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CASO CLÍNICO2 de febrero de 2011
Cristina Ruiz BayónR1 Medicina Interna
Complejo Asistencial de León
Servicio Medicina Interna
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Caso clínico
MOTIVO DE INGRESO: Varón de 22 a22 aññosos que ingresa por fiebre.ANTECEDENTES PERSONALES: NAMC. Estudiante de VeterinariaVeterinaria. Resto sin interés.ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro de 6 d6 dííasas de evolución consistente en fiebre altafiebre alta (hasta 40ºC) junto con diarreadiarrea sin productos patológicos autolimitada de 48 horas (4 deposiciones líquidas/día), persistiendo posteriormente la fiebre sin otra clínica asociada. Anamnesis por aparatos: sin datos de interés a destacar.
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EXPLORACIÓN FÍSICA:TA.: 100/60. T.: 38.8ºC. Consciente y orientado. Buen estado general. Eupneico. No rigidez de nuca. Signos meníngeos negativos. No IY. AdenopatAdenopatíías as laterocervicaleslaterocervicales de 1,5 cmde 1,5 cm de diámetro, rodaderas e indolorasrodaderas e indoloras. Faringe Faringe hiperhiperéémicamica sin placas. AC.: rítmica a 80 lpm. AP.: ruidos respiratorios normales. Abdomen.: blando y depresible, no doloroso; se se palpa reborde inferior de bazopalpa reborde inferior de bazo de contorno liso; peristaltismo conservado. MM.II.: no edemas ni signos flebíticos. Resto de la exploración, incluyendo la neurológica sin alteraciones.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Hemograma: Hb: 16 gr/dl; 7.800 leucocitos (FN). 274.000 plaquetas. VSG: 12.Coagulación: INR 1.37; Ratio TTP 1.51; Fibrinógeno 490.Bioquímica: GOT 494; GPT 635; LDH 2227GOT 494; GPT 635; LDH 2227; Resto normal. Proteinograma: normal.Microbiología: VHB, VHC, VEB, CMV, y VIH negativosVHB, VHC, VEB, CMV, y VIH negativos. E.C.G.: Ritmo sinusal a 75 por minuto. Eje 0º. RX tórax: Sin alteraciones. Ecografía abdominal: Bazo Bazo globuloso, de ecogenicidadhomogénea, de unos 12 cm12 cm de diámetro máximo. Páncreas no visualizado por interposición de gas.
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Caso clínico
Durante las primeras 72 horas persiste el proceso febril con picos de hasta 39ºC, sin repercusión sobre el estado general, confirmándose las alteraciones descritas en las analíticas que permanecen sin cambios. Dada la negatividad del resto de pruebas iniciales (Ecografía y serologías) se solicitaron nuevos estudios diagnósticos.
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AnamnesisAntecedentes personales:
TransfusionesDrogas iv, consumo de alcohol, exposición a tóxicosViajes a áreas endémicasContacto con animalesContacto con animalesContacto con hepatitisManipulaciones dentalesPrácticas sexuales de riesgoObesidad, hiperlipidemia, diabetesInsuficiencia cardiaca congestivaNeoplasiasSíndrome mieoloproliferativo
Antecedentes familiares de hepatopatía crónica: Enfermedad de Wilson
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Anamnesis
Enfermedad actual:Síntomas y signos:
FiebreAnorexiaPérdida de pesoSudoración nocturnaDolor en hipocondrio derechoPrurito
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Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas:
Enfermedades infecciosas:Enfermedades infecciosas:Hepatitis víricas:
Hepatitis A, B, C, D y EVirus de Ebstein-BarrCitomegalovirusHerpes tipo I y II (inmunodeprimidos)varicela-zoster, sarampión y rubéola (exantemáticas)coxsackie B, adenovirus
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Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas II
Enfermedades bacterianas y sistémicas:Bacterianas:
• Infecciones sistémicas severas: neumonía, pielonefritis, peritonitis, apendicitis y otras infecciones extrahepáticas• Bacteriemia• Salmonelosis• Tuberculosis• Legionelosis• Brucelosis• Listeriosis
Espiroquetas:• Leptospirosis• Sífilis• Enfermedad de Lyme
Ricketsias:• Fiebre Q
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Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas III
Hepatitis tóxicas:• Fármacos: Halotano, sulfonamidas, clozapina, anticonvulsivantes como fenitoina o lamotrigina, quinolonas...• Otros tóxicos.
Hepatitis alcohólicaEnfermedades neoplásicas:
Enfermedad de HodgkinLinfomas no-hodgkinianos
Colecistitis aguda. Colangitis
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Exploración física-EtiologíaHepatomegalia: hepatitis alcohólica, hepatitis aguda vírica, CMV, VEB, Sd. Budd.Chiari, infiltración neoplásicaDolor en HCD: hepatitis alcohólica, colangitis aguda, obstrucción biliar, sd. Budd-ChiariAscitis: hepatitis alcohólica, sd. Budd-Chiari, insuficiencia hepática aguda graveAdenopatAdenopatíías:as: CMV, VEB, hepatitis por fármacosEstado séptico: hepatitis bacteriana, colangitis aguda, hepatitis alcohólicaAsterixis: hepatitis alcohólica, insuficiencia hepática aguda graveEsplenomegalia:Esplenomegalia: CMV, VEBContractura de Dupuytren: hepatitis alcohólicaHipertrofia parotidea: hepatitis alcohólicaVitiligo: hepatitis autoinmuneEstrías abdominales: hepatitis autoinmuneSignos de venopunción: hepatitis víricaAnillo de Kayser-Fielscher: Enfermedad de WilsonXantomas: Cirrosis biliar primaria
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Nivel de transaminasasLa elevación plasmática de las transaminasas es un indicador sensible de daño hepatocelular, aunque no específico. Prácticamente cualquier enfermedad hepática que comporte un daño necroinflamatorio puede ser la causa. El aumento de transaminasas en sangre aparece cuando existe daño de la membrana celular y no siempre requiere la necrosis de los hepatocitos.No existe correlación entre las cifras de transaminasas y el grado de lesión hepática
500-10000Lesión tóxica o isquémica
300-3000Hepatitis vírica aguda
100-500Hepatitis alcohólica
50-200Hepatitis crónica
30-100Cirrosis
15-40Normal
Rango valores GPT (U/l)
Situación
Algunos rangos de valores nos puedeorientar a su etiología:
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Hepatitis vHepatitis vííricas agudasricas agudasVirus hepatitis AVirus hepatitis AVirus hepatitis BVirus hepatitis BVirus hepatitis CVirus hepatitis CVirus hepatitis DVirus hepatitis DVirus hepatitis EVirus hepatitis EManifestaciones clínicas:
Período prodrómico: anorexia, naúseas, pérdida de olfato, astenia, fiebrePeriodo sintomático o de estado: ictericia, acolia, hepatomegaliahepatomegaliadolorosadolorosa, del 10 al 20% esplenomegalia y adenopatías cervicales. Son más frecuentes las formas anictéricas.Periodo de recuperación
Laboratorio: aumento GPT y GOT en 10-100 veces de su valor normal. Puede neutropenia-linfopenia transitoria, linfocitosis con linfocitos atípicos. Tiempo de protrombina alargado (mal pronóstico)Diagnóstico: serologserologííaa (sensibilidad anti-HVC 95%)
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Hepatitis víricas:Virus de Virus de EbsteinEbstein--BarrBarr: Mononucleosis : Mononucleosis infecciosainfecciosa
Síntomas: dolor faríngeo (75%), malestar general(47%), cefalalgia (38%), dolor abdominal, naúsea o vómitos (17%), escalofríos (10%)Signos: linfadenopatía (95%), fiebre (93%), faringitis o amigdalitis (82%), esplenomegalia (51%), hepatomegalia(11%), exantema (10%), edema periorbitario (13%), enantema en paladar (7%), ictericia (5%)Laboratorio: 10000-20000 leucocitos, con linfocitosis con linfocitos atípicos. 90% función hepática alterada. Trombopeniay neutropenias moderadas.Diagnóstico:
Prueba de anticuérpos heterófilos (1ª semana positivos el 40%, 80-90% 3ª semana)Serología: Ac IgM e IgG anti VCA positivos en el 90 % pacientes al inicio. Seroconversión a la positividad anti-EBNA a las 3-6 semanas de comenzar los síntomas.
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Hepatitis víricas:CitomegalovirusCitomegalovirus: Mononucleosis : Mononucleosis infecciosa con anticuerpos infecciosa con anticuerpos heterheteróófilosfilosnegativosnegativos
Menor frecuencia de faringitis, esplenomegalia y linfadenopatía que en la MI por VEBSíntomas: fatiga intensa, malestar general, cefalea, mialgias, escalofríosSignos: fiebre, esplenomegaliaLaboratorio: leucocitos bajos, normales o altos, con linfocitosis con linfocitos atípicos. Elevación moderadaaminotransferasas y fosfatasa alcalina. Diagnóstico:
Prueba de anticuérpos heterófilos negativaSerología: la elevación de los títulos de anticuerpos puede no detectarse hasta pasadas 4 semanas de la infección primaria.CultivoPCR
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Enfermedades bacterianasEnfermedades bacterianasSalmonelosisSalmonelosis
Manifestaciones clínicas: Fiebre entérica (=fiebre tifoidea): fiebre alta prolongadafiebre alta prolongada, dolor abdominal (30-40%), diarrea o estreñimiento, hepatoesplenomegalia (3-6%), epixtasis, bradicardia relativa, roseóla (30%). Viaje a paViaje a paíís en vs en víías de desarrollo. as de desarrollo.
Diagnóstico: Hemocultivo positivo en el 90% en 1ª semana. CultivoSalmonelosis no tifoidea: gastroenteritis aguda (no sanguinolientas, volumen moderado, pero también acuosas, hemorrágicas, disentería)(se resuelve de 3 a 7 días), dolor abdominal crónico, fiebre alta (se resuelve en 72 horas).
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Enfermedades bacterianasEnfermedades bacterianas
TuberculosisTuberculosisManifestaciones clínicas:
Tuberculosis pulmonar (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, anorexia, astenia, malestar general, tos, esputo hemoptoico)Tuberculosis extrapulmonar: ganglionar, pleural, genitourinaria,osteoarticular, meningitis, pericarditis
Tuberculosis miliar: fiebre, neumonía con infiltrado micronodular, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatía, tubérculos coroideos
Diagnóstico: examen microscópico, cultivo
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Enfermedades bacterianasEnfermedades bacterianas
LegionellaLegionellaManifestaciones clínicas:
NeumonNeumoníía a (enfermedad de los Legionarios). Tos leve poco productiva, diarrea, alteraciones neurológicas, fiebre alta.Fiebre de Pontiac: malestar, fatiga, mialgias, fiebre, cefalea, artralgias.Legionelosis extrapulmonar: corazón (miocarditis, pericarditis, endocarditis)
Laboratorio: hiponatremia, pruebas de función hepáticas altas, hematuria.Diagnóstico:
Detección antígeno en orina serotipo 1Cultivo en medio BCYE
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Enfermedades bacterianasEnfermedades bacterianas
Brucelosis:Brucelosis:ZoonosisZoonosisManifestaciones clínicas: fiebrefiebre con sudación profusa, apatía, fatiga, anorexia, pérdida de peso, mialgias, cefaleas, escalofríos. tos seca, 25 % hepatoesplenomegalia, 10 % linfadenopatlinfadenopatííaa. Osteomielitis, artritis séptica. Orquiepidimitisaguda (10%). Letargia, depresión.Laboratorio: aumento niveles enzimas hepaumento niveles enzimas hepááticasticas y bilirrubina. Leucocitos normales o bajos, con lincitosisrelativaDiagnóstico:
Screening con test de Rosa BengalaConfirmación: Test de aglutinación de suero, aislamiento directo (cultivo medio de Ruiz-Castañeda, 50-70%), PCR
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Enfermedades bacterianasEnfermedades bacterianas
ListeriaListeria monocytogenesmonocytogenes::Manifestaciones clínicas:
Gastroenteritis: fiebre, diarrea, síntomas generales, cefalea.Bacteriemia: fiebre, escalofríos, mialgias, artralgias, síntomas meníngeos, datos de focalidad neurológica, cambios estado mental.Meningitis
Inmunodeprimidos y edades extremas de la vida
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Espiroquetas
LeptospirosisLeptospirosisZoonosisZoonosisManifestaciones clínicas:
Anictérica (+90%): asintomática, fiebrefiebre, escalofríos, cefalalgia intensa, naúseas, vómitos, mialgias. Conjuntivitis, linfadenopatlinfadenopatííasas, hiperemia far, hiperemia farííngeangea, erupción cutánea, hepatomegalia, esplenomegalia. Hasta 15 % meningitis.Severa (Sd. Weil): ictericia, disfunción renal, diátesis hemorrágica.
Laboratorio: afectación renal (desde alteraciones sedimento urinario y proteinuria leve hasta insuficiencia renal y azoemia). Leucocitos normales o elevados. Trombocitopenia leve (50%). Aumento leve transaminasas(<200 U/L), bilirrubina y FA.Diagnóstico: cultivo, seroconversión, aumento del título de anticuerpos en la prueba de aglutinación microscópica
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Espiroquetas
SSíífilisfilisManifestaciones clínicas:
Sífilis primaria: chancro duro, linfadenopatía regionalSífilis secundaria: erupción cutánea maculopapilarpalmoplantar, síntomas constitucionales, afectación ocular, hepatitis sifilítica (aumento fosfatasa alcalina), afectación renal.
Diagnóstico: serología
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Espiroquetas
Enfermedad de Enfermedad de LymeLyme ((BorreliaBorreliaburgdorferiburgdorferi))
GarrapatasManifestaciones clínicas:
Estadío 1 (infección localizada): eritema migratorio (no en un 20%)Estadio 2 (infección diseminada): lesiones cutáneas anulares secundarias, cefalalgia intensa, rigidez leve de cuello, fiebre, escalofríos, artromialgias migratorias, fatiga, linfadenopatía generalizada, esplenomegalia, hepatitis, dolor faríngeo, tos seca,, meningitis, parálisis facial, dolor radicularEstadio 3 (infección persistente): artritis, encefalopatía, acrodermatitis crónica atrófica.
Diagnóstico: serología (puede ser negativa en las primeras semanas de infección)
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RicketsiasRicketsias
Fiebre Q (Fiebre Q (CoxiellaCoxiella burnettiburnetti))ZoonosisZoonosisManifestaciones clínicas: fiebrefiebre, fatiga, cefalea muy intensa, escalofríos, sudor, naúseas, vómitos, diarrea, tos. Erupción inespecífica (4-18%). 40 % hepatitishepatitis, 17% neumonía, 20% neumonía +hepatitis, 14 % fiebre sola, 1% endocarditis.Laboratorio: leucocitos normales, 25 % trombopenia.Diagnóstico: serológico (inmunofluorescenciaindirecta) (títulos x4 en dos muestras sucesivas-aguda y convalesciente)
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Enfermedades neoplEnfermedades neopláásicassicasLinfoma de Linfoma de HodgkinHodgkin
Predomina en varones, pico en adultos jóvenes (20-30años)y a los 60a.Manifestaciones clínicas:
asintomático (60-70%)síntomas B (pérdida inexplicable de peso >10% en los últimos 6 meses, fiebre tumoral, sudoración nocturna)adenopatías indoloras y elásticasprurito
Laboratorio: anemia normocítica normocrómica, leucocitosis con eosinofilia, VSG aumentadaDiagnóstico: TAC, gammagrafía, PET, biopsia de adenopatía, biopsia de médula ósea
Linfomas no Linfomas no HodgkinHodgkinClínica: adenopatías, esplenomegalia, afectación de médula ósea, tracto digestivo,Diagnóstico: biopsia de un ganglio linfático
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Enfermedades de la vesEnfermedades de la vesíícula biliarcula biliar
Colecistitis agudaColecistitis agudaManifestaciones clínicas:
Dolor en HCD irradiado a hombro, anorexia, naúseas, fiebre, signo de Murphy, vesícula palpable, ictericia rara.
Laboratorio: leucocitosis, pueden estar elevadas las enzimas hepáticas, GGT, FA, aumento moderado bilirrubinaDiagnóstico: ecografecografííaa (95%litiasis, paredes de la vesícula engrosadas, signo del doble carril, Murphy ecográfico positivo)
ColangitisColangitisClínica: Triada de Charcot (fiebre, ictericia, dolor en hipocondrio derecho)Laboratorio: leucocitosis con neutrofilia, aumento bilirrubina, aumento transaminasasDiagnóstico: ecografecografííaa, CPRE
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Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas:
Enfermedades infecciosas:Enfermedades infecciosas:Víricas:
• Hepatitis A, B, C, D y E• Virus de Ebstein-Barr• Citomegalovirus• Herpes tipo I y II, coxsackie B, varicela-zoster, adenovirus, sarampión y rubéola
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Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas II
Enfermedades bacterianas y sistémicas:Bacterianas:
• Infecciones sistémicas severas: neumonía, pielonefritis, peritonitis, apendicitis y otras infecciones extrahepáticas• Bacteriemia• Salmonelosis• Tuberculosis• Legionelosis• Brucelosis• Listeriosis
Espiroquetas:• Leptospirosis• Sífilis• Enfermedad de Lyme
Ricketsias:• Fiebre Q
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Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas III
Hepatitis tóxicas:• Fármacos: Halotano, sulfonamidas, clozapina, anticonvulsivantes como fenitoina o lamotrigina, quinolonas...• Otros tóxicos.
Hepatitis alcohólicaEnfermedades neoplásicas:
Enfermedad de HodgkinLinfomas no-hodgkinianos
Colecistitis aguda. Colangitis
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Posibilidades diagnósticas
Enfermedades infecciosas:Enfermedades infecciosas:Hepatitis víricas:
Hepatitis AVirus de Ebstein-BarrCitomegalovirus
Enfermedades bacterianas y sistémicas:Bacterianas:
• BrucelosisBrucelosisEspiroquetas:
• LeptospirosisRicketsias:
• Fiebre QFiebre QEnfermedades neoplásicas:
Enfermedad de HodgkinLinfomas no-hodgkinianos
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Algoritmo diagnóstico del paciente con fiebre y elevación aguda de transaminasas
Hemocultivos
Ecografía abdominal
Hemocultivos
positivos
Colecistitis
aguda
Dilatación
vía biliarEcografía
abdominal normal
Tratamiento específico
Tratamiento específico
TAC abdominalCPREColangioRM
Marcadores virushepatotroposSerología a otrasinfecciones
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Algoritmo diagnóstico del paciente con fiebre y elevación aguda de transaminasas
Marcadores virushepatotroposSerología a otrasinfecciones
No Diagnóstico Diagnóstico
Biopsiahepática
Tratamiento
No diagnóstico
Diagnóstico
Reevaluar Tratamientoespecífico
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Pruebas complementariasSerología hepatitis ARepetir serología VEB y CMVBrucelosis
Screening con test de Rosa BengalaConfirmación: Test de aglutinación de suero, aislamiento directo (cultivo medio de Ruiz-Castañeda, 50-70%), PCR
LeptospirosisDiagnóstico: cultivo, seroconversión, aumento del título de anticuerpos en la prueba de aglutinación microscópica
Fiebre Q (Coxiella Burnetti)Diagnóstico: serológico (inmunofluorescencia indirecta) (títulos x4 en dos muestras sucesivas-aguda y convalesciente)
Si serologías normales:Biopsia ganglionarBiopsia hepática
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Bibliografía
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Edición. Capítulos: 141, 146, 150, 158, 162, 164, 166, 167, 172, 174, 296, 298, 299.
J.L Moya Andía. FIEBRE Y ELEVACION AGUDA DE TRANSAMINASAS. Servicio de Medicina Interna del hospital de Navarra. Pamplona.
Mª José Romero Frais. Elevación de transaminasas. Guías clínicas 2001. www.fisterra.com
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