catatan medik berorientasi masalah (cmbm), jje 20090609

Catatan Medik Berorientasi Masalah Catatan Medik Berorientasi Masalah ( CMBM )( CMBM )

Judi Januadi EndjunJudi Januadi Endjun

DIVISI KEDOKTERAN FETO MATERNALDIVISI KEDOKTERAN FETO MATERNAL DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIDEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD / FK UPN VETERANRSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD / FK UPN VETERANJAKARTAJAKARTA

20092009

HANYA UNTUK HANYA UNTUK DIPERGUNAKAN DALAM DIPERGUNAKAN DALAM

KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN

09/06/200909/06/2009HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANHANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN JJE-20090609

Motto :

• Jalani hidup ini dengan jujur, sabar, dan ikhlas

• Mau mengerti dan melaksanakan tatacara (adab) yang benar, dan

• Mempunyai kemauan untuk selalu berbuat baik memperbaiki diri dan

lingkungannya, serta membuat orang lain lebih baik JJE-20080407

IQRA !!

09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN

ف�ي جاع�ل� �ي �ن إ ة� �ك �مالئ �ل ل �ك ب ر قال �ذ� وإمن� ف�يها ج�عل" ت أ "وا قال �يفة( ل خ األر�ض�

ح�ن" ون الد�ماء ف�ك" س� وي ف�يها د" "ف�س� ي�ي �ن إ قال ك ل "قد�س" ون �حم�د�ك ب �ح" ب "س ن

م"ون ع�ل ت ال ما م" ع�ل Ingatlah ketika Tuhanmu berfirman kepada paraأ

Malaikat: "Sesungguhnya Aku hendak menjadikan seorang khalifah di muka bumi." Mereka berkata: "Mengapa Engkau hendak

menjadikan (khalifah) di bumi itu orang yang akan membuat kerusakan padanya dan

menumpahkan darah, padahal kami senantiasa bertasbih dengan memuji Engkau dan

mensucikan Engkau?“ Tuhan berfirman: "Sesungguhnya Aku mengetahui apa yang tidak

kamu ketahui." (Al Baqarah : 30 )09/06/200909/06/2009HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANHANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

PENDAHULUANPENDAHULUAN( CMBM )( CMBM )

L. Weed (1969) : 1981 70 % dr/RS di USAL. Weed (1969) : 1981 70 % dr/RS di USA

Definisi : Definisi : suatu bentuk catatan medik yang membantu mengorganisasi catatan tentang pasien yang memungkinkan pencarian kembali informasi secara sistematis dan memudahkan komunikasi antara anggota tim pelayanan kesehatan.

Sinonim : POMR, POPR, POR dan POCSinonim : POMR, POPR, POR dan POC09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

KESEHATANKESEHATAN

CATATAN MEDIK BERORIENTASI MASALAH (CMOM)

PERBANDINGAN(1)

TRADISIONAL POMR

- ANAMNESIS - DATA DASAR :

• ANAMNESIS - Keluhan Utama - Keluhan Utama - Riwayat Peny. Sekarang - Riwayat Peny. Sekarang - Riwayat Peny. Dahulu - Riwayat Peny. Dahulu

- PEMERIKSAAN FISIK • PEMERIKSAAN FISIK

- PEMERIKSAAN LAB. RUTIN • PEMERIKSAAN LAB. RUTIN

Djoko Widodo09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

KESEHATANKESEHATAN

PERBANDINGAN(2)

TRADISIONAL POMR

- RINGKASAN - RINGKASAN- DIAGNOSIS KERJA - DAFTAR MASALAH- DIAGNOSIS DIFERENSIAL - PENILAIAN TIAP MASALAH- PENATALAKSANAAN / - RENCANA

PENGOBATAN - Diagnosis - Pengobatan

- PEMRKSN PENUNJANG - Penyuluhan

- KESIMPULAN - KESIMPULAN

Djoko Widodo09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

KESEHATANKESEHATAN

HUBUNGAN METODOLOGI ILMIAH dan HUBUNGAN METODOLOGI ILMIAH dan CMBMCMBM

Konseptual : CMBM = MIKonseptual : CMBM = MI Cara MI memecahkan masalah :Cara MI memecahkan masalah :

1. Pengumpulan Data Dasar1. Pengumpulan Data Dasar

2. Hipotesis2. Hipotesis

3. Eksperimen3. Eksperimen

4. Hasil4. Hasil Menambahkan khasanah informasi dataMenambahkan khasanah informasi data


Siklus Metodologi IlmiahSiklus Metodologi Ilmiah

DATA DASAR HIPOTESISDATA DASAR HIPOTESIS

EKSPERIMEN HASILEKSPERIMEN HASIL


Siklus CMBMSiklus CMBM

DATA DASAR DAFTAR DATA DASAR DAFTAR MASALAH MASALAH

RENCANARENCANA CATATANCATATAN

KEMAJUANKEMAJUAN


Kenapa perlu CMKenapa perlu CM

Dasar riwayat medisDasar riwayat medisSarana komunikasiSarana komunikasiAntisipasi masalah kesehatan dimasa Antisipasi masalah kesehatan dimasa

depandepanMencegah malpraktekMencegah malpraktek Identifikasi penyimpanganIdentifikasi penyimpanganAspek legalAspek legalDasar riset klinisDasar riset klinis


Langkah-langkah CMBMLangkah-langkah CMBM

1.1. Data Dasar PasienData Dasar Pasien

2.2. Daftar MasalahDaftar Masalah

3.3. Rencana PenatalaksanaanRencana Penatalaksanaan

4.4. Catatan Kemajuan : SOAPCatatan Kemajuan : SOAP 09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

KESEHATANKESEHATAN

Langkah-langkah pembuatan Langkah-langkah pembuatan statusstatus

1. DATA DASAR

2. DAFTAR MASALAH

3. RENCANA PENATALAKSANAAN

S O A P

EVALUASI DARI WAKTU KE WAKTU


MENENTUKAN DATA DASARMENENTUKAN DATA DASAR

1.1. Keluhan utamaKeluhan utama

2.2. Perangai pasienPerangai pasien

3.3. Riwayat penyakit Riwayat penyakit sekarangsekarang

4.4. Riwayat penyakit dahuluRiwayat penyakit dahulu

5.5. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik

6.6. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium


DAFTAR MASALAHDAFTAR MASALAH

Diletakkan di halaman pertama statusDiletakkan di halaman pertama status

Merupakan Merupakan “daftar isi” atau “ indeks buku”“daftar isi” atau “ indeks buku”

FUNGSI : FUNGSI : 1.Daftar referensi1.Daftar referensi

2. Bentuk perspektif masalah2. Bentuk perspektif masalah

3. Indeks catatan medik dan 3. Indeks catatan medik dan keadaan mutakhir pasien keadaan mutakhir pasien

4. Melihat siklus pemecahan masalah4. Melihat siklus pemecahan masalah


KLASIFIKASI MASALAHKLASIFIKASI MASALAH

1. Berdasarkan Bidang Pengetahuan

a. Masalah Medik : diagnosis, kelainan organ

b. Maslah Sosial : Keuangan

c. Masalah Demografi : cukup anak dll

d. Masalah Kejiwaan : psikosis, homoseks dll

2. Berdasarkan Status

a. Masalah Aktif

b. Masalah non-aktif yaitu penyakit dahulu


Pertimbangan dalam Menentukan MasalahPertimbangan dalam Menentukan Masalah

1. Berat ringannya masalah : morbiditas dan mortalitas

2. Dampak masalah pada sistem pelayanan kesehatan (SPK)

3. Pengaruh intervensi penanganan terhadap morbiditas, mortalitas dan SPK

4. Kemampuan sebagai petunjuk untuk proyeksi pada keseluruhan SPK


Cara Pengisian Daftar MasalahCara Pengisian Daftar Masalah

1. Semua masalah dapat dirubah / diperbaiki dengan membubuhi tanda tertentu dan tanggal

2. Nomor masalah tidak boleh dirubah

3. Tidak boleh memakai istilah yang tidak jelas

4. Masalah yang berkaitan, tetapi cara penanganannya berbeda, ditulis sebagai masalah tersendiri

5. Rekurensi ditulis pada kolom asalnya

6. Prioritas masalah dan penanganannya

7. Konsultasi antar Bagian : lembar diskusi


DAFTAR MASALAH

NO MULAI MULAI CARA SELESAI

MASALAH TANGGAL PENYELESAIAN TANGGAL

1 Eklampsia 1-8-2009 SC 1-8-2009

2 Ggl ginjal 4-8-2009 Hemodialisa 10-8-2009


RENCANA PERMULAANRENCANA PERMULAAN

Dapat ditulis pada lembar rencana permulaan atau merupakan kelanjutan dari catatan kemajuan

Setiap masalah mempunyai rencana tersendiri untuk penanganannya

Perhatikan perangai pasien dan daftar masalah


Fungsi Rencana PermulaanFungsi Rencana Permulaan

1. Menggambarkan rencana penanganan berikutnya dari setiap masalah

2. Merekam proses & jalan pikiran dokter dalam menangani masalah

3. Sumber informasi untuk penanganan masalah dimasa akan datang


Unsur Rencana PermulaanUnsur Rencana Permulaan

1. Perencanaan Diagnostik2. Perencanaan Terapi3. Perencanaan Pendidikan Pasien :

a. Perjalanan penyakit & kemungkinan yang terjadi bila diobati / tidak diobati

b. Prosedur diagnostik dan pengobatan c. Pengawasan & penanganan terhadap

diri sendiri


CATATAN KEMAJUANCATATAN KEMAJUAN

Merupakan tindak lanjut setiap penanganan masalah dan mekanisme umpan balik terhadap daftar masalah dan rencana permulaan.

FUNGSI :

1. Keadaan pasien, terapi & rencana lanjutan

2. Penilaian periodik terhadap pelayanan medik

3. Proses penyakit berdasarkan data

4. Penilaiana periodik thd pendidikan dokter


Unsur Catatan kemajuanUnsur Catatan kemajuan

SS : Data : Data SSubjektifubjektif

OO : Data : Data OObjektifbjektif

AA : : AAnalisis / Penilaian / Tafsirannalisis / Penilaian / Tafsiran

PP : : PPerencanaanerencanaan


Data SubjektifData Subjektif

( S )( S )

Catatan kualitatif / kuantitatif masalah

Mencakup perasaan, reaksi atau pengamatan terhadap masalah

Data terpercaya dpo dari pasien sendiri


Data ObjektifData Objektif

( O )( O )

Menggambarkan hasil : pengamatan klinik, laboratorium, dan pengobatan

Kesalahan : ada data yang dianggap “tidak perlu”


Analisis / PenilaianAnalisis / Penilaian

( A )( A )

Menerangkan arti data subjektif dan objektif

Pembahasan masalah, kemajuan penanganan & pengenalan masalah baru

Penanganan diteruskan, dirubah atau ditiadakan sama sekali


PerencanaanPerencanaan

( P )( P )

Merupakan kelanjutan rencana

permulaan setelah diperoleh data

atau analisis yang baru


RESUMERESUME

Dibuat pada akhir masa perawatan & merupakan

intisari penanganan masalah di RS

MELIPUTI :

1. IDENTIFIKASI : Nama, No Reg, umur, jenis, tanggal masuk dan keluar, perjanjian kontrol

2. Daftar Masalah

3. SOAP yang dimodifikasi ( dicantumkan hal-hal yang terpenting )


Keunggulan CMBMKeunggulan CMBM

1. Merangsang berfikit logis & sistematis2. Efisien3. Komunikatif4. Sarana pendidikan berkelanjutan5. Persiapan era komputerisasi6. Penanganan kasus oleh kelompok7. Penelitian8. Patient rounds9. Penyajian data tidak tradisional10. Kualitas pelayanan kesehatan meningkat09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

KESEHATANKESEHATAN

Kelemahan CMBMKelemahan CMBM

1. Perlu waktu lebih banyak ( pada saat menyusun daftar masalah ), selanjutnya lebih efisien

2. Perlu motivasi dan kemauan untuk mempelajari dan melaksanakan CMBM


CARA KERJA CMBM (SOAP) CARA KERJA CMBM (SOAP) di di Ruang PerawatanRuang Perawatan

1. Semua rencana dilaksanakan dan hasilnya dicatat

2. Buat SOAP setiap masalah yang ditangani3. Masalah baru / yang diperhalus, ditulis dalam

daftar masalah, dibuat rencana dan SOAP4. Masalah dapat diatasi, tulis tanggal dan cara

penyelesaian, rencana kontrol, dan resume5. Masalah belum teratasi : perubahan instruksi


CARA KERJA CMBMCARA KERJA CMBM

Di Di PoliklinikPoliklinik

1. Mengumpulkan data dasar

2. Merumuskan masalah ( masih kasar )

3. Membuat rencana permulaan dari setiap masalah

4. Mencatat kemajuan penyelesaian masalah


CONTOH STATUS CMBMCONTOH STATUS CMBM(Kasus Obstetri)(Kasus Obstetri)

A.A. IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIENB.B. DAFTAR MASALAHDAFTAR MASALAHC.C. DATA DASARDATA DASAR

1.Keluhan Utama1.Keluhan Utama Sakit Kepala dan hamil 9 bulan.Sakit Kepala dan hamil 9 bulan.2. Perangai Pasien2. Perangai PasienPasien berasal dari sosial ekonomi tinggi, anak Pasien berasal dari sosial ekonomi tinggi, anak pertama dalam keluarga Tn. X, kooperatif dan tidak pertama dalam keluarga Tn. X, kooperatif dan tidak bekerjabekerja


3. Riawayat Penyakit Sekarang3. Riawayat Penyakit Sekarang

Hamil 9 bulan, dengan HTA 7 Maret 2008, siklus Hamil 9 bulan, dengan HTA 7 Maret 2008, siklus

teratur, interval 28 hari, lama haid 5 hari. Tekanan teratur, interval 28 hari, lama haid 5 hari. Tekanan

darah meningkat sejak satu minggu terakhir (140/90 darah meningkat sejak satu minggu terakhir (140/90

mmHg). Saat ini sudah mules dan keluar lendir mmHg). Saat ini sudah mules dan keluar lendir

bercampur darah dari vagina. Periksa hamil teratur bercampur darah dari vagina. Periksa hamil teratur

di RSPAD Gatot Soebroto dengan Dr.X, SpOG, di RSPAD Gatot Soebroto dengan Dr.X, SpOG,

tidak ada kelainantidak ada kelainan

4. Riwayat Penyakit Dahulu4. Riwayat Penyakit Dahulu

Tahun 2006 mengalami operasi usus buntu di Tahun 2006 mengalami operasi usus buntu di

RSPAD Gatot SoebrotoRSPAD Gatot Soebroto09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

KESEHATANKESEHATAN

5. Pemeriksaan Fisik5. Pemeriksaan Fisika. STATUS GENERALISa. STATUS GENERALIS Keadaan umumKeadaan umum KesadaranKesadaran Tanda vital (T,N,S,P)Tanda vital (T,N,S,P) Kepala (conjunctiva, selera, cloasma Kepala (conjunctiva, selera, cloasma

gravidarum, epulis dll)gravidarum, epulis dll) Thoraks (jantung, paru-paru, putting susu, Thoraks (jantung, paru-paru, putting susu,

areola mammae, kelainan)areola mammae, kelainan) Abdomen (membuncit, massa, luka bekas Abdomen (membuncit, massa, luka bekas

operasi, striae gravidarum dll)operasi, striae gravidarum dll) Ekstremitas (edema tungkai, refleks fisiologis, Ekstremitas (edema tungkai, refleks fisiologis,

refleks patologis, kelainan lain)refleks patologis, kelainan lain)


KASUSKASUS : :

KU baik, compos mentis, conjuctiva tidak KU baik, compos mentis, conjuctiva tidak

pucat, sklera tidak ikterik. pucat, sklera tidak ikterik.

T : 140/90 mmHg, N : 80 x/menit, teratur, isi cukup, T : 140/90 mmHg, N : 80 x/menit, teratur, isi cukup,

S: afebris, P : 18 x/menit.S: afebris, P : 18 x/menit.

Thoraks : bunyi jantung murni, ronkhi (-)Thoraks : bunyi jantung murni, ronkhi (-)

Abdomen : membuncit, sesuai kehamilan atermAbdomen : membuncit, sesuai kehamilan aterm

Ekstremitas : edema tibia +/+Ekstremitas : edema tibia +/+09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

KESEHATANKESEHATAN

b. STATUS OBSTETRIb. STATUS OBSTETRI

PERIKSA LUARPERIKSA LUAR : :

Tinggi fundus uteri : …cm, Lingkar perut : …cm, Tinggi fundus uteri : …cm, Lingkar perut : …cm,

Taksiran berat janin (TBJ) : …. GramTaksiran berat janin (TBJ) : …. Gram

His : frekuensi dalam 10 menit, kekuatannya dan His : frekuensi dalam 10 menit, kekuatannya dan

sifat relaksasinyasifat relaksasinya

Leopold I : …………………………….Leopold I : …………………………….

Leopold II : …………………………….Leopold II : …………………………….

Leopold III : ……………………………Leopold III : ……………………………

Leopold IV : ……………………………Leopold IV : ……………………………

Massa atau kelainan lain : ………………Massa atau kelainan lain : ………………09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

KESEHATANKESEHATAN

KASUS :KASUS : Tinggi fundus uteri 31 cm, TBJ : 31 cm Tinggi fundus uteri 31 cm, TBJ : 31 cm – 11 x 155 gram = 3100 gram (rumus Johnson-– 11 x 155 gram = 3100 gram (rumus Johnson-Toschack). His 3 x/10 menit, kuat, relaksasi Toschack). His 3 x/10 menit, kuat, relaksasi baik, Janin presentasi kepala, punggung di kiri, baik, Janin presentasi kepala, punggung di kiri, kepala sudah masuk PAP, teraba 2/5 bagiankepala sudah masuk PAP, teraba 2/5 bagian

INSPECULOINSPECULOVulva, urethra, vagina, cervix, tanda Chadwick, Vulva, urethra, vagina, cervix, tanda Chadwick,

tumor vagina, fluor albus, fluxus, condyloma tumor vagina, fluor albus, fluxus, condyloma accuminatun, lesi herpes dll.accuminatun, lesi herpes dll.

KasusKasus : : Vulva, urethra dan vagina normal. OUE Vulva, urethra dan vagina normal. OUE terbuka, tampak selaput ketuban menonjol, terbuka, tampak selaput ketuban menonjol, darah campur lendir (+)darah campur lendir (+)


PERIKSA DALAM (COLOK VAGINA)PERIKSA DALAM (COLOK VAGINA)

1.1. Presentasi : Kepala/bokong/bagian kecil janin, Presentasi : Kepala/bokong/bagian kecil janin, station (Hodgge I-IV), posisistation (Hodgge I-IV), posisi

2.2. Cervix : panjang/pendataran, konsistensi, Cervix : panjang/pendataran, konsistensi, ostium uteri eksternum tertutup/terbuka … ostium uteri eksternum tertutup/terbuka … cm, sikatriks dllcm, sikatriks dll

3.3. Selaput ketuban : utuh, pecahSelaput ketuban : utuh, pecah

4.4. Presentasi rangkap ?Presentasi rangkap ?

5.5. Moulage kepala ?Moulage kepala ?

6.6. Caput ?Caput ?

KasusKasus : : Porsio tipis, lunak, pendaratan 75%, pembukaan Porsio tipis, lunak, pendaratan 75%, pembukaan 9 cm, kepala di H III+, UUK kiri depan, ketuban (+) 9 cm, kepala di H III+, UUK kiri depan, ketuban (+)09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

KESEHATANKESEHATAN

PELVIMETRI KLINISPELVIMETRI KLINISPAPPAP : : promontorium, linea innominata (LI), promontorium, linea innominata (LI),

conjungata vera (CV) conjungata diagonalis conjungata vera (CV) conjungata diagonalis (CD), tidak dapat dinilai(CD), tidak dapat dinilai

PTPPTP : : spina ischiadika tajam/tumpul, distansia spina ischiadika tajam/tumpul, distansia interspinarum (DI) = … cm interspinarum (DI) = … cm

Dinding samping panggul : lurus, berbentuk Dinding samping panggul : lurus, berbentuk corong, tidak simetris (panggul patologis)corong, tidak simetris (panggul patologis)

Sakrum : cekung, datar atau cembungSakrum : cekung, datar atau cembungKedalaman panggul Kedalaman panggul ((pelvic depthpelvic depth) : normal ) : normal

atau dangkalatau dangkal09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

KESEHATANKESEHATAN

PBP PBP :: arcus pubis > 90 atau < 90 derajatarcus pubis > 90 atau < 90 derajat

Kesan Kesan Panggul : Panggul : luas, sedang atau luas, sedang atau sempit, panggul asimetris / panggul sempit, panggul asimetris / panggul patologis.patologis.

Imbang Feto-pelvik (IFP)Imbang Feto-pelvik (IFP) : : baik, suspek DKP baik, suspek DKP atau DKP (disproporsi kepala pelvik)atau DKP (disproporsi kepala pelvik)

KASUS :KASUS : PAP, Dinding samping, Sacrum dan PTP PAP, Dinding samping, Sacrum dan PTP tidak dapat dinilai. Arcus pubis > 90 derajat . Kesan tidak dapat dinilai. Arcus pubis > 90 derajat . Kesan : panggul sedang, IFP baik: panggul sedang, IFP baik


6. Pemeriksaan Laboratorium6. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium Dasar : Hemoglobin, Pemeriksaan Laboratorium Dasar : Hemoglobin,

Hematokrit, Hitung jenis, LED, Lekosit, trombosit, Hematokrit, Hitung jenis, LED, Lekosit, trombosit,

golongan darah, gula darah N dan PP, VDRL, ureum, golongan darah, gula darah N dan PP, VDRL, ureum,

creatinin, Virus hepatitis B dan urinalisa.creatinin, Virus hepatitis B dan urinalisa.

Pemeriksaan Laboratorium Tambahan : Uji fungsi Pemeriksaan Laboratorium Tambahan : Uji fungsi

hati, DPL Hemostatis, TORCH, D-dimer HIV, dllhati, DPL Hemostatis, TORCH, D-dimer HIV, dll

KASUSKASUS : : Proteinuri 3 +, pemeriksaan dasar lainnya Proteinuri 3 +, pemeriksaan dasar lainnya

dalam batas normal.dalam batas normal.


D. ANALISA / DIAGNOSIS KERJAD. ANALISA / DIAGNOSIS KERJA

Ibu : Ibu : Partus kala I akhir G1P0A0 hamil 40 minggu, Partus kala I akhir G1P0A0 hamil 40 minggu, dengan Pre-eklampsia ringandengan Pre-eklampsia ringan

Janin :Janin : tunggal, hidup, presentasi kepala tunggal, hidup, presentasi kepala ((janganjangan disingkat JTHPK)disingkat JTHPK)


E. RENCANA PERMULAANE. RENCANA PERMULAAN

1.1. Rencana DiagnostikRencana Diagnostik : : pemeriksaan KTG dan pemeriksaan KTG dan USG ( uji fungsi dinamik janin dan plasenta)USG ( uji fungsi dinamik janin dan plasenta)

2.2. Rencana Terapi :Rencana Terapi : Partus PervaginamPartus Pervaginam Klisma dan kosongkan kandung kencingKlisma dan kosongkan kandung kencing Alfa metil dopa 3 x 250 mgAlfa metil dopa 3 x 250 mg

3. Rencana Pendidikan3. Rencana Pendidikan : : terangkan pada pasien dan terangkan pada pasien dan

keluarga bahwa persalinan saat ini sudah memasuki keluarga bahwa persalinan saat ini sudah memasuki

tahap akhir dan direncanakan persalinan normal. Ibu juga tahap akhir dan direncanakan persalinan normal. Ibu juga mendapat obat penurun tekanan darah dan mendapat mendapat obat penurun tekanan darah dan mendapat penjelasan tentang resiko PER.penjelasan tentang resiko PER.


F. CATATAN KEMAJUAN (SOAP)F. CATATAN KEMAJUAN (SOAP)

Tanggal : …. , Jam pemeriksaan : ……….Tanggal : …. , Jam pemeriksaan : ……….

Pemeriksa : ………………( NAMA HARUS JELAS)Pemeriksa : ………………( NAMA HARUS JELAS)

S : mules makin kuat dan ingin meneranS : mules makin kuat dan ingin meneran

O : KU baik, T : 130/90 mmhgO : KU baik, T : 130/90 mmhg

Status Obstetri : DJJ 144 x/m, teratur, his 2-3 x/10 Status Obstetri : DJJ 144 x/m, teratur, his 2-3 x/10

menit, kuat, relaksasi baik. PD : pembukaan menit, kuat, relaksasi baik. PD : pembukaan

lengkap, kepala H IV, ketuban (+), caput (-)lengkap, kepala H IV, ketuban (+), caput (-)

A : Partus kala II + PERA : Partus kala II + PER

P : Amniotomi, kemudian Pimpin meneran (lihat P : Amniotomi, kemudian Pimpin meneran (lihat

panduan memimpin persalinan)panduan memimpin persalinan)


STATUS UJIAN PHANTOMSTATUS UJIAN PHANTOM

30 menit buat status (tulis yang penting-penting saja), 30 menit ujian phantom

I. IDENTITAS

II. SUBYEKTIF

III. OBYEKTIF

IV. ANALISA

V. PENATALAKSANAAN : sampai kala 209/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

KESEHATANKESEHATAN


IDENTITAS :IDENTITAS : nama pasien dan suami nama pasien dan suami

SUBYEKTIF :SUBYEKTIF :Keluhan utama : mules disertai keluar lendir Keluhan utama : mules disertai keluar lendir

bercampur darah dari kemaluanbercampur darah dari kemaluanRPS : tanda inpartu, usia kehamilan, asuhan RPS : tanda inpartu, usia kehamilan, asuhan

antenatal, riwayat obstetri, rencana persalinan antenatal, riwayat obstetri, rencana persalinan dan hal penting lainnyadan hal penting lainnya



OBYEKTIF :OBYEKTIF :St. Generalis St. Generalis : tanda vital, dan data lainnya : tanda vital, dan data lainnya

yang dianggap pentingyang dianggap pentingSt. Obstetri St. Obstetri : buat secara rinci dan runut: buat secara rinci dan runut

PL (PL (IPPAIPPA) : parut operasi, TFU, kontraksi, DJJ) : parut operasi, TFU, kontraksi, DJJ PD : inspekulo, colok vaginaPD : inspekulo, colok vagina Pelvimetri : PAP, PTP, PBP, Pelvimetri : PAP, PTP, PBP, Pelvic depthPelvic depth, Jenis, dan IFP, Jenis, dan IFP

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang : sudah ada hasilnya : sudah ada hasilnya dan berhubungan dengan tatalaksana kasusdan berhubungan dengan tatalaksana kasus



ANALISA :ANALISA :

IbuIbu : jumlah kehamilan, usia gestasi, penyakit : jumlah kehamilan, usia gestasi, penyakit ibuibu

JaninJanin : jumlah, hidup / meninggal, : jumlah, hidup / meninggal, presentasi / letak, penyakit/kelainan pada presentasi / letak, penyakit/kelainan pada janin janin



PENATALAKSANAAN :PENATALAKSANAAN :

Diagnostik : partograf

Terapi : medikamentosa, partus pervaginam

Pendidikan pasien : informed consent


CATATAN KEMAJUAN (SOAP)CATATAN KEMAJUAN (SOAP)

Tanggal : …. , Jam pemeriksaan : ……….Tanggal : …. , Jam pemeriksaan : ……….

Pemeriksa : ………………( NAMA HARUS JELAS)Pemeriksa : ………………( NAMA HARUS JELAS)

S : mules makin kuat dan ingin meneranS : mules makin kuat dan ingin meneran

O : KU baik, T : 130/90 mmhgO : KU baik, T : 130/90 mmhg

Status Obstetri : DJJ 144 x/m, teratur, his 2-3 x/10 Status Obstetri : DJJ 144 x/m, teratur, his 2-3 x/10

menit, kuat, relaksasi baik. PD : pembukaan menit, kuat, relaksasi baik. PD : pembukaan

lengkap, kepala H IV, ketuban (+), caput (-)lengkap, kepala H IV, ketuban (+), caput (-)

A : Partus kala II + PERA : Partus kala II + PER

P : Amniotomi, kemudian Pimpin meneran (lihat P : Amniotomi, kemudian Pimpin meneran (lihat

panduan memimpin persalinan)panduan memimpin persalinan)09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

KESEHATANKESEHATAN

INGAT-INGAT !!INGAT-INGAT !!

WAKTU UJIAN HANYA 60 MENITWAKTU UJIAN HANYA 60 MENIT

30 MENIT BUAT STATUS30 MENIT BUAT STATUS

30 MENIT UJIAN PRAKTEK PHANTOM30 MENIT UJIAN PRAKTEK PHANTOM


TERIMA KASIHTERIMA KASIH


catatan medik berorientasi masalah (cmbm), jje 20090609

Documents