chirurgische blutungskontrolle bei verletzung des beckens · kraniotomie icp-monitoring...
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03.07.2015
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen
Chirurgische Blutungskontrolle bei Verletzung des Beckens
C. Arnscheidt, Prof. U. Stöckle
03.07.2015 Seite 2
Stabile Verletzung A Inkomplette Läsion hinterer BR
Rotatorische Instabilität
Translatorische Stabilität B
Komplette Durchtrennung hinterer BR
Rotatorische und translatorische Instabilität C
Klassifikation Beckenring
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Instabile Beckenringfraktur (B3 - C)
• lebensbedrohliche Blutung (Letalität bis 33 %)
• Imminente hämodynamische Instabilität
Problematik
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• arteriell (- 27%)
• venös (präsakraler Plexus) (- 80 %)
• Frakturflächen (84 - 88%)
Ben-Menachem et al, Am J Roentgenol 1991 Rothenberger et al, Am J Surg 1978 Slätis, Huittinen Acta Chir Scand 1972
Problematik
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Damage control
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US Navy 090716-N-8590G-009 US Navy 110514-N-DM338-016
• Blutungs- und Kontaminationkontrolle
• „tödliche Trias“ beherrschen (Azidose, Hypothermie,
Koagulopathie)
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Lebensrettende
Soforteingriffe
Pleuradrainage
Perikardpunktion
Beckenstabilisierung
Schockraum OP Intensiv
Ab 5. Tag
Planbare
Folgeeingriffe
OP
Day-1-Surgery
Blutungskontrolle
Kontaminationskontrolle
Kraniotomie
ICP-Monitoring
Rückenmarkskompression
OP Intensiv
2.-4. Tag
Möglichst keine OPs
Second look OPs
Intensiv OP
Primäre Beckenstabilisierung
als Teil des
Polytrauma Management Protokolls
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Möglichkeiten der chirurgischen
Blutungskontrolle
• „Pelvic binder“
• Ventrale Stabilisierung mittels supraacetabulärem
Fixateur externe
• Beckenzwinge
• Packing
• Coiling (radiologisch)
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Pelvic Binder
Vorteile
• bereits präklinisch einsetzbar
• Relativ einfache Anwendung
• sehr schnelles Verfahren
• wenig invasiv
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Nachteile
• soll nicht länger als 24 h
belassen werden Decurisiko
• Blutungskontrolle zum Teil
nicht ausreichen
• z.B. open book Verletzungen
können bei der primären
Diagnostik übersehen werden
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Ventrale Stabilisierung
Supraacetabulärer Fixateur
• Schanz Schrauben Applikation fingerbreit cranial des
Acetabulums
• Bildwandlerkontrolle
• 30° - 45° Winkel
• AO Fixateur
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Frühsekundär definitive Stabilisierung
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Beckenzwinge • Reduktion des intrapelvinen Volumens
• Kompression des dorsalen Beckenrings
• Verminderung / Stop der pelvinen Blutung
• Stabilisierung des Beckens und der Gesamtsituation C. Arnscheidt, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen
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Pictures by Bruce Browner
• Verminderung intrapelvines Volumen
• Drucksteigerung von 11 mmHg auf > 35 mmHg
Ghanayem et al, J Trauma 1995 Grimm et al, J Trauma 1998
durch effiziente biomechanische Stabilisierung
192 cm2
135 cm2
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Goldstein et al, J Trauma 1986 Gylling et al, J Surg 1985 Riemer et al, J Trauma 1993 Slatis et al, Injury 1975
• Beckenstabilisierung
• Ueberlebensraten
• Bluttransfusionen
Effiziente Kompression dorsal
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Ertel et al, JOT 2001 Gänsslen et al, EJT 2004 Witschger et al, Orthopäde 1992 Sadri et al, Arch Ortho Trauma Surg 2005
B / C - Typ: Zwinge bei Hämodynamik keine weiteren Massnahmen 58 - 65 % in extremis 30 %
Primärstabilisierung
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Pelvic packing
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Fallbeispiel
49 Jährige Patientin springt von einer Brücke:
• Instabile Becken C-Fraktur
• Inkomplette Paraplegie bei LWK-1/2-Berstungsfraktur
• Olecranonfraktur re.
• Frakturen Calcaneus und Talus bds.
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Primäres Becken CT
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CT nach Anlage Pelvic binder
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Röntgen nach Anlage Beckenzwinge und packing
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Becken Übersicht nach Ausversorgung
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30-150 Beckenfrakturen/Zentrum/Jahr
1- 10 „Blutungsfälle“/Jahr
0 – 3 Fälle/Chirurg/Jahr
Keine bis minimale persönliche Erfahrung !
Simulationen sind nötig!
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Zusammenfassung
• Beckenverletzungen sind lebensbedrohliche Verletzung
• Prediktor für die Sterbewahrscheinlichkeit bei
Polytraumapatienten
• Benötigt schnelle Diagnosestellung sowie schnelle und
gezielte Therapie
• Einbindung der Beckenstabilisierung in das
Polytraumamanagement (nach festgelegtem Schema)
• Nur wenige Fälle pro Behandler
• Simulation und Training erforderlich
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