産科クリニックで活用する 助産実践能力習熟段階 (クリニカ...
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産科クリニックで活用する 助産実践能力習熟段階 (クリニカルラダー) かみや母と子のクリニック 助産師長
日本看護協会助産師職能委員
大城洋子
第45回 日本看護協会 ヘルスプロモーション 平成26年8月28日 特別レポートⅠ
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名称 : かみや母と子のクリニック 診療内容 : 産婦人科(外来・入院) 助産外来 (保健指導外来・助産師健診・母乳外来)
小児科(外来・病児保育) 病床数 : 19床(有床診療所) 年間分娩件数 : 807 件(2013年) 帝王切開率: 95件(11.8%) 助産師: 20名 勤務体制: 3交代勤務
施設の概要 (平成26年8月1日現在)
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妊娠・出産・育児までチームワークで支えます
* 産科と小児科の連携
*助産外来(助産師健診・保健指導外来)
*母乳育児支援
BFH(Baby Friendly Hospital)認定施設
* 臨床心理士との連携
*病児保育
*他職種で妊娠・出産・育児を支える
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各種クラス
出産前教育クラス
・マタニティクラス(お産のクラス)
・おっぱいクラス
・パパクラス
・マタニティビクス
・マタニティヨーガ
・トコちゃんクラス
・体ほぐし体操
産後クラス・育児クラス
アフタービクス
育児サークル
No Body‘s Perfect Program
ペアレンティング プログラム
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助産外来
・バースプラン
・保健指導
・受け持ち制による継続支援(曜日チーム制)
・小児科、臨床心理士、地域との連携
助産師による妊婦健診(助産師健診)
・ローリスク・本人の希望
助産師の役割
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分娩とその前後のケア
産後の育児支援
母乳外来
・母乳育児のトラブルへの対応
・継続した母乳育児支援
地域保健師との連携
後輩育て:プリセプターとして後輩を育てる
助産実習指導
助産師の役割
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当院でのクリニカルラダー 活用の試み
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助産師のキャリアパス・クリニカルラダー 開発の目的 (日本看護協会)
質の高い助産ケアの実践を提供できる助産師を育てる (ALL JAPANで)
直接助産ケアを行う質の高い助産実践家を認める
院内助産システムで活用する助産実践のレベルを区別する
助産実践への期待を明確にする。助産師の評価のための手引きとする
様々な教育背景、混合病棟問題など、助産師に求められる 業務内容の複雑化
助産師の実践能力が深化されにくい環境・実践を強化できる 環境の脆弱化
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1.助産実践能力を高める
2.助産師個人の目標設定を明確にする
3.助産師個人のキャリア開発を最大限に支援する
4.適正人材配置、適正人材活用の参考資料として
活用する
5.助産実践能力の保証
助産師クリニカルラダー活用の目的
(日本看護協会)
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助産実践能力の強化とは 院内助産システムで、妊産褥婦と新生児の助産ケアができること
*「助産師として正常な妊娠・分娩・産褥・新生児の
助産ケアを責任もっておこなえる」(日本看護協会)
*「助産師が責任を持ってローリスク妊娠・分娩が取り扱える。
ハイリスクの早期発見と医師との共同ができる実践力のある
助産師を育てたい」
(かみや母と子のクリニック)
地域や施設間の格差なく、どの場所でも実践力の高い助産師を
育てるための教育の仕組みづくり
なぜ当院でクリニカルラダーを 活用するのか
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①各施設の実状に合った助産実践能力習熟段階
(クリニカルラダー)の作成
②助産実践能力習熟段階(クリニカルラダー)活用ガイドを
活用した助産師の評価
③ポートフォリオの準備・作成
④クリニカルラダーとリンクした助産師教育プログラム
⑤クリニカルラダーに向けた施設内外での教育体制
クリニカルラダー活用の
チェックポイント(日本看護協会)
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1.自施設にあったクリニカルラダーを 作成したか?
実はそのまま使っています。
ひと通り使ってみてから、ゆっくりと改訂必要か所を
考えることにしました。
ALL JAPAN標準で評価しました。
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クリニカルラダーをアレンジする際の留意点
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助産実践能力習熟段階 (クリニカルラダー)の評価の実際
医療機関における助産ケアの質評価
1
2
3
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8, 40%
3, 15%
4, 20%
5, 25%
5年未満
5年~10年
10年~15年
15年以上
当院助産師の 就職後年数
4, 20%
2, 10%
5, 25%
3, 15%
6, 30% 1年~5年
5年~10年
10年~15年
15年~20年
20年以上
当院助産師の 助産師職歴年数
当院助産師の 助産師歴年数と就職後年数
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「新人助産師研修ガイド」 マタニティケア能力チェックリスト
助産師暦1年~3年・自己評価で1か2をつけた項目
2 1 1 1 1 1
2 1 1 1
2 1 1 1
0 1 2
緊急時・救急カート・AEDを持ってこれる
ICLSの手順がわかる
羊水穿刺・自己血の貯血
周産期の代表的疾患のケアができる
胎児異常・胎児死亡の母親や家族の精神的フォロー
母体搬送受け入れ、送り出しのケア
妊産婦の心肺停止における救命処置
死産のケア
マタニティブルーの早期発見、支援
母子愛着形成障害、児の虐待ハイリスク要因をアセスメント・対処
新生児の蘇生法・人工呼吸と胸骨圧迫
施設や地域との連携
新生児の緊急・異常児への対処と母親・家族への援助
胎児心拍数のレベル分類の理解
1 2
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1.「知識でわかる」の段階にとどまっている項目が多い。
2.積極的に取り組むべき項目が明らかになった。
3.「新生児の蘇生」はNCPRの研修を受けているが「演習が
できる」どまりである、
4.難しい対応を必要とする項目については、常に熟練した先輩が
役割を担っている可能性がある。
5.「難しい対応を要する」項目を明確にして、学習とシミュレーションを
重ね、「補助があればできる」まで計画的に経験させる必要がある。
6.「妊産婦の救急蘇生」については、おきることを想定に、
シミュレーションを中心とした教育を行う必要がある。
「新人助産師研修ガイド」 マタニティケア能力チェックリスト
助産師暦1年~3年生・自己評価に1と2をつけた項目からの考察
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「新人助産師研修ガイド」 マタニティケア能力チェックリスト
助産師暦10年以上・自己評価に1・2をつけた項目
0 1 2
胎児のwell-beingが傷害されている恐れのある基準が理解できる
胎児心拍数波形のレベル分類を理解できる(レベル1~5)
Ressuringの判定基準を理解し判読できる
産婦人科ガイドラインに基づき、CTG装備の適応がわかる
高濃度酸素投与の問題点が理解できる
新生児に関連する解剖生理が理解できる
妊産婦の特殊性を考慮した心肺蘇生ができる
妊婦に行われる処置・羊水穿刺・自己血貯血
周産期の代表疾患の病態生理、観察項目についての理解
妊婦に関連する解剖生理が理解できる
緊急時、救急カート・AEDなど必要なものを持ってくることができる
ICLSの手順がわかる
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ICLS(緊急蘇生法)、妊産婦の特殊性を考慮した心肺蘇生に ついて自信がない人が多い。
常に産科、ローリスク分野にいることで、妊婦の救急蘇生に遭遇 しない為、経験値が低いままである。
ICLSの講習を比較的最近受けた人は、緊急蘇生法に高い点が付けられている。
NCPRの講習はほぼ全員受けているためと、経験値も高いため、新生児の蘇生に関しては高い点がついている。
妊婦の特殊性を考慮した蘇生法の講習会がなかなかないため、講習会での積み上げも不十分なままである。
この3つの学習は必頇であり、繰り返し、シミュレーション教育で 獲得する必要がある。
「新人助産師研修ガイド」 マタニティケア能力チェックリスト
助産師暦10年以上・自己評価に1と2をつけた項目からの考察
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妊婦の解剖生理、新生児の解剖生理、周産期の代表的疾患に ついてなど、自分の知識に自信がないかも、と思える項目がある。
産婦人科ガイドラインに基づく・・・など新しい学習項目に対して、 積極的に学習の機会を設ける必要がある。
いくつかの積み残し項目がそれぞれに明らかになることで、 改めて取り組む項目が確認された。
「新人助産師研修ガイド」 マタニティケア能力チェックリスト
助産師暦10年以上・自己評価に1と2をつけた項目からの考察
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「医療機関における助産ケアの質評価」 助産歴10年以上・自己評価で2をつけた項目
「2」は、ひとりでケアを実践できる
*胎児の成長と健康度をみる
*妊婦の健康診査
*褥婦の健康診査
*新生児の健康診査(成熟度評価)
*産後の生活、家族計画、育児指導の企画実地
*母子の愛着障害、児の虐待ハイリスク要因の有無が判断できる
*ケアの継続性、ケアの評価
*対象とその家族の満足
ほとんどの項目は3または4/助産師健診が始まったことで慎重な評価
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レベルⅢ
正常な妊娠・分娩・産褥・新生児の助産ケアを責任もって行うこと
助産師の臨床実践能力
総合評価シート
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総合評価
助産師 い ろ は に ほ へ と ち り ぬ る
ケアリング A B A A A A A B B B B
助産実践能力 B B C A B A A B B B B
教育 B B C A B A A B B B B
研究 B B D C D B A B D D D
コミュニケーション B B A A B B A A B B B
倫理 B A B B A A A B B B B
安全 C B C C C B B C C B C
経済性 C C C C C B B B C B C
リーダーシップ B B C B C B B B B B B
総合評価 C C C C C B B C C C C
総合評価 クリニカルラダーレベルⅢ
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安全管理
*レベルⅢでは、中心的な役割を担っているか?が問われている。
①自らが調整する側に立っているか?
②安全を提供できるような行動や、考え方をしているか?
③PL法(備品、医療材料に関する法令)に関心を持っているか?
経済性
*レベルⅢでは、
①物流システムの理解
②診療報酬などの医療政策に関心を持つことが問われている。
!師長や管理者だけの仕事ではなく、スタッフみんなで学び
考えること
評価点の低い項目に関して
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研究
*自主性に任せるだけではなく、計画的に、楽しく、できれば家族にも負担がないくらいの研究も取り入れて、全員が何かに取り組めるようにしたい。
*現在取りかかっている研究も環境を整えて支援していきたい。
リーダーシップ
*ラダーを用いて段階的に、計画的にリーダーシップを育てる
ことをしていきたい
評価点の低い項目に関して
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ポートフォリオの活用
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各レベルに対応した教育内容(日本看護協会)
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分娩の記録
助産師Aの
助産師A
他の助産師
年月日
年齢
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3年目助産師の5年目助産師健診を始めるための自主的プラン
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クリニカルラダー認証システム概念図
申請書類提出 客観的試験
認証 日本助産 評価機構
レベル新人
レベルⅠ
レベルⅡ
レベルⅢ
レベルⅣ
研修カード(活用ガイドP24参
照)を活用し
研修・実践を積む
看護部長の承認 ポートフォ リオの活用
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レベルⅢ申請に向けた教育プログラム
*個人的にクリニカルラダーに沿いながら、一つ一つ確かめて
獲得していく。
*来年の8月の申請に向けて、足りていない分の学習を行う
*ICLS,妊婦の特殊性を考慮した蘇生法、NCPRなどの
シミュレーション学習
*共同研究なども視野に入れた、研究の実施
*管理的項目の改善や取り組み「安全・経済性」
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評価項目 チェック
1 助産実践能力認証審査申請書類 確認用紙
2 助産師免許証の写し(A4サイズ に縮小コピー)
3 助産実践能力認証願
4 申請書
5 助産実践能力習熟段階(クリニカルラダー)レベルⅢ承認証
6 妊婦健康診査実施例数承認書(200例以上) ○
7 分娩介助件数承認書(100例以上) ○
8 新生児健康診査実施例数承認書(200例以上) ○
9 産褥期健康診査実施例数承認書(200例以上) ○
10 プライマリーケース実施例数承認書(20例以上) ○
11 NCPR(Bコース)以上認定証 ○
12 分娩期のモニタリング(分娩監視装置)に関する研修終了証
13 フィジカルアセスメントに関する研修終了証または研修記録
14 陣痛促進剤(輸液ポンプの使用)に関する研修終了証
15 記録に関連した研修終了証または研修記録
16 助産師および後輩教育などに関連した研修終了証
17 出血時の対応に関する研修終了証または研修記録 ○
18 倫理に関連した研修終了証または研修記録
19 学術集会参加記録(発表した場合は、抄録のコピー)
「レベルⅢ」認証申請用書類一覧
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クリニカルラダーⅢ申請に向けた 施設内外での教育体制
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1.院内で学習会の企画
座学、シミュレーション、振り返りを合わせて90分
受講票もしくは資料をのこす
2.産科出血に関する学習会の実施
ALSOに参加した医師とスタッフ、他学習会スタッフで企画:
1回目は座学で産科的大出血の勉強会+院内コンセンサス会議
2回目は物品を使って、シミュレーション型教育+振り返り
このシミュレーションをほぼ全員が受けられるように2回実施
院内学習会の工夫
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1.他科の学習会との共同企画
院外の学習会との共同企画
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沖縄県看護協会の企画
平成25年企画
平成25年10月6日
*妊娠期のフィジカルアセスメント*胎児モニタリング
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6月~12月 フィジカルアセスメント(成人)
医療安全・感染管理・看護職の倫理・シミュレーション教育
8月15日
産科的救急について・産科医療補償制度・沖縄県の母子保健の動向
9月27日
「分娩施設における災害発生時対応マニュアル作成ガイド」の活用
10月5日
「助産に関連する法律と記録」
「静脈注射・陣痛促進剤の正しい使用方法・輸液ポンプの使い方」
11月14日・12月20日
衛星放送学習会「クリニカルラダー基礎編」「クリニカルラダー実践編」
平成27年1月18日
産科救急のシミュレーション学習会
平成26年
沖縄県看護協会の企画
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お産:気持ちがいいお産ができるように、産婦さんが 最後まで大事に見てもらった感があるお産。女性を大切に、 お産を大切に扱いたい
産後を大切に見ていきたい:産後事業もありかも
若年や女性全般の健康・予防教育をしたい
母乳育児はとても大切、しっかりと支援したい
正常の妊娠出産をしっかり見れる、ハイリスクを見逃さない力をつけた集団になりたい
家庭と仕事の両立も大切(チームで受け持ち制をさらに)
中堅は伸びしろがいっぱい
一番大切な 「私たちはどんな働きをしたいのか」
カンファレンス
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専門職として基盤になる学習や体験は、人によってまちまちではいけないのであろう
このように医療の中で専門性が問われる中で、基本となる力を 兼ね備えたうえで、応用編である更なる専門性に飛び込んでいくことが必要である。
すべての助産師が基本となる「ラダーⅢ」レベルの力を当たり前に備えることを目標にALL JAPANで学びあうことが始まった。
ラダーⅢはゴールではなく更なる専門性への中間地点
何のためにクリニカルラダーを 活用するのか