CHẤN THƯƠNG

CỘT SỐNG

TỦY SỐNG

ThS.BS. Chu Tấn Sĩ

Khoa – Bộ môn Ngoại Thần Kinh

MỞ ĐẦU

CTCS thường để lại nhiều di chứng

nặng nề về mặt kinh tế - xã hội cho

BN , gia đình và xã hội .

Mỹ , 10 000 ca CTCS nặng/năm , 2-8/

100000 dân/năm, do TNGT và thể

thao.

Nguyên nhân

40 - 50%

10 - 25%

10 - 25%

10 - 20%

Phân đoạn

50%

10%

25%

15%

I. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

Chấn thương trực tiếp: hiếm

Chấn thương gián tiếp : bao gồm

– Gập quá mức (1)

– Duỗi ngữa quá mức (2)

– Kết hợp cả hai (1) + (2) : Whiplash injury

– Nén ép theo chiều đứng dọc

– Trật xoay theo trục ngang : hiếm

II. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC

1. Tổn thương xương :

Tổn thương thân đốt sống : gãy nứt, nhiều

mãnh, gập góc, trật, giọt lệ (tear-drop)

Gãy chân cung

Gãy khối khớp trên , dưới , eo…

Gãy bản sống , mõm gai , mõm ngang

2. Tổn thương dây chằng : trật khớp , bong gân

lành tính …

3. Tổn thương đĩa đệm : thoát vị

II. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC

4. Tổn thương tủy sống , thần kinh :

Đứt tủy một phần : hội chứng tủy trung

tâm (syringomyelie), hội chứng cột

trước, cột sau , cột bên (Brown-Sequard)

Đứt tủy hoàn toàn : mất toàn bộ vận

động , cảm giác phía bên dưới tổn

thương (3% BN có thể hồi phục một

phần sau 24 giờ )

Đứt tủy một phần

II. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC

Shock tủy : có hai dạng LS khác nhau :

- Tụt huyết áp (shock) sau tổn thương tủy

sống: do nhiều cơ chế phối hợp : tổn

thương hệ thống TK thực vật , ứ máu tĩnh

mạch do mất trương lực cơ của vùng liệt

và mất máu do đa chấn thương

giãm thể tích tuần hoàn.

- Mất tạm thời tất cả các phản xạ bên dưới

tổn thương : kéo dài 2 tuần đến vài tháng

II. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC Dập tủy , xuất huyết , hoại tử , phù nề …

xuất hiện sau vài phút đến vài giờ ,

chất xám trung tâm bị tổn thương

lan rộng ra chất trắng

phản ứng TB đệm, thoái hóa, nang...

5. Tổn thương rễ TK : đứt , dập , chèn ép

6. Tổn thương màng tủy : rách , máu tụ

NMC , DMC , nang màng nhện

7. Tổn thương mạch máu nhũn tủy

Thuyết ba cột của Denis

cột trước : d/c dọc trước , ½ trước thân sống và nhân đệm,

cột giữa : d/c dọc sau, ½ sau thân sống và nhân đệm,

cột sau : phức hợp sau gồm d/c liên gai , d/c vàng , khối khớp và các mõm xương .

III. SỰ MẤT VỮNG CỘT SỐNG

Tổn thương nhẹ : thường gãy các mõm gai , mõm ngang , khối khớp …

Tổn thương nặng : gồm 4 nhóm – Gãy nén (Compression fracture): D6 - D8, D12 - L3

Gây tổn thương cột trước và không tổn thương TK

– Gãy vỡ (Burst fracture): D10 - L2. Gây tổn thương cột trước và cột giữa . 50% có tổn thương TK (5% liệt hoàn toàn)

– Gãy gập quá mức (Seat-bell fracture): gây tổn thương cột giữa , cột sau và không tổn thương TK

– Gãy trật (Dislocation fracture) : thường gây tổn thương cả 3 cột và có tổn thương TK

III. SỰ MẤT VỮNG CỘT SỐNG

Gãy cột sau và các

tổn thương nhẹ

không mất vững .

Gãy cột trước đơn

độc thì thường

không mất vững .

Có 3 loại mất vững :

(1) cơ học , (2) thần

kinh và (3) cả hai .

Gãy cột giữa thường

bị mất vững , trừ một

số trường hợp gãy

nhẹ hoặc gãy CS

ngực mà xương sườn

và xương ức còn

nguyên vẹn.

IV. CÁC DẠNG HÌNH THÁI

1. Cột sống cổ :

- Gãy C1: Gãy Jefferson (gãy cung trước, cung sau), gãy một bên , hai bên , kết hợp gãy C2 .

- Gãy C2 : thường xãy ra ở lứa tuổi 20-30 và 60-70 , gồm :

- Gãy hai chân cung : tổn thương cả hai eo

- Gãy mõm răng : độ I (gãy đỉnh) , độ II (gãy cổ) , độ III (gãy nền). Riêng độ II cần xác định hướng gãy ra trước hay ra sau , có thể tạo nên khớp giả

- Gãy C2C3 kết hợp : thường gãy mất vững và kèm theo các tổn thương khác

- Các tổn thương ở thân CS cổ thấp thường phối hợp với các tổn thương ở mặt khớp.

- Hiếm gặp : trật C0C1 , bong gân , trật xoay C1C2 …

2. Cột sống lưng – thắt lưng :

Phần lớn các tổn thương này tập trung vào tầng D12 – L2 , với đa dạng các cơ chế tổn thương .

V. LÂM SÀNG

CTCS / Đa chấn thương RCNAGO

Đặc biệt chú ý CTCS / CTSN .

Tình huống tai nạn , cơ chế chấn thương

Vị trí đau , dị cảm , yếu chi …

Sờ nắn : ấn cột sống tìm điểm đau chói ,

vùng cơ co thắt phản ứng

V. LÂM SÀNG

Xác định các tổn thương thần kinh :

Vận động : sức cơ 0/5 – 5/5 . Chú ý khám từng nhóm cơ ở từng chi , xác định sự yếu liệt của chi

Cảm giác : khám theo từng khoanh da (dermatome)

Cơ vòng : cầu bàng quang , co cứng dương vật .

xác định vị trí tổn thương tương ứng .

V. LÂM SÀNG

Những tổn thương thần kinh thường gặp :

yếu , liệt nhóm cơ , yếu liệt chi

rối loạn hô hấp do liệt cơ hoành (C4)

dị cảm , giảm cảm giác , mất cảm giác

tổn thượng rễ thần kinh

hội chứng tủy trung tâm (syringomyelie)

hội chứng cột sau , cột trước , cột bên (Brown-

Sequard), chóp tủy , chùm đuôi ngựa

Rối loạn thần kinh thực vật : shock tủy …

VI. CẬN LÂM SÀNG

1. X quang : các tư thế thẳng , nghiêng , ¾ .

Với CS cổ : hạ vai để khảo sát C6C7D1

Gãy mõm răng C2 : tư thế há miệng

X quang tư thế động (dynamique) : thực

hiện cẩn thận với BS chuyên khoa, chỉ

định trong những trường hợp X quang

bình thường nhưng có dấu tổn thương

thần kinh, khảo sát sự mất vững do tổn

thương dây chằng .

VI. CẬN LÂM SÀNG

2. CT Scanner cột sống : khảo sát các tổn thương xương , máu tụ trong ống sống , đĩa đệm …

3. MRI cột sống : khảo sát tổn thương đĩa đệm, dây chằng , máu tụ , nhất là các tổn thương trong nhu mô tủy sống …

SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality): tổn thương tủy sống mà không có hình ảnh Xquang bất thường .

VII. XỬTRÍ

1. Sơ cứu : chú ý bất động đúng phương

pháp , chuyên nghiệp

VII. XỬTRÍ

2. Điều trị triệu chứng : chỉ định trong trường

hợp không có tổn thương TK và gãy vững

giãm đau

giãn cơ

an thần

bất động : minerve , áo nẹp cột sống , ván

cứng

Phác đồ Corticoide

Tổn thương thần kinh, Methylprednisolone

(Solumedrol*) liều cao , sớm ( < 8 giờ đầu) .

Giờ thứ 1 : 30 mg / kg / giờ , truyền tĩnh

mạch khoảng 15 đến 30 phút .

Giờ thứ 2 đến giờ thứ 24 (23 lần) : 5,4 mg /

kg / giờ , tiêm tĩnh mạch chậm.

Chú ý : các chống chỉ định Corticoide , đề

phòng xuất huyết tiêu hóa .

Điều trị phẫu thuật

Chỉ định trong những trường hợp gãy mất

vững , hẹp ống sống , thoát vị đĩa đệm ….

Kéo nắn cột sống cổ : đặt móc Crutchfield,

Gardner , halo …

Phẫu thuật làm rộng ống sống : cắt bản

sống giải ép , lấy thoát vị đĩa đệm

Phẫu thuật làm vững cột sống : lối trước ,

lối sau , có ghép hoặc không ghép

Kéo nắn cột sống cổ

VIII. BIẾN CHỨNG

1. Loét chèn ép : hoại tử da do tì đè xoay trở mỗi 3 giờ .

2. Nhiễm trùng : nhiễm trùng tiểu , nhiễm trùng hô hấp do nằm lâu , ít xoay trở xoay trở, vỗ lưng, chăm sóc ống thông tiểu , kháng sinh …

3. Viêm tắc tĩnh mạch chi : do nằm lâu , ít vận động xoay trở , xoa bóp , mang vớ bó chi , thuốc kháng đông …

4. Co cứng chi (spasticite) : vật lý trị liệu , thuốc giãn cơ (Lioresal , Baclofen ) , phẫu thuật Neurotomie , DREZ …

cần chú ý vai trò của vật lý trị liệu

trung tâm Phục hồi chức năng Tủy sống .