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Slides atualizados até 2008
Cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico-hiperosmolar
Seção 4 | Parte 2 de 2
Módulo III-6 do currículo | Complicações a curto prazo
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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O que é CAD?
• Deficiência absoluta ou relativa de insulina
• Aumento de hormônios contra-reguladores
• Degradação de gorduras e músculos
• Tríade bioquímica– hiperglicemia– cetoácidos– acidose metabólica
Glicemia elevada, cetonas, acidose e desidratação
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Incidência de CAD• Variável
• Óbito em geral decorrente de edema cerebral
• É mais comum no diabetes tipo 1 de início recente
• Episódios recorrentes
• Pode ocorrer no diabetes tipo 2
Kitabchi et al. 2001, Joslin 2005
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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CAD – causa ou fator desencadeante
Incidência
Diabetes recém-diagnosticado 5-40%
Doença aguda 10-20%
Falta de uso ou uso irregular de insulina
33%
Infecção 20-38%
Ataque cardíaco, acidente cerebrovascular, pancreatite
< 10%
Booth 2001, Joslin 2005
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Deficiência de insulina
Captação de glicose Lipólise
Hiperglicemia Gliconeogênese
Glicerol Ácidos graxos livres
Cetogênese
Cetonemia
CetonúriaDiurese osmótica
Perda de água pela urina
Depleção de eletrólitos
Desidratação
Acidose
Cetoacidose diabética
Adaptado de Davidson 2001
Glicosúria
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Cetonas• Usadas como fonte de energia em caso de restrição
calórica
• A cetose fisiológica ocorre durante o jejum ou uma sessão prolongada de exercícios físicos
• Deficiência de insulina lipólise e produção de cetonas acidose
– beta-hidroxibutirato
– acetoacetato
– acetona
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Cetonas
• Beta-hidroxibutirato predominante – não detectado por tiras reagentes ou comprimidos
• A cetoacidose pode estar presente sem que seja possível detectar a presença de cetonas na urina
• O exame para detecção de cetonas no sangue pode identificar a CAD ainda no início
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Primeiros sinais e sintomas de CAD
• Poliúria
• Polidipsia
• Polifagia
• Fadiga
• Cãibras musculares
• Rubor facial
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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• Perda de peso• Náuseas e vômitos• Dor abdominal• Desidratação • Hálito acidótico• Hipotensão • Choque• Alteração do nível de consciência• Coma
Sinais e sintomas tardios de CAD
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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CAD – exames laboratoriais
Imediatos para diagnóstico
• Dosagem de glicemia capilar, glicosúria e cetonúria
Urgentes para avaliação e tratamento
• Glicemia
• Gasometria arterial
• Eletrólitos, uréia, creatinina
• Contagem de leucócitos
Analise a necessidade de:
• Monitor cardíaco
• Cultura de sangue, cultura de urina
• Raio-X do tórax
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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CAD – resultados de exames laboratoriais
Glicemia > 14mmol/L (252 mg/dL)
Cetonas Urina: médias a abundantes
Sangue: > 3 mmol/L
Osmolalidade Aumentada – glicemia e uréia/creatinina elevadas, desidratação
Eletrólitos Na+ e Cl- baixo/normal
K+ baixo/normal/elevado (muitas vezes enganoso)
HCO3 baixo (normal 23-31)
Hiato aniônico > 10 leve
> 12 moderado a grave
Gasometria arterial
pH < 7,30, HCO3 < 15 (leve)
pH < 7,00, HCO3 < 10 (grave)
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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CAD – tratamento
Reidratação 1. O tratamento do choque deve ser feito com bolus de solução salina
2. A taxa de reidratação depende do estado clínico, idade e função renal do paciente
Inicialmente, solução salina normal (0,9%) para reanimação e reidratação
Glicose/solução salina quando a glicemia estiver ao redor de 14 mmol/L (252mg/dL)
Reidratação contínua durante 48 horas
3. Analise a necessidade de instalar tubo nasogástrico
Potássio Essencial depois da reanimação e quando o débito urinário estiver confirmado
Kitabchi et al. 1976
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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CAD – tratamento
Insulina Infusão IV: 0,1 unidade/kg/hora após a reanimação salina estabelecida e glicemia em queda
A taxa deve ser aumentada em 10-20% caso a glicemia não tenha se reduzido em 2-3 mmol/L (45-54mg/dL) durante a primeira hora
Monitoramento Glicemia, pressão arterial, débito urinário e estado neurológico de hora em hora
Gasometria arterial e eletrólitos – 2 vezes por hora, inicialmente
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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CAD – complicações
• Hipoglicemia +/- hipocalemia
• Se acidose não melhora – considere persistência de desidratação ou infecção
• Pneumonia por aspiração
• Cefaléia +/- nível reduzido de consciência – considere edema cerebral e tratamento urgente com manitol
Joslin 2005
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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CAD – recuperação
• Melhora rápida
• Insulina por via IV contínua na vigência de cetose
• Ingestão por via oral quando possível
• Insulina ultra-rápida 30-60 minutos antes de interromper a insulina IV
• Esquema posológico de insulina usual
• Considere bebidas e alimentos que contenham potássio
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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O que é Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Não Cetótico?
• Cetose pode estar presente
• Coma nem sempre presente
• Afeta primariamente pessoas de mais idade com/sem história de diabetes tipo 2
• Sempre associado a desidratação grave e estado hiperosmolar
• Desenvolve-se durante semanas
Kitabchi et al. 2001
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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EHH – incidência e características
• 0,5% das internações hospitalares por diabetes primário
• Taxa de mortalidade de ~15%
• Pode ocorrer no diabetes tipo 1 e afetar pessoas mais jovens
Kitabchi et al. 2001
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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EHH – principais características
• Hiperglicemia acentuada
• Hiperosmolalidade
• Ausência de cetose grave
• Nível de consciência alterado
Joslin 2005
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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EHH – causas ou fatores desencadeantes
Booth 2001
Incidência
Infecção 40-60%
Diabetes recém-diagnosticado 33%
Doença aguda 10-15%
Medicamentos, esteróides < 10%
Falta de uso de insulina 5-15%
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Sinais e sintomas de EHH
• Inicialmente poliúria e polidipsia
• Alteração do estado mental
• Desidratação profunda
• Fatores precipitantes
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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EHH – Resultados bioquímicos
Jones 2001
Glicemia > 33 mmol/L (600 mg/dl)
Cetonas Urina: negativa – pequena
Sangue: < 0,6 mmol/L
Osmolalidade >320 mOsm/kg - (Na, glicemia e uréia elevados)
Eletrólitos Na, glicemia, uréia e creatinina elevados
Hiato aniônico < 12
Gasometria arterial pH+ > 7,30
HCO3 normal ou elevado
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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TratamentoReidratação Atenção!
Solução salina normal, comece com 1 l por hora
Considere administrar metade da concentração da solução salina normal
Potássio Somente se hipocalêmico e função renal adequada – administre antes da insulina
Insulina Pode ser necessária em infusão lenta0,1 unidade/kg/hora a ser aumentada criteriosamente se a glicemia demorar a baixar
Monitoramento Glicemia, pressão arterial, função neurológica a cada hora, até atingir estabilidadeEletrólitos 2 vezes por horaMonitoramento cardíaco ou da PVC
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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EHH – complicações
Complicação Prevenção
Hipoglicemia Previna com infusão de glicose quando glicemia < 14 mmol/L (250 mg/dL)
Hipocalemia Reposição e monitoramento de potássio desde o início
Excesso de fluidos
Monitoramento clínico criterioso e catéter central conforme necessário
Vômito/aspiração Tubo nasogástrico e cuidados intensivos
Edema cerebral Evite quedas bruscas nos níveis de glicemia (deve ser < 4 mmol/L (72 mg/dL)) por hora; tratamento agressivo com manitol em caso de sinais de edema cerebral
Meltzer 2004
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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CAD e EHH– a prevenção é fundamental
• Identifique e trate a causa subjacente• Podem ser evitados por
– maior conscientização pública
– melhor acesso a cuidados médicos
– mais informações para tratar da hiperglicemia durante episódios de doença
– comunicação de emergência com o profissional da saúde
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O tratamento do diabetes durante uma doença
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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O diabetes e outras doenças
• Pessoas com controle glicêmico adequado não têm
risco maior de contrair infecções
• O controle metabólico ineficaz aumenta o risco, pois:
- diminui a imunidade
- causa glicosúria e desidratação persistentes
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Impacto das doenças
• Doenças infecciosas
– hormônios do estresse aumentados gliconeogênese
+ insensibilidade à insulina hiperglicemia + cetonas
• Náusea, vômito, diarréia
– esvaziamento gástrico insatisfatório + trânsito
intestinal rápido + absorção alimentar precária
hipoglicemia
• Doenças leves
– pouco ou nenhum efeito
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Tratamento equivocado de doenças
• O tratamento equivocado de doenças é causa comum do
aumento da hiperglicemia e cetoacidose
• Deixar de aplicar insulina por não ter ingerido alimentos ou
por vômito
• Hidratação inadequada durante episódio de hiperglicemia,
poliúria e febre
• Baixa ingestão de glicose durante gastroenterite, resultando
em hipoglicemia
• Informações e orientações inadequadas sobre o tratamento
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Doenças e hiperglicemia: instruções gerais para o tratamento
• Identifique e trate a causa da doença
• Trate sintomas como febre com paracetamol
• Ingestão adequada de líquidos – bebidas sem
açúcar com freqüência
• Exames de glicemia com maior freqüência
• Exame de urina para verificar presença de cetonas
• Exames de cetonas no sangue, se possível
Laffel et al. 2005
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Tratamento com insulina
• Nunca interrompa o tratamento com insulina
(febre e estresse aumentam as necessidades de
insulina)
• Continue o uso de insulina de ação intermediária
ou longa
• Insulina de ação mais curta (regular ou ultra-
rápida) deve ser ajustada de acordo com os
níveis de glicemia
• Pessoas com diabetes tipo 2 podem precisar de
tratamento de curta duração com insulina em
caso de doença grave Hanas 2004
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Algoritmo para orientação
Café-da-manhã Almoço Jantar Hora de dormir
Dose usual (exemplo)
Rápida 10 Rápida 8 Rápida 12 NPH 24
Se a glicemia for... Unidades de insulina reduzidas (-) ou acrescentadas (+) à dose usual
< 4 (72) - 5 unidades - 4 unidades - 6 unidades contínua
4,1-6,0 (73-108) - 2 unidades - 2 unidades - 2 unidades
6,1-10,0 (109-180) Dose usual Dose usual Dose usual
10,1-12,0 (181-216) + 2 unidades + 2 unidades + 2 unidades
12,1-14,0 (217-252) + 4 unidades + 4 unidades + 4 unidades
14,1- 18,0 (253-324) + 8 unidades + 6 unidades + 10 unidades
> 18,1 (325) + 10 unidades + 8 unidades + 12 unidades
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Ajustes de doses de insulina
• Glicemia >15mmol/L (270 mg/dL), cetonas presentes
• Dose normal de insulina
MAIS
• Insulina rápida ou ultra-rápida –
• 10-20% da dose diária total a cada 2-4 horas (insulina rápida)
• ou a cada 1-2 horas (insulina ultra-rápida)
• Medições de glicemia a cada 1-2 horas
Ex.: glicemia 20 mmol (360 mg/dL)
doses normais de insulina
• Ação rápida = 10 + 8 + 12
• NPH = 22
• Total = 52 unidades/dia
Administre 20% ~10 unidades de insulina últra-rápida
Administre doses adicionais a cada 1 a 4 horas até que a glicemia seja < 12mmol/L (216mg/dL) e o número de cetonas diminua (urina ou sangue <1,0 mmol/L)
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Dias de mal-estar e terapia com bomba de infusão
• Insulina ultra-rápida, não de ação prolongada
• Se houver problema com a bomba, não aplique insulina depois de 3 horas
• Início rápido do mal-estar
• Necessidade de ter à mão ou ter acesso a um novo kit de infusão e caneta de insulina
• Necessidade de medir os níveis de cetonas
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Terapia com bomba de insulina
• ↑ basal (25% a 100%)
• Conheça o efeito de uma unidade de insulina nos
níveis de glicemia
• Doses de ajuste do nível de cetonas até o dobro do
ajuste usual
• Medir após uma hora e, daí em diante, a cada 1-2
horas
• Se não ocorrer mudança, suspeite de problema no
local
• Use caneta de insulina
• Mude a cânula de lugar
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Tolerância alimentar
Insulina é imprescindível, mas pode ser reduzida
Ex.: glicemia 10-12 mmol/L (180-216 mg/dL)
• Aproximadamente 150 ml de bebida adoçada por hora, para hidratar e evitar hipoglicemia
• Em caso de febre, pode ser preciso dar mais 150 ml de bebida de baixa caloria por hora para reidratação
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Slides atualizados até 2008
Se o paciente não consegue se alimentar
Ex.: glicemia > 15 mmol/L (270 mg/dL)
(doses adicionais de insulina como indicado
acima)
• Dê 150 ml a 300 ml de fluidos de baixa caloria
por hora para reidratar e ajudar a diminuir a
glicemia
• Faça medições da glicemia a cada 1-2 horas
Tolerância alimentar
DKA and HHSCurriculum Module III-6
Slide 37 of 55ATIVIDADE
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Forneça uma lista de bebidas fáceis de
encontrar e que sejam adequadas para o
paciente diabético que esteja doente,
com náuseas e que não consegue se
alimentar.
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Quando procurar ajuda médica
Recomende que o médico seja chamado caso ...
• Haja incerteza quanto ao diagnóstico
• Vômito ou diarréia persistente (3 episódios ou mais num período de 6 horas)
• Mal-estar por 2 dias e que persiste
• Glicemia superior a 15 mmol/L (270 mg/dL), apesar da maior quantidade de fluidos e insulina
• Presença moderada ou abundante de cetonas no sangue, apesar da maior quantidade de fluidos e insulina
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Hospitalização
Leve o paciente para o hospital caso haja:
• Agravamento da dor abdominal
• Dificuldade para respirar ou
hiperventilação
• Doenças graves concomitantes
• Paciente cada vez mais indisposto/exausto
• Exaustão das pessoas encarregadas de
cuidar do paciente ou incerteza quanto ao
diagnóstico
DKA and HHSCurriculum Module III-6
Slide 40 of 55ATIVIDADE
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Diabetes tipo 2
• M: 20 anos de idade, diabetes tipo 2– doses máximas de sulfoniluréia e metformina– insulina intermediária duas vezes ao dia
• Há 12 horas com diarréia, náuseas e sem
apetite• O que você faz?
Suspende os comprimidos, continua com a
insulina, ou suspende a insulina e continua com
os comprimidos?
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Diabetes tipo 2
• Metformina pode agravar os problemas intestinais
• Em geral, é mais fácil interromper a medicação e
continuar com a insulina
• É mais fácil controlar os níveis glicêmicos com
insulina; pode ser preciso reduzir a dose
• Re-introdução da medicação por via oral quando a
ingestão alimentar estiver normalizada e os
sintomas diminuírem
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Diabetes tipo 2
Metformina
• Interrompa 24 horas antes
de cirurgia
• Recomece!
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Elabore planos específicos para os dias de mal-estar
• Tenha à mão instruções por escrito e analise periodicamente os planos com os pacientes
• Determine o momento em que é preciso contatar ou avisar o profissional da saúde
• Estabeleça metas de níveis glicêmicos para os dias de mal-estar
Adaptado de: Diab Care 2004; 27 Suppl 1
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Elabore planos específicos para os dias de mal-estar
• Defina como usar a insulina suplementar rápida
• Explique como usar uma dieta líquida quando o paciente não conseguir comer
• Explique que equipamento é necessário ter à mão
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Dicas de educação
• O mal-estar inadequadamente tratado é causa
comum de cetoacidose diabética e
hospitalização
• Em cada avaliação anual de complicações, peça
que seu paciente explique o que faria num dia
de mal-estar
• Acesso a uma linha telefônica 24 h
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Resumo – diabetes e doenças
• Administração contínua de insulina
• Medições mais freqüentes de glicemia
– níveis elevados de glicemia significam mais
insulina
• Em caso de perda de apetite, coma alimentos de
fácil digestão e tome mais líquidos sem açúcar
• Em caso de vômito, tome pequenos volumes de
bebidas carbonatadas
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Slides atualizados até 2008
Resumo – diabetes e doenças
• Procure ajuda em caso de:
– vômito persistente ou intenso
– exaustão ou confusão
– taquipnéia
– agravamento da dor abdominal
– incerteza
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Pergunta de revisão
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Pergunta de revisão
2. Que característica é mais indicativa de
EHH do que CAD?
a. Hiperglicemia extrema
b. Deficiência extrema de insulina
c. Hiato iônico grande
d. Hálito cetótico
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Pergunta de revisão
3. Quais das seguintes estratégias devem sempre
fazer parte do plano de tratamento de um
paciente com CAD?
a. Insulinoterapia e reposição de magnésio
b. Possível insulinoterapia e reidratação
c. Insulinoterapia e reidratação
d. Possível insulinoterapia e reposição de
bicarbonato de sódio
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Pergunta de revisão
4. Quais das seguintes estratégias devem sempre
fazer parte do plano de tratamento de um paciente
com EHH?
a. Insulinoterapia e reposição de magnésio
b. Insulinoterapia e reidratação
c. Possível insulinoterapia e reposição de
bicarbonato de sódio
d. Possível insulinoterapia e reidratação
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Pergunta de revisão
5. Que eletrólito é fundamental monitorar durante CAD, uma vez que a acidose metabólica pode resultar em arritmias cardíacas e hipotonia muscular?
a. Sódio
b. Potássio
c. Acetoacetato
d. Beta-hidroxibutirato
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Respostas
1. c
2. a
3. c
4. d
5. b
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Slides atualizados até 2008
Referências bibliográficas – CAD e EHH
1. Booth GL. Short-Term Clinical Consequences of diabetes. In H. Gerstein & RB Haynes (EDs.), Hamilton: BC Decker. Evidence-Based Diabetes Care 2001; 75-90.
2. Jones H, Cleave B, Fredericks C, Hamilton C, Opsteen C. Building Competency in Diabetes education: the essentials. Canadian Diabetes Association, Canada, 2001.
3. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24(1): 131-53.
4. Kitabchi AE, Ayyagari V, Guerra SMO. The efficacy of low dose versus conventional therapy of insulin for treament of DKA. Ann Int Med 1976; 84: 633-8.
5. American Diabetes Association. Hyperglycemic crisis in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 26(S1): S109-17.
6. Meltzer S, Yale JF, Belton AB, Clement M. Eds. Practical Diabetes Management; Clinical support for primary care physicians 5th ed. Canadian Diabetes Association, Canada, 2004.
7. Davidson MB. Hyperglycemia. In: Franz MJ, ed. A Core Curriculum for Diabetes Education: Diabetes and Complications. 4th ed. Chicago: American Association of Diabetes Educators 2001; 23.
8. Joslin’s Diabetes Mellitus. Eds Kahn CR,Weir GC et al. Publ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005; 53.
CAD e EHHMódulo III-6 do currículo
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Slides current until 2008
Referências – controle da doença
1. Hyperglycemic crises in diabetes. ADA position statement. Diab Care 2004; 27 (Suppl 1).
2. Hanas R. Type 1 diabetes in children, adolescents and young adults. 2nd edition 2004. Publ Class Publishing, London
3. Laffel L, Pasquarello C, Lawlor M. Treatment of the child and adolescent with diabetes. Chap 35 in Joslin’s Textbook Diabetes. Publ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.