treći broj oftalmološke revije očne bolnice ‚‚profesional - dr suvajac

1. AUTOTRANSPLANTACIJA LIMBALNIH MATIČNIH ĆELIJA U REKONSTRUKCIJI POVRŠINE OKA Prim. dr Marina Horvatić Obradović 06 2. TREĆI EUCORNEA KONGRES, MILANO 2012 - Dr Vladimir Suvajac 10

3. INDIKACIJE ZA VITREKTOMIJU - Prof. dr Ivan Stefanović 16

4. SVETSKI KONGRES PEDIJATRIJSKIH OFTALMOLOGA, MILANO 2012 Dr Maja Vujanić 20

5. SUDSKOMEDICINSKO VEŠTAČENJE U VEZI SA DIJAGNOSTIČKIM I TERAPIJSKIM PROPUSTIMA KOD OFTALMOLOŠKIH BOLESNIKA - ODGOVORNOST LEKARA - Prof. dr Miloš Jovanović 22

6. UTICAJ REFRAKTIVNE HIRURGIJE NA BINOKULARNI VID Mr sc. med. dr Gordana Suvajac 26

7. SUPRACOR FEMTO LASIK ZA BINOKULARNI KVALITET VIDA PREZBIOPA Prof. dr Slobodanka Latinović 29

8. OCT U DIJAGNOSTICI EDEMA MAKULE - Dr sc. med. Vesna Jakšić 33

9. DIJABETIČKA RETINOPATIJA - KORELACIJA SA SISTEMSKIM VASKULARNIM KOMPLIKACIJAMA - Doc. dr Milka Mavija 36

10. RETINALNE KOMPLIKACIJE NAKON LASIKA - Dr Tamara Samardžić 40

11. 42. ECLSO, Nica 2012 - Dr Jovana Suvajac 43

12. FAKOEMULZIFIKACIJA DANAS - IMA LI MESTA ZA FEMTOSECOND? Prof. dr Branislav Đurović 44

13. ESCRS KONGRES, MILANO 2012 - Dr Kristina Savić 48

14. EGS KONGRES, KOPENHAGEN 2012 - Mr sc. med. Željka Jojić 50

15. ESASO: NOVI TRENDOVI U HIRURGIJI PREDNJEG SEGMENTA OKA, LUGANO 2012 - Prof. dr Branislav Đurović 55

16. PRINCIP INDIVIDUALNOG PORUČIVANJA DIOPTRIJSKIH SOČIVA I POZNAVANJE TEHNOLOŠKIH DOSTIGNUĆA OPTIČKE INDUSTRIJE – USLOVI ZA OPTIMALNU KOREKCIJU NAOČARIMA - Siniša Stanić 58

Sadržaj

OFTALMOLOŠKA REVIJA, OKTOBAR 2012. 5

Poštovane kolege i dragi čitaoci,

Pred vama je treći broj Oftalmološke revije. Ukoliko se uzme u obzir činjenica da oftalmolozi pišu stručne i naučne članke samo kada im se približi izbor u zvanje - možemo biti polaskani, kao što i jesmo, trudom naših saradnika.

Eminentni srpski oftalmolozi, u ovom broju iznose svoja iskustva u vezi sa novim hirurškim i refraktivnim tehnikama, ukazuju na indikacije za hirurško lečenje vitreo-retinalnih oboljenja, ukazuju na dijagnostičke metode kod dijabetesne retinopatije, kao i na korelaciju ovog oboljenja sa sistemskim vaskulopatijama, ali iznose i sudsko-medicinski aspekt svakodnevnog rada oftamologa.

Mladi lekari i oftalmolozi Očne bolnice Profesional izveštavaju o stručnim skupovima kojima su prisustvovali u prethodnom periodu. S obzirom da je sve manje oftalmologa koji imaju tu mogućnost, ovo je prilika da se upoznaju sa savremenim trendovima u pojedinim oblastima oftalmologije.

Srdačan pozdrav,

Prof. dr B. Đurović

Uvodna reč

POZIV NA SARADNJU

Pozivamo oftalmologe, defektologe, optometriste, optičare i ostale koji se bave zbrinjavanjem pacijenata sa poremećajima vida; koji su iz Srbije, okolnih i dalekih zemalja; iz privatnih i državnih ustanova da nam se pridruže.

Otvoreni smo za tekstove iz oblasti dijagnostike, terapije, komplikacija, prikaze slučajeva, prikaze oftalmoloških metoda i sredstava, lične stavove, utiske sa stručnih sastanaka...

Vaši tekstovi neće biti plaćeni, a za sada za njih nećete dobijati bodove ali ćete imati satisfakciju i prosperitet u vidu učešća u procesu edukacije -informisanja, podsećanja. I sliku u novinama!

Vaše sugestije, kritike i tekstove možete slati na [email protected]

Očekujemo Vas.

CIP - Katalogizacija u publikacijiNarodna biblioteka Srbije, Beograd

617.7

OFTALMOLOŠKA REVIJA: časopis za praktičnu oftalmologiju / glavni i odgovorni urednik Branislav Đurović. - God. 1, br. 1 (2011)- . -Zemun: Očna bolnica Profesional, 2011- (Subotica: Rotografika). - 30 cm

ISSN 2217-9178 = Oftalmološka revijaCOBISS. SR- ID 190631962

Izdavač: Oftalmološka revija d.o.o., Tršćanska 21, Zemun, Tel: 011/3752-285Glavni i odgovorni urednik: prof. dr Branislav ĐurovićZamenik gl. i odg. urednika: mr sc. med. dr Gordana SuvajacČlanovi redakcije: prof. dr Miloš Jovanović, mr sc. med. dr Željka Jojić-Savićević; Sekretari redakcije: dr med. Vladimir Suvajac, dr med. Kristina SavićDirektor časopisa: dipl. pravnik Dragan SuvajacLektura i korektura teksta: Sandra RistovskiDizajn i priprema za štampu: New Wave Designs d.o.o. BeogradŠtampa: Rotografika d.o.o. Subotica

www.oftalmoloskarevija.rs

Izdavač i redakcija Oftalmološke revije ne odgovaraju za sadržaj i istinitost objavljenih reklamnih poruka.

4 OFTALMOLOŠKA REVIJA, OKTOBAR 2012.

76

Prim. dr Marina Horvatić Obradović Klinički centar Srbije, Klinika za očne bolesti

Autotransplantacija limbalnih matičnih ćelija u rekonstrukciji

površine okaMatične (steam) ćelije su osnovne ćelije ljudskog organizma od njih nastaju sva tkiva u našem organizmu: kosti, koža, mišići... Ove ćelije u ljudskom organizmu tokom čitavog života služe za obnavljanje oštećenog tkiva.

iz te serije, autotransplantaciju bulbarne vežnjače, uradio je Richard Thoft 1977. godine. Od transplantacije epitela konjunktive, u slučajevima hemijske povrede oka, odustalo se jer se dolazi do nekompletne diferencijacije cilindričnih ćelija epitela konjunktive u pločasto slojevite ćelije epitela rožnjače.

Takođe, dolazilo je i do zaostajanja peharastih ćelija u epitelu rožnjače. Richard Thoft, 1984. godine promoviše keratoepiteloplastiku koja nije zaživela kao metoda, jer nije dala očekivane rezultate. Uziman je deo periferne rožnjače, ali bez epitela limbusa.

Pokušano je i sa transplantacijom bukalne, pa i nazalne mukoze. Kenneth Kenyon i Tseng su 1989. godine uradili prvu transplantaciju limbalnih matićnih ćelija. Najnovija

OFTALMOLOŠKA REVIJA, OKTOBAR 2012.OFTALMOLOŠKA REVIJA, OKTOBAR 2012.

Matične ćelije nastaju u momentu oplodnje i to su tzv. embrionalne matične ćelije. Krajem sedmog meseca trudnoće matične ćelije su definitivno specijalizovane - tada postaju odrasle, adultne matične ćelije. U tom procesu one gube sposobnost da stvaraju i generišu, a stiču funkciju da obnavljaju, regenerišu i zamenjuju ćelije tkiva kome pripadaju. One su slabo diferencirane, pluripotentne ćelije. Za hematopoetski sistem nalaze se u koštanoj srži, za epitelno tkivo u bazalnim membranama epitelnih ćelija...

Površinu oka čini epitel rožnjače i vežnjače, sastavljen od dve fenotipski različite subpopulacije epitelnih ćelija koje su na limbusu anatomski povezane. U bazalnom sloju epitela limbusa, i to najviše u limbalnim Vogtovim palisadama, nalaze se pluripotentne matićne ćelije, koje pokazuju veliku sposobnost proliferacije i centripetalne migracije.

One su odgovorne za regeneraciju epitela rožnjače, a bazalna membrana epitela u forniksima predstavlja skladište matičnih ćelija odgovornih za regeneraciju epitela konjunktive. Limbale matičnih ćelije su i mehanička barijera za migraciju konjunktivalnih epitelnih ćelija, preko limbusa na rožnjaču.

Zato oštećenje limbalnih matičnih ćelija dovodi do konjunktivizacije rožnjače sa njenom vaskularizacijom, pojavom peharastih ćelija i nestabilnim epitelom na površini rožnjače. Subjektivne tegobe: fotofobija, suzenje, blefarospazam, bol i opadanje vida su u tim slučajevima neizbežni. Kod nekih bolesti površine oka i hemijskih povreda površine oka, pored konzervativne medikamentozne terapije, u određenim situacijama, mora se i hirurški intervenisati.

Do sada je opisano nekoliko različitih hiruških metoda. Prvu

hirurška metoda lečenja bolesti i povreda površine oka je transplantacija amnionske membrane. Nju je prvi objavio Tseng 1998. godine.

Kod nas, prvu autotransplantaciju bulbarne vežnjače, uradio je profesor Aleksandar Parunović 1980. godine, a prvu transplantaciju limbalnih matićnih ćelija profesor Slobodan Golubović, 1998. godine.

Indikacije za autotransplantaciju limbalnih matičnih ćelija su: unilateralna hemijska ili termička povreda oka prilikom koje je došlo do stvaranja perzistentnog defekta na rožnjači i/ili do konjunktivizacije rožnjače, promene na rožnjači i vežnjači nastale toksičnim efektom dugotrajne lokalne upotrebe različitih lekova, unilateralna keratopatija kod nosilaca kontaktnih sočiva, radijacioni keratitis i postojanje unilateralnog perzistentnog defekta na rožnjači posle ekscizije tumora na limbusu.

Najčešća indikacija za ovu operaciju, po literatutri, svakako je unilateralno oštećenje površine oka, koje je nastalo kao posledica hemijske ili termičke povrede oka, kod koga ne postoje izgledi za uspeh perforativnom keratoplastikom.

Po nekim autorima, u slučajevima postojanja defekta na rožnjači, u trajanju od 2 do 3 nedelje, koji nema tendenciju da epitelizira, može se odmah uraditi autotransplantaciju limbalnih matičnih ćelija, kako bi se sprečilo formiranje fibrovaskularne membrane.

Međutim, kada epitelizacija ide spontano i formira se fibrovaskularna membrana (konjunktivizacija rožnjače), operacija može da se uradi i znatno kasnije, posle više meseci ili više godina.

Limbalna autotransplantacija se radi u opštoj anesteziji, pod operacionim mikroskopom. Originalno opisana

operacija, po Kenyon-u, izvodi se na sledeći način: prvo se na bolesnom oku uradi peritomija, odnosno termokauterom cirkumlimbalno obeleži linija reza na konjunktivi 2 mm od limbusa, subminira konjunktiva do limbusa i iseče prsten konjunktive, tako da ostane ogoljena sklera.

Mikropincetom i sunđer štapićima, skine se loš epitel i fibrovaskularna membrana prerasla preko rožnjače i limbusa i to od centra rožnjače prema limbusu. Ukoliko je potrebno, u iste svrhe koristi se hokej nož ili Pofikov nož.

Dodatni “scraping” i poliranje rožnjače i limbusa neophodni su radi ostajanja glatke operativne površine rožnjače i posebno limbusa, na koji će se staviti transplantat. Ivice bulbarne vežnjače se ušiju i fiksiraju za skleru sa više pojedinačnih 8.0 vicryl suturama.

Donorski materijal se uzima sa drugog zdravog oka. Gornji (na 12 h) i donji (na 6h), a limbalni slobodni transplantati prvo se termokauterom obeleže. Svaki transplantat treba da bude dužine oko 10 mm i širine oko 3 mm.

Transplantat po širini zahvata 0,5 mm zdrave rožnjače, 0,5 mm limbusa i 2 mm bulbarne vežnjače. Inicijalni rez je na rožnjači hokej nožem, potom se napravi rez i subminira bulbarni deo vežnjače do limbusa i na kraju skine sve, zajedno sa tankim površnim slojem limbusa. Stave se jedna do dve pojedinačne vicryl 8.0 suture na bulbarnu konjunktivu i episkleru na 12h i 6h.

Limbalni transplantati se prenesu na korespodentna mesta (na 12h i 6h), na bolesno oko. Pojedinačnim 10.0 naylon suturama ušiju se za rožnjaču i 8.0 vicryl-om za ivicu vežnjače domaćina. Na kraju operacije, i postoperativno, aplikuje se meko terapijsko sočivo ili se uradi parcijalna privremena blefarorafija, lokalno daju antibiotici, cikloplegici i kortikosteroidi srednje jačine.

Postoperativno, limbalni transplantati revaskularizuju se za oko 5 dana, a rožnjača epitelizira u celini za 7 do 21 dan. Kod

Slika 1: Konjunktivizacija rožnjače posle hemijske povrede oka (povreda nastala pre 20 godina)

Slika 2: Isto oko 20 dana posle autotransplantacije limbalnih matićnih ćelija (zaostali duboki krvni

sudovi u gornjoj trećini rožnjače)


većine bolesnika postoperativno dolazi do poboljšanja vida, gubitka iritacije oka, nestajanja fotofobije i nema recidiva trofične erozije.

Ukoliko je slučaj takav, da može kasnije da se uradi perforativna keratoplastika, konačan uspeh će biti znanto veći ukoliko se prvo uradi autotransplantacija limbalnih matićnih ćelija, a potom perforativna keratoplastika (posle 6 meseci do godinu dana).

Na ovom mestu treba spomenuti i limbalnu alotransplantaciju, kod koje se donorski materijal uzima sa kadavera. Ona omogućava restauraciju površine oka i kod bilateralnih hemijskih ili termičkih povreda. Zbog toga su indikacije, kod ove operacije, proširene na bolesti oka kao što su: Sy Stevens Johnson, cikatricijelni pemfigoid, aniridia, atopijski keratokonjunktivitis....

Međutim, i ova operacija ima svoju lošu stranu, a to je pre svega reakcija odbacivanja transplantata, jer se upravo u

limbalnoj regiji nalaze antigen prezentujuće Langerhansove ćelije. Zbog odbacivanja transplantata, uprkos lokalnoj i sistemskoj primeni kortikosteroida i Cyclosporin-a A, pokušava se i sa uzimanjem donorskog materijala sa zdravog oka bliskih rođaka kod kojih se prethodno uradi HlA tipizacija tkiva.

LITERATURA:1. Thoft R.A., Conjunctival transplatation. Arch. Ophthalmol., (1977); 95: 1425- 1427.2. Thoft R.A., Keratopeithelioplasty. Am. J. Ophthalmol., (1984); 97: 1-6.3. Kenyon K.R., Tseng S.C., Limbal autograft transplantatio for ocular surface disorders. Ophthalmology, (1989); 96: 709-723.4. Krachmer J.H., Mannis M.J., Holland E.J., Cornea. Surgery of the cornea and conjunctiva. First edition. Mosby. St. Louis-Baltimore-Boston, (1997); 1887- 1902.5. Ilango B., Shah S., Dua H.S., Management of ocular surface disorders. Eyenews, (2000); 7(3): 8-14.

endotelnu funckiju, veoma tanke ili prethodno perforirane rožnjače.

Posle uvodnih sesija, održano je zvanično otvaranje kongresa, na kojem je akteulni predsednik Eucornea-e, profesor Herminder Dua, načelnik očne klinike Univerziteta u Notingemu, promovisao budućeg predsednika Eucornea-e (profesora Jose Guell, inače do skora predsednika Evropskog udruženja hirurga katarakte i refraktivnih hirurga -ESCRS).

Slika 4: prof. H. Dua i prof. J. Guell

Posle zvaničnog otvaranja kongresa, održana je sesija posvećena inflamaciji okularne površine, kao i instrukcijski kurs o virusnim keratitisima. Uporedo je, u saradnji sa Evropskim udruženjem oftalmologa kontaktologa (ECLSO) održan simpozijum o novinama u oblasti kontaktologije.

U petak, drugog dana kongresa, održan je veoma posećen simpozijum o novinama u terapiji keratokonusa. Profesor Theo Seiler, koji je i predsedavao sesijom, održao je predavanje o evoluciji kornealnog kros-linkinga u poslednjih 15 godina. U toku predavanja, prof. Seiler je ponovio preoperativne parametre koji utiču na efikasnost i bezbednost kros-linking procedure. Kod skoro svih pacijenata sa progresivnim keratokonusom (koji su zadovoljili preoperativne kriterijume za proceduru), progresija je zaustavljena, dok je kod 50% pacijenata došlo i do regresije maksimalne K vrednosti.

Kad se analizira procenat pacijenata, kod kojih kros-linking procedura nije zaustavila progresiju bolesti, on iznosi 5,3% kod pacijenata sa preoperativnim maksimalnim keratometrijama od 58D ili višim.

Kad se analiziraju pacijenti sa preoperativnim keratometrijama manjim od 58D, procenat neuspelih tretmana je znatno manji i iznosi svega 2,8%.

Kad se razmatra učestalost regresije maksimalnih K vrednosti, a samim tim i delimična regularizacije površine

Dr Vladimir Suvajac Očna bolnica PROFESIONAL, Zemun

10 OFTALMOLOŠKA REVIJA, OKTOBAR 2012. 11OFTALMOLOŠKA REVIJA, OKTOBAR 2012.

Treći kongres EuCornea U Milanu je, od 6. do 8. septembra, održan treći po redu EuCornea kongres. EuCornea je udruženje koje okuplja evropske subspecijaliste za kornealnu patologiju.

Prvog dana kongresa, uporedo su održana dva glavna simpozijuma - jedan se bavio novim patofiziološkim, dijagnostičkim i terapijskim saznanjima i modalitetima u lečenju suvog oka, dok je drugi bio posvećen različitim tehnikama prednjih lamelarnih keratoplastika. U isto vreme je održan i instrukcijski kurs iz oblasti savremene terapije stem ćelijama.

Sesijom, koja se bavila prednjim lamelarnim keratoplastikama, predsedavao je profesor M. Busin, koji je ujedno i otvorio sesiju predavanjem o prednjim površnim lamelarnim keratoplastikama – SALK (Superficial Anterior Lamellar Keratoplasty). U svom predavanju, profesor

Busin je uporedio SALK procedure sa LASIK procedurama. Glavne prednosti SALK procedura su: brzi vidni oporavak, za koji je potrebno oko mesec dana; pri odogovarajućoj debljini grafta često nije neophodno stavljanje sutura kao i minimalna rezidualna refrakciona greška.

Takođe, predstavio je i svoje rezultate koje je dobio procedurom urađenom na 49 pacijenata u poslednjih deset godina. Prosečna preperativna vidna oštrina je iznosila 0.2, dok je tri meseca postoperativno iznosila 0.51, a svoj maksimum od 0,7 dostigla 12 meseci postoperativno. Prosečni postoperativni refraktivni astigmatizam je iznosio 2.42D, dok je 84.4% očiju imalo refraktivni astigmatizam manji od 4D.

U zaključku je profesor Busin još jednom naveo sve prednsoti SALK procedura, koje uključuju ekstraokularnu hirurgiju, vreme procedure od 10 do 20 minuta u topikalnoj anesteziji, brzu vidnu rehabilitaciju, mogućnost bešavne hirurgije i postoperativnu mogućnost korekcije rezidualne refraktivne greške EXCIMER laserom.

Slika 2: OCT snimak i poređenje posle DALK i ALK procedure

U nastavku sesije se govorilo o razlličitim tehnikama dubokih prednjih lamelarnih keratoplastika (DALK – Deep Anterior Lamellar Keratoplasty), koje uključuju DALK sa manuelnom diskecijom, zatim DALK sa pneumo disekcijom (big boubble tehnika), DALK sa visko disekcijom i DALK uz asistenciju femtosekond lasera. Iako su predavači predstavili različite tehnike i načine izvođenja DALK procedura, naglasak je bio na prednostima DALK procedura, u odnosu na penetrantne keratoplastike (PK).

Iako tehničke zahtevnije za izvođenje, uz duže operativno vreme i često nešto lošiju vidnu oštrinu (u slučaju iregularnog interfejsa) u odnosu na PK, prednosti DALK procedura se ogledaju u većem postoperativnom broju endotelnih ćelija i značajno manjem riziku od odbacivanja grafta.

Prikazani su rezultati dugoročnih studija,i po ovim istraživanjima prosečno vreme preživljavanja gratfa, posle PK, iznosi 19 godina. Desetogodišnje preživaljavanje grafta posle PK je prisutno kod 92% pacijenata, dok taj procenat posle 20 godina iznosi 58%. Procenjeni gubitak endotelnih ćelija, u ranoj postoperativnoj fazi posle PK, iznosi 15,2%, dok za DALK iznosi 8,3%.

U kasnijem postoperativnom periodu taj procenat iznosi 7,8% za PK i 3,9% za DALK. Predviđeni procenat preživljavanja grafta od 40 godina nakon PK, iznosi svega oko 15%, dok je za DALK taj procenat blizu 60%. Imajući u vidu da je jedna od glavnih indikacija za PK - uznapredovali keratokonus kod mladih pacijenata, ovaj podatak ima veliki značaj.

Kad se porede postoperativne vidne oštrine, posle PK i big bouble DALK procedura, rezultati su veoma slični, dok je vidna oštrina posle DALK procedura, sa manuelnom diskecijom, nešto niža u odnosu na PK. Postoperativni oporavak vidne oštrine posle DALK procedura je vremenski sličan kao i posle PK, kao i vrednosti postoperativnog astigmatizma.

Slika 3: Shematski prikaz - DALK

Imajući gore navedeno u vidu, DALK je metoda izbora, ukoliko se radi o pacijentu koji ima očuvanu endotelnu funkciju, jer je postoperativna vidna oštrina ista kao i posle PK (u slučaju adekvatne ekspozicije descemetove membrane i rezidualne strome manje od 60 mikrona), ali uz znatano manji rizik od odbacivanja i znatno duže preživljavanje grafta.

Prednosti, takođe, uključuju ekstraokularnu hirurgiju (osim u slučaju intraoperativne perforacije i konverzije u PK) i teoretski smanjen rizik za intraoperativne horoidalne izlive i krvarenja, kao i intraokularne infekcije.

Kontraindikacije za DALK proceduru uključuju: poremećenu


rožnjače posle kros-linking procedure, ona je izraženija kod preoperativnih keratometriija viših od 54D.

Učestalost komplikacija je veća kod pacijenata sa preoperativnom najboljom korigovanom vidnom oštrinom (BCVA) većom od 0.8, kao i kod pacijenata starijih od 35 godina. Kad se razmatra učestalost postoperativnih komplikacija kod pacijenata mlađih od 35 godina - učestalost je znatno manja i iznosi 1,04%. Imajući gore navedeno u vidu, idealan kandiudat za kros-linking proceduru bi imao manje od 35 godina, maksimalnu K vrednost između 54 i 58D, i BCVA manju od 0.8. Prof. Seiler je zatim predstavio nova istraživanja, obavljena u IROC institutu u Cirihu koja su testirala efekat kros linkinga u zavisnosti od različitih nivoa intenziteta UV zračenja (uz istu standardnu dozu apsorbovane UV energije od 5.4 J, ali kraće vreme ekspozicije uz korišćenje jačeg UV izvora).

U toku istraživanja je primećeno – dobijen je isti efekat pri korišćenju UV izvora od 19 mW/cm2, kao i pri korišćenju standardnog protokola od 3 mW/cm2. Kad se koristi UV izvor od 50 mW, efekat je drastično manji od efekta standardnog protokola.

Ono što je najinteresantnije i nedovoljno razjašnjeno jeste korišćenje UV izvora od 30 mW/cm2. Po istraživanju IROC instituta iz Ciriha, efekat je oko 50% efekta standardnog protokola, dok je po istraživanju druge grupe profesora G. Wollensak-a (sa istom postavkom eksperimenta) efekat bio pribiližno isti kao i efekat standardne procedure. Očigledno

je da će buduća istraživanja morati da razjasne ova razmimoilaženja rezultata.

Profesor F. Hafezi, načelnik očne klinike univerziteta u Cirihu, podelio je svoja iskustva kros-linking procedure u pedijatriskim slučajevima. On je prikazao rezultate retrospektivne studije o uspešnosti i bezbednosti kros-linking procedure kod pedijatrijskih pacijenata. Studija je obuhvatila 46 očiju od 42 pacijenta, prosečne starosti 16,6 godina (od 9 do 19 godina). Po rezultatima ove studije progresija je zaustavljena u svim tretiranim slučajevima.

Postoperativno je došlo do povećanja BCVA, koje se održalo i do 36 meseci nakon intervencije. Posle 24 meseca je i dalje uočena regresija maksimalne K vrednosti, ali su se posle 36 meseci maksimalne K vrednosti vratile na preoperativne vrednosti. Ovo je u suprotnosti sa studijom dr Caprossi-ja kod koje je efekat smanjenja maksimalne K vrednosti perzistirao i 36 meseci postoperativno.

U zaključku predavanja, prof. Hafezi je naglasio značaj pravovremene kros-linking procedure u pedijatrijskim slučajevima.

Imajući u vidu veoma rapidnu progresiju keratokonusa kod veoma mladih osoba, i učestalost progresije keratokonusa kod dece i adolesceneta od 88% - ne preporučuje se čekanje od nekoliko meseci u cilju dokumentacije progresije bolesti (što je slučaj i način za postavljanje indikacije za kros-linking proceduru kod odraslih), već se procedura obavlja što pre, dok morfologija i pahimetrija rožnjače još omogućavaju bezbednu i efikasnu proceduru.

Dr G. Kymionis iz Grčke, govorio je o topografski vođenim fotoablacijama u kombinaciji sa simultanom kros-linking procedurom. Po rečima dr Kymionis-a, kornealni kros-linking, iako uspešna procedura u stabilizaciji progresije keratokonusa, nema veliki uticaj na popravljanje vidne oštrine pacijenta, bile nekogirovane (UCVA) ili najbolje korigovane vidne oštirne (BCVA).

To dovodi do česte situacije, u kliničkoj praksi - dalja progresija je sprečena, pacijent je ,,izlečen’’, ali ne vidi bolje. Kako bi se ujedno popravila i vidna funkcija pacijenta, kros-linking procedura se može kombinovati sa dopunskim procedurama koje imaju za cilj regularizaciju kornealne površine. Time se postiže i stabilizacija keratokonusa i popravljanje vidne funkcije.

Jedna od opcija jeste kombinovanje kros-linkinga i implantacije intrakornealnih prstenova. Iako veoma uspešan, kod nekih pacijenata ovaj pristup je često nepredvidiv, pa ga dr Kymionis upražnjava samo kad nema dovoljno kornealnog tkiva ili kada je astigmatizam previsok za kombinovani kros linking i topografski vođenu fotoablaciju.

Zatim je bilo reči o prednostima simultane (u istom aktu) topografski vođene fotoablacije i kros-linking tretmana u odnosu na sekvencijalni pristup (prvo kornealni kros linking, pa godinu dana posle topografski vođena fotoablacija). Kod sekvencijalnog pristupa, vrši se ablacija rožnjače na kojoj je već izvršen kros-linking, tako da se postavlja pitanje predvidivosti ablacije takvog tkiva.

Takođe, vrši se uklanjanje kros-linkovanog tkiva, koje daje čvrstinu rožnjači. I treće, u studijama dr Kanellopoulos-a iz Atine, pokazano je da je nekorigovana, kao i najbolja korigovana vidna oštrina, kao i brzina vidne rehabilitacije, bolja kod simultanog pristupa. Učestalost postoperativnog hejza je, takođe, manja kod simultanog pristupa.

Na kraju svog predavanja, dr Kymionis je prikazao rezultate svoje studije koja je uključila 31 oko, od 26 pacijenata sa keratokonusom. Svi oni su bili podvrgnuti simultanoj topografski vođenoj fotoablaciji i kros-linking proceduri.

Preoperetivno je 58% očiju imalo najbolju korigovanu vidnu oštrinu od 0.2 ili veću, dok je postoperativno to bio slučaj sa 87% očiju.

Nijedno oko nije izgubilo više od jednog reda najbolje korigovane vidne oštrine, dok je 48% očiju dobilo bar jedan ili više redova najbolje korigovane vidne oštrine. Strmi kornealni meridijan se u proseku zaravnio za 2.35D.

U zaključku, dr Kyomionis je još jednom naveo da je, po njegovom mišljenju, simultana topografski vođena

fotoablacija i kornealni kros-linking prvi izbor za veliki broj pacijenata.

Slika 6: Planiranje topografski vođene fotobalacije i simultanog kros-linkinga kod keratokonusa

Dr B. Cochener iz Francuske, koja je i sekretar EuCornea-e, održala je predavanje posvećeno intrakornealnim ring segmentima. U svom predavanju se osvrnula na različite tipove kornealnih ring segmenata i indikacije za njihovu implantaciju.

Takođe, govorila je o novom INTACS modelu intrakornealnih ring segmenata, sa nazivom INTACS–SK. Za razliku od ranijeg modela, oni se implantiraju u optičkoj zoni od 6mm, imaju elipsoidni poprečni presek (umesto trouglastog) i namenjeni su strmijim rožnjačama.

Slika 7: Shematski prikaz intrakornealnog ring segmenta


Dr Cochener je prikazala uporedne rezultate implantacije INTACS i novog modela INTACS-SK ring segmenata. Posle implantacije, starije verzije INATCS ring segmenata, kod 50% pacijenata došlo je do povećanja BCVA za jedan do dva reda, dok je taj procenta posle ugardnje INTACS-SK modela 72%.

Na kraju sesije, dr Vinciguerra iz Milana, održao je veoma interesantno predavanje u kojem je predstavio nov i zanimljiv koncept transepitelnog kros-linkinga primenom jonoforeze u cilju saturacije strome rožnjače riboflavinom.

Slika 8: Uređaj za aplikovanje leka pomoću jonoforeze

Jonoforeza je neinvazivna tehnika kojom se, pomoću veoma slabe elektronske struje, omogućava lakša penetracija jonizovanih supsutanci (lekova) u tkivo. Supstanca se aplikuje pomoću elektrode sa istim elektronskim nabojem,

i druge uzemljene elektrode suprotnog naboja. Sama supstanca (lek) služi kao provodnik elektronske struje kroz tkivo. U toku standardne (Dresden protokol) procedure kornealnog kros-linkinga, neophodno je uklanjanje epitela, i zatim se, pre UV zračenja, vrši saturacija strome rastvorom riboflavina u trajanju od 30 minuta. Cilj primene jonoforeze i transepitelnog kros-linkinga je da se ostavi intaktan epitel i vreme saturacije strome značajno smanji. Intaktan epitel smanjuje rizik za postoperativni infektivni keratitiis, koji je opisan posle kros-linking procedure. Smanjenjem vremena potrebnog za saturaciju strome, značajno se smanjuje vreme cele procedure i povećava komfor pacijenta.

Po rezultatima prekliničkih ispitivanja, koje je predstavio dr Vinciguerra, transepitelna saturacija strome riboflavinom pomoću jonoforeze, slična je kao i pri korišćenju standardnog protokola sa prethodnom depeitelizacijom.

Kad je analiziran efekat transepitelnog kros-linkinga pomoću jonoforeze i stress-strain vrednosti tretiranih rožnjača, uočen je isti efekat i povećanje rigidnosti rožnjača, kao i posle standardnog kros-linkinga. U toku su klinička ispitivanja koja imaju za cilj da utvrde stvarnu efikasnost ove metode u kliničkoj praksi.

Treći po redu EuCornea godišnji kongres u Milanu, okupio je znatno veći broj učesnika od prethodna dva. Iako znatno manji od uporedo održanih EuRetina i ESCRS kongresa, opravdao je sva očekivanja delegata.

Sledeći, četvrti po redu EuCornea kongres, će biti održan u oktobru 2013.u Amsterdamu.


Prof. dr Ivan Stefanović Klinički centar Srbije, Klinika za očne bolesti

Indikacije za vitrektomijuPars plana vitrektomija predstavlja jednu od najtežih operacija u oftalmologiji. Cilj ove operacije je rekonstrukcija zadnjeg segmenta oka, često u kombinaciji sa operacijom katarakte. Naziv operacije potiče od reči koja označava eliminaciju, čišćenje staklastog tela, i upravo je to osnova ove operacije.

Najčešće indikacije za vitrektomiju su:

1. Komplikovane ablacije retine 2. Dijabetična retinopatija 3. Trauma zadnjeg segmenta oka, sa ili bez prisustva intrabulbarnog stranog tela. 4. Džinovske rupture retine 5. Komplikacije fako hirurgije katarakte 6. Ruptura makule

1. Vitrektomija kod komplikovanih ablacija retine

Klasična operacija ablacije retine (scleral buckling) indikovana je u većini ablacija retine, ali ipak postoje slučajevi kada je indikovana primarna vitrektomija:

• multipleruptureuvišeoddvakvadranta,• posteriorneruptureretine,• ablacijeretinesaPVR-om,• nemogućnostsagledavanjakompletneperiferije retine (katarakta, pseudofakija, sekundarna katarakta, itd).

U ovim slučajevima važno je da se detaljno očisti staklasto telo, u najvećoj mogućoj meri, jer je ono odgovorno za nastanak ablacije retine. Neophodno je da se retina oslobodi svih trakcija, da bude mobilna.

Ukoliko posle detaljnog skidanja, pilinga, epiretinalnih membrane, retina nije mobilna, može se pristupiti sečenju retine, retinektomiji i ekstrakciji eventualnih subretinalnih membrana.

Najvažniji deo vitrektomije (i u slučajevima komplikovanih ablacija retine, kao i u svim vitrektomijama), je čišćenje baze staklastog tela. Kako bi ova faza bila adekvatno urađena (a i iz razloga što vitrektomija, pogotovu ako je sa silikonskim uljem, u skoro 100% slučajeva dovodi do katarakte), ove operacije obično počinju fako hirurgijom katarakte, sa ili bez ugradnje IOL.

U lakšim slučajevima, gde se ne očekuje veći broj operacija, ugrađuje se IOL, a u onim drugim, zbog fibroze kapsule i otežane vizuelizacije, pri sledećim operacijama se ostavlja afakija.

Kada se retina učini mobilnom, pomoću perfluorokarbonske tečnosti se vraća na svoje mesto, drenira subretinalna tečnost oko ruptura retine, ali i celom cirkumferencijom radi laserfotokoagulacija retine, i operacija završava unutrašnjom tamponadom - gasom ili silikonskim uljem.

Prednost tamponade silikonskim uljem je u tome što nije potrebno dugotrajno pozicioniranje pacijenta, omogućava se stabilizacija oka, ali je mana što može doći do pojave sekundarnog glaukoma, emulzifikacija, i što je, svakako, potrebna nova operacija - vađenja silikonskog ulja. Poseban problem predstavlja reproliferacija koja i pored savršeno očišćenje retine od epiretinalnih membrana, kod PVR slučajeva, nastaje u čak 40% slučajeva, što zahteva dalje operacije.

Upravo je to razlog što je uspešnost vitrektomije, u prvoj operaciji, mnogo veća ukoliko ne postoji PVR, odnosno ukoliko je ablacija retine sveža.

Dakle, kada kod opšteg oftalmologa dođe pacijent sa naglim padom vida, nekada i samo gubitkom vidnog polja, potrebno je ŠTO PRE ga poslati vitreoretinalnom hirurgu. To ne znači da je operacija uvek hitna, pa nikako to ne treba reći

pacijentu, jer će vreme operacije odrediti hirurg u zavisnosti od više faktora. Međutim, bitno je da pacijent bude što pre pregledan.

2. Vitrektomija kod dijabetične retinopatije

Ova indikacija je jedna od najčešćih u našoj zemlji, jer se osnovna bolest najčešće loše leči i na vreme se ne radi preventivna laserfotokoagilacija retine. Na samom početku je važno shvatiti važnost dobro urađene panretinalne LFK, jer i operacija (kasnije vitrektomija) ima neuporedivo veće šanse za uspeh, a i dalja proliferacija se na ovaj način može zaustaviti.

Najčešća indikacija za vitrektomiju, kod dijabetičara, je hemoftalmus. Ukoliko imamo podatak da je urađena opsežna LFK, i ukoliko ehografski retina leži bez izražene trakcije, moguće je prolongirati operaciju. Ako nastane hemoftalmus, kod dijabetičara kod koga nije rađena LFK, onda treba vitrektomiju uraditi što pre - kako bi tokom operacije bila urađena LFK.

Takođe, ako postoji ablacija retine, viđena ehografski kao “šatorasta”, trakciona, i pored toga što je mala šansa za značajniji funkcionalni oporavak, treba raditi vitrektomiju i dodati laser. Prema našem iskustvu, čak i u najtežim slućajevima gde se operiše poslednje (jedino) oko sa puno membrana i dugostojećom ablacijom zadnjeg pola, moguće

je dobiti bar malo vida, što pacijente čini veoma srećnim. Nažalost, ovo nije pravilo.

Operacija, skoro uvek, počinje fako operacijom sa obaveznom ugradnjom IOL, jer se pokazalo da je razvoj rubeoze daleko manji ukoliko je IOL u kapsularnoj vrećici. Ukoliko hirurg zadnjeg segmenta nije siguran u svoju fako hirurgiju, sočivo treba sačuvati.

Nakon vitrektomije i otvaranja, zadnje hijaloidee proliferativne membrane se odvajaju od retine. Za razliku od PVR-a, ovde se ne sme vući membrane (jer će doći do jatrogenih, posteriornih, ruptura retine), već se one moraju preseći vitrealnim makazama. Nakon kompletnog prekida svih trakcija i čišćenja membrana, kompletira se panretinalna LFK.

3. Vitrektomija kod traume zadnjeg segmenta oka

Najčešći mehanizam traume zadnjeg segementa oka je penetrantna povreda sa prisustvom intrabulbarnog stranog tela. U ovim slučajevima je potrebno, ukoliko je to moguće, hitno uraditi primarnu obradu rane, zatvoriti oko, dati pacijentu lokalno i sistemski antibiotike, i što pre ga poslati vitreoretinalnom hirurgu.

Vitrektomija se najčešće radi odmah, mada je nekada moguće, ukoliko je oko mirno i strano telo se može

17OFTALMOLOŠKA REVIJA, OKTOBAR 2012.


vizuelizovati, sačekati da prođe sedam dana kako bi došlo da ablacije zadnjeg CV-a. Naravno, u ovakvim slučajevima je svakodnevni monitoring od krucijalne važnosti.

Sama vitrektomija je teška jer je, obično, praćena prvo rekonstrukcijom prednjeg segmenta, a vađenje samog stranog tela i obrada mesta gde je ono udarilo zahtevaju iskustvo hirurga. Ukoliko postoji i najmanji znak endoftalmitisa, operacija je ekstremno hitna.

Rezultati i vidna funkcija, nakon pravilno urađenih operacija, mogu biti iznenađujuće dobri. Posebna indikacija za vitrektomiju kod povreda oka je početna ftiza očne jabučice. Ona obično nastaje zbog smanjene sekrecije očne vodice, jer je cilijarno telo prekriveno grubim fibrovaskularnim membranama.

U ovakvim slučajevima je tamponada silikonskim uljem, nakon opsežnog čišćenja staklastog tela i svih membrana, pravilo. Nažalost, funkcija je obično ograničena, ali su pacijenti zadovoljni očuvanjem očne jabučice.

4. Vitrektomija kod džinovskih ruptura retine

Ova stanja najčešće deluju katastrofalno za opšteg oftalmologa, jer je obično retina presavijena ili skvrčena.

Ipak, ukoliko je proces svež, rezultati vitrektomije, koja je opet praćena obaveznom fako hirurgijom sa ugradnjom IOL i na kraju tamponadom silikonskim uljem, su odlični. I ovde pominjemo detaljno čišćenje baze staklastog tela i trakcija na posteriornu ivicu i krajeve rupture kao ekstremno važne.

5. Vitrektomija nakon komplikacija fako hirurgije

Danas, u eri velikog broja operacija katarakte, čak i u centrima sa velikim iskustvom, dolazi do komplikacija, koje može rešavati samo hirurg zadnjeg segmenta oka.

Važno je napomenuti da je najvažnija prednja vitrektomija, tokom same fako operacije kod koje je došlo do pucanja zadnje kapsule i pada dela ili celog nukleusa. Ukoliko je dobro rešen prednji segment, onda je moguće ugraditi trokomponentno, ili tvrdo, sočivo na prednju kapsulu i poslati pacijenta vitreoretinalnom hirurgu.

Ni u ovom slučaju nema razloga za žurbu, ako je intraokularni pritisak kompenzovan. Sama vitrektomija je praćena instalacijom PFCL i endofakom nuklusa koji je pao. Operacija se završava sa preventivnim perifernim LFK i bez tamponade. Funkcionalni rezultati su dobri. 6. Vitrektomija kod rupture makule

Poslednjih godina predstavlja hit u vitreoretinalnoj hirurgiji, jer se pokazalo da ako je sveža ruptura makule (faze 2-4), vitrektomija dovodi do zatvaranja rupture i poboljšanja vida. Najbolje je operisati što pre, a najkasnije do godinu dana od nastanka rupture i smanjenja centralnog vida. Pri ovoj operaciji, od najvećeg značaja je sljuštiti, kružno, oko

makule, membranu limitans internu. Operacija se najčešće završava tamponadom gasom, pozicioniranjem pacijenta, a retko tamponadom silikonskim uljem.

Na kraju treba naglasiti da su danas, sa napretkom vitreoretinalne hirurgije, veoma retke izgubljene oči, i da svako oko, koje ima očuvanu projekciju svetlosti, ima šansu. Pacijentima je veoma važno objasniti da treba probati sa operacijom, jer bez nje su osuđeni na slepilo.


Dr Maja Stefanović Vujanić Očna bolnica PROFESIONAL, Zemun

Drugi svetski kongres pedijatrijske oftalmologije i

strabologije U periodu od 7. do 9. septembra 2012. godine, u Milanu, održan je Drugi svetski kongres pedijatrijske oftalmologije i strabologije, pod pokroviteljstvom Svetskog udruženja pedijatrijske oftalmologije i strabizma (WSPOS). Kongres je okupio oko 1.300 učesnika iz 100 zemalja. Predstavnik Specijalne očne bolnice „Profesional“ bila je dr Maja Stefanović Vujanić.

U pozdravnoj reči D. Graneta i K. Nischala, istaknuto je da smo se okupili u ovako velikom broju kako bi razmenili ideje i podelili nova saznanja u razvojnim oblastima dečije oftalmologije. Kongres je pružio novi pogled na razvoj genetike, refraktivne i hirurgije katarakte, retine i strabologije.Prvog dana kongresa je održan zajednički seminar EUCORNEA i WCPOS, posvećen karakteristikama dečije rožnjače i bolestima prednjeg segmenta oka, sa prezentacijom DSAEK, PKP i Boston keratoprosthesis.

Na skupu posvećenom medical retini, prikazane su studije genetike, genskih mutacija i fenotipa pedijatrijskih pacijenata sa retinalnim distrofijama. Poseban osvrt je upoređivanje primene ANTI VEGF i lasera u lečenju retinopatije prematuriteta.

Na skupu posvećenom tiroidnoj orbitopatiji, razmatrana je uloga i efikasnost primene steroida, imunoterapije, radijacije i hirurške terapije u tretmanu ovog stanja, kao i potreba za standardizacijom terapijskog pristupa. Oblast dečije neurooftalmologije prekrivala je široku paletu tema, od demijelinizirajućih oboljenja, pedijatrijskih okularnih oblika myasteniae gravis, preko nystagmusa i tumora optičkih puteva.

Drugi dan kongresa započeo je hirurškom video sesijom, koja je pružila mogućnost uvida u različite tehnike straboloških i refraktivnih operacija kod dece, kao što su: minimalno invazivna operacija strabizma (MISS) sa transkonjuktivalnom suturom, skleralni graft, primena endoiluminatora u hirurgiji katarakte, tehnike kapsulorekse i dr.

Autori iz USA, UK i Indije prezentovali su svoja iskustva u slučajevima sekundarne implantacije IOL u afaknom oku , rešavanju problema subluksacije sočiva kod Marfanovog sindroma, implantacije multifokalnih i toričnih intraokularnih sočiva kod dece. Nekoliko radova odnosilo se na primenu excimer lasera, prvenstveno u slučajevima anisometropične visoke miopije.

Veliki i centralni skupovi odnosili su se na teme iz oblasti strabologije: exotropia, esotropia, paralitički strabizam, primena botulin A toksina. Prezentovane su strategije operacija i reoperacija kod Duanovog, Brownovog sindroma i dr. Emilio C. Campos iz Italije je nadahnuto govorio na temu

lekcija i iskustva u pedesetogodišnjem istorijatu kliničke strabologije.

Oblasti sa kojima se često susrećemo u svakodnevnoj praksi jesu bolesti prednjeg segmenta oka dece, kao što su meimbomitis, alergijski i infektivni keratokonjuktivitisi, suvo oko kod dece, nastalo kao idiopatski entitet ili u sklopu drugih sindroma.

Autori su prikazali svoja iskustva u tretmanu težih oblika vernalnog keratokonjuktivitisa, Stevens Johnsonovog sindroma, kao i uporedne studije efikasnosti topikalno primenjenog Cyclosporina A i Tacrolimusa.

Posebna sesija bila je posvećena kapcima, pokrivajući različite segmente – od kongenitalne ptoze i blepharophimose, do tumora, trauma adneksa i infektivnih oboljenja. Auditorijum je odao počast Jerry Shields-u iz USA, koji je održao zanimljivo predavanje na temu pedijatrijskih tumora oka.

Trećeg dana kongresa održana je zajednička sesija EURETINA/WCPOS posvećena pedijatrijskim uveitisima. Prikazani su slučajevi uveitisa u sklopu idiopatskog juvenilnog artritisa, sarkoidoze i Blau sindroma, faktori rizika i genetska predispozicija , sa posebnim osvrtom na terapijski tretman.

Free paper radovi prikazali su ulogu TNF inhibitora u lečenju juvenilnog artritisa, dok su autori iz Francuske prezentovali primenu vitrektomije u 5. stadijumu retinopatije prematuriteta.

Prikazan je značaj OCT dijagnostike pedijatrijskih oboljenja prednjeg i zadnjeg segmenta oka. Handheld OCT nalazi svoje mesto u intraoperativnoj primeni. Analizom ultrastrukture makule prematurusa ustanovljene su odredjene specifičnosti – centralno zadebljanje, izmenjena IS/OS konfiguracija, širi RNFL sloj. Zanimljivo je da slične karateristike ima i makula ambliopnog oka.

Predsedavajući, na sesiji posvećenoj ambliopiji, bili su J. Faber i J. Holmes, a svoj doprinos temi dali su autori iz različitih zemalja. Holmes je prikazao novi pristup u tretmanu anizometropične ambliopije, dok je R. Hess razmatrao tretman bilateralne ambliopije, usmeren prema supresiji.

Prikazana je studija efikasnosti kontinualne i part-time okluzije, dok su autori iz Alžira prikazali rehabilitaciju vida kod pacijenata od 18.god. kod kojih je primenjena okluzija. Zanimljiva tema bile su aberopatije/HOA/, koje mogu biti idiopatske, razvojne (kod keratokonusa) ili stečene (nakon refraktivne hirurgije).

Čitanje, kako učimo da čitamo, uloga akomodacije i konvergence, bile su neke od tema posvećene disleksiji. Prikazani su različiti testovi vidnih funkcija neophodnih za čitanje, kao i kompleksni programi lečenja disleksije.

Kongres je završen porukom da je razmena ideja i iskustava na ovako velikom skupu usmerena ka jednom cilju - da poboljša kvalitet života deteta, kao i pozivom na 3. WCPOS koji će biti održan u Barseloni 2015.

23OFTALMOLOŠKA REVIJA, OKTOBAR 2012.22 OFTALMOLOŠKA REVIJA, OKTOBAR 2012.

Prof. dr Miloš Jovanović Klinički centar Srbije, Klinika za očne bolesti

Sudskomedicinsko veštačenje u vezi sa dijagnostičkim i terapijskim

propustima kod oftalmoloških bolesnika – odgovornost lekara

U radu se govori o mogućim propustima oftalmologa pri dijagnostici i terapijskim postupcima kod oboljenja i povreda oka. Naglašeni su posebni momenti koji mogu biti predmet kasnijeg sudskomedicinskog veštačenja. Na kraju rada se govori o veštačenju lekarskih propusta I lekarskih grešaka.

Postoje brojna oftalmološka oboljenja. Neka od njih se lako dijagnostikuju i leče, dok druga zahtevaju složenije dijagnostičke procedure i kompleksno lečenje. U najvećem broju slučajeva, posle pravilno postavljene dijagnoze, oboljenja oka se uspešno leče ne ostavljajući funkcionalna oštećenja, dok u manjem broju slučajeva dolazi do smanjenja vida. Posebno treba naglasiti da, sa sudskomedicinske strane, ne postoje oboljenja očiju koja se završavaju smrtnim ishodom.

Kao što se oboljenja očiju mogu pojaviti samostalno ili u sklopu opštih oboljenja organizma, tako se i povrede očiju mogu pojaviti izolovano ili u sklopu politraume. Ishod povreda očiju zavisi, pre svega, od težine povrede, ali i od hitnosti sprovedene medikamentne i hirurške terapije, što je od posebne važnosti sa sudskomedicinske strane.

Propusti kod dijagnostike oboljenja oka

Najveći broj oboljenja oka može se dijagnostikovati neinvazivnim metodama. Bolesti adneksa oka se mogu dijagnostikovati inspekcijom i palpacijom; bolesti prednjeg segmenta očne jabučice pregledom na biomikroskopu; a bolesti na zadnjem segmentu očne jabučice direktnom ili indirektnom oftalmoskopijom.

Pri svakom od ovih načina pregleda, ne postoji mogućnost da se naškodi pacijentu, što je od važnosti za sudskomedicinskog veštaka.

Retki su slučajevi gde oftalmolog, pri pregledu, može naneti štetu bolesniku. Širenje zenice radi pregleda očnog dna, ili iz nekih drugih razloga, kod pacijenata sa uzanim komornim uglom, može isprovocirati akutni napad angularnog glaukoma.

Odgovornost oftalmologa će se postaviti ukoliko pre primene midrijatika nije izvršio gonioskopiju i utvrdio postojanje uzanog komornog ugla, odnosno, postojanje oka predisponiranog za nastanak akutnog glaukoma.

U veoma retkim slučajevima pri izvođenju fluoresceinske angiografije, može se pojaviti alergija na fluorescein, što se može završiti čak i smrtno.

U ovakvim slučajevima ispitivač ne može znati unapred da li će alergije biti, niti se anamnezom može doći do određenih podataka. Ono za šta lekar-ispitivač mora biti spreman je

brza intervencija u sprovođenju antišok terapije. Pitanje odgovornosti će biti postavljeno samo u slučajevima ako brza antišok terapija nije bila sprovedena, po određenom protokolu, iz bilo kojih razloga.

Punkcija prednje očne komore i uzimanje očne vodice radi dijagnostike, izvodi se veoma retko u dijagnostici iridociklitisa. Nekada može doći do oštećenja prednje kapsule sočiva iglom i nastanka traumatske katarakte. U vom slučaju postavlja se jasna odgovornost lekara koji vršio punkciju prednje očne komore.

Nešto slično se može desiti i pri punkciji staklastog tela, pri uzimanju uzorka za mikrobiološki pregled kod endoftalmitisa.

Neopreznom manipulacijom može doći do nastanka hemoftalmusa, ablacije retine, pa čak i oštećenja zadnje

kapsule sočiva i perforacije očne jabučice. I u ovim slučajevima se postavlja pitanje odgvornosti lekara.

Svi drugi dijagnostički postupci, pa i sva savremena dijagnostička sredstva (CVP, CT, HRT, OCT), ne kriju nikakvu opasnost za pacijenta.

Propusti pri terapijskim postupcima kod oboljenja oka

Pri oboljenjima oka, primenjena terapija može biti medikamentna i hirurška. Medikamentna terapija može biti lokalna i sistemna. Kao i u dijagnostičke svrhe, i pri terapiji očnih oboljenja moraju se izbegavati lekovi koji šire zenicu kod pacijenata sa uzanim komornim uglom. Gonioskopija pre primene tih lekova je obavezna.

Odgovornost lekara se može postaviti i u slučajevima nekontrolisano dugotrajne primene kortikosteroida ukolko je to dovelo do nastanka steroidnog glaukoma. Oftalmolog, koji je sprovodio terapiju, bio je dužan da prouči riziko-faktore za nastanak glaukoma i da pacijenta obavesti o mogućem riziku za nastanak glaukoma.

Mogući propusti oftalmologa pri operacijama oka

Hirurgija u rešavanju oftalmoloških oboljenja je veoma zastupljena. Najčešće se radi o operacijma katarakte, a tek onda o operacijama glaukoma, ablacije retine i neke druge. Svaka od ovih operacija može biti praćena intraoperativnim, ranim i poznim postoperativnim komplikacijama.

Učestalost ovih komplikacija je mala i one se ne mogu predvideti. Sa mogućnošću njihovog nastajanja se upoznaje svaki pacijent pre pristupanja operaciji.

Sem toga, što je lekar dužan da pacijenta upozna usmeno o osnovnim principima operacije i mogućim nepredviđenim komplikacijama pre i posle operacije, pacijentu se daje i pisani tekst sa navedenim mogućim operativnim i postoperativnim komplikacijama koji je on dužan da potpiše i time da saglasnost za sprovođenje operacije.

Odgovornost oftalmohirurga će se postaviti samo onda kada se on nije držao postojećeg preoperativnog, operativnog i postoperativnog protokola kod ovih pacijenata. Iz tog razloga je od izuzetne važnosti uredno vođenje medicinske dokumentacije u svakoj od ovih faza, kod bolesnika koji se operišu.

Treba istaći da sudskomedicinski veštak procenjuje slučaj, pre svega na osnovu postojeće medicinske dokumentacije i pregleda pacijenta (ako je on dostupan).

Sve ono što nije zapisano i ne postoji u medicinskoj dokumentaciji, smatra se da nije ni učinjeno, i može predstavljati otežavajuću okolnost za oftalmohirurga. To se


posebno odnosi na tok lečenja ako nije upisana data terapija predviđena protokolom.

Propusti kod dijagnostike povreda oka

Povrede oka zahtevaju jasno prepoznavanje i brzo dijagnostikovanje radi pružanja adekvatne pomoći. Problem dijagnostikovanja predstavljaju manje rupture očne jabučice prekrivene krvnim podlivom vežnjače.

U takvim slučajevima, oftalmolog mora dobro da poznaje indirektne znake ruptura i, sumnjajući, učini eksploraciju sklere i zbrine povredu.

Odgovornost oftalmologa će se postaviti kao pitanje ukoliko kod postojanja penetrantne povrede očne jabučice nije otkriveno postojanje intrabulbarnog stranog tela, a ono je dovelo do oštećenja vida.

S pravom će se postaviti pitanje zašto pacijent nije poslat na rentgensko ili ehografsko snimanje radi otkrivanja stranog tela. Upućivanje pacijenta sa penetrantnom povredom i metalnim stranim telom magnetne prirode u oku, na magnetnu nuklearnu rezonancu (MNR), predstavlja profesionalnu grešku.

Sekundarne povrede koje bi to strano telo nanelo u oku, pri MNR snimanju, mogle bi da budu čak i teže od onih koje su nastale samim prodiranjem stranog tela u oko pri aktu povređivanja. U ovom slučaju odgovornost lekara, koji je poslao pacijenta na snimanje je očigledna i jasna.

Terapijski propusti kod povreda oka

Obaveza svakog lekara, a ne samo oftalmologa, je da sprovede odgovarajuću antitetanusnu (AT) zaštitu kod svih bolesnika sa povredama očiju gde je to indikovano. Nesprovođenje AT zaštite povlači sudskomedisinsku odgovornost ordinirajućeg lekara.

Takođe, obavezno je sprovođenje odgovarajućeg

medikamentnog lečenja po predviđenim protokolima. Što se tiče operacija kod povreda oka, na sudu se često postavlja pitanje „zakasnele operacije“.

Naime, sud postavlja pitanje da li bi operacija, učinjena odmah posle povreda, dala bolji rezultat po pitanju vida na povređenom oku.

Odgovor na ovo pitanje je često veoma težak. Najčešći razlog za kasniju operaciju ne zavisi od hirurga već su to drugi razlozi: životna ugroženost pacijenata kod politrauma, vreme transporta, nemogućnost sprovođenja opšte endotrahealne anestezije iz različitih faktora.

Veštačenje lekarskih propusta i lekarskih grešaka

U svim, do sada diskutovanim slučajevima u kojima se govorilo o propustima ili grešci ordinirajućeg oftalmologa pri dijagnostikovanju ili lečenju očnih bolesti i povreda, na sudu se traži odgovarajuće veštačenje.

To veštačenje obavlja veštak oftalmolog. Zadatak suda je da odabere odgovarajućeg veštaka oftalmologa, koji poseduje znanje i iskustvo i koji može da odgovori na postavljena pitanja autoritativno i objektivno.

S pravom ili ne, mnogi će postaviti pitanje kolegijalne solidarnosti, i taj problem veštak oftalmolog će uvek osećati.

Međutim, za veštaka mora da bude važna samo istina. Svoju procenu o mogućnosti učinjene greške svog kolege oftalmologa, sudskomedicinski veštak će ceniti na osnovu toga koliko je poštovan protokol dijagnostike i protokol lečenja. Tek tada veštačenje će biti potpuno i objektivno. Lažna solidarnost ne ide ni u čiju korist.

LITERATURA: 1. Aleksandrić B. Krivično delo nesavesnog lečenja, Svet Rada, 2005;2:139-422. Apold VS, Downie J. Bad News about bad news: the disclosure of risiks to insurability in research consent proces. Account Res 2011:18:31-443. Feldt T, Hyvonen K, Makkangas A, Kinnunen U, Kokko K. Development trajectories of Finish manages work ability over a 10 years folow-up period. Scand J Work Environ Health 2009;35:37-554. Govedarica V, Filipović D, Vidaković A. Preporuke za veštačenje umanjenja životne aktivnosti. Udruženje sudskih veštaka u medicini rada, 20105. Jovanović M. Veštačenje u slučaju povrede organa vida. Svet Rada, 2995;2:242-56. Jovanović M. Sudskomedicinasko veštačenje u oftalmologiji. Beogradska knjiga, Beograd, 20077. Jovanović M. Sudskomedicinasko veštačenje u oftalmologiji. Beogradska knjiga, Beograd, 2007


Mr sc. med. dr Gordana Suvajac Očna bolnica PROFESIONAL, Zemun

Uticaj refraktivne hirurgije na binokularni vid

Zahvaljujući modernoj tehnologiji, i njenom stalnom usavršavanju, uspešnost refraktivne hirurgije je na zavidnom nivou. Međutim, i pored dobrih refraktivnih rezultata ishod nije uvek zadovoljavajući. Jedan od manje poznatih efekata refraktivne hirurgije je dekompenzacija binokularnog vida kod pacijenata koji imaju latentni ili manifestni strabizam. Objašnjenja, za ovu konstataciju, pronalazimo u tome što ispitivanje binokularnog vida ne spadaju u obavezna preoperativna isptivanja.

Poremećaj binokularnog vida nakon refraktivne hirurgije može nastati iz razloga:

I Postojanja poremećaja okulomotorne ravnoteže II Decentrirane ablacije u toku procedure fotoablacijeIII Planirane mononovizije

I Postojanje poremećaja okulomotorne ravnoteže

1. MIOPI

Kako bi smo mogli jasno da vidimo jedan predmet, neophodno je da slika posmatranog predmeta padne na identične tačke na retini (tj. u foveolu žute mrlje). Da bi se ovo ispunilo, neophodno je da postoji ortoforija tj. da je motorni mehanizam ispravan, potom da su posmatrane slike približne veličine i da oba oka imaju skoro istu vidnu oštrinu.

Ako ovo nije ispunjeno, kod odraslh, dolazi do superponiranja slike i do pojave konfuzije, a nekada i do pojave duplih slika. Zato je od izuzetne važnosti da od pacijenata, koji su došli na bilo koju vrstu korekcije vida, uzmemo dobru anamnezu o postojanju astenopijskih smetmji kao i da ispitamo

okulomotornu ravnotežu. Za ispitivanje okulomotorne ravnoteže vrlo efikasno i brzo nam služi Cover-Uncover test i ispitivanje konvergencije (ppc).

Kod miopnih pacijenata, korigovanih putem naočara, postoji efekat prizme ka unutra (zraci se lome ka bazi prizme) te je kod ove vrste korekcije olakšana akomodacija, a samim tim i konvergencija.

Ovaj efekat prizme se gubi u slučaju korekcije putem kontaktnih sočiva (k.s), kao i posle refraktvne hirurgije. Gubitak efekta prizme u ovim situacijama dovodi do pojave "reverznog prizmatskog efekta" što daje iluziju o abnormalnoj retinalnoj korespodenci. Ovo novonastalo stanje može da uzrokuje nefiziološke duple slike.

Tako dolazimo do logičnog zaključka da će korekcija putem konaktnih sočiva, ili uklanjanje dioptrije bilo kojom metodom refraktivne hirurgije, imati negativan uticaj na postojeće stanje. Ukoliko se pacijent odluči na refraktivnu hirurgiju, pri čemu je imao poremećaj okulomotorne ravnoteže i bio korigovan naočarima, treba propisati kontaktna sočiva koja će pacijent nositi 2-3 nedelje. Ako sa kontaktnim sočivima nema pogoršanja subjektivnih smetnji, ili pogoršanja okulomotorne ranoteže, može se planirati refraktivna hirurgija, jer se očekuje isti efekat kao i pri nošenju kontaktnog sočiva.

Ako dođe do pogoršanja moguća su dva rešenja. Jedno od rešenja je planirana obostrana hipokorekcija, pa će ostatak minusne dioptrije dovesti do pojačanog impulsa za akomdoaciju i konvergenciju. Drugi način je da pacijent popravi binokularnu saradnju vežbama na sinoptoforu pre ili nakon refraktivne hirurgije. U slučaju egzotropije, može se razmatrati i hirurško rešavanje strabizma.

Kod visoke miopije, posle refraktivne hirurgije dolazi do povećanja bazične retinalne slike, pa predmeti izgledaju širi zbog toga se ima utisak jasnijeg vida, a pacijenti mogu osećati dezorijentisanost u prostoru prvih par dana. Ovo se može objasniti promenom bazične retinalne slike koja kod naočara iznosi 35%, a kod kornealne refraktivne hirurgije, kao i kod IOL, 0-3%. Na ovu situaciju se pacijenti vrlo brzo naviknu.

2. HIPERMETROPI

Obzirom da je refraktivna hirurgija daleko češća kod miopnih pacijenata, teško je poverovati u činjenicu da je ona zahvalnija za ove pacijente. Zašto je to tako? Prvi razlog je što kod hipermetropa imamo stabilnu cikloplegičnu refrakciju, te nemamo pitanje da li će se nova hipermetropija pojaviti u toku života.

Ono što je glavni problem kod dalekovidih je kako ukloniti cikloplegičnu refraciju i problem ograničenog dejstva lasera kada je u pitanju hipermetropija (do 6.0D). Drugi razlog, za bolji efekat refraktivne hirurgije kod hipermetropa korigovanih naočarima, je što uklanjanjem baze prizme u polje olakšavamo akomodaciju i konvergenciju. Primenom refraktive hirurgije kod hipermetropa dolazi do smanjenja bazične retinalne slike, pa predmeti izgleaju manji i ima se utisak slabijeg vida. I na ovu situaciju se pacijenti brzo naviknu.

Pacijenti koji imaju poremećaj vergencije i značajnu hipermetropiju, imaju umereni rizik od nastanka postoperativnih duplih slika. Kod akomodativne ezotropije dolazi do aktiviranja sinkinetičkih refleksa na blizu, sa ciljem postizanja janog vida uzrokovanog visokom dalekovidošću. Ova akomodacija stimuliše konvergenciju sa pojavom konsekutivne esotropije.

Zbog toga čak i kratkotrajni prekid binokularnog vida, kao i pojačan akomodativni napor, mogu izazvati dekompenzaciju binokularnog vida. Skorije studije ukazuju

na efikasnost i bezbednost refraktivne hirurgije u korekciji refraktivne greške i ezodevijacije u pacijenata sa refraktivnom akomodativnom ezotropijom.

Od velikog značaja je stanje fuzije, u pacijenata sa ambliopijom, pre sprovođenja refraktivne hirurgije. U refraktivnoj akomodativnoj ezotropiji je osnovno korigovati refraktivnu grešku kako bi se eliminisao preterani sinkinetički refleks na blizu.

U slučaju parcijalnog akomodativnog strabizma, uklanjanjem dioptrije, eliminisaće se ugao devijacije koji je nastao zbog refraktivne greške, a zaostaće ugao kome nije uzrok refraktivna anomalija. Tim pacijentima može se raditi i intervencija na mišićima da bi se eliminisala ne refraktivna komponenta

3. INSUFUCIJENCIJA KONVERGENCIJE I POREMEĆEN ODNOS AK/A

Prisustvo ambliopije, odsustvo adekvatne fuzione amplitude, i postojanje grubog stereo vida doprinose lošem ishodu operacije. Kod pacijenata kod kojih postoji insuficijencija konvergencije, nakon refraktivne hirurgije se može razviti intermitentna ili stalna egzodevijacija. Odnos AC/A nakon refraktivne hirurgije ostaje stalan, tj. ne menja se tako da kod pacijenata kod kojih postoji eksces konvergencije, biće neophodno propisati naočare za blizinu bez obzira na sprovedenu refraktivnu laser proceduru.

Najčešći simptom poremećaja binokularnog vida kod


"Profesional-dr Suvajac'', su pozitivna i do sada smo imali samo jedan slučaj lake dezorijentisanosti u prostoru, koja je trajala dva dana (preoperativna visoka miopija), i dva slučaja smanjenja ugla devijacije kod ezotropije, što se može objasniti uklanjanjem cikloplegične refrakcije (koja je bila veća od do tada korišćene dioptrije).

Da bi se izbegla mogućnost poremećaja binokularnog vida nakon refraktivne hirurgije, pre svega treba imati na umu da su oni mogući, pa u tom smislu treba sprovesti rutinsko ispitivanje okulomotorne ravnoteže, detaljno ortoptičko ispitivanje kod pacijenata koji imaju pozitivnu anamnezu o lečenju strabizma u detinjstvu, ali i kod pacijenata koji imaju problem rada na blizu, a da nije vezan za presbiopiju.

Ovaj tekst je izvod iz pozivnog predavanja na II Kongresu oftalmologa BiH, Banja Luka, 25-27.05.2012.

LITERATURA

1. Trau R, Tassignon MJ. Effect of refractive surgery on binocular visio and ocular alignment in patients with manifest or intermitent strabismus, The British Journal of Ophthalmology 2006;90: 1410-1413.2. Ang EK, Couper T, Dirani M et al. Outcomes of laser refractive surgery for myopia. J Cataract Refrac Surg 2009;35:921-933.3. Snir M, Kremer I, Weinberger D et al. Decompensation of exodeviation after corneal refractive surgery for moderate to high myopia. Ophthalmic Surgery, Lasers and imaging 2003;34:363-370.4. Kushner BJ, Kowal L. Diplopia after refractive surgery:occurence and prevention. Archives of Ophthalmology 2003;121:315-3215. Hoyos JE, Cigales M, Hoyos-Chacon J et al. Hyperopic laser in situ keratomileusis for refractive accommodative esotropia. J Cataract Refract Surg 2002;28:1522-1529.

odraslih je pojava duplih slika, dok se senzorni poremećaji tipični za razvoj binokularnog vida ne javljaju. Kod pacijenata kod kojih je došlo do pojave diplopija, nekad je potrebno sprovesti ortoptičko lečenje, a nekad i hirurški zahvat na mišićima. Preoperativnim ortoptičkim ispitivanjem dobijamo uvid o postojanju mogućeg rizika za nastajanje poremećaja binokularnog vida i pojavi postoperativnih duplih slika.

II Decentrirana ablacija u toku refraktivne hirurgije

Dekompenzacija binokularnog vida može biti izazvana decentriranom zonom ablacije. Ova pojava ima naročito značaja kod temporalnog decentriranja ablacije, u slučaju hipermetropije.

Naime, kod hipermetropa vidna osovina je pomerena malo nazalno u odnosu na optičku osovinu oka, te centar ablacije treba pomeriti nazalno u meri dovoljnoj za kompenzaciju ugla kapa. Temporalno pomeranje daje loš kvalitet slike sa visokim aberacijama, а то može dovesti do prekida binokularnog vida. Kod postojanja vertikalnih forija, takođe se može napraviti decentrirana ablacija u toku tretana.

Kao i na naočarima, vertikalne decentracije se mnogo teže podnose i imaju veći rizik pojave binokularnih smetnji. Mogućnost decentriranja, u toku rada lasera sa novom tehnologijom, je značajno smanjena, ali na nju uvek treba misliti, naročito kad su u pitanju dalekovide osobe.

III Planirana monovizija

Poremećaj binokularnog vida može nastati i kada se uradi planirana monovizija. Pod monovizijom podrazumevamo potpunu korekciju refraktivne greške i postizanje nabolje nekorigovane vidne oštrine na dominantnom oku, dok se nedominantno oko hipokoriguje u cilju omogućavanja rada na blizu, bez dodatne korekcije.

Monovizija putem kornealnih refraktivnih procedura je veoma efikasna na duže vreme, ali zahteva rigoroznu selekciju pacijenata. Neophodno je dobro ortoptičko ispitivanje sa određivanjem simultane percepcije i širine fuzije. Da bi se izbegla neprijatna dešavanja, savetno je odrediti monoviziju putem kontaktnih sočiva koje će pacijent nositi 2-3 nedelje.

Tek nakon toga možemo proceniti bezbednost operacije. Takođe, treba biti oprezan u slučaju postojanja ambliopije, jer je ponekad neplanirani gubitak i jednog reda dovoljan do dovede do problema u binokularnom vidu. Monoviziju treba izbegavati kod profesija gde je potreban dobar stereo vid.

U literaturi nalazimo malo radova na temu problema u binokularnom vidu nakon refraktivne hirurgije. Naša iskustva sa postoperativnim binokularnim vidom, kod pacijenta operisanim u specijalnoj bolnici za oftalmologiju,


Prof. dr Slobodanka Latinović Univerzitet u Novom SaduOčni centar VIDAR-ORASIS Swiss, Specijalna bolnica Novi Sad

Supracor zFemto LASIK za binokularni kvalitet vida

prezbiopaSUPRACOR je laserska operacija na rožnjači koja rešava prezbiopiju kod osoba sa ametropijom koje imaju preko 50 godina starosti. Prema rečima dr Jean-Jacques Chaubard, glavnog istraživača ove nove metode, "SUPRACOR™“ je najveći korak u razvoju korekcije prezbiopije LASIK metodom u poslednjih 8 godina.


Dr sc. med. Vesna Jakšić Klinika za očne bolesti KBC "Zvezdara"

OCT u dijagnostici edema makule

Edem makule predstavlja akumulaciju serozne tečnosti unutar neurosenzorne retine, što rezultuje povećanjem ukupne i centralne fovealne debljine (central foveal thickness – CFT). Pacijent, kod koga postoji sumnja na edem makule, žali se na poremećaj u centralnom vidu, (u vidu „zamagljenja“), bezbolan pad oštrine vida, metamorfopsiju... Kada se pacijentu prepisuju npr.naočare, a on i dalje tvrdi da (iako je BCVA 1.0) ne vidi jasno, treba misliti na edem makule. Ovi simptomi imaju relativno brzu evoluciju - od nekoliko dana ili, eventualno, nekoliko nedelja, i protiču bezbolno.

U osnovi svakog edema makule je povećana propusnost (ali ne uvek i disrupcija) hemato-okularne barijere, a razlozi za ovo stanje su brojni. Zato je sledeći korak oftalmologa, nakon što je saslušao pacijenta, postavljanje ciljanih pitanja na koje će dobiti dragocene odgovore.

Dakle, treba pitati kada su simptomi počeli i, posebno, da li je na istom oku pacijent imao npr.neku skoriju intraokularnu hiruršku intervenciju. Ukoliko pacijent kaže da je pre mesec i po dana, ili duže (ranije ne treba očekivati), imao operaciju katarakte - treba misliti na postoperativni cistoidni edem makule. Naime, poznato je da čak 41% pacijenata sa skorom operacijom katarakte i pseudofakijom, razvijaju edem makule, a da se to oftalmoskopski ne detektuje.1 Dalje, treba proveriti da li pacijent ima dijabetes i tada treba misliti na dijabetički makularni edem. Pažljivo uzimanje anamneze daje dosta korisnih smernica za dalju dijagnozu.

Sledeći korak je detaljan i standardan oftalmološki pregled. On podrazumeva određivanje najbolje korigovane vidne oštrine na oba oka, merenje intraokularnog pritiska, pregled na biomikroskopu i pregled očnog dna u midrijazi. Stanje kod koga oko možda neće biti “belo i mirno”, svakako je uveitis, koji takođe može biti razlog makularnog edema.

Na očnom dnu, nalaz je sledeći: postoji edem u regiji makule, nejasan refleks i razlivanje makularnog pigmenta. Nekada se mogu naći i (pre)retinalne hemoragije, tvrdi eksudati,

vitreomakularne trakcije... Ipak, ukoliko je CFT blago uvećana (201 - 300 ŋm), spalt biomikroskopija je senzitivna u samo 14% slučajeva.2 To praktično znači - u ranoj fazi razvoja edema makule oftalmolog može prepoznati tek svaki šesti slučaj!

Kao udruženi nalaz, može se dijagnostikovati postojanje retinalne vaskularne okluzije, senilna degeneracija makule i sl. Takođe, trebalo bi proveriti i da li pacijent ima glaukom koji leči analozima prostaglandina.

Na ovom nivou se obično „zaustavlja“ oftalmolog koji radi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Dakle, postavlja dijagnozu makularnog edema, ukazuje na moguću etiologiju i prosleđuje pacijenta ka tercijernoj ustanovi. Jer, više od toga u domu zdravlja se ne može, a makula je veoma „osetljiva“ na greške.

Do pre par godina, edem makule se nije mogao kvantifikovati ni na klinikama. Ako bi se uradila fluoresceinska angiografija, nalaz je bio dvodimenzionalan, i upotrebljiv samo u smislu definisanja tipa makularnog edema (difuzni, fokalni, ishemički ili cistoidni). Međutim, uz pomoć optičke koherentne tomografije (OCT), koja je neinvazivna dijagnostička metoda, laka za izvođenje, ali i interpretaciju, edem se kvantifikuje u trodimenzionalnoj slici.

Makularni edem (ME) se može podeliti na:• Dijabetički(DME)• Inflamatorni(uveitis,parsplanitis)• Trakcioni/mehanički(zadnjaablacijavitreusa, epiretinalne membrane, idiopatska jukstafovealna teleangiektazije)• Postoperativni(CEM)• Jatrogeni(epinefrin,PGanaloziuThglaukoma)• Drugeetiologije(AMD,RVO,CSCR,RP5)


Slika 1: Maculopathia diabetica – diskontinuiran RPE

Dijagnostički obim OCT-a:

• OCT omogućuje da jasno vidimo mesto curenjaiz retinalnog pigmentnog epitela (RPE). Prema nekim stavovima, kod dijabetičkog ME veoma je važno plasirati LFC pečate upravo na ova mesta, radi efikasnijeg tretmana i manje destrukcije „zdrave“ retine. (Slika 1) Ukoliko je RPE intaktan (Slika 2), verovatan uzrok ME je citotoksični efekat medijatora inflamacije, citokina, i njihov efekat na metabolizam retine. Nakon inicijacije citokinima, može doći i do indukcije VEGF-a i kada se iscrpi kompenzatorni kapacitet svih retinalnih slojeva u makuli, a usled povećane propustljivost horoidalne mreže, neminovno nastaje edem. 3,4

Slika 2: Maculopathia diabetica focalis – RPE gotovo intaktan sa istanjenjem u zoni tvrdih eksudata

• Veoma lako se detektuju i promene u zoni tzv.vitreoretinalnog interfejsa. Osim kod ruptura makule, ova dimenzija OCT-a je korisna kod svih ME, jer se alteracija retinalnog profila može detektovati na samom početku (Slika 3).

Adherencija epiretinalne membrane na unutrašnju površinu retine, koja se prezentuje kao hiperreflektivna horizontalna linija, može imati anteroposteriornu, centripetalnu ili tangencijalnu ili trakcionu silu. Kao posledica prve, razvija se ruptura u makuli, dok se kao posledica tangencijalne trakcije razvija tzv. macular pucker.

Slika 3: Edem makule sa zadebljalom i parcijalno odvojenomepiretinalnom membranom

• Nekada se stanja, poput centralne seroznemakulopatije, klinički prezentuju kao edem makule. OCT definitivno rešava dilemu: odvajanje neurosenzornog dela retine, sa ili bez odvajanja RPE, se veoma lako otkriva.

• OCT pomaže razlikovanju novonastalog oddugotrajnog cistoidnog edema makule (CME). Novonastali CME je lociran u spoljašnjem retinalnom sloju, a unutrašnji retinalni sloj je relativno očuvan.

Kod hroničnog CME, interseptalni prostori nestaju i formiraju se ogromne hiporeflektivne cistoidne šupljine u svim slojevima (Slika 4).

Dakle, na osnovu OCT nalaza, ME se mogu razlikovati i po patogenetskom mehanizmu.

Zato je veoma bitno proceniti morfologiju svih slojeva, postojanje hiper/hiporeflektivnih zona, njihovu lokalizaciju, stanje spoljašnjeg sloja i vitreoretinalne odnose.

Slika 4:Cistoidni edem makule – hroničan tok

Treba posebno obratiti pažnju na: zadebljanje retine (odnos MLI-RPE), postojanje SRF-a udruženog sa difuznom infiltracijom fluida ili akumulacijom koja vodi cističnom edemu, zonu relativne hiperreflektivnosti (da li ima kontakt ili ne sa RPE). Ipak, čini se da je najinformativniji podatak - alteracija RPE, koji je bitan i u prognozi evolucije ME (iregularnost, debljina i fragmentacija), zatim alteracija spoljnjeg retinalnog sloja (outer nuclear i MLE, prostor IS/OS) i tzv. reactive signs (svetle hiperreflektivne tačke i zone densifikacije).6

Edem makule se javlja i kod senilne degeneracije makule i to kao posledica postojanja subretinalne neovaskularne membrane, reaktivnog retinalnog edema, kao znak aktivnog procesa, ili pak cikatricijalno izmenjene morfologije. Ipak, ovakav ME zahteva posebnu pažnju, jer je patomehanizam kompleksan.

U zaključku treba istaći da OCT ne isključuje druge dijagnostičke metode, pre svega fluoresceinsku angiografiju, ali ipak, tehnološki razvoj ove metode je, čini se, u uzlaznoj fazi, te će, verovatno, veliki broj patoloških stanja u makuli biti dijagnostikovan uz pomoć OCT-a kao zlatnog standarda. Uostalom, budućnost je već ušla u naše ordinacije, barem u ovom smislu.


LITERATURA:

1. Lobo CL, Faria PM, Soares MA et al. Macular alterations after small-incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2004; 30:752-760.2. Brown JC, Solomon SD, Bressler SB et al. Detection of diabetic foveal edema: contact lens biomicroscopy compared with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 2004; 122:330-335.3. Soubrane G. Macular edema of choroidal origin. Dev Ophthalmol 2010; 47:168-182.4. Cunha-Vaz J, Coscas G. Diagnosis of macular edema. Ophthalmologica 2010; 224 Suppl 1:2-7.5. Hagiwara A, Yamamoto S, Ogata K et al. Macular abnormalities in patients with retinitis pigmentosa: prevalence on OCT examination and outcomes of vitreoretinal surgery. Acta Ophthalmol 2011; 89:e122-e125.6. Jakšić V. Nije svaki edem makule isti-kako ih razlikovati uz pomoć OCT-a. Proceeding book II Kongres oftalmologa BiH, Banja Luka, 2012; 58-60.

sa dijabetesom tip 2, udruženo sa dvostrukim rizikom za javljanje infarkta miokarda, trostrukim rizikom za fatalno koronarno oboljenje srca i četvorostrukim rizikom za kongestivno zatajenje srca, i to nezavisno od trajanja dijabetesa, kontrole glikemije, pušenja, lipidnog profila i drugih faktora rizika.

Slika 3. A i B. Progresija dijabetičke retinopatije nakon koronarnog bypass

Sa druge strane kod bolesnika sa dijabetesom tipa 1, ova povezanost retinopatije sa rizikom za koronarno oboljenje srca nakon multivarijantnih analiza nije dokazana.

I brojne kliničke studije ukazuju na to da se prisustvo retinopatije može korisititi kao indikator tihe ishemije miokarda.

Tako, retinopatija može da bude vrijedan prognostički znak za dijabetičare kojima se radi operativni zahvat revaskularizacije miokarda, jer studije, koje su upoređivale pacijente bez dijabetičke retinopatije, pokazuju da pacijenti sa retinopatijom imaju veću vjerovatnoću za čitav niz neželjenih događaja i komplikacija nakon perkutane koronarne intervencije ili koronarne arterijske bypass operacije (letalni ishod, infarkt miokarda, zastoj srca, in-stent restenosu itd.) i to čak i nakon uračunavanja uticaja dobi, pola, trajanja dijabetesa, korišćenja insulina i drugih faktora koji mogu da utiču na prognozu nakon ovih zahvata.

Stoga, procjena stanja retinopatije, pri donošenju značajnih kliničkih odluka u strategiji revaskularizacije miokarda kod dijabetičara, postaje pravi biomarker.

Multinacionalna studija vaskularnog oboljenja kod dijabetesa Svjetske zdravstvene organizacije (World Health Organization Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes: WHO-MSVDD) koja se sastojala od velike kohorte dijabetičara tip 1 i 2, koji su praćeni tokom 12 godina zbog incidence fatalnih i nefatalnih kardiovaskularnih ishoda, pokazala je da prisustvo dijabetičke retinopatije predviđa viši rizik za kardiovaskularno oboljenje i mortalitet.

Ova povezanost je ostala značajna, čak i nakon prilagođavanja za tradicionalne kardiovaskularne faktore rizika i bila je veća kod žena nego kod muškaraca i ograničena na osobe sa dijabetesom tip 2, a ne na tip 1.


Doc. dr Milka Mavija UKC Banjaluka, Medicinski Fakultet, Univerzitet u Banjaluci

Dijabetička retinopatija – korelacija sa sistemskim vaskularnim

komplikacijama

Sa druge strane, dijabetička retinopatija nije samo ozbiljna prijetnja vidu, već može da znači i povećan rizik za morbiditet i mortalitet koji se pripisuje sistemskim vaskularnim komplikacijama.

Posljednjih godina, zahvaljujući korišćenju fundus fotografije, preciznije je kvantifikovana povezanost dijabetičke retinopatije sa sistemskim vaskularnim komplikacijama različitog stepena.

Dijabetička retinopatija može da označava vaskularno oštećenje - ne samo očiju, već i mozda, srca, bubrega kod dijabetičara.

Dok su neki dijabetičari naročito skloni razvoju vaskularnih komplikacija, čini se da je kod drugih prisutan određeni stepen „vaskularne otpornosti“ usprkos dugom trajanju dijabetesa.

Stoga se dijabetička retinopatija može iskoristiti kao individualni, specifični marker vaskularnog oboljenja, kao jedinstveni neinvazivni, a tako pristupačan, kriterijum dijabetičke mikroangiopatske opterećenosti.

Ovako koristan biomarker omogućava svim specijalnostima koji se bave dijabetičnim vaskularnim oboljenjem dobijanje relevantnijih informacija o pacijentovom mikrovaskularnom zdravlju.

Ova „personalizovana“ informacija (prisustvo ili odsustvo retinopatije) treba da bude uključena u procjenu individualne sklonosti sistemskim vaskularnim oboljenjima,

Danas smo svjedoci velike ekspanzije dijabetesa kod nas i u svijetu, a dijabetička retinopatija je jedan od 4 najčešća uzroka sljepila, i vodeći uzrok sljepila kod radno sposobnog stanovništva, tj. kod pacijenata u dobi od 20 do 65 godina.

omogućavajući preciznije kvantifikovanje vaskularnih efekata kardiovaskularnih faktora rizika. Stoga, korištenje standardizovane fundus fotografije radi procjene tipa i stepena dijabetičke retinopatije, omogućava jasnije procjenjivanje kardiovaskularnog rizika kod dijabetičara.

Fundus fotografija kod dijabetičara, danas u svijetu ima posebno mjesto u preoperativnoj procjeni u planiranju elektivne procedure kardijalne revaskularizacije.

Slika 1. A i B. Diskrepanca u nalazu dijabetičke retinopatije desnog i lijevog oka kod bolesnika sa okluzijom ACI l.dex. i CVI

Dijabetička retinopatija i mortalitet

Već je odavno poznato da dijabetičari koji imaju retinopatiju

A B

imaju veći rizik od mortaliteta i to, uglavnom, zbog povećanog rizika za kardiovaskularna oboljenja. Brojne studije ukazuju na to da se ova veza češće vidi kod pacijenata sa dijabetesom tip 2, u poređenju sa pacijentima sa tipom 1 - uglavnom zbog starije životne dobi, kao i zbog veće prevalence kardiovaskularnih faktora rizika kod pacijenata sa dijabetesom tip 2.

Tako je velika populacijska studija, koja je sprovedena u Americi, kod osoba sa dijabetesom tip 2, Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy (WESDR), pokazala da su i neproliferativna i proliferativna dijabetička retinopatija povezane sa 34% do 89% većim rizikom za smrt nakon 16 godina praćenja.

Važno je da je ova povezanost nezavisna od dobi, pola, trajanja dijabetesa, kontrole glikemije i drugih faktora rizika u vezi sa preživljavanjem.

Kod bolesnika sa dijabetesom tip 1, ova povezanost nije tako izražena, ali je koegzistencija nefropatije, pogotovo krajnji stadij nefropatije, glavna odrednica lošijeg preživljavanja ovih pacijenata.

Prisustvo retinopatije, samo po sebi, znači povećan rizik od mortaliteta, a studije su pokazale i kvantitativnu povezanost između izraženije težine dijabetičke retinopatije i povećanog rizika za kardiovaskularna oboljenja.

Slika 2. A i B: Diskrepanca u nalazu dijabetičke makulopatije desnog i lijevog oka kod bolesnika sa okluzijom ACI l.dex. i CVI

Dijabetička retinopatija i kardiovaskularna oboljenja

Zahvaljujući nedavnim populacijskim studijama, koje su koristile standardizovanu fundus fotografiju, kod pacijenata sa dijabetičkom retinopatijom danas je jasno da su znaci dijabetičke retinopatije udruženi sa povećanim rizikom za infarkt miokarda, ishemijsku bolest srca i cardiac arest.

ARIC studija (Atherosclerosis Risk in Communities Study) je pokazala da je prisustvo retinopatije, kod bolesnika

A B

B A

38 39

Prisustvo znakova retinopatije, kod dijabetičara, udruženo je sa većim stepenom kalcifikacije koronarnih arterija, sa teškom stenozom koronarnih arterija na angiogramu, sa defektima koronarne perfuzije, sa lošijom koronarnom rezervom protoka, sa nižim koronarnim kolateralnim skorom, nego kod dijabetičara bez retinopatije.

Slika 4. A i B. Brzi nastanak NVE kod bolesnika kojem je rađen trostruki koronarni bypass

Dijabetička retinopatija i cerebrovaskularna oboljenja

Zbog toga što retina i cerebralna vaskularizacija imaju slično embrionalno porijeko, anatomske osobine i fiziološka svojstva, vaskularne lezije na očnom dnu, kod pacijenata sa dijabetičkom retinopatijom, mogu da reflektuju slične patološke procese u cerebralnoj mikrocirkulaciji. Moždani udar i druge cerebrovaskularne bolesti su glavni činioci morbiditeta i mortaliteta kod osoba sa dijabetesom. Nažalost, studije nisu pokazale da dobra metabolička kontrola redukuje rizik od cerebovaskularnog insulta (CVI).

Zahvaljujući WESDR studiji korišćenjem standardizovane fundus fotografije, pronađena je jasna povezanost proliferativne dijabetičke retinopatije sa incidencom mortaliteta od moždanog udara i kod dijabetesa tip 1 i kod tip 2, i to opet nezavisno od trajanja dijabetesa, kontrole glikemije i drugih faktora rizika.

U skorije vrijeme, ARIC studija, velika prospektivna kohortna studija sprovedena kod 1617 bolesnika srednjih godina sa dijabetesom tip 2, pokazala je da je prisustvo čak i najblažeg stepena neproliferativne dijabetičke retinopatije bilo udruženo sa dvostruko do trostruko većim rizikom od ishemijskog udara.

Dokazano je da je incidenca CVI 6 puta veća kod dijabetičara sa proliferativnom dijabetičkom retinopatijom.

U podstudiji ARIC kohorte, u kojoj je tim pacijentima urađena i magnetna rezonanca mozga (NMR), nađena je sinergistička interakcija između prisustva retinopatije i prisustva NMR-definisanih lezija bijele moždane mase sa kasnijim rizikom za razvoj kliničkog moždanog udara. Ispitanici koji imaju samo retinopatiju, ili samo lezije bijele moždane mase, imaju skoro dvostruko povećanje rizika za moždani udar, ali ispitanici koji imaju i retinopatiju i lezije bijele moždane mase imali su čak više od 18 puta veći rizik od moždanog udara nego oni bez ijednog od ovih nalaza. Nalazi ARIC studije su dalje učvrstili podatke iz Cardiovascular Health Study starije populacije i drugih studija.

Konačno, postoje dokazi da su znaci dijabetičke retinopatije udruženi sa rizikom od moždanog udara, čak i kod osoba bez klinički definisanog dijabetesa i kod osoba sa poremećenom tolerancijom glukoze.

Osim moždanog udara, dijabetička retinopatija je isto tako udružena sa drugim cerebrovaskularnim poremećajima, lezijama bijele mase, cerebralnom atrofijom i kognitivnim poremećajima, pa se zaključuje da se, u osnovi, radi o generalizovanom oboljenju malih krvnih sudova, sa slomom hematoretinalne i hematoencefalne barijere.

Kod pacijenata koji imaju diskrepancu, u nalazu retinopatije desnog i lijevog oka, obavezni smo da uz neurološki pregled zatražimo i ultrazvučni snimak krvnih sudova glave i vrata, transcranial color-coded duplex sonography (TCCD), jer smo nerijetko svjedoci da nam takvi pacijenti, sa jasnim znacima proliferativne dijabetičke retinopatije na jednom oku, a sa npr. umjerenom neproliferativnom retinopatijom na drugom oku, imaju evidentno suženje intrakranijalnih krvnih sudova ili kinking (najčešće a. carotis interne) na strani na kojoj se javila proliferativna retinopatija.

Slika 5. A i B. Brza progresija do proliferativne DR kod bolesnika sa svježim CVI

Pred oftalmologa, ali i pred pacijenta, postavlja se pitanje: šta je u stvari pravi slijed događaja? I ako ste ustanovili da Vaš pacijent ima dijabetičku retinopatiju - kada treba zatražiti konsultaciju neurologa, i s kojim mu pravom savjetovati NMR ili CT mozga da biste provjerili da li je vaš pacijent u riziku.

Trenutna situacija, ne samo na ovim prostorima, ne dozvoljava „luksuz“ preventive, a kada pacijent fatalno završi, tu više nema mjesta nikakvom istraživanju i dokazivanju ko je u pravu. Kod pacijenata sa diskrepancom u nalazu retinopatije desnog i lijevog oka, obavezni smo da zatražimo i TCCD.

Veoma smo se teško izborili da pacijent sa dijabetičkom retinopatijom mora odmah da uradi sve analize, od serumskih pretraga do dnevne diureze, jer nam je dugo trebalo da kolegama internistima i endokrinolozima predstavimo prednost činjenice da oftalmolog vidi tkivo i vaskularno korito in vivo.

Tek kada smo bili u mogućnosti da napravimo slike fundusa sa stravičnim hemoragijama, eksudatima, proliferacijama, ishemijom i, posebno, potpuno destruisane makule na OCT-u, i kada smo to povezali sa insuficijentnom glomerularnom filtracijom, lošim nalazima na koronografijama ili lakunarnim ishemijama u mozgu, stvari su počele polako da se mijenjaju.Ne može niko tvrditi „šta je starije“: da li je dijabetička retinopatija prekursor cerebro vaskularnom insultu ili kardiovaskularnim događajima, ali da je biomarker istih – to sigurno jeste.

Poznato je da se mikrovaskularne komplikacije razvijaju po gotovo ustaljenom redu: prvo je polineuropatija, a potom nefropatija i retinopatija. I pacijenti sami tvrde, da su prvo osjetili trnjenje i hladnoću ekstremiteta, ali da su na tu žalbu, čak i od svog ljekara, dobili odgovor da je to minoran simptom i da je „od dijabeta“.

Zato, kada god imate pacijenta sa dijabetičkom retinopatijom, odmah ga uputite na dvije adrese koje mu spašavaju život: internisti i neurologu. I slobodno, ako ne možete da dokumentujete, opišite stanje koje vidite sa napomenom da je potrebna bolja metabolička kontrola i detaljne pretrage, a ne samo da napišete dijagnozu.

To je par minuta više „posla“ za vas, ali veoma korisno za vašeg pacijenta. A za kolegu koji čita vaš nalaz, pa se barem, zbog Hipokrata, zamisli nad stanjem pacijenta, to je nužno da konačno shvati da je oftalmolog, ako ne najjača, a onda sigurno “najglasnija i najslikovitija“ karika u lancu održavanja dobrog kvaliteta življenja pacijenta sa dijabetom.

Ovaj tekst je izvod iz pozivnog predavanja na II Kongresu ofltalmologa BiH, Banja Luka, 25 - 27. 05. 2012.

LITERATURA:

1. Mavija M. Dijabetička retinopatija i faktori rizika. Zadužbina Andrejević , Beograd 2011; 89-972. Klein R., Klein BE, Moss SE, Cruickshanks, KJ. Association of ocular disease and mortality in a diabetic population. Arch. Ophthalmol. 1999; 117: 1487–1495.3. Juutilainen A, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Retinopathy predicts cardiovascular mortality in type 2 diabetic men and women. Diabetes Care 2007; 30: 292–299.4. Van Hecke MV, Dekker JM, Stehouwer CD, Polak BC, Fuller JH, Sjolie AK, Kofinis A, Rottiers R, Porta M, Chaturvedi N. Diabetic retinopathy is associated with mortality and cardiovascular disease incidence: the EURODIAB Prospective Complications Study. Diabetes Care 2005; 28: 1383–1389.5. Cheung N, Wong TY. Microvascular disease and cardiomyopathy. J. Card. Failure 2007; 13: 792.6. Klein BE, KleinR, McBride PE, Cruickshanks KJ, Palta M, Knudtson MD, Moss SE, Reinke JO. Cardiovascular disease, mortality, and retinal microvascular characteristics in type 1 diabetes: Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Arch. Intern. Med. 2004; 164: 1917–1924.7. Ohno T, Ando J, Ono M, Morita T, Motomura N, Hirata Y, Takamoto S. The beneficial effect of coronary-artery-bypass surgery on survival in patients with diabetic retinopathy. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006; 30: 881–886.8. Fuller JH, Stevens LK, Wang SL. Risk factors for cardiovascular mortality and morbidity: the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes. Diabetologia 2001; 44 (Suppl. 2): S54–S64.9. Cheunga N, Wonga T Diabetic retinopathy and systemic vascular complications Progress in Retinal and Eye Research 2008; 27:161–176.10. Baker ML, Hand PJ, Wang JJ, Wong TY. Retinal Signs and Stroke: revisiting the Link Between the Eye and Brain. Stroke 2008; 39:1371-79.

B A

B A


Dr Tamara SamardžićOčna bolnica PROFESIONAL, Zemun

Retinalne komplikacije nakon LASIK-a

LASIK (laser in situ keratomileusis) danas je najčešća hirurška intervenciJa u cilju korekcije i poboljšanja vida. Pored prednosti da je gotovo bezbolna, jednostavna i visoko sigurnosnog profila, kao i svaka druga hirurška intervencija i ona je praćena mogućnošću razvoja komplikacija. Većina komplikacija, vezanih za LASIK, odnosi se na refraktivni rezultat i komplikacije na rožnjači, dok su vitreoretinelne komplikacije znatno ređe.Osim što se, po pravilu, javljaju na miopnom oku, do danas u literaturi nema pouzdanih podataka o uzročno-posledičnoj vezi između LASIK-a i pojave, odn. pogoršanja, vitreoretinalnih patoloških stanja. Njihova sporadična pojava zapravo otežava da se precizno ustanove faktori rizika i incidenca nastanka vitreoretinalnih komplikacija.

Kao faktori, koji bi, hipotetički, mogli imati potencijal u oštećenju vitreusa, retine i makule, najčešće se navode: mehanički stres i povećanje intraokularnog pritiska tokom sukcije, zatim akustični šok talas tokom laser ablacije i potom nagli pad IOP –a, usled dekompresije.

Ekscesivni mehanički stres nastaje aplikacijom sukcionog ringa, na oko 3mm iza limbusa, a potom se koristi vakum, u cilju stabilizacije prednjeg očnog segmenta i postizanja konzistentnosti debljine kornealnog flapa. U tom trenutku,

IOP dostiže preko 60mmHg, što naravno nije fiziološko stanje, a sa postavljanjem u rad mikrokeratoma (oscilirajućeg noža), IOP raste još više. Sa povećanjem IOP-a menja se oblik prednjeg očnog segmenta, smanjuje se debljina sočiva i povećava dužina vitreusa. Nakon kompresije, sa prestankom rada mikrokeratoma, sledi dekompresija i sledstveni nagli pad IOP–a, koja sada dovodi do ekvatorijalne ekspanzije i skraćenja prednje zadnjeg dijametra oka.

Ova „trauma“ može usloviti pomeranje intraokularnih struktura prema napred, zajedno sa zadnjom hijaloideom, odnosno prednje zadnju vitreoretinalnu trakciju na mestima gde su pripoji hijaloideje najsnažniji, u području makule i baze vitreusa.

Osim naglih promena intraokularnog pritiska, tokom izvođenja LASIK procedure, ablaciju baze vitreusa koja je marker za vitreoretinalne komplikacije, mogla bi usloviti i sama dužina trajanja sukcije.

U prilog ovome govori činjenica da je većina komplikacija, na zadnjem očnom segmentu, objavljena u ranom periodu izvođenja LASIK-a, kada je vreme sukcije bilo zantno duže, a mikrokeratomi znatno nesavršeniji nego danas.

U literaturi su opisane vitreoretinalne komplikacije kao što su: horoidalna neovaskularizacija (CNV) i posledične hemoragije u makuli, makulopatije i ruptura makule, vaskularne okluzije i optic pit makulopatija.

Ono što im je svima zajedničko je da su ekstremno retke, pa je mnogo verovatnije da je pojava ovih patoloških stanja koincidentalna, nego da je posledica same LASIK procedure.

Komplikacije, kao što su ablacija baze vitreusa, ruptura i ablacija retine su češće opisane, i to kod miopne populacije koja se, procentualno, najčešće odlučuje za korekciju ametropije LASiK-om.

Zbog degenerativno izmenjenog staklastog tela i često prisutnih perifernih degeneracija retine, ovi pacijenti su, svakako, pod povišenim rizikom od nastanka vitreoretinalnih komplikacija.

Studije su pokazale da odlubljenje baze CV-a, mogu biti favorizovane LASIK-om, ali uvek uzimajući u obzir stepen miopije kao faktora rizika, odnosno - što je miopija veća, to je i veći rizik od nastanka njegove pojave. Ipak, međusobna relacija LASIK-a i ove komplikacije nije definitivno potvrđena, obzirom na veoma kratak period posmatranja ovih pacijenata .

Ablacija retine je takođe potencijalna post LASIK komplikacija, i to naravno kod pacijenata sa visokom miopijom.

Prema objavljenim podacima, dešava se, najčešće, na terenu prethodno utvrđenje Lattice degeneracije. Teoretski je moguće da LASIK intervencija ovde može uticati na pogoršanje postojeće vitreoretinalne patologije, odnosno da može usloviti nastanak rupture i ablacije retine.

Profilatička primena LFC-a, kod Lattice degeneracije, bez znakova trakcije CV-a ili prisutnih ruptura, ne smatra se opravdanom u rutinskoj praksi, pre svega zato što se ovim tretmanom ne bi postigla prevencija post LASIK vitreoretinalh komplikacija. U prilog ovome govori i podatak da se čak 30% post LASIK lezija retine razvija van kvadranta pre LASIK lezija.

U opštoj populaciji ablacija retine se javlja u odnosu 1:10000. Prema do sada svega nekoliko objavljenih studija (Stulting et al; Ruiz-Moreno et al; Arevalo et al), incidenca ablacije retine nakon LASIK-a jednaka je onoj koja postoji kod emetropne populacije (0.06%), odnosno niža je od one koje postoji kod miopa uopšte (1-3%).

Diskutabilno je da li su ovako dobijeni podaci posledica dobrog preoperativnog odabira pacijenata za ovu vrstu refraktivne procedure ili toga što pacijenti, sa visokom miopijom (kod kojih je pojava ruptura i ablacija retine najčešća) podležu češće drugim refraktivnim procedurama, kao što je RLE i implantacija faknog sočiva. Kako god, u prilog činjenici da je ablacija retine pre u relaciji sa rizikom koji nosi sama miopija pre hirurgije, nego da je indukovana samom LASIK intervencijom, govori podatak da broj objavljenih slučajeva ablacije retine nakon LASIK-a, ne raste uporedo sa brojem izvedenih LASIK intervencija.

Bezbednost LASIK-a, kod pacijenata sa retinalnom patologijom, najbolje je ilustrovana činjenicom da se ova refraktivna metoda primenjuje i kod pacijenata kod kojih je izvršena operacija ablacije retine.

Generalno, ozbiljne vitreoretinalne komplikacije, nakon LASIK-a, su retke. Utoliko su ređe ukoliko se uzme u obzir broj izvedenih LASIK intervencija širom sveta. Ipak, kako se radi o komplikacijama koje direktno mogu

ugroziti vid, potrebne su sve mere opreza. To znači, da uz pažljivo biranje kandidata za ovu vrstu hirurgije, neophodan je i detaljan pregled retine i njene periferije kako pre, tako i postoperativno.

Ovaj tekst je izvod iz predavanja na II Kongresu oftalmologa BiH, Banja Luka, 25-27.05.2012.

OFTALMOLOŠKA REVIJA, OKTOBAR 2012. 43

Dr Jovana Suvajac Očna bolnica PROFESIONAL, Zemun

42. ECLSO, Nica 2012

Eminentni predavači razmatrali su mnoge teme koje su jasno ukazale na nove tendencije i očekivane pravce razvoja iz oblasti kontaktologije u narednom periodu. Simpozijumu su prisustvovali i doktori Očne bolnice Profesional: dr Gordana Suvajac, dr Marina Marković i dr Jovana Suvajac.

Prvog dana kongresa program je pokrio poremećaje prednjeg segmenta: disfunkciju Meibomovih žlezda, suvo oko, tretman keratokonusa (novi dizajn kontaktnih sočiva, cross-linking, hirurško lečenje).

Drugog dana kongresa govorilo se o skleralnim sočivima, komplikacijama kontaktnih sočiva i komplijansi. Težište je bilo na skleralnim sočivima i njihovoj sve široj primeni. Osnovna indikacija za njihovo fitovanje jeste korekcija iregularnog astigmatizma, koji može biti posledica primarne keratoektazije: keratokonusa, keratoglobusa i pelucidne marginalne degeneracije, ali i jatrogene ektazije i suboptimalnog vidnog ishoda, nastalog nakon refraktivne hirurgije (post-LASIK, post-LASEK, post-PRK, post-RK). Istaknuto je da skleralna sočiva nalaze primenu i nakon kornealne transplantacije, gde često postoji potreba za postoperativom upotrebom kontaktnih sočiva. Česte indikacije za korišćenje skleralnih sočiva su i ožiljci na rožnjači, nastali kao posledica traume ili infekcije, naročito Herpes Simplex virusom.

Zbog specifičnog dizajna, koji obezbeđuje sloj fluida između kontaktnog sočiva i rožnjače, značajan benefit mogu imati

U Nici je od 14. do 16. septembra ove godine, održan 42. ECLSO (Evropski kongres iz oblasti kontaktologije i oboljenja površnih struktura oka) kome je prisustvovalo preko 200 oftalmologa iz celog sveta.

i pacijenti sa Sjögren-ovim sindromom, Stevens-Johnson-ovim sindromom, atopijskim keratokonjunktivitisom i lagoftalmusom. Do pre par godina, uspešnim fitovanjem skleralnih sočiva bavio se samo mali broj kontaktologa u svetu. Danas, mnogobrojni proizvođači imaju široku paletu skleralnih sočiva u svojoj ponudi, čime se osigurava bolji dizajn po nižoj ceni. Korišćenje sve kvalitetnijih materijala obezbeđuje duže vreme nošenja, lakše fitovanje i veći komfor. Iako upotreba skleralnih sočiva nije u značajnijoj meri zaživela, iz prezentovanih radova proizilazi da imaju mogućnost široke primene i da će buduća praksa opravdati očekivanja.

Trećeg, poslednjeg dana, organizovana su tri nastavna kursa u trajanju od dva sata. Predavači, lideri svako u svojoj oblasti, obrađivali su sledeće teme: ortokeratologiju, fitovanje kontaktnih sočiva kod beba i pacijenata sa iregularnom rožnjačom. Evropski odbor za očne bolesti omogućio je održavanje kursa koji je posebno namenjen mladim oftalmolozima i koji se bazirao na osnovama fitovanja mekih kontaktnih sočiva.

Kongres je bio propraćen i sponzorisanim simpozijumima: Bausch + Lomb, Johnson&Johnson i Alcon-Ciba Vision, u cilju predstavljanja najnovijih dizajna kontaktnih sočiva. ECLSO je, uporedo sa edukativnim naučnim predavanjima, ponudio i atraktivni socijalni program za sve učesnike kongresa.

OFTALMOLOŠKA REVIJA, OKTOBAR 2012. 45OFTALMOLOŠKA REVIJA, OKTOBAR 2012.

Poslednjih godina, pravi se pomak ka manjim incizijama (ranga 1.8-2.2 mm) kako bi se uklonila mogućnost indukovanog astigmatizma. Učestalost komplikacija je drastično smanjena. Ekspulzivne hemoragije i endoftalmitisi su skoro zaboravljeni, plastični iritisi i bulozne keratopatije postaju sve ređi, rupture zadnje kapsule sa prolapsom vitreusa se retko dešavaju i uspešno zbrinjavaju . U takvom

Prof. dr Branislav ĐurovićOčna bolnica Profesional, Zemun

Fakoemulzifikacija danas – ima li mesta za femtosecond?Fakoemulzifikacija, kao metoda mikroincizione ekstrakapsularne operacije katarakte, doživela je svoju promociju devedesetih godina prošlog veka, a uspon i usavršavanje negde do 2005. g. Sve ovo je značajno potpomognuto razvojem viskoelastičnih supstanci, modulacijama ultrazvučne energije, intraokularnih sočiva i injektora.

ambijentu sve češće se rade refraktivne intervencije na sočivu, tzv. „refractive lens exchange“(RLE) sa ugradnjom difraktivnog ili akomodativnog sočiva, pretežno kod hipermetropa prezbiopa, ili kod visokih miopa prezbiopa. Kod ovih intervencija se traži viši nivo hirurške preciznosti i predvidivosti, ali i besprekorno precizna biometrija. Ovde su pitanja astigmatizma i efektivnog položaja intraokularnog sočiva (ELP) krucijalni za predviđeni refraktivni efekat i satisfakciju pacijenta. Ovim pomakom indikacionog područja, hirurgija sočiva postaje značajan deo refraktivne hirurgije koja je, najvećim delom, zavisna od lasera.

U toku prošle godine, nekoliko femosecond lasera je dobilo FDA i/ili CE sertifikat i time ušlo u kliničku primenu. Femtosekunda je 10-15 sekundi (milioniti deo milijarditog

dela sekunde), a energija koju laseri emituju je ranga nanodžula. Proizvod ove energije u ovako kratkom vremenu daje ekvivalent snage nuklearne elektrane (gigawat). Proces interakcije sa tkivom je fotodisrupcija tkiva, usled nelinearne absorpcije energije.

Ono što predstavlja novu mogućnost u interakciji sa očnim tkivima je aplikacija energije i efekta i u z-osi, čime je omogućena primena - primarno za kreiranje flapa za LASIK, a potom i za kornealne biopsije, lamelarne i perforativne keratoplastike, kanale za stromalne prstenove kod keratokonusa i sl. Direktan refraktivni efekat ispoljava se i kroz formiranje koncentričnih prstenova u stromi rožnjače (Intracor), ekstrakciju stromalnog lentikula (ReLEx) i sl.

FemtoCataract je područje aplikacije femtosecond tehnologije na elemente tehnike operacije katarakte i RLE. Jasno je, iz prethodnih aplikacija, da ova tehnologija može, uz veliku preciznost, da formira potrebne incizije na rožnjači, dopunske rezove radi korekcije astigmatizma (Limbal relaxing incisions-LRI), ali i idealnu kružnu kapsuloreksu željenih dimenzija i optimalno centriranu, fragmentaciju (prechop) nukleusa radijalnim ili cirkularnim incizijama.

Ovakav potencijal za besprekorno preciznu, beskrvnu operaciju katarakte, sa manjim utroškom ultrazvučne energije, za mnoge hirurge predstavlja revolucionarni pomak. Drugima, međutim, ne izgleda verovatna masovnija upotreba. Činjenica je da, do danas, nije objavljena ni jedna veća recenzirana studija koja ukazuje na postizanje boljih funkcionalnih rezultata operacije primenom femtosecond lasera.

Da li zaista Femtosecond laser ima značajnu primenu u hirurgiji katarakte i da li se može očekivati revolucionarna promena poput one kada je klasičnu ekstrakapsularnu ekstrakciju katarakte zamenila fakoemulzifikacija?

HIRURŠKI ASPEKTI

Incizija

Danas ne postoji problem formiranja biplanarne ili triplanarne glavne „clear corneal“ incizije jednokratnim čeličnim gradiranim stiletom (bilo 1.8 ili 2.65mm). Retke su situacije kada je neophodno postaviti šav zbog „curenja“ incizije. Paracenteza(e) su još manji problem. Postavljanje incizije u strmi meridijan, radi redukcije astigmatizma, postiže se prethodnim markiranjem meridijana.

Femtosecond laser formira besprekorne incizije željenih dimenzija, lokalizacije i konfiguracije, bez upotrebe sečiva (psihološki aspekt). Incizije su triplanarne, reproducibilne, sa pouzdanom kontrolom astigmatizma i vodonepropusne nakon stvaranja.

Fotografija 1. Femtosecond laser: pozicioniranje incizija, LRI i CCC

Limbalne relaksirajuće incizije

Koriste se za intraoperativnu redukciju postojećeg astigmatizma na prethodno markiranoj rožnjači, gradiranim dijamantskim nožićem. Nedovoljno su predvidive, zahtevaju 6 nedelja za ispoljavanje efekta i sve više ih zamenjuje naknadna korekcija Excimer laserom (enhancement). Femtosecond laser, znatno je precizniji kod lokalizacije,

44

OFTALMOLOŠKA REVIJA, OKTOBAR 2012.

dužine i dubine LRI. Oftalmološke ustanove, koje pseduju Femtosecond laser, takođe poseduju i Excimer laser, koji će korigovati astigmatizam efikasnije, predvidivije i sa momentalnim efektom.

Kapsuloreksa

Idealna kapsuloreksa treba da bude kružna, prečnika 5.5mm i centrirana prema optičkom, a ne anatomskom centru zenice. Sve ovo je u cilju idealne optičke centracije i prepokrivanja 360 stepeni intraokularnog sočiva kapsuloreksom.

Značaj ovih parametara ispoljava se, naročito, kod implantacije premium sočiva kao prevencija tilta, rane sekundarne katarakte i reproducibilnog efektivnog položaja sočiva.

Manuelna kapsuloreksa, izvedena bilo kistotomom bilo kapsularnom pincetom, može postići ove standarde u visokom procentu, naročito potpomognuta prstenastim kaliperom (Tassignon MJ). Femtosecond kapsuloreksa je, u tom pogledu, besprekorna pod uslovom da je pozicioniranje oka idealno. U suprotnom, nastaje inkompletna kapsuloreksa, koju je neophodno dovršiti manuelno. U stanjima kod kojih nije moguće postići dilataciju zenice - nije moguća primena femtosecond lasera.

Fotografija 2. Femtosecond kapsulorekse

Prechop nukleusa

Manuelna tehnika kod katarakti nukleusa, gradiranog kao N3 i N4, vrši se „chop“ tehnikama, bilo kao vertikalni bilo kao horizontalni chop, stop&chop i slično. Sve ove radnje vrše se unutar kapsularne vrećice sa što manjom distenzijom iste. Ovo je često najteži deo operacije i najveći rizik potonuća celog sočiva u staklasto telo.

Energija femtosecond lasera omogućava prechop mekih i srednje tvrdih nukleusa. Prikazani video snimci operacija odnose se na nukleuse ranga N2, koji inače nisu značajan problem niti za chop tehnike niti za D&C, flip i slične.

Navedena korist od redukcije ultrazvučne energije nije posebno značajna, s obzirom da se kod mekših katarakti

koriste inače značajno defanzivnije modulacije UZV. Kao i kod kapsulorekse, u slučaju uske zenice, primena nije moguća.

Slika 3. Femtosecond prechop

Operativno vreme

Veličina samog Femtosecond lasera i njegova tesna povezanost sa Excimer laserom (često i kao jedna platforma: Victus-Technolas), određuje njegovo postavljanje u poseban prostor, pa time i transport pacijenta radi operacije katarakte u operacionu salu, nakon izvršenih incizija, kapsulorekse i prechop-a.

Postavljanje pacijenta u odgovarajući položaj, priprema lasera i fiksiranje bulbusa sukcijom, zahteva 3-5 minuta.

Generalno, operativno vreme, po pacijentu, se produžava sa 7-10 min. na 20-30 min. Ostali hirurški aspekti

Sukcija radi fiksiranja bulbusa može izazvati sufuziju (neprihvatljiv estetski nedostatak kod zahtevnih pacijenata), a povišenje intraokularnog pritiska u toku sukcije, može biti značajno kod pacijenata sa odmaklim glaukomskim oštećenjima.

Mehurići koji se stvaraju dejstvom lasera na tkiva, mogu doprineti povećanju intrakapsularnog pritiska, uz rizik prskanja zadnje kapsule. Potrebno ih je eliminisati i to pre početka fakoemulzifikacije.

EKONOMSKI ASPEKT

Sa trenutnom cenom, od oko 500.000 dolara, femtosecond laser je vrlo značajna investicija oftalmološke ustanove. Ustanove sa velikim brojem refraktivnih procedura (LASIK), kornealnih operacija (LKP,PKP, kornealni implanti) i razvijenim marketingom u korekciji prezbiopije, mogu naći interes u kupovini lasera, pa i primeni u hirurgiji katarakte.

ZAKLJUČAK

Na osnovu mogućnosti koje pruža, femtosecond laser, za sada, ne može promeniti pristup hirurgiji katarakte, jer ne donosi značajna poboljšanja operativnog ishoda u smislu funkcije i rehabilitacije. Naprotiv, smanjuje efikasnost hirurškog rada i drastično povećava troškove intervencije. Oftalmološke ustanove koje imaju interes u njegovoj upotrebi kod kornealnih i refraktivnih procedura, koristiće njegove prednosti i u hirurgiji sočiva, ali samo kod implantacije premium sočiva i po posebnom zahtevu pacijenta.

Ovo ipak nije „revolucionarni preokret“ u hirugiji katarakte i refraktivnoj zameni sočiva.


LITERATURA:

Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012 Apr 11. Complication rate and risk factors for intraoperative complications in resident-performed phacoemulsification surgery. Briszi A, Prahs P, Hillenkamp J, Helbig H, Herrmann W. Lubatschowski H. Overview of commercially available femtosecond lasers in refractive surgery. J Refract Surg. 2008;24:S102-S107.

Kent C. Femto Cataract: Do We Really Need This? Review of Ophthalmology Online. 2012 - Vol. 12, Num. 15

Tassignon MJ, Rozema JJ, Gobin L. Ring-shaped caliper for better anterior capsulorhexis sizing and centration. J Cataract Refract Surg. 2006 Aug;32(8):1253-5.

Devgan U. Femto-Assisted Cataract Surgery: A Glimpse of the Future? Opthamology Management, Volume: 16 , Issue: March 2012, page(s): 32 - 34 36



Učešće na kongresu uzeli su i lekari Očne bolnice Profesional: Dr Gordana Suvajac, Dr Vladimir Suvajac, Dr Jovana Suvajac i dr Kristina Savić. Ogroman kongresni centar MiCo (Milano Congressi), blizu samog centra grada, bio je u pojedinim momentima i tesan za sve znatiželjne učesnike. U preko 25 odvojenih slušaonica održavana su predavanja, simpozijumi, instrukcijski i didaktički kursevi, kao i kursevi praktičnih, hirurških veština i wet lab program.

Vrlo bogat kongresni program, od samog početka, obećavao je zanimljive, ali i naporne dane za sve zainteresovane slušaoce. Treba na samom početku pohvaliti organizatore, koji su i pored vrlo gustog rasporeda, uspeli da obezbede pauze u toku dana, koje su podrazumevale odmor za sve predavače i slušaoce. To je omogućilo svakom pojedincu da se organizuje za naredna predavanja, dalo vremena za predah, ali i obilazak zaista impozantnog egzibicionog dela kongresa. Izlagača je bilo pregršt. Čini se da ni jedna kuća koja ima dodira sa oftalmologijom nije bila izuzeta. Moglo se videti sve, od najnovije literature, istorijskih oftalmoloških uređaja, preko kompletnog hirurškog instrumentarija i promovisanja različitih medikamenata, do najsavremenijih laserskih sistema. Svi su se na najrazličitije i najneobičnije načine borili za pažnju posetilaca.

Raspored sesija bio je organizovan tako da su se svakodnevno održavali didaktički kursevi, sesije sa slobodnim radovima, jedan do dva glavna simpozijuma i u nekoliko termina različiti instrukcijski i praktični kursevi. Može se reći da je bilo predavanja za svačiji ukus, ali da su, uistinu, najviše koristi mogli imati specijalizanti i mlađi specijalisti. Program prvog kongresnog dana umnogome je podsećao na dane zimskog sastanka ESCRS-a u Pragu, februara ove godine. Vrlo slična grupa predavača održala je iznova predavanja sa tematikom osnova u imidžing tehnikama vezanim za prednji segment, biometriji oka sa formulama

ESCRS kongres, Milano 2012Milano, glavni grad pokrajine Lombardija u Italiji, u periodu od 8. do 12. septembra 2012. godine bio je i glavno stecište najvećih stručnjaka iz oblasti hirurgije katarakte i refraktivne hirurgije. Preko 5000 oftalmologa iz celog sveta posetilo je 30. po redu Kongres ESCRS-a (European Society of Cataract and Refractive Surgery).

za izračunavanje jačine IOL implantata, napretku u cross-linking-u, ovoga puta sa akcentom na brzi cross-linking protokol, kao i jatrogenim iregularnostima i poremećajima na rožnjači. Takođe, održan je i vrlo sličan didaktički kurs iz refraktivne hirurgije. Pa ipak, jedno, nažalost, ne tako posećeno predavanje, zbog ponovljene tematike, izazvalo je itekako burnu reakciju auditorijuma. Cynthia Roberts, istaknuti inženjer mašinstva, koja se bavi konstruisanjem oftalmoloških uređaja za ispitivanje prednjeg segmenta, u okviru svog predavanja o biomehanici rožnjače, predstavila je uređaj za ispitivanje i merenje rigiditeta rožnjače, Corvis ST®. Princip ovog instrumenta bazira se na praćenju ponašanja rožnjače tokom air puf-a (kratkotrajnog udara vazduha). Podrazumeva snimanje deformacije rožnjače tokom dejstva vazdušnog talasa u realnom vremenu Scheimpflug kamerom i OCT-om. Pokazana je, na kliničkim primerima, razlika u ponašanju zdravih i obolelih rožnjača tokom ovog ispitivanja, sa akcentom na značaj ovog uređaja pri pripremi pacijenata za kornealne refraktive procedure, ali i u klasifikaciji pacijenata sa keratokonusom za određenu terapijsku metodu (cross-linking, keratoplastiku, intrakornealni ring ili kombinacije ovih metoda). Ono što je izazvalo najveći odjek, jeste ispitivanje dejstva prostaglandinskih analoga na rigiditet rožnjače. Iako na, za sada, vrlo malom uzorku, preliminarni rezultati pokazuju da

četvoronedeljno ukapavanje prostaglandinskih analoga (za sada najpotentnijih antiglaukomskih preparata) značajno umanjuje rigiditet rožnjače. Nametnuto naučno pitanje sada je - da li u tom slučaju ovi preparati zaista toliko utiču na pad intraokularnog pritiska, ili pak dobrim delom utiču i na kvalitet njegovog merenja, obzirom da je aplanaciona tonometrija i dalje zlatni standard za merenje pritiska, a zavisi od osobina rožnjače. Naglašeno je da će ispitivanje na ovu temu biti nastavljeno, a da li će to dovesti do nove revolucije u pogledu antiglaukomske terapije, a i farmaceutske industrije, ostaje da se vidi.

Prvi kongresni dan nastavljen je glavnim simpozijumima, a u popodnevnim sesijama i instrukcijskim kursevima. Prvi glavni simpozijum podrazumevao je i predavače sa kongresa EUCornea sa sličnim temama, obzirom da je glavni deo ovog kongresa održan prethodni dan u istom kongresnom prostoru. Glavna tema bila je kornealna neovaskularizacija, mehanizam njenog nastanka, uzroci i terapijski modaliteti. Drugi glavni simpozijum u saradnji sa učesnicima udruženja EURetina, bavio se problematikom udruženosti hirurgije katarakte sa promenama u makuli, kao i ispitivanjem intraokularnih sočiva sa potencijalno zaštitnim obojenim filtrima.

Svi instrukcijiski kursevi, tokom kongresa, bili su podeljeni u tri grupe: bazični, intermedijerni i napredni. Na taj način učesnicima kongresa bilo je lakše da se odluče za određeni kurs, ne samo na osnovu teme, već i zahtevanog nivoa predznanja, kako bi praćenje bilo jednostavnije. Pojedini, posebno označeni kursevi, bili su i teorijski uvod za usavršavanje praktičnih veština u wet lab-u. Ukupno je, za vreme trajanja kongresa, održano 98 ovakvih kurseva. Teme su obuhvatile gotovo celokupan praktični, klinički tok vezan za hirurgiju katarakte i refraktivnu hirurgiju: od prijema i izbora pacijenta, preko različitih metoda preoperativne dijagnostike, intraoperativne tehnike i „male tajne velikih majstora“ i naposletku, i različite metode za prevenciju, ali i rešavanje komplikacija sa akcentom na topografski vođenje laserske metode, cross-linkig i keratoplastiku.

Prvi dan ostao je zabeležen i po fantastičnim primerima rešavanja trenutnih intraoperativnih hirurških dilema, u okviru sesije „hirurški izazovi“, praćene video zapisima operacija. Profesor Agarwal iz Indije iznova je prisutne šokirao svojim primerima hirurgije u stilu „kada sve krene naopako“ koja se na kraju završava dobro po pacijenta. Ne manje zapažen bio je i profesor Rajan, takođe iz Indije, sa neverovatnim primerom oka iz kojeg je u istom aktu eksplantirao tri različita intraokularna sočiva, prilikom vitrektomije odstranio i deo nukleusa prirodnog sočiva i kapsularni tenzioni prsten.

Drugi dan Kongresa, započeo je slično prvom, uz brojne teme o optici oka. U slično vreme održana je i izvanredna sesija o menadžmentu u oftalmologiji. Naročito je bila od značaja za privatnu oftalmološku praksu, praktično govorivši o marketingu i načinima proširivanja tržišta. Glavni simpozijum drugog dana bio je povezan sa simpozijumom udruženja Svetske pedijatrijske oftalmologije, sa osvrtom

na katarakte dečjeg uzrasta, hirurško rešavanje i refraktivni status deteta.

Naredni dan bio je prepun sesija sa slobodnim radovima. Radovi su bili organizovani spram određene tematike i na taj način omogućeno je slušaocima da se lakše opredele za problematiku o kojoj žele da čuju tuđa iskustva. Glavni simpozijum bavio se ulogom femtosecond lasera u hirurgiji katarate, gde su nam profesori iz Amerike, Velike Britanije, Nemačke i Mađarske iznosili svoja, vrlo pozitivna iskustva u radu sa ovim laserskim sistemom. Bilo je primetno da je kongres bio prilično uskraćen prikazom nedostataka femtohirurgije, iznošenih na prethodnim sastancima.

Profesor Bruce Allen, poznati britanski refraktivni hirurg, ukazao je da su laserski sistemi za otpočinjanje hirurške kaskade na zdravom oku sve savremeniji, ali da se na sistemima za reparaciju komplikacija, iako retkih, i dalje vrlo skromno radi.

Ono što se četvrtog dana izdvojilo bio je simpozijum na temu novih formula za izračunavanje jačine intraokularnih sočiva. Posebno težište stavljeno je na proračune sočiva nakon kornealne refraktivne hirurgije. Iako pompezno najavljeno, ne može se reći da je veliki napredak na tom polju napravljen, a govori se o ozbiljnom problemu u budućnosti hirurgije katarakte. Pretposlednji dan zaključio je ISRS simpozijum sa video prezentacijama. Na samom kraju prikazani su najgori mogući hirurški scenariji u odeljku pod nazivom „hirurške noćne more“, koji su ostavljali auditorijum bez reči.

Poslednjeg dana prikazan je ostatak slobodnih radova i Kongres je i zvanično zatvoren.

Dr Kristina SavićOčna bolnica Profesional, Zemun


Mr. sc. med dr Željka JojićOčna bolnica Profesional, Zemun

Ovaj Kongres je produžetak svih prethodnih sastanaka na kojima su postavljeni visoki standardi raznolikog i stimulativnog naučnog programa, opsežna interakcija i širok spektar instrukcionih kurseva. Posteri, izložba i usko specijalizovani kursevi, sa naučnim, kliničkim i drugim saznajnim varijetetima, takođe, doprineli su punom utisku - da ima šta da se preuzme, nauči, zapamti i primeni. U ovim junskim danima, kratkih sevrnjačkih noći, u zaleđu Tivoli parka u prijateljskoj i kosmopolitskoj atmosferi, organizatori su se trudili da ispletu nove stručne komunikacione mreže i stvore uslovi da se ispune očekivanja svih.

10. EGS kongres, Kopenhagen 2012U jednoj od najlepših metropola Evrope, gradu koji je proglašen za “za grad po meri čoveka”, u najprijatnijem mesecu, od 17. oo 22. juna, odžan je Deseti kongres evropskog udruženja glaukomatologa (European Glaucoma Society).

Program kongresa:

• Epidemiologijaifaktoririzika• Biomehanizamglaukomaod eksperimetalnog do kliničkog• GlaukomiznadIOP-a• Vidnopoljeiimigingkodinicijalnog glaukoma• Dijagnozailečenjeprimarnog glaukoma zatvorenog ugla• Lekoviikvalitetživota• Noveistarehiruršketehnike-konflikt između efikasnosti i neželjenih efekata• MerenjeIOP-a

Nakon dobrodošlice prof. Traversa, predsednika EGS-a, i prof. Thygesen iz lokalnog organizacionog komiteta, započela je prva glavna sesija koja se bavila epidemiologijom i faktorima rizika.

Tog prvog dana prepodnevno glavno predavanje je bilo Incidenca glaukoma u narednoj deceniji u Evropi i ostalim kontinentima, koje je održao prof. Hichings, i ujedno izneo obeshrabrujući podatak koji se odnosi na preko 10% ukupne populacije.

Program je nastavljen biomehanizmom oštećenja glave optičkog diska, naravno pretežno na različitim eksperimentalnim modelima.

Svakoga dana, tačno u podne, vreme je bilo rezervisano za nove ideje, koje su se uglavnom odnosile na: izučavanje molekularnog nivoa trabekularne mreže, retinalne ganglijske ćelije, uticaj elektrolitnog balansa na tok glaukoma, traganje

za sistemskim biomarkerima, primena matičnih ćelija u lečenju, ali i na modeliranje postojećih šantova i rezultate višegodišnje studije ekstrakcije sočiva kod glaukoma zatvorenog ugla.

Poslepodnevni termini su bili rezervisani za instrukcione kurseve. U dva termina održavalo se po osam paralelnih kurseva, koji su bili različitog nivoa i pokrivali su najznačajnije aspekte dijagnostike, vidno polje, gonioskopiju, HRT u dnevnoj praksi, kao pravilnu interpretaciju stepena progresije i strukturnih promena sa vidnom funkcijom.

Drugog dana Kongresa glavna sesija nosi sve češće prisutan naziv Glaukom iznad IOP-a. Značaj intraokularnog pritiska se ne potcenjuje, već se pokušava da se dođe do srži problema, do samog oštećenja očnog nerva, šta ga sve izaziva, kako ga videti, shvatiti i lečiti. I samo glavno predavanje je bilo iste teme.

Druga glavna sesija se bavi kontraverzama vidnog polja i imaginga kod inicijalnog glaukoma. Od poslepodnevnih instrukcionih kurseva, svakako, najatraktivniji je hirurško lečenje glaukoma i postoperativno zbrinjavanje filtracionog

jastučeta, ali i posebni entiteti: glaukom zatvorenog ugla, sekundardni glaukomi.

Dve glavne sesije trećeg dana Kongresa pokrivaju sve aspekte medikamentnog lečenja glaukoma, nove lekove, već poznate grupe medikamenata (sa ili bez konzervansa). Sesija je završena dugotrajnom diskusijom: originalni ili generički lekovi.

Pretposlednjeg dana, jutarnja predavanju su imala za temu hirurgiju glaukoma. Pokriveni su svi aspekti - od klasične trabekulektomije, njenih različitih modifikacija, u minimalno invanzivnom pristupu, korišćenja modulatora zarastanja rane, preko neinvanzivnih drenažnih implanata, pa do udruženih operacija katarakte, pa i refraktivne hirurgije.

Posebno treba pomenuti glavno predavanje prof. Weinreb-a, Mehanizmi hirurgije glaukoma, sa jasnim, jednostavnim objašnjenjima, i nekada, neočekivanim ishodom.

Veoma prisutna tema (kako na predavanjima, tako i na izložbi) bila je i kontinuirano merenje intraokularnog pritiska, kako po značaju, tako i po prezentaciji kontaktnog sočiva za kontinuirano praćenje IOP-a.

Tim oftalmologa koji je učestvovao u razvijanju sočiva, predočio je tehničke mogućnosti, ali i ograničenja, kao i očekivanu veću dostupnost u budućnosti. Ipak, ostalo je nejasno koju informaciju dobijamo i da li se prati jedan ili više parametara.

Sastanak je završen sastancima posebnih interesnih grupa koji su za temu imali pedijatriski glaukom, neuroprokciju, glaukom zatvorenog ugla i eksfolijativni glaukom.

Ostalo nam je veliko zadovoljstvo zbog pristustva, utisak prijatne, nenametljive atmosfere lepog grada, ali i zadovoljstvo zbog opsežnog i sveobuhvatnog naučnog programa, kao i nada da smo sve bliže odgovoru na dugo otvoreno pitanje - šta je u stvari glaukom i kako ga lečiti.


Prof. dr Branislav ĐurovićOčna bolnica Profesional, Zemun

Live surgery symposium 2012: New trends in anterior segment surgery

5 – 6 October 2012, Lugano, Switzerland

U Luganu (Švajcarska) održan je dvodnevni simpozijum (European School for Advanced Studies in Ophthalmology - EASO), pod nazivom Novi trendovi u hirurgiji prednjeg segmenta.

ESSILOR optics d.o.o.Nebojšina 4/3 Beograd011/344 64 56

Slit lampa i digitalna kamera

Objektivna refrakcija

Subjektivna refrakcija

Software

Povezanost

OPREMA ZA REFRAKCIJU

Teme, kao i reputacija predavača, bili su presudni u odluci da prisustvujem ovom simpozijumu.

PROGRAM SIMPOZIJUMA:

• Evolucija Femtosekond asistirane hirurgije katarakte. Još jedan kritički osvrt na sadašnje mogućnosti Femtosecond lasera i aplikaciju kod hirurgije katarakte, uglavnom potvrđuju stavove iznete u istoimenom tekstu u ovoj Reviji. Izneta su i lična iskustva sa LenSx i Victus platformama, kao i upotreba u kornealnoj hirurgiji i korekciji nedostataka kod implantacije difraktivnih IOS.

• Nova torična i multifokalna IOS: AcrySof IQ ReSTOR Multifokal Torik, Zeiss Acri. LISA multifocal - zbrinjavanje refraktivne greške nakon implantacije toričnih sočiva. Razgovor koji se vodio za okruglim stolom, na kraju predavanja, odnosio se na korekciju astigmatizma kod hirurgije katarakte upotrebom toričnih sočiva ili naknadnom kornealnom korekcijom laserom. Generalni stav je da je implantacija multifokalnih sočiva često praćena manjim ili većim greškama, koje se svakako moraju kasnije korigovati laserom, a tada se koriguje i rezidualni astigmatizam.

• Keratokonus sesija 1, odnosila se na standardizaciju strategije kod keratokonusa, primenu intrakornealnih segmenata i korneoplastičnih intervencija kod iregularne rožnjače.

• Keratokonus sesija 2, prikazala je iskustva u primeni faknih sočiva pogodnih za korekciju keratokonusa (Cachet, Artiflex), stanje endotela i tajming implantacije.

• Keratokonus sesija 3, imala je teme iz oblasti CCL (kornealni kolageni kroslinking) i DALK (duboka prednja lamelarna keratoplastika): rezultati, transepitelni CCL, jonoforeza, brzi CCL…

Generalno, ovo je bio krajnje praktičan i koristan simpozijum za oftalmologe koji se bave ili planiraju da počnu primenu neke od tehnika koje su obrađene. Veoma kompetentni predavači, u velikoj meri lišeni propagadnih aktivnosti, dostupni za lični kontakt i diskusiju. U lepom gradu. Cilj putovanja ostvaren.


Siniša Stanić, optičarOptik Profesional, Beograd

Princip individualnog poručivanja dioptrijskih sočiva i poznavanje tehnoloških dostignuća optičke industrije – uslovi za optimalnu

korekciju naočarimaVodeći svetski proizvođači dioptrijskih sočiva svojim izvanrednim tehnološkim unapređenjima materijala i dizajna postavili su nove standarde na tržištu.

62 OFTALMOLOŠKA REVIJA, MAJ 2012.

Bez AR sloja

u okviru

BEZ AR sloja

SA Zelenim AR slojem

SA PolarGlide AR slojem

u okviru

okviru

Zeleni AR sloj

Make your lenses invisible!

Bul. kralja Aleksandra 28411000 Beograd

www.oftalc.co.rs; office oftalc.co.rs011/ 380 95 50

i FEMTOSECOND LASERI ZA REFRAKTIVNU HIRURGIJU, ECP LASERI ITD.)

“OFTAL-C” SE BAVI KONSALTINGOM, DISTRIBUCIJOM,

ULOGU U REGIONU.

treći broj oftalmološke revije očne bolnice ‚‚profesional - dr suvajac

Documents