggetto anziano.

SCALE DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALEUNA SCELTA DIFFICILE

Cure palliative domiciliari e Continuità territoriale

Progetto aziendale ASL CN1Definizione GIC

CONCLUSIONI

ABBIAMO SBAGLIATO

TUTTO?

Dimissione in discrete condizioni di compenso emodinamico

Soggettivamente: miglioramento della dispnea e della tolleranza all’attività fisica, soddisfazione per le cure ricevute

Programma di emodialisi 1 volta alla settimana

Valutazione da parte del team di cure palliative per un’eventuale prossima presa in carico

CONCLUSIONI

È stato sottovalutato l’aspetto nutrizionale

Non è stata effettuata un’adeguata valutazione psicologica (depressione, inizio della terapia dialitica)

Non è stata valutata la percezione della qualità di vita

Ma il sig. Alfredo non sa che:

CONCLUSIONI

DOBBIAMO UTILIZZARE TUTTE

QUESTE SCALE PER TUTTI I PAZIENTI?

CONCLUSIONI

RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE

COMPETENZE INFERMIERISTICHE

CONCLUSIONI

MIGLIORAMENTO DELLA PERFORMANCE DELLA

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE

CONCLUSIONI

RISPOSTE ASSISTENZIALI INDIVIDUALI E SPECIFICHE CHE RISPETTANO CRITERI DI

APPROPRIATEZZA E SODDISFANO BISOGNI DI QUALITA’ DI VITA

“il problema della gestione della qualità non è quello che le persone non sanno

su questo argomento. Il problema è quello che pensano di sapere”

Crosby Philip B.