Četvrti broj ‚‚oftalmološke revije’’ očne bolnice ‚‚profesional - dr suvajac’’

1. FUNDUS AUTOFLUORESCENCIJA (FAF) Doc. dr Vesna Jakšić, prof. dr Svetislav Milenković 06 2. NANOFOTONSKA KONTAKTNA SOČIVA Dr sc. Dragomir Stamenković 11

3. KORNEALNI KOLAGENI CROSS LINKING - CXL Dr Vladimir Suvajac 18

4. LIJEČENJE ZAMUĆENJA U STAKLASTOM TIJELU POMOĆU VITREKTOMIJE 27GAUGE Dr sc. med Sergej Alpatov 23

5. OPTIČKA KOHERENTNA TOMOGRAFIJA (OCT) U PRIPREMI PACIJENATA ZA OPERACIJU KATARAKTE Dr Maja Stefanović Vujanić 26

6. SUVO OKO I KONTAKTNO SOČIVO Prim. dr Živko Veselinović 32

7. PREVENTIVNE MERE ZA SPREČAVANJE ŠIRENJA INFEKCIJE U OFTALMOLOŠKOJ AMBULANTI Dr Nataša Risimović 35

8. IZVEŠTAJ SA 17. ZIMSKOG KONGRESA ESCRS-A Dr Vladimir Suvajac 38

9. MORIA ONE USE-PLUS SBK MIKROKERATOM I SUB-BOWMAN’S KERATOMILEUSIS Mr sc. med.dr Gordana Suvajac 40

10. STARI OFTALMOLOŠKI INSTRUMENTI Dr Jovana Suvajac 44

11. RETINOMETRIJA U PROCENI POSTOPERATIVNE VIDNE OŠTRINE NAKON OPERACIJE KATARAKTE Dr Kristina Savić 48

12. PRIKAZ KNJIGE PROF. DR MILOŠA JOVANOVIĆA: NEKE SPECIFIČNOSTI EKSPERTIZNE MEDICINE U OFTALMOLOGIJI Prof. dr Slobodan Savić 50

13. NE DOZVOLITI DA GLAUKOM POMRAČI ŽIVOT: ŠTA PACIJENTI TREBA DA ZNAJU O GLAUKOMU Mr sci. med. dr Željka Jojić Savićević 53

14. ISTORIJAT HIRURGIJE KATARAKTE Prof. dr Branislav Đurović 59

Sadržaj

CIP - Katalogizacija u publikacijiNarodna biblioteka Srbije, Beograd

617.7

OFTALMOLOŠKA REVIJA: časopis za praktičnu oftalmologiju / glavni i odgovorni urednik Branislav Đurović. - God. 2, br. 4 (2013)- . -Zemun: Očna bolnica Profesional, 2013- (Subotica: Rotografika). - 30 cm

ISSN 2217-9178 = Oftalmološka revijaCOBISS. SR- ID 190631962

Izdavač: Oftalmološka revija d.o.o., Tršćanska 21, Zemun, Tel: 011/3752-285Glavni i odgovorni urednik: prof. dr Branislav ĐurovićZamenik gl. i odg. urednika: mr sc. med. dr Gordana SuvajacČlanovi redakcije: prof. dr Miloš Jovanović, mr sc. med. dr Željka Jojić-Savićević; Sekretari redakcije: dr med. Vladimir Suvajac, dr med. Kristina SavićDirektor časopisa: dipl. pravnik Dragan SuvajacLektura i korektura teksta: Sandra RistovskiDizajn i priprema za štampu: New Wave Designs d.o.o. BeogradŠtampa: Rotografika d.o.o. Subotica

www.oftalmoloskarevija.rs

Izdavač i redakcija Oftalmološke revije ne odgovaraju za sadržaj i istinitost objavljenih reklamnih poruka.

4 OFTALMOLOŠKA REVIJA, MAJ 2013.

OFTALMOLOŠKA REVIJA, MAJ 2013. 5

Poštovane kolege, dragi čitaoci,

Ovo je četvrti broj Revije u poslednje dve godine. Kao i do sada pripremili smo izveštaje sa značajnijih oftalmoloških kongresa i članke koji se odnose na svakodnevnu praksu. Smatrali smo da nije zgoreg podsetiti se početaka oftalmologije, hirurških metoda i instrumentarijuma. Koliko da se vidi kako se puno toga promenilo a i da su neke stvari ostale iste.

Fundus autoflorescencija kao neagresivna metoda dobija široku primenu u retinalnoj dijagnostici. Principi i primeri su opisani u tekstu Doc.dr V. Jakšić i Prof. dr S. Milenkovića.

Nanotehnologija je našla primenu i u oftalmologiji. O tome detaljno piše mašinski inžinjer, gospodin Dragomir Stamenković, koji je doktorirao na ovoj temi i koji je dokazani ekspert u oblasti optike.

Naša saradnja sa kolegama iz Podgorice i domova zdravlja u Beogradu rezultirala je kvalitetnim člancima o vitrektomiji kod opacitata u vitreusu i preventivi širenja infekcije u oftalmološkoj ambulanti.

„Sve što treba da znate o kroslinkingu“ kod keratokonusa i ektazija rožnjače možete naći u temeljno pripremljenom tekstu dr V. Suvajca. O LASIKu je dosta pisano a o pravilnom formiranju flap-a nikad dovoljno. Jedan od varijeteta ove tehnike je detaljno prikazan u tekstu o SBK keratomu.

Još jedna značajna knjiga za srpsku oftalmologiju prikazana je kao deo recenzije koju je pripremio Prof. dr S. Savić.

Nadamo se da ćete u šarenilu tema naći nešto novo, praktično, korisno ili bar interesantno.

Srdačan pozdrav,

Prof. dr B. Đurović

Uvodna reč

POZIV NA SARADNJU

Pozivamo oftalmologe, defektologe, optometriste, optičare i ostale koji se bave zbrinjavanjem pacijenata sa poremećajima vida; koji su iz Srbije, okolnih i dalekih zemalja; iz privatnih i državnih ustanova da nam se pridruže.

Otvoreni smo za tekstove iz oblasti dijagnostike, terapije, komplikacija, prikaze slučajeva, prikaze oftalmoloških metoda i sredstava, lične stavove, utiske sa stručnih sastanaka...

Vaši tekstovi neće biti plaćeni, a za sada za njih nećete dobijati bodove ali ćete imati satisfakciju i prosperitet u vidu učešća u procesu edukacije -informisanja, podsećanja. I sliku u novinama!

Vaše sugestije, kritike i tekstove možete slati na [email protected]

Očekujemo Vas.

6

Doc. dr Vesna Jakšić, Klinika za očne bolesti, KBC Zvezdara, BeogradProf. dr Svetislav MilenkovićKlinički centar Srbije, Klinika za očne bolesti, Beograd

Fundus autofluorescencija (FAF)Od ranije je poznato da je autofluorescencija prisutna u retinalnom pigmentnom epitelu (RPE) zahvaljujući prisustvu lipofuscina. Intenzitet autofluorescencije zavisi od nakupljanja, odn. odsustva lipofuscina u RPE. Nakupljanje supstanci koje autofluoresciraju u RPE ukazuje na nivo metaboličke aktivnosti tj. na intenzitet obnavljanja spoljašnjih segmenata fotoreceptora. U slučaju poremećaja u metabolizmu, nagomilavaju se određene supstance, pre svega lipofuscin, jer se spoljašnji segmenti fotoreceptora adekvatno ne razgrađuju.

FAF geografske atrofije FAF geografske atrofije istog oka

OFTALMOLOŠKA REVIJA, MAJ 2013.

7

Jedna od najbitnijih uloga RPE je razgradnja spoljašnjih segmenata fotoreceptora pomoću lizozoma, a ovaj mehanizam je kontinuiran. Proces razgradnje ovih supstanci, koje sadrže polizasićene masne kiseline i produkte vidnog ciklusa, vrlo je efikasan, ali ipak neke frakcije ne mogu se u potpunosti biodegradirati i nagomilavaju se u lizozimima RPE. Ova nerazgrađena frakcija je lipofuscin. Kod osoba starijih od 70 godina, 20-33% slobodnog prostora u citoplazmi ćelija RPE čine granule lipofuscina i melanolipofuscina (produkt lipofuscina i melanina).

Lipofuscin je pigment koji pokazuje karakterističnu autofluorescenciju kada se izloži ultraljubičastoj ili plavoj svetlosti.

Lipofuscin je supstanca koja se nalazi u lizozomima ćelija koje se ne dele, ne može se razgraditi i stoga ima tendenciju nagomilavanja tj. akumulacije. Kao što je već rečeno, u ćelijama RPE lipofuscin potiče od spoljašnjih segmenta fotoreceptora nakon fagocitoze. Nastaje u složenom biohemijskom ciklusu vitamina A. Nalazi se u velikoj količini u tkzv. diretinal konjugatu (A2-E). Složena biosinteza A2-E se odvija u spoljašnjim segmentima fotoreceptora. Nagomilavanje lipofuscina u ćelijama RPE je najizraženije u centralnoj retini tj. makuli, zbog velike metaboličke aktivnosti.

Velika količina lipofuscina u RPE ukazuje na njegovu disfunkciju tj. abnormalnu metaboličku aktivnost. To se sreće npr. kod distrofije Stargardt–f. flavimaculatus. Naime, u

Slika 1: Normalna Fundus autofluorescencija (FAF)

oštećenim fotoreceptorima nagomilava se N-retinylidene-N-retinylethanolamine (A2-E). Na autofluorescenciji uočavamo svetlinu, tj. hiperautofluorescenciju. Suprotno od toga, kod retinalnih degeneracija bitno je smanjena autofluorescencija. Ovde se radi o konstantnoj biodegradaciji RPE. Fagolizozomi odstranjuju permanentno A2-E u ekstracelularni prostor što rezultira tamom tj. crnim mrljama. Jednostavno rečeno, odsutna je supstanca koja autofluorescira.

Slika 2: Dystrophio Stargardt fundus autofluorescencija (FAF). Ivične hiperfluorescentne oblasti ukazuju na nagomilavanje lipofuscina, a centralno su prisutne oblasti atrofije RPE tj. hipofluorescencija.

Znači, ćelije RPE su specifične jer su stalno izložene vidljivoj svetlosti, a u isto vreme sadrže fotoreaktivne molekule koji se akumuliraju u obliku lipofuscina. Veće nagomilavanje lipofuscina (posledica metaboličkog poremećaja) dovodi do ozbiljne ćelijske disfunkcije RPE i doprinosi ubrzanom retinalnom starenju i degeneraciji.

Nove terapijske mogućnosti se zasnivaju na pokušaju smanjenja nivoa nagomilavanja lipofuscina. To se najviše, i pre svega, odnosi na senilnu degeneraciju makule i distrofiju Stargardt.

Slika 3: Suva senilna degeneracija makule: Color FF i FAF

Na FAF oblasti atrofije RPE su tamne jer nedostaju ćelije RPE, a posredno i lipofuscin.



Slika br. 4 Cone distrofija (čepića) FAF Ivično nakupine lipofuscina, a u centru tamna zona koja registruje atrofiju RPE.

Znači, metoda fundus autofluorescencije ukazuje na stanje RPE/fotorecptor kompleksa. Ozbiljna disfunkcija ćelija RPE se registruje kao hiperautofluorescencija (lipofuscin!), a zone atrofije RPE su tamne (nema ćelija RPE, a samim tim i lipofuscina).

Poslednjih godina autofluorescencija ima veliku primenu u dijagnostici kod pacijenata sa makularnim problemima, a pokazuje promenljivost u zavisnosti od toka određenog oboljenja, odnosno patološkog procesa. Do nedavno, jedini pokazatelj starenja bila je vezana za M. Bruch na šta su ukazivale druze (oblik, veličina, zastupljenost).

Zahvaljujući autofluorescenciji danas nam je moguće da vidimo promene na nivou RPE, koji igra najbitniju ulogu, pre svega kod senilne degeneracije makule i većine makularnih distrofija. Kod zdravih ćelija RPE nema signifikantne akumulacije autofluorescentnog materijala tj. lipofuscina i još nekih manje značajnih produkata. U slučaju oštećenja RPE, tj. njegove disfunkcije, ne vrši se adekvatna fagocitoza spoljašnjih

FAF distrofije makule

FAF distrofije makule istog oka

OFTALMOLOŠKA REVIJA, APRIL 2013.

segmenata fotoreceptora što dovodi do nagomilavanja lipofuscina. To se sreće kod distrofija i degeneracija očnog dna tj. makule. Međutim, mogu se steći korisne informacije za dijabetički makularni edem i čitav spektar drugih oboljenja očnog dna. Najvažnije od svega je što se ponavljanjem snimanja u određenim intervalima može pratiti tok bolesti, odnosno eventualni odgovor na primenjene terapijske postupke.

Fenomen retinalne (makularne) autofluorescencija može se registrovati pomoću specijalnog programa na fundus kameri ili preko SLO (scanning laser ophthalmoscope). Oba

su pristupa slična i pouzdana uz neke manje specifičnosti. Metoda je neinvazivna, brzo izvodljiva, laka za pacijenta, daje preciznu informaciju, ali potrebno je da oftalmolog bude obučen za objašnjenje rezultata. Metoda, poslednjih par godina, stiče veliku popularnost u dijagnostici retinalne patologije.

LITERATURA:

1. Holz FG, Schmitz - Valckenberg S, Spaide RF, Bird AC: Atlas of Fundus Autofluorescence Imaging Springer Heidelberg, 2007.2. Guthoff RF, Baudouin C, Stave J: Atlas of Confocal Laser Scanning In-vivo Microscopy in Ophthalmology Springer Heidelberg, 2006.3. Waldstein SM, Hickey D,Mahmud I, Klire CACharbel Issa P and Chong NV. Two-wavelenght fundus autofluorescence and macular pigment optical density imaging in diabetic macular oedema. Eye 2012;26:1078-1085

9

10 OFTALMOLOŠKA REVIJA, APRIL 2013.

11OFTALMOLOŠKA REVIJA, MAJ 2013.

Dr sc. Dragomir Stamenković Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitacijuUniverzitet u BeograduMašinski fakultet Univerziteta u BeograduOPTIX d.o.o. Beograd

Nanofotonska kontaktna sočiva

Ministarstvo prosvete i nauke Republike Srbije odobrilo je 2011. godine, Mašinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu, koordinaciju četvorogodišnjeg Projekta br. III 45009, na temu „Funkcionalizacija nanomaterijala za dobijanje nove vrste kontaktnih sočiva i ranu detekciju dijabetesa’’. Na modulu za Biomedicinsko inženjerstvo, u okviru Nanolab-a, pod rukovodstvom prof. dr. Đure Koruge, formiran je radni tim koji je realizovao početna istraživanja i razvoj gaspropusnih nanofotonskih kontaktnih sočiva na bazi silikon-akrilata i fulerena. Postupkom polimerizacije proizvedeni su prvi nanofotonski materijali za RGP kontaktna sočiva koji su pokazali značajna poboljšanja nekih optičkih, fotoničnih i fizičko-hemijskih svojstava u odnosu na konvencionalne materijale.

Šta su fulereni?

Pored dijamanta i grafita, fuleren predstavlja treću alotropsku modifikaciju ugljenika. Najpoznatiji među njima je fuleren C60 – sferni molekul, prečnika jednog ili nekoliko nanometara (nm), u kome su svih 60 ugljenikovih atoma raspoređeni u obliku fudbalske lopte (slika 1.). Fulerene su otkrili 1985. godine, Harold W. Kroto, Robert F. Curl i Richard E. Smalley, koji su 1996. godine dobili Nobelovu nagradu za to otkriće. Fizičke osobine fulerena se značajno razlikuju od osobina klasičnih modifikacija ugljenika - grafita i dijamanta.

Slika 1: Alotropske modifikacije ugljenika: grafit, dijamant i fuleren


Zašto fulereni?

Osnovna namena kontaktnog sočiva je da koriguje određenu refraktivnu anomaliju oka, tj. da promeni dioptrijsku moć njegovog optičkog sistema. Pod uslovom da je kontaktno sočivo proizvedeno u potrebnoj optičkoj snazi, i da je dobro fitovano, najčešći faktori koji utiču na kvalitet vida su oni koji su vezani za činjenicu da vidljiva svetlost, na svom putu do „perceptivne oblasti“ oka – makule, mora da prođe kroz materijal kontaktnog sočiva.

Kada se poredi sa vidom „golim okom“, po pravilu je vid kroz kontaktno sočivo lošijeg kvaliteta. Često se, kao posledica nesavršenosti materijala, javljaju različite promene elektromagnetnih svojstava svetlosnih talasa, pri prostiranju kroz kontaktno sočivo, što može prouzrokovati smanjenu osetljivost na kontrast, sub-normalnu percepcija boja kao i talasne aberacije.

Koji deo vidljivog dela spektra će formirati našu vizuelnu percepciju zavisi od spektralne efikasnosti optičkog sistema oka. Poznato je da je naše oko, u uslovima fotopskog vida, najosetljivije na zeleno-žutu svetlost (555nm), a u skotopskim uslovima na plavo-zelenu (507nm). To je ono što nam je „priroda dala“ i što definiše naš vid „golim okom“.

Ako ispred oka, ili u oko, stavimo optičko pomagalo (kontaktno sočivo, sočivo za naočare ili IOL), kvalitet našeg vida će biti značajno uslovljen i spektralnom transmitivnosti materijala tog pomagala (slika 2.).

Slika 2: Vizuelna percepcija sa i bez sočiva

Brojni su radovi u kojima su prezentovani rezultati istraživanja i eksperimenata u domenu uključivanja fulerena u strukturu polimera, a koji potvrđuju sposobnost fulerena da menjaju

njihova optička, fotonička (apsorpciju, transmisiju) i fizičko-hemijska svojstva.

Cilj istraživanja je bio da se, uključivanjem fulerena u matricu nekog standardnog polimera, razvije novi materijal za proizvodnju RGP kontaktnih sočiva, koji bi poboljšao njegova optička svojstva pri transmisiji vidljive i „skoro vidljive“ svetlosti, povećao osetljivost na kontrast i percepciju boja, umanjio propustljivost UV i bliskog-UV dela spektra i umanjio efekat svetlosnih aberacija nižeg i višeg reda.

To je opisano pojmom „harmonizacija svetlosti“, pod kojim podrazumevamo usklađivanje elektromagnetnih svojstava svetlosti sa prirodom perceptivno-vizuelnog sistema čovečijeg oka.

Polimerizacija je obavljena u laboratorijama italijanske kompanije SOLEKO™ uključivanjem molekula fulerena C60 i njegovih modifikovanih formi (derivata): fuleren hidroksilata C60(OH)24 (fulerola) i fuleren metmorfen midroksilata C60(OH)12(OC4N5H10)12 (metforminom hidrogenizovanog fulerena) u matričnu strukturu osnovnog Soleko RGP materijala SP-40. Tako su dobijena tri nova nanofotonska materijala označeni sa A, B i C respektivno (Slika 3.).

Slika 3: Fotografija uzoraka materija SP-40, A, B i C


REZULTATI

Istraživanje je sprovedeno tako što je rađena uporedna analiza rezultata za bazni materijal SP-40 i tri novodobijena nanofotonska materijala A, B i C.

Rezidualni monomeriKoličina rezidualnih (nerastvorenih) monomera merena je GS - gasnim hromografom i za sva tri novodobijena materijala u granicama je dozvoljenog (ispod 3 Mas%), što znači da je gotovo sva količina dopiranih molekula fulerena uključena u matricu polimera SP-40. Time je ostvaren prvi cilj projekta – polimerizacija novih nanofotonskih RGP materijala. Različita struktura korišćenih fulerena uticala je na nijanse zelene boje dobijenih uzoraka (slika 3.).

Indeks prelamanjaIndeks prelamanja je određen refraktometrom i to za 20oC (sobna temperatura) i 36oC (temperatura oka), za različite talasne dužine.

Dobijeni rezultati merenja i obračun Abeovog broja pokazuju da sva tri novodobijena nanofotonska materijala pripadaju grupi materijala sa standardnim vrednostima za indeks prelamanja (neznatno ispod 1,5), ali sa dosta visokim vrednostima Abeovog broja (izmedu 54 i 57). To znači da se od ovih materijala mogu proizvoditi sočiva standardnih geometrija (debljine u centru i na periferiji), ali sa malom hromatskom disperzijom (dobrim kvalitetom lika).

Propustljivost za kiseonik (Dk)Rezultati dobijeni merenjem propustljivosti za kiseonik pokazuju da je vrednost Dk broja, za sva tri novodobijena nanofotonska materijala, slična osnovnom materijalu SP-40 i da mogu obezbediti sasvim dovoljnu količinu kiseonika za metabolizam rožnjače.

KvašljivostKvašljivost materijala je određena merenjem ugla vlaženja, odnosno ugla koji zaklapa tangenta površine kapi fiziološkog rastvorta sa površinom na koju je naneta (slika 4.). Korišćeni su uzorci polimerizovanih materijala u obliku dugmeta i izrezana frontalna površina sočiva.

Slika 4: Ugao vlaženja

Rezultati pokazuju da je ugao vlaženja za bazni materijal SP–40 veći nego za materijale A, B i C, što znači da nanofotonski materijali imaju bolju kvašljivist od baznog materijala.

To će, svakako, uticati na veću udobnost, bolji fit i konfor nošenja nanofotonskih kontaktnih sočiva.

TransmisijaDo našeg oka dolazi spektar elektromagnetnog zračenja koje nas okružuje i koje potiče od Sunca, zvezda i različinih veštačkih izvora svetlosti. Kad kažemo svetlost mi najčešće mislimo na vidljivi deo spektra, odnosno na elektromagnetno zračenje u delu talasnih dužina od 400 do 680 nm.

Međutim, postoji i deo spektra koji nazivamo „crna svetlost“, a koju čine elektromagnetni talasi koje ne vidimo: ultraljubičasto (ultravioletno) zračenje (UV), u opsegu talasnih dužina od 100 do 400 nm i infracrveno zračenje (IC) od 680 do 10.000 nm i više.

Na slici 5. dat je dijagram apsorpcije oka, odnosno njenih pojedinih struktura. Rožnjača apsorbuje sve talase ispod 290 nm, a očno sočivo zračenje između 300 i 400 nm, što ih zajedno čini prirodnim filtrima i zaštitnicima našeg oka od UV zračenja.

Slika 5: Apsorpcija oka

Sve što od svetlosnih fotona ne bude „zaustavljeno“ prethodnim tkivima, doći će do naše mrežnjače – što znači vidljivi deo spektra i kompletno IC zračenje.

Ako uporedimo dijagram sunčevog zračenja sa dijagramom spektralne efikasnosti oka, dobićemo dve zone svetlosne energije, koju dobijamo od Sunca (levo i desno od dijagrama spektralne efikasnosti), koje naše oko ne koristi za vizuelnu percepciju (slika 6.).


Slika 6: Stepen efikasnosti oka

Ovo praktično znači da značajna količina energije vidljivog dela spektra (blisko UV i blisko IC zračenje) prolazi kroz strukture oka, dolazi do naše mrežnjače, a da je fotoreceptori (čepići i štapići) ne pretvaraju u vizuelni signal. Po zakonu o održanju energije ti fotoni se ne mogu izgubiti već samo pretvoriti u druge vidove energije. Priroda se pobrinula da tu funkciju obavlja retinalni pigmentni epitel (RPE), koji apsorbuje deo „neiskorišćene“ energije vidljivog spektra, ali, nažalost, često po cenu rizika za „zdravlje“ mrežnjače.

Da li je svetlost fototoksična i da li može da nanese „štetu“ našem oku ?

Brojna su istraživanja koja potkrepljuju tvrdnju da svetlost ima toksični potencijal i da može izazvati degenerativne promene i povrede, naročito mrežnjače, ali i ostalih tkiva oka (degeneracija makule, pterigijum, katarakta i dr.). Kao razlog navodi se upravo apsorpcija fotona različitih talasnih dužina, kako u rožnjači i sočivu (UV), tako i u RPE-u (delovi vidljivog spektra). Tri su osnovna mehanizma kojima svetlost može da ošteti oko: fototermalni, fotomehanički i fotohemijski.

Energija fotona je određena relacijom E = hc /λ , što znači da je ona obrnuto proporcionalna talasnoj dužini svetlosti. Što je kraća talasna dužina veća je kinetička energija molekula, pa je veća i njihova temperatura. Smatra se da je pigment melanin najefikasniji apsorber toplotnog zračenja, a on je primarno lociran u RPE-u. Najčešći primer fototermalnog dejstva je klinička upotreba lasera kao fotokoagulatora.

Fotomehanička oštećenja posledica su visokih zračenja, u opsegu od megavata ili teravata po kvadratnom centimetru, u vremenu izlaganja od nanosekunda do pikosekunda. Dobar primer fotomehaničkog delovanja je upotreba Nd-Yag lasera u tretmanu pacijenata sa glaukomom zatvorenog ugla ili sekundarnom kataraktom.

Fotohemijska oštećenja su najčešća i nastaju kao posledica dužeg vremena izlaganja svetlu nižih talasnih dužina (više energije) kao što su UV zračenje ili „plavi“ deo vidljivog spektra (od 400 do 500nm), koji često zovemo „blisko-UV“ zračenje. Pod pojmom „plava“ najčešće podrazumevamo ljubičastu i plavu svetlost.

Naši domovi i kancelarije često su osvetljeni hladnim belim fluorescentnim cevima koje emituju snažan snop svetla u opsegu plave. Sve više vremena provodimo ispred video displejnih terminala, računara i drugih uređaja, koji takođe emituju plavu svetlost. Posebnu opasnost predstavljaju tzv. „crne svetiljke“ koje emituju UV-A zračenje i vrlo malo vidljive svetlosti. To su one lampe čiju svetlost „ne vidimo“, a koristimo za sterilizaciju prostora ili medicinskog pribora, za polimerizaciji zubnih plombi, za očitavanje vodenih žigova na kreditnim karticama, vozačkim dozvolama i pasošima, za razne vidove senzorne stimulacije i treniranja vida i dr.

Svetlost manjih talasnih dužina reaguje sa molekulima hromofora, koji se nalaze u mrežnjači i RPE-u, što izaziva pobuđeno stanje njihovih elektrona, pa često i stvaranje slobodnih radikala.

Tkiva, u kojima postoji velika koncentracija ćelijskih membrana, posebno su ranjiva na slobodne radikale. Fotoreceptori na mrežnjači, u svojim spoljnim segmentima, poseduju veliku količine membrana i zato su posebno osetljivi na ovaj tip oštećenja. Takođe se smatra da slobodni radikali indukuju oksidaciju proteina, slično kao oksidaciju lipida, i tako stvaraju povrede na neurosenzornoj mrežnjači i RPE-u.

Istraživanja očnog sočiva i njegove interakcije sa plavim svetlom su, takođe, bili od interesa za ovo istraživanje. Očno sočivo mladih ljudi, a posebno dece, nije dovoljno razvijeno i njegova transmisija plavog svetla je značajna.

Posle 20-te godine života očno sočivo počinje postepeno da se isušuje (gubi vodu), da dobija blago žutu boju i tako postaje neka vrsta žutog filtera, koji štiti mrežnjaču od UV radijacije, ali istovremeno i od plavog svetla (slika 7.).

Slika 7: Transmitivnost "mladog" i "starog" sočiva

Slika 8: Transmisija

Posebno su interesantni kratki talasi (UV i plavi deo spektra), kao potencijalno najštetniji po zdravlje našeg oka. Dijagram na slici 9. (levo) pokazuje da su nanofotonski materijali značajno bolji blokatori UV spektra od baznog materijala SP-40 i da je materijal A (onaj sa fulerenom C60) „najbolji“ među njima, a dijagram na slici 9. (desno) da ovi materijali blokiraju oko 60% ljubičastog i oko 20% plavog dela spektra.

Slika 9: UV i PLAVI deo spektra

Ovo su verovatno i najznačajniji rezultati istraživanja. Uključivanjem različitih fulerena u polimernu strukturu baznog materijala SP-40, dobili smo nanofotonske materijale koji propuštaju baš onaj deo elektromagnetnih talasa vidljivog spektra, koje naše oko koristiti za vizuelnu percepciju, a blokiraju delove koji mogu da budu štetni.


Ranije se mislilo da je UV-B jedina talasna dužina odgovorna za kataraktu.

Međutim, većina sada veruje da i plava svetlost, kumulativno apsorbovana tokom života, doprinosi bržem nastanku promena u strukturi sočiva i napredovanju staračke katarakte.

Štiteći mrežnjaču od UV radijacije i plave svetlosti sočivo postaje zamućeno. Zato je sve više istraživača koji misle da i mrežnjaču i sočivo treba štititi tokom života, ne samo od UV radijacije već i od plavog svetla, kako bi se odložio početak njihovog starenja.

Tačno je da rožnjača i sočivo predstavljaju prirodne filtre, ali su i brojni medicinski dokazi da, često, pod dejstvom svetlosti našeg modernog okruženja, to nije dovoljno, a oštećenja nastaju kada prirodni regulatori bivaju „nadjačani“.

Plavi deo spektra se najjednostavnije blokira tzv. žutim filtrima.Tu ipak treba praviti razliku između potencijalne fototoksičnosti ljubičastog svetla, čiji su talasi kraći (400-440 nm), pa samim tim i štetniji, od uticaja čisto plave svetlosti (440-470 nm).

Mora se imati u vidu i činjenica da su plavi fotoni značajni za funkcionisanje naših štapića i da nedostatak plave svetlosti može uticati na lošiji skotopski vid i slabiju kontrastnu senzitivnosi.

Zato je i došlo do razvoja „prorodno žutih“ materijala (materijali za IOL) koji blokiraju uglavnom ljubičaste fotone, a plavu svetlost dobrim delom propuštaju.

Sve su ovo razlozi zbog kojih je bilo važno ispitati transmitivnost nanofotonskih materijala. UV-VIS spektroskopijom analiziran je nivo propustljivosti svetlosne energije različitih talasnih dužina kroz materijale SP-40,A,B i C (slika 8 - levo).

Ako uporedimo dijagram transmitivnosti, recimo za materijal A, sa dilagramom spektralne efikasnosti oka (slika 8 - desno), uočava se značajno veća podudarnost nego što je to slučaj kod baznog materijala.

Slično je i sa materijalima B i C. Ovo znači da će nanofotonska kontaktna sočiva apsorbovati (filtrirati) upravo one delove vidljivog dela spektra koje fotoreceptori oka ne bi koristitili za vizuelnu percepciju i tako sprečiti eventualne posledica fototoksičnosti.


Istovremeno su i odlični UV blokatori, filtriraju značajnu količinu ljubičastog svetla, ali i propuštaju dovoljnu količinu “plavih” fotona, značajnih za skotopski vid. Kako se sa nošenjem kontaktnih sočiva najčešće počinje u mladosti, može se očekivati da će nanofotonska sočiva nosiocima obezbediti bolji vid i značajnu zaštitu od fototoksičnih uticaja svetla, pa i manje problema sa posledicama.

ZAKLJUČAK

Ovaj tekst je izvod iz doktorske disertacije na temu „Istraživanje i razvoj gaspropusnih nanofotonskih kontaktnih sočiva na bazi polimetilakrilata i fulerena“ , koju je autor odbranio na Mašinskom fakultetu u Beogradu, juna 2012. god.

Osim pomenutih, urađen je i niz drugih istraživanja novodobijenih nanofotonskih materijala: ispitivanje mehaničkih osobina i podobnost na obradivost na strugu, mikroskopija atomskih sila (AFM), opto-magnetna spektroskopija (OMS), NIR i FTIR spektroskopija, topografija optičke snage i analiza Zernike polinoma talasnih aberacija kao i ispitivanje biokopatibilnosti-citotoksičnosti. Ukupni rezultati su dali i više nego opravdan razlog za nastavak rada na Projektu, pa se tako trenutno vrše istraživanja sa nanofotonskim materijalima za meka kontaktna sočiva, a planiraju se ista i sa materijalima za intaokularna sočiva.

17OFTALMOLOŠKA REVIJA, APRIL 2013.


Dr Vladimir Suvajac Očna bolnica PROFESIONAL, Zemun

Kornealni kolageni Cross Linking -CXL Keratokonus je relativno često, progresivno oboljenje rožnjače koje karakteriše lokalizovano kornealno istanjenje, protruzija i u manjoj ili većoj meri, prisutan je iregularni astigmatizam. Keratokonus je bilateralno oboljenje, najčešće sa prisutnom asimetrijom nalaza između dva oka. Najčešće se javlja sporadično ili ređe kao autozomno dominantno oboljenje sa nekompletnom penetracijom.

Razlikujemo dva osnovna pristupa lečenju pacijenata sa keratokonusom. Prvi podrazumeva vidnu rehabilitaciju i postizanje najbolje moguće vidne oštrine, što se postiže naočarima (u početnim stadijumima), kontaktnim sočivima ili implantacijom intrakornealnih prstenova kod izraženog iregularnog astigmatizma. Drugi pristup podrazumeva poboljšanje biomehaničkih svojstava ektatične rožnjače i stabilizaciju progresije keratokonusa pomoću kornealne kros-linking procedure (CXL). Ukoliko je nemoguće postići zadovoljavajući terapijski efekat navedenim terapijskim modalitetima, kao poslednja opcija ostaje lamelarna ili perforativna keratoplastika.

Kornealna kros-linking procedura (CXL) se poslednjih godina pokazala kao efektivan tretman progresivnih ektatičnih bolesti rožnjače, kako keratokonusa tako i jatrogenih ektazija posle kornealnih refraktivnih fotoablativnih procedura.1 CXL ima za cilj poboljšanje biomehaničkih svojstava rožnjače i povećanje njene čvrstine. Proceduru su razvili prof. Wollensak, prof. Sailer i prof. Spoerl na Univerzitetu u Drezdenu 1998. godine.

CXL procedura se zasniva na primeni ultraljubičastih UVA zraka (talasne dužine 370 nm) i fotosenzitivnog rastvora riboflavina (vitamin B2) u cilju fotopolimerizacije i indukcije novih hemijskih veza unutar kolagenih fibrila rožnjače. Pre primene UVA zračenja, rožnjača se saturiše rastvorom riboflavina. Potom, po primeni UVA zračenja i apbsorcije UVA fotona, dolazi do ekscitacije ribolavina i generisanja visoko reaktivnih kiseoničnih radikala.

Daljom interakcijom slobodnih kiseoničnih radikala i molekula kolagena dolazi do polimerizacije, odnosno stvaranja hemijskih veza između amino grupa molekula

kolagena. Biomehaničke studije na humanim kadaver rožnjačama pokazale su povećanje kornealne čvrstine od 329%, nakon CXL procedure.2

Kada se razmatra CXL procedura, mora se imati u vidu da postoji nekoliko biofizičkih i biohemijskih faktora. Prvo, za efektivnu i bezbednu CXL proceduru je potrebno sadejstvo između UVA fotona i molekula riboflavina. Riboflavin ima dvostruku ulogu. On je, kao što je već navedeno, fotosenzitivna susptanca koja pod dejstvom UVA zraka ima ulogu u nastanku kiseoničnih radikala i formiranju novih hemijskih veza između molekula kolagena.

Druga, podjednako važna uloga riboflavina, je njegova zaštitna uloga, koja se ogleda u apsorbciji najvećeg broja UVA fotona, pre nego što dospeju do struktura oka (kao što su endotel rožnjače i očno sočivo) koje su veoma osetljive na UV zračenje. Upravo je iz tog razloga i odabrano UVA zračenje talasne dužine od 370 nm, jer je najveća apsorbciona moć riboflavina na toj talasnoj dužini.

Slika 1: Prikaz absorbovane doze UV zračenja različitih tkiva posle 30 minuta saturacije rastvorom ribolfavina. Preuzeto iz: Spoerl E, Mrochen M, Sliney D, Trokel S, Seiler T., Safety of UVA-riboflavin cross-linking of the cornea. Cornea. 2007 May;26(4):385-9.

Kao što se može videti na prethodnoj šemi, adekvatnom saturacijom rožnjače riboflavinom, apsorbovane doze UVA zračenja svih očnih struktura u toku CXL procedure,


ostaju daleko ispod minimalnih doza koje mogu dovesti do oštećenja tih tkiva.3 Time se sprečavaju oštećenja endotela, sočiva i drugih struktura oka. To je u saglasnosti sa rezultatima iz literature, u kojima su veoma retki prijavljeni slučajevi citotoksičnog dejstva CXL procedure na endotelne ćelije rožnjače, ili druga okularna tkiva (i za koje se najčešće može naći objašnjenje u neodgovarajućem operativnom protokolu).19

Drugi bitan fizički fakotor jeste činjenica da je intaktni kornealni epitel nepropustan za molekule riboflalvina.4 Iz tog razloga je, po originalnom CXL Drezdenskom protokolu, pre saturacije rožnjače riboflavinom, neophodno izvršiti abraziju epitela rožnjače.

Indikacije za CXL proceduru:

Postoji konzensus da je glavna indikacija za CXL proceduru dokumentovana progresija ektatičnog procesa.

Kretirijumi, kojima se potvrđuje progresija ektatičnog procesa, nisu potpuno uniformni i mogu se razlikovati od autora do autora, ali najčešće uključuju:• PovećanjeKmaxodminimum1Dzagodinudana• Povećanjemanifestnogilitopografskog astigmatizma od bar 1D za godinu dana• Drugefaktorekaoštosudokumenotovano istanjenje rožnjače (obično 30 mikrona ili više) povećanje vrednosti elevacije zadnje površine rožnjače ili povećanje sfernog ekvivalenta• *Keratokonuskodadolescenataidece.

*Trebanapomenutidase,obziromnaočekivanuprogresijukeratokonusa kod adolescenata i dece (po rezultatima iz literature, progresija se može očkivati kod 88% pedijatrisjkih pacijenata) koja može biti i veoma rapidna, gore navedeni kriterijumi ne uzimaju kao apsolutni. U pojedinim slučajevima u toj uzrasnoj grupi se ne čeka dokumenotovanje progresije da bi se postavila indikacija za CXL proceduru.5

Kontraindikacije za CXL proceduru

Kontraindikacije za CXL proceduru mogu biti apsolutne i relativne. Apsolutne kontraindikacije uključuju:• Kornealnapahimetrijaposledeepitelizacije manjaod400mikrona.*Primenomhipotonog rastvora riboflavina, moguće je dobiti pahimetrijsku vrednost od 400 mikrona potrebnu za CXL i kod rožnjača sa preoperativnom pahimetrijom od samo 330-350 mikrona, što značajno proširuje indikacioni spektar.6 • Uznapredovaleslučajeveektatičnogprocesasa prisutnim centralnim kornealnim ožiljcima• Sistemskebolestivezivnogtkivazbogpovećanog rizika od kornealnog melta, posle CXL procedure (RA, SLA...)• Neurodermatitis,zbogmogućihteškihstromalnih ožiljaka nakon CXL procedure• Trudnoća

Relativne kontraindikacije uključuju:• Kmaxvećiod65D• Visokavidnaočekivanjapacijenta• Prethodniherpetičnikeratitis

CXL procedura

CXL procedura se obavlja u lokalnoj topikalnoj anesteziji, a operativni postupak po standardnom Drezdenskom protokolu uključuje:• Debridmankornealnogepitela• Saturacijustromerožnjačerastvorom0,1% riboflavina u trajanju od 30 minuta• IradiacijustromeUVAzracima,talasnedužine360- 370 nm, snage 3mW/cm2 u trajanju od 30 minuta (ukupna doza 5,4 J/cm2)• Postavljanjeterapijskogkontaktnogsočivapo završetku procedure i profilaktičku antibiotisku topikalnu terapiju do poptune epitelizacije rožnajče

Slika 2: UVA iradijacija u toku CXL procedure

Rezultati CXL procedure

Kao što je navedeno, glavni cilj CXL procedure je zaustavljanje progresije keratokonusa.

Intervencija se smatra uspešnom u stabilizaciji ektatičnog procesa, ukoliko je nakon prve godine posle CXL procedure razlika između postoperativne vrednosti Kmax i preoperativne vrednosti Kmax, manja od 1 D (post.op Kmax - pre. op. Kmax < 1 D). Stabilizacija se postiže u 92,4% slučajeva, dok je kod 7,6% pacijenata vidno povećanje post op Kmax veće od 1D u odnosu na preoperativnu, što se smatra neuspehom intervencije u zaustavljanju ektatičnog procesa.


Jedan od faktora rizika za neuspeh CXL procedure je preoperativnaKmaxvrednostvećaod58D.

Ukoliko se u obzir uzmu samo pacijenti koji preoperativno imaju Kmaxmanji od 58 D, uspeh intervencije se postižekod 97% pacijenata, dok se progresija viđa kod samo 3% pacijenata.7

Tipične topografske promene i promene u vidnoj oštrini nakon jedne godine od CXL procedure uključuju: • Regresiju,odnosnosmanjenjeKmaxvrednosti,što je primećeno kod 37% pacijenata; ukoliko kao inkluzionikriterijumuzmemopreoperativniKmax veći od 54D i manji od 58D, za uzrast mlađi od 35godina,regresijaizaravnjenjeKmaxseviđakod 51% pacijenata7• Kvrednostapexakonusasesmanjujeza2,68Du 62% slučajeva1• Povećanjenajboljekorigovanevidneoštrine(BCVA) od bar 1 Snellen linije je prisutno kod 53% pacijenata1• Manifestniastigmatizamjeuprosekumanjiza0.93 D kod 50% pacijenata1• Sferniekvivalent,kaoisfernarefraktivna komponenta su manji u proseku za 1.40 D i 1, 44 D u odnosu na preoperativne vrednosti8

Karakteristično za CXL proceduru je da i ako se najizražnije topografske promene dešavaju u prvih 12 meseci postoperativno, kod velikog broja pacijenata se dalja regresijaKmaxvrednostiviđaigodinamanakonintervencije.

Slika 3: Progresivno smanjenje Kmax vrednosti i 4 godine nakon CXL procedure

Treba imati u vidu da se neposredno posle CXL procedure možeočekivatiiprolaznopovećanjeKmaxvrednostiodoko2D, kao i povećanje sfernog ekvivalenta. Smatra se da se ovo dešava zbog povećanja rigidnosti rožnjače nakon CXL procedure i pomeranja konusa ka centru optičke zone. Posle nekolikomeseciodintervencije,dolazidovraćanjaKmaxnapreoperativne vrednosti i dalje regresije.

Takođe, primećuje se i prolazno smanjenje pahimetrijskih vrednosti rožnjače, koje obično iznosi od 30 do 50 mikrona, i koje se opet vraća na preoperativne vrednosti nakon šest meseci do godinu dana od intervencije.9

Uticaj lokalizacije konusa na topografske efekte CXL procedure

Treba imati u vidu da na topografske i refraktivne rezultate CXL procedure uticaj ima i preoperativna lokalizacija konusa. Ovo se objašnjava tehnologijom UVA lampi za CXL proceduru, kao i morfologijom rožnjače.

Slično kao i kod EXCIMER fotoablacija, pre pojave wavefront optimized profila, pri primeni UVA izvora svetlosti, maksimalna iradiacija se postiže na centralnim delovima rožnjače, kako zbog najvećeg upadnog ugla UVA fotona, tako i zbog najmanje udaljenosti od UVA izvora (pri CXL proceduri UVA izvor se fokusira na centralni deo rožnjače, dok se periferni delovi rožnjače nalaze na našto većoj udaljenosti od UVA izvora i u blagom su defokusu).

Ukoliko bi pacijente pre CXL procedure podelili (u odnosu nalokalizacijuapexaiKmaxvrednosti)naonekodkojihjeapeks konusa lokalizovan u centralnih 3 mm (I grupa), zatim na one kod kojih se Kmax nalazi 3-5mmparacentralno (IIgrupa) i one kod kojih je Kmax 5mm ili više periferno (IIIgrupa), dobili bi različite topografske efekte CXL procedure.

Kad su se analizirali efekti CXL procedure kod I (centralne) grupe,viđenajeregresijaKmaxvrednostiodprosečno2.60D, kod II (paracentralne) grupe od prosečno 1.10 D, i od 0.40 D kod III (periferne) grupe.10 To je pokazatelj da je najveći efekat procedure postignut kod centralne lokalizacije apeksa konusa, a najmanji kod periferne. Samim tim je i lokalizacija konusa još jedan od faktora koji se preoperativno mora uzeti u obzir kad se razmatraju efekti CXL procedure.

Moguće komplikacije CXL procedure

Po kriterijumima američke FDA (Food and Drug Agency), komplikacijom se smatra svaki gubitak od 2 ili više linija najbolje korigovane vidne oštrine (BCVA). Godinu dana nakon CXL procedure 3% pacijenata ima gubitak od 2 ili više linija BCVA.

Faktori rizika uključuju preoperativnu BCVA >0.8 i uzrast od >35 godina. Kad bi uzeli u obzir samo pacijente koje imaju manje od 35 godina i preoperativnu vidnu oštrinu manju od 0.8, učestalost komplikacija pada sa 3% na 1%.7

Imajući to u vidu, idealan kandidat za CXL proceduru ima Kmax vrednosti između 54 i 58D, manje od 35 godina i BCVA vidnu oštrinu manju od 0.8.7


Najčešće komplikacije uključuju periferne sterilne infiltrate, sa učestalošću od 8%, duboko stromalno ožiljavanje u 3% slučajeva i produženo epitelno zarastanje u 2% slučajeva. Kao i kod svih procedura koje uključuju deepitelizaciju rožnjače, postoji određeni rizik za nastanak infektivnog keratitisa.7

Slika 4: Periferni sterilni infiltrat nakon CXL procedure

Transepitelna CXL procedura

Jedan od tehničkih nedostataka same CXL intervencije je neophodnost uklanjanja epitela rožnjače pre UVA iradijacije.

Poslednjih godina postoji veliki broj pokušaja da se omogući transepitelno izvođenje CXL procedure. Prednosti takvog pristupa su očigledne i uključuju značajno smanjen rizik za nastanak infektivnog keratitisa posle CXL procedure, kao i znatno manji postoperativni bol, što je od naročitog značaja kod pedijatrijskih pacijenata.

Sa druge strane postavlja se pitanje - da li transepitelni CXL može imati isti efekat u povećanju rigidnosti rožnjače i stabilizaciji ektatičnog procesa kao i standardna CXL procedura sa uklanjanjem epitela. Kao što je već navedeno, depeitelizacija je neophodna kako bi se omogućila penetracija rastvora riboflavina u stromu rožnjače.

Postoji više pristupa na kojima se zasnivaju pokušaji transepitelnog CXL-a. Najčešći pristup podrazumeva dodavanje enhancera rastvoru ribolavina koji bi povećao propustvljivost kornealnog epitela za molekule riboflavina (enhanceri mogu biti BAC, ETDA, tetrakain, i drugi).

Kad se razmatra efikasnost navedenog pristupa na životinjskim modelima, i pored korišćenja enhancera, postignute su značajno manje koncentracije riboflavina u stromi, u poređenju sa koncentracijama po prethodnom uklanjanju epitela.11

Na osnovu toga bi, teoretski, moglo da se zaključi da transepitelni pristup nije podjednako efikasan kao i standardni CXL. 12 I pored veoma raznolikih rezultata u

literaturi, kad je u pitanju transepitelna CXL procedura, najveći broj objavljenih studija pokazuje znatno manju efikasnost i uspešnost transepitelne procedure u odnosu na standardnu CXL proceduru. 13,14

Slika: Po rezultatima studije francuskog Nacionalnog referentnog centra za keratokonus iz Bordoa, posle transepitelnog CXL-a, u 30% slučajeva je zabeležena progresija, u odnosu na 7% posle standardnog CLX-a.14

Još jedan klinički dokaz manje efikasnosti transepitelnog pristupa je dubina demarkacione linije, dobijene OCT snimanjem rožnjače. Smatra se da demarkaciona linija označava granicu apaptoze keratocita posle CXL procedure i ona se, posle standardnog CXL-a, nalazi na oko 300 mikrona dubine.15 Za razliku od toga, posle transepitelne CXL procedure, demarkaciona linija se obično nalazi na oko 100 mikrona dubine. Imajući u vidu da kornealni epitel nije barijera za UVA zrake4, ali jeste za velike molekule riboflavina, plića demarkaciona linija označava slabiju penetraciju molekula riboflavina u stromu rožnjače.

Jedan od novih načina transepitelnog CXL-a je predstavljen prošle godine i podrazumeva saturaciju kornealne strome riboflavinom uz pomoć jonoforeze. Jonoforeza je neinvazivna tehnika kojom se pomoću veoma slabe elektronske struje omogućava lakša penetracija jonizovanih supsutanci (lekova) u tkivo.

Supstanca se aplikuje pomoću elektrode (sa istim elektronskim nabojem) i druge uzemljene elektrode (suprotnog naboja). Sama supstanca (lek) služi kao provodnik elektronske struje kroz tkivo.

Po rezultatima prekliničkih ispitivanja, koje je predstavio dr Vinciguerra, transepitelna saturacija strome riboflavinom pomoću jonoforeze je slična kao i pri korišćenju standardnog protokola sa prethodnom depeitelizacijom. Kad je analiziran efekat transepitelnog CXL-a pomoću jonoforeze i stress-strain vrednosti tretiranih rožnjača, uočen je isti efekat i povećanje rigidnosti rožnjača kao i posle standardne CXL procedure. U toku su klinička ispitivanja koja imaju za cilj da utvrde stvarnu efikasnost ove metode u kliničkoj praksi.


Nove primene CXL procedure

Pored osnovne primene za stabilizaciju ektatičnih procesa, u poslednje vreme CXL procedura nalazi primenu i u drugim indikacionim područjima, pre svega u kombinaciji sa dodatnim kornealnim procedurama u cilju rehabilitacije vidne oštrine kod pacijenata sa keratokonusom. Te procedure, pre svega, uključuju implantaciju kornealnih prstenova, kao i topografski vođene EXCIMER ablacije u kombinaciji sa CXL procedurom, bilo simultano ili sekvencijalno. 16

Obzirom na poznato antimikrobno dejstvo UVA zračenja i riboflavina, ispituje se i efikasnost CXL procedure kao primarne terapije infektivnih keratitisa. 17

Još jedna od eksperimentalnih primena CXL procedure je u terapiji i zaustavljanju kornealnog melta (npr. Moorenov ulkus) i zasniva se na dokazanom povećanju otpornosti kros-linkovanih rožnjača na dejstvo proteolitičkih enzima.18

U poslednjih godinu dana, na tržištu se pojavio i veći broj UVA izvora za takozavnu ,,high-fleunce’’ CXL proceduru, u toku koje se povećanjem energije UVA izvora, značajno smanjuje vreme iradiacije i time i ukupno trajanje procedure. O svim ovim novim primenama CXL procedure biće reči u sledećim brojevima Oftalmološke revije.

LITERATURA:1. Raiskup-Wolf F, Hoyer A, Spoerl E, Pillunat LE. Collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A light in keratoconus: long-term results. J Cataract Refract Surg. 2008 May;34(5):796- 801.2. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T., Stress-strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin-ultraviolet-A- induced cross-linking. J Cataract Refract Surg. 2003 Sep;29(9):1780-5.3. Spoerl E, Mrochen M, Sliney D, Trokel S, Seiler T., Safety of UVA- riboflavin cross-linking of the cornea. Cornea. 2007 May;26(4): 385-9.4. Bottós KM, Schor P, Dreyfuss JL, Nader HB, Chamon W. Effect of corneal epithelium on ultraviolet-A and riboflavin absorption. Arq Bras Oftalmol. 2011 Sep-Oct;74(5):348-51.5. Chatzis N, Hafezi F. Progression of Keratoconus and Efficacy of Corneal Collagen Cross-linking in Children and Adolescents. J Refract Surg. 2012 Nov;28(11):753-8. 6. Hafezi F, Mrochen M, Iseli HP, Seiler T. Collagen crosslinking with ultraviolet-A and hypoosmolar riboflavin solution in thin corneas J Cataract Refract Surg. 2009 Apr;35(4):621-4.7. Seiler, Theo. Cross-linking to arrest progression of keratoconus, Main Symposium: Strategies for treating keratoconus, ESCRS Winter Meeting 20138. Vinciguerra P, Camesasca FI, Albè E, Trazza S. Corneal collagen cross-linkingforectasiaafterexcimerlaserrefractivesurgery: 1-year results. J Refract Surg. 2010 Jul;26(7):486-97. 9. Holopainen JM, Krootila K. Transient corneal thinning in eyes undergoing corneal cross-linking. Am J Ophthalmol. 2011 Oct;152(4):533-6. 10. Greenstein SA, Fry KL, Hersh PS. Effect of topographic cone location on outcomes of corneal collagen cross-linking for keratoconus and corneal ectasia. J Refract Surg. 2012 Jun; 28(6):397-405. 11. Baiocchi S, Mazzotta C, Cerretani D, Caporossi T, Caporossi A. Corneal crosslinking: riboflavin concentration in corneal stroma exposedwithandwithoutepithelium.JCataractRefractSurg. 2009 May;35(5):893-9. 12. Wollensak G, Lomdina E. Biomechanical and histological changes after corneal crosslinking with and without epithelial debridement. J Cataract Refract Surg. 2009 Mar;35(3):540-6. 13. Koppen C, Wouters K, Mathysen D, Rozema J, Tassignon MJ. Refractive and topographic results of benzalkonium chloride- assisted transepithelial crosslinking. J Cataract Refract Surg. 2012 Jun; 38(6):1000-5.14. Asri D, Touboul D, Fournié P, Malet F, Garra C, Gallois A, Malecaze F, Colin J. Corneal collagen crosslinking in progressive keratoconus: multicenter results from the French National Reference Center for Keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2011 Dec;37(12): 2137-43.15. Seiler T, Hafezi F. Corneal cross-linking-induced stromal demarcation line. Cornea. 2006 Oct;25(9):1057-9.16. Al-Tuwairqi W, Sinjab MM. Intracorneal ring segments implantation followed by same-day topography-guided PRK and corneal collagen CXL in low to moderate keratoconus. J Refract Surg. 2013 Jan;29(1):59-63.17. Makdoumi K, Mortensen J, Sorkhabi O, Malmvall BE, Crafoord S. UVA-riboflavin photochemical therapy of bacterial keratitis: a pilotstudy.GraefesArchClinExpOphthalmol.2012Jan;250(1): 95-10218. Spoerl E, Wollensak G, Seiler T., Increased resistance of crosslinked cornea against enzymatic digestion. Curr Eye Res. 2004 Jul;29(1):35-40.19. Sharma A, Nottage JM, Mirchia K, Sharma R, Mohan K, Nirankari VS. Persistent Corneal Edema after Collagen Cross-Linking for Keratoconus. Am J Ophthalmol. 2012 Dec; 154(6):922-6.e1


Dr sc. med. Sergej Alpatov Oftalmološka mikrohirurgija OPTIMAL, Podgorica, Crna Gora

Liječenje zamućenja u staklastom tijelu pomoću vitrektomije 27gauge

Plivajuća zamućenja različite veličine, oblika i gustine u staklastom tijelu sreću se kod mnogih ljudi. Zamućenja mogu biti u vidu mrlja, končića, paučinastih fragmenata, plivajućih mušica. Zamućenja slabog intenziteta ljudima, po pravilu, ne predstavljaju smetnju. Međutim, u nizu slučajeva ona predstavljaju prepreku svjetlosti da dopre do mrežnjače, a njihovo neprekidno pomjeranje, prilikom pokretanja očne jabučice, pacijentima pričinjava velike smetnje.

Nastanak zamućenja je, po pravilu, povezan sa degenerativnim i upalnim promjenama u staklastom tijelu.

Najveći problemi nastaju prilikom razvoja zadnje ablacije staklastog tijela, kada fragmenti Vejsovog prstena plivaju ispred makule i onemogućavaju normalno gledanje.

Slika1: Vejsov prsten se pomjera u centralnom dijelu oka i dovodi do problema sa vidom.

Ljekari se, u većini slučajeva, odlučuju za pasivno praćenje, ali na taj način se problem ne rješava.

Tretiranje zamućenja YAG laserom nije se pokazalo kao naročito uspješno. Najefikasniji način uklanjanja zamućenja u staklastom tijelu je vitrektomija.

Pa ipak, sama hirurška intervencija može da dovede do ozbiljnih komplikacija (poput proliferativne vitreoretinopatije, hemoftalmusa, endoftalmitisa). Zato je neophodno da vitrektomija bude što je moguće bezbjednija.

Posljednjih godina je većina vitreoretinalnih hirurga u svom radu prešla na primjenu takozvane hirurgije malih kalibara (MIVS- Micro-Incision Vitrectomy Surgery).

Korišćenje instrumenata prečnika manjeg od 1mm omogućava ne samo bolje zarastanje rane nakon operacije i komforan postoperativni period, već i, što je najvažnije, visoku preciznost i bezbjednost ovakve hirurgije.

Prema posljednjim podacima, rizik da dođe do proliferativne vitreoretinopatije – najozbiljnije komplikacije vitreoretinalne hirurgije - smanjen je za više od četiri puta korišćenjem hirurških instrumenata malog kalibra, posebno kalibra 23 (23gauge). Posljednja inovacija je vitrektomija 27g.

Instrumenti 27g su prvi put predstavljeni 2007.godine. Već u januaru 2010.godine Ošima je objavio da je razrađen kompletan set vitreoretinalnih instrumenata i iznio razultate


vitrektomije, koja je u potpunosti urađena instrumentima 27g. Smanjenje prečnika instrumenata do 0,4mm omogućava da se minimizira hirurška trauma i upala.

Slika 2: Oko prije vitrektomije 27g. Kroz ravni dio cilijarnog tijela su postavljeni portovi za uvođenje instrumenata u oko.

Plivajuća zamućenja u staklastom tijelu najviše smetaju mlađim ljudima koji rade i vode aktivan način života. Zamućenja, koja se stalno pomjeraju u vidnom polju, jako otežavaju čitanje, posmatranje predmeta, komunikaciju sa ljudima. Važan momenat tokom liječenja je dobra procjena stanja pacijenta, utvrđivanje indikacija za operaciju. Ovakav pacijent se žali da slabo vidi, iako prilikom standardne provjere vidne oštrine on može vidjeti 1.0.

Selekcija pacijenata se umnogome zasniva na subjektivnim podacima i stoga su neophodne dopunske metode procjene ne samo anatomskog, već i funkcionalnog stanja pacijenata, kao što je, naprimjer, provjera brzine čitanja standardnog teksta.

Koliko su pacijenti zadovoljni postignutim rezultatima može se procjenjivati pomoću upitnika VFQ-25 ili VFQ-39 koji ispituju vidne funkcije, a koje je razradio Nacionalni institut za oko SAD. Potrebno je pažljivo procijeniti i psihološko stanje pacijenta. Vitrektomija se vrši po već standardnoj tehnologiji MIVS, uz korišćenje transcilijarnih portova za uvođenje instrumenata u oko. Ako nije postojala zadnja ablacija staklastog tijela, ona sе vrši.

Po pravilu se, osim fragmenata koji ometaju vid, uklanja i centralni dio staklastog tijela. Nakon uklanjanja instrumenata operacija se završava bez stavljanja šavova. Na kraju operacije je korišćena antibiotska mast.

Slika 3: В-sсan pacijenta sa zamućenjima staklastog tijela prije operacije (A), i nakon liječenja (B). Poslije operacije staklasto tijelo je apsolutno prozračno.

Кao rezulatat liječenja svi pacijenti primjećuju potpuni nestanak plivajućih zamućenja u vidnom polju. Bez obzira na to što se vidna oštrina neznatno poboljšala, velika većina pacijenata primjećuje da je došlo do poboljšanja kvaliteta vida i kvaliteta života uopšte. Rehabilitacija pacijenata se odvija brzo i zahtijeva minimalnu primjenu medikamenata. Sve u svemu, uklanjanje plivajućih zamućenja staklastog tijela poboljšava kvalitet života pacijenata. Pažljiv izbor pacijenata i upotreba instrumenata 27g čini vitrektomiju bezbjednom i efikasnom procedurom.

LITERATURA:1. Morse P.H. Symptomatic floaters as a clue to vitreoretinal disease // Ann. Ophthalmol. 1975. Vol. 7. P. 865–868.2. Murakami K , Jalkh A.E., Avila M.P. et al. Vitreous floaters // Ophthalmology. 1983. Vol. 90. P. 1271–1276.3. Oshima Y., Wakabayashi T., Sato T. et al. A 27–gauge instrument system for transconjunctival sutureless microincision vitrectomy surgery // Ophthalmology. 2010. Vol.117. P. 93–102.4. Sakaguchi H., Oshima Y., Tano Y. 27–gauge transconjunctival nonvitrectomizing vitreous surgery for epiretinal membrane removal // Retina. 2007. Vol.27. P. 1131–1132 5. Roth M, Trittibach P, Koerner F, Sarra G. Pars plana vitrectomy for idiopathic vitreous floaters // Klin. Monbl. Augenheilkd. 2005. Vol. 222. P. 728–732.


Dr Maja Stefanović Vujanić Očna bolnica PROFESIONAL, Zemun

Optička koherentna tomografija (OCT) u pripremi pacijenata za

operaciju katarakte Katarakta u svojoj osnovi predstavlja promenu strukturnih, biohemijskih i optičkih svojstava sočiva, što dovodi do poremećaja transimisije i refleksije svetlosti, a time onemogućava formiranje jasne slike posmatranog objekta na nivou makule.

Indikacija za operaciju katarakte je postavljena onda kada oftalmolog u toku kliničkog pregleda ustanovi njeno prisustvo, odnosno kada ona limitira funkcionalnost i komfor u svakodnevnom životu usled vizuelne disturbance.

Poseban značaj ima pravovremena operacija katarakte koja je udružena sa bolestima zadnjeg segmenta oka, jer transparenca optičkih medija, u ovom slučaju, omogućava praćenje progresije promena na očnom dnu, a time i planiranje primene profilaktičkih /LFC/ i terapijskih tretmana.

Preoperativna priprema pacijenta za operaciju katarakte se odvija prema standardnoj proceduri, koja obuhvata: • istorijuoftalmološkihisistemskihbolesti (kardiološka oboljenja, diabetes, autoimune bolesti i dr.);• oftalmološkipregled(određivanjevidneoštrine, merenje IOP, biomikroskopija prednjeg segmenta, pregled očnog dna indirektnom oftalmoskopijom, pregled periferije retine ukoliko su prisutni faktori rizika - visoka miopija, PVD, podatak o prethodnoj ablaciji na drugom oku);• procenavidnogpotencijalaprimenomretinometra;• spekularnamikroskopija;• biometrijaokaprimenomwavelightbiograph-a ili ultrazvuka (imerzioni ili kontaktni A scan) na osnovu kog se vrši kalkulacija dioptrije intraokularnog sočiva koje se implantira;• anesteziološkipregled,dopunskispecijalistički pregledi (zavisno od prirode sistemskih bolesti pacijenta), EKG i laboratorijska dijagnostika;

Pored osnovnog oftalmološkog pregleda, mogu se primeniti i dodatna dijagnostička ispitivanja, koja nam prikazuju stepen morfološkog oštećenja tkiva oka, a time i procenu

očekivanog funkcionalnog ishoda operacije, odnosno vidnog oporavka.

Katarakta se može javiti izolovano, ali je često udružena sa drugim oblicima patologije oka, posebno kod starije populacije, kao što su: senilna degeneracija makule, vaskularna oboljenja retine i dr.

U ovom kontekstu, značajno mesto u okviru preoperativne pripreme zauzima optička koherentna tomografija (OCT).

To je transpupilarna „imaging“ tehnika, koja omogućava snimanje retinalnih struktura u visokoj rezoluciji „in vivo“. Rekonstrukcija slike poprečnog preseka tkiva retine je bazirana na refleksiji svetlosti i direktno korespondira sa histološkim nalazom.

OCT pruža mogućnost kvalitativne analize ultrastrukture retine, kao i kvantitativna merenja centralne debljine makule i sloja nervnih vlakana (RNFL).

Na snimku makule se uočava normalna foveolarna depresija i diferencirani slojevi retine. Radi lakše analize snimak se može podeliti na tri segmenta:• vitreoretinalniinterfejs(preretinalniiepiretinalni sloj);• središnji,kojisenalaziizmeđuretinalnog pigmentnog epitela (RPE) i RNFL, koji predstavljaju strukture najviše refleksivnosti, i kao takve se najlakše uočavaju;• spoljašnjisloj,kojičiniRPEsadelomchoriokapilarisa;


Slika 1: Uredna konfiguracija makule sa centralnom foveolarnom depresijom

Na snimku se mogu analizirati različite deformacije foveolarnog profila:• epiretinalnamembrana,vitreomakularnitrakcioni sindrom, pseudorupture, ruptura makule, serozna centralna ablacija retine, ablacija RPE, cistoidni edem;• intraretinalnepromene:horoidalnaneovaskularna membrana, subretinalna fibroza, druze, depoziti.

Epiretinalna membrana predstavlja avaskularnu fibrocelularnu membranu koja nastaje na unutrašnjoj površini retine proliferacijom glija ćelija. Osnovni patogenetski mehanizam nastanka, bilo da se radi o idiopatskim ili indukovanim oblicima, jeste oštećenje membrane limitans interne, kroz koji glija ćelije dopiru do površine retine. Klinički oblici variraju od blaže celofanske makulopatije („macular pucker“ forme koja predstavlja opacifikovanu membranu koja delimično prekriva krvne sudove), pa do do pojave deformacija koje nastaju kontrakcijom i trakcijom membrane, kao što su: strije i nabori, distorzije krvnih sudova, edem, pseudoruptura ili ruptura makule, foveolarne ektopije i dr.

Prikaz slučaja: Pacijent D.S., 77 god. Preoperativni nalaz:VOD= cc -5.0Dsph=CF retinometar 0.63Dg/OD Cataracta diabetica. Maculopathia celophanea OS PseudophakiaOU Retnopathia diabetica nonproliferativaOperacija: O.DEX. Fakoemulsificatio cum implantatio PCLPostoperativna vidna oštrina na 3. kontroli, 1 mesec nakon operacije: VOD=1.0

Slika 2: Epiretinalna membrana temporalno

Ruptura makule je predstavljena dezintegracijom tkiva neuroretine u centru makule. Može biti idiopatska i ona se najčešće javlja nakon 65. godine. Idiopatski oblik nastaje fokalnom kontrakcijom kondenzovanog korteksa vitreusa, a u svojoj evoluciji prolazi kroz 4 stadijuma razvoja.

Može nastati i kao posledica drugih patoloških stanja, kao što su: cistoidni edem, epiretinalna membrana, vitreomakularni trakcioni sindrom, stafilom, trauma i dr.

Dovodi do pojave metamorfopsija, pada vida, diplopija, centralnog skotoma.

Prikaz slučaja: Pacijentkinja U.R. , 63 god. Preoperativni nalaz:VOD=cc -4.25/-1.25 ax 90=0.5 retinometar 0.63Dg/OU Cataracta senilis OD Ruptura maculae partialisOperacija: O.DEX. Fakoemulsificatio cum implantatio PCLPostoperativna vidna oštrina na 3. kontroli, 1 mesec nakon operacije: VOD=1.0

Slika 3: Parcijalna ruptura makule

Cistoidni edem makule nastaje akumulacijom tečnosti u spoljašnjem pleksiformnom i unutrašnjem nuklearnom sloju retine, što dovodi do formiranja policističnih prostora i povećanja centralne debljine makule.

Uvećanje i ruptura centralne ciste uslovljavaju razvoj rupture makule, dok hronični edem dovodi do atrofije fotoreceptorskog sloja.

CME može nastati kao posledica vaskularnih i inflamatornih bolesti oka, intraokularnih tumora, trakcionih sindroma, nakon hirurške traume, kao posledica distrofija (retinitis pigmentosa i autozomno dominantni CME).


Prikaz slučaja: Pacijent L.D., 69 god. Preoperativni nalaz:VOD= 0.2 nk retinometar 0.5OD Cataracta senilis. OS Pseudophakia OU Age related honeycomb dystrophy.Operacija: O.DEX.: Fakoemulsificatio cum implantatio PCLPostoperativna vidna oštrina na 3. kontroli, 1 mesec nakon operacije: VOD=0.2 cc -0.50Dsph=0.4-0.5

Slika 4: Multipli cistični prostori

Prikaz slučaja 2: Đ.B. 73 god. Preoperativni nalaz:VOD=0.1 cc -2.0Dsph=0.3 retinometar 0.63VOS=0.1 retinometar 0.50Dg/OU Cataracta diabetica Maculopathia diabetica focalis OD et diffusa OSOperacija: OU Fakoemulsificatio cum implantatio PCLPostoperativna vidna oštrina na 3. kontroli:VOD=1.0 VOS=0.3

Slika 5a i b: Dijabetična makulopatija: iregularnost foveolarnog profila, edem, policistične promene, tvrdi depoziti Senilna degeneracija makule predstavlja patološko stanje nastalo kao odraz dezintegracije i disfunkcije kompleksa koji čine fotoreceptorski sloj, retinalni pigmentni epitel, Bruchova membrana i horiokapilaris. Najizraženije su promene na nivou unutrašnjeg dela Bruchove membrane, usled zadebljanja i akumulacije patogenog materijala. Suva forma je manifestovana pojavom druza, alteracijom pigmentnog epitela i pojavom fokalnih area atrofije, koje mogu progredirati ka geografskoj atrofiji. Vlažna forma je manifestovana ablacijom RPE, ablacijom senzorne retine, razvojem horoidalne neovaskularne membrane. Ona je predstavljena fibrovaskularnim tkivom koje potiče iz horiokapilarisa, a koja kroz defekte Bruchove membrane prelazi u subretinalni i sub-RPE sloj.

Prikaz slučaja: Pacijent M.M., 84god. Preoperativni nalaz:VOS=cc +1.50/-2.50 ax 90=0.2 retinometar 0.12Dg/OU Cataracta senilis. Degeneratio senilis maculae luteae OD AIONOperacija: Fakoemulsificatio cum implantatio PCLPostoperativna vidna oštrina 1 mesec nakon operacijeVOD=0.3

Slika 6: Subretinalna fibroza

depoziti


ZAKLJUČAK: OCT predstavlja sofisticirani, neinvazivni, nonkontaktni metod, relativno jednostavan za primenu. Određeni limit predstavlja činjenica da prikazuje samo strukture zadnjeg pola retine, optičke medije moraju biti relativno prozirne, što u slučaju katarakte otežava dobijanje tehnički ispravnog snimka koji je pogodan za analizu, suzni film mora biti dobar, ponekad je potrebna midrijaza i dobra saradnja pacijenta. OCT u okvirima pripreme

pacijenta za operaciju katarakte pruža mogućnost brze i jednostavne dijagnostike patoloških stanja oka, čime se može planirati primena pre ili intraoperativnih protektivnih mera, proceniti funkcionalni ishod operacije i razmotriti naknadne terapijske procedure.

LITERATURA:1. P. Venkatesh, S. Garg, R. Azad, Retinal imaging 2. S. Dacosta, B. Rajendran,P. Janakiraman, Spectral domain OCT 3. V. Gupta, A. Gupta, MR Dogra, Atlas OCT of macular diseases and glaucoma 4. M. Yanoff, J. Duker, Ophthalmology

Suze i suzni film Uloga suza prvenstveno je podmazivanje, ispiranje, vlaženje prednje površine oka i održavanje optičke funkcije rožnjače.Pomoću suza odstranjuju se metabolični produkti epitelnih ćelija rožnjače, vežnjače kao i strana tela.

Za jasan i i komforan vid neophodno je postojanje normalnog suznog filma, koji je u stvari primarna refrakciona površina i medijum u kome kontaktno sočivo „pliva”.

Prekornealni i prekonjunktivalni suzni film nastaju u toku treptaja, dejstvom unutrašnje površine kapka, tom prilikom se suze ravnomerno razlivaju preko cele površine rožnjače i skleralne vežnjače.

Suzni film održava stalnu vlažnost epitela rožnjače i vežnjače, stvara glatku refrakcionu površinu rožnjače i omogućava vlaženje kapaka i kontaktnog sočiva.

Smanjenje ili nedostatak suznog filma pretstavlja rizik za nastajanje infekcije prednje površine oka, zbog smanjenja bakteriostatskih i protektivnih proteina u suzama.

OFTALMOLOŠKA REVIJA, MAJ 2013.32

Prim. Dr Živko Veselinović

Suvo oko i kontaktno sočivo Suvoća oka je najčešći simptom na koji se žale nosioci kontaktnih sočiva. Ispitivanja su pokazala da čak 50% nosioca kontaktnih sočiva pokazuju znake suvog oka.

Suvo oko

Naziv suvo oko (sindrom suvog oka, disfunkcionalni sindrom suza, keratokonjunktivitis sika) može se definisati kao širok spektar smanjenja kvaliteta ili volumena suznog filma.

Suvo oko je jedna od najčešćih bolesti oka, koja nastaje usled nedostatka, ili pak zbog prekomernog isparavanja suza.Ispitivanja su pokazala da 6% ukupne populacije preko 40 godina i 15% preko 60 godina, ima problema koji su u vezi sa suvim okom.

Simptomi• Osećajžarenja,grebanja,svrab,osećajpeskau očima• Osetljivostnasvetlost• Zamoročijupridužemčitanjuiradunakompjuteru• Povremenozamućenjevida.Ponekadsuzenje.

Objektivni znaci • Punktiformnaepiteliopatijarožnjače• Crvenilobulbarnevežnjačeupredelurime• Pojavasekretauoblikuniti(mukoznetrake)• Keratitis,ulkusrožnjače...

EtiologijaNedostatak suza


Poremećaj lučenja suznih žlezda (smanjenje vodenog sloja suznog filma)

Uzroci:• Oboljenja:reumatoidniartritis,lupuseritematosus, diabetes, oboljenja štitnjače, Sjogrenov sindrom, hronični alergijski konjunktivitis,• Neurotrofičnahipoestezijarožnjačeposle dugotrajnog nošenja kontaktnih sočiva, ožiljnih promena posle hemijskih povreda,• Poslerefraktivnehirurgije(prolazno),• Lekovi:antihistaminici,antidepresivi,antipsihotici,• Trudnoća,menopauza,starost...

Prekomerno isparavanje suza

Isparavanje suza sa površine oka drugi je razlog nastanka suvog oka, usled smanjenja ili nedostatka lipidnog sloja suznog filma, kao posledica sledećih uzroka:• Boravakusredinamasasuvomklimomivetrom• Dugotrajniboravakuzadimljenim,zagrejanimili klimatizovanim prostorijama• Dugotrajnosedenjeispredtelevizorailikompjutera• PoremećajlučenjaMeibomovihžlezda• Duženošenjekontaktnihsočiva.• Entropijum,ektropijumiretkitreptajikapaka.

Suvo oko u odnosu na kontaktno sočivo

Stabilan i kvalitetan suzni film je uslov za uspešno i komforno nošenje kontaktnih sočiva. Suzni film održava vlažnost kontaktnog sočiva i optimalnu oksigenaciju rožnjače.

Suvo oko može biti podjednak problem kako za nošenje mekog tako i za nošenje rigidnog gas propusnog sočiva (RGPS).

U procesu određivanja kontaktnog sočiva vrlo je važno proceniti kvalitet i kvantitet suza. Osim normalnog i poremećenog stanja suznog filma, otkrivaju se i slučajevi osoba sa graničnim suvim očima. Kontraindikacije za nošenje kontaktnih sočiva uključuju i Schirmer test manji od 8 mm i BUT manji od 5 sek.

Ukoliko postoje znaci suvog oka pre nošenja kontaktnih sočiva, u toku nošenja ovi znaci će se u znatnoj meri pogoršati, jer sočivo predstavlja stres za suzni film.

Osobe sa umerenim suvim okom, često mogu nositi sočiva bez problema. Međutim, taj period je obično kratak. Dugo nošenje sočiva može smanjiti osetljivost rožnjače i na taj način negativno uticati na neuralnu kontrolu sekrecije suza. Osim toga, pokreti sočiva preko rožnjače kroz duži period mogu imati za posledicu skidanje mikroskopskih struktura površinskih slojeva rožnjače (mikrovili) i narušavanje stabilnosti suznog filma.

Mere za uspešno nošenje sočiva

Postoje brojne mogućnosti koja olakšavaju nošenje sočiva kod suvog oka: • Redukcijadužinenošenjasočiva(kombinovanjesa naočarima)• Veštačkesuze• Odabiradekvatnogsistemazaodržavanjesočiva• Dnevnadisposablesočiva• Korišćenjerevetingkapljica• Povremenarehidratacijasočiva• Korišćenjenutricionihdodatakakaostimulacija produkcije suza (Omega 3 masne kiseline)• Zamenavrstesočiva.

Veštačke suze

Primena veštačkih suza povećava komfor i toleranciju nošenja sočiva. Preko 50% nosilaca sočiva primenjuje veštačke suze zbog problema suvog oka, a od tog broja u 50% slučajeva nije postignut uspeh. Idealno rešenje je ako je sočivo prekriveno suznim filmom sa obe strane.

Veštačke suze sa niskim viskozitetom poboljšavaju oštrinu vida, dok one sa visokim viskozitetom ne utiču na vidnu funkciju. Poznato je da sve kapi za oči treba da sadrže konzervans u cilju sprečavanja razmnožavanja bakterija. Međutim, konzervansi mogu imati citotoksični uticaj na epitel, posebno u toku duže primene. Zato je bitno, po mogućnosti, koristiti veštačke suze bez konzervansa.

Prilikom izbora veštačkih suza, važno je utvrditi koji je sloj suznog filma deficitiran (Schirmer test I, II, BUT) i njega nadomestiti.

Ukoliko je umerena suvoća oka, sočiva se mogu nositi uz primenu veštačkih suza koje sadrže karboksimetilcelulozu i polivinil alkohol. Na tržištu su prisutne i veštačke suze koje imaju dvostruko delovanje: uspostavljaju osmotsku zaštitu epitelnih ćelijama rožnjače, a u isto vreme vlaženje cele prednje površine oka.

Ciklosporin za topikalnu oftalmološku primenu (0.05%) deluje na povećanje produkcije suza i na saniranje inflamacije hronično suvog oka. Ove kapi se stavljaju nakon skidanja sočiva.


U najnovije vreme kapi za ovlaživanje sočiva sadrže natrijum hijalorunat, koji omogućava ravnomeran sloj preko čitave površine rožnjače bez zamagljenja vida. Kapi za suvo oko treba upotrebljavati samo na osnovu predloga oftalmologa. Primena reweting kapi bez konzervansa pogodna je ukoliko je suvoća oka u blažem stepenu.

a. Nakon nošenja K/S i pojave simptoma suvog oka, sočivo treba skinuti i staviti u tečnost za ovlaživanje (soaking) i držati nekoliko minuta. Ovaj postupak omogućuje komfornije nošenje sočiva.

b. Česti i kompletni treptaji su uslov za potpuno i neophodno vlaženje površine sočiva.

c. Čitanje, gledanje televizije i rad na kompjuteru zahtevaju pauze svakih 20 minuta.

d. Smanjenje vremena nošenja sočiva.

e.Sprečavanje prekomernog isparavanja suza. Izbegavanje boravka u pregrejanim i prašnjavim prostorijama. Klima uređaji, vetar i hladnoća pojačavaju isparavanje suznog filma. Odgovarajući tretman upale Meibomovih žlezda.

f. Održavanje sočivaPravilno i redovno održavanje sočiva uključuje i čišćenje depozita proteina i dr.

g. Zamena sočiva i materijala za izradu sočivaRedovna zamena starih za nova sočiva prema standardima proizvodjača. Promena materijala od kojih su izrađena sočiva.

Kontaktna sočiva za suvo oko

Ne postoji poseban tip sočiva za suvo oko, već postoje sočiva koja se mogu nositi sa manje simptoma. Reakcija je individualna, pa je neophodno duže praćenje.

1. Meka sočivaKlasična meka sočiva (hidrogel) sadrže vodu u polimerima,

što daje njihovu vlažnost i komfor pri nošenju. Procenat vode je između 30 i 75 %. Ovako visok sadržaj vode je nepovoljan ako je oko suvo, jer sočivo sa visokim sadržajem vode upija suze sa površine oka u cilju održavanja svoje vlažnosti, što ima za posledicu povećanje suvoće oka. Zbog ovoga su najbolja sočiva ona sa manjim sadržajem vode. Što je veći sadržaj vode u sočivu - to je veća dehidratacija tkiva.

a. Silikon hidrogel sočiva. Ova sočiva sadrže manju količinu vode u odnosu na tradicionalna meka sočiva, a poseduju visok procenat propustljivosti kiseonika. Zbog ovih osobina pogodna su za nošenje kod suvog oka.

b. Jednodnevna meka disposable sočiva izrađena od hidrogela ili silikon-hidrogela su dobar izbor kod pacijenata sa suvim okom.

Najnovije dnevno disposable k. sočivo napravljeno od HyperGel materijala održava vlažnost sočiva a ne pogoršava optičke osobine. Materijal ima karakteristike konvencionalnog hidrogel i silikon hidrogel sočiva a sadrži skoro 80% vode. Spoljašnja površina sočiva slična je lipidnom sloju suznog filma, što sprečava gubitak vlažnosti.

2. Rigidna gas permeabilna sočiva (RGP)

RGP sočiva su izrađena od materijala koji ne sadrže vodu, zbog čega ne postoji potreba hidratacije sočiva pomoću suznog filma. Zahvaljujući ovoj osobini RGP sočiva su veoma pogodna za suve oči. Ova sočiva su izrađena od materijala koji imaju potrebu za kvašenjem i koji su kompatibilni sa suznim filmom.

Specijalna SKLERALNA RGP sočiva (čiji je dijametar od 15 do 22 mm) pokazala su se kao uspešna u sučajevima suvog oka. Sklerali su komforni zahvaljujući svojoj veličini i materijalu od kog su izrađeni. Ova sočiva omogućuju da se ispod „svoda“ zadržava vlažna sredina, odnosno stvara se rezervoar tečnosti, koji održava stalnu vlažnost prednje površine oka. Izrada ovih sočiva od savremenih visoko-gas-propusnih materijala, navodno, omogućava bezbedno celodnevno nošenje.


Dr Nataša RisimovićDom zdravlja “Dr Simo Milošević”, Čukarica, Beograd

Preventivne mere za sprečavanje širenja infekcije u

oftalmološkoj ambulantiZbog rizika od prenosa infekcije, u oftalmološkoj ambulanti se moraju strogo primenjivati procedure (protokoli) o higijensko-bezbednosnim merama kako na instrumentima i opremi, tako i kod medicinskog osoblja.

Oboljenja venjače i rožnjače (takozvane bolesti spoljnjeg oka), uzeta zajedno, predstavljaju apsolutno najčešća oboljenja u svakodnevnoj praksi očnog lekara.

Virusni konjunktivitisi su najčešći u razvijenim zemljama (Adenovirusi, Herpes virusi, Molluscum), zatim konjunktivitisi izazvani bakterijama (najčešće Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae), mada gotovo svaka bakterija može izazvati zapaljenja vežnjace.

Kod novorođenčadi treba posumnjati i na Naisseriu gonorrhoae.

Takođe, ne treba zaboraviti ni hlamidijalni konjunktivitis koji se kod odraslih prenosi polnim kontaktom (prenošenje je autoinokulacijom genitalnih sekreta ili sa oka na oko), a izazivač je Chlamidija trachomatis.

Postoje kritične tačke u procesu izvršavanja oftalmoloških usluga u kojima je potrebno primeniti posebne mere kako bi se sprečila, ili otkrila, opasnost u odnosu na bezbednost osoblja, pacijenata i opreme, i kako bi se rizik od pojave opasnosti smanjio na prihvatljiv nivo.

Normalno je da se pri izvršavanju kompleksnih oftalmoloških usluga, posebno pri izvršavanju kritičnih faza/koraka ovih usluga, očekuje identifikacija određenog broja kritičnih tačaka.

Navešćemo neke moguće opasnosti, izvore ovih opasnosti i preventivne mere za sprečavanje ovih opasnosti u oftalmološkoj ambulanti.

1. Neadekvatno oprane ruke oftalmologa ili medicinske sestre predstavljaju rizik za širenje virusnih i bakterijskih infekcija sa jednog pacijenta na drugog.

Preventivne mere: Pranje ruku tečnim sapunom i sušenje ruku papirnim ubrusima (nikako peškirom) posle svakog pregleda. Detaljno pranje ruku i korišćenje asepsola posle pregleda virusima inficiranog oka (Epidemični keratokonjunctivitis, Molluscum), kao i korisćenje rukavica za jednokratnu upotrebu kod pacijenata sa virusnim infekcijama koje mogu biti oportune infekcije kod AIDS-a (Herpes virusi)


2. Biomikroskop ili Spalt lampa je osnovni oftalmološki aparat na kome se mora pregledati svaki pacijent, pa je i neadekvatna dezinfekcija aparata veliki rizik za širenje infekcija (kontaminacija aparata suzama, konjunktivalnim sekretima, gnojnim kolekcijama, krvlju...).

Preventivne mere: Biomikroskop se posle svakog pregleda mora brisati alkoholom ili asepsolom (bar rizična mesta na aparatu/komandna mesta i postolje), a papirni podmetači za bradu moraju se menjati posle svakog pregleda.

3. Tonometriranje ili merenje očnog pritiska gde postoji direktan kontakt glave tonometra i rožnjače može biti potencijalni prenosnik infekcije direktnim putem, naročito kod virusnih infekcija. Iako je dokazano da se jedino Epidemični keratokonjunktivitis prenosi tonometriranjem, moraju se preduzeti stroge preventivne mere.

Preventivne mere: Pre svakog merenja očnog pritiska mora se obrisati glava tonometra dezinficijensom, ali je neophodna i dnevna sterilizacija glave tonometra u rastvoru dezinficijensa (primer: Pantosept).

4. Sterilni instrumenti (tzv. koplja za vađenje stranog tela rožnjace i vežnjače, pincete, sonde, igle za ispiranje suznih kanala) su preduslov da ne dođe do komplikacija pri intervenciji vađenja stranog tela oka ili ispiranju suznih kanala.

Preventivne mere: Redovno sterilisati instrumente i proveravati markicu o datumu sterilizacije. Pincetom uzimati instrumente iz kasete.

5. Tupferi od vate koji se koriste pri ispiranju oka, sipanju kapi ili čišćenju rana i kompresivni zavoji koji se koriste kod mehaničkih povreda očne jabučice (tamponi od vate obmotani gazom, tzv “pogačice“) moraju biti sterilni da bi se sprečio rizik od nastanka infekcije.

Preventivne mere: Tupferi i kompresivni zavoji moraju biti sterilisani u dobošima za sterilizaciju sa nalepljenom kontrolnom markicom o datumu sterilizacije. Uzimanje materijala iz doboša vrši se pincetom.

6. Korišćenje kapi, suspenzija i masti u oftalmološkoj ambulanti može biti uzročnik prenosa infekcija jer se jedna bočica koristi kod više pacijenata. Najčešće su kontaminirani rastvori tetracaina (lokalni anestetik koje se koristi za anesteziranje rožnjače pri merenju očnog pritiska i kod vađenja stranog tela oka) kao i špricevi za ispiranje oka jer se koriste kod više pacijenata.

Preventivne mere: Rastvori za lokalnu aplikaciju u oftalmologiji moraju biti pripremljeni pod istim uslovima u pogledu sterilnosti, koji važe i za rastvore za intravensku upotrebu. Na bočici mora da bude označen datum proizvodnje. Plastične bočice sa kapaljkom postaju sve popularnije. Rastvori pakovani u takve bočice potpuno su obezbeđeni od kontaminacije i mogu se upotrebljavati u lečenju nepovređenog oka. Međutim, bez obzira na to da li je rastvor u staklenoj ili plastičnoj bočici, on se ne sme upotrebljavati duži vremenski period nakon prvog otvaranja bočice. Najsigurnije je ovakav rastvor upotrebljavati najviše dve nedelje, a zatim ga izbaciti iz upotrebe jer se tako sprečava nastanak alergijskih reakcija na oku (naročito toksoalergijskih blefarokonjunktivitisa ili alergijskih dermatitisa). Kod povreda oka, bilo da se radi o nesrećnom slučaju, bilo o hirurškoj traumi, treba isključivo upotrebljavati sterilne rastvore pakovane u sterilna pakovanja za jednokratnu upotrebu.


7. Goldmanovo staklo sa 3 ogledala i gonioskopsko staklo služe za pregled zadnjeg segmenta oka i komornog ugla i pri pregledu postoji direktnan kontakt sa okom i oni mogu predstavljati rizik za prenos infekcije sa jednog na drugog pacijenta.

Preventivne mere: Pre svakog pregleda obrisati staklo vatom nakvašenom dezinficijensom, a posle svakog pregleda temeljno oprati staklo i potopiti u dezinfekciono sredstvo.

8. Biološki materijal koji se nakuplja pri oftalmološkom pregledu i inretvencijama može biti izvor zaraze ako se pravilno ne odlaže.

Preventivne mere: Odlaganje biološkog materijala u specijalne kontejnere sa poklopcem, kao i odlaganje špriceva i igala u posebne kontejnere.

9. Pregled pacijenata sa Epidemičnim keratokonjunktivitisom predstavlja profesionalni rizik za oftalmologa i mora se dobro paziti kako se pregleda zaraženi pacijent. Prenošenje visokozaraznog adenovirusa vrši se preko respiratornih i očnih sekreta, a širenje preko kontaminiranih peškira i opreme kao sto su glave tonometra. Adenovirus je brzo šireći i izaziva epidemije.

Preventivne mere: Pri pregledu pacijenata sa Epidemičnim keratokonjunktivitisom moraju se koristiti zaštitne naočare, maska i rukavice. Posle pregleda brisanje i dezinfekcija biomikroskopa, bacanje šprica kojim je isprano oko i odlaganje biomaterijala.

10. Medicinska kolica na kojima su smešteni doboši, kapi i masti, flasteri, kasete sa instrumentima, fluoresceinski papirići, tzv. bubrežnjaci, predstavlja rizično mesto za širenje infekcija.

Preventivne mere: Na kraju svake smene mora se promeniti kompresa na kojoj stoje navedeni materijali, takođe obavezno zatvoriti bočice sa kapima i mastima, zatvoriti kutije sa fluoresceinskim papirićima, promeniti špricevi na bocama za ispiranje...) i sve pokriti čistom kompresom.

11. Kontaminirani vazduh u ordinaciji u kojoj se pregleda veliki broj pacijenata predstavlja opasnost za širenje infekcija.

Preventivne mere: Provetravanje i dezinfekcija ambulanti i čekaonica mora se vršiti što češće.

12. Davanje periokularnih injekcija (subkonjunktivalnih i subtetonijalnih), naročito kod uveitisa, predstavlja profesionalni rizik za oftalmologa, jer usled slučajnog

samopovređivanja iglom može doći do zaraze HIV virusom ili hepatitom B ili C. S obzirom da 65% obolelih od AIDS-a pokazuje neke znake očnih bolesti, potrebno je sprovesti mere opreza (zna se da prednji i zadnji uveitis predstavljaju očne komplikacije, kao oportune infekcije kod AIDS-a).

Takođe, kod malih hirurskih intervencija, gde se koristi sečivo (otvaranje abcesa, cista...) postoji rizik od samopovređivanja i zaraze virusom HIV-a ili hepatita B ili C.

Preventivne mere: Kod davanja periokularnih injekcija i malih hirurskih intervencija gde se koristi skalpel obavezno se moraju koristiti hirurske rukavice za jednokratnu upotrebu.

Zbog rizika od prenosa infekcije u oftalmološkoj ambulanti se moraju strogo primenjivati procedure (protokoli) o higijensko bezbednosnim merama kako na instrumentima i opremi tako i kod medicinskog osoblja.

LITERATURA:1. Jack J. Kanski, Klinička oftalmologija, Virusne infekcije, (2004); 682. Vladislav M.Varagić, Dobrosav Cvetković, Farmakoterapija u oftalmologiji, Oboljenja vežnjače i rožnjače, (1996); 152-1533. Anka Stanojevic-Paović, Svetislav Milenković, Gordana Zlatanović, Sistemske bolesti i oko, Virusne bolesti, (1993);354. Tehnika br. 3, Časopis saveza inženjera i tehničara Srbije, Jedan pristup primeni generalisanog HACCP sistema u oftalmološkoj ambulanti, (2012); 4835. Desanka Kosanović-Ćetković, Akutne infektivne bolesti, AIDS, (1988); 371-375


Dr Vladimir Suvajac Očna bolnica PROFESIONAL, Zemun

Izveštaj sa 17. zimskog kongresa ESCRS-a

U Varšavi je od 15. do 17. februara 2013. godine održan 17. zimski kongres ESCRS-a (Evropskog udruženja hirurga katarakte i refraktivnih hirurga). Kongres je održan u saradnji sa poljskim udruženjem hirurga katarakte i refraktivnih hirurga i, kao što je obično slučaj na zimskim sastancima ESCRS-a, najveći broj delegata je bio iz zemlje domaćina. Od ukupno 1000 delegata, njih 700 su bili oftalmolozi i specijalizanti iz Poljske.

Pored poljskih oftalmologa, zbog niže cene koatizacija za zimske kongrese u odnosu na godišnje, jesenje kongrese ESCRS-a, bio je prisutan i veliki broj mladih oftalmologa, kao i specijalizanata, tako da je i program u velikoj meri bio prilagođen njima.

Program je obuhvatio didaktičke kurseve (kurs fakoemulzifikacije, kurs refraktivne hirurgije i kurs o osnovama optike), zatim celodnevni Cornea dan organizovan u saradnji sa EuCornea udruženjem, veći broj glavnih simpozijuma, sesije slobodnih radova organizovanih u tri tematske celine (hirurgija katarakte, refraktivna hirurgijia i patologija rožnjače) i veći broju wet lab kurseva.

Refraktivni didaktički kurs je bio podeljen u tri dela, koji su obuhvatili preoperativnu selekciju pacijenata i planiranje refraktivnih tretmana, zatim osnove različitih kornealnih i intraokularnih refraktivnih procedura i rešavanje komplikacija refraktivne hirurgije.

Najveći deo refraktivnog kursa se nije razlikovao od onih na ranijim ESCRS zimskim sastancima, uz nešto više pažnje posvećene ,,customized’’ fotoablacionim procedurama.

Didaktički kurs posvećen fakoemeluzifikaciji se, takođe, nije u velikoj meri razlikovao od prošlogodišnjeg kursa održanog u Pragu, ali se izdvojio simpozijum održan poslednjeg dana pod nazivom ,,Kapsularne komplikacije – prevencija, detekcija i zbrinjavanje’’. Simpozijum je održan u organizaciji mladih oftalmologa ESCRS-a, koji su i predsedavali sesijom (među njima je bio i Sava Barišić, oftalmolog iz Univerzitetske očne klinike u Novom Sadu, delegiran od strane Udruženja hirurga katarakte i refraktivnih hirurga Srbije - SSCRS). Simpozijum je obuhvatio šest predavanja u toku kojih su predavači dali naglasak prevenciji kapsularnih komplikacija, ali i osnovama prednje vitrektomije ukoliko se one već dese.

Zapaženo predavanje u toku sesije prezentovao je predsednik ESCRS-a (dr Patrick Barry) o pravovremenom upućivanju pacijenta vitreoretinalnom hirurgu zbog komplikacija u toku fakoemulzifikacije, koje hirurg prednjeg segmenta nije u mogućnosti da reši.

Takođe, on je naglasio važnost intrakameralnog davanja cefuroksima i u slučajevima narušenog integriteta zadnje kapsule i postoperativne afakije, bez obzira na teorijske moguće više koncentracije cefuroksima u zadnjem očnom segmentu u takvim slučajevima. I ako je simpozijum bio posvećen pre svega mladim oftalmolozima, sesiji je prisustvovao i veliki broj iskusnih i priznatih fako hirurga.

Još jedna interesantna sesija je bila posvećena fakoemulzifikaciji kod postojanja udružene očne patologije i obuhvatala je diskusije na temu prednosti i mana kombinovanog ili sekvencijalnog hirurškog pristupa kod pacijenata sa kataraktom i glaukomom, zatim kod pacijenata sa kataraktom i bolešću endotelnih ćelija rožnjače, kao i kod pacijenata sa providnim sočivom kod kojih je neophodno obaviti pars plana vitrektomiju.


Cornea dan je obuhvatio celodnevni kurs, podeljen u četiri dela. Prvi deo je bio posvećen transplantacijama rožnjače, pre svega lamelarnim procedurama, koje su u industrijski razvijenim zemljama postale procedure izbora (DSAEK i DALK); dok je drugi deo bio posvećen laboratorijskoj dijagnostici i terapiji infektivnih keratitisa.

Treći deo je bio posvećen ektazijama rožnjače, dok je četvrti deo bio posvećen patologiji površine oka. U toku dela posvećenog patologiji površine oka, istaklo se predavanje aktuelnog predsednika EuCornea-e, prof. Jose Guell-a, koji je govorio o prednostima primene terapijske amnionske membrane u akutnoj fazi kauzoma površine oka, kao i boljoj progonozi u tim slučajevima.

Najposećeniji simpozijum posvećen rožnjači je bio o strategijama za lečenje keratokonusa. Uz predavanja koja su dala naglasak kombinovanim procedurama za rahabilitaciju vida kod pacijenata sa keartokonusom (u vidu simultanih ili sekvencijalnih procedura kornealnog kros linkinga, ugradnje intrakornealnlih prstenova i topografskih vođenih EXCIMER fotoablacija), najviše diskusije je izazvalo predavnje Cinthie Roberts, o biomehaničkim aspektima keratokonusa.

Ona je u svom predavanju skrenula pažnju da su sva dosadašnja istraživanja ektatičnih rožnjača uzimala u obzir mehanička svojstva cele rožnjače, ali ne i fokalnu distribuciju stresa na tkivo rožnjače. Imajući u vidu da je jedna od osnovnih karaktersitika ektatičnih rožnjača asimetrija, ovo bi moglo imati velikog značaja.

Cynthia Roberts je u ime svoje grupe sa Univerziteta u Ohaju, predstavila rezultate istraživanja distribucije stresa kod ektatičnih rožnjača dobijenih pomoću kompjuterskih generisanih biomehaničkih dinamičkih modela. Po njenim rečima, imajući u vidu Hoop-ovu jednačinu stresa, σ = P*r/2t(σ–stres,P–pristisak,uovomslučajupritisakIOP-a,r – radijus zakrivljenosti fokalne tačke i t – debljina tkiva rožnjače određene tačke), teorijski najveće vrednosti stresa bi mogle biti tamo gde je najmanja zakrivljenost rožnjače, a ne tamo gde je rožnjača najtanja i zakrivljenost najveća (vrh konusa).

Analiziranjem navedenih biomehaničkih modela, upravo su i došli do zaključka, da je najveći stres na kornealno tkivo prisutan ne u regiji vrha konusa, već okolnog, manje izmenjenog tkiva rožnjače.

Ovi zaključci bi mogli imati veliki značaj u praktičnoj primeni

i planiranju topografski vođenih EXCIMER fotoablacija u kombinaciji sa kornealnom kros linking procedurom.

Prikaz distribucije stresa na tkivo ektatične rožnjače u odnosu na zakrivljenost rožnjače

Poslednjeg dana kongresa održana je sesija slobodnih radova posvećenih refraktivnoj hirugiji, u toku koje su najbrojnije bile prezentacije o rezultatima kornealnih presbiopnih tretmana. Ono što je odmah bilo vidljivo je znatno manja zastupljenost radova na temu ablativnih kornealnih presbiopnih tretmana, kao što su INTRACOR, SUPRACOR, i PresbyLASIK. Za razliku od prošlogodišnje sesije održane na zimskom ESCRS kongresu u Pragu, u toku koje je bilo desetak izlaganja na tu temu, ove godine su prezentovana samo dva rada, jedan o SUPRACOR proceduri i drugi o PresbyLASIK-u, dok o INTRACOR proceduri uopšte nije bilo reči.

Imajući u vidu ranija ograničenja sličnih presbiopnih ablacija, pre svega u vidu kasne postperativne regresije zbog epitelne hiperplazije, koja prati sve kornealne multifokalne ablacije, kao i indukcije optičkih aberacija višeg stepena (HOA), postavlja se pitanje budućnosti ovakovog pristupa korekciji presbiopije. I ako su u toku te dve prezentacije prikazani razultati sa značajno manjom indukcijom sfernih aberacija u toku ovih procedura, u odnosu na neke starije procedure, oba govornika u toku diskusije nisu želela da prezentuju indukovane vrednosti ostalih HOA, pre svega kome. Najviše radova u toku sesije je bilo posvećeno kornealnim presbiopnim implantima i rezultatima tih procedura.I ako su najveći deo zimskog kongresa ESCRS-a sačinjavali kursevi i prezentacije koje su mogle da se čuju i u prethodne dve godine, ipak je bilo dovoljno glavnih simpozijuma sa novim sadržajima koji se privukli veliku pažnju učesnika. Imajući u vidu programsku koncepciju zimskih kongresa ESCRS-a, kao i značajno niže cene kotizacija u odnosu na godišnje, jesenje kongrese ESCRS-a, oni i dalje ostaju najprivlačniji oftalmolozima iz zemalja domaćina, kao i mladim oftalmolozima i specijalizantima. Sledeći, godišnji kongres ESCRS će biti održan u Amsterdamu, od 5. do 9. oktobra 2013.


Mr sc. med. dr Gordana Suvajac Očna bolnica PROFESIONAL, Zemun

Moria ONE USE-PLUS SBK mikrokeratom i Sub-Bowman’s Keratomileusis

LASIK (Laser-Assisted in situ Keratomileusis) je najčešća procedura refraktivne hirurgije, pre svega zbog rapidnog vidnog oporavka koje se meri satima i danima, kao i zbog bezbolnog postoperativnog toka. LASIK procedura se izvodi u dva koraka.

Prvi je pravljenje površne kornealne lamele – flepa, a drugi je preoblikovanje rožnjače, odnosno fotoablacija tkiva putem EXCIMER lasera. Pravljenje flepa sa mikrokeratomom je jedan od najvažnijih aspekata laserske korekcije vida i mora se izvrsiti tačno i precizno.

Mikrokeratom je precizan automatizovan instrument sa oscilirajućim metalnim nožićem. Faktori koji određuju kvalitet jednog mikrokeratoma se odnose na njegovu predvidivost i doslednost u stvaranju flepa - u smislu njegove debljine i morfologije, kao i bezbednosti, odnosno učestalosti intraoperativnih komplikacija. Idealan mikrokeratom ima sposobnost pravljenja visoko reproducibilnih flepova, koji imaju planarnu strukturu, odnosno približno podjednaku debljinu i u centralnim i u perifernim regijama flepa.

Moria M2 mikrokeratom, prethodnik Moria SBK One Use-Plus mikrokeratoma, je dokazao svoju efikasnost, predvidivost i bezbednost u veoma velikom broju izvedenih LASIK procedura.

Debljina flepa napravljenih sa Moria M2 mikrokeratomom se kreće u proseku od oko 120 mikrona (mada on može biti i nekoliko desetina mikrona deblji), kad se koristi

90-mikronska glava. Iako M2 keratom karakteriše veoma visoka intraoperativna bezbednost, kao i male standardne devijacije kad je u pitanju centralna debljina flepa, flepovi nemaju planarnu strukturu, odnosno deblji su na periferiji nego u centralnoj regiji flepa.

Imajući u vidu da postoperativna stabilnost rožnjače nakon LASIK intervencije u velikoj meri zavisi od količine rezidualne strome rožnjače, poslednjih godina se viđa sve veća prisutnost SBK LASIK-a, odnosno Sub-Bowman’s Keratomileusis (popularno nazvane i thin-flap LASIK). SBK LASIK se karakteriše flepovima čija centralna debljina prosečno ima oko 100 mikrona (obično od 80 do 120 mikrona).

Drugi trend je pravljenje planarnih flepova, koji sa značajno manjom debljinom na periferiji flepa u odnosu na meniscus-shaped flepove, ,,štede’’ perifernu stromu i dodatno doprinose većoj biomehaničkoj stabilnosti kornealnog tkiva nakon LASIK procedure.


Kako bi omogućila pravljenje flepova koji ispunjavaju gore navedene kriterijume, MORIA (Antony, Francuska) je dizajnirala One Use-Plus SBK mikrokeratom, naslednika M2 mikrokeratoma.

One Use-Plus SBK je linearni, automatski, mikrokeratom lak za rukovanje. Bezbednost i pouzdanost je omogućena sa dva nezavisna motora, pri čemu jedan služi za pokretanje glave motora a drugi za oscilaciju nožića. Suction ring može biti napravljen od plastike ili od metala.

Debljina flepa sa One Use-Plus SBK mikrokeratomom je prosečno oko 100 mikrona (kreće se između 80µ i 120µ).

Druga važna karakteristika One Use-Plus SBK mikrokeratoma su planar-shaped flepovi (1), koje odlikuje približno ista debljina perifernih delova flepa u poređenju sa centralnim.

U toku kongresa Evropskog udruženja refraktivnih hirurga (ESCRS) i Američke akademije oftalmologa (AAO), eksperti iz celog sveta često diskusuju o najboljim tehnikama za obavljanje Sub-Bowman's-Keratomileusis (SBK).

Kad se analiziraju rezultati većeg broja studija, u kojim su ispitivani rezultati SBK LASIKA-a pomoću Moria One Use-Plus SBK i različitih femtolasera (drugi način za izvođenje SBK LASIK-a), dolazi se do zaključka da su sa mehaničkim SBK mikrokeratomom refraktivni rezultati i intraoperativna bezbednost podjedanko dobri i predvidivi, uz bolji intraoperativni i postoperativni komfor pacijenta i značajno manju cenu intervencije.

Kao što je već navedeno, jedan od najbitnijh faktora koji se razmatra pre LASIK procedure je postoperativna biomehanička stabilnost rožnjače.

Znamo da su prednji i periferni delovi rožnjače najjači (2) i da što je veći ,,udar’’ na ove delove rožnjače, to je veći uticaj na biomehanički integritet rožnjače.

U radovima nekih autora (2) nailazimo na podatak da sa standardnim, debljim i ,,meniscus-shaped’’ LASIK flepom, dolazi do redukcije 30% čvrstoće rožnjače i samo 17% sa SBK mikrokeratomom.

Samim tim, Sub-Bowman’s Keratomileusis procedure, kombinuju prednosti i predstavljaju kompromis između LASIK procedure (koje karakteriše rapidan vidni oporavak i postoperativni komfor) i metoda površnih ablacija (PRK, LASEK), koje se odlikuju većom postoperativnom stabilnošću rožnjače, ali značajno dužim vidnim oporavkom i postoperativnim bolom manjeg ili većeg stepena.

Vidni oporavak nakon SBK LASIK-a je brži u odnosu na LASIK procedure sa debljim flepovima, jer tanji flepovi absorbuju mnogo manje tečnosti u toku procedure i neposredno postoperativno endotel ispumpava tečnost iz rožnjače mnogo efikasnije. To sve zajedno omogućava veoma brzo povlačenje kornealnog edema.


Druga važna stavka jeste kvalitet rezidualnog stromalnog beda nakon pravljenja flepa. Poznato nam je da stroma rožnjače nije potpuno homogene strukture.

U površnim delovima ispod Bowmanovog sloja, na oko 80-100 mikrona dubine, gde se fotobalacija kod SBK LASIK-a i izvodi, stroma je i dalje veoma glatka, dok su na većim dubinama gde se izvodi tradicionalni LASIK, kolagena vlakna grublja i površima manje regularna.

Refraktivni hirurzi se često plaše da sa tankim flepom mogu dobiti nabore Bowmanove membrane i strije u većem procentu u poređenju sa LASIK procedurom sa debljim flepom.

Međutim, iako su tanji flepovi teoretski fragilniji, obzirom da tanji flepovi bolje adheriraju za rezidualnu stromu po repoziciji flepa od debljih felpova, incidenca kornealnih strija je ista kao i posle LASIK-a sa debljim flepom. Vidni oporavak je brži i bolji, učestalost suvog oka je manja.

U Očnoj Bolnici ,,Profesional – dr Suvajac’’ se koriste i Moria M2 i Moria One Use-Plus SBK mikrokeratom.

Rukovanje sa One-Use-Plus SBK mikrokeratomom je nešto lakše i jednostavnije i hirurg ima uvid u ceo proces pravljenja flepa.

Zadnja površina flepa i površina stromalnog beda su izuzetno glatke, a ivice flepa uniformne.

Kod naših pacijenata, kod kojih je flep formiran sa One-Use -Plus SBK mikrokeratomom, prosečna debljina flepa bila je 95µ, minimalna 85µ i maksimalna 119 µ.

Nije bilo intraoperativnih komplikacija, kao što su defekti epitela, inkompletni i iregularni flepovi i slobodni flepovi.

Takođe, nismo imali epitelnog urastanja, a pacijenti su imali manje oscilacija vidne oštrine zbog suvog oka.

Mana One Use-Plus mikrokeratoma, obzirom da se on karakteriše nazalnim hinge-om, jeste nešto teže i zahtevnije intraoperativno centriranje flepa kod hipermetropnih ablacija i visokih astigmatizama.

Na kraju, možemo zaključiti da sa pravljenjem tanjeg i planarnog flepa - kakav se dobija upotrebom One-Use-Plus SBK mikrokeratoma - dobijamo bolje kliničke rezultate kao i veće očuvanje biomehaničkih osobina rožnjače, redukciju rizika od ektazije, veću mogućnost tretiranja tanjih rožnjača i visokih miopija.

LITERATURA1. Duffey RJ. Moria One Use-Plus SBK microkeratome: predictably,thin,smooth, planar flaps for faster visual recovery. 26th ESCRS meeting; Sept 13th 2008; Berlin, Germany.2. Marshall J. Wound healing and biomechanics of corneal flap creation 24th ESCRS meeting; Sept 10th, 2006; London, UK 3. Verges C. Closer to the bowma,s with SBK and Epi-LASIK. Presentation during 2008 AAO meeting, Atlanta, Georgia.

42

OFTALMOLOŠKA REVIJA, OKTOBAR 2012. 43OFTALMOLOŠKA REVIJA, APRIL 2013.


Dr Jovana Suvajac Očna bolnica PROFESIONAL, Zemun

Stari oftalmološki instrumenti

Malo je poznato da se u jednom od najstarijih pravnih izvora antičkog sveta - Hamurabijevom zakoniku iz 2250. godine p.n.e., pominje i oftalmologija. Za uspešnu operaciju lekar je nagrađivan za 10 sekela, a za neuspešnu propisana je kazna odsecanja obe šake!

Japanski hirurzi su oko 2000 godina p.n.e. koristili oštre hirurške instrumente kojima su vršili razne intervencije na oku i zlatne kanile za isisavanje razmekšane, hipermaturne katarakte.

Danas, kada se u očnoj dijagnostici i hirurškim intervencijama u oftalmologiji koriste najnaprednije ultrazvučne i laserske tehnologije, često zaboravljamo da je razvoj oftalmoloških instrumenata počeo pre skoro 5000 godina.

U Vedama (svetim knjigama stare Indije od 1500. do 500. godine p.n.e.) prvi put se pominje operacija katarakte.

I Hindu medicina je poznavala metode potiskivanja sočiva prema staklastom telu, za šta su korišćeni odgovarajući instrumenti.

Još iz vremena Rimljana postoje opisi izmeštanja katarakte, tj davanja kapi radi potiskivanja neprovidnog sočiva.

Srednji vek je i u oftalmologiji, kao i u drugim granama medicine, doneo stagnaciju i nazadovanje. Renesansa je donela napredak u razvoju oftalmologije, a posebno se ističe Leonardo da Vinči koji je proučavao i anatomiju oka od 1487. do 1493. Godine. On je ustanovio vezu između oka i mozga i prvi uradio crtež optičke hijazme.


U istoriji hirurških intrumenata i aparata u oftalmologiji, najbrojnije su razne vrste noževa, oftalmološka klešta, optometri, a kasnije i oftalmoskopi.

Lečenje katarakte je uglavnom privlačilo najveću pažnju - J.S. Bach je umro posle operacije katarakte, a Händel je jedva ostao živ nakon prve operacije (1752), ali slep za čitav život.

Operacije katarakte su se u prvo vreme retko obavljale posebnim noževima napravljenim za ovu svrhu. Za to je služio najmanji mogući skalpel.

U XVIII i početkom XIX veka, kada je oftalmologija postala priznata specijalnost, usavršena je tehnika uklanjanja zamućenog sočiva, koja je potpuno zamenila stari način operisanja izmeštanjem ili potiskivanjem zamućenog sočiva.

Samuel Sharp (1700-1778) je bio prvi hirurg koji je nožem sekao korneu kod operacije katarakte.

Slonovača je gotovo uvek predstavljala omiljeni materijal od koga su se pravili oftalmološki instrumenti koji su se odlikovali po svojoj minijaturnosti i tankom sečivu.

Jedna od varijanti ovih instrumenata, koja međutim nije stekla veliku popularnost, bio je Guerinov nož na oprugu za isecanje katarakte (koji je on izumeo u Lionu 1785. godine) i koji se može videti u Kraljevskom koledžu hirurga.

Operativno lečenje lakrimalne fistule se, u lakšim slučajevima, preduzimalo Anelovom sondom, posle čega se kanal ispirao brizgalicom. U drugim slučajevima bilo je potrebno da se otvori čitav kanal malim krivim bisturi nožem. Ukoliko to ne bi uspelo, onda se kroz nosni kanal morao napraviti prolaz pomoću sonde od srebra ili kitove kosti.

Mihels navodi da se ovi operativni zahvati najčešće nisu mogli izvoditi na deci zbog toga što je teško da se ona zadrže u stanju mirovanja. Verovatno bi danas mnogi odrasli bili suočeni sa istim problemom.

Za rad oftamološke ordinacije stvoreno je više vrsta klešta. Može se reći da ni za jednu drugu granu medicine nije bilo toliko instrumenata. Oftalmološka klešta se skoro odmah mogu prepoznati po malim čeljustima koja se koriste za operativni rad na očnoj jabučici i za izvlačenje stranih tela iz oka.

Benjamin Bell je 1790. godine uveo u upotrebu instrument za otvaranje očnih kapaka sa mehanizmom za zatvaranje, mada je Perret još 1772. izumeo spekulum za očne kapke. Petit je nešto kasnije napravio retraktor za očne kapke sa polukružnim lopaticama koje su se otvarale nalik na pokretnu rezu. U Kraljevskom koledžu hirurga postoji još jedan stariji retraktor koji se otvarao po principu tegova. Carl von Graefe, prvi hirurg koji je preduzimao ozbiljne zahvate očnih kapaka, modifikovao je Wathersova klešta, tako da se taj instrument i do danas koristi u operaciji katarakte, kao i dugačke i oštre noževe sa uskim sečivom koji su omogućavali superiornu inciziju. Takođe, on je uveo iridektomiju kako bi sprečio pupilarni blok izazvan sinehijama. Sâm Dieffenbach je 1839. godine izveo prvu potpunu i uspešnu operaciju očnih mišića na dečaku od 7 godina.


Oftalmoskop, onakav kakav je nama poznat, izumeo je u Nemačkoj 1850. godine Herman Helmholtz (1821-1899) i tako uspeo da učini oftalmologiju najegzaktnijom naukom u domenu hirurgije.

Prednost oftalmoskopa je bila što se po prvi put imao uvid u očno dno i u nervni sistem oka, otkrivanje hipertenzije i oboljenja krvnih sudova. Helmholtz je ovaj aparat sasvim samostalno konstruisao mada je 1847. godine William Babbage napravio njegovu rudimentiranu verziju.

William Poterfield (1683-1760) izumeo je optomer za merenje vidne oštrine i određivanje naočara.

Zbirka Wellcome ima «sočiva za ispitivanje» iz 1843. godine, koje je napravio Mann iz Flostera. Zbirka se sastoji iz 40 pari sočiva u kutiji od kojih se svako može umetnuti u par naočara. Korekcija vida se vrši na osnovu principa pokušaja i greške, tj. menjanjem sočiva dok se ne vidi dobro.

Jedan od najstarijih optomera jeste optomer W.H.Wollastona (1766-1828), koji je bio neumoran istraživač u oblasti optike. Izumeo je periskopske naočari kroz koje se moglo gledati sa strane. Međutim, Wollaston je morao da napusti svoju unosnu praksu zbog izuzetnog straha koji su pokazivali njegovi pacijenti. “Dozvolite mi”, govorio je, “da odbacim mentalno mučenje zvano strepnja; u poređenju sa strahom gubitak hiljade i hiljade funti je nalik na ujed buve”.

William Hyde Wollaston (1766-‐‑1828)

OFTALMOLOŠKA REVIJA, APRIL 2013. 47


Operacije katarakte u 21. veku postavljaju jako visoke ciljeve hirurzima, jer se od ishoda operacije ne očekuje samo bolji kontrast, veća količina svetla u oku, već i odlična vidna oštrina, mogućnost čitanja i sl. Kako bi se pacijentima predočila realna mogućnost za ostvarenje ovakvih ciljeva nakon operacije katarakte, ukazala se potreba za postojanjem načina ili instrumenta koji bi preoperativno što preciznije odredio potencijalnu postoperativnu vidnu oštrinu nakon nekomplikovane operacije. Ovo je naročito značajno kod pacijenata kod kojih je prethodno ili u toku pregleda utvrđena senilna degeneracija makule, eksudativna makulopatija ili slično stanje koje umanjuje centralni vid.

Slika 1: FAF distrofije makule

Retinometrija u proceni postoperativne vidne oštrine

nakon operacije kataraktePreoperativna procena potencijalne vidne oštrine u pacijenata sa kataraktom predstavlja izazov za hirurge i oftalmologe kliničare. Nemogućnost dobrog uvida u stanje očnog dna kroz gusta zamućenja sočiva, dodatno otežava ovakvu procenu, čak i vrlo iskusnim retinolozima.

Dr Kristina SavićOčna bolnica Profesional, Zemun

Pored adekvatnih anamnestičkih podataka o prethodnim očnim oboljenjima, postojećim sistemskim oboljenjima, sa posebnim osvrtom na ona koja svoju reperkusiju imaju i na oko, zatim temeljnog kliničkog oftalmološkog pregleda i ultrazvučnog uvida u stanje bulbusa, potrebno je i što preciznije odrediti funkciju makularnog predela fundusa. OCT dijagnostika omogućava dobar uvid u stanje centra jasnog vida, no kako je i ovo optički instrument sa prilično velikim zahtevom za providnošću optičkih medija, vrlo često se dobijaju snimci lošeg kvaliteta sa nepreciznim rezultatom i nalazom u koji se mora sumnjati.

Brojni testovi za predikciju postoperativne vidne oštrine se opisuju u literaturi: Parinaud test, Vryghem macular function test, Potential Acuity Meter (PAM), Lotmar-light interferometer.

Jedan od najjednostavnijih za kliničku primenu je HEINE® LAMBDA 100 RETINOMETER. Ovaj portabilni aparat, postavljen na ručicu oftalmoskopa, osmišljen je za procenu potencijalne postoperativne vidne oštrine u pacijenata sa kataraktom i drugim opacitatima. Princip rada retinometra zasniva se na Maksvelinovom zakonu gde se kroz mikro-otvor propušta svetlosni snop halogenog osvetljenja. Ovakva svetlost se potom sprovodi kroz crveni filter i dopire do zenice pacijenta. U osnovi ovakav optički sistem sastoji se od dva sočiva, između kojih se postavlja rešetka varijabilnog razmaka proreza i izvora halogenog svetla koji se propušta kroz sistem. Rezultat ovog prosvetljavanja je formiranje kružne slike rešetkaste formacije jednakih crnih i crvenih pruga na retini ispitivanog pacijenta.

Slika 2: Slika projektovana na makulu

Distanca između linija manuelno se podešava na samom instrumentu, a obrazac razmaka proreza je formiran tako da odgovara standardnom Snelenovom optotipu za ispitivanje vidne oštrine. Takođe, ispitivanje podrazumeva i manuelnu promenu orjentacije rešetke u vertikalnom, horizontalnom i dva kosa položaja, pod uglom od 45 stepeni. Obzirom da je snop svetla koji se propušta kroz zenični otvor vrlo uzan (svega nekoliko desetih delova milimetra) i najmanji slobodan prostor u zamućenom očnom sočivu dovoljan je da propusti svetlo i omogući adekvatno ispitivanje.

Slika 3: Heine Retinometar Lambda 100

U većini slučajeva moguće je prilično precizno odrediti potencijalnu vidnu oštrinu ovim metodom, mada samo ispitivanje ipak ima određenih ograničenja. Smatra se da su rezultati ispitivanja pouzdaniji što je vidna oštrina (ustanovljena standardnim optotipom) veća. Što je vidna oštrina manja od 0.1 to je pouzdanost retinometrije manja.

Ohrabrujuća je činjenica da se često radi o lažno negativnim rezultatima, tj. o činjenici da se postoperativno dobija bolja vidna oštrina od očekivane, posebno u pacijenata koji nemaju ranije dijagnostikovana očna oboljenja. Ipak, kod ambliopnih očiju često se mogu očekivati i lažno pozitivni rezutati. Smatra se da se ovakvi rezultati dobijaju zbog veličine projektovane slike na retini. Kod pacijenata sa ametropijom većom od 6 dioptrija - rezultati retinometrije mogu se poboljšati postavljanjem odgovarajuće, ili približno odgovarajuće, korekcije ispred ispitivanog oka. Isto pravilo važi i za pacijente sa visokim vrednostima astigmatske korekcije. Negativan uticaj na ovo isptivanje mogu imati i prisustvo nistagmusa, tremora, otežane komunikacije

sa pacijentom, starost pacijenta i postojanje demencije ili pak, oligofrenija. Iskustvo u radu sa retinometrom, ipak, unekoliko omogućava bolje rezultate prilikom ispitivanja pacijenata sa nekim od navedenih problema.

Doprinoseći faktori dobrom i pouzdanom rezultatu retinometrije su zatamnjenost prostorije u kojoj se ispituje pacijent, proširena zenica ispitivanog oka, pokrivenost neispitivanog oka, kako bi se pacijentu omogućilo bolje koncentrisanje na svetlost instrumenta.

Važno je imati u vidu dobru verbalnu pripremu pacijenta od strane lekara za samo ispitvanje, kako bi se dobila što bolja saradnja. Uz dobru tehniku i strpljenje od većine pacijenata mogu se dobiti vrlo pouzdani rezultati testiranja.

Retinometrija predstavlja jedan od preciznijih, a ujedno jeftinih i jednostavnih načina za predikciju postoperativne vidne oštrine kod pacijenata nakon nekomplikovane operacije katarakte.

Ovaj način omogućava kliničkim oftalmolozima i hirurzima da pacijentima predoče realno očekivani ishod i time spreče i potencijalno nezadovoljstvo pacijenta operativnim zahvatom ukoliko su očekivanja od istog previsoka.

U očnoj bolnici Profesional, retinometrija predstavlja sastavni deo oftalmološkog pregleda kod svih pacijenata koji se pripremaju za operaciju katarakte. Veoma su pozitivna iskustva sa pacijentima koji imaju suvu formu degeneracije makule, gde kod vidne oštrine od 0.1 ili manje, retinometrije od 0.32, u svim slučajevima dobijamo postoperativnu vidnu oštrinu od 0.32 i više (čak do 1.0). Slična preciznost (mada uz manju maksimalnu vidnu oštrinu) se dobija i kod vlažne forme AMD, dok su najčešće greške (manja vidna oštrina postoperativno od prognozirane) kod dijabetesne eksudativne makulopatije.


Rukopis nosi naslov "NEKE SPECIFIČNOSTI EKSPERTIZNE MEDICINE U OFTALMOLOGIJI" i pripada oblasti oftalmologije. U tekstu su detaljno analizirani raznovrsni problemi sa kojima se lekari suočavaju prilikom obavljanja sudskomedicinskih veštačenja u slučajevima oboljenja i povreda oka.

Tekst je podeljen u četiri dela. Prvi deo, sa naslovom "UOPŠTE O OFTALMOLOGIJI", napisan je na 8 strana i podeljen je na sledeća poglavlja: 1. Oftalmologija kao specijalnost; 2. Odnos oftalmologije prema drugim granama medicine; 3. Hitna stanja u oftalmologiji. U ovom delu rukopisa autor navodi opšte informativne podatke o značaju oftalmologije kao medicinske specijalnosti i njenom odnosu prema drugim granama medicine.

S obzirom na to da su hitna oftalmološka stanja u znatnom broju slučajeva predmeti sudskomedicinskog veštačenja, posebno je značajno treće poglavlje u kojem je navedena klasifikacija hitnih morboznih i traumatskih stanja u oftalmologiji i dat detaljan prikaz njihovih najznačajnijih kliničkih karakteristika.

U drugom delu, sa naslovom "BOLESTI OKA U VEZI SA RADOM ILI POVREDA NA RADU", napisanom na 18 strana

PRIKAZ KNJIGEProf. dr Miloš Jovanović:

Neke specifičnosti ekspertizne medicine u oftalmologiji

Autor rukopisa je prof. dr Miloš Jovanović, vanredni profesor na predmetu Oftalmologija na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu. Lekar specijalista oftalmolog je od 1982. godine, a na listi stalnih sudskih veštaka nalazi se od 1992. godine. Svojim dosadašnjim radom, kao oftalmolog i sudski veštak, autor je nesumnjivo dokazao da je u potpunosti kompetentan za oblast kojoj delo pripada.

Prof. dr Slobodan Savić Specijalista sudske medicineInstitut za sudsku medicinu Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu

i podeljenom na tri poglavlja, autor detaljno analizira tri najznačajnija oboljenja koja, pored ostalog, mogu biti uzrokovana štetnim morboznim i traumatskim faktorima na radnom mestu, a to su: ablacija retine, glaukom i katarakta. Pored navođenja precizne etiopatogenetske klasifikacije ovih entiteta i njihovih kliničkih svojstava, autor detaljno raspravlja o njihovim sudskomedicinskim aspektima.

Treći deo napisan je na 19 strana i nosi naslov "SUDSKOMEDICINSKI VEŠTAK I VEŠTAČENJE". Na početku ovog dela autor daje prikaz pojma sudskomedicinskog veštačenja, sudskomedicinskog veštaka i stručnog savetnika, načina određivanja veštaka, postupka veštačenja, obaveza i prava veštaka u sudskom postupku i načina formiranja ekspertiznog nalaza i mišljenja. Tekst je adekvatno potkrepljen članovima Zakonika o krivičnom postupku Republike Srbije.

Bez poznavanja onoga što je u ovom delu teksta navedeno, lekar oftalmolog neće moći dobro da izvrši zahtevano sudskomedicinsko veštačenje, bez obzira na adekvatno stručno specijalističko znanje kojim raspolaže. Posebna poglavlja posvećena su veštačenju povreda oka, značaju oftalmološke medicinske dokumentacije, predmetnih

50


sudskih spisa i oftalmološkog pregleda za adekvatno obavljanje sudskomedicinskog veštačenja. Izuzetno značajno poglavlje u ovom delu rukopisa odnosi se na sudskomedicinsko veštačenje u vezi sa dijagnostičkim i terapijskim propustima i krivičnoj odgovornosti lekara za te propuste.

Jedna od veoma značajnih oblasti u građanskopravnom postupku je utvrđivanje validnosti testamenta, a uloga veštaka oftalmologa često je od presudnog značaja u proceni testatorske sposobnosti, tako da je ovom delu ekspertizne delatnosti oftalmologa autor posvetio posebnu pažnju, detaljno ga analizirajući u posebnom poglavlju trećeg dela rukopsa.

Za praktični rad oftalmologa kao sudskomedicinskog veštaka veoma je važan četvrti deo ovog rukopisa, sa naslovom "PRIMERI OFTALMOLOŠKIH VEŠTAČENJA IZ PRAKSE", u kojem autor na 7 strana daje prikaz konkretnih slučajeva i izvršenih oftalmoloških veštačenja u parničnom i krivičnopravnom postupku.

Analizirani rukopis prof. dr Miloša Jovanovića predstavlja izuzetno uspešan nastavak autorske aktivnosti u oblasti forenzičke ekspertize, započete 2007. godine objavljivanjem knjige sa naslovom "SUDSKOMEDICINSKO VEŠTAČENJE U OFTALMOLOGIJI". U našoj stručnoj literaturi bilo je to prvo delo posebno i potpuno posvećeno sudskomedicinskom veštačenju u oftalmologiji, koje je zbog svojih uzuzetnih vrednosti nagrađeno godišnjom nagradom grada Beograda.

Delo je usklađeno sa planom i programom poslediplomskih studija na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu, s obzirom na to da upravo autor rukopisa prof. dr Miloš Jovanović u okviru dvosemestralne nastave za lekare na specijalizaciji iz oftalmologije drži predavanje sa temom "Sudskomedicinsko veštačenje iz oftalmologije".

Sve definicije pojmova, klasifikacije i prikazani metodi u ekspertiznom radu lekara oftalmologa precizno su i tačno navedeni i potpuno su u skladu sa savremenim prinicipima medicinske i pravne nauke i struke, što je i objektivno potvrđeno navedenim referencama u spisku literature.

Sistematičnost rukopisa je na izuzetno visokom nivou, iz čega neminovno proizilazi i njegova pedagoška optimalnost. Tekst je napisan jasnim i pristupačnim stilom, što omogućava njegovo lako čitanje, razumevanje i praktičnu primenu navedenih ekspertiznih principa, što je veoma značajno ne samo za lekare oftalmologe kao veštake, već i za pravnike (sudije, tužioce i advokate), koji učestvuju u

krivičnopravnom i građanskopravnom rešavanju slučajeva u vezi sa oboljenjima i povredama oka.

Rukopis predstavlja originalno delo u okviru veoma značajne oblasti sudskomedicisnkog veštačenja, kojoj drugi domaći autori, sem prof. dr Miloša Jovanovića, do sada nisu dali poseban doprinos u vidu knjiga ili monografija.

Na osnovu svih prethodno navedenih činjenica i sumarne analize organizacije i sadržaja rukopisa, njegove namene i mogućeg doprinosa medicinskim naukama, zaključujem da je rukopis prof. dr Miloša Jovanovića, sa naslovom "NEKE SPECIFIČNOSTI EKSPERTIZNE MEDICINE U OFTALMOLOGIJI", izuzetno značajno originalno delo koje će predstavljati veliki doprinos kako medicinskoj, tako i pravnoj stručnoj literaturi kod nas. Posebna vrednost ovog rukopisa je skladna ukomponovanost teorijskih razmatranja i jasnih smernica za praktično obavljanje oftalmoloških veštačenja.

51


mr. sci. med dr Željka Jojić SavićevićOčna bolnica Profesional dr Suvajac

Ne dozvoliti da glaukom pomrači život-šta pacijenti treba da znaju o glaukomu-

“Ne dozvolite da glaukom pomrači vaš život” – slogan je ovogodišnje svetske kampanje za prevenciju ove bolesti i njeno lečenje. Naime, od 10. do 16. marta obeležava se svetska nedelja glaukoma, sa ciljem da se skrene pažnja na potrebu redovnog pregleda kod očnog lekara, jer je to jedini način da se ova česta bolest otkrije pravovremeno, u početnom stadijumu. Prema empirijskim i statističkim podacima, glaukom je, pored katarakte i oštećenja vida zbog šećerne bolesti, jedan od vodećih uzroka slabovidosti i slepila ljudi.

Procenjuje se da jedan do četiri odsto svetske populacije boluje od primarnog glaukoma. Prema validnim podacima, u svetu od glaukoma danas boluje oko 60 miliona ljudi, a predviđa se da će do 2020. godine taj broj porasti na oko 80 miliona obolelih. Nažalost, predviđa se i to da će tada oko 11 miliona ljudi biti obostrano slepo. U Srbiji danas oko sto hiljada ljudi boluje od glaukoma, sa tendencijom porasta.

Bolest kroz istoriju

Glaukom je poznat još od antičkog doba. Tako je još Hipokrat opisao glaukosies kao slepilo koje se dešava u starosti. Zanimljivo je da su u prošlosti ljudi doživljavali i shvatali slepilo kao usud, a njegovo prihvatanje kao suočavanje sa iščezlim svetom i punoćom istinskog života, što je često bila tema i motiv literarnog stvaralaštva. Već u svojoj 30. godini John Milton, poznati književnik i filozof, primetio je da mu vid slabi; uskoro nije mogao da vidi levim okom, a u naredne

tri godine postupno je gubio vid i na desnom oku, pa je sa 43 (dakle 1652. godine) potpuno bio slep, verovatno usled hroničnog glaukoma otvorenog ugla. Pobedio je slepilo tako što je napisao dela koja danas pripadaju klasičnoj literaturi prve vrste, kao što je Izgubljeni raj. Ipak, nikada nije prestao da oplakuje svoj izgubljeni vid: „kako je moja svetlost potrošena, pre polovine mojih dana, u ovom mračnom svetu i divljem”. Jedan vek nakon što je Milton postupno izgubio vid, kompozitor Johann Sebastian Bach je postao slep u jakom i bolnom napadu, verovatno usled akutnog glaukoma zatvorenog ugla, izazvanog slabo osvetljenim crkvenim prostorima u kojima je pisao muziku za orgulje.


Na našim prostorima slično je bilo sa Ivom Vojnovićem (1857-1929). Grof, pravnik, dubrovački književnik iz srpske porodice, pisao je svoje varijacije o oku: „Prepuštam Einsteinima, da mjere staze svemira, a ja oboružan čudesnim kristalom na tom jedinom oku što mi ostaje, nastavljam da u mikrokozmu proučavam množenje blijedih anemičke dubrovačke krvi”.

Važnost povišenja očnog pritiska kod glaukoma prvi su otkrili Bannister (1621) i Platner (1745), a prvu katedru oftalmologije otvorio je Lamrtinier 1765. u Parizu i Barth 1772. godine u Beču. Ipak, revolucionarno otkriće u oftalmologiji učinio je Helmholtz tek 1851. godine pronalaskom oftalmoskopa, što je omogućilo dijagnostikovanje glaukomatoznih promena na očnom dnu. U dvadesetom veku oftalmologija doživljava najveći razvoj, zahvaljujući napretku nauke i razvoju savremene tehnike, tehnologije i farmakologije.

Priroda bolesti

Šta je zapravo glaukom? Da li je glaukom jedan od osnovnih uzroka slepila kod ljudi starijih od 40 godina? Da li se javlja i kod mlađih, pa čak i kod dece? Kako kontrolisati ovu bolest i sprečiti gubitak vida? To su ključna pitanja koja se, kao prva, nameću, kad se postavi pitanje prirode ove specifične i od davnina poznate bolesti pod nazivom zelena mrena (od grčke reči glaukos-zelen). To je bolest oka koja se danas lako prepoznaje najčešće na osnovu povišenog očnog pritiska

(normalna vrednost očnog pritiska je do 22 mm Hg), kao i na osnovu izmenjenog izgleda vidljivog dela očnog živca; zapravo dolazi do ekskavacije papile očnog nerva, ispada u vidnom polju, i, na kraju, do gubitka vidne oštrine. Radi se o oštećenju očnog nerva na mestu izlaska iz oka, gde se prenose informacije u naš mozak o tome šta vidimo. Postoje dva osnovna tipa glaukoma. Najčešći je glaukom otvorenog ugla, koji počinje bez vidljivih simptoma i zovu ga tihi kradljivac vida, a dosta ređi je glaukom zatvorenog ugla, koji počinje jakim iznenadnim bolom u očima. Zapaženo je da se glaukom može pojaviti i kod osoba sa normalnim vrednostima očnog pritiska.

Kad je očni pritisak povišen tokom dužeg vremenskog perioda, tada dolazi do oštećenja važnih i veoma osetljivih struktura oka, pa su, uz povišeni očni pritisak, glavni znaci glaukoma - oštećenje očnog nerva i oštećenje vidnog polja, tj. njegovo suženje. Suženje vidnog polja dovodi do progresivnog propadanja i gubitka vida. Iako postoje različite vrste glaukoma, većina ljudi boluje od oblika kod kojeg se simptomi bolesti ne primećuju i prvo što oboleli primeti najčešće


je gubitak jednog dela vidnog polja. Iako je, nažalost, ova bolest neizlečiva, rana dijagnostika i doživotna terapija, mogu dovesti do povoljnih rezultata, u smislu sprečavanja daljeg propadanja vidnog polja, a u nekim slučajevima bar do prolongiranja potpunog gubitka vida.

Postavimo sada i konkretno pitanje – šta se tačno dešava u oku tokom glaukoma? U unutrašnjosti našeg oka stvara se tečnost, očna vodica, čija je funkcija ispiranje i ishrana složenih struktura oka. Kada se naruši oticanje te očne vodice, dolazi do povišenja očnog pritiska koji prouzrokuje oštećenje očnog živca koji je odgovoran za odašiljanje vidnih poruka iz oka u vidni centar u mozgu.

Kod primarnog glaukoma, tzv. glaukoma otvorenog ugla, očni pritisak raste tokom vremena, najčešće obostrano na oba oka, najčešće neprimetno za bolesnika. Prema nekim relevantnim istraživanjima, zbog tihe progresije bolesti, vise od 50 odsto pacijenata nije svesno da ima glaukom, pa se ta bolest često naziva "podmuklim kradljivcem vida".

Bez lečenja, obolelima od glaukoma polako nestaje periferni vid tj. sužava se vidno polje. Nelečeni glaukom, uz pogoršanje stanja, može dovesti do gubitka centralnog dela vidnog polja, i, najzad, do slepila.

Rizici i prevencija

Zašto je glaukom (prema preporuci Svetske zdravstvene organizacije, SZO) označen kao prioritetna očna bolest, i koji su faktori rizika? To je zbog toga što niko nije pošteđen od

glaukoma i njegovih posledica. Otuda, veoma je važno da svako od nas, od dece do starije populacije, pravovremeno prođe kompletan oftalmološki pregled, jer rano otkrivanje glaukoma, a i drugih očnih bolesti, i pravovremeno lečenje, dovode do očuvanja vida i prevencije slepila. Pod većim rizikom su stariji od 45 godina, oni koji imaju porodičnu anamnezu glaukoma, osobe sa visokim očnim pritiskom, miopi, oboleli od od dijabetesa, ekstremno visokog ili niskog krvnog pritiska, osobe sa dugotrajnom kortikosteroidnom terapijom, kao i oni sa prethodnim povredama oka.

Prema preporuci SZO, mlađi od 40 godina trebalo bi da idu na oftalmološke preglede svake tri do četiri godine, a oni koji imaju jedan od gore navedenih faktora, a iste su starosne dobi, svake godine ili svake dve godine. Stariji od 40 godina trebalo bi da posete svog oftalmologa svake godine, evnetualno svake druge, ukoliko nemaju faktore rizika, a ukoliko imaju neki od navedenih faktora, trebalo bi da se kontrolišu godišnje ili češće, u zavisnosti od saveta lekara.

Dijagnostičke procedure nisu bolne, jednostavno se izvode i pomažu u uspostvljanju dijagnoze i pre pojave bilo kakvih simptoma. Merenje očnog pritiska, analizu komornog ugla i pregled očnog dna moguće je uraditi u svakoj oftalmološkoj ordinaciji.

Dalju suptilniju dijagnostiku čine specifični testovi, koji se obavljaju na savremenim aparatima i daju nam preciznije podatke o postojanju bolesti ili njenom stadijumu. Ova dijagnostika je dostupna u ciljano opremljenim bolnicama ili centrima za glaukom. Tu spada kompjuterizovano vidno polje, kojim se otkrivaju oštećenja očnog nerva, nastala zbog povišenog očnog pritiska. Kod glaukoma najpre dolazi do oštećenja perifernog vida, što saznajemo testirajući vidno polje. Pahimetrija meri centralnu debljinu rožnjače, koja nam pomaže u interpretaciji visine očnog pritiska, a predstavlja i dodatni faktor rizika za razvoj glaukoma.

Poslednjih godina razvijene su i visoko sofisticirane imidžing tehnologije, koje analiziraju očni nerv i nervna vlakna koja stradaju kod glaukoma. To su HRT (scaning


laser tomografija), OCT (optička koherentna tomografija), GDx (laser polarimetrija). Ovim metodama se na različitenačine dolazi do slike očnog nerva i nervnih vlakan, one ih anlaiziraju i dalje omogućavaju poređenje naših dobijenih rezultata sa njihovom velikom bazom podataka.

Nakon postavljanja dijagnoze bolesti, što predstavlja težak i delikatan posao, sledi nam još teži korak, doživotno lečenje, sa krajnjim ciljem očuvanja vidne oštrine, s obzirom na to da je gubitak vida usled glaukoma nepovratan.

Lečenje glaukoma

Glaukom se leči lekovima u obliku kapi, koje se pažljivo (prema uputstvu priloženom leku) ukapavaju u oko jedanput ili dvaput dnevno, i trajna su terapija. Neki od ovih lekova snižavaju produkciju očne vodice, a drugi olakšavaju njeno oticanje, ali i jedni i drugi imaju za cilj sniženje očnog pritiska, tj. njegovo održavanje u granicama normalnih vrednosti.

Upotreba očnih kapi može za posledicu imati i mogućnost tzv.sistemske resorpcije, što znači da lek prodire u krvotok, pa je, u slučaju istovremenog postojanja određenih drugih bolesti, potrebna dodatna opreznost. Otuda, razlog više da izbor i način primene leka mora određivati isključivo oftalmolog specijalista.

Pored kapi, postoje i laseri, što za glaukom otvorenog, što za glaukom zatvorenog ugla, koji se obavezno koriste, bez obzira na dalju upotrebu kapi. I, na kraju, dolazi hirurgija, koja je ipak rezervisana za uznapredovale stadijume bolesti: za jako povišen očni pritisak, koji se ne može sniziti kapima, ili u nekim slučajevima nepodnošenja lokalne terapije (alergijske reakcije).

Postoji više vrsta operacija, i sve imaju za cilj dodatno oticanje očne vodice.

Glaukom je bolest kojom čovek može biti “razapet” između svetlosti i tame, ukoliko takvu opasnost na vreme ne spreči - stalnom brigom i opreznošću. Glaukom ne može da se izleči, ali može da se uspešno drži pod kontrolom, a najbolja prevencija jeste – rano otkrivanje i adekvatna terapija.

ZAKLJUČAK

Cilj ovogodisnje Svetske kampanje za prevenciju i lečenje glaukoma (od 10. do 16. marta 2013.) jeste da se skrene pažnja na samu bolest, na rizike oboljevanja i savremene metode lečenja; da se najširoj javnosti predoči da pravovremenim otkrivanjem glaukoma i ispravnim lečenjem bolest ne dovodi do slepila.

Potrebno je informisati i motivisati one, kod kojih postoji rizik od pojave glaukoma, a da bolest nije dijagnostifikovana, kao i ljude kod kojih je glaukom dijagnostifikovan, ali nije adekvatno lečen.

Glaukom je progresivna bolest koja izaziva slepilo i bez vidljivih simptoma dovodi do propadanja vidnog živca, pa se kod 50 posto bolesnika otkriva u poodmaklom stadijumu, kada je bolest teže lečiti. A, kad se bolest jednom otkrije, tada je jedini ispravni postupak – svakodnevna terapija, doživotno lečenje!

595757OFTALMOLOŠKA REVIJA, OKTOBAR 2012.OFTALMOLOŠKA REVIJA, APRIL 2013.


Prof. dr Branislav ĐurovićOčna bolnica Profesional, Zemun

Istorijat hirurgije kataraktePisana istorija hirurgije katarakte se proteže kroz 20 vekova. Rani radovi (Celsus, 25. god. p.n.e - 50. n.e.), opisuju postojanje hirurgije katarakte u doba Filoksena (Philoxen 300 god. p.n.e.), ali su zapisi izgubljeni.Celsus i Galen (131. - 210. god.) posmatrajući leukokoriju uzrokovanu maturnom kataraktom, smatrali su da je osnovni uzrok oboljenja u mozgu i vidnim živcima, odakle potiče koagulat tečnosti nazvan sufuzija ili hipohima, koji se taloži u praznom prostoru između zenice i sočiva. Sočivo je smatrano centralnom strukturom oka, kako po položaju, tako i po važnosti za vid .

Kasnija istorija obiluje fantazijama i predrasudama u pogledu prirode bolesti. Već kod Hipokrata ne postoji jasna razlika između katarakte i glaukoma, a prihvatanje humoralne teorije oboljenja unelo je dosta konfuzije.

Konstantin Afrikanus (1018.godine), arapski oftalmolog i monah, prvi put je uveo termin katarakta, prevodeći na latinski arapski termin "sufuzija" sa značenjem podliv ili vodopad.

Hirurzi tog doba su operaciju vršili reklinacijom, nesvesni da je beličasta materija koju guraju iz zeničnog predela - sočivo. Kako bi se stiglo do tog saznanja čekalo se sve do 18. veka, kada su Žan i Briso (Antoine Maitre Jan i Michel Pierre Brisseau, 1708.) na materijalu autopsija dokazali da je katarakta zamućeno sočivo oka .

Više od 20 vekova reklinacija je bila osnovna metoda za uklanjanje katarakte. Prvi opisi ove operacije potiču od indijskog hirurga Susrute (600 g. p.n.e.).

U toku operacije hirurg i pacijent sede jedan naspram drugog, a asistent je iza pacijenta i drži mu glavu. Osvetljenje potiče od osunčanog prozora koji je nasuprot pacijentu. Lanceta sa graničnikom (koji markira dubinu prodora instrumenta) je ubadana u oko ili kroz rožnjaču ili kroz skleru na 4 mm temporalno od limbusa i na slepo vođena ispod dužice prema sočivu. Relativna bezbednost ovog pristupa (moderni pristup “via pars plana”) je verovatno razlog zbog koga je reklinacija uspela da se održi kao dominantna metoda do kraja 19. veka. Zatim je lanceta lagano izvučena iz oka, a istim putem vođena tupa igla koja bi potisnula beličastu masu na dole (manevar zvani depresija) ili potisnula gornji pol zamućenja unazad (reklinacija). U toku procedure od pacijenta je zahtevano da vrši addukciju, što je uz Belov fenomen pomagalo raskidanju zonula. Na kraju operacije, kada pacijent izjavi da ponovo raspoznaje oblike, igla se izvlačila iz oka, a na ranu je stavljan istopljen puter. Od hirurga se očekivala izuzetna manuelna sposobnost obe ruke jer je desno oko operisano levom rukom, a levo oko desnom .

Jedna od komplikacija ove metode je luksacija sočiva u pupilarni predeleo ili u prednu komoru, što je 1668. g. inspirisalo holandskog oftalmologa Stefana Blukarta (Stephan Blaukart) da izvrši prvu ekstrakciju luksiranog sočiva kornealnim rezom .


Postoje delovi drevnog medicinskog spisa Sushruta Samhita (oko 800. god. p.n.e.) u kojima opisi operacije asociraju na vrstu ekstrakapsularne ekstrakcije katarakte (vrh igle probija kapsulu, pa tečni sočivni materijal izlazi niz iglu napolje), ali su kasniji hirurzi činili sve da očuvaju intaktnu kapsulu. Hindu hirurzi su koristili oštru iglu za probijanje sklere, a zatim tupu za reklinaciju - Celsus je imao više komplikacija jer je koristio samo oštru iglu, koja bi ponekad dovela do rupture kapsule .

Osim reklinacije, u drevno doba su korišćene i druge metode za uklanjanje „koagulisanog podliva” iz zeničnog prostora. Predstavnik arapske škole, Rhazes (865-925 god.) je pisao o Antilosu (150. god.), koji je uklanjao kataraktu pomoću

staklene cevčice. Irački oftalmolog Amar (996 - 1020. god.) u svojoj Knjizi o raznim očnim oboljenjima opisuje aspiraciju katarakte kroz šuplju iglu. Ovakvu metodu su primenjivali sirijski oftalmolozi 12. i 13. veka, ali je onda zapostavljena.

Iako je Daviel 1753. godine prikazao metodu incizione ekstrakcije katarakte, reklinacija je ostala dominantna metoda sve do 1900. godine.

Francuski oftalmolog Žak Davijel (Jacques Daviel, 1696-1762) započeo je revoluciju hirurških inovacija opisujući novi metod uklanjanja katarakte. Detalje svoje metode objavljuje 1753. godine:•oftalmologsedinasuprotpacijentuikeratomompravi inciziju na donjem limbusu (operacija je izvođena bez anestezije, pa je zbog Belovog fenomena pristup bio moguć samo donjem limbusu);•proširenjerezauobestranedoiznadzenice;•incizijakapsuleiglom;•mešanjesadržajasočivnekesešpatulom;•ekspresijanukleusalaganimpritiskomprstanadonjideo bulbusa;•kiretažapreostalihsočivnihmasa;•neušivenaoperativnarana,okozatvorenotupferom.

Ova metoda nije naišla na podršku i oftalmohirurzi su nastavili da rekliniraju sočivo i narednih 150 godina.

Između 1753. i 1862. godine nastala su tri pronalaska koja su odredila dalje pravce razvoja hirurgije katarakte:1. Pierre Francois Benezet Pamard - oftalmolog iz Avinjona - postavlja pacijenta u ležeći položaj i operiše iznad njegove glave, praveći rez na gornjem limbusu;2. Carl Himly - nemački oftalmolog - doprinosi boljoj vizuelnoj kontroli operacije, uvodeći farmakološku midrijazu;3. Albert Mooren - oftalmolog iz Dizeldrofa - uvodi iridektomiju u preventivi pupilarnog bloka.

Između 1760. i 1860. godine, hirurzi su objavljivali rezultate koji su pokazivali česte komplikacije pri primeni Davielove metode: čest prolaps i gubitak staklastog tela sa dislokacijom zenice na dole i jake inflamatorne reakcije. Počela je da se stvara ideja o odstranjivanju sočiva u celini.

Davijel (Jacques Daviel) i Šarp (Samuel Sharp) 1753. god. opisuju metodu ekstrakcije sočiva u celini, uz intaktnu kapsulu. Naročito se insistiralo na uvođenju špatule između dužice i sočiva, celom cirkumferencijom, radi destrukcije zonula i lakšeg odvajanja sočiva.

Brojni hirurzi su doprineli razvoju metode intrakapsularne


ekstrakcije sočiva (ICCE).

Šarp 1753. god. modifikuje hirurški nož - dajući mu oblik mača - radi stvaranja finijeg kornealnog reza, a Von Grif (Von Graefe) ga modifikuje 1867. god.

1845. godine Kristijan (Christiaen) opisuje destrukciju zonula specijalnom, zakrivljenom, tupom sondom kroz prednju komoru.Von Grif (1867) i A. Terson (1871) vrše ekstrakciju sočiva uz pomoć instrumenta u obliku kašike koji podvlače ispod sočiva, dok Reuling (1879) za istu namenu koristi instrument u obliku omče.

1867. godine Henri Vilijams (Henry W. Williams) u Bostonu prvi put ušiva operativnu ranu, a princip dalje usavršavaju 1891. godine Mendoza (Suarez de Mendosa, 1891.), 1894. godine Kalt (Eugene Kalt) i 1916.godine Verhof (Frederick Verhoeff).

Pukovnik Smit (Henry Smith) 1895. godine uvodi mehaničku zonulolizu pritiskom“ab externo”, uz pomoćmišićne kukepostavljene na donji limbus i tako eliminiše manipulacije instrumentima u prednjoj komori. Zbog očuvanih zonularnih pripoja na gornjem polu, pri prevlačenju kuke preko rožnjače sočivo bi se okrenulo i izlazilo iz oka sa donjim polom napred.

Dalje usavršavanje metode imalo je za cilj eliminaciju okretanja sočiva takozvanim Smit-Indian manevrom (metodu je Smit naučio od potpukovnika Mulroneja 1894. i primenjivao je u toku službe u Indiji). Metoda je imala sledbenike u ranim 1900. godinama, mada je mehanički pritisak često dovodio do prolapsa i gubitka staklastog tela (u oko dve trećine operisanih).

Prvih 65 godina 20. veka hirurzi su bili okupirani usavršavanjem metode intrakapsularne ekstrakcije sočiva.

E. Kalt, G. Stanculeann, A. Knapp (1910) vrše modifikaciju uvođenjem pincete koja klati donji pol sočiva i raskida zonule, a zatim kuka pomaže okretanju i ekspresiji sočiva.Verhoeff (1916) kapsularnom pincetom, sa polukružnim, nežnim vrhovima, kroz gornju sektornu iridotomiju, linearno ekstrahuje sočivo držeći ga za gornji pol. Eliminacijom i mehaničkog pritiska i okretanja sočiva, znatno su umanjene šanse za prolaps staklastog tela.

Daljem usavršavanju kapsularne pincete i načina ekstrakcije sočiva, doprineli su radovi Ervina Toroka (1916), Sinklera ( A. H. H. Sinclair, 1924.) i Elšniga (Anton Elschnig, 1932.).

Pokušavajući da umanji mogućnost cepanja kapsule pri ekstrakciji sočiva Stover (P.Stoewer, 1902.) koristi princip vakuuma za fiksaciju instrumenta za kapsulu.

Baraker (Ignazio Barraquer 1917.) koristi pneumatsku pincetu, a njegov sin Jose konstruiše kompleksnu električnu vakum-pumpu sa nastavkom za sukciju kapsule (erysophak). Bel i Dimitri (Alan E. Bell i Theodore J. Dimitry) pojednostavljuju ove sisteme koristeći običan gumeni balon na kraju drške sonde.

Sledeći napredak u tehnici postignut je uvođenjem hemijske zonulolize u praksu. Baraker (Jose Barraquer, 1958.) demonstrira dramatičnu efikasnost enzima α-himotripsin.

Poljski oftalmolog Kravavič (T. Krawawicz, 1961.) promoviše upotrebu krioekstraktora, a R. Brubaker i D. Vorten unose poboljšanja i redukuju veličinu sonde.

Nakon niza inovacija i usavršavanja, hirurzima tog doba na raspolaganju je bila pouzdana metoda koja ne zahteva primenu pritiska na bulbus, niti totalnu iridektomiju, sa znatno smanjenim rizikom od pucanja kapsule ili gubitka staklastog tela. Postoperativno, zenice su bile uske i okrugle a metoda je bila na vrhuncu popularnosti sedamdesetih godina ovog veka.

Tehnološki napredak u razvoju kontaktnih sočiva (1940-1970) doprineo je uspešnijoj rehabilitaciji afaknih pacijenata. Tek ideja o implantaciji veštačkog intraokularnog sočiva (IOS), zbog potrebe za očuvanom zonulo-kapsularnom dijafragmom kao osloncem, podstakla je dalje usavršavanje hirurške tehnike, težnju ka manjem operativnom rezu i smanjenju učestalosti komplikacija.

LITERATURA

I Kirby DB: Surgery of cataract, 1st ed. Philadelphia, JB Lippincott, 1950;11.II Kirby DB: Surgery of cataract, 1st ed. Philadelphia, JB Lippincott, 1950;22.III Hirschberg J: The History of Ophthalmology, 1st ed, vol.1. Bonn, Germany, JP Wayenborgh, 1982; 37.IV Duke-Elder S: System of Ophthalmology, Diseases of The Lens and Vitreous, Glaucoma and Hypotony, 1st ed, vol.11. St Louis, CV Mosby, 1969; 251.V Floyd RP. History of Cataract Surgery. In: Albert DM, Jakobiec FA, eds. Principles and Practice of Ophthalmology. Philadelphia: WB Saunders Co; 1994.

OFTALMOLOŠKA REVIJA, APRIL 2013.

Četvrti broj ‚‚oftalmološke revije’’ očne bolnice ‚‚profesional - dr suvajac’’

Documents