central line

79Thammasat Medical Journal, Vol. 14 No. 1, January-March 2014

บทปรทศน

การใสสายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลางยาใจ อภบณโยภาส

บทคดยอ

การใสสายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลางเปนหตถการทมขอบงชหลากหลายและมทใชทงในผปวยฉกเฉน ผปวยวกฤตและ

ในระยะยาวส�าหรบผปวยเรอรง ไมวาจะเปนประโยชนในแงของการใหสารน�าในปรมาณมากไดอยางรวดเรว ใหสารน�าหรอยาทม

ความเขมขนสงและใชในแงของการเฝาระวงตดตามอาการทาง hemodynamics นอกจากขอบงชแลว ขอหามในการท�า ต�าแหนง

ทเหมาะสม การเตรยมการ ขนตอนการท�า และภาวะแทรกซอนทสามารถเกดขนไดเปนสงทผท�าหตถการควรทราบกอนจะลงมอ

ปฏบตเพอใหผปวยไดรบประโยชนสงสดจากการท�าหตถการและผลหลงท�าหตถการคอ ผปวยมความปลอดภย

ค�ำส�ำคญ: สายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลาง, หลอดเลอดด�า internal jugular, หลอดเลอดด�า subclavian

วนทรบบทควำม: ๒๗ มถนำยน ๒๕๕๖ วนทอนญำตใหตพมพ: ๑๓ มกรำคม ๒๕๕๗

โครงการจดตงภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

80 ธรรมศาสตรเวชสาร ปท ๑๔ ฉบบท ๑ ประจำาเดอนมกราคม-มนาคม ๒๕๕๗

บทน�ำ การใสสายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลางมความจ�าเปน

ทงในการดแลรกษาผปวยฉกเฉน และการดแลรกษาผปวย

ในระยะยาว การใสสายสวนในหลอดเลอดด�าใหญของรางกาย

ท�าใหสามารถใหสารน�าทางหลอดเลอดในปรมาณมากอยาง

รวดเรวได สามารถใหสารน�าทมความเขมขนและสามารถให

สารอาหารทางหลอดเลอดด�าได นอกจากนยงมประโยชน

ในแงของการท�า Hemodynamic monitoring อกดวย๑, ๒

ในประเทศสหรฐอเมรกามการประมาณการอบตการณของ

การใสสายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลางตอปอยท ๓.๓ ถง

๕ ลานครงตอป๓, ๔

การใสสายสวนเขาสหลอดเลอด superior vena cava

สามารถใสไดจากสองทางคอทางหลอดเลอดด�า internal jugular

(internal jugular vein) และทางหลอดเลอดด�า subclavian

(subclavian vein) สวนการใสสายสวนเขาส หลอดเลอด

inferior vena cava สามารถใสไดทางหลอดเลอดด�า femoral๑, ๒

ซ งแต ละแบบมลกษณะเฉพาะแตกตางกนดงแสดงใน

ตารางท ๑ แตในบทนจะกลาวถงการใสสายสวนทาง

หลอดเลอดด�า internal jugular และหลอดเลอดด�า subclavian

เทานนและครอบคลมเฉพาะการท�าหตถการในผใหญโดย

เนอหาจะครอบคลมตงแตกายวภาค อปกรณ การเตรยมผปวย

ขนตอนการท�า ภาวะแทรกซอน และการดแลผปวยหลงจาก

ท�าหตถการเสรจ

Internal jugular vein Subclavian vein Femoral vein

ความเสยงตอการตดเชอ ต�า ต�า สง

ผปวยสามารถขยบ เคลอนไหวได ปานกลาง ด เหมาะกบผปวยทนอน

ตดเตยง

ควรจดทา Trendelenburg ใช ใช ไมจ�าเปน เหมาะกบผปวย

Congestive heart failure

(CHF) หรอหอบเหนอย

จ�าเปนตองหยด Cardiopulmonary อาจจะ จ�าเปนตองหยด ไมจ�าเปน สามารถ CPR

resuscitation (CPR) เพอท�าหตถการ ตอได

เหมาะกบการใชงานเปนระยะเวลานาน ใชได ใชไดเหมาะสมทสด ไมเหมาะควรตองเอา

แตไมควรใชถาเปน ออกภายใน ๒-๓ วน

คนไขทใสกลบบาน

(ambulatory)

ความเสยงตอ venous thrombosis ต�า ต�า สง

ตำรำงท ๑ เปรยบเทยบลกษณะของต�าแหนงใสสายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลาง๑, ๒

กายวภาค (Anatomy) เนองจากต�าแหนงของหลอดเลอดด�า internal jugular

และหลอดเลอดด�า subclavian ไมสามารถมองเหนได

ชดจากภายนอก ดงนนความรความเขาใจทางกายวภาคของ

หลอดเลอดจงมความส�าคญในการท�าหตถการนเปนอนมาก

๑. หลอดเลอดด�ำ internal jugular

หลอดเลอดด�า internal jugular ออกจากฐานกะโหลก

ศรษะทาง jugular foramen ทต�าแหนง anteromedial ตอ mastoid

process และเทรวมกบหลอดเลอดด�า subclavian ตรงดานลก

ตอและ lateral ตอต�าแหนงของ head ของ clavicle ทศทางการวง

ของหลอดเลอดจากตงหไปทางดาน medial ของ clavicle

โดยต�าแหนงของหลอดเลอดจะอยระหวาง sternal head และ

clavicular head ของกลามเนอ sternocleidomastoid และ

จะวางตวอยตดกบหลอดเลอดแดง carotid ซงเปนขอควร

ระวงทส�าคญทต องค�านงถงขณะท�าหตถการ ขนาดของ

เสนผานศนยกลางของหลอดเลอดจะเพมขนตามทศทางทวงลงจาก

ศรษะ ดงนนระดบทใสสายสวนเขาหลอดเลอดไดงายจะอยท

ระดบของกระดก cricoid cartilage๑, ๒, ๕ ดงแสดงในรปท ๑


๒. หลอดเลอดด�ำ subclavian

หลอดเลอดด�า subclavian เปนหลอดเลอดท

ตอเนองมาจากหลอดเลอดด�า axillary ตรงต�าแหนงขอบดาน

lateral ของซโครงซท ๑ และทอดพาดผานหนากลามเนอ

anterior scalene ซงเปนตวคนระหวางหลอดเลอดด�า subclavian

และหลอดเลอดแดง subclavian หลอดเลอดด�า subclavian

จะเทรวมกบหลอดเลอดด�า internal jugular และรวมเปน

brachiocephalic trunk ซงจะเทลงหลอดเลอดด�า superior vena

cava เขาสหวใจตอไป

หลอดเลอดด�า subclavian มขนาดเสนผานศนยกลาง

๑ ถง ๒ เซนตเมตรในผใหญ มเนอเยอยดหลอดเลอดกบ

กระดกไหปลาราและซโครงซท ๑ เพอไมใหหลอดเลอดด�า

แฟบถงแมจะอย ในชวงหวใจวายเฉยบพลน แตดานซาย

จะม thoracic duct ซงมาเทลงหลอดเลอดด�า subclavian

ดานซายตรงต�าแหนงทหลอดเลอดด�า internal jugular มาเท

รวมกน หลอดเลอดด�า subclavian ดานขวาจงเปนดานทนยม

ท�าหตถการมากกวาดวยเหตผลน ต�าแหนงของสวนยอดของ

เยอหมปอด (apex) อยดานหลงตอและใตตอหลอดเลอดด�า

subclavian และอย medial ตอกลามเนอ anterior scalene

สวนหลอดเลอดแดง subclavian ทอดค อย ด านหลงตอ

หลอดเลอดด�า subclavian ซงอวยวะทงสองเปนขอควรระวง

ทส�าคญทตองค�านงถงขณะทท�าหตถการ ดงแสดงในรปท ๒

รปท ๑ กายวภาคของหลอดเลอดด�า internal jugular

รปท ๒ กายวภาคของหลอดเลอดด�า subclavian


ต�าแหนงของหลอดเลอดด�า internal jugular เปนท

นยมมากกวาต�าแหนงของหลอดเลอดด�า subclavian มกเลอก

ใชในกรณผปวยทมการแขงตวของเลอดไมปรกตเนองจากเปน

ต�าแหนงทสามารถกดหามเลอดได แตอยางไรกตามตองระวง

เพราะถาเกดเปน hematoma อาจไปกดเบยดทางเดนหายใจ

ได๑, ๒ สวนต�าแหนงของหลอดเลอดด�า subclavian จะพจารณา

ใชในผปวยทตองใสสายสวนหลอดเลอดด�าตอเนองเปนระยะ

เวลานานเนองจากผปวยจะสามารถขยบตวเคลอนไหว โดย

เฉพาะสวนคอไดตามปรกต นอกจากนยงปกปดดวยเสอผา

ไดจงเหมาะส�าหรบผปวยทใสกลบบานได๑, ๒ อยางไรกตาม

ต�าแหนงของการใสสายสวนแตละแหงมขอดขอเสยแตกตาง

กนไปดงแสดงในตารางท ๑ ดงนนจงควรพจารณาและเลอก

ใชใหเหมาะสมกบผปวย

ต�าแหนง (landmark) ของการใสสายสวน กอนท�าหตถการควรทราบและระบต�าแหนงของ

การใสสายสวนทเหมาะสมกบเทคนคทผท�าหตถการเลอกใช

เสยกอน ต�าแหนงของการใสสายสวนหลอดเลอดด�า internal

jugular แบงออกเปน ๓ แบบ ไดแก central, anterior และ

posterior ดงแสดงรายละเอยดในตารางท ๒ และรปท ๓ ถง

๕ สวนต�าแหนงของการใสสายสวนหลอดเลอดด�า subclavian

แบงออกเปน ๒ แบบคอ infraclavicular และ supraclavicular

ดงแสดงรายละเอยดในตารางท ๓ และรปท ๖ และ ๗

Central Anterior Posterior

Landmark มมบนของสามเหลยม ขอบดาน medial ขอบดาน lateral

ทเกดจากการท�ามมของ กลามเนอ sternocleidomastoid ของกลามเนอ sternocleidomastoid

heads ของกลามเนอ ทระดบเดยวกบ thyroid cartilage ทระยะหาง ๑ ใน ๓

sternocleidomastoid จากกระดกไหปลารา

ทงสองและมฐานเปน mastoid process

กระดกไหปลารา

กำรท�ำมมกบ skin ๔๕ ถง ๖๐ องศา ๔๕ องศาใน ๓๐ ถง ๔๕ องศา ลอดใตตอขอบ

กลามเนอ sternocleidomastoid

ต�ำแหนงทมงตรงไปส หวนมดานเดยวกน หวนมดานเดยวกน Sternal notch

(Aim toward)

ต�ำแหนงควำมลกของ ไมควรลกเกน ๓ เซนตเมตร ไมควรลกเกน ๓ เซนตเมตร ไมควรลกเกน ๕ เซนตเมตร

หลอดเลอดจำกผวหนง

ตำรำงท ๒ ต�าแหนงการใสสายสวนทางหลอดเลอดด�า internal jugular๒


รปท ๓ ต�าแหนงการใสสายสวนหลอดเลอดด�า internal jugular

แบบ central approach

รปท ๔ ต�าแหนงการใสสายสวนหลอดเลอดด�า internal jugular

แบบ anterior approach

รปท ๕ ต�าแหนงการใสสายสวนหลอดเลอดด�า internal jugular แบบ posterior approach


Infraclavicular approach Supraclavicular approach

Landmark ใตตอกระดกไหปลาราท ๑ เซนตเมตร lateral ตอ

midclavicular line clavicular head ของกลามเนอ

sternocleidomastoid และ

๑ เซนตเมตร หลงตอกระดก

ไหปลารา

ทศทำงกำรวำงตวของเขม ใหใกลเคยง coronal plane ปลายท�ามม ๑๐ องศากบแนว

มากทสด coronal

ทศทำงของ bevel ของเขม medially and caudally medially

และของสวนปลำยสำยสวนทเปน

J-wire

ต�ำแหนงทมงตรงไปส หลงตอ sternal notch หวนมดานตรงขามหรอทศท

(Aim toward) เกดจากการแบงกงกลางมม

ซงเกดจากแนว sternal head

ของกลามเนอ sternocleidomastoid

และกระดกไหปลารามาท�ามมกน

ควำมลกจำกผวหนง ๓ เซนตเมตรถง ๔ เซนตเมตร ๒ เซนตเมตร ถง ๓ เซนตเมตร

ตำรำงท ๓ ต�าแหนงการใสสายสวนทางหลอดเลอดด�า subclavian๒

รปท ๖ ต�าแหนงการใสสายสวนหลอดเลอดด�า subclavian แบบ infraclavicular approach


ขอบงช (Indication)๑, ๒, ๕, ๖

๑. ใชในการใหสารทมฤทธกดกรอน (caustic) หรอ

ใหยาทส�าคญทางหลอดเลอดด�า

๒. ใชเฝาตดตามคา central venous pressure ของ

ผปวยได

๓. เปนชองทางใสสาย pulmonary artery catheter

หรอสาย transvenous pacing

ขอหำมเดดขำด (absolute contraindication)๑, ๒, ๕, ๖

๑. มลกษณะการตดเชอบรเวณต�าแหนงทจะใส

สายสวน

๒. มลมเลอด (thrombosis) ในหลอดเลอดทจะใส

สายสวน

ขอหำมโดยเทยบเคยง (relative contraindication)๑, ๒, ๕, ๖

๑. มการแขงตวของเลอดผดปรกต (coagulopathy)

ส�าหรบผปวยทมการแขงตวของเลอดผดปรกต ไดแก

มเกรดเลอดต�าและมคา partial thromboplastin time (PT)

activated thromboplastin time (aPTT) และ/หรอ International

Normalized Ratio (INR) ทยาวควรไดรบการแกไขดวยการให

ผลตภณฑจากเลอดทจ�าเปนเชน เกลดเลอด (platelet) หรอ

fresh frozen plasma (FFP) มการศกษาทพบวา ในผปวยทม

การแขงตวของเลอดทผดปรกตเชน ผปวยทผาตดปลกถายตบ

หรอผปวยทมคา platelet count อยในชวง ๒๕,๐๐๐ ถง

๕๐,๐๐๐ ตอเดซลตร หรอมคา INR ไมเกนกวา ๑.๕ ถง ๒

สามารถท�าหตถการไดโดยอาจไมจ�าเปนตองใหผลตภณฑของ

เลอดกอนถาหากท�าโดยความระมดระวง๗, ๘

๒. ผปวยกระสบกระสาย ตอส ไมใหความรวมมอ

ในกรณทผปวยตอส กระสบกระสาย ไมใหความรวมมอ

อาจจะตองใหยาเพอท�าใหผปวยสงบลง (sedation) กอนจะ

ท�าหตถการ เพราะฉะนนถาหากมความเสยงหรอมขอหาม

ไมควรใสสายสวนหลอดเลอดสวนกลางยกเวนไมสามารถ

หา peripheral line ไดหรอหาไดแตใชงานไดไมเตมทและตอง

แนใจวาจะสามารถควบคมภาวะแทรกซอนทจะเกดตามมาได

อยางทนทวงท

๓. มลกษณะกายวภาคทบดเบยวเนองจากมกระดก

หกในต�าแหนงทจะใสสายสวน กายวภาคผดรปราง (deformi-

ties) เชน มกอนเลอด (hematoma) บรเวณคอ รปรางอวน

เคยใสสายสวนต�าแหนงเดยวกนมากอน เคยผาตดหรอไดรบ

บาดเจบบรเวณทใสสายสวน

รปท ๗ ต�าแหนงการใสสายสวนหลอดเลอดด�า subclavian แบบ supraclavicular approach


โดยข อห าม ท เ จาะจง กบการใส สายสวน

ทางหลอดเลอดด�า subclavian ไดแก กระดกไหปลาราหรอ

กระดกซโครงซท ๑ ดาน anterior ของขางทจะใสสายหก

เนองจากท�าใหกายวภาคทจะเปน landmark ผดปรกตไป

นอกจากนยงตองเพมความระมดระวงเปนอยางมากถาจ�าเปน

ตองใสสายสวนทางหลอดเลอดด�า subclavian เนองจาก

มขอจ�ากดในการหามเลอดถาหากพลาดไปโดนหลอดเลอดแดง

subclavian ทอยตดกนเนองจากเปนต�าแหนงทกดหามเลอดไมได

สวนขอหามทเจาะจงในการใสสายสวนทางหลอดเลอดด�า

internal jugular ไดแก ผปวยทมประวตหลอดเลอดแดง carotid

ตบตนหรอม atherosclerosis เนองจากถาพลาดไปโดนอาจ

ท�าใหเกดการแตกหรอหลดของ plaque และเกดลมเลอดไป

อดตนหลอดเลอดและเกด stroke ได นอกจากนในผปวยทม

กระดกสนหลงสวนคอหกหรอราว ผปวยทไมสามารถหนคอได

ผปวยเดกทอายนอยกวา ๑ ปเนองจากมคอทสน และผปวยท

บาดเจบแบบทะลทะลวง (penetrating injury)

๔. คลนไฟฟาหวใจเปน left bundle branch block

เนองจากถาสายสวนน�า (guidewire) ลกเขาสหวใจหอง right

ventricle อาจท�าใหเกด complete heart block ไดกเปนขอหาม

ในการท�าหตถการเชนเดยวกน

อปกรณ๑, ๒, ๙

- Povidone iodine solution หรอ chlorhexidine

- ผา sterile

- ยาชา

- เขมฉดยาเบอร ๒๕

- 5 ml syringe

- Finder needle (เขมฉดยาเบอร ๒๒ ในผใหญ)

- Introducer needle or catheter –over-the-needle

- สายสวนน�า (guidewire)

- กอซ

- ถงมอ sterile

- สาย central venous line

- Dilator

- ใบมดเบอร ๑๑

- Suture material และ needle holder

- Normal saline

- อปกรณส�าหรบ dressing ปดบรเวณต�าแหนงทใส

สาย

ทงนอปกรณทจ�าเพาะส�าหรบการใสสายสวนทาง

หลอดเลอดด�าไดแสดงในรปท ๘

รปท ๘ อปกรณการใสสายสวนทางหลอดเลอดด�า


ส�าหรบสาย central line ปจจบนมกเปนชดส�าเรจรป

ทมอปกรณดงกลาวครบอย ในชดเปนสวนใหญอย แลว

สาย central line มทงทเปน single lumen, multiple lumen และ

แบบทเปน percutaneous sheath แบบทเปน multiple lumen

มขอดคอ สามารถใหสารน�าและใหยาหลายชนดไดพรอมกน

รวมทงสามารถวด central venous pressure ไดโดยไมตอง

ปลดสายเพอมาตอวดตางหาก ขอเสยของสาย multiple lumen

คอ แตละ lumen ยอยๆ ภายในจะมขนาดเสนผานศนยกลาง

ของ lumen ทเลกเนองจากตองรวมกนอยใน catheter หลก

อนเดยว นอกจากนยงมราคาสงกวาสาย single lumen และ

ตองดแล lumen ยอยทเหลอถาไมไดใชงาน ขนาดทเลอก

ใชทวไปคอเบอร ๗ (French) มความยาวระหวาง ๑๕ ถง

๒๕ เซนตเมตร

สวนสายทเปน percutaneous sheath จะมการใช

หลกทแตกตางคอเปนทางน�าไวส�าหรบใสสายอปกรณตาง

เชน pulmonary artery catheter และ transvenous pacing

wire และใชส�าหรบใหสารน�าอยางรวดเรวและปรมาณมาก

ในผปวยฉกเฉนทอยในภาวะความดนต�า หรอรางกายขาดน�า

อยางรนแรง (hypotensive หรอ hypovolemia)๑, ๒, ๙

การเตรยมผปวย อธบายถงขอดและความเสยงของการท�าหตถการ

ใหผปวยหรอญาตทราบกอน ใหผปวยหรอญาตลงลายมอชอ

เพอแสดงความยนยอมใหท�าหตถการยกเวนเปนกรณฉกเฉน

ทมอนตรายถงแกชวตไมจ�าเปนตองรอ ใหผ ป วยนอน

ทา Trendelenburg ๑๕ องศา ถาท�าได ในกรณทจะใสสายสวน

ทางหลอดเลอดด�า internal jugular เพอปองกนความเสยงท

จะเกด air embolism หนหนาผปวยไปทศทางตรงขามกบดาน

ทจะใสสายประมาณ ๔๕ องศา ถาหนมากเกนไปจะท�าให

หลอดเลอดถกกดได สวนกรณทจะใสสายทางหลอดเลอดด�า

subclavian ผปวยจะหนหนาหรอไมกได ในดานทจะใสสายสวน

ใหแขนผปวยแนบล�าตวหรอกางไดเลกนอยกรณทผปวยม

กลามเนอ deltoid ไมควรหนนผาทกงกลางหลงเนองจากจะ

ท�าใหระยะระหวางกระดกไหปลาราและซโครงซท ๑ แคบลง

หลอดเลอดด�ายบตวท�าใหท�าหตถการยากขนได

ตดมอนเตอร ECG pulse oximetry และ noninvasive

blood pressure monitoring ทผปวย ใหออกซเจน ถาเปนไปได

ควรมพยาบาลทคอยสงเกตอาการของผปวยและเฝาระวง

การเปลยนแปลงทเกดขนในมอนเตอรขณะท�าหตถการเชน

ventricular ectopy กรณทสายสวนน�าหรอสายสวนลกไปถง

right ventricle

ผท�าหตถการลางมอ แตงชดกาวน sterile ใสหมวก

ใส mask และถงมอ sterile กอน เปดเซตหตถการและเตรยม

ความพรอมของอปกรณทงหมดใหครบและจดใหเปนระเบยบ

วางไวในพนททจดใหเปนพนท sterile ตดกบผปวยและอยใน

ทหยบจบไดงาย

หาต�าแหนงทางกายวภาคทเปน landmark ส�าคญ

ทกลาวถงไปแลวในขางตน ท�าความสะอาดผวหนงบรเวณ

คอและบา (clavicular area) ทาน�ายา povidone iodine หรอ

chlorhexidine ใหทวทงคอและบรเวณบาของทงสองขางและ

เนองจากถาใสดานหนงไมส�าเรจจะสามารถเปลยนไปใสอก

ดานไดทนทโดยไมตองทาน�ายาและปผา sterile ใหม อยางไร

กตามถาเปนไปไดควรถายภาพรงสทรวงอกเพอยนยนวา

ไมมลมรวในชองเยอหมปอด (pneumothorax) ดานทท�า

ไมส�าเรจกอนจะเปลยนดาน เพราะฉะนนการถายภาพรงสแบบ

portable ควรมเตรยมพรอมเสมอ๑, ๒, ๕, ๖

ขนตอนการท�า การใสสวนเขาสหลอดเลอด superior vena cava

สามารถใสไดจากสองทางคอทางหลอดเลอดด�า internal

jugular (internal jugular vein) และทางหลอดเลอดด�า

subclavian (subclavian vein) สวนการใสสายสวนเขาสหลอดเลอด

inferior vena cava สามารถใสได ทางหลอดเลอดด�า

femoral๑, ๒ แตในบทนจะกลาวถงการใสสายสวนทางหลอดเลอดด�า

internal jugular และหลอดเลอดด�า subclavian เทานน

การใสสายสวนหลอดเลอดด�า internal jugular จะ

กลาวถงวธการท�าโดยใช central approach เนองจากเปน

ต�าแหนงท landmark ชดเจนหาไดงายกวา approach อนๆ

โดยเฉพาะผปวยทคอนขางอวนซงมองเหน landmark ตางๆ

ไดไมชดเจน สามารถใชการคล�าเพอระบ landmark ไดดกวา

approach อนๆ จงเปนต�าแหนงทแนะน�าใหท�า นอกจากน

ยงสามารถใชเทคนค ultrasound-guidance ทต�าแหนงนได๑๐

และจากการ ultrasound ดขณะทท�าหตถการโดยใช central

approach พบวา ทศทางของเขมจะมงไปทางหลอดเลอดแดง

carotid นอยกวาแบบ posterior approach เนองจาก

สวนใหญหลอดเลอดด�า internal jugular วางตว lateral ตอ

หลอดเลอดแดง carotid พบไดรอยละ ๗๑ ในดานขวา

และรอยละ ๗๕ ในดานซาย๑๐ อยางไรกดขอควรรระวงคอ

ในผ ป วยทม variation ของความสมพนธ ของต�าแหนง

หลอดเลอดด�า internal jugular และหลอดเลอดแดง carotid

ซงท�าใหไมประสบความส�าเรจในการท�าดวย approach นอาจใช

วธการอนหรอใชเทคนค ultrasound-guidance มาชวยในการท�า๑๑


ขนตอนการใสสายสวนทางหลอดเลอดด�า internal

jugular โดยใช central approach๑, ๒, ๕

๑. ทายาฆาเชอและปผา sterile บรเวณทจะใส

สายสวน

๒. ฉดยาชาบรเวณทจะใสสาย

๓. เตรยมสายโดยอาจจะ flush normal saline

ทางแตละ lumen เตรยมไวลวงหนากอนกได

๔. ใช finder needle ตอกบ syringe ทม normal

saline ทดดเตรยมไวประมาณ ๑ มลลลตร ดด negative

pressure จนกวาจะไดเลอด เพอหาต�าแหนงของหลอดเลอด

ตามตรงยอดมมทกลามเนอ sternocleidomastoid ทงสอง

หวท�ามมกน มงตรงไปทางหวนมดานเดยวกน ใหเขมท�ามม

ประมาณ ๔๕ ถง ๖๐ องศากบผวหนง ลก ไมเกน ๓ เซนตเมตร

ควรจะดดไดเลอด และไดต�าแหนงทเปนหลอดเลอดด�า

internal jugular

๕. เมอไดทศทางและความลกของหลอดเลอด

จากการใช finder needle แลวใหจดจ�าไวแลวดงออกหรอจะ

คาเขมไวเปนตวน�าทศทางแตควรถอยเขมออกมาเลกนอยเพอ

ใหปลายเขมอยนอกหลอดเลอด

๖. แทงเขม introducer needle ซงตอกบ syringe

ตามทศทางของ finder needle ตรงต�าแหนงเดมในลกษณะเดม

ใหระวงหลอดเลอดแดง carotid ทอยดาน medial โดยใช

มอคล�าชพจรดต�าแหนงกอนจะแทงเขม lateral ตอและดด

negative pressure ตามทศทางเดมจนไดเลอด ความลก

ไมควรเกน ๓ ถง ๕ เซนตเมตร ขนกบขนาดตวผ ป วย

และต�าแหนงของหลอดเลอดถายงดดไมไดเลอดใหคอยๆ

ถอยเขม ขนมาทละนดระหวางทดด negative pressure

เรอยๆ เนองจากขณะแทงเขมเขาไปจะม pressure สวนหนง

ไปท�าใหหลอดเลอดแฟบได ท�าใหแทงทะลไปอกดาน ดงนน

ขณะถอยเขมซงจะม pressure ตอหลอดเลอดนอยกวาจง

มโอกาสทจะดดไดเลอดเมอปลายเขมอย ในต�าแหนงของ

หลอดเลอดไดมากกวา ถายงไมไดเลอดเมอถอยมาจนเกอบสด

ใหขยบเปลยนทศทางเลกนอยมาทาง medial แลวลองใหม

๗. เมอดดไดเลอดใหใชมอดานทไมถนดจบ introducer

needle ใหนงถาดดไดเลอดแดงและมแรงดน syringe ขน

มาแสดงวา นาจะแทงเขาหลอดเลอดแดง carotid ถาเขา

หลอดเลอดด�าเลอดจะสแดงคล�า ไมมแรงดนพงขนมา ควร

จะดดไดตอเนองใหลองปลดขอตอดเลอดจะคอยๆ หยดอยาง

ตอเนองออกมาทางขอตอสวนปลายของเขมแตจะไมพงแรง

ออกมา ใหลองตอ syringe แลวดดดใหแนใจวาอยในต�าแหนง

ทดดไดเลอดตอเนอง (free flow) แลวใชมอดานไมถนดจบเขม

ใหนงกบทโดยใหสวนของมอทจบเขม fix กบผวหนงของผปวย

ตลอดเวลาเพอปองกนการเลอนต�าแหนง

๘. ปลดขอตอของ syringe กบ introducer needle

แลวรบใชมออดตรงสวนขอตอของเขม (needle hub) ทนทเพอ

ปองกนการเกด air embolism

๙. เตรยมสายสวนน�าโดยเลอนปลอก (sleeve) ไป

ทางสวนปลายสายสวนน�าใหสวนทงอเปนตว J ยดตรง เอา

สวนของปลอกสวมตอกบขอตอสวนปลายของเขมทใชมออด

ไวอยางรวดเรว

๑๐. ใสสายสวนน�าผาน introducer needle เขาส

หลอดเลอด

๑๑. ใสสายสวนน�าจนไดความลกทตองการคอ

ประมาณ ๕ ถง ๑๐ เซนตเมตรหรอจนเหน ventricular ectopy

บนจอมอนเตอร สายสวนน�าควรจะใสไดโดยงาย ถาตดอยา

พยายามดนเขาไปเนองจากสายสวนน�าอาจจะไมไดอยใน

หลอดเลอดหรอตดอย ตรงผนงหลอดเลอดหรอสวนของ

หลอดเลอดทงอพอด ดงนนการพยายามดนสาย จะท�าให

สายสวนน�าหกงอหรอยงท�าใหเกดการบาดเจบตอผนงของ

หลอดเลอดหรอ เนอเยอบรเวณนน ใหลองถอย ขยบหมน

สายและลองใสใหม

๑๒. เมอไดความลกทตองการใหถอยเขม introducer

needle ดวยมอขางทถนด ดานทไมถนดใหจบ fix สายสวนน�า

ไวกบทตรงต�าแหนงทแทงเพอปองกนการเลอนหลดขณะทถอย

เขม หำมปลอยมอเดดขำด

๑๓. ใชปลายใบมดเบอร ๑๑ สะกดเปดผวหนงตรงท

ตดกบสายสวนน�าเพอเปดขยายปากแผล ระวงอยาไมใหเฉอน

ตดสายสวนน�า


๑๔. ใส dilator ไปตามสายสวนน�าและดนเขาไป

ขางในจนสดเพอถางขยายแลวดงออก ระวงอยาปลอยมอ

ดานทจบสายสวนน�าไวตลอดเวลา

๑๕. ปลดสวนทปดปลาย catheter กอนเพอเปน

ทางออกใหสายสวนน�าตอนทรอย catheter ถาใช multiple-

lumen catheter ใหปลดสวนทปด lumen ทเขยนวา “distal”

หรอ lumen ท hub ของ catheter เปนสน�าตาลแดง

๑๖. ร อยสาย catheter ส วนปลายเข าทาง

สายสวนน�าเมอปลายสายสวนน�าโผลออกมาทาง hub ใหผชวย

จบสวนปลายสายสวนไว แลวดน catheter เขาไปจนได

ความลกทเหมาะสม โดยใชสตร Peres formular ดงแสดง

ในตารางท ๔ ซงเปนการศกษาทท�าในกลมผปวยผใหญใน

ประเทศออสเตรเลย๑๒ มการศกษาหนงทท�าในผปวยเอเชย

ในประเทศเกาหลพบวา ความลกทเหมาะสมคอ ต�าแหนงของ

ปลายสายอยเหนอตอ right atrium หรออยในสวน proximal

ของหลอดเลอด inferior vena cava (IVC) พบวา ความลกควร

อยท ๑๔ เซนตเมตร ส�าหรบหลอดเลอดด�า right subclavian

๑๕ เซนตเมตร ส�าหรบหลอดเลอดด�า right internal jugular

๑๗ เซนตเมตร ส�าหรบหลอดเลอดด�า left subclavian และ

๑๘ เซนตเมตร ส�าหรบหลอดเลอดด�า left internal jugular๑๓

ต�ำแหนง สตรค�ำนวณ

Right internal jugular H/10

Left internal jugular (H/10) + 4

Right infraclavicular subclavian (H/10) - 2

Left infraclavicular subclavian (H/10) + 2

ตำรำงท ๔ สตรค�านวณความลกของสาย central venous

catheter๑๒

*H = ความสงของผปวยเปนเซนตเมตร

๒๑. ท�าแผลปดแบบ sterile

๒๒. ถายภาพรงสทรวงอกเพอยนยนต�าแหนงท

เหมาะสมคอ อยในหลอดเลอด superior vena cava แตไมลก

เกนตรงรอยตอของ superior vena cava กบ right atrium และ

เพอดภาวะแทรกซอนทส�าคญคอ ภาวะลมรวในชองเยอหมปอด

ขนตอนการใสสายสวนทางหลอดเลอดด�า subcla-

vian โดยใช infraclavicular approach๒, ๖

ขนตอนการใสสายทงหมดเหมอนกบการใสสายทาง

หลอดเลอดด�า internal jugular ตางกนทต�าแหนงทจะใสสาย

และการแทงเขมเทานน

ใหหาต�าแหนงทเปน ๑ ใน ๓ ของกระดกไหปลารา

ดาน medial และไลตามแนวของกระดกออกมาดาน lateral

จนพบชวงทกระดกไหปลาราและซโครงซท ๑ แยกออกจากกน

ซงมกจะอยประมาณ ๒ เซนตเมตร lateral ตอต�าแหนงทเปน

๑ ใน ๓ ของกระดกไหปลาราดาน medial ใหแทงเขมใตตอระดบ

ของกระดกประมาณ ๑ เซนตเมตรเพอใหมระยะไมใหเขมชน

กระดกไหปลาราขณะทแทงเขาไป ให bevel ของเขม introducer

needle คว�าลงไปทางดานปลายเทา (caudal) ใหแนวเขมขนาน

กบ coronal plane ทางดานหลงของกระดกไหปลารามากทสด

โดยทศทางของเขมมงไปส suprasternal notch โดยอาจใช

นวมออกดานวางไวเพอ guide ต�าแหนงขณะทแทงเขม

หลงจากดดไดเลอดใหปฏบตตามขนตอนเดยวกบ

การใสสายสวนทางหลอดเลอดด�า internal jugular ซงเปน

Seldinger technique ทงหมด เวนเสยแตขณะทใสสายสวนน�า

ใหปลายสายทเปนตว J คว�าลงดานปลายเทา เพอใหสายเลยว

ลงสหลอดเลอด superior vena cava ไมขนไปสหลอดเลอดด�า

internal jugular๒

กำรใสสำยสวนโดยใช ultrasound guidance

มการศกษาหลายการศกษาทพบวา การใสสายสวน

โดยใช u l t r a s o u nd gu i d a n c e จะช วย เพ มอ ต ร า

ความส�าเรจของหตถการในการท�าครงแรก๑๔ ลดระยะเวลาใน

การท�าหตถการ๑๕ และลดภาวะแทรกซอนทเกดขนเชน การเกด

hematoma เลอดออกในชองอก (hemothorax) ลมรวใน

ชองเยอหมปอด อกดวย๑๐ โดยอาจใชวธการก�าหนดต�าแหนง

ดวย ultrasound ไวกอนหรอใหผชวยถอ probe วางไวเพอใหเหน

ต�าแหนงหลอดเลอดตลอดเวลาทท�าหตถการ หลอดเลอดด�า

internal jugular จะอยตดกบหลอดเลอดแดง carotid กดจะ

แฟบเปนขอสงเกต เขมทแทงเขาไปจะเหนเปน echogenic

และสามารถตดตามทางเดนของเขมจนเขาสหลอดเลอดได

ในกรณของหลอดเลอดด�า subclavian ตองใช color flow เพอ

แยกความตางของหลอดเลอดด�าออกจากหลอดเลอดแดง

subclavian แทนการกด๒, ๖

๑๗. ใชมอหนงถอยสายสวนน�าออกมาและใชอก

มอหนงจบยดสาย catheter ใหอยกบท รบใชมออดปลาย

catheter เมอสายสวนน�าถกดงออกไปแลว

๑๘. ตอ syringe ทดด normal saline ไวประมาณ

๑ มลลลตรกบสวนปลาย catheter โดยตงขนเพอดดดวาได

เลอดและ flush สาย

๑๙. ตอสายน�าเกลอหรอ heparin lock เขากบ

สวนปลายของ catheter ถาเปน multiple-lumen catheter

ขนเดยวกนนใหครบทก lumen

๒๐. เยบตรงเพอ fix สายกบผวหนงโดยฉดยาชา

ตรงต�าแหนงทจะเยบตรงกอนดวย silk หรอ nylon


ภำวะแทรกซอน

การใสสายสวนทางหลอดเลอดด�า internal jugular

เปนทนยมเนองจากอตราการตดเชอต�าและภาวะแทรกซอนท

เปน mechanical นอยกวาแบบอนๆ ดงแสดงเปรยบเทยบใน

ตารางท ๑ ซงแสดงการเปรยบเทยบลกษณะของต�าแหนงใส

สายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลางแตละแบบ และกลาวถงไป

บางแลวในหวขอกายวภาคความเสยงตอภาวะแทรกซอนเมอ

ใสสายสวนหลอดเลอดด�าสวนกลางทางต�าแหนงตางๆ๕

ภาวะแทรกซ อนทส�าคญของการใส สายสวน

ทางหลอดเลอดด�าสวนกลางทส�าคญไดแสดงไวในตาราง

ท ๕ แตสามารถแบงออกเปนหวขอใหญๆ ๓ หวขอ คอ

ภาวะแทรกซอนจากการตดเชอ ภาวะแทรกซอนทาง mechanical

และภาวะแทรกซอนจากลมเลอด (thrombotic)

๑. ภาวะแทรกซอนจากการตดเชอ

การตดเชอเกดขนจาก ๓ กลไกคอ เกดจากทาง

ผวหนงต�าแหนงทใสสายสวนแพรกระจายเขาส ภายใน

เกดจากการ colonize ของเชอตรงต�าแหนง hub และเชอเขา

สกระแสเลอดทาง lumen และเกดจากการม hematogenous

seeding ของ catheter สถาบน The Institute for Healthcare

Improvement แนะน�า ๕ ขนตอนส�าคญทจะช วยลด

ภาวะแทรกซอนดงกลาวไดแก การลางมอกอนท�าหตถการ

การสวมใสเครองปองกนกอนท�าหตถการ ใช chlorhexidine

เปนน�ายาทาฆาเชอกอนท�าหตถการ เลอกต�าแหนงใสสายสวน

ทเหมาะสมทสด และทบทวนความจ�าเปนหรอขอบงชทตอง

คาสายไวหลงจากใสแลวทกวน เมอหมด ความจ�าเปน

แลวใหรบเอาออกใหเรวทสด การเปลยนสายโดยรอย

เปลยนทางสายสวนน�า เมอครบก�าหนดไมชวยเนองจากเพม

ภาวะแทรกซอนทาง mechanical และการตดเชอใหมากขน

การทา antiseptic ointment กไมไดชวยและยงเพมอตรา

การตดเชอราตรงต�าแหนงนนเพมขนดวย๒, ๕, ๖

๒. ภาวะแทรกซอนทาง mechanical

ภาวะแทรกซอนทาง mechanical ไดแก การแทง

เขาหลอดเลอดแดง การเกด hematoma เลอดออกในชองอก

ลมรวในชองเยอหมปอด ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ (arrhythmia)

และสายสวนไปอยในหลอดเลอดทไมใชต�าแหนงทถกตอง

ถาหากวา แทงเขาหลอดเลอดแดงใหหยดท�าทนท ถอยเขมออก

กดหามเลอดตรงต�าแหนงนนและเปลยนดานทท�าหตถการ

ภาวะแทรกซอนทส�าคญของการใสสายสวนทางหลอดเลอด

internal jugular และ subclavian ไดแก ภาวะเลอดออกใน

ชองอกและลมรวในชองเยอหมปอดสามารถลดลงไดเมอใช

ultrasound guidance๕, ๖ อยางไรกตามหากเกดภาวะเลอดออก

ในชองอกและลมรวในชองเยอหมปอดใหท�าการรกษาโดย

การใสสายระบายลมและของเหลวในทรวงอก

๓. ภาวะแทรกซอนจากลมเลอด

การใส สายสวนทางหลอดเลอดด�าส วนกลาง

เพมความเสยงตอการเกดลมเลอดในหลอดเลอดด�าสวนกลาง

และความเสยงตอการทลมเลอดจะหลดไปอดหลอดเลอดด�า

สวนตางๆ (venous thromboembolism) ซงอาจเกดไดตงแต

วนแรกหลงท�าหตถการ๕

ภำวะแทรกซอน

ควำมเสยงตอภำวะแทรกซอนทต�ำแหนงตำงๆ

Internal jugular Subclavian Femoral

Pneumothorax (%) <๑ ถง ๐.๒ ๑.๕ ถง ๓.๑ NA*

Hemothorax (%) NA* ๐.๔ ถง ๐.๖ NA*

Infection ๘.๖ ๔ ๑๕.๓

(rate per 1,000 catheter-days)

Thrombosis ๑.๒ ถง ๓ ๐ ถง ๑๓ ๘ ถง ๓๔

(rate per 1,000 catheter-days)

Arterial puncture (%) ๓ ๐.๕ ๖.๒๕

Malposition ต�า สง ต�า

ตำรำงท ๕ ภาวะแทรกซอนทส�าคญของการใสสายสวนหลอดเลอดด�าต�าแหนงตางๆ

*NA = ไมมขอมล (Not applicable)


กำรดแลผปวยหลงท�ำหตถกำร

ควรถายภาพรงสทรวงอกเพอดต�าแหนงของปลาย

สายทเหมาะสม ต�าแหนงของปลายของสายสวนทหลอดเลอดด�า

สวนกลางทเหมาะสมควรอย ในหลอดเลอดด�า superior

vena cava และ inferior vena cava ไมควรอย ในหวใจ

หองเอเทรยม (atrium) เนองจากผนงของหวใจหองเอเทรยม

มความบางอาจมการแทงทะลจากปลายสายสวนจน สงผล

ใหเกดเลอดออกในเยอหมหวใจและเกด cardiac tamponade

ตามมาได๑, ๒ ต�าแหนงทเหมาะสมคอจากภาพถายรงสทรวงอก

คอปลายสายอยทต�าแหนง ต�ากวา right tracheobronchial angle

ประมาณ ๓ เซนตเมตร๑๐ ถาหากลกเกนไปใหท�าการถอนสาย

โดยใชเทคนคปลอดเชอและถายภาพรงสทรวงอกซ�าเพอ

ยนยนต�าแหนงทถกตอง นอกจากนการถายภาพรงสทรวงอก

ยงใชในการตรวจสอบภาวะแทรกซอนตางๆ ไมวาจะเปน

ภาวะเลอดออกในชองอก ลมรวในชองเยอหมปอดไดอกดวย

สรป การใส สายสวนหลอดเลอดด�ามท ใช ทส�าคญ

หลายประการในผ ปวยวกฤตไมว าจะเปนการใหสารน�า

อยางรวดเรว การใหยาทมความเขมขนสงบางชนดและ

การตดตามเฝาระวงทาง hemodynamics การเตรยม

ความพรอมของผปวย อปกรณและผท�าหตถการ รวมทงทราบ

ต�าแหนงในการใสสายสวน และ landmark ทส�าคญ ขนตอน

การท�า ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนตามมาและการดแล

ผปวยหลงท�าหตถการซงจะท�าใหการท�าหตถการใสสายสวน

หลอดเลอดด�าสวนกลาง เปนไปอยางถกตองและปลอดภย

มากทสดส�าหรบผปวย

เอกสารอางอง๑. Hanson CW. Procedures in critical care. New York:

McGraw Hill; 2009.

๒. Feldman R. Central venous access. In: Richman E,

Simon M, editors. Emergency medicine procedure.

United States: McGrawHill; 2002.

๓. Fraenkel DJ, Rickard C, Lipman J. Can we achieve

consensus on central venous catheter-related infections?

Anaesth Intensive Care 2000;28:475-90.

๔. Raad I. Intravascular-catheter-related infections. Lancet

1998;351:893-8.

๕. Graham AS, Ozment C, Tegtmeyer K, Lai S,

Braner DAV. Central venous catheterization. N Engl J

Med. 2007;356:e21.

๖. Braner DAV, Lai S, Eman S, Tegtmeyer K. Central

venous catheterization — subclavian vein. N Engl J

Med 2007;357:e26.

๗. Haas B, Chittams JL, Trerotola SO. Large-bore tunneled

central venous catheter insertion in patients with

coagulopathy. J Vasc Interv Radiol 2010;21:212-7.

๘. Foster PF, Moore LR, Sankary HN, Hart ME, Ashmann

MK, Williams JW. Central venous catheterization in

patients with coagulopathy. Arch Surg 1992;127:273-5.

๙. Gomella LG, SA H. Bedside procedures. Clinician's

pockets reference: McGraw Hill; 2007.

๑๐. Murray MJ. Critical care medicine: perioperative

management. Philadelphia:Lippincott Williams &

Wilkins; 2002.

๑๑. Bannon MP, Hel ler SF, Rivera M. Anatomic

considerations for central venous cannulation. Risk

Manag Healthc Policy 2011;4:27-39.

๑๒. Peres PW. Positioning central venous catheters--a

prospective survey. Anaesth Intensive Care 1990;

18:536-9.

๑๓. Kim WY, Lee CW, Sohn CH, Seo DW, Yoon JC,

Koh JW, et al. Optimal insertion depth of central

venous catheters--is a formula required? A prospective

cohort study. Injury 2012;43:38-41.

๑๔. Ray BR, Mohan VK, Kashyap L, Shende D, Darlong

VM, Pandey RK. Internal jugular vein cannulation: A

comparison of three techniques. J Anaesthesiol Clin

Pharmacol 2013;29:367-71.

๑๕. Agarwal A, Singh DK, Singh AP. Ultrasonography: a

novel approach to central venous cannulation. Indian J

Crit Care Med 2009;13:213-6.


Abstract

Central venous catheterization

Yajai Apibunyopas

Emergency Department, Faculty of Medicine, Thammasat University

Central venous catheterization has variety of indications. It is indicated for emergency patients, critical patients and

chronically ill patients. The utilization of central line includes providing route for administration of large volume resuscitation

and caustic agents, and hemodynamics monitoring. Apart from indications, to learn about contraindications, appropriate sites

for placement, preparation, procedure and all possible complications, is very crucial for practitioner. In order to achieve the

maximum benefit and the most safety result from central venous catheterization, one must learn all before attempting to

do the procedure.

Key words: Central venous catheter, Internal jugular vein, Subclavian vein

central line

Documents