學 術

文/許維邦 蕭培靜* 澄清綜合醫院平等院區家醫科 中山醫學大學附設醫院內科部*

梅毒的血清學診斷

前 言

全球梅毒罹病人數有再度升高之趨勢，台灣地區

也不例外。根據聯合國衛生組織估計全球每年有1200萬新增梅毒病例，台灣地區疾病管制局的統計資料也

顯示梅毒的通報病例從西元2000年的3838人至西元

2008年的6526人。尤其在某些高風險族群，例如男同

性戀其增加態勢更為明顯。依不同地域，台灣地區男

同性戀罹患梅毒之發生率介於8.1和13.8%﹙1﹚。

梅毒是由梅毒螺旋體的病菌所引起的慢性全身性

性疾病。具有錯綜複雜且變異性頗大的臨床表徵。再

加上梅毒病患可能合併愛滋病毒感染，更使其臨床診

療處處充滿著挑戰。梅毒的臨床分期有些複雜(表1) ，其血清學檢驗結果判讀也相當不易。所以醫療人員

務必要能夠整合病患病史、理學檢查和檢驗室檢驗結

果，給予正確分期以做為診療追蹤依據。梅毒歸類於

第三類法定傳染病，按照傳染病防治法規定合乎病例

定義者，必須於一週內通報衛生主管機關，以配合執

行國家公共衛生政策並避免受罰。

梅毒如何診斷

梅毒的診斷和其他疾病一樣，須藉助於疾病史，

理學檢查和實驗室檢驗。疾病史主要著眼於是否曾經

有外陰部生殖器潰瘍史、不安全性行為、性侵害、性

伴侶性病史、罹患其他性病、非法藥物使用、男同性

戀、嬰幼兒須了解父母是否曾罹患性病。理學檢查在

初期梅毒可有生殖器或口腔潰瘍，二期梅毒可見全身

性紅疹，包括驅幹四肢(尤其合併手掌、腳掌更為其

特色) ，發燒和全身性淋巴結腫。潛伏性梅毒可能理

學檢查找不到異常。三期梅毒依侵犯部位不同可能有

神經相關症狀(如認知功能障礙、感覺或運動缺失等)或心血管症狀(如主動脈炎、主動脈閉鎖不全或動脈

瘤等) 。實驗室檢查在初期或二期梅毒可嚐試取出病

灶滲出液在暗視野顯微鏡下看到其特殊螺旋型造型和

運動方式，或是直接螢光抗體測試(direct fluorescent antibody)。梅毒螺旋體無法做細菌培養和抗生素敏感

試驗。所有各期別梅毒皆可安排梅毒血清檢驗以為診

治依據。在三期梅毒如果有懷疑梅毒腫病灶也可安排

病理組織切片檢查。另外目前在開發中國家有超過12種品牌的快速梅毒血清檢驗，以其檢驗結果做為當場

治療與否的根據，但不同品牌其靈敏度介於100%至

64% 之間，其特異性則介於99.7%至97.9% 之間，仍

然還有改善空間﹙2﹚。至於要如何判讀梅毒是否仍有活

性，是一件相當頭痛卻也相當重要的任務。須統合包

括：疾病史、接觸史、治療史、性伴侶或是新生子女

病況、理學檢查、暗視野下顯微鏡鏡檢和梅毒血清檢

驗結果(包括nontreponemal test和treponemal test且最好

能夠和以前檢驗結果比對)整體研判，如此才能夠獲得

較為正確的答案﹙3,4﹚。

梅毒血清學診斷基本觀念

1. 梅毒血清學診斷種類包括nontreponemal test(venereal disease research laboratory,VDRL； rapid plasma reagin,RPR)和treponemal test(treponema pallidium haemagglutination,TPHA和fluorescent treponemal antibody absorption,FTA-ABS) ﹙5﹚。

2. 通常先以較便宜的nontreponemal test作為篩檢，再以

treponemal test作為確定診斷﹙5﹚。

3. Nontreponemal test和treponemal test，兩者的偽陽性

率皆為1%﹙4﹚。

4. Nontreponemal test 偽陽性的情況包括懷孕、老年

人、肝炎、感染性單核球症、病毒性肺炎、水痘、

瘧疾、麻醉藥品濫用、痲瘋、惡性腫瘤和免疫風

濕疾病(例如紅斑性狼瘡)等，其抗體 t i ter通常<1:8﹙5,6﹚。

5. 梅毒血清檢驗結果追蹤比較，最好是在同一實驗室

並且是採用相同檢驗方法。

表1 梅毒臨床分期(3)

早期梅毒 初期梅毒 感染梅毒兩年內 二期梅毒

傳染性強 復發性梅毒 早期隱性梅毒(感染梅毒後，無症狀期

間未超過一年)

晚期梅毒 晚期隱性梅毒(感染梅毒後，無症狀期

間已超過一年) 感染梅毒超過兩年

三期梅毒(感染梅毒後三至七年) 傳染性弱

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6. Treponemal test抗體titer無法反應疾病活性，因此無

法作為治療後追蹤之依據﹙2﹚。

7. 治療後追蹤之依據為nontreponemal test，其抗體titer改變須有4倍或4倍以上變化才有臨床意義﹙3,5,7,8﹚。

8. 治療經過一段時間之後nontreponemal test結果可能反

轉成陰性，但也可能終身維持於低抗體titer﹙5﹚。 9. VDRL和RPR 檢驗結果可能極為接近，但數值不可互

換且RPR數值都大於VDRL﹙5﹚。

10. 不管治療與否以及梅毒本身活性為何，treponemal test通常終身維持於陽性，但也有例外，也就是不

能藉由陰性treponemal test檢驗結果排除先前梅毒感

染﹙5,7﹚。

11. 少數同時感染梅毒的愛滋病患可能有不典型梅毒血

清檢驗結果(不尋常極高抗體titer，不尋常極低抗體

titer或是持續變動抗體titer)。這類病患如果臨床症

狀懷疑罹患早期梅毒，但梅毒血清檢驗結果卻無法

證實時，可考慮接受病理切片檢查和直接顯微鏡下

檢查﹙3﹚。

梅毒治療後之追蹤

所有細菌引起的疾病經過診斷治療之後，皆須追

蹤療效，判斷是否痊癒並預防再復發。梅毒經治療後

之追蹤須包括性生活史，藥物濫用史，理學檢查，梅

毒血清檢驗(nontreponemal test)和愛滋病毒抗體檢驗。

美國疾病管制局針對各期別梅毒經治療後建議之追蹤

間隔如表2﹙3﹚。就梅毒治療而言，使用任何處方皆有

治療失敗的可能，評估其治療反應和療效也相當困

難，目前也尚未訂定確定梅毒治瘉或是治療失敗之準

則﹙3,5,9﹚。何況於再度感染梅毒病患，其nontreponemal test抗體titer下降將會更為遲緩。任何期別梅毒病患於

治療後追蹤過程當中，如果有持續性(或是再復發)的臨床症狀或是持續維持有nontreponemal test抗體titer 4倍之上升(和治療時之titer或是療程當中最高titer比較) ，即可判定為可能治療失敗或是再度感染﹙3,5﹚。這些

可能治療失敗或是再度感染病患必須再次接受治療，

愛滋病毒感染評估和腰椎穿刺。單從血清學觀點，初

期或二期梅毒病患經治療後，於6個月後追蹤時，如

果nontreponemal test，其抗體titer無法下降4倍，即可

判定為可能治療失敗，必須接受進一步診治。表3為本院一名二期梅毒(無合併愛滋感染)經治療後判定為

可能治療成功案例，其血清學追蹤結果。按照美國疾

病管制局建議，梅毒病患於治療後血清學追蹤，並不

需要再度檢驗TPHA titer，但卻也印證了TPHA titer無法作為治療後追蹤之依據。隱性梅毒病患，如果起初

nontreponemal test抗體titer≧1:32，於追蹤12-24月內沒

有≧4倍之下降，就必須再度接受診治。至於三期梅毒

病患的追蹤，目前尚無定論。建議可比照梅毒合併愛

滋病毒感染病患之追蹤模式，必要時再搭配腰椎穿刺﹙3﹚。

梅毒病患何時須椄受腰椎穿刺

梅毒臨床症狀千變萬化素有偉大模仿者稱號，神

經性梅毒的臨床表徵也是如此。臨床各期別梅毒也都

有可能潛藏著神經性梅毒，而且目前並沒有任何單一

檢驗可確定診斷為神經性梅毒。這些導致於當下臨床

困境:梅毒病患何時須椄受腰椎穿刺？尤其是梅毒病患

表2 各期別梅毒經治療後之建議追蹤間隔(3) 表3 本院一名二期梅毒(無合併愛滋感染)經治療後血清學追蹤結果

追蹤間隔(月)

梅毒期別3 6 9 12 24

初期或二期梅毒

無合併愛滋感染

初期或二期梅毒

合併愛滋感染

隱性梅毒

無合併愛滋感染

隱性梅毒

合併愛滋感染

三期梅毒 ？

日 期

血清檢驗2007-4-7 2007-6-26 2008-1-29 2008-7-30

VDRL 1:32 1:8 0 0

TPHA 1:2560 1:2560 1:1280 1:1280

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合併愛滋病毒感染但卻無神經學症狀者，是否該接受

腰椎穿刺？美國疾病管制局建議梅毒病患接受腰椎穿

刺適應症如下﹙3﹚:1. 合併有神經學或眼睛徵候

2. 有活動性三度梅毒證據(例如動脈炎和梅毒腫)3. 治療失敗個案

4. 愛滋病患合併晚期隱性梅毒或是罹病期間不明梅毒

病患

另外有些學者建議在以下三種情況下也可考慮安

排腰椎穿刺：

1. 隱性梅毒合併nontreponemal test 抗體titer≧1:32﹙3,10﹚

2. 愛滋病患合併血液中之CD4數目≦350﹙3﹚

3. 病患主動要求

值得一提的是在無愛滋感染，無相關神經學症狀

且TPHA titer ＜640時，很少合併有神經性梅毒﹙11﹚。

結 語

梅毒罹病人數有全球性升高之趨勢，台灣也不

例外，尤其在某些高風險族群，例如男同性戀更為明

顯。梅毒歸類於第三類法定傳染病，必須於一週內通

報衛生主管機關。過去疾病史，接觸史，理學檢查，

早期梅毒的暗視野下顯微鏡鏡檢和梅毒的血清學檢查

與判讀和必要時病灶病理切片檢查，在梅毒的診斷

上共同扮演著相當重要的角色。尤其無症狀隱性梅

毒的診斷就須仰賴過去疾病史，接觸史以及陽性梅

毒血清學檢查。梅毒血清學檢查包括nontreponemal test(VDRL, RPR)和treponemal test(TPHA 和FTA-ABS)，兩者的偽陽性率皆為1%。其判讀須要小心謹

慎，兩者相輔相成。錯誤解讀很可能錯失早期診治時

機或是造成不必要的恐慌，誤會和醫療資源浪費。梅

毒病患接受治療之後，其病情追蹤依據為理學檢查

和nontreponemal test titer的變化。基層醫師更須了解

梅毒病患腰椎穿刺的適應症，如此才能夠抓緊轉診契

機，並避免延誤病情。梅毒病患完成治療之後須按照

臨床期別和是否合併愛滋感染，擬定合理追蹤期限和

策略。總結病史，臨床理學檢查和血清學檢驗結果判

定為可能已經治癒者，醫師務必要將nontreponemal和treponemal test檢驗結果列印交予病患並建議給予護

貝，作為病患爾後相關問題就醫時之參考，以避免引

起不必要的恐慌，家庭糾紛和重覆過度治療﹙12﹚。

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