cerebral aneurysms nejm anna beatriz herief gomes

Cerebral Aneurysms

NEJM

Anna Beatriz Herief Gomes

Epidemiologia e Patofisiologia

• Aneurismas intracranianos são lesões comuns;

• Prevalência no adulto: 1 a 5% 10-12

milhões nos EUA;

• A maioria é pequena; 50-80% deles não se

rompem durante o curso da vida.


• São lesões esporádicas adquiridas, embora uma forma rara familiar tenha sido descrita;

• Condições associadas incluem:

Doença Renal Policística (autossômica dominante); Displasia Fibromuscular; Síndrome de Marfan; Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV; Malformações arteriais do cérebro.


• 5-40% dos indivíduos portadores da Doença Policística Renal têm aneurismas intracranianos e 10-30% têm aneurismas múltiplos;

• Screening com angiorressonância é indicado para indivíduos que tenham 2 parentes próximos com história de aneurismas intracranianos e para TODOS com Doença Policística Renal. Nestes, o re-screening também é recomendado.


• Incidência estimada de HSA por ruptura de aneurisma nos EUA: 1/10.000 27 milhões de novos casos/ano;

• HSA é mais comum em mulheres (2:1); • Pico de incidência: 55-60 anos;

• 5-15% dos casos de AVE estão relacionados à ruptura de aneurismas intracranianos.


• Pouco se sabe a respeito da causa dos aneurismas intracranianos, ou do processo pelo qual eles se formam, crescem e rompem;

• HAS + mudanças vasculares tabagismo-induzidas;

• Achado histológico mais comum: diminuição da

túnica arterial, causando defeitos estruturais, que combinados com fatores hemodinâmicos, levam à formação de aneurismas na árvore arterial.

História Natural e Risco de Ruptura

• Apresentação mais comum do aneurisma intracraniano: ruptura levando à HSA;

• Aneurisma não-rotos podem ser assintomáticos e encontrados acidentalmente ou diagnosticados com base em sintomatologia, que, por efeito de massa, leva à compressão de NCs ou do tronco cerebral.


• Uma síndrome comum é a paralisia do III NC de início rápido causada por aneurisma de comunicante posterior;

• Aneurismas que se apresentam com HSA

tendem a sangrar novamente; • 2-4% ressangram nas primeiras 24h; 15-20%

ressangram em um 2º tempo, nas primeiras 2 semanas.


• Indivíduos que se apresentam com sintomas compressivos devem ser avaliados e tratados prontamente, dado o risco aumentado de ruptura (6% ao ano);

• O risco de ruptura de um aneurisma encontrado acidentalmente é muito menor (1-2% ao ano), e tais pacientes são tratados de maneira eletiva.


• Antes da disponibilidade da cirurgia endovascular (“coils”), a maioria dos aneurismas intracranianos eram cirurgicamente clipados para prevenir ruptura;

• Um estudo retrospectivo (1998) mostrou que em pessoas com aneurismas não-rotos tratadas conservadoramente, a taxa de ruptura de pequenos aneurismas (até 10mm de diâmetro) foi de 0,05% ao ano.


• A parte prospectiva desse mesmo estudo teve resultados similares, porém a estratificação foi um pouco diferente: o subgrupo com os menores aneurismas (até 7mm) apresentou taxa de ruptura de 0% em 5 anos;

• Estudos subseqüentes mostraram riscos maiores.

Diagnóstico e Manejo da HSA

Apresentação Clínica e Diagnóstico

• Cefaléia grave de início agudo (“a pior da vida”);

• 10% morrem antes de receber cuidados

médicos; muitos outros se apresentam em coma ou com comprometimento neurológico grave.



• TC sem contraste é o exame diagnóstico de escolha para suspeita de HSA;

• Punção lombar é reservada para pacientes com

suspeita de HSA cuja TC não mostre anormalidades (5%);

• LCR que não clareia com a saída contínua do

fluido aumenta a suspeita de HSA;



• A presença de xantocromia, representando presença de bilirrubina resultante da degradação da hemoglobina, é ainda mais definitiva do que a alta contagem de células vermelhas no líquor;

• Próximo passo: determinar se a causa da

HSA foi um aneurisma roto;


Métodos de imagem e opções

Os 3 melhores métodos de escolha para identificar ou excluir aneurismas intracranianos e determinar seu tamanho e características morfológicas são:

• AngioTC (CTA); • AngioRNM (MRA);• Angiografia por cateterização arterial direta.



• CTA: mostra os vasos cerebrais em três dimensões.

• As imagens construídas, obtidas em minutos, podem ser rodadas e permitem a visualização da vasculatura e suas relações com o cérebro e os ossos do crânio, facilitando planejamento cirúrgico;



• Sensibilidade: 0,77-0,97. Especificidade: 0,87-1,00;

• Sensibilidade cai bastante para detecção de aneurismas pequenos, sendo de 0,40-0,91 nos <3mm;

• Precauções devem ser tomadas em pacientes com alteração da função renal, uma vez que grandes quantidades de contraste são administradas;



• MRA: demora mais para “perform” e é mais difícil de se fazer em pacientes críticos;

• É mais sensível e específica para detecção de aneurismas intracranianos (sensibilidade de 0,69-0,99 e especificidade de 1,00).;

• Sensibilidade também diminui para aneurismas <3mm (0,38);



Angiografia:

• 1998: desenvolveu-se a angiografia tridimensional, que permite rotação de imagens;

• É mais cara e invasiva que CTA e MRA;

• Os riscos são aceitavelmente baixos (complicações neurológicas ocorrem em 1-2,5% dos pacientes), dados os riscos dos aneurismas intracranianos;



• Riscos não-neurológicos bem conhecidos e transitórios:

• Lesão da artéria femoral (0,05-0,55%);• Hematoma de virilha (6,9-10,7%);• Efeitos adversos renais induzidos por contraste e reações

alérgicas (1-2%).

• Pacientes mais idosos com vasos ateroscleróticos e pacientes com função renal deficiente, são mais propensos a ter complicações como eventos tromboembólics e nefrotoxicidade, respectivamente;


Abordagem Clínica da Imagem

• A angiografia geralmente é definitiva, sendo o exame de escolha para avaliar HSA, embora a CTA esteja sendo utilizada sozinha;

• Por serem menos invasivas, CTA e MRA são

recomendadas como abordagem inicial de aneurismas não-rotos;

• Angiografia falha em demonstrar o aneurisma em 10-

20% dos casos de HSA;



• Nos casos em que a angiografia é negativa, ela deve ser repetida em 1 a 6 semanas;

• A causa de HSA sem aneurismas identificados é desconhecida. Ruptura hipertensiva de uma pequena artéria ou veia é o mecanismo proposto;



• Nessas circunstâncias, RMI de crânio e de medula cervical é obtida após administração de contraste durante a admissão a fim de que se excluam aneurisma trombosado, tumor hemorrágico, MAV espinhais e fístula arteriovenosa dural;


Efeitos Agudos da HSA

• Hidrocefalia se desenvolve em 15-20% dos pacientes e normalmente é tratada com ventriculostomia e drenagem de LCR;

• Vasoespasmo cerebral, a maior causa de

morbidade e mortalidade, refere-se à vasoconstrição intracraniana que pode ocorrer de 3 a 12 dias após a HSA.


Efeitos Agudos da HSA

• Sua causa é desconhecida e, mesmo com terapia cuidados, vasospasmo pode causar AVEi e morte;

• Doppler Transcraniano é um método não-

invasivo útil na detecção do vasosespasmo.

Tratamento de aneurismas intracranianos

Renato Galvão D´Imperio Teixeira

Quando tratar?

• Aneurismas encontrados ocasionalmente

•Aneurismas rotos-Cirurgia eletiva

-Acompanhamento clínico

- Hunt and Hess de 1 a 4

- Hunt and Hess de 5

Escala de Hunt and Hess

Há 3 possíveis condutas:

1) Observar

2) Craniotomia com

clipagem do aneurisma

3) Oclusão endovascular com posicionamento de molas via cateter

Clipagem x endovascular

• Riscos da clipagem

– Morbidade (4 - 10.9%) Mortalidade (1 - 3%);– Possíveis falhas:

• Erros de técnica;• Oclusão incompleta (5.2%);• Recorrência (1,5%);• Hemorragia (0.26%).


• Riscos do tratamento endovascular

– Morbidade (3,7 - 5,3%) Mortalidade (1,1 - 1,5%);– Possíveis falhas:

• Ruptura intra-operatória do aneurisma (1.4 - 2.7%);• Dissecção de artéria (0,7%)• Fenômenos tromboembólicos (2,4%)• Outras (reações ao contraste, hematoma, infecções,

pseudoaneurismas)



– Localização

– Formato do aneurisma



– Um estudo com 2868 pacientes submetidos à terapia endovascular mostrou que 85 a 90.4% obtiveram sucesso na oclusão (definido como 90 – 95% de oclusão do aneurisma), sendo as principais causas de insucesso: aneurismas grandes e aneurismas de colo largo.



– Recorrência ou recanalização

• Compactação• 20.9 a 33.6%

– Novos materiais

• Terapia endovascular:

– Alguns estudos mostram que o tratamento endovascular é mais seguro do que a clipagem.

– Outros mostram que o resultado é melhor em pacientes submetidos a terapia endovascular.

– Menor taxa de mortalidade, custo e permanência no hospital.


• Terapia endovascular:– Estudo inglês:

• 2143 pacientes• Endovascular x clipagem

• 23.7% x 30.6% Taxas de mortalidade ou incapacidade

• Porém...


Terapia endovascular

Tratamento

-Volume de pacientes

-Experiência da equipe

-Regionalização

Obrigado

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