CESAREA Y FORCEPSCESAREA Y FORCEPS

Paola RivasPaola Rivas

Pedro HernándezPedro Hernández

CESÁREACESÁREA

CESÁREACESÁREA

Es la extracción del feto a través de Es la extracción del feto a través de una incisión quirúrgica en la pared una incisión quirúrgica en la pared anterior del útero.anterior del útero.

IndicacionesIndicaciones

La cesárea se emplea cuando el La cesárea se emplea cuando el trabajo de parto está contraindicado, trabajo de parto está contraindicado, o cuando es poco probable que el o cuando es poco probable que el parto vaginal finalice de forma parto vaginal finalice de forma segura o en un período de tiempo segura o en un período de tiempo necesario para prevenir el desarrollo necesario para prevenir el desarrollo de morbilidad fetal y/o materna que de morbilidad fetal y/o materna que el que se espera si se permite el el que se espera si se permite el parto vaginal.parto vaginal.

Indicaciones FetalesIndicaciones Fetales

Minimizar la morbilidad neonatalMinimizar la morbilidad neonatalMinimizar las consecuencias a largo Minimizar las consecuencias a largo

plazo de la acidosis metabólica o plazo de la acidosis metabólica o mixta grave anteparto mixta grave anteparto

Traumatismos en el parto, o Traumatismos en el parto, o transmisión de infecciones.transmisión de infecciones.

Indicaciones FetalesIndicaciones Fetales FCF No tranquilizadora ó SFAFCF No tranquilizadora ó SFA Podálico nalgas completas o incompletasPodálico nalgas completas o incompletas Situación transversaSituación transversa Gemelar con primer gemelo no cefálicoGemelar con primer gemelo no cefálico Podálico y prematuroPodálico y prematuro Muy bajo peso (<1500 gramos)Muy bajo peso (<1500 gramos) Virus de herpes simpleVirus de herpes simple VIH (disminución del riesgo de Transmisión VIH (disminución del riesgo de Transmisión

vertical)vertical) Púrpura trombocitopénica autoinmunePúrpura trombocitopénica autoinmune Malformaciones congénitas mayores (hidrocefalia, Malformaciones congénitas mayores (hidrocefalia,

gastrosquisis, onfalocele).gastrosquisis, onfalocele).

Indicaciones MaternofetalesIndicaciones Maternofetales

Desproporción céfalo-pélvicaDesproporción céfalo-pélvicaNo progresión de partoNo progresión de partoAbruptio de placentaAbruptio de placentaPlacenta previaPlacenta previa

Indicaciones MaternasIndicaciones Maternas

Tumores benignos y malignos obstructivosTumores benignos y malignos obstructivos Condilomas vulvares severosCondilomas vulvares severos Cerclaje cervical (abdominal)Cerclaje cervical (abdominal) Colporrafia previaColporrafia previa Gemelos siamesesGemelos siameses Cesáreas anterioresCesáreas anteriores Sindrome de MarfanSindrome de Marfan Sindrome de Gillian BarreSindrome de Gillian Barre

Técnicas Técnicas QuirúrgicasQuirúrgicas

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Preparación de la Piel:Preparación de la Piel: Limpieza mecánica de materiales extrañosLimpieza mecánica de materiales extraños Aplicación de jabón o detergente para Aplicación de jabón o detergente para

eliminar la suciedad y grasa.eliminar la suciedad y grasa. Antiséptico tópicoAntiséptico tópico Tiempo de lavado: variable 1-5 minutos.Tiempo de lavado: variable 1-5 minutos. Preparación de vagina: con solución Preparación de vagina: con solución

antiséptica o con solución salinaantiséptica o con solución salina Rasurado del vello: Solo por interferencia Rasurado del vello: Solo por interferencia

mecanicamecanica

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Bacterias de la flora cutánea habitual:Bacterias de la flora cutánea habitual:Estaphylococcus aureus y epidermidis.Estaphylococcus aureus y epidermidis.Corynebacterium, PropionibacteriumCorynebacterium, Propionibacterium

Bacterias transitorias: estas pueden Bacterias transitorias: estas pueden variar en su tipo dependiendo del variar en su tipo dependiendo del medio ambiente o del tipo de cirugía.medio ambiente o del tipo de cirugía.

TIPOS DE INCISION EN PIELTIPOS DE INCISION EN PIEL

VERTICALESVERTICALES

Mediana infraumbilical:Mediana infraumbilical: VentajasVentajas:: Acceso rápido a la cavidad Acceso rápido a la cavidad

abdominalabdominal Menos perdidas Menos perdidas

sanguíneassanguíneas Posibilidad de extensión Posibilidad de extensión

paraumbilical paraumbilical Acceso al abdomen Acceso al abdomen

superior.superior.

Desventajas.Desventajas. Mayor riesgo de Mayor riesgo de

Dehiscencia de herida Dehiscencia de herida operatoriaoperatoria

Hernia incisionalHernia incisional Mal resultado Mal resultado

cosmeticocosmetico

CESAREACESAREA TRANSVERSAS:TRANSVERSAS: PfannenstielPfannenstiel MaylardMaylard CherneyCherney Joel CohenJoel Cohen

Ventajas:Ventajas: Mejor resultado cosmeticoMejor resultado cosmetico Menos riesgo de Menos riesgo de

dehiscencia o de dehiscencia o de herniacionherniacion

Mejor visualización de Mejor visualización de cavidad pelvicacavidad pelvica

Desventajas: Desventajas: Mayor perdida sanguíneaMayor perdida sanguínea Mayor tiempo quirúrgicoMayor tiempo quirúrgico Mayor dificultad para Mayor dificultad para

extension.extension.

PfannenstielPfannenstiel

3 centimetros por arriba de la sínfisis del pubis 3 centimetros por arriba de la sínfisis del pubis Con una curvatura anatómica del pliegue y de Con una curvatura anatómica del pliegue y de

una longitud de 10 a15cmsuna longitud de 10 a15cms Continua con profundización a todo lo largo del Continua con profundización a todo lo largo del

tejido subcutáneo hasta la fascia de los rectostejido subcutáneo hasta la fascia de los rectos Se realiza un ojal en la línea media y se incide Se realiza un ojal en la línea media y se incide

transversalmente las dos hojas de la fascia con transversalmente las dos hojas de la fascia con tijeras de mayo y con pinzas con dientestijeras de mayo y con pinzas con dientes

Se levantan y se disecan las hojas de los rectos Se levantan y se disecan las hojas de los rectos por medio de pinzas de Kocher luego de separan por medio de pinzas de Kocher luego de separan los músculos rectos con los dedos o tijeras de los músculos rectos con los dedos o tijeras de disección si fuera necesario y luego de igual disección si fuera necesario y luego de igual manera en el peritoneo parietal.manera en el peritoneo parietal.

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MAYLARD:MAYLARD: Incisión inicial a tres cms de la sínfisis totalmente Incisión inicial a tres cms de la sínfisis totalmente

transversal recta.transversal recta. Los músculos rectos abdominales son divididos Los músculos rectos abdominales son divididos CHERNEY: Los músculos rectos son defleccionados CHERNEY: Los músculos rectos son defleccionados

desde la base en el pubis con doble ligaduradesde la base en el pubis con doble ligadura JOEL COHEN:JOEL COHEN: La incisión es a 3 cms de la sínfisisLa incisión es a 3 cms de la sínfisis Se incide inicialmente de manera cortante solo en Se incide inicialmente de manera cortante solo en

la línea media y luego se separan los tejidos la línea media y luego se separan los tejidos subcutáneos y musculares con los dedos en una subcutáneos y musculares con los dedos en una disección roma.disección roma.

CESAREACESAREA INCISION EN ÚTERO:INCISION EN ÚTERO: Segmentaria (Kerr)Segmentaria (Kerr) Menor riesgo de incidir en Menor riesgo de incidir en

el segmento superiorel segmento superior Apertura mas fácilApertura mas fácil Menor pMenor péérdida sanguínea rdida sanguínea Menor disección de la Menor disección de la

vejiga vejiga Menor probabilidad de Menor probabilidad de

adherencias adherencias Menor probabilidad de Menor probabilidad de

ruptura uterinaruptura uterina

Se debe de separar el Se debe de separar el pliegue vesicouterino para pliegue vesicouterino para bajar la vejiga y descubrir bajar la vejiga y descubrir adecuadamente el adecuadamente el segmento uterino.segmento uterino.

Luego se debe de incidir el Luego se debe de incidir el útero en su parte central 2-útero en su parte central 2-3 cms por debajo de la 3 cms por debajo de la inserción del ligamento inserción del ligamento vesicouterino.vesicouterino.

Se puede extender la Se puede extender la incisión con tijeras o incisión con tijeras o digitalmente en forma de digitalmente en forma de curvilínea extendiéndose curvilínea extendiéndose lateralmente y alejándose lateralmente y alejándose de los vasos uterinos.de los vasos uterinos.

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Incisión vertical baja y clásica:Incisión vertical baja y clásica:

Pacientes sin trabajo de partoPacientes sin trabajo de partoSegmento estrechoSegmento estrechoFeto en transversa o en podálica Feto en transversa o en podálica

prematuro.prematuro.Miomas o malformaciones uterinasMiomas o malformaciones uterinas

Extracción Fetal Extracción Fetal

Tras la apertura del útero de debe de Tras la apertura del útero de debe de flexionar la cabeza fetal y elevarla en flexionar la cabeza fetal y elevarla en direccion de la incisión del útero y direccion de la incisión del útero y una vez que el occipucio fetal este una vez que el occipucio fetal este en la incision se debe de realizar una en la incision se debe de realizar una moderada presión sobre el fondo moderada presión sobre el fondo uterino para favorecer la expulsion uterino para favorecer la expulsion de la cabeza.de la cabeza.

Extracción de placentaExtracción de placenta

Se prefiere la extracción de la placenta con Se prefiere la extracción de la placenta con tensión controlada del cordón umbilical ya tensión controlada del cordón umbilical ya que se ha visto asociada a menor perdida que se ha visto asociada a menor perdida sanguínea y menor riesgo de endometritis.sanguínea y menor riesgo de endometritis.

Se debe de revisar la cavidad uterina para Se debe de revisar la cavidad uterina para comprobar el alumbramiento completo y comprobar el alumbramiento completo y luego de puede realizar una revision digital luego de puede realizar una revision digital no traumatica y no se recomienda el barrido no traumatica y no se recomienda el barrido agresivo para no lesionar la decidua.agresivo para no lesionar la decidua.

CIERRE UTERINOCIERRE UTERINO Segmentaria: en dos planos puntos Segmentaria: en dos planos puntos

hemoestaticos y puntos invaginantes (Cushing, hemoestaticos y puntos invaginantes (Cushing, Lembert y con sutura absorbible. Catgut o Vicryl. Lembert y con sutura absorbible. Catgut o Vicryl.

Cierre en 1 plano: Cierre en 1 plano: el cierre en 1 plano disminuye el tiempo operatorio de el cierre en 1 plano disminuye el tiempo operatorio de

39 minutos versus 45 minutos y sin mayores 39 minutos versus 45 minutos y sin mayores complicaciones postoperatorias y con menos puntos complicaciones postoperatorias y con menos puntos hemoestaticos adicionales. hemoestaticos adicionales.

Clasica: en tres planos debido al mayor grosor del Clasica: en tres planos debido al mayor grosor del miometrio y mayor vasculatura del segmento miometrio y mayor vasculatura del segmento superior. superior.

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Cierre de peritoneo:Cierre de peritoneo:La evidencia actual sugiere que el La evidencia actual sugiere que el

cierre del peritoneo de da cierre del peritoneo de da espontaneamente en 48-72 horas y espontaneamente en 48-72 horas y esta asociado con tiempos esta asociado con tiempos operatorios mas cortos y menos operatorios mas cortos y menos morbilidad febril y menos dolor morbilidad febril y menos dolor postoperatorio.postoperatorio.

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El cierre de la facia de los rectos se debe El cierre de la facia de los rectos se debe de realizar con sutura absorbible de alta de realizar con sutura absorbible de alta resistencia como el vicryl o sutura no resistencia como el vicryl o sutura no absorbible como prolene el nylon.absorbible como prolene el nylon.

El tejido subcutáneo se debe de afrontar El tejido subcutáneo se debe de afrontar solo si se el grosor es de mas de 2 cms.solo si se el grosor es de mas de 2 cms.

Cierre de la piel de debe dar a criterio del Cierre de la piel de debe dar a criterio del cirujano tomando en cuenta la cirujano tomando en cuenta la importancia del afrontamiento de los importancia del afrontamiento de los bordes de la piel.bordes de la piel.

Complicaciones Complicaciones IntraoperatoriasIntraoperatorias

Desgarros UterinosDesgarros Uterinos Lesiones Vesicales Lesiones Vesicales Lesión ureteralLesión ureteral Lesión intestinalLesión intestinal Atonía UterinaAtonía Uterina Placenta acretaPlacenta acreta

Complicaciones PostoperatoriasComplicaciones Postoperatorias

EndomiometritisEndomiometritis Complicación frecuenteComplicación frecuente Menor incidencia en mujeres clase media-alta Menor incidencia en mujeres clase media-alta

que se les realiza cesárea programada.que se les realiza cesárea programada. Mayor incidencia en pacientes jóvenes e Mayor incidencia en pacientes jóvenes e

indigentes indigentes Duración parto Duración parto Tiempo ruptura de membranasTiempo ruptura de membranas Duración de la cirugía, hematocrito Duración de la cirugía, hematocrito

preoperatorio, pérdida de sangre, preoperatorio, pérdida de sangre, experiencia del cirujano experiencia del cirujano Con antibióticos preop se reduce a 5%.Con antibióticos preop se reduce a 5%.

Complicaciones Complicaciones PostoperatoriasPostoperatorias

Complicaciones de la Herida OperatoriaComplicaciones de la Herida Operatoria Factores que aumentan el riesgo de infección o Factores que aumentan el riesgo de infección o

mala cicatrizaciónmala cicatrizaciónDiabetes mellitus, malnutrición, obesidad y Diabetes mellitus, malnutrición, obesidad y

alcoholismo.alcoholismo.Duración de cirugía, material de sutura y técnica Duración de cirugía, material de sutura y técnica

de cierre. de cierre. Ascitis, corticoterapia crónica, anemia y Ascitis, corticoterapia crónica, anemia y

radioterapia.radioterapia.Tiempo de evolución de ruptura de membranas Tiempo de evolución de ruptura de membranas

y número de tactos vaginales.y número de tactos vaginales.

Métodos para reducir la Métodos para reducir la infección HOPinfección HOP

Evitar el rasurado del vello púbico y Evitar el rasurado del vello púbico y abdominal.abdominal.

Preparación de piel, limpieza cuidadosa Preparación de piel, limpieza cuidadosa del ombligo y abdomen.del ombligo y abdomen.

Técnica estéril.Técnica estéril.Antibióticos profilácticos.Antibióticos profilácticos.Evitar uso de material de sutura Evitar uso de material de sutura

innecesario o reactivo.innecesario o reactivo.Cierre en segunda intención si la herida Cierre en segunda intención si la herida

está gravemente contaminada por está gravemente contaminada por contenido intestinal.contenido intestinal.

Infección de HOPInfección de HOP

En el 3 al 15% de las cesáreas. Pero con En el 3 al 15% de las cesáreas. Pero con antibiótico profiláctico es 2%.antibiótico profiláctico es 2%.

Celulitis, eritema, calor, rubor, fiebre. Celulitis, eritema, calor, rubor, fiebre. Drenaje de material purulento. Hematoma Drenaje de material purulento. Hematoma o seroma.o seroma.

Tratamiento: drenaje, explorar fascia, Tratamiento: drenaje, explorar fascia, debridar tejido necrótico, curaciones tres debridar tejido necrótico, curaciones tres veces al día.veces al día.

Se recomienda cerrar entre el 4-6 día, Se recomienda cerrar entre el 4-6 día, cuando se observe tejido de granulación cuando se observe tejido de granulación sano.sano.

Fasciitis NecrotizanteFasciitis Necrotizante

Complicación rara pero grave.Complicación rara pero grave.Infección profunda del tejido blando, Infección profunda del tejido blando,

que compromete músculo y fascia.que compromete músculo y fascia.Eritema, dolor, edema, fiebre, malestar Eritema, dolor, edema, fiebre, malestar

generalizado, toxicidad. Gangrena y generalizado, toxicidad. Gangrena y necrosis del tejido.necrosis del tejido.

La miofascitis puede progresar a La miofascitis puede progresar a septisemia, fallo circulatorio y muerte.septisemia, fallo circulatorio y muerte.

Tratamiento antibiótico y debridamiento Tratamiento antibiótico y debridamiento en SOP de todo el tejido infectado.en SOP de todo el tejido infectado.

Complicaciones Complicaciones PostoperatoriasPostoperatorias

Complicaciones UrinariasComplicaciones Urinarias ITU es la segunda causa de fiebre post cesárea ITU es la segunda causa de fiebre post cesárea

después de la endomiometritis.después de la endomiometritis. El sondaje uretral lo aumenta 80%.El sondaje uretral lo aumenta 80%. Factores que contribuyen son la duración del uso Factores que contribuyen son la duración del uso

de la sonda, diabetes, gravemente enfermas. de la sonda, diabetes, gravemente enfermas.

Complicaciones GastrointestinalesComplicaciones Gastrointestinales Náuseas, vómitos, distensión abdominal, ausencia Náuseas, vómitos, distensión abdominal, ausencia

de ruidos intestinales y expulsión de gases. de ruidos intestinales y expulsión de gases. Mejoran con retrasar la ingesta, reponer líquidos, Mejoran con retrasar la ingesta, reponer líquidos,

y mantener en observación.y mantener en observación.

Complicaciones Complicaciones PostoperatoriasPostoperatorias

Enfermedad TromboembólicaEnfermedad TromboembólicaTrombosis venosa profundaTrombosis venosa profunda

Mayor riesgo en pacientes obesas, Mayor riesgo en pacientes obesas, incapacidad para deambular, edad incapacidad para deambular, edad avanzada y mayor paridad.avanzada y mayor paridad.

Dolor unilateral de la pierna, sensibilidad e Dolor unilateral de la pierna, sensibilidad e hinchazón. Cambio de coloración. hinchazón. Cambio de coloración.

Tromboembolia PulmonarTromboembolia PulmonarTaquipnea, disnea, dolor torácico pleurítico, Taquipnea, disnea, dolor torácico pleurítico,

ansiedad, taquicardia y tos.ansiedad, taquicardia y tos.

FORCEPSFORCEPS

HistoriaHistoria

•Inventado en siglo XI para uso en óbitos.

•En el siglo XVI se inicia usó pero sólo como salvatage por lo tanto con una alta morbimortalidad materna y fetal

•Con la disminución de la morbimortalidad de la cesárea se restringió su uso a aquellas situaciones de morbilidad mínima.

Indicaciones de Parto Vaginal Indicaciones de Parto Vaginal AsistidoAsistido

No hay indicaciones absolutasNo hay indicaciones absolutas Segundo Periodo Prolongado:Segundo Periodo Prolongado:

-En nuliparas: más de 3 horas con -En nuliparas: más de 3 horas con analgesia regional o 2 hrs sin analgesiaanalgesia regional o 2 hrs sin analgesia

-En mulitparas: más de 2 horas con -En mulitparas: más de 2 horas con analgesia y 1 hora sin analgesiaanalgesia y 1 hora sin analgesia

Sospecha de inmediato compromiso fetalSospecha de inmediato compromiso fetal Acortamiento del segundo periodo para Acortamiento del segundo periodo para

beneficio maternobeneficio materno

Maternas: Maternas: Necesidad de evitar los Necesidad de evitar los pujos maternos pujos maternos Agotamiento MaternoAgotamiento Materno

Pujos inadecuados Pujos inadecuados Exceso de AnestesiaExceso de Anestesia

Fetales:Fetales: Distocia de posiciónDistocia de posiciónDetención en ExpulsiónDetención en Expulsión

Retención de Cabeza Retención de Cabeza ultimaultima

Requisitos PreviosRequisitos PreviosPara el Parto Vaginal AsistidoPara el Parto Vaginal Asistido

CRITERIOS MATERNOSCRITERIOS MATERNOS

Analgesia adecuadaAnalgesia adecuada Posición de litotomíaPosición de litotomía Vejia vacíaVejia vacía Proporcionalidad Fetopelvica (pelvimetria clinica adecuada)Proporcionalidad Fetopelvica (pelvimetria clinica adecuada) Consentimiento informadoConsentimiento informado

CRITERIOS FETALESCRITERIOS FETALES

Presentación de VertexPresentación de Vertex Presentación EncajadaPresentación Encajada Diagnóstico adecuado de la posición de la cabeza fetalDiagnóstico adecuado de la posición de la cabeza fetal Plano de la cabeza ha de ser igual o superior a mas 2Plano de la cabeza ha de ser igual o superior a mas 2 Se debe conocer la actitud de la cabeza y la presencia de caput Se debe conocer la actitud de la cabeza y la presencia de caput

y/o acabalgamientoy/o acabalgamiento

CRITERIOS UTEROPLACENTARIOSCRITERIOS UTEROPLACENTARIOS

Membranas RotasMembranas Rotas Dilatación de Cervix CompletaDilatación de Cervix Completa No placenta previaNo placenta previa

OTROS CRITERIOSOTROS CRITERIOS

Operador experimentadoOperador experimentado Capacidad de realizar una cesarea urgente si se Capacidad de realizar una cesarea urgente si se

necesitanecesita

Criterios para cada tipo de Criterios para cada tipo de Forceps Forceps

Fórceps de SalidaFórceps de Salida- Cuero Cabelludo visible en el introito Cuero Cabelludo visible en el introito

sin separar los labios.sin separar los labios.- Craneo fetal ha alcanzado el piso Craneo fetal ha alcanzado el piso

pélvicopélvico- La sutura sagital esta en posición La sutura sagital esta en posición

anteropost. O con occipucio izq o anteropost. O con occipucio izq o derecho en posición anterior o postderecho en posición anterior o post

- Cabeza fetal en el perinéCabeza fetal en el periné- La rotación es menor de 45 gradosLa rotación es menor de 45 grados

Fórceps BajoFórceps Bajo- Presentación en +2 o superior pero Presentación en +2 o superior pero

no alcanza el piso pélvicono alcanza el piso pélvico- Rotación menor de 45 gradosRotación menor de 45 grados

Fórceps MedioFórceps Medio- Cabeza encajada en la pelvis pero la Cabeza encajada en la pelvis pero la

presentación está por encima del plano + presentación está por encima del plano + 22

Fórceps AltoFórceps Alto- Cabeza no está encajadaCabeza no está encajada- NO incluido en esta clasificaciónNO incluido en esta clasificación

ComplicacionesComplicaciones

Lesiones del Canal del partoLesiones del Canal del partoErosiones y Hematomas FetalesErosiones y Hematomas FetalesLesiones Neurovasculares fetalesLesiones Neurovasculares fetalesMortalidad perinatal con fórceps es Mortalidad perinatal con fórceps es

del 3.5 al 6 %del 3.5 al 6 %

Tipos de FórcepsTipos de Fórceps

Características de los FórcepsCaracterísticas de los Fórceps

Simpson : Simpson : feto con cabeza moldeada. feto con cabeza moldeada. NulíparaNulípara

Tucker – McLane : Tucker – McLane : feto con cabeza feto con cabeza redonda. Multípara.redonda. Multípara.

Kielland : Kielland : rotación del fórceps desde la rotación del fórceps desde la variedad transversa del occipucio.variedad transversa del occipucio.

Fórceps en Plano de SalidaFórceps en Plano de Salida

Introducir 2 ó màs dedos Introducir 2 ó màs dedos en porción postero izq de en porción postero izq de vulva y vagina.vulva y vagina.

Mango de rama se sujeta Mango de rama se sujeta entre índice y pulgar y la entre índice y pulgar y la punta se introduce de punta se introduce de manera suave en vagina.manera suave en vagina.

Igual del lado derechoIgual del lado derecho

Se articulan sus ramasSe articulan sus ramas

TracciónTracción

Tracción horizontal Tracción horizontal hasta que el periné hasta que el periné haga protusión.haga protusión.

Rotación a variedad Rotación a variedad anterioranterior

Los cuatro dedos Los cuatro dedos sujetan la cara sujetan la cara superior de mango y superior de mango y el pulgar hace fuerza el pulgar hace fuerza necesaria inferiornecesaria inferior

Durante la contracciónDurante la contracción

Fórceps en Planos Medio y Fórceps en Planos Medio y BajoBajo

Occipitoanterior izquierdaOccipitoanterior izquierda Identificar pabellón auricularIdentificar pabellón auricular Mango derecho es guía para introducción mano Mango derecho es guía para introducción mano

izquierdaizquierda Se introduce rama derecha sostenida por mano Se introduce rama derecha sostenida por mano

derecha sobre el oído anterior mediante un derecha sobre el oído anterior mediante un deslizamiento.deslizamiento.

Occipito anterior DerechaOccipito anterior Derecha Se aplican a los lados de la cabeza el mango y tallo Se aplican a los lados de la cabeza el mango y tallo

izquierdo los cuales se encuentran arriba a la derecha y izquierdo los cuales se encuentran arriba a la derecha y no se articula de inmediato.no se articula de inmediato.

Transversa del occipucioTransversa del occipucio Se introduce la primera rama en oído posterior y la Se introduce la primera rama en oído posterior y la

2da se rota hacia una posición frente a la primera.2da se rota hacia una posición frente a la primera. Una rama frente al sacro y la otra detrás de la Una rama frente al sacro y la otra detrás de la

sínfisis del pubis.sínfisis del pubis. Se pueden utilizar los tres tipos de fórceps.Se pueden utilizar los tres tipos de fórceps.

Oblicua PosteriorOblicua Posterior El occipucio oblicuo se rota 45 hasta la posición El occipucio oblicuo se rota 45 hasta la posición

posterior o 135 hasta la anterior. posterior o 135 hasta la anterior.