che cosa è una leucemia? malattia neoplastica derivante dalla trasformazione di una cellula...
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Che cosa è una leucemia?• Malattia neoplastica derivante dalla trasformazione di una cellula staminale che perde la sua capacità maturativa e privilegia gli aspetti proliferativi.
• La proliferazione è il risultato di una sequenza di alterazioni genetiche che determinano una iperespressione di oncogeni e una diminuzione dell’attività di geni oncosoppressori
• Le alterazioni geniche spesso risultano da importanti alterazioni cromosomiche evidenziabili con esame del cariotipo
Leucemie acute:blocco maturativo+ proliferazio-ne Incontrolla-ta
Leucemie croniche:proliferazione incontrollata senzablocco maturativo
ridotta produzionecellule del sanguemature; presenzadi blasti
Aumentataproduzionecellule del sanguemature +/- funzionali
LEUCEMIA ACUTA
MALATTIA NEOPLASTICA DEL SISTEMA EMOPOIETICO NELLA QUALE UN EVENTO TRASFORMANTE COLPISCE UNA CELLULA STAMINALE O UN PROGENITORE IN CUI VIENE PRIVILEGIATA L’ATTIVITA’ DI AUTOMANTENIMENTO RISPETTO A QUELLA MATURATIVA
NE CONSEGUE L’ACCUMULO A LIVELLO DEL MIDOLLO E DEL SANGUE PERIFERICO DI CELLULE PIU’ O MENO IMMATURE DEFINITE BLASTI
TRASFORMAZIONE NEOPLASTICA
• ALTERAZIONE DEL CONTROLLO DELLA PROLIFERAZIONE CELLULARE
• ALTERAZIONE DEL CONTROLLO DELLA APOPTOSI
• ALTERAZIONE DEL CONTROLLO DEI PROCESSI MATURATIVI
LEUCEMIE ACUTE FISIOPATOLOGIA
1) INSUFFICIENTE E DIFETTIVA PRODUZIONE DI
LEUCOCITI (infezioni); ERITROCITI (anemie) E
PIASTRINE (emorragie);
2) INFILTRAZIONE DI TESSUTI E ORGANI NON
EMOPOIETICI DA PARTE DELLE CELLULE BLASTICHE
(organomegalia; danno funzionale)
3) LIBERAZIONE DI CITOCHINE (febbre, algie, calo
ponderale, sudorazioni);
LEUCEMIE ACUTE CLINICA
IL QUADRO CLINICO E’ FONDAMENTALMENTE SECONDARIO ALL’INSUFFICIENZA MIDOLLARE E SI STABILISCE RAPIDAMENTE: DA 2-3 SETTIMANE A 2-3 MESI. - INSUFFICIENTE PRODUZIONE ERITROCITI: astenia, cardiopalmo, dispnea;
- INFUFFICIENTE PRODUZIONE PIASTRINE: porpora, ecchimosi, epistassi, gengivorragie, disturbi del visus, ipermenorrea, metroraggie; piu rare: macroematuria, emorragie tratto GI, SNC;
- INSUFFICIENTE PRODUZIONE LEUCOCITI: infezioni
LEUCEMIE ACUTECLINICA
AI SINTOMI E SEGNI DI INSUFFICIENZA MIDOLLARE SI ASSOCIANO SINOMI GENERALI, SECONDARI ALL’ESPANSIONE DELLA MASSA LEUCEMICA E ALLA LIBERAZIONE DI CITOCHINE:
- artromialgie;- sudorazioni;- calo ponderale;- astenia;- sindrome febbrile (non sempre secondaria ad infezioni);
LEUCEMIE ACUTE ESAME OBIETTIVO
• SEGNI RELATIVI ALL’ANEMIA E ALLE MANIFESTAZIONI EMORRAGICHE;
•EPATOMEGALIA, SPLENOMEGALIA, LINFOADENO-MEGALIE E INTERESSAMENTO CUTANEO.
•SEGNI I INTERESSAMENTO DEL SNC E DEI NERVI CRANICI.
LEUCEMIE ACUTEDIAGNOSI
1) SANGUE PERIFERICO;
2) ASPIRATO MIDOLLARE (in rari casi completato con BIOPSIA OSSEA);
3) IMMUNOFENOTIPO;
4) CARIOTIPO;
5) BIOLOGIA MOLECOLARE;
Leucemia Acuta Mieloide(LAM)
Leucemia Acuta Linfoblastica (LAL)
ANOMALIE CITOGENETICHE E CLASSIFICAZIONE DELLE LA
• ESAME DEL CARIOTIPO DIRETTAMENTE O DOPO COLTURA CON O SENZA AGENTI SINCRONIZZANTI
• EVIDENZIABILI CLONI PRINCIPALI E SUBCLONI CHE POSSONO CONTENERE ANOMALIE AGGIUNTIVE
• TALVOLTA ANOMALIE NON EVIDENZIABILI CON CARIOTIPO
• L’ALTERAZIONE GENOMICA CHE RISULTA DA UN RIARRANGIAMENTO CITOGENETICO PUO’ ESSERE IDENTIFICATA ATTRAVERSO UNA ANALISI DIRETTA DEL DNA O DELL’RNA MEDIANTE PCR
• L’ANALISI MOLECOLARE E’ INOLTRE UTILE AL MONITORAGGIO DELLA MALATTIA MINIMA RESISDUA
ANOMALIE CITOGENETICHE E CLASSIFICAZIONE DELLE LA
GENETICA MOLECOLARE DELLA LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE
CIRCA IL 60% DELLE LEUCEMIE ACUTE MIELOIDI
“DE NOVO” (NON SECONDARIE) HANNO UNA
ALTERAZIONE CROMOSOMICA NUMERICA O
STRUTTURALE “NON RANDOM”, IDENTIFICABILE
CON LE METODICHE DI ANALISI CITOGENETICA
E’ utilizzata routinariamente per:• confermare la diagnosi morfologica ed immunofenotipica• identificare fattori prognostici• valutare la malattia minima residua
La ricerca di alterazioni citogenetiche e molecolari nella gestione clinica delle neoplasie ematologiche:
LEUCEMIE ACUTE
REMISSIONE:
• CELLULE BLASTICHE MIDOLLARI<5%;
• NORMALIZZAZIONE DEL QUADRO EMA- TOLOGICO PERIFERICO;
• ASSENZA DI LOCALIZZAZIONI EXTRAMI- DOLLARI
LEUCEMIE ACUTE TERAPIA
1) INDUZIONE: SOMMINISTRAZIONE DI AGENTI CITOTOSSICI AL FINE DI ERADICARE IL CLONE BLASTICO. I FARMACI PRINCIPALI SONO: CITOSINA ARABINOSIDE, ANTRACICLINE E SIMILI (adriamicina, doxorubicina, idarubicina, mitoxantrone);
2) CONSOLIDAMENTO: PER CERCARE DI AVVICINARE LA “REMISSIONE” ALLA “GUARIGIONE” VENGONO SOMMINISTRATI ALTRI 1-2 CICLI DI POLICHEMIOTERAPIA;
LEUCEMIE ACUTETERAPIA
TERAPIA INIZIALE:POLICHEMIOTERAPIA DI INDUZIONE (ARA-C, ANTRA-CICLINE)
ALTRI FARMACI: MITOXANTRONE, VP-16, 6-TIOGUANINA, CICLOFOSFA-MIDE
15-20% RESISTENTI5-15% DECESSI IN INDUZIONE65-75% REMISSIONE
LEUCEMIA ACUTE
OPZIONI TERAPEUTICHE SUCCESSIVEAI CICLI DI INDUZIONE E
CONSOLIDAMENTO
CONCETTO DI ALTO RISCHIO
Fattori prognostici negativi
• Eta’ avanzata• Cariotipo sfavorevole• Espressione multidrug resistance• Precedente mielopatia clonale• Elevato numero di WBC alla
diagnosi• Piastrinopenia severa• Elevata LDH• Ipoalbuminemia• Necessità di ventilazione meccanica• Iperespressione Bcl-2• Mutazioni del gene del
retinoblastoma
• Espressione del CD34• Espressione aberrante di CD56• Elevati valori di selelctina L• Bassa espressione di Fms• Mutazioni di Flt-3
LEUCEMIE ACUTE TERAPIA DI SUPPORTO
INFEZIONI: • ISOLAMENTO; • RIDUZIONE CARICA BATTERICA E MICOTICA TUBO DIGERENTE;• TRATTAMENTO ANTIBATTERICO ED ANTIMICOTICO AREE PERIORIFIZIALI E CAVO ORALE;• TERAPIA ANTIBIOTICA ED ANTIMICOTICA GUIDATA DAL LABORATORIO IN CASO DI SDR. FEBBRILE;• FATTORI DI CRESCITA;
LEUCEMIE ACUTE TERAPIA DI SUPPORTO
ANEMIA: TRASFUSIONE DI UNITA’ DI GLOBULI ROSSI CONCENTRATI. Hb >9g/dl
PIASTRINOPENIA: TRASFUSIONE DI PIASTRINE. PLT>20.000/mmc (generalmente 2-3 aferesi settimana)
CID: supporto piastrinico giornaliero; acido tranexamico;
• Infezioni
• Supporto trasfusionale
• Emorragie
• Mucosite
• Gestione CVC
• Adeguata nutrizione
• Bilancio idrico
PROBLEMATICHE DEL PAZIENTE CON LEUCEMIA ACUTA
Complicanze infettive: cause
• Granulocitopenia
• Tossicità mucosale con perdita
della barriera GI
• CVC
Complicanze infettive: procedure da attuare
• Profilassi antibatterica e antimicotica sistemica
• Profilassi antibatterica e antimicotica topica (colluttori)
• Indagini microbiologiche (tampone cavo orale-nasale, ricerca
batteri e miceti nelle feci, nelle urine)
• Limitare e selezionare le visite ai malati
• Isolamento
• Igiene del malato e del personale (NB mani)
• Gestione CVC
• Emocolture/urinocolture
• Diagnostica radiologica (Rx standard/TAC)
• Impiego del fattore di crescita (G-CSF)
Complicanze emorragiche: cause
• piastrinopenia
• possibile CID
• infezioni/febbre
Complicanze emorragiche: procedure terapeutiche
• valutazione clinica del paziente (cute, mucose, urine, feci …)
• supporto trasfusionale con piastrine
• supporto trasfusionale con plasma
• acido tranexamico
• no farmaci antiaggreganti e/o anticoagulanti
MUCOSITE
CHEMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
VIRUS ERPETICI
DOLORE
INFEZIONI
INADEGUATA ALIMENTAZIONE ORALE
CVC
TIPOLOGIA CVC
FUNZIONI
COMPLICANZE DA POSIZIONAMENTO
COMPLICANZE TARDIVE
GESTIONE
NUTRIZIONE
MONITORAGGIO PESO
IDRATAZIONE
ORALE
PARENTERALE
Monitoraggio bilancio idrico:
• quantità di liquidi infusi (farmaci, idratazione, trasfusione,
NPT, …)
• quantità di liquidi assunti p.o. dal paziente
• urine delle 24 h
• diarrea (?)
• febbre (?)
• peso x 2-3 al dì
• stato di idratazione della cute e delle mucose
• presenza di edemi