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Cetoacidose Diabética Cetoacidose Diabética (CAD)(CAD)
Dra Norma Sueli Marino AlvesDra Norma Sueli Marino AlvesPrograma de Educação e Controle do Diabetes Programa de Educação e Controle do Diabetes
Secretaria de Saúde DFSecretaria de Saúde DF
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Definição:Definição:
• Hiperglicemia (glicemia > 300mg/dl) +
• Acidose Metabólica (pH< 7,3 e/ou Bic Na < 15mEq/l) +
• Cetonúria positiva ou cetonemia > 3 mmol/l +
• Desidratação > 5%
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Epidemiologia:Epidemiologia:
• 25 a 40% dos diagnósticos de Diabetes Mellitus em grandes centros se dão por CAD
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Fatores Desencadeantes:Fatores Desencadeantes:
• Infecção
• Transgressão Alimentar
• Subdose ou omissão de dose de insulina
• Stress Psicossocial
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ClassificaçãoClassificação
• Leve: Desidratação até 5%, glicemia <400mg/dl, sem acidose e alt hemodinâmica
• Moderada:Desidratação até 10%, glicemia < 600mg/dl, Bic <20, pH >7,2, FC ↑, perfusão e PA NL ou ↓
• Grave: Desidratação > 10%, Glicemia >600mg/dl, Bic < 10, pH < 7,2, FC ↑, PA NL ou ↓, perfusão ↓
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FisiopatologiaFisiopatologia
• A deficiência de insulina e ação dos hormônios contra-reguladores (hiperglicemiantes) resultam em hiperglicemia com glicopenia intracelular.
• A glicemia se eleva acima do limiar de reabsorção renal provocando diurese osmótica (glicosúria, poliúria, desidratação)
• Na impossibilidade de utilização de glicose se instala a lipólise com produção de corpos cetônicos (ac. acético, βhidroxibutírico e cetonas) identificáveis com cetonúria ou cetonemia.
• Assim, está instalada a acidose metabólica que pode ocasionar vômitos que pioram a desidratação e desencadeia respiração de Kussmaul na tentativa de eliminar o acúmulo de CO2.
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FisiopatologiaFisiopatologia• A desidratação progressiva acaba por diminuir a filtração
glomerular diminuindo a perda osmótica de glicose piorando a hiperglicemia
• Glicemias mais elevadas levam à desidratação intracelular com produção de osmóis idiogênicos que se associados à queda brusca da osmolaridade favorecem edema cerebral
• Hiponatremia dilucional pode ocorrer com sódio 1,6mEq/L menor a cada 100mg de glicose acima de 100mg
• Hipernatremia tb pode ocorrer , fator protetor de edema cerebral
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Alterações Metabólicas na Alterações Metabólicas na Cetoacidose DiabéticaCetoacidose Diabética
ProteóliseGlicogenólise
•Lipólise
Gliconeogênese
Hiperglicemia
•Glicerol
Ácidos Graxos livres
Glicosúria
Limiar Renal
Poliúria OsmóticaAcetoacetato
•Acetil CoA
Cetonemia
Cetonúria
•Hidroxi-butirato •Acetona
Acidose Metabólica
Alt da função renal
Desidratação
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Avaliação laboratorialAvaliação laboratorial
• Glicemia, cetonúria, glicosúria
• Gasometria
• Na, K (P e Mg se possível)
• Uréia, creatinina
• Hemograma
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TratamentoTratamento
• Reposição Hidroeletrolítica • Reposição de K• Correção da Acidose Metabólica• Insulinoterapia• Controle do Paciente• Insulinização pós CAD• CAD leve em paciente já orientado pode
ser tratado em domicílio
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Indicações para Terapia IntensivaIndicações para Terapia Intensiva
• Pacientes de baixa idade (menores de 2 anos),
• Comprometimento do sensório,
• Instabilidade hemodinâmica,
• Glicemia acima de 700mg/dl
• Não atrasar início do tratamento
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Reposição HidroeletrolíticaReposição Hidroeletrolítica
• Não ultrapassar 4L/m²/dia , risco de edema cerebral (Superfície corpórea em m²=(pesox4+7)/90+peso).
• Iniciar com Sfisiol 20ml/Kg/1ª hora , • Se paciente com sinais de choque iniciar com 30-50ml/Kg/h
até restabelecer função cardio respiratória• Manter infusão de 10ml/Kg/hora até hidratação e repor
volume de diurese se >4ml/kg/h• Se Na >155mEq/l usar Sfisiol ao meio com Água Destilada
(acrescentar ao valor encontrado 2,75 mEq/L de Na para cada 100 mg de glicose acima de 100mg/dl).
• Quando glicose ≤ 250mg/dl iniciar SGli 5%: SFisiol 1:1• Pode-se estimar grau de desidratação e após a fase de
expansão repor o restante nas 48hs seguintes
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Reposição de KReposição de K
• Se diurese presente à admissão e K inicial < 6,5mEq/l iniciar reposição
• Máximo de 0,5 mEq/Kg/h (20 a 40 mEq/l de volume prescrito)
• Habitualmente não é necessária reposição de fósforo ou magnésio
• K normal ou baixo na admissão chama atenção para queda durante a evolução
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Acidose MetabólicaAcidose Metabólica
• Infusão de bicarbonato é reservada aos pacientes com pH <6,9 ou acidose persistente hiperclorêmica após hidratação
• Habitualmente a hidratação e insulinoterapia revertem a acidose
• Raramente é necessária reposição com bicarbonato e deverá ser feita após gasometria colhida após hidratação do paciente
• (PaCO2/2 – HCO3) x 0,3 x Peso = Bic Na em mEq• O uso de bicarbonato está relacionado`ao edema
cerebral por “atraso” na correção intracelular do pH em relação ao meio intravascular
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InsulinoterapiaInsulinoterapia
• Dose de Ataque: Insulina regular 0,1 a 0,2UI/Kg IM ou EV• Insulina regular 0,1 UI/Kg/h IM ou EV (solução de SFisiol
500ml + 50 Ui insulina regular onde 1ml=0,1 UI insulina) correndo em bomba de infusão e separadamente da hidratação
• Insulinoterapia venosa requer vigilância rigorosa com a vantagem de permitir ajustes imediatos e mais precisos na dose utilizada
• Quando paciente hidratado e glicemia entre 200 e 250 mg/dl: Insulina regular 0,2 UI/Kg a cada 4 a 6 horas, SFisiol/Gli 1/1
• Insulina ultra rápida tem menor ação na correção da acidose, preferida em crianças menores de cinco anos pelo menor efeito residual
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Controle do PacienteControle do Paciente
• Glicemia capilar, glico/cetonúria, espera-se queda de 50 a 100mg/hora da glicemia
• volume urinário,PA, FC a cada hora• Gasometria e Eletrólitos na admissão• Rastrear infecção (leucocitose é comum, desvio à E
pode significar infecção • ECG sobretudo se K elevado• Repetir gasometria após 6 horas e corrigir acidose se
necessário (Bic < 10 ou pH < 7,1)• Controle clínico estado de consciência para intervenção
imediata se houver deterioração durante a terapia• Se houver deterioração neurológica diminuir a infusão
de líquidos e fazer manitol 1 a 2 g/Kg
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Fluxograma Tto CADFluxograma Tto CAD
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Proposta de infusão SFisiol/SGliProposta de infusão SFisiol/SGli
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Insulina Lenta ou IntermediáriaInsulina Lenta ou Intermediária
• Iniciar na manhã seguinte à internação, se o paciente estiver consciente, em condições de se alimentar
• Se paciente já tinha diagnóstico reiniciar dose habitual com Insulina regular/Ultra-rápida associada (acrescentar 10% se paciente infectado)
• Se primodiagnóstico iniciar com 0,5 UI/Kg pela manhã de NPH ou 70/80% se iniciar glargina
• Associar insulina regular ou Ultra-rápida antes da refeições de 0,05 a 0,2 / kg conforme glicemia, considerar picos de insulina NPH
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ConclusãoConclusão
• O primeiro objetivo do tratamento é evitá-la pelo risco que oferece à vida da criança
• A CAD é a complicação aguda muitas vezes responsável pelo diagnóstico do Diabetes Mellitus
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ObrigadaObrigada