鹿児島大学病院 看護部長 市村カツ子

2019.5.24 第71回国立大学病院看護部長会議 「特定行為研修の実施と課題の共有」

特定行為研修修了者の活用に関する 実践報告

病院概要

●病床数：666床(稼働病床652床） （一般・精神・回復期リハ、ICU：14床 救急：10 床NICU：9床） ●17診療センター（36診療科） ●中央診療施設等:39施設 ●入院基本料：一般7：1 精神13：1 回復期リハ15：1 ●職員数：1985名●看護師：常勤694名 ●看護単位：23単位 ●診療実績:平均在院日数12.8日 稼働率92.4％(2018年度）

●特定機能病院、都道府県がん診療連携拠点病院、

鹿児島県肝疾患診療連携拠点病院、救命救急センター

災害拠点病院、鹿児島県地域周産期母子医療センター 等 2

当院の看護師特定行為研修修了者

修了者 修了特定行為区分 修了年度 配置部署

１ A ２１区分 H25.3NPコース

修了H28.3認証 特定行為研修

センター

２ B 呼吸器関連 循環に係る薬剤投与関連 ３区分 感染に係る薬剤投与関連

H28・29 〃

３ C 救急

４ D 呼吸器関連 ２区分 循環に係る薬剤投与関連

H28 ICU

５ E 呼吸器関連 ３区分 H29 ICU

６ F 循環に係る薬剤投与関連 １区分 H29 ICU

７ G 創傷管理関連・栄養及び水分管理等 ３区分

H30

褥瘡管理者

８ H 栄養及び水分管理、インスリン投与関連 ２区分 外来

９ I 呼吸・循環・感染関連 ５区分 ICU

１０ J 呼吸・感染関連 ４区分 救急

呼吸・循環・感染管理関連区分修了者がほとんどであり 救急・ICUに配置

＊特定行為実施者5名(2019.5)

特定行為実施までのスケジュール

委員会規則の制定

看護師特定行為委員会の立ち上げ

病院運営会議承認 （H29.6月）

委員会等での実施に向けた課題 の検討と対応（H29.7月～）

配置部署（ICU・救急）での実施（H30.10月～） 呼吸器管理・循環管理関連の4区分9行為

修了者4名

・医師の指導の下、知識・技術の研鑽

・手順書の作成

特定行為の実施

委員会規則（案）制定準備WG の立ち上げ

◆創傷ケア関連を含め、5区分11行為実施 （H31.2月～）

看護師特定行為研修修了者を受け入れる際に 病院が準備するべきこと

厚生労働省HP http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000133041.pdf

厚労省医政発0317第1号（平成27年3月17日）通知

委員会制定

・看護部長（委員長） ・医療環境安全部安全管理部門長 ・救命救急センター長 ・内科系教授、准教授または講師 1名 ・外科系教授、准教授または講師 1名 ・薬剤部長

・副看護部長（議長） ・医療環境安全部安全管理部門副部門長 ・救命救急センター副センター長 ・特定行為を行う診療科の医師 ・特定行為研修を修了した看護師 ・その他実務者会議が必要と認めた者 （救命救急センター長・看護部長）

看護師特定行為実務者会議

看護師特定行為委員会

・臨床技術部長 ・副看護部長 ・特定行為研修責任者 ・事務部長

・副薬剤部長 ・臨床工学技士 ・特定行為研修責任者

決定

（案） 作成

実施施設での整備事項 （厚労省通達）

対 策

１ 実施前の知識・技能に関する確認体制 の整備

臨床研修実施要項作成

ICU・救急部での1ヵ月間の研修・確認

２ 実施前の手順書の妥当性検証 看護師特定行為委員会、 実務者会議で実施

３ 実施後の定期的な手順書の妥当性検証

４ 特定行為の実施に係る症例検討

５ 患者・家族、医療関係者等にわかるよう 配慮

ユニフォーム、ポスター掲示等

６ 安全性の担保

看護師特定行為実施マニュアル作成

指示出し・指示受け、受け持ち体制

記録、説明と同意

主治医・受け持ち看護師との連携等

その他、安全性担保のための検討

特定行為実施に向けての検討・整備事項

特定行為実施許可証発行までのフロー 指定研修機関での特定行為研修修了

特定行為臨床研修実施

＊研修中は医師（指導者）の具体的指示のもとで特定行為を実施する

看護部管理室へ特定行為臨床研修実施について申請

症例数：各区分10症例以上 詳細なレポート２件以上

＊臨床実習チェックリストに沿って指導医が評価を行う

臨床研修終了

看護師特定行為委員会へ特定行為実施許可申請

特定行為の実施

評価

合格

看護師特定行為委員会での判定・承認・病院長名で許可証発行

場所：ICU・救急部、その他関連部署 期間：１ヶ月（通常勤務から外す）

＊認定バッジ検討中

１．実施前の知識・技能に関する確認体制の整備

院内掲示用 ５．患者・家族、医療職へ 分かるよう配慮

特定行為実施に関する説明と同意

ICU・救急部入室患者へは、包括的な説明書の中に項目を設け説明し、同意を得

ている

５．患者・家族、医療職へ 分かるよう配慮

特定看護師 Kagoshima University Hosupital

For Kagoshima 特定看護師

ユニフォーム

分かりやすさを 意識したデザイン

５．患者・家族、医療職へ 分かるよう配慮

1．特定行為について ２．実施意義・目的 ３．当院での実施範囲 ４．実施者の規定・許可フロー ５．実施方法 対象患者の選定、医師との連携、指示確認方法、 受け持ち体制、 受け持ち看護師との連携、記録、 勤務終了時の確認・報告 等 ６．患者への説明 ７．実施時の注意点 ８．インシデント発生時の対応 など

特定行為実施マニュアルの整備

実務者会議で作成し、委員会で検討・確定

６．安全性の 担保

◆権限：研修医権限でのログイン ＊処方権限など一部権限を制限

＊看護師と区別（特定Nsと表示）

１．人工呼吸器の設定変更、輸液設定変更等の指示 変更に対応可能 ２．研修医同様、記録にブルーラインが入り、主治医が わかり易い（早いタイミングでの確認可能）

特定行為実施記録について ６．安全性の 担保

特定看護師配置部署と実施状況

配 置 特定行為研修センター2名 救急部1名 ICU1名 褥瘡管理者1名

実 施 場 所

ICU→組織横断的活動 救急部・ 関連病棟

ICU 組織横断的活動

対 象 患 者

呼吸器外科・脳神経外科術後患者 その他、協力の得られる診療科の患者

依頼のあった全診療科の患者

実 施 勤務帯

日勤帯のみ 日勤・夜勤 日勤・夜勤 ＊対象診療科手術日に 合わせた夜勤日配慮

日 勤

医師との連携

・主治医と特定行為実施可能の判断、手順書の発行依頼 ・実施可能な特定行為、介入可能な勤務時間、患者状態の 目標設定 ・急を要する場合は、病棟医長、RRS、ICU医師へ報告

皮膚科担当医 主治医（依頼者）

受け持ち体制

担当Nsは別途置き、特定行為実施に関する責任を持つ（看護ケアは一緒に行う）

担当Nsとなり、通常の看護ケアを実施しながら特定行為実施に関する責任を持つ

◆実施中の特定行為区分 １）呼吸器関連3区分 ２）循環動態にかかる薬剤投与関連

３）創傷ケア関連

６．安全性の 担保

5区分11行為 所属：看護部

依頼の電話連絡 ・主治医（主に外科系） ・整形外科医師 ・病棟看護師

依頼者である医師と実際に創傷 評価及びディスカッション 褥瘡の場合、褥瘡チーム皮膚科 医師と回診し、治療方針などを協議

●血流のない壊死組織の除去

〈特定行為研修前〉 壊死組織

除去 壊死組織融解を待つ（外用療法）

1週間後 皮膚科回診

〈特定行為研修後〉

タイムリーに創状態への対処ができる 壊死組織除去によって治癒過程を促進できる 少しずつ実践できるため患者負担（特に疼痛）が少ない 医師にされるより怖くないと患者意見あり

『創傷管理関連』 特定行為実践の流れ

手順書の 発行

壊死組織除去

壊死組織融解を待つ（外用療法）

1週間後 皮膚科回診

【特定行為】 壊死組織除去（連日～隔日）

〈特定行為研修前〉 医師による 交換処置

週2回交換

〈特定行為研修後〉

夜間に処置される患者の不安軽減 日中の処置で対応可能であり、病棟看護師の負担軽減 手術・外来後の処置が不要であり医師の負担軽減

• 特定行為を実践した当日または翌日に、記録及び写真による報告 • 創状態によって、当日に電話報告 • 週1回一緒に創処置を行い評価

医師との連携

※医師の手術や外来後の処置となり、夜間に 行われることもあった

【特定行為】 交換処置

初回、医師と共に陰圧閉鎖療法 交換処置

※うち1回は、特定看護師のみで実施 医師は、手術・外来対応

週2回交換

●創傷に対する陰圧閉鎖療法

『創傷管理関連』 特定行為実践の流れ

医師による 交換処置

H30.10月 11月 12月 H31.1月 2月 3月 4月

計 4 6 2 5 3 11 7

0

2

4

6

8

10

12

特定行為実施患者延べ数 ＊実施患者総数38名

（人）

H30.10月 11月 12月 H31.1月 2月 3月 4月

計 7 12 2 11 3 11 8

0

2

4

6

8

10

12

14

手順書発行件数 ＊手順書発行総数54枚

（件）

0 2

0 0

6 3

5 1

21 8 8

0 5 10 15 20 25

持続点滴中の利尿剤の投与量の調整

持続点滴中の糖質輸液又は電解質輸液…

持続点滴中の降圧剤の投与量の調整

持続点滴中のナトリウム、カリウム …

持続点滴中のカテコラミンの投与量の調整

呼吸器からの離脱

鎮静剤の投与量の調整

非侵襲的陽圧換気の設定の変更

侵襲的陽圧換気の設定の変更

創部に対する陰圧閉鎖療法

褥瘡又は慢性創傷の治癒における血流…

特定行為別手順書発行件数

(H30.10月～H31.4月）

（件） ICU 救急病棟 外来 病棟

計 8 14 1 13

0

2

4

6

8

10

12

14

16

特定行為実施場所

（H30.10月～H31.4月）

（人）

看護師特定行為実施状況（H30.10月～H31.4月）

特定行為研修修了者の育成と活用

2018（1～2年間） その後

所属 ICU・救急 一般病棟配置

部署活動 スキルアップ期間 一般病棟での特定行為の実施 特定行為の実施 チーム医療の推進 診療科カンファ参加

組織 横断的活動

RRSコール対応

ICU退室後訪問・重症者ラウンドの中での特定行為の実施

院内教育 特定看護師によるOJTの充実⇒看護実践力向上 急変時シミュレーション、その他部署教育活動

地域貢献 活動

県事業（地域における訪問看護職等人材育成支援事業）

離島への出向・教育活動 訪問看護ステーション出向事業

連携と協働を意識した活用

特定看護師が掲げる今後の課題

• 医師、看護師に特定行為について知ってもらう 周 知

• 特定看護師間での介入継続

• 医師との介入継続 連 携

• スタッフを巻き込み、介入を通したOJTの充実 質向上

●修了後のフォローアップ研修 受講支援

●委員会機能の充実 ・実施後の定期的な手順書の妥当性検証 ・特定行為の実施に係る症例検討

●特定行為研修修了者の有効 活用と周知 ●研修費の助成制度の確立 ●特定看護師による貢献度・ 質のみえる化

看護管理者としての今後の課題

１．修了後の研鑽と活動 支援体制の整備

２．安全性の担保

３．研修受講推進 →全病棟へ配置

４．インセンティブの設定

鹿児島看護師特定行為研究会

ご清聴ありがとうございました