GIẢI PHẪU CỘT SỐNG VÀ HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG TRÊN CLVT

Bs. Trần Văn Lượng drtranyhn@gmail.com

NT35- CĐHA

GIẢI PHẪU CỘT SỐNG

Cột sống gồm Các đốt sống-các đĩa đệm và hệ thống các dây chằng. Có từ 33-35 đốt sống và được chia làm 5 đoạn, hình dáng mỗi đốt sống khác nhau ở mỗi đoạn và trong mỗi đoạn cũng có các đặc điểm khác nhau. Cột sống gồm

- Đoạn cổ (7 đốt sống C1-C7)

- Đoạn ngực (12 đốt sống D1-D12)

- Đoạn thắt lưng (5 đốt sống L1-L5)

- Đoạn cùng (5 đốt sống S1-S5)

- Đoạn cụt (3-5 đốt sống)

Riêng đoạn cùng và đoạn cụt dính với nhau thành một khối, không có các đĩa đệm giữa

các đốt sống

CÁC ĐỐT SỐNG

Nhìn chung, mỗi đốt sống điển hình gồm các - Thân đốt

- Cuống sống

- Mảnh sống

- Mỏm ngang

- Mỏm gai hay gai sau

- Các mỏm khớp

*Phần cuống và mảnh sống tạo thành cung sống.

*Các cung sống xếp trồng lên nhau tạo thành ống sống.

*Trong ống sống chứa tủy sống, rễ thần kinh,

các màng tủy và mạch máu.

Đặc điểm đốt sống cổ - Có lỗ mỏm ngang cho ĐM ĐS đi vào

- Thân đốt sống có chiều ngang lớn hơn chiều trước sau.

- Chiều cao phía trước và sau thân đốt tương đối bằng nhau.

- Riêng C1-C2 có cấu tạo khác với các đốt sống C3-7, Do nguồn gốc phôi thai khác với các đốt sống còn lại.

- C1 -C2

o Không có thân ĐS

o Cấu tạo gồm Cung

trước-Hai khối bên-

Hai nửa cung sau

o Thân đốt sống có

mỏm răng

o Mỏm gai lớn và

phân đôi

Cung trước

Khối bênGai sau

Cung sau

Mỏm răng

Đặc điểm ĐS ngực (T1-T12)

- Không có lỗ mỏm ngang

- Có diện khớp với x.sườn ở mỏm ngang

- ĐK ngang và ĐK trước sau bằng nhau

- Chiều cao phía sau > Chiều cao phía trước - Ống sống đoạn ngực tương đối nhỏ và tròn

Đặc điểm đốt sống đoạn lưng

- Không có lỗ mỏm ngang

- Không có diện khớp với xương sườn

- Thân sống lớn.

- Chiều cao phía trước thân > Chiều cao phía sau thân ĐS ở L1-2 và nhỏ hơn ở L4-5.

- Ống sống thường có hình tam giác

Đặc điểm đốt sống đoạn cùng-cụt

- Có 5 xương cùng (S1-5) và 3-5 xương cụt dính với nhau thành một khối.

- Đáy của xương cùng là phần trên S1 chia làm 3 phần

+ U nhô

+ Hai khối bên là cánh xương cùng

- Mặt trước có 4 gờ ngang do dinh nhau của các ĐS

- Mỗi bên gờ ngang là 2 lỗ cùng chậu cho các rễ TK đi qua.

- Phần bên của 3 ĐS cùng đầu tạo diện khớp với khung chậu.

Ụ nhô

Lỗ bên

CÁC ĐĨA ĐỆM

Đĩa đệm nằm giữa và nối khớp các thân đốt sống.Chiều cao của đĩa đệm trung bình bằng khoảng 20-25% chiều cao thân đốt.Cấu tạo của đĩa đệm gồm

- Phần ngoài là vòng sợi, chứa các lớp sụn sợi, xếp thành từng lớp đồng tâm.

- Phần trung tâm là nhân tủy cấu tạo bởi chất keo,

gồm phần chuyển tiếp và phần trung tâm của nhân tủy.

- Lúc sinh 80% nhân tủy là nước.

- Tính chất bán dịch của nhân tủy cho phép đĩa có thể thay đổi và có tính đàn hồi với lực tác động lên CS.

HỆ THỐNG DÂY CHẰNG

Dây chằng giúp làm tăng độ vững của cột sống.Hệ thống dây chằng ở CS rất đa dạng, bao gồm

- DC dọc trước

- DC dọc sau

- DC vàng

- DC gian gai

- DC liên gai.

DC dọc sau

DC dọc trướcDC liên gai

DC gian gai

DC vàng

HÌNH ẢNH CỘT SỐNG TRÊN CLVT

Thân và các cuống-gai sống - Thân ĐS, cuống sống và mỏm ngang có phần vỏ xương có đậm độ cao

- Phần xương xốp của thân ĐS là khoang tủy xương, nhiều bè xương giảm đậm độ hơn

- Mảnh sống và gai sau tăng tỷ trọng hơn do ít xương xốp hơn

ĐS CỔ ĐS T. LƯNGĐS NGỰC

Thân và các cuống-gai sống - Các lát cắt ở mp Axial có thể thấy ống sống là một vòng liên tục do cung sau tạo nên

- Các lắt cắt ngang qua lỗ liên hợp thấy mất liên tục giữa thân và thành phần sau, phần mất liên tục là khoảng lỗ liên hợp, có hình bầu dục, hẹp hơn ở các lắt cắt qua phần cao

Đĩa đệm

- Tỷ trọng mô mềm (50-100 HU)

- Chiều cao khác nhau ở từng đoạn đốt sống

+ Chiều cao 20-25% chiều cao thân đốt sống

+ Đoạn T.L > Đoạn cổ > Đoạn ngực

+ Chiều cao đĩa đệm ở đoạn TL 8-12mm

Các diện khớp

- Nhẵn và có đậm độ cao

- Hình lồi 2 mặt ở vùng cổ

- Dẹt ở vùng ngực và lưng

- Phần sau của khớp ĐS là mỏm khớp dưới của ĐS trên.

- Phần trước của khớp ĐS là mỏm khớp trên của ĐS dưới

HÌNH ẢNH CLVT CỦA CT CỘT SỐNG

ĐẶC ĐIỂM CHUNG

- Là bệnh lý chấn thương thường gặp.

- Ở Mỹ, có khoảng 30.000 CTCS xảy ra hàng năm.

- Nguy cơ tử vong cao do ảnh hưởng chức năng TK

- Hầu hết các trường hợp tổn thương CS là thứ phát sau chấn thương (TNGT-TNSH-Hoạt động thể thao).

- Vị trí chấn thương thường gặp ở vùng bản lề của cột sống or vùng chuyển tiếp giữa các vùng cố định và di động (Thường là giữa đoạn ngực và đoạn thắt lưng).

- Chụp XQ quy ước-CT-MRI đều là các phương tiện CĐHA được chỉ định trong CTCS, xong trong bệnh cảnh cấp cứu thì CLVT có độ nhạy cao trong

phát hiện tổn thương, tiết kiệm được thời gian trong chẩn đoán.

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

Có 3 cơ chế chấn thương chủ yếu

- Do quá gập

+ Do gập CS vượt quá giới hạn BT

+ Thường gặp trong TNGT dạng “Dây đeo an toàn”

+ Tổn thương thường DC phía sau và vỡ thân ĐS phía trước

+ Chủ yếu gặp ở đoạn ngực-lưng

- Do quá duỗi

+ Thường gặp nhất trong va chạm xe

+ Thường tổn thương DC phía trước và vỡ thành phần cung sau và gai sống.

- Do lực ép theo hướng thẳng trục

+ Thường vỡ cả thân sống và các cuống-gai sống

+ Các thân đốt sống thường lún hình chêm hoặc vỡ nhiều mảnh.

+ Thường gặp nhất trong TNSH như đá bóng, ngã cúi đầu, nhào lộn

- Tổn thương xoay

+ Thường phối hợp

+ Tổn thương thường ở khối bên và trật mỏm khớp

- Tổn thương phối hợp

+ Phối hợp các cơ chế tổn thương

+ Đặc điểm tổn thương thành phần cột sống thường rất phức tạp.

CÁC TỔN THƯƠNG CƠ BẢN

CÁC TỔN THƯƠNG CƠ BẢN

Thân đốt sống- Có đường vỡ không?- Đường vỡ đơn giản or nhiều đường vỡ (phức

tạp)? - Có di lệch tường sau không? - Có gây lún-xẹp đốt sống không?-Trượt thân đốt sống? Phân độ trượt (I-II-III)?

Cung sống và gai sống- Vỡ mảnh sống 1 or 2 bên?- Vỡ cuống sống 1 or 2 bên?- Vỡ các gai sống (gai ngang và gai sau) không?- Tổn thương phối hợp?

Dây chằng

- Thường khó xác định trên CT

- Thường DC lớn như DC vàng

Đĩa đệm

- Có tổn thương đĩa đệm không?

- Có thoát vị đĩa đệm không? (Thường trên Sagital)

Tổn thương tủy

- Khó xác định

- Gián tiếp do mảnh xương rời, di lệch tường sau, thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống, máu tụ…

Tổn thương máu tụ

- Máu tụ ngoài màng cứng trong ống sống?

- Máu tụ dưới màng cứng? (Thường trong CT CSTL)

- MT DMC có thể thay đổi theo tư thế BN.

Tổn thương phần mềm cạnh cột sống

- Đụng dập

- Máu tụ trong cơ

- Rách cơ

PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ĐOẠN CỔ

Đoạn cổ cao* Từ xương chẩm đến C2.

* Là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất trong CTCS

* Các tổn thương có thể

- Vỡ lồi cầu chẩm

- Trật khớp chẩm-đội

- Gãy C1

- Trật khớp C1-C2

- Gãy C2

Vỡ lồi cầu xương chẩm

* TT khó phát hiện

* Lồi cầu là nơi bám của dây chằng cánh, đảm bảo độ vững

* Trên CLVT có thể đánh giá được vỡ lồi cầu và phân loại TT

* Phân loại

- Loại I Vỡ lồi cầu nhiều mảnh (Do lực hướng trục)

- Loại II Vỡ nền sọ có liên quan lồi cầu

- Loại III Bong giật chỗ bám của DC cánh

Trật khớp chẩm-đội

* Thường ít gặp

* Nếu trật hoàn toàn thường tử vong do chèn ép thân não

* Dễ bỏ sót trên hình ảnh

* Dấu hiệu hình ảnh

- Dãn khớp chẩm đội >2mm

- Mất liên tục khớp

- Bán trật khớp 1 hoặc 2 bên

* Phân loại theo hướng di lệch

- Hướng trước

- Hướng sau

- Hướng đứng

Gãy C1

* Gặp khoảng 10%

* Ít gây tổn thương tủy sống do ống sống đoạn này rộng

* Có thể gãy ở cung trước-sau-khối bên

* Phân loại có 4 loại gãy

- Loại I-II gãy ở cung trước và cung sau đơn thuần

- Loại III gãy ở khối bên

- Loại IV gãy Jefferson

Gãy Jefferson (Mô tả lần đầu 1920) là gãy 4 phần của C1 do lực đánh từ đỉnh đầu

Biến thể Jefferson (Gãy 2 hoặc 3 phần)

Trật khớp C1-C2Dạng xoay* Hiếm gặp* C1 bị xoay hơn 45 độ* Phân loại Fielding và Hawkins

- Loại I Xoay đơn thuần, không trượt- Loại II Xoay và trượt ra trước 3-5 mm- Loại III Xoay và trượt ra trước thêm 5mm- Loại IV Xoay và trượt ra sau

Bán trật C1-C2 do xoay- Mất đối xứng khoảng giữa mỏm răng và khối

bên- TE. Thường sau viêm hầu họng, viêm lưỡi- NL. Sau CT or do thấp khớp

Gãy C2

Gãy mỏm răng

* 10-15 % TT cột sống cổ

* Thường gặp ở nhóm tuổi già

* Khoảng 10% có tổn thương tủy sống và thường tử vong

* Phân loại theo vị trí đường gãy của Anderson và D’Alonzo

Gãy cung sau C2

* Phân loại tổn thương cung sau C2 theo Effendi (1981)

- Loại I Gãy ít di lệch

- Loại II Gãy kèm di lệch ra trước 3mm và gập góc

- Loại III Gãy gập góc và trượt nhiều hơn, kèm mỏm khớp C2-C3 bị trật và khóa

* Phân loại bổ sung của Levine và Edwards (1985)

- IIa Gập góc nhiều và trượt ít

Gãy thân C2

* Phân loại của Fujumura và C.S phân loại gãy thân C2 thành 4 loại

- Loại I Gãy bong giật (gãy dạng “giọt lệ”)

- Loại II Gãy với đường gãy hướng ngang nằm ở phần thấp của khớp

- Loại III Gãy vỡ nhiều mảnh thân C2

- Loại IV Đường gãy đứng (đứng ngang or đứng dọc)

Gãy khối bên C2

* Có thể dưới dạng đường nứt rất nhỏ, ít di lệch hoặc vỡ nhiều mảnh.

Đoạn cổ C3-C7

* Đây là đoạn chấn thương quan trọng vì dễ gây tt tủy sống

* Thường có cơ chế gián tiếp do chấn thương đầu và ngực

* Các tổn thương ở đoạn cổ thấp gồm

Vỡ thân đốt sống

- Do lực ép

- Có thể kèm tổn thương phần mềm phía sau và DC

- Đánh giá các thành phần liên quan đến ống sống

Tổn thương đơn thuần khác

- Mảnh sống

- Khối bên

- Mỏm gai

- Cuống sống

Trật mỏm khớp một bên

- Do gập và xoay cột sống

- Thường ở C5-6

- Có thể biểu hiện tổn thương rễ đơn thuần hoặc tổn thương thần kinh không hoàn toàn

- Hình ảnh

+ Bình thường mấu khớp dưới của ĐS trên ở phía sau

+ Hình lồi tròn

+ Khi trật khớp có hiện tượng mỏm khớp bị đảo ngược.

+ Mấu khớp trên của ĐS dưới ở phía sau tạo hình ảnh “Hamburger đảo ngược”.

Mỏm khớp dưới của ĐS trên ở phía sau

Trật mỏm khớp hai bên- Do gập và xoay- Thường có trật thân sống ra trước so với ĐS k

50%- Tổn thương thường trật cả 2 mỏm khớp, DC

dọc sau và đĩa đệm- Gây tổn thương thần kinh nhiều hơn

PL CT ĐOẠN NGỰC VÀ THẮT LƯNG

Trước đây có 2 hệ thống PL

- Nicholl (1949) theo giải phẫu

- Holdsworth (1963) theo 2 trụ

ít được sử dụng

Hiện nay, có 3 HT phân loại chủ yếu

- Phân loại theo Denis (Thuyết 3 trục)

- Phân loại theo Magerl

- Phân loại theo McAfee

Phân loại theo Denis

- Trụ trước (DC dọc trước + 2/3 trước thân đốt sống)

- Trụ giữa (1/3 sau thân đốt sống + DC dọc sau)

- Trụ sau (Phần cung sau và phức hợp DC sau)

Tổn thương trên 2 trụ là tổn thương mất vững

Mức độ mất vững

+ Độ I Mất vững cơ học

+ Độ II Mất vững TK

+ Độ III Phối hợp

- Denis chia làm 4 loại tổn thương cơ bản

+ Vỡ lún

+ Vỡ nhiều mảnh

+ Gãy dạng “Dây đeo an toàn)

+ Gãy trượt

123

Based on radiographic review of 412

cases

Phân loại theo Denis

Phân loại Magerl (1994)

- Loại A (Vỡ lún do lực ép)

- Loại B ( Do quá gấp or quá duỗi)

- Loại C (Do lực xoay)

Phân loại theo McAfee•Đây là phân loại khá đơn giản

* Dựa trên hình ảnh CT của 100 BN CTCS

* Dựa trên 3 lực tác động lên trụ giữa ở mặt phẳng ngang

* Đó là lực ép – Lực tách – Lực dịch chuyển ngang

* 6 loại tổn thương cơ bản

- 1. Gãy lún hình chêm ở trụ trước

- 2. Gãy vỡ nhiều mảnh còn vững

- 3. Gãy vỡ nhiều mảnh mất vững

- 4. Gãy dạng “Dây đeo an toàn” gãy Chance

- 5. Tổn thương gập tách

- 6. Tổn thương trượt ngang

PROTOCOL CHỤP CLVT TRONG CTCS

Bệnh nhân có lâm sàng nghi ngờ CT cột sống

- Cố định cột sống

+ Nẹp cổ Golie nêu nghi ngờ CT CS cổ

+ Mặc áo cố định CT CS ngực-TL

- Chụp XQ cột sống

+ Thẳng

+ Nghiêng

- Đánh giá sơ bộ tổn thương trên XQ

Nguyên tắc chụp CLVT CT cột sống

- Xác định đoạn cột sống cần chụp

+ Xác định ĐS bị tổn thương

+ Chụp trên/dưới đốt TT 1 đốt sống

- Độ dày lát cắt

+ CS Cổ

Độ dày lát cắt 3mm

+ CS Ngực và TL

Độ dày lát cắt 3 or 5mm

- Tái tạo theo mặt phẳng Sagital và Coronal

Đọc phim CLVT CT Cột sống

- Mô tả các tổn thương cơ bản của thân đốt- cuống sống và gai sống.

- Mức độ di lệch

- Lún xẹp đốt sống

- Ống sống có bị hẹp hay không

Kết luận:

Chấn thương cột sống đoạn? mất vững hay không?

THE END

Thank You