1

症例から学ぶ理学療法評価のポイント

＜悪性腫瘍：緩和期編＞

大分リハビリテーション専門学校

大野智之

死亡率の年次推移

300

250

200

150

100

50

0

死亡率（人口10

万対）

脳血管疾患

悪性新生物

心疾患

肺炎

不慮の事故

自殺

283.2

154.5

98.2

98.9

47.1

22.9

(年)1955 ’60 ’65 ’70 ’75 ’80 ’85 ’90 ’95 2000 ’10’05

厚生労働省: 平成23年(2011年)人口動態統計より作図

緩和ケアとは

生命を脅かす疾患による問題に直面している患者

とその家族に対して，疾患の早期より痛み，身体

的な問題，心理社会的問題，スピリチュアルな

（霊的な・魂の）問題に関してきちんとした評価

を行い，それが障害とならないように予防したり

対処したりすることで，クオリティー・オブ・

ライフ（生活の質・生命の質）を改善するための

アプローチ

世界保健機関〔WHO〕/2002年

緩和ケアモデルの変化

http://www.pn.med.tohoku.ac.jp/about/

病期別 リハの目的 症例

【一般情報】

診断名：左上葉肺腺がん（T4N1M1a stageⅣ）PS：3

現病歴

左胸痛,血痰,下腿浮腫を自覚.A病院にて上記診断され,

その後B病院へ紹介となり化学療法を開始していたが

下肢麻痺にて入院.Th3/4/5脊柱管へ浸潤が認められ,

放射線治療が必要と判断され当院へ紹介となった.

【医学的情報】

身長,体重：未測定（痩せている）

【その他】

喫煙歴：22年×20本/day

2

症例

【Labo data】

WBC=214

Hb＝9.6

Plt＝23.6

CRP=4.36

TP/Alb=6.4/2.5

【Electrolye】

Na=129.0

K=4.70

Cl=99

Ca=1.15

意識レベル： JCS：Ⅰ-0～1

バイタルサイン：

KT：37.4℃

BP：105/62mmhg

HR：85bpm

SpO2：98％（ルームエア）

疼痛コントロール：

オキシコンチン（200㎎/day）

オキノーム（200㎎/回）

※突出痛に対してレスキュードーズ

画像所見 SINS：14点

症例

【理学療法評価】

PPS＝40％ KPS＝40%

Frankel分類：B（運動完全麻痺・知覚残存）

MMT：上肢（4～5） 下肢（麻痺）

ROM：制限なし

知覚：下肢（脱失）体幹（鈍麻）

疼痛：背部痛（NRS：6/10）

ADL：Barthel Index：5/100点

FIM：48/126点

demands:「痛みを和らげたい」

あとどれくらいなのだろう？

何をすればいいの？

気を付けることは？

ECOG Performance Status Scale（PS）

全く問題なく活動できる。

発病前と同じ日常生活が制限なく行える。

肉体的に激しい活動は制限されるが,歩行可能で,

軽作業や座っての作業は行うことができる。

例：軽い家事,事務作業

歩行可能で自分の身の回りのことはすべて可能だが

作業はできない。日中の50％以上はベッド外で過ごす。

限られた自分の身の回りのことしかできない。

日中の50％以上をベッドか椅子で過ごす

全く動けない。自分の身の回りのことは全くできない。

完全にベッドか椅子で過ごす。

Score 定義

0

1

2

3

4

Oken MM,Creech RH,Tormey DC,Horton J,Davis TE,McFadden ET,et al.Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group.Am J Clin Oncol 1982;5:649-55.

Palliative Performance Scale(PPS)

起居 活動と症状 ADL 経口摂取 意識レベル

100 100％起きている 正常な活動が可能症状なし

自立 正常 清明

90 正常の活動が可能いくらかの症状がある

正常または減少

80 いくらかの症状はあるが努力すれば正常の活動が可能

70 ほとんど起居している

何らかの症状があり通常の仕事や業務が困難

60 明らかな症状があり趣味や家事を行うことが困難

時に介助 清明または混乱

50 ほとんど座位か横たわっている

著名な症状がありどんな仕事もすることが困難

しばしば介助

40 ほとんど臥床 ほとんど介助 清明または混乱または傾眠30 常に臥床 全介助 減少

20 数口以下

10 マウスケアのみ

傾眠または昏睡

（Anderson F, et al. J Palliat Care 1996；12：5－11）

3

Karnofsky Perfomance Status(KPS)

Score 状態

100% 正常、臨床症状なし

90% 軽い臨床症状はあるが正常の活動が可能

80% かなりの臨床症状があるが、努力して正常の活動が可能

70% 自身の世話はできるが、正常の活動や労働は不可能

60% 自分に必要なことはできるが、時々介助が必要

50% 病状を考慮した看護および定期的な医療行為が必要

40% 動けず、適切な医療および看護が必要

30% 全く動けず、入院が必要だが死は差し迫っていない

20% 非常に重症、入院が必要で精力的な治療が必要

10% 死期が切迫している

0% 死亡

名称 定義（状態）

Pre-Cachexia（前悪液質）

6か月以内の体重減少≦5%

食欲不振代謝変化の出現

Cachexia（悪液質）

体重減少＞5%

または体重減少＞2%でBMI＜20

または体重減少＞2%でサルコペニア摂食量低下全身炎症反応

Refractory Cachexia（不応性悪液質）

異化亢進状態で栄養治療に抵抗PS（performance status）低下生命予後＜3か月

がんの進行

悪液質の病期分類

低栄養の臨床像

がん関連性低栄養

食欲低下、疼痛などによる経口摂取量の低下、消化管通過障害、下痢などの消化管機能障害による栄養摂取・消化吸収量低下

がん誘発性低栄養

食欲不振を伴う栄養障害に対し、経口・経静脈的栄養補給で克服できない病態

がんの進行、集学的治療に伴う経口摂取量の低下

腫瘍による直接的作用により栄養維持機構が破綻

グラスゴー予後スコア(Glasgow Prognostic Score;GPS)

GPS 評価

CRP ALB ０ 健常人パターン

CRP ALB ０ 飢餓パターン（がん関連性低栄養）

CRP ALB １ 前悪液質

CRP ALB ２ 悪液質（がん誘発性低栄養）

CRP：1.0㎎/dL ALB：3.5g/dLをカットオフ値としてスコア化

WHO三段階除痛ラダー 鎮痛に使用される薬剤

フェンタニル

速効性がある

持続時間が短いため持続静脈内投与で使用

モルヒネ

作用時間が4～5時間と長い

血管拡張作用があり,血圧が低下しやすい

オキシコドン

作用時間が約12時間と長い

モルヒネに比べ,副作用が少ない

4

The Spine Instability Neoplastic Score(SINS)

Element of SINS Score

部位

後頭蓋‐C2,C7-T2,T11-L1,L5-S1 ３

C3-C6，L2-4 ２

Th3-10 １

S2-5 ０

疼痛

臥位で軽減and/or体動や脊椎の負荷で増強

Yes ３

No １

疼痛なし ０

骨病変の性状

溶骨性 ２

混合性 １

造骨性 ０

画像評価による脊椎のアライメント

亜脱臼／転移あり ４

新たな変形（円背／側弯） ２

正常のアライメント ０

椎体圧壊

＞50% ３

＜50% ２

＞50%椎体浸潤（圧壊なし） １

上記以外 ０

後側方浸潤

両側 ３

片側 １

上記以外 ０

点数 評価

0－6 脊椎は安定している

7－12 脊椎不安定性の可能性あり

13－18 脊椎不安定性あり

The Spine Instability Neoplastic Score(SINS)

SINS 7点以上の症例では,離床を行う際には十分な検討が必要

井口暁洋：転移性脊椎腫瘍症例における離床時の安全評価の検討．昭和学士会誌74（2）：216-222：2014

維持期・緩和期のリハ目標：ADL＆QOL

予後

基本姿勢

年～月単位 月～週単位 週～日単位

歩行可第一目標ADL中心

坐位可第二目標ADL→QOL

臥床第三目標QOL中心

リハビリテーションの内容

生命予後が週・日単位（数週～数日）

疼痛緩和

6．物理療法（温熱,レーザー,冷却,TENSなど）の活用

7．ポジショニング,リラクゼーション

浮腫による症状緩和

8．リンパドレナージ主体

呼吸困難感の緩和

9．呼吸法,呼吸介助,リラクゼーション

心理支持

10．アクティビティ,日常会話や訪室そのもの

辻哲也：がんのリハビリテーションマニュアル 周術期から緩和ケアまで．医学書院：2011

末期がん患者の主要な身体症状の頻度

症状 例数 割合（％）

全身倦怠感 201 97.6

食欲不振 195 94.7

痛み 158 76.7

便秘 155 75.2

不眠 130 63.1

呼吸困難 107 51.9

悪心・嘔吐 95 46.1

嚥下困難 12 5.8

恒藤暁・他:末期がん患者の現状に関する研究.ターミナルケア6：484,1996より一部改変公益社団法人 日本リハビリテーション医学会：がんのリハビリテーションガイドライン．金原出版株式会社

5

リハビリテーションの内容

生命予後が月単位（6～1か月）

ADL・基本動作・歩行安全性の確立

1．残存能力+福祉機器（車いす,杖,自助具など）の活用

2．動作のコツの習得

廃用症候群の予防・改善

3．廃用による四肢筋力低下および関節拘縮の維持・改善

浮腫の改善

4．圧迫,リンパドレナージ,生活指導

安全な栄養摂取の手段の確立

5．摂食・嚥下面のアプローチ（代償手段主体）

辻哲也：がんのリハビリテーションマニュアル 周術期から緩和ケアまで．医学書院：2011

日常生活動作障害の出現からの生存期間

亡くなる2週間程度

前までは,75％程度

の患者が移動や

排泄,食事等の日常

生活動作ができる

恒藤暁・他:末期がん患者の現状に関する研究.ターミナルケア6：484,1996より

運動療法による栄養・代謝面への影響

がん

炎症性サイトカイン

生体

抗炎症性サイトカインの分泌

運動療法老廃物のクリアランス

血流の増加

酸素・栄養素の供給増加

たんぱく分解促進因子 筋組織喪失

三大栄養素の喪失

食欲低下

エネルギー消費量増加

筋組織増加

：促進 ：抑制

谷口正哲：がん患者のリハビリテーションと栄養．日本静脈経腸栄養学会雑誌30（4）：937-940：2015

緩和ケア患者に対する運動療法の効果

運動療法により

身体的倦怠感

6分間歩行試験

立ち上がり動作時間

有意に改善する

Oldevoll LM,Loge JH,Paltiel H,Asp MB,Vidvei U,Wiken AN,et al.The effect of

aphysical exercise program in palliative care:A phase Ⅱ study.J Pain

Symptom Manage 2006;31:421-30..

目標を持ち共有する

•目標は多様・治癒、予後延長、苦痛の緩和、死や死後の準備

•目標は変化・経過、環境などにより目標は変化する

・その人の人生の文脈に応じた目標設定

・全体的な目標に焦点を当てる

まとめ

•がん患者の病態や症状は多岐にわたる

•病期に応じた目標設定・リハプランを選択する

•リハビリテーションの実施により,援助的かつ

緩和的な効果が期待出来る